curs 3 artefacte dxa

04/13/23 1

04/13/23 2

FactoriFactoriii de eroare de eroare

Depind de :Depind de :• operator operator

• algoritmul interpretăriialgoritmul interpretării

• particularităţile individuale ale pacientuluiparticularităţile individuale ale pacientului

Pozitionarea pentru scanare AP a a coloanei lombare:

- Pacientul este centrat in mijlocul chenarului desenat pe masa, echidistant fata de marginile acestuia.

- Coloana trebuie sa fie dreapta pe mijlocul mesei.- Genunchii flectati la 900 pe suport ( cel mai impotant criteriu deoarece nerespectarea lui produce artefacte).

- Centrarea se face pe linia mediana la 1,5 cm sub crestele iliace.

- Pe imaginea scanata crestele iliace sunt vizibile iar scanarea incepe din mijlocul vertebrei L5 si se termina in mijlocul vertebrei T12.

poziţionare excentrică în chenar vertexul trebuie poziţionat la 2 cm de limita proximă a chenarului

Erori de poziţionare

Lipsa de corectare a lordozei (coapsele 900 cu coloana)

Poziţionare corectă Poziţionare incorectă

Hiperlordoza creste DMO datorita scăderii ariei de proiecţie a corpilor vertebrali prin aproprierea de receptor şi îndepărtarea de tub şi a suprapunerilor vertebrale care influenţează trasarea corectă a spaţiului intervertebral. Radiaţia străbate concomitent porţiuni din doua vertebere adiacente.

SSelecţionareelecţionareaa regiunii de interes regiunii de interes

coloana lombarăcoloana lombară AP AP L1-L4 cu vizualizarea T12 şi a sacrului L1-L4 cu vizualizarea T12 şi a sacrului

Selectionare corecta a regiunii de interesSelectionare corecta a regiunii de interes

Recunoasterea L1 poate fi ingreunata de coastele supanumerare lombare sau de existenta unui numar mai mare sau mai mic de vertebre lombare.

Aproximativ 15% din populatie are 4 sau 6 vertebre lombare sau un set de coaste supranumerare pozitionate fie la T11 fie la L1.

Coastă lombară

• Aparatul selectează automat conturul vertebral dar exclude zonele cu Aparatul selectează automat conturul vertebral dar exclude zonele cu densitate care densitate care nu se incadreaza in aria de cercetat (field of view), nu se incadreaza in aria de cercetat (field of view), care trebuie retrasate manual. care trebuie retrasate manual.

• DXA este o metoda operator dependenta.DXA este o metoda operator dependenta.

Selectare manualSelectare manualăă

Selecţionare automată

Selecţionare manuală

TTrasarea incorecta a conturului corpului rasarea incorecta a conturului corpului vertebral sau a spaţiului intervertebralvertebral sau a spaţiului intervertebralAparatul selectează automat conturul vertebral Aparatul selectează automat conturul vertebral dar exclude zonele cu densitate prea mare sau dar exclude zonele cu densitate prea mare sau prea mica ce ies din fereastra de examinare prea mica ce ies din fereastra de examinare care trebuie retrasate manualcare trebuie retrasate manual..

Selectare manuala a zonei de interes.Se remarca diferente semnificative intre valorile densitatii

osoase intre cele doua examinari ale aceluiasi pacient

Pierdere accelerata. Urmarire in evolutie.

Metoda DXAMetoda DXA

Erori datorate particularităţilor pacientuluiErori datorate particularităţilor pacientului::

• osteofiteosteofite

• calcifieri vascularecalcifieri vasculare

• calcifieri discalecalcifieri discale

• boala artrozică boala artrozică

• scoliozascolioza

• implante metaliceimplante metalice

• intervenţii chirurgicaleintervenţii chirurgicale

• poziţii antalgicepoziţii antalgice

• varietăţi anatomice ca insulă de compactă osoasăvarietăţi anatomice ca insulă de compactă osoasă

• rresturi de substanţă de contrast în intestin sau esturi de substanţă de contrast în intestin sau canalul rahidian.canalul rahidian.

Spondilartroza hiperostozanta creste densitatea masurata.Densitate osoasa crescuta la un pacient de 71 ani cu spondilartroza hiperostozanta. Densitatea osoasa scade 16g/cm2 in trasarile care includ osteofitele in zona de interes prin marirea suprafetei masurate.In aceste cazuri se interpreteaza alte regiuni de interes.

Osteofitele care se Osteofitele care se proiecteaza lateral proiecteaza lateral

maresc suprafata de maresc suprafata de examinare si scad examinare si scad

densitatea densitatea masurata.masurata.

