curs renal 2013

Curs renal 2013

EXPLORAREA PARACLINICA RENALA

Dr. Corina Homentcovschi

Fiziologie

• Prin aa. renale 20-25% din Q card. – 1200 ml/min– Sistem “admirabil”

• aa. aferenta- G- aa. Eferenta

• aa eferenta- capilar peritubular- vv si ll.

• Prin vene: se reintoarce 99% din Q card.

Principalele functii renale- Excretorie (I)

1. Homeostazia hidroelectrolitica si acidobazica2. Excretorie- elim. produsi finali metabolici3. Detoxifiere4. Regalrea TA si volumului extracelular

1. SRA2. PG renale3. Sistem kalikreine- kinine4. Factori medulari vasodilatatori

Principalele functii renale- Neexcretorii (II)

1. Control eritropoieza EPO2. Metabolismul fosfo-calcic vit D3. Degradare hh. peptidici

– Insulina, glucagon, PTH, calcitonina, GH

4. Catabolism proteine cu GMM mica5. Gluconeogeneza6. Sinteza factori de crestere

Explorarea functiei excretorii

• Clearance substanta: volumul de plasma epurat complet de substanta “X” pe minut

Cl= U x V/ PU=conc urinara a subst XP = conc plasmatica a subst XV = volumul de urina intervalul masurat (=1 min)

Explorarea functiei excretorii

• Determinanti ai Cl:– Filtrarea glomerulara– Reabsorbtia tubulara– Secretia tubulara

• Functionalitate “in cascada”- autoreglarea intrarenala

Explorarea functiei homeostatice• Functia glomerulara

1. Irigatie renala2. Filtrare glomerulara

• Functia tubulara1. Secretiei si reabsorbtie principalii constituenti

urinari2. Osmolaritate urinara: dilutie/ concentrare3. pH-ul urinar: probe de acidifiere4. Concentratia unor electroliti in urina/24 ore

Explorarea irigatiei renale

• Direct: rar, studiu

• Scintigrafia renala de perfuzie- curba de dilutie a unui radiotrasor injectat i.v

• Angiografia renala

• AngioCT si angioRMN

Explorarea indirecta a irigatiei renale

• Cl ac. paraaminohipuric (PAH)– La conc <10 mg/dl se elimina complet din plasma

la primul pasaj renal (prin FG 90%, secretie tubulara 10%)

– FPR e constant pentru TA = 80-180 mmHg “autoreglarea fluxului renal”

– FPR 500- 700 ml/min– FSR 1200 ml/min- 5 ml/min x g

• 4 ml/min x g corticala• 1 ml /min x g medulara

Scaderea FPR

• Scaderea Cl PAH < 400 ml/min• Fiziologic: efort• Patologic:

– Scaderea FG- vezi IRA prerenala– Cauze vasculare locoregionale: Ao abd, aa. Renale,

nefroangiscleroza

Evaluarea filtrarii glomerulare prin clereance

• FPR• Presiunea de filtrare• Fractia de filtrare • Cl creatinina: creatinina strabate MBG la fel

de usor ca apa, dupa aceea nu se reabsoarbe si se secreta in cant mica (~10%)– Alte subst:inulina, manitol, hiposulfit de Na,

iohexol, Tc-DTPA, ciancobalamina,

Clereance-ul la creatinina

• Creatinina depinde de metabolizarea creatinei musculare– Producere 15 mg/1 kg masa musculara

• Interpretare in dinamica!!!!• Valori normale Creatinina plasmatica

– N: 1 mg/dl ± 10%– Corelate cu varsta si sexul

Clereance-ul la creatinina

• Formula Cockroft Gault

• Formula MDRD

Clereance-ul la creatinina

• Masurare directa:

Cl cr = Ucr x V/ P cr

• Normal: 120- 130 ml/min– Rezerva functionala renala: >170 ml/min

Clereance-ul la creatinina

• Cresterea FG– Fiziologic: sarcina– Patologic: nefropatia diabetica, paraproteinemii

