coci gram pozitiv - mgsii.files. · pdf fileglomerulonefrita acuta poststreptococica ......

COCI GRAM POZITIVDr. Carmen Costache

~Taxonomie/Clasificare

• Genul Streptococcus

• Genul Staphylococcus

• Genul Enterococcus

Genul Staphylococcus

Genul StaphylococcusCaractere generale

• Staphyle (gr.)= ciorchine (chirurg, inf.plaga)– DAR si izolat, perechi, lanturi scurte

• aerobi (anaerobi facultativi)• clorura de sodiu 7,5% (halotoleranţi)

– Chiar halofili (10-15% sare)• catalazo – pozitivi• imobili• in vivo majoritatea produc capsula

• Separat de familia Micrococacceae– Criterii filogenetice

Morfologie

Genul StaphylococcusReprezentanti

• ~ 38 specii• 18 izolate de la om• Importante: 3 grupe• Staphylococcus aureus = stafilococul auriu• Staphylococcus epidermidis ~ alb (10 spp)• Staphylococcus saprophyticus (3 spp)

• S.intermedius-schleiferi

Epidemiologie S. aureusHabitat, Rezervor = omul• Purtatori sanatosi:

– cavitatea nazala,faringe,– vagin, (~10% in perioada fertila)– colon

• Frecventa– 15-35-40 % dintre persoanele sanatoase– 40-70% personalul din mediul spitalicesc

• Longitudinal: 30% prelungit, 50% intermitent, 20% niciodata

Sheagren. N Engl J Med. 1984;310:1368-1373.Rimland et al. J Clin Microbiol. 1986;24:137-138.Centers for Disease Control (CDC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1982;31:605-

607.

Epidemiologie S. aureus

• Contamineaza tegumente umede: axila, perineu, plici interdigitale

• In scadere • In crestere MRSA (0.8%=> 1.5%)

• Responsabil de majoritatea infectiilor umane stafilococice = coagulazo-pozitiv (1930)

Epidemiologie S aureus• Pacientii cu MRSA

– Prevalenta colonizarii gastrointestinale (60%)

• Transmitere:– frecvent: interumana– Rar: obiecte

• Izbucniri epidemice – colectivitati predispuse la CA-MRSA– Sportivi (rugbi,fotbal american, wrestler)– Militari– Prizonieri– Homosexuali– orfelinate

• Comun : trauma repetata intr-o anumita zona

Epidemiologie S aureus

• EARSS – European Antibiotic Resistance Surveillance System• Infectii invazive• 6 specii, 29 tari

– Staphylococcus aureus– Streptococcus pneumoniae, – Enterococcus faecalis, – Enterococcus faecium,

– Escherichia coli,– Klebsiella pneumoniae,

– Pseudomonas aeruginosa

REVIEW

Particularitati ale S. aureus

S. epidermidis

S. aureus

S. epidermidis• Coagulazo-negativ (SCN)• slime• microbiocenoza nazala, cutanata• infectii oportuniste la pacienti imunodeprimati:

– endocardite– septicemii, – Infectii de grefa vasculara, pace-maker– cistite, uretrite, pielonefrite

• infectii nosocomiale– Nou-nascuti– Pacienti oncologici

Biofilm glycocalyx - Staphylococcus epidermidis

S. saprophyticus

• Coagulazo-negativ (SCN)• slime• oportunist

– infectii de tract urinar• Femei tinere, in perioada fertila

– Uretrite negonococice, prostatite– Infectii de plaga– septicemii

S.aureus – Arma mortala !

PVL

Adaptat dupa: Lowy. N Engl J Med. 1998;339:520-532.

Factorii de patogenitate ai S. aureus

• numerosi factori de patogenitate => diversitatea infectiilor stafilococice.

• determinism plasmidic sau fagic => variatiile in virulenta stafilococilor

I Antigene de suprafata

II Enzime extracelulare

III Toxine

Factori de patogenitate S. aureus

I. Antigene de suprafata (atasarea stafilococilor in tesuturi):

- Acizii teichoici: lipoteichoici– acid teichoic: ribitol S. aureus (polizaharid A)– acid teichoic: glycerol S. epidermidis (polizaharid B)

- Peptidoglicanul: legaturi pentaglicina- D-alanina - L lizina

- Capsula (prezenta la stafilococii tineri) - Proteina A – legata covalent de PG

Efectul factorilor de patogenitate stafilococici

Componente structurale - atasarea stafilococilor in tesuturi• Capsula

– Inhiba chemotaxia si fagocitoza– Proliferarea mononuclearelor– Faciliteaza aderarea la suprafete straine