• Excluderea osteofitelor este obligatorie deoarece cresc suprafata de examinare si reduc densitatea masurata pe cm2 (aceeasi cantitate de calciu intr-o arie mai mica). • Una dintre limitele DXA este dependenta de suprafata masurata.

Osteofiele importante impun eliminarea coloanei de la interpretare.

Scolioza Scolioza de orice grad influenţează de orice grad influenţează DMO iar DMO iar scolioza scolioza severăseveră in unele in unele cazuri nu permite selectionarea in cazuri nu permite selectionarea in ROI a niciunui corp vertebral.ROI a niciunui corp vertebral. Scolioza este insotita in aproape Scolioza este insotita in aproape toate cazurile si de o rasucire a toate cazurile si de o rasucire a corpilor vertebrali, ceea ce duce la corpilor vertebrali, ceea ce duce la cresterea distantei parcurse de cresterea distantei parcurse de radiatia X si implicit la cresterea in radiatia X si implicit la cresterea in mod eronat a densitatii osoase.mod eronat a densitatii osoase.

Osteoscleroza vertebrală secundara scoliozei. Vertebra L4 prezintă osteoporoză cu scor T de -3,1 DS, pe când vertebrele distorsionate au scorul T de -1,5 DS. Acesta din urmă ar fi putut face să se treacă cu vederea un diagnostic cert de osteoporoză.

OsteosclerozaOsteoscleroza creşte densitatea măsurată. creşte densitatea măsurată.

Corpul vertebral L4 datorita osteosclerozei importante si rasucirii in ax are o densitate masurata de 1,220 g/cm2 si un scor T 0,2 DS cu 2,5 DS mai mare in comparatie cu L1 0,804 g/cm2 scor T -2,7 DS .

Osteoscleroza creşte

densitatea măsurată

GHITEA LIVIA

GHITEA LIVIA

26 ani F

Osteoscleroza benigna

• Tasarea vertebrală creşte densitatea măsurată.

• Cu cat tasarea este mai importanta cu atat densitatea este mai mare datorita reducerii ariei de proiectie a vertebrei.

Osteoporoza cu tasari vertebrale

TratamentulTratamentulTerapiile actuale Terapiile actuale cresc densitatea osoasa cu 5-12% cresc densitatea osoasa cu 5-12% reducind riscurile de fractura cu 30-70%reducind riscurile de fractura cu 30-70%– Bifosfonati (eti-, alen-,rise-,iban-, zolen- Bifosfonati (eti-, alen-,rise-,iban-, zolen- dronatdronat))– Reglatori selectivi ai modularii estrogenilor(SERM)Reglatori selectivi ai modularii estrogenilor(SERM)– Ranelat de strontiuRanelat de strontiu– Hormoni paratiroidieni anaboliciHormoni paratiroidieni anabolici– Cantitati adecvate de calciu si vitamina D Cantitati adecvate de calciu si vitamina D

Ranelatul de Sr acumulat intraosos creste artificial Ranelatul de Sr acumulat intraosos creste artificial DMO masurata datorita masei atomice mari a DMO masurata datorita masei atomice mari a acestuia-necesita corectie.acestuia-necesita corectie.

Tratamentul poate avea un raspuns intarziat astfel

cresterea DMO poate sa nu fie un marker adecvat al eficientei tratamentelor

Tableta de calciu

• Laminectomie L4

• Densitatea osoasă mult redusă 960g/cm2 şi un scor T de -2,3 în comparaţie cu vertebrele L2 şi L3 care au 1290 respectiv 1198 g/cm2 şi un scor T de 0,4 DS şi -0,4 DS. Examinarea din incidenta laterala confirma densitatea normala a corpilor vertebrali L2 si L3 excluzind din calcul arcul vertebral.

• Includerea în ROI a unor structuri calcare sau a unor structuri cu densitate mare cresc în mod eronat valoarea măsurată a DMO.

• Excluderea unor structuri osoase din ROI scade DMO.

• Pacientul trebuie să fie rugat să indepărteze orice piesă metalică din câmpul de lucru.

• Aparatele moderne permit eliminarea artefactelor metalice din regiunea de interes si masurarea DMO a osului restant.

Artefacte Artefacte opace.opace.

Introducerea de ciment acrilic intr-o vertebra tasata este greu de recunoscut pe imaginea scanata dar creste mult DMO si este exclusa de la interpretare.

Inel ombilical exclus automat de catre aparatul de la masurare. Scolioza insa, care nu a putut fi corectata pe masa, face ca diferenta dintre vertebre sa fie mai mare decat o deviatie standard.