• Scaderea FG– Numai patologic: insuficienta renala

Evaluarea functiilor tubulare

• Probe de transport maximal- pt TCP• Probe de concentrare• Probe de dilutie• Functia de acidifiere

Functiile tubulare• Utilizeaza pana la 90% din O consumat- in special la nivelul

pompelor ionice • TCP: 170-180 l/zi;

– Glc, aa, HCO3• AH: 30 l/zi= urina izostenurica

– Acizi organici, penicilina– Reabs. ¼ din NaCl – Segmentul de dilutie- sub control ADH

• TCD– Se schimba Na+ cu H+ sau K+

• Sub control aldosteron– se reabsoarbe apa

• Sub control ADH

Probe de transport maximal• Glucoza: Tm 350 mg/min; scade in diabet

(zaharat sau renal)- glicozurie > 500 mg/zi si la un bolnav normoglicemic

• Aminoacizii: transportori specializati pentru 5 clase; deficitele enzimatice: copii, deficit de dezvoltare

• Disfunctia tubulara neselectiva: Sd. Fanconi: glicozurie, aa-urie neselctiva, acidoza tubulara proximala, fosfaturie, uricozurie

Functia osmoregulatoare

• Probe de concentrare: pentru DI Nefrogen si Hipofizar– Indicatii: bolnav deshidratat cu urini diluate– Se suprima ingestia de apa pana osm > 800mOsm sau greut.

corporala scade cu 3-5%– Se injecteaza ADH s.c. 5 U– N: 1000±200 mOsm/l– Osm ~200 mOsm/l: DI nefrogen– Osm ~1000mOsm/l: DI hipofizar complet– Osm< 600 mOsm/l: DI hipofizar partial

Functia osmoregulatoare

• Proba de dilutie: exploreaza SIADH– Ind: hiponatremie cu urina concentrata maximal– Se adm 1200 ml apa si se preleveaza probe de

urina din ora in ora de 3 ori– N: osm< 80mOsm densit <1002– Daca e > secretie inadecvata (mare): neoplazii,

afectiuni SNC, infectii pulmonare, unele medicamente.

Functia de acidifiere

• In FG normal se filtreaza 4000mEq HCO3-• Se reabsoarbe integral in TCP, activ prin

anhidraza carbonica• TCD: secretie zilnica 50-100mEqH+/zi• TCP si TCD: participa si amoniogeneza• pH urinar =4,5- 8• Proba de acidifiere- foarte rar

Metode imagistice

Ecografia renala si a cailor urinare

• Avantaje– Rapida – Fara iradiere– Repetabila

• Dezavantaje– Variabilitate inter- examinatori

Ecografia renala si a cailor urinare• Morfologie

– Rinichi– Vezica urinara – Uretere- uneori

• Flux artere/ vene renale• Raport corticala- medulara• Flux urinar- metode moderne• Raporturi cu structuri invecinate: ficat, splina,

retroperitoneu, uter si anexe, prostata

Normal

• Structura ovoida de 95-110 mm• Sinusul renal- hiperecogen• Parenchimul renal- se vad separat corticala (usor mai

hipoecogena in comparatie cu ficatul, omogena), si medulara (“piramidele renale”- arii rotunde mai hipoecogene decat corticala), au ecogenitati diferite

• La jonctiunea corticala- medulara- arterele arcuate- hiperecogene

Patologie

• Malformatii renale: in potcoava, duplicatia pielocaliceala• Chist- imagine transsonica (neagra) cu accentuare posterioara• Tromb- imagine cu ecogenitate diferita, fara

accentuare/umbra• Calcul: imagine hiperecogena (alba), cu con de umbra

posterioara• Tumora renala= imagine ce distorsioneaza structura normala

a rinichiului• Vizualizarea ureterului/ pelvis- ureterohidronefroza• Imagine lacunara in interiorul VU

Explorarea radiologica renala

• Rx abdominala “pe gol”• Urografia• Angiografia• TC renala• AngioCT

Radigrafia abdominala “pe gol”

