anul amg i modul 11 semiologie curs 6 · si metabolismul bazal, termogeneza, prelucrarea...

ANUL AMG I – MODUL 11

SEMIOLOGIE – CURS 6

Starea de nutritie

Starea de constienta

Tulburari de sensibilitate

DR. AURA CRETU

Aprecierea starii de nutritie

Este subiectiva, neexistandcriterii precise de evaluare. Serealizeaza prin aprecierea:

-tesutului adipos subcutanat

-tesutului muscular

-cantarire

IMC = G/T².

Modificari patologice ale starii de nutritie

Obezitatea este cea mai frecventa boalametabolica si se asociaza adesea cu boli cronicesevere cum ar fi bolile cardiovasculare, diabetulzaharat, apneea de somn etc.

Este caracterizata printr-un exces de tesut adipos.In mod normal organismul barbatilor contine unprocent de 15 - 20 % de tesut adipos, iarorganismul femeilor un procent de 25 - 30 % detesut adipos.

Starea de obezitate este rezultatul unuidezechilibru intre: energia de aport (valoareacalorica a alimentelor ingerate) si cheltuielileenergetice (energia consumata in activitatea fizicasi metabolismul bazal, termogeneza, prelucrareaalimentelor ingerate).

OMS