Masurarea in incidenta anteroposterioara a coloanei poate fi influentata si de Masurarea in incidenta anteroposterioara a coloanei poate fi influentata si de calcifiercalcifierileile vasculare care cresc densitatea măsurată. Odata cu inaintarea in virstavasculare care cresc densitatea măsurată. Odata cu inaintarea in virsta,, frecventa si dimensiunile calcifierilor vasculare cresc.frecventa si dimensiunile calcifierilor vasculare cresc. CorelareaCorelarea radiografieiradiografiei si si ecografieiecografiei cu densitometria sau examinarea densitometrica in incidenta laterala cu densitometria sau examinarea densitometrica in incidenta laterala,, pot evita acest tip de artefact.pot evita acest tip de artefact.

Prezenta tulburarilor de statica (accentuarea cifozei, hiperlordoza), artrozei, calcifierilor vasculare si supraponderii duce la cresterea artificiala a densitatii osoase pe examinarea AP cu o deviatie standard in comparatie cu examinarea in LL sau cu cea de la nivelul soldului.

• Prezenta osteosclerozei intraspongioase sau proiectarea peste corpul vertebral a osteofitelor nu poate fi evitata nici pe examinarea LL si duce la excluderea de la interpretare a corpului vertebral.• Atunci cand cresterea densitatii este mai mare cu mai mult de o DS, vertebra este exculsa de la interpretare. Cresterile mai mici insa pot duce la artefacte de interpretare.

DXA de coloana laterala DXA de coloana laterala lombara, care evalueaza lombara, care evalueaza exclusiv corpurile vertebrale, exclusiv corpurile vertebrale, este mai putin afectata de este mai putin afectata de factorii amintiti anterior, dar factorii amintiti anterior, dar masuratorile au o precizie mai masuratorile au o precizie mai scazuta si implica doze mai mari scazuta si implica doze mai mari de radiatii.de radiatii.

• Cranio-caudal vertebrele au dimensiuni si continut mineral mai mare.

• BMC si aria cresc in sensul L1—L4 iar DMO in sensul L1—L3 (iar pe GE Lunar DMO L3=L4 sau L3 >L4 mai probabil datorita dimensiunilor mai mari ale L4). Densitatea creste cu aprox 6% intre L1 si L4.

DXADXADensitometria DXA masoara DMO pe unitatea de suprafata- Densitometria DXA masoara DMO pe unitatea de suprafata- bidimensional – si nu tridimensional, volumetric. Selectarea bidimensional – si nu tridimensional, volumetric. Selectarea unei regiuni de interes mai mare sau mai mica micsoreaza sau unei regiuni de interes mai mare sau mai mica micsoreaza sau mareste artefactual densitatea masurata mareste artefactual densitatea masurata ((gg//cm2cm2)). . Societatea Societatea IInternationala de nternationala de DDensitometrie clinica sugereaza ensitometrie clinica sugereaza ca o diferenta de 2% intre vertebre si masurarea doar a doua ca o diferenta de 2% intre vertebre si masurarea doar a doua vertebre poate fi acceptatavertebre poate fi acceptata.. Masuratorile ulterioare trebuie efectuate in acelasi loc si daca Masuratorile ulterioare trebuie efectuate in acelasi loc si daca este posibil in aceeasi pozitie a peste posibil in aceeasi pozitie a paacientului pentru a putea fi cientului pentru a putea fi comparate cu precedentele si a creste gradul de precizie al comparate cu precedentele si a creste gradul de precizie al reproductibilitatii masuratorilor seriate.reproductibilitatii masuratorilor seriate. Numărul cazurilor care nu pot beneficia de metoda DXA este Numărul cazurilor care nu pot beneficia de metoda DXA este mic.Intotdeauna densitatea ososa poate fi masurata in cel putin mic.Intotdeauna densitatea ososa poate fi masurata in cel putin o zona de interes chiar daca rezultatul obtinut nu este predictibil o zona de interes chiar daca rezultatul obtinut nu este predictibil pentru alte zone.pentru alte zone.