• Peptidoglicanul– Stimuleaza producerea de endogeni pirogeni– Atrage leucocitele (formarea absceselor)– Inhiba fagocitoza

• Acizii teichoici– Regleaza concentratia de cationi la nivelul membranelor celulare– Leaga fibronectina

• Proteina A– Leaga Ig G prin portiunea Fc– Perturba functiunea MAC

Factorii de patogenitate S. aureusEnzime Extracelulare

• Coagulaza (legata, libera)– Antigenica

• Proteaze– Stafilokinaza (fibrinolizina)

• Hialuronidaza• Nucleaza• Lipaze• Esteraze

Factorii de patogenitate ai S. aureus

II. Enzimele extracelulare contribuie la formarea leziunilor tisulare si diseminarea bacteriilor

1. Coagulaza = cel mai important factor de patogenitate

• transformarea fibrinogenului in fibrinaa) Legata (clumping factor) manta de fibrina

in jurul stafilococilor => rol antifagocitarb) libera coagularea plasmei, formarea de

coaguli mici endovenosi, incarcati cu stafilococ diseminare

Factorii de patogenitate ai S. aureus

II. Enzimele extracelulare 2. “factori de raspandire”

* Fibrinolizina (stafilokinaza): plasmingenul plasmina; diseminarea bacteriilor.* Hialuronidaza

3. Nucleaza: DNA-aza- Cliveaza ADN si ARN4. Fospfolipaze si esterazele (metabolizeaza lipide

cutanate, favorizand colonizarea cu stafilococ a zonelor sebacee)

6. -lactamaze (penicilinaze):-- usor de transmis de la o tulpina la alta, - determina rezistenta stafilococilor la peniciline si alte -lactamine.

Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine

1. Exotoxine citolitice2. Enterotoxinele 3. Toxina exfoliativa/epidermolitica4. Exotoxine piretogenice

TSST-1 (sindromul şocului toxic)

Efectul factorilor de patogenitate stafilococici

Toxine• Citotoxine

– PV leukocidina, α, β, γ,δ• Toxina exfoliativa

– Proteaza serica (ETA, ETB)– Lizeaza legaturile desmozomice din epiderm

• Enterotoxine (A – E, G –I)– Superantigene (LT- CK) =>– Diaree, greata, voma

• TSST-1– Superantigene (LT-CK) => distructii celulare la nivelul

endoteliilor

Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine1. Exotoxine citolitice• Leucocidinele• Hemolizinele (,,, )

– Hemolizina alfa - efect hemolitic, dermonecrotic, letal la iepure.

– Hemolizina : hemoliza de tip“ cald-rece”.– Hemolizina :citotoxic asupra limfoblastelor.– Hemolizina : citotoxic pentru neutrofile,

macrofage, limfocite, plachete, enterocite • toxina Beta - sfingomielinaza

Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine2. Enterotoxinele

- rezistă 30 min. la fierbere- toxiinfectii alimentare stafilococice - enterite postantibiotice.

Factorii de patogenitate ai S. aureus

III. Exotoxine3. Toxina exfoliativa

- boli cutanate cu exfoliere (mai ales la copii)- determinism plasmidic.

Patogeneza

• Piele – interior – depasirea primilor factori de aparare– Infectii benigne – rezolvate prin

• Inflamatie• Fagocitoza• Imunitate umorala - Anticorpi

– Infectii cronice• Hipersensibilitate de tip intarziat

Infectiile stafilococice

I. Infectii superficiale, ale pieliiII. Infectii profundeIII. Infectii determinate de toxinele stafilococice

Majoritatea infectiilor au un caracter supurativ, stafilococul fiind prototipul de bacterie piogena.

Infectiile stafilococice

I. Infectii superficiale, ale pieliiFoliculiteImpetigoAbceseFurunculeCarbunculeInfectii ale plagilor postchirurgicaleHidrosadenitaPanaritiu

Foliculita

Carbuncul ~ Furuncul

Manifestari clinice

• Piele– foliculita– furuncule– carbuncul impetigo (bulos & pustular)

scalded skin syndrome (SSSS)•Nou-nascuti, copii < 4 ani

Infectiile stafilocociceII. Infectii profunde

• Bronhopneumonie – dupa infectii virale, – varstnici, – nosocomiale

• Endocardite – Proteze valvulare, pace-maker, etc

• Mastite, infectii ale implantelor• Infectii de tract urinar• Infectii uterine

– post-partum, post-abortum• Osteomielita, artrita• Meningita, • Peritonita

Bacteriemii, septicemii “SAB is BAD”

• Mortalitate 24%

• Abcese metastatice: 34%– Osteomielite !!!