• Informatii;– Umbrele renale– Calculi radioopaci– Eventual ileus asociat

• Indicatii:– Colica nefretica– Primul pas in realizarea urografiei IV

• Contraindicatii– Sarcina

Urografia -pielocistografia

• Injectare i.v. de substante de contrast cu continut de iod, cu excretie renala

• Radiografii la anumite intervale de timp pt. a inregistra subst cand traverseaza diferitele parti ale sistemului urinar

• Informatii morfologice• Informatii functionale • Diam. Longitudinal ~11 cm, RS >RD

Urografia i.v.- Indicatii

• Hematurie non- glomerulara• ITU recidivante• Suspiciune calculi • Obstructii cai urinare• Dimensiuni si contur renale

Urografia

• Limitele metodei– Nu se utilizeaza in IRC- pentru ca precipita

instalarea IRA; strict contraindicata la creatinina > 2 mg/dl

– Nu se utilizeaza la pacientii alergici la iod

– Nu se utilizeaza la pacientii cu distiroidie

Angiografia renala

• Injectare intraarteriala de subst de contrast• “golden standard” pentru dg. de stenoza de a.

renala• Are aceleasi contraindicatii ca si urografia• Achizitii de imagini succesive ce arata

– Opacifierea aa. renale– Secretia subst de contrast pe cai urinare

Angiografia renala

Scintigrafia renala• De perfuzie – cu Tc 99m DTPA

– Se filtreaza glomerular si nu se reabsoarbe sau secreta tubular

– Scintigrafia renala de perfuzie- curba de dilutie a unui radiotrasor injectat i.v

– Scumpa, cu iradiere (mica!)– Importanta; poate fi facuta si in anurie, si in IR

• Morfologica – cu Tc 99mDMSA– Informatii morfologice mai acurate– Utilizare limitata- la pacienti cu IR

Tomografia computerizata

• Detalii anatomice si functionale mai precise• Substanta de contrast iodata• Evaluarea lojelor suprerenale• Tehnici moderne de substractie digitalica prin

care se pot reconstitui imagini tridimensionale si angiografice

CT renal normal

RM renala• Noninavziva si noniradianta• Substanta de constrast• Scumpa• Tehnici de angio- RM• Foarte utila la:

– Pacientii cu IRC– Alegie la iod– Tromboza de vena renala– Stenoza de artera renala

SINDROAME RENALE- I

GLOMERULONEFRITE

Caracteristici generale

• hematurie cu eritrocite dismorfice• cilindrii hematici• proteinurie > 150 mg/zi, dar nu mai mare de

3,5 g/zi• azotemie

Clinic

• Oligurie/ anurie• HTA (cefalee, uneori EPA)• Urini hipercrome/ gri/ cola• Edem (supraincarcare de volum si modificari

de permeabilitate capilara, hiperreninemie)

GN post-streptococica

• Etiologie majora a GN la copil: baieti, 6- 10ani;• Streptococ hemolitic de grup A, tulpini nefritigene (sunt

si cutanate si respiratorii)– ASLO– Anti DNA-aza– ASKinaza– AHialuronidaza– Anti proteina M

• latenta 10-14 zile de la infectie, identificabila in 50% situatii, apoi debut brutal

• Scaderea C seric, depozite pe versantul subepitelial al MBG de IgG

Sindroame clinice

1. Sd. urinar- GN acuta poststreptococica2. Sd. de retentie azotata- IRA3. Sd. de retentie hidrosalina4. HTA si complicatiile ei: encefalopatie,

insuficienta cardiaca acuta (IVS)

vindecarea bolii la 1 an: 90% completa

Boala Berger- nefropatia cu IgA

• dupa IACRS, pneumonii, gastroenterite etc.• varsta medie 35 ani• agregare familiala HLA BW35 si DR4• depuneri de IgA1 in mezangiu

• Clinic: – Hematurie macroscopica in 50% din cazuri– Proteinurie– Dureri in flancuri– Edeme– HTA– IRA

• Prognostic- bun (ESRD 25% )