Artefacte care conduc la supraestimarea DMO

- degenerarea coloanei si hiperostoza (osteofite)

- fractura vertebrala

- calcifieri extra osoase (nodului limfatici, aorta calcificata)

- metastaze sclerotice

- hemangiom vertebral

- spondilita anchilozanta

- metale incorporate (inele, tije chirurgicale, Myodil)

- pozitionare inadecvata a capului femural (rotatie interna insuficienta)

- obezitate

- terapie cu strontiu

- vertebroplastie

Artefacte ce conduc la subestimarea DMO

- laminectomie

- metastaze litice

- greutate scazuta

ACROMEGALIE

1. Aspect balonizat al seii turcice

2. Largirea calotei craniene

3. Hipertrofia protuberantei occipitale externe

4. Hipertrofia sinusului frontal

5. Mandibula cu unghi deschis si prognatism

Grosimea tesuturilor moi subcalcanene

Normal sub 2,5 cm

Inaltime 1,69 mInaltime 1,69 m

Inaltime 1,69 mInaltime 1,69 m

Inaltime 1,94 mInaltime 1,94 m

- inalt- inalt

DXA la nivelul femurului proximal este o examinare DXA la nivelul femurului proximal este o examinare importanta deoarece este una din cele mai bune metode de importanta deoarece este una din cele mai bune metode de evaluare a riscului de fractura de sold, este mai putin evaluare a riscului de fractura de sold, este mai putin afectata de artefacte decat coloana.afectata de artefacte decat coloana.

Abductie si rotatie internă cu 15-20o a membrelor innferioare pentru a reduce unghiul de anteversie si a pozitiona colul femural paralel cu masa.

Cu cat unghiul de anteversie este mai mare cu atit DMO masurata este mai mare.

Trohanterul mic trebuie sa fie putin proeminent iar colul femural trebuie sa nu apara scurtat.

A) pozitie corecta B) Rotatie interna prea mare C) Rotatie insuficienta

A

B

C

Pozitioneaza pacientului pentru scanarea femurului.

Femurul se plaseaza pe axul central al mesei cu axul femural paralelcu masa.

Mainile trebue pozitionate in afara ariei de interes.

Rotatia interna cu 250 si abductia cu 150

a membrului inferior.

Centrarea se face 5 cm deasupra marelui trohanter pe mijlocul femurului.

Scanarea trebuie sa inceapa distal de ischion si sa se termine proximal de marele trohanter.

Pozitionare corecta

TROHANTERUL MIC ESTE PUTIN VIZIBIL

Pozitionare incorectaPozitionare incorectaa) lipsa rotatiei (trohanterul mic este proeminent)a) lipsa rotatiei (trohanterul mic este proeminent)b) rotatie prea mare (trohanterul mic nu se vede)b) rotatie prea mare (trohanterul mic nu se vede)

Metoda DXAMetoda DXA

Regiunea de interes Regiunea de interes sold sold cuprindecuprinde: : şoldul şoldul totaltotal,, colul, colul, regiunea regiunea trohanterica.Triunghiul trohanterica.Triunghiul Ward nu este luat in Ward nu este luat in considerare la considerare la masurare.masurare.

CasetaCaseta ddreptunghiulară reptunghiulară trebuie poziţionată în trebuie poziţionată în zona cea mai îngustă zona cea mai îngustă a coluluia colului fără să fără să cuprindă trohanterul.cuprindă trohanterul.

Caseta dreptunghiulară trebuie poziţionată în zona cea mai îngustă a colului Caseta dreptunghiulară trebuie poziţionată în zona cea mai îngustă a colului fără să cuprindă trohanterulfără să cuprindă trohanterul.. Includerea unor structuri osoase în zona de Includerea unor structuri osoase în zona de

interesinteres (trohanterul mare(trohanterul mare,cotil,cotil etc.) etc.), , maresc artificial densitateamaresc artificial densitatea..

Analiza soldului:

• se apreciaza doar colul femural si/sau femurul total.

• DMO trebuie masurat bilateral oridecite ori este posibil.

• verificarea pozitionarii corecte a membrului inferior (in rotatie interna si in abductie).

• verificarea selectarii corecte a zonelor de interes.

• trasarea corecta a contururilor osoase.

• o masuratoare automata a axului lung al colului este inclusa intr-un nou software de analiza pentru o mai buna predictie a riscului de fractura.

Diferenta intre soldul total stang – drept. Aceasta inegalitate ar putea fi explicata de ingrosarea trabeculelor osoase pe traiectul liniilor de forta ceea ce se intampla si in tulburarile de statica minore, inegalitatea membrelor inferioare, coxartroza.

Datorita formei complexe tridimensionale a femurului Datorita formei complexe tridimensionale a femurului proximal si a proiectiei, pozitionarea improprie are un proximal si a proiectiei, pozitionarea improprie are un efect semnificativ asupra DMO.Axul colului femural efect semnificativ asupra DMO.Axul colului femural trebuie sa fie paralel cu masa de examinare.trebuie sa fie paralel cu masa de examinare.