• Endocardita 12%

• Proteze de sold: 28%

• Recaderi: 10%

Infectiile stafilococice

III. Infectii determinate de toxinele stafilococice

1. Sindromul de piele oparita(n.n, copii ≤ 4-5 ani)

2. Toxinfectii alimentare enterotoxina stafilococica

3. Enterocolita postantibiotice

4. Sindromul de soc toxic (SST)

Sindromul de piele oparita(n.n, copii ≤ 4-5 ani)

• SSSS (boala Ritter, Lyell)• Origine: inf. S.aureus

localizata– toxina A si B – Epidermolitice

Toxinfectii alimentare enterotoxina stafilococica

Sindromul de soc toxic (SST)

• Produs de TSST-1– Exotoxina produsa in mediu bogat in proteine

• Rara• Febra• Soc (hipotensiune, hipoirigare)

Tratament

• Drenarea zonei infectate– Asepsie

• Infectii profunde– Penicilline– cefalosporine– Eritromicina– clindamicina

• Endocardita– Penicillin + Aminoglicozid

TRATAMENT INFECTII CUTANATE MRSA

• Larg aprobate ( FDA)– Vancomicina

– Linezolid

• Folosite ~ – TMP-SMX

– Clindamicina

– Tetracicline

MRSA, VISA / GISA - VRSA

• MRSA - Methicillin-Resistant S aureus

• VISA – Vancomycin-intermediate S aureus(~glycopeptide-intermediate S aureus, GISA)

» MIC 4 – 8 μg/mL

• VRSA (vancomycin-resistant S aureus)» Resistance = MIC ≥16 μg/mL

Levine. Clin Infect Dis. 2006;42:S5-S12; Jones. Clin Infect Dis. 2006;42:S13-S24.Sakoulas et al. Clin Infect Dis. 2006;42:S40-S50;

Profilaxie

• Controlul purtatorilor• SPALATUL MAINILOR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!• Tehnici aseptice• Controlul infectiilor nosocomiale

Genul Streptococcus

Caractere generale

• Coci Gram pozitiv• dispusi in lanturi de dimensiuni variabile• capsula:

– acid hialuronic : Streptococii -hemolitici grup A

– polizaharide: Streptococcus pneumoniae• catalazo - negativi• aerob-anaerob facultativi; • Streptococii anaerobi - genul Peptostreptococcus

(5 specii)

Genul Streptoccocus

• grup heterogen• numar mare de specii de streptococi:

– saprofite ale plantelor – prezente in lapte si branzeturi (Streptococcus

lactis), – Comensale

• microbiocenoze normale: cavitatea nazala, orofaringe, intestin, tegument.

– Patogene: Streptococcus pyogens, cel mai frecvent patogen izolat din infectiile umane.

Clasificare – hemoliza pe geloza sange

• hemoliza β: clara, hematiile sunt lizate total = streptococi β -hemolitici

• hemoliza - incompleta, verzuie

• hemoliza alfa’-intermediara, intre hemoliza şi β.

• streptococi γ -nehemolitici, - nepatogeni (Streptococcus lactic)

Clasificare Rebecca Lancefield

• Polizaharidul (carbohidratul) “C” (din structura peretelui celular)

• Pe baza specificitatii antigenice a polizaharidului C,

• grupe de streptococi (Lancefield) A-T, alcatuite din una sau mai multe specii.

• grupul A - cel mai important in patologia umana

• grupul D, B, C si G

Clasificare

Pe baza proprietatilor antigenice ale peretelui (Lancefield): pe baza polizaharidului C:

• Grup A- β hemolitici»Majoritatea infectiilor umane

• Grup B- infectii neo-natale, otite, traheobronsite, infectii urinare, genitale, meningite

• Grup D- implicat in afectiuni ale ap. uro-genital• Grup C si D- afectiuni cutanate, ap respirator superior, tract

genital

Streptococi -hemolitici

• hemoliza incompleta, de culoare verde • Streptococcus viridans:

– comensali– endocardita– Streptococcus mutans, salivarius - placa

dentara• Streptococcus pneumoniae (pneumococ)

- pneumonia bacteriana,

Streptococi -hemolitici

• hemoliza completa, clara pe geloza sange• Streptococcus pyogenes

– streptococ -hemolitic grup A Lancefield, – responsabil pentru majoritatea bolilor

streptococcice• Streptococcus agalactiae

– streptococ -hemolitic grup B Lancefield, – patogen pentru nou nascuti

CLASIFICAREA STREPTOCOCILOR

Streptococcus pyogenesFactori de patogenitate

Determinanti de suprafata:

• Capsula hialuronica• Proteina F• Proteina M –factorul de iniţiere a infecţiei

(aderare pe mucoasa faringianặ) • 80 serotipuri (Rebeca Lancefield 1928), • peste 100 serotipuri M in prezent

– principalul factor de virulenta

Factori extracelulari

• Hemolizine:

– Streptolizina S– Streptolizina O

• puternic imunogena, • evidentierea anticorpilor antistreptolizina O

(ASLO)

Enzime:Factori extracelulari netoxici

• invazie tisulara– Fibrinolizina: streptokinaza– Hialuronidaza– Streptodonaza– Proteinaze: necroza miocardica– anti-C5a peptidaza

Exotoxine

• Toxina eritrogenă (Dick)– produsa de tulpinile lizogenizate (bacteriofag

lizogen); - responsabila de manifestarile caracteristice

din scarlatina– 3 tipuri antigenice: A, B, C

• Exotoxina A: este un superantigen – determina manifestari sistemice

Streptococcus pyogenes

• infectii piogene (supurative):• Respiratorii

– Faringita: cea mai frecventa infectie streptococica,

– Otita medie, sinuzita, mastoidita, – pneumonia (mai puţin uzuală)

• Cutanate - Piodermite• Infectii generalizate

– Scarlatina – Bacteriemie– Febra puerperala

ANGINAANGINA SCARLATINA

Infectiile cutanate streptococice

• Piodermite – Impetigo, – Erizipel, – Celulita, – Fasciita necrozanta

• Eritem nodos– hipersensibilizare fata de peptidoglicanul din

peretele celular bacterian

ERIZIPELERIZIPEL ERIZIPEL

Fasciita necrozanta

Eritem nodos

• noduli mici, eritematosi

Boli poststreptococice

1. Reumatismul poliarticular acut 2. Glomerulonefrita acuta

poststreptococica

• Pot aparea la 2-6 saptamani dupa o infectie cu streptococ de grup A.

• diferente:– infectia faringiana poate fi urmata de oricare

dintre aceste 2 boli– infectie cutanata poate fi urmata numai de

glomerulonefrita.

Cardiopatia reumatismala

• 35-40% din internarile in spital, • indicatia cea mai frecventa pentru

chirurgia cardiaca • principala cardiopatie cauzatoare de

deces la grupa 5-25 de ani.

Antibiograma

• !!!!– Streptococul beta-hemolitic de grup A

(Streptococcus pyogenes) este sensibil la Penicilina

– Eritromicina/efectuarea antibiogramei pt. pacientii alergici la P

– Antibiograma pe Muller-Hinton cu sange

Streptococcus pneumoniaeProprietati generale

• coci ovalari Gram pozitivi, • aspect de varf de lance sau

flacara de lumanare,• dispusi in diplo (diplococi), • Pe geloza sange - hemoliza de tip α, incompleta• la nivelul tractulului respirator superior • purtatori sanatosi:

– 5-10% din populatia adulta, – 20-40% dintre copii.

Boli produse

• Pneumonie franca lobara

• sinuzite, otite, mastoidite• meningita• osteomielita• endocardita, pericardita• artrita supurata

Pneumonie franca lobara

InfecInfecţţii pneumocociceii pneumococicein ordinea frecventei in ordinea frecventei

•• pneumonie pneumococica pneumonie pneumococica •• bacterimiebacterimie•• meningita meningita

–– rata de mortalitate este mai crescuta in meningite: rata de mortalitate este mai crescuta in meningite: •• pneumonii (5%) pneumonii (5%) •• bacterimie (20%), bacterimie (20%), •• meningita (30%). meningita (30%).

–– mortalitatea este mai crescuta la grupuri de mare risc, mortalitatea este mai crescuta la grupuri de mare risc, •• la pacienti cu vla pacienti cu vâârsta peste 65 de ani rsta peste 65 de ani

–– bacteremie (40%)bacteremie (40%)–– meningite (55%). meningite (55%).

•• Risc crescut de dezvoltare a infecRisc crescut de dezvoltare a infecţţiilor pneumococice: iilor pneumococice: –– boli cronice hematologice: anemia, boala Hodgkins, mielome, boli cronice hematologice: anemia, boala Hodgkins, mielome, –– ciroza, ciroza, –– sindromul nefrotic, sindromul nefrotic, –– disfuncdisfuncţţia splenicia splenicăă splenectomia,splenectomia,–– transplantul de organe. transplantul de organe.

Factori de patogenitateFactori de patogenitate

•• Structuri de suprafatặ ale pneumococilor: Structuri de suprafatặ ale pneumococilor: -- intacţiintacţi-- eliberate prin liza pneumococilor.eliberate prin liza pneumococilor.