Boala Berger- nefropatia cu IgA

Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida

• vasculita ce afecteaza capilarele din rinichi, teg, mezenterice si articulare

• copii, adulti tineri• cauza necunoscuta, dar are trigger infectios

– variatie sezoniera– 2/3 din pacienti au avut IACRS cu ~10 zile

inainte

• Clinic:– Debut brusc– Febra– Purpura palpabila pe membrele inferioare si fese,

uneori vezicule si ulcere, ce evolueaza cu pigmentare si rezolutie in ~ 2 sapt, fara cicatrici

Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida

• Clinic:– Dureri abdominale:colica, diaree sanghinolenta,

accentuate postprandial,greata varsaturi, HDS si HDI, perforatii si invagnatii; 1/3 au aspect de abdomen acut si majoritatea ajung in chirurgie!!!

– Artrita- articulatii mari (genunchi, glezne, coate, pumni), pattern migrator

Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida

• Clinic: – GN: intotdeauna dupa purpura, in special la adulti,

proteinurie si hematurie, dar lipseste HTA; asemanatoare cu B. Berger (60% au niveluri crescute de IgA) ;

– Autolimitata~ 4 saptamani de evolutie

Purpura Henoch Schonlein-purpura anafilactoida

Sd. hemolitic uremic (Gasser) si Purpura Trombotica Trombocitopenica (PTT)

Patogenie comuna prin agregare plachetara si tromboza in microvascularizatie, rezultand:

• anemie hemolitica microangiopatica• trombopenie- purpura• ischemie de organe

PTT

• Copii• Scaderea enzimei ADAMTS 13

(metaloproteinaza)- favorizarea aparitia multimerilor de factor von Willebrand; factor ereditar

• Factori neidentificati

1. Trombocitopenia moderata- severa2. Anemie hemolitica microangiopatica3. GN cu IRA usoara- moderata si proteinurie

usoara- moderata4. Febra5. Anomalii neurologice: de la cefalee,

dezorientare pana la semne de focar

PTT- Pentada clasica

Sd. Hemolitic Uremic• Copiii, dupa infectia cu E. Coli patogen O157:H7

(toxine Shiga)• Niveluri normale ADAMTS 13• Episod singular, autolimitat• Clinic:

– Domina disfunctia renala, adesea severa, cu necesitate de dializa

– Simptomele neurologice mai putin proeminente– Anemia si trombocitopenia mai putin proeminente decat

in PTT

Sd. Nefrotic- Caracteristici generale

• proteinurie > 3,5 g/1,73 mp/24 (> 2 g/ 1 g creatinina urinara)

• cilindrii hialini • lipurie, colesterol-urie prezenta sub forma de " cruci

de Malta”• hipoproteinemie, predominant hipoalbuminemie• hipercolesterolemie, predominant LDL colesterol

Clinic:

• edem hipoproteinemic• xantoame, xantelasma• hipotiroidie• hipocalcemie

• Nefroza lipoida B. Nil– la copil, prognostic bun–posibil si la adult, dar nu e SN pur

• Nefropatia membranoasa

Sd. nefrotic impur- Caracteristici generale

• albuminurie in domeniul nefrotic plus minim una din:

• hematurie• HTA

GN din endocardita, supuratiiGN rapid progresiva Sd. Goodpasture: Ac anti membrana bazala

alveolara, glomerulara– hemoptizii– hematurie– grav, evolutie letala adesea

GN din DZ• cea mai frecventa forma de GN si cauza

de IRC• leziuni corelate cu dezechilibrul

diabetului

Amiloidoza• implicare multisistemica (cord+ SNv+

Rinichi)

Nefropatia HIV

Sindroame interstitiale• inflamatia interstitiului renal, cu perturbarea

consecutiva a mecansimului in contracurent, cu tulburari de concentrare a urinei

Caracteristici comune:• leucociturie si cilindrii leucocitari• hiporeninemie prin distrugerea ap.

juxtaglomerular• bacteriurie• hipo-K-emie, acidoza

Medicamente:

• antibiotice, sulfamide, AINS, captopril, tiazide• Clinic:

- febra, urticarie, artralgii nespecifice- rinichi mari, sensibili la palpare- sensibilitate in flancuri - IRA oligoanurica