Afectiuni care pot modifica DMO:Afectiuni care pot modifica DMO: osteoartrita, boala Paget, fracturi, calcifieri vasculare, osteoartrita, boala Paget, fracturi, calcifieri vasculare,

tendinite calcificate, necroza aseptica de sold.tendinite calcificate, necroza aseptica de sold.

• Radiografiile conventionale precizeaza diagnosticulRadiografiile conventionale precizeaza diagnosticul

• DMO trebuie masurata in alta regiune.DMO trebuie masurata in alta regiune.

Osteoscleroza trohanteriana Osteoscleroza trohanteriana dreapta creste mult densitatea dreapta creste mult densitatea

masuratamasurata

• Densitatea sold total este 1,083 g/cm2 scor T 0,2 cu sortul adipos suprapus peste articulatia coxofemurala si de 0,997 g/cm2 scor T 0,1 DS in conditiile ridicarii acestuia.

• Practica densitometrica standard impune ridicarea manuala a sortului de grasime de catra pacient in timpul scanarii.

Coxartroza fie că este productivă fie că este distructivă influenţează densitatea osoasă. Fig. În dreapta coxartroză osteocondensantă pe fond de coxa profunda. În stânga coxartroza predominent distructivă. Diferenţă mare de densitate stânga-dreapta atât datorită bolii cât şi datorită selectării regiunii de interes.

Continutul mineral crescut al osuluiContinutul mineral crescut al osului

OsteopetrosisOsteopetrosisBisphosphonate TreatmentBisphosphonate TreatmentFluorosis Fluorosis Benign High Bone MassBenign High Bone MassOsteopetrozaOsteopetrozaTratamentul cu bifosfonatTratamentul cu bifosfonatFluorozaFluorozaMasa osoasa ridicata, benignaMasa osoasa ridicata, benigna

Odata cu dezvoltarea tehnicilor imagistice si a softurilor Odata cu dezvoltarea tehnicilor imagistice si a softurilor sofisticate pentru post-procesare, s-au ales regiuni de sofisticate pentru post-procesare, s-au ales regiuni de interes noi pentru a imbunatati predictia riscului de interes noi pentru a imbunatati predictia riscului de fractura.fractura.

Recent, un soft pentru portiunea superioara a colului Recent, un soft pentru portiunea superioara a colului femural (femural (upper neck) a fost implementat pe un scanner a fost implementat pe un scanner clinic pentru DXA.clinic pentru DXA.

Rata scaderii DMO corelata cu varsta pentru acest ROI este Rata scaderii DMO corelata cu varsta pentru acest ROI este mai mare decat cea pentru ROI standard. Porozitatea si mai mare decat cea pentru ROI standard. Porozitatea si grosimea portiunii superioara a colului se pare ca au un grosimea portiunii superioara a colului se pare ca au un rol central pentru rezistenta femurului.rol central pentru rezistenta femurului.

Se crede ca aceasta regiune de interes poate prezice riscul Se crede ca aceasta regiune de interes poate prezice riscul fracturilor de col femural mai precis decat femurul total.fracturilor de col femural mai precis decat femurul total.

DMO la antebrat trebuie masurata in urmatoarele circumstante:

• soldul si/sau coloana nu poate fi masurata sau interpretata

• la pacientii obezi (peste limita de greutate a patului DXA)

Total body apreciază compoziţia corporală : - masa grasă, - masa slabă, - conţinut mineral,

- indicele de masa corporala

Total bodyTotal body apreciază apreciază compoziţia corporală compoziţia corporală :: masa grasă,masa grasă, masa slabă,masa slabă,

conţinut mineralconţinut mineral

Total bodyTotal body

IndicaIndicaţii:ţii: -în afecţiunile care produc reducerea masei musculare-în afecţiunile care produc reducerea masei musculare -în anorexia nervoasă,sindromul Cushing, deficitul de -în anorexia nervoasă,sindromul Cushing, deficitul de

somatotrop,osteogeneză imperfectă etc.somatotrop,osteogeneză imperfectă etc. -la sportivi pentru aprecierea raportului masă musculară-masă -la sportivi pentru aprecierea raportului masă musculară-masă

osoasăosoasă - în osteoporoza severă pentru aprecierea conţinutului mineral osos- în osteoporoza severă pentru aprecierea conţinutului mineral osos

Total bodyTotal body

Cea mai mică densitateCea mai mică densitate mineral minerală - 5,7 ă - 5,7 iar conţinutul mineral osos 1365giar conţinutul mineral osos 1365g