•• Capsula polizaharidicăCapsula polizaharidică–– previne fagocitoza prin inhibarea opsonizării previne fagocitoza prin inhibarea opsonizării

C3b a celulelor bacterieneC3b a celulelor bacteriene,,–– 90 tipuri capsulare

•• Antigenul protecAntigenul protectortor (PspA) (PspA) –– inhiba opsonizarea pneumococilor inhiba opsonizarea pneumococilor

•• Complex proteină AComplex proteină A-- colină (CbpA) colină (CbpA) –– adezină adezină

Factori de patogenitate

•• Autolizina (LytA) Autolizina (LytA) –– liza bacteriei liza bacteriei cucu eliberareaeliberarea pneumolizineipneumolizinei

•• Pneumolizina (Ply) Pneumolizina (Ply) -- proteinăproteină,,–– liza celulelor ţintă şi activarea complementului liza celulelor ţintă şi activarea complementului

•• Peroxidul de hidrogen Peroxidul de hidrogen – Apoptoza celulelceluleloror neuronale în meningitneuronale în meningitaa

• Neuraminidaza • Hialuronidaza • Proteaze IgA: proteazặ IgA1, distruge IgA secretorii

PATOGENEZĂPATOGENEZĂ

•• Pneumococii Pneumococii adera specific de capilareleadera specific de capilarele cerebrale, cerebrale, utilizậnd legặturi dintre:utilizậnd legặturi dintre:

•• ColineColine--binding proteina Abinding proteina A ((CbpA) <=>CbpA) <=>•• receptorii pIgR (polymeric Ig Receptor) de pe receptorii pIgR (polymeric Ig Receptor) de pe

suprafaţa celulelor suprafaţa celulelor

•• alterarea permeabilitặţii vasculare,alterarea permeabilitặţii vasculare,•• exudat inflamator exudat inflamator

–– iniţial seros => transvazarea leucocitelor => iniţial seros => transvazarea leucocitelor => exudat purulentexudat purulent

Tratament - Antibiograma

• Penicilina G de electie, dar a aparut rezistenta=> AB grama

• Cefalosporine de generaţia III –Ceftriaxona

• Quinolone• Linezolid• Vancomicina• Quinupristin / Dalfopristin (Synercid)• Aminoglicozide• Meningita: Vancomicina + Rifampicina

Strepococi viridans

• frecvent comensali: in faringe, cavitatea bucala, • Implicati in etiologia abceselor dentare, S.

mutans intervine in producerea cariei dentare• S. mutans, S. sanguis, S. mitis

• endocardite subacute streptococice – patrunderea streptococilor viridans in

circulatie (ex. dupa extractii dentare)

Streptococcus agalactiae

• Streptococ Grup B • flora normala genito-intestinala si a

tractului genital feminin, – 5-35% dintre femeile gravide colonizate

(vagin/rect)– cauza majora de boala la n.n.

• pneumonii, • meningite, • septicemii

– infectii post partum la femei

Streptococii Grup C şi G

• izolati de la pacienti cu faringita (si purtatori)– flora normala a tractului digestiv , vagin,

orofaringe, tegumente • Infectii

– Bacteremie, – meningite, – infecţii cutanate si ale tesuturilor moi – artrite septice

Grup D

– Streptococcus bovis– Streptococcus suis

• S. bovis– Bacteremie– Endocardita (pacienti cu leziuni ale colonului)Caracteristici:- Testul bila-esculina +- Au antigen de grup D in peretele celular

Genul Enterococcus

• au antigen de grup D in peretele celular • au apartinut grupului D pana in 1984 - genomic DNA analysis

• Enterococcus faecalis• Enterococcus faecium

• VRE

– flora normala din tractul gastro-intestinal, biliar, vagin, uretra– a 2-a cauza de infectii nosocomiale in U.S.A.

Genul EnterococcusProprietati generale

• Aerob-facultativ anaerobi• Foarte rezistenti

– temperatura 10-45°C– pH 4.5-10.0– Halotoleranti 6,5%

• Pot folosi a.folic exogen !

Enterococcus – boli produse

– Infectii de tract urinar• Prostatite cronice - biofilm

– Bacteriemie– endocardite

– Diverticulite– Meningita – infectii abdominale/pelviene

Enterococcus• Antibiograma !!!

– Au rezistenta naturala la • Cefalosporine• Carbapenemi

• Tulpinile sensibile: – Ampicilina, – Vancomicina, – Aminoglicozide

• de ce sunt greu de tratat infectiile cu enterococi ? !

• Obs.legata de igiena: Noul standard al calitatii apei – Inainte erau coliformii