• Sumar de urina: hematurieproteinurie "tubulara" < 2g/zipiurie- eozinofile

Nefrite interstitiale cronice

Analgezica• la administrare cronica de analgezice, in special in

combinatii: ASA+ Acetaminofen+ cafeina, regulat • adesea interesati si tubii• cauza de IRC• posibila necroza papilara: colica renala+

hematurie+ IRA

Alte toxice: Li, ciclosporina, antineoplazice, metale grele

Nefropatia endemica de Balcani:

• afectiune intalnita in Banat, maxim com. Erghevita

• implicati factori locali nedeterminatiClinic:• coloratie aramie tegumente• simptomatologie foarte stearsa• evolutie inexorabila spre IRC

Nefropatii tubulare

• Afectarea tubilor conduce la • imposibilitatea de concentrare a urinei:

poliurie + nicturie• manifestari de disfuntie tubulara specifice

enzimei/ partii din nefron afectate• - datorita natriurezei antrenate nu au

elemente clinice legate de retentia de sodiu: edeme sau HTA

TCP

• Cistinuria: defect al transportului cistinei, lisinei, urmata de depuneri renale.

• B. Hartnup– nu are loc conversia triptofanului in niacina rezultand

manifestari de tip PELAGRA– tulb. neurologice: ataxie cerebeloasa,delir, simptome

neuropsihice– poliurie– lez cutanate: dermatita buloasa fotosensibilizanta

• Xantinuria• Sd. Gordon• Hipercalciuria idiopatica• Sd. Toni Debre Fanconi

- poate fi idiopatic/ dobandit- rahitism, osteoporoza, hipostaturalitate- rezistenta la ADH- glicozurie + aa-urie + fosfaturie + bicarbonaturie- uremie

TCD+ TC

• Diabet insipid nefrogen- rar, X-linkat/ hiperk-emii importnte- rezistenta la actiune ADH, rezultand poliurie

• Acidoza tubulara renala

Infectiile urinare si pielonefritele

Cai de infectare a urinei:• Ascendenta• Descendenta:

– hematogena– limfatica

Circumstante clinice ce favorizeaza infectiile urinare

• cateter vezical• varstnici• ciroza hepatica• diabetul zaharat• tratamentul imunosupreasor• nefropatia obstructiva• nefropatia de reflux

Uretrita• usturimi la mictiune• disurie

Cistita• polakiurie• discomfort suprapubian• disurie• tenesme vezicale• urina tulbure/ cu striuri sanguine/ miros urat• astenie

Laborator

• test leucocit-esteraza +• test nitriti +• frotiu Gram leucocite, germeni• urocultura +• hematurie- posibil

Pielonefrita acuta

Clinic:• febra brusc instalata• frison• dureri in flanc/ in etajul abdominal superior sau inferior• stare generala deteriorata sever• cefalee• tulburari gastro- intestinale• semnele urinare; toate de mai sus posibile, dar pot lipsi!!!

Laborator

• cele de la ITU• leucocitoza• cresteri usoare creatinina• hemoculturi pozitiva in 1/4 cazuri• microhematurie

Pielonefrita cronica

• Repetare episoadelor de infectie urinara inalta, cu persistenta germenilor in parenchimul renal si cu perioade de acalmie, urmata de exacerbari ale infectiei conduce la cronicizare.

Clinic: • rinichi de mici dimensiuni ( eco: boselati, ciatrici si

modificari sistem pielocaliceal)• simptome nespecifice: astenie• HTA

Laborator

• piurie persistenta• cilindrii leucocitari• uroculturi+/-• tulburari de concentrare urinara

Evolutia: spre IRC

Sindroamele vasculare renale (hipoperfuzie renala)

Caracteristici comune:• cresterea reninei

• hiperaldosteronism secundar

• retentie de sodiu si apa

Difuza

• pierderi masive de sange• ascita, edeme• vasodilatatie excesiva• coarctatia de aorta• rejet de transplant renal• nefrotoxice (ciclosporina, amfotericina B)• nefroangioscleroza HTA