Valorile extreme ale densităţii osoase Valorile extreme ale densităţii osoase măsurate prin metoda DXA în cadrul lotului măsurate prin metoda DXA în cadrul lotului

examinatexaminat

Valorile extreme ale densităţii osoase Valorile extreme ale densităţii osoase măsurate prin metoda DXA în cadrul lotului măsurate prin metoda DXA în cadrul lotului

examinatexaminat

Doza de iradiere a pacientului este redusă Doza de iradiere a pacientului este redusă si variaza si variaza intre 1 si 50 intre 1 si 50 µSv µSv pe examinarepe examinare in functie de tehnologie, model de aparat si tehnica examinarii (total body, coloana loboscarata laterala).Generatia 2-fascicul evantai -3-6Generatia 2-fascicul evantai -3-6 μ μSv /zonaSv /zona

Antebrat -0.5Antebrat -0.5 μ μSv calcaneu-0.03Sv calcaneu-0.03 μ μSvSv

•Iradierea naturală este Iradierea naturală este de 5-8 de 5-8 µSvµSv pe zi pe zi

•Doza Rgr pulmonara Doza Rgr pulmonara 2020μμSvSv

•Un zbor transatlantic Un zbor transatlantic produce 60 produce 60 µSvµSv

Zonele iradiate si radiatia difuzata

Doza de iradiere a personalului Doza de iradiere a personalului este practic zeroeste practic zero

Curbele de Curbele de izoexpunere în izoexpunere în jurul aparatului jurul aparatului sunt identicesunt identice cu cu fondul natural fondul natural de iradiere.de iradiere.

Rezultatul printat include:

1. o imagine anatomica a zonei scanate.

2. un grafic reprezentand densitatea minerala raportata la varsta pacientului.

3. rezultatele examinarii, incluzand valorile densitatii minerale pentru zonele de interes, densitatea minerala sub forma de procent raportat la o un adult tanar, ca un procent raportat la o populatie de referinta, precum si scorurile T si Z.

Rezultatul DXA trimis catre medic include:

• DMO in g/cm2 pentru fiecare zona

• zonele scheletale incluse

• scorul T si/sau Z cand sunt adecvate

• interpretarea rezultatelor

• riscul de fractura

• rezultate neasteptate, cum ar fi un scor foarte inalt pentru o anumita vertebra

• indicatii pentru alte metode de diagnostic imagistic:

- pacienti supraponderali- imagine cu rezolutie slaba- suspecti de fracturi putin severe- discrepanta mare a DMO intre vertebre

Operatorul trebuie sa efectueze anamneza pacientului si sa completeze toate datele cerute in chestionar referitoare la: medicatia pacientului, factorii de risc pentru osteoporoza,prezenta osteoporozei in familie, existenta fracturilor, existenta altor boli metabolice, interventii chirurgicale pe femur si coloana.

Radiologul are obligatia sa consulte chestionarul inainte de a da rezultatul.

Rezultatul DXA : trebuie sa cuprinda comentarii asupra limitarilor tehnice datorate pacientului, bazate pe criteriile OMS. trebuie interpretat in contextul celorlalte date clinice si de laborator ale pacientului. radiologul trebuie sa efectueze radiografii pentru corelarea DXA cu aspectul radiologic mai ales in cazul suspiciunilor de fractura, de metastaze, de alte boli metabolice. radiografia nu trebuie facuta de rutina la fiecare pacient, dar este utila la cei cu osteoporoza severa, simptomatici, cu suspiciune de fractura sau alte afectiuni.

Masuratori complementare dupa determinariea DMO:

- ar trebui facute doar cand modificarea asteptata a DMO egaleaza sau depaseste (least significant change) modificarea semnificativa.

- o modificare semnificativa trebuie calculata pentru a avea certitudinea ca modificarea este o schimbare reala si nu doar o eroare de masuratoare.

Estimarea riscului relativ de fractura se face pe baza scorului T de la coloana si sold. Pentru fiecare scadere a DMO cu o deviatie standard, riscul de fractura creste de 2 ori.

Pentru a calcula riscul relativ de fractura se foloseste urmatoarea formula: riscul relativ = 2 inmultit cu modul de scorul T. De exemplu o femeie de 57 de ani cu scor T -4 are riscul relativ pentru fracturi la nivelul coloanei de 2 la puterea 4 adica 16. Deci in comparatie cu un adult tanar, aceasta persoana are riscul de producere a unei fracturi de 16 ori mai mare.

Calculul cel mai complex al indicelui de fractura dat de OMS in anul 2008 FRAX tine cont de varsta, sex, greutate, inaltime, tara de origine, fracturi anterioare, fracturi de sold ale parintilor, fumat, alcool >de 24g de alcool pur, artrita reumatoida, glucocorticoizi, osteoporoza secundara, scor T la nivelul colului femural si tipul de aparat.

Densitate Densitate schelet axial-schelet perifericschelet axial-schelet periferic

Densitatea minerală osoasă este diferită Densitatea minerală osoasă este diferită la nivelul coloanei în comparaţie cu la nivelul coloanei în comparaţie cu şoldul sau antebraţul deoarece:şoldul sau antebraţul deoarece:•pick-ul masei osoase la 25 ani şi rata pick-ul masei osoase la 25 ani şi rata

pierderii ulterioare sunt diferite în scheletul pierderii ulterioare sunt diferite în scheletul axial şi periferic.axial şi periferic.

•raportul os cortical-os trabecular crescutraportul os cortical-os trabecular crescut la la scheletul perifericscheletul periferic..

•varietăţi anatomicevarietăţi anatomice (unghi de anteversie,(unghi de anteversie, unghi de înclinare col femural,unghi de înclinare col femural, lungime col lungime col femural etc.)femural etc.) cresc densitateacresc densitatea..

Neconcordanta Neconcordanta coloana - femurcoloana - femur

Densitate Densitate schelet axial-schelet perifericschelet axial-schelet periferic

EsteEste posibil ca posibil ca rata pierderiirata pierderii să fie să fie inversul inversul ratei creşteriiratei creşterii din copilărie. din copilărie.CreştereaCreşterea se produce mai repede la se produce mai repede la scheletul periferic iar scheletul periferic iar rata pierderiirata pierderii pare să fie mai lentă la pare să fie mai lentă la mmaturitate.aturitate.Membrele cresc constant până Membrele cresc constant până înaintea pubertăţii apoi are loc o înaintea pubertăţii apoi are loc o creştere mai accentuată a jumătăţii creştere mai accentuată a jumătăţii superioare a corpului.superioare a corpului.

Pierdere rapida postmenopauza.Intr-un interval de 9 luni BMD a scazut cu 58 g/cm2 ceeace reprezinta 0 jumatate de deviatie standara – scor T- 1 fata de scor T -1,5. Pierderea este mai lenta la sold scor T -0,9 fata scor T – 1,1.

Asigurarea calitatii examinarii

Scanarea fantomului se face zilnic folosind indicatiile producatorului.

Este necesara verificarea periodica a rezultatelor scanarii fantomului pentru o calibrare corecta. Verificarea densitatii medii a fantomului dupa orice interventie service.

Service periodic.

Protocoale de pozitionare, achizitie si scanare standard.

Analizarea perioadica a rezultatelor pentru identificarea artefactelor operator dependente si a celor de interpretare.

Existenta unui program de mentenanta a aparaturii.

Verificarea iradierii produse pacientului si in jurul aparatului.

Printarea tuturor erorilor si a tuturor mesajelor de eroare ce apar pe ecran.

Verificarea periodica a erorlogului existent in aparat.

Este necesar un program de instruire continua a tuturor celor care efectueaza sau interpreteaza examinarile.

Precizia si acuratetea examinarii trebuie determinata periodic. Ea se face in doua moduri:

- examinarea aceluiasi bolnav de trei ori consecutiv

- examinarea a 30 de pacienti de doua ori

Când trebuie măsurată densitatea osoasăCând trebuie măsurată densitatea osoasă? ?

Atunci când: Atunci când: -- poate influenţa decizia terapeutică.poate influenţa decizia terapeutică. -- există factori favorizanţi sau boli careexistă factori favorizanţi sau boli care reduc reduc masa osoasă sau accelerează pierdereamasa osoasă sau accelerează pierderea..

HipogonadismHipogonadism -amenoree-amenoree - hiperprolactinemia- hiperprolactinemia - hipogonadism la barbat- hipogonadism la barbat - oligomenoree- oligomenoree - menopauza precoce- menopauza precoce - terapie cu antagonistii - terapie cu antagonistii

hormonilor eliberatori de hormonilor eliberatori de gonadotropinagonadotropina

Terapie cu:Terapie cu: - anticonvulsivante- anticonvulsivante - glucocorticoizi ( pentru - glucocorticoizi ( pentru

perioade lungi)perioade lungi) - heparina- heparina - tiroxina ( in doze - tiroxina ( in doze

supresive)supresive) Boli endocrine si metaboliceBoli endocrine si metabolice - sindrom Cushing- sindrom Cushing - hipercalciurie- hipercalciurie - hiperparatiroidism- hiperparatiroidism - hipertiroidism- hipertiroidism

Tulburari de apetit-Anorexia nervoasa- bulimia

Patologia gastrointestinala-Boala inflamatorie intestinala- ciroza biliara primara-Sprue

Altele-Fumat (> 5 pachete,ani)-Istoric familial de osteoporoza- Istoric de fragilitate osoasa- Index de masa osoasa scazuta sau scadere in inaltime

Când trebuie repetată examinarea Când trebuie repetată examinarea DEXA ?DEXA ?