Parcelara

Displazia fibromusculara a. renala• femei tinere• HTA de cauza secundara, ce poate fi

corectata odata cu corectia chirurgicalaAteroscleroza a. renale• varstnici, cu ATS si in alte teritorii

vasculare• HTA ce nu mai raspunde la tratament

Infarctul renal

• cauze favorizante: fibrilatia atriala, disectia a. renale, tromboza, vasculita, stari procoagulante

Clinic:• colica reno-ureterala• hematurie• anurie• greata, varsaturiSumar urina:• hematurie• leucociturie• proteinurie

Tromboza de vena renala

• cauze favorizante: stari de hipercoagulabilitate, compresie extrinseca, steroizi, anticonceptionale orale, deshidratare, sindromul nefrotic

Clinic:• dureri lombare• hematurie microscopica• scaderea diurezei/ posibila IRA• sindrom nefrotic

Insuficienta renala acuta

2013

Definitie

• Deteriorare rapida, brutala, potential reversibila a functiilor renale, rezultand acumularea produsilor azotati in organism si perturbari ale volumului extracelular, a homeostaziei hidroelectrolitice si acidobazice

• 2 tipuri semiologice:– Oligoanurica– Cu diureza pastrata

Insuficienta renala acuta= Injuria renala acuta

• Prerenala

• Renala (intrinseca)

• Posterenala

Insuficienta renala acuta-Prerenala

1. Hipovolemia2. Hipotensiunea arteriala: orice soc3. Debit cardiac scazut4. Alterarea raportului dintre rezistenta vasculara

sistemica si rezistenta renala- Sd. Hepatorenal5. Hipoperfuzie renala cu alterarea autoreglarii

renale: inhibitori de COX sau de EC6. Sd. hipervascozitate- mielom multiplu

Insuficienta renala acuta - Prenala• Evolutie de la cateva ore la cateva zile (?)• Reluarea rapida a FG determina reluarea

diurezei• Urina- hipotona, concentrata• Sediment urinar “curat”• Daca persista scaderea FG- apar leziuni renale

intrinseci (primele- tubulare) si se instaleaza IRA renala intrinseca

Sd. Hepatorenal• Insuficienta renala la pacienti cu boala severa hepatica, in

absenta patologiei renale- CH, hepatita acuta• Mecanisme:

– scaderea fluxului renal, – vasoconstrictie aa. aferenta, – suntarea sangelui din corticala spre medulara-– scaderea FG

• Factori precipitanti: abuz diuretice, paracenteze, subst. contrast radiologice

• Rinichii normali (morfologic, functional)• Caracteristic: Na urinar < 10mM/zi• Oligurie+ cresterea uree, creatinina • Sediment urinar benign

IRA intrinsecaCauze ischemice

Obstructie renovasculara (bilaterala/ pe rinichi unic functional)

• Arteriala: placa aterosclerotica, tromboza, embolie, disectie, vasculita

• Venoasa: tromboza, compresie

Afectiuni glomerulare sau ale microvascularizatiei renale

• Vasculite• Sd. hemolitic uremic, PTT, CID, toxemia gravidica, HTA

accelerata, nefrita radica, LES, sclerodermia

IRA intrinsecaCauze toxice• Exogene: ciclosporina, substante de contrast

radiologice, antibiotice (aminoglicozide, ciclosporina), chimioterapice (cisplatin), solventi organici ( etilenglicol), acetaminofen, veninuri, ciuperci otravitoare

• Endogene: rabdomioliza (sd. de strivire), hemoliza, ac.uric, oxalat, mielomul multiplu

Azotemia renala intrinseca

Nefrite interstitiale• Alergice: antibiotice ( lactamice,

sulfonamide, trimetoprim, rifampicina), AINS, diuretice, captopril

• Infectioase: bacteriene, virale, fungice• Infiltratie: limfom, leucemie, sarcoidoza• Idiopatice

Rejetul grefei renale

Evolutia IRA intrinseca

Faza I Initierea (ore-zile)• perioada de hipoperfuzie renala/ in care apare

injuria ischemica• necroza a celulelor din pars recta si partea

ascendenta a ansei Henle• afectarea renala limitata daca are loc

restabilirea fluxului in aceasta perioada• scaderea capacitatii de concentrare a urinei

– Urina putin concentrata, dar cu Na– Sediment urinar “incarcat”

Evolutia IRA intrinseca

Faza II Perioada de stare (1-2 saptamani)• afectarea celulelor e stabilizata• FG e minima 5-10 ml/min• Diureza minima• Apar complicatii uremice in special;

– Acidoza– Hiperkaliemia– Hiperhidratare

Evolutia IRA intrinseca

Faza III Recuperarea (saptamani-luni)• regenerarea celulelor tubulare• restabilirea FG• diureza abundenta- predispune la dezechilibre

– Dureaza pana la 12 luni

Insuficienta renala acuta posterenala

• Renal- bilateral/ rinichi unic• Ureterala

– Calculi, cheaguri de sange, papile necrozate, cancer, compresie extrinseca (fibroza retroperitoneala)

• Col vezical– Vezica neurogena, hipertrofie prostatica,

calculi, cancer, cheaguri de sange• Uretrala

– Stricturi, valve congenitale, fimoza

IRA prerenala IRA intrinseca IRA postrenala

SeteAmeteli in ortostatism

Durere in flancArtralgii etc.

Dureri suprapubiene/ flanc, colicative/nuPolakiuria nocturna, scaderea fortei jetului urinar (hipertrofie prostata)

Hipotensiune ortostaticaTahicardie presiunii venoase jugulare turgorului cutanat transpiratiei axilaremucoase uscate

Xantoame, xantelasmaOligurie + edem +HTA + sediment “activ”HVS, IVS, retinopatie HTA cu edem papilar, tulburari neurologiceFebra, artralgii, eruptii cutanate

Dureri la palpareGlob vezicalHipertrofia prostatei etc.

Insuficienta renala cronica

BOALA RENALA CRONICA

Definitie

• Reducere substantiala, progresiva si ireversibila a functiilor renale de-a lungul a luni- ani, conducand la acumularea progresiva a produsilor azotati in sange si alte modificari metabolice si functionale

CLASIFICARE- BOALA RENALA CRONICA

STADIUL RATA FILTRARII GLOMERULARE

1 >90 ml/min/1,73 mp

2 60- 89 ml/min/1,73 mp

3 30- 59 ml/min/1,73 mp

4 15- 29 ml/min/1,73 mp

5 <15 ml/min/1,73 mp

Stadializarea BRCStadiul “compensat”• nu exista retentie azotata sau semne clinice

proprii IRC• pot fi intalnite semnele clinice ale bolii

generatoare de IRC• sumarul de urina este modificat caracteristic

bolii generatoare de IRC• Cl creatinina- RFG e < 90 ml/min, us >60

ml/min• poliurie, scaderea capacitatii de concentrare a

urinei- izostenurie, nicturie

Stadializarea BRC

Stadiul de “retentie azotata compensata”- corespunzator std III

• retentie azotata: creatinina serica intre 1,5-5 mg/dl; RFG ~30-59,9 ml/min/1,73 mp

• apare simptomatologia proprie IRC• diureza se mentine la nivel ridicat

Stadializarea BRC

Stadiul decompensat (preuremic)- std IV BRC

• retentie azotata cu creatinina intre 5-10 mg/dl; 15- 29,9 ml/min/1,73 mp

• majoritatea semnelor clinice ale uremiei sunt prezente

Stadializarea IRC

Stadiul uremic- BRC std V• creatinina serica >10 mg/dl; RFG < 15

ml/min/1.73 mp• supravietuirea este posibila doar prin

transplant renal sau epurare extrarenala• sediment urinar necaracteristic

Indicii de BRC

• Absenta semnelor de suferinta acuta in fata unui bolnav cu uree si creatinina mari

• Simptome cu durata de luni• Nicturie• Modificari tegumentare, ale fanerelor• Disfunctie sexuala • Alterari osoase• Complicatii neurologice

Indicii de BRC

• Anemia• Rinichi de talie mica (eco, UIV, TC)