Pierderea osoasă Pierderea osoasă începe în jurul vârstei de 35 începe în jurul vârstei de 35 ani cu o rată de 0,5%ani cu o rată de 0,5% pe anpe an..

În perioada de pierdere accelerată cu 1-2 ani În perioada de pierdere accelerată cu 1-2 ani inaintea inaintea menopauzei rata este de 1-2% pe an.menopauzei rata este de 1-2% pe an.

DupDupăă menopau menopauză rata de pierdere este de până ză rata de pierdere este de până la 3% pe anla 3% pe an ( (fast versus slow losersfast versus slow losers)). .

DMO creşte după tratament cu 1-10% în primul DMO creşte după tratament cu 1-10% în primul an în funcţie de preparat.an în funcţie de preparat. Creşterea este mai Creşterea este mai accentuată la nivelul coloanei,accentuată la nivelul coloanei, mai redusă la mai redusă la şold şi imperceptibilă la radius.şold şi imperceptibilă la radius.

Când trebuie repetată examinarea Când trebuie repetată examinarea DEXA ?DEXA ?

Frecvenţa examinării depinde de tipul Frecvenţa examinării depinde de tipul tratamentului,tratamentului, de vârstă,de vârstă, de factorii de de factorii de risc asociaţi, de considerente economice risc asociaţi, de considerente economice etc.etc.

La cei care urmează tratament cu La cei care urmează tratament cu bifosfonaţi bifosfonaţi măsurarea este recomandată măsurarea este recomandată la coloană odată pe anla coloană odată pe an (creşterea DMO (creşterea DMO este de 6-7% în primul an).este de 6-7% în primul an).

Pentru cei care Pentru cei care nu fac tratament odată la nu fac tratament odată la 2-3 ani2-3 ani în funcţie de factorii de risc. în funcţie de factorii de risc.

CCumum trebuie repetată examinarea trebuie repetată examinarea DEXA?DEXA?

Examinarea trebuie Examinarea trebuie rreepepetată la tată la acelaşi tip de aparatacelaşi tip de aparat,, în condiţii în condiţii identiceidentice,, pentru a putea aprecia pentru a putea aprecia efectul terapeutic.efectul terapeutic.

Este necesară Este necesară determinarea determinarea periodică a liniarităţii şi periodică a liniarităţii şi reproductibilităţiireproductibilităţii determinării la determinării la acelaşi aparat cu acelaşi tehnician.acelaşi aparat cu acelaşi tehnician.

Ar fi util un screening al întregii Ar fi util un screening al întregii populaţiipopulaţii ? ?

DADA,dar…,dar…

Este departe de a intra în practică Este departe de a intra în practică din considerente din considerente economice,sociale,de dotare etc.economice,sociale,de dotare etc.

The EndThe End

Evaluarea fracturii vertebrale

Densitometria coloanei facuta cu scopul determinarii fracturilor vertebrale

Indicatii

- DMO scazuta.

- Scaderea in inaltime cu mai mult de 2 cm

- Istoric de fractura dupa 50 de ani

-Terapie de lunga durata cu glucocorticoizi

-Istoric sau/si elemente sugestive pentru fractura vertebrala

Pozitionarea corecta

-folosind suportul lateral pentru pozitionarea proceselor vertebrale spinoase paralel cu masa

- pacientul sta intins pe partea stanga cu coloana in opozitie cu suportul

- genunchii indoiti, cu mainile deasupra capului

- pozitionarea coloanei dorsale peste suportul curbat

- asezarea unei perne intre genunchi Avantaje

- evaluarea statusului fracturilor vertebrale

-Doza scazuta (1% fata de radiorafii)

- vizualizarea intregii coloane intr-o singura examinare

- timpul de examinare scazut

Pacient micPacient mic

Pacient micPacient mic

Pacient micPacient mic

Pacient micPacient mic

Pacient inaltPacient inalt

Pacient inaltPacient inalt