–Nefromegalia in BRC:• Amiloidoza• Chiste renale• Tumori

• Densitate urinara scazuta

Manifestarile uremiei

= sd. clinic asociat cresterii produsilor azotati in sange si a dezechilibrelor

HE si AB

Dezechilibre hidroelectrolitice

• Na intracelular• Na extracelular, urmata de ingestia de apa si

usoara crestere in greutate, de obicei modesta• pierderile extrarenale, prin diaree, varsaturi sau

febra accentueaza deshidratarea:• mucoase uscate• ameteli• tahicardie• scaderea umplerii jugulare• hipotensiune ortostatica

Acidoza metabolica• Respiratie Kussmaul (tardiv)

Potasiul seric: hiperpotasemie• Parestezii extremitati, fata• Semne ECG: T inalt si ascutit, largirea

intervalului QRS

Metabolismul osos si calciul

• Osteodistrofia renala• Osteomalacia• Intarzierea cresterii la copii• Dureri osoase• Miopatie proximala• Fracturi patologice, ce se vindeca lent• Calcificari metastatie: vase sanguine medii,

subcutanat, articulare, periarticulare, miocardice, pulmonare, sclerotice (“red- eye syndrome”)

Anomalii cardiovasculare si respiratorii• ICC – prin supraincarcare de volum,

micardita si HTA• EPA: cu aspect radiologic de “aripi de

fluture”• Respiratia Kussmaul• Respiratia Cheyne- Stockes• HTA si complicatiile sale• Pericardita, de obicei hemoragica

Anomalii hematologice

• Anemie normocroma, normocitara, usoara• Tulburari ale hemostazei prin afectare

trombocitara: echimoze, petechii, sangerari din plagile chirurgicale, pericardice, cutia craniana

• Cresterea susceptibilitatii la infectii (Li-penie)• A! fac mai greu febra!

Anomalii neuromusculare• Encefalopatia uremica: incapacitate de

concentrare, oboseala, insomnie, iritabilitate• Tulburari somatosenzitive:

– mai mult senzitive decat motorii, mai mult distale decat proximale si mai mult la membrele inferioare decat la cele superioare “sd. picioarelor nelinistite”

• Areflexie• Tulburari neurovegetative: hipotermia• Uremie: mioclonii, asterixis, coree,

convulsii, coma uremica

Anomalii gastrointestinale

• Anorexia• Greata datorate in principal ureei• Varsaturi • Halena uremica• Hemoragii digestive

Anomalii endocrine• Cresterea PTH• Alterarea tolerantei la glucoza si scaderea

necesarului de insulina la DZ• Hh. hipofizari, tiroidieni, suprarenalieni

relativ normali• Scaderea estrogenilor: amenoree,

sterilitate• Scaderea testosteronului: impotenta,

oligospermie• Intarziera maturizarii sexuale

Manifestari dermatologice

• Paloare teroasa• Echimoze, hematoame• Deshidratare cu xerosis, descuamari• Prurit, escoriatii• Onicodistrofii, benzi unice sau duble,

tansversale

• Chiciura uremica

• Uremide

• Unghia “jumatate si jumatate”

Chiciura uremica

Uremide

Nefropatia diabetica

• DZ cauza principala de IRC (SUA- 33%)• Microalbuminuria- semn precoce• Hiperfiltrarea glomerulara- precoce• Leziuni patente ce ajung in final la suferinta

renala terminala• Sd. Kimmestiel- Wilson; asoc. SN• Sd. Marble Root: asoc. PNC

Semiologia bolnavului dializat

• Fistula arteriovenoasa– cel mai frecvent radio-cefalica, la antebratul

nondominant- pentru dializa cronica– freamat vascular puternic– suflu puternic ausculatat cu stetoscopul- arata

eficienta sa– A! un sunt mare poate determina decompensare

cardiaca!

Semiologia bolnavului dializat

• Nefromegalia- prin aparitia chistelor renale (dupa >5 ani)

• Amiloidoza de dializa • Dementa de dializa• Ateroscleroza accelerata• Hiperpigmentare pe ariile expuse- cresterea

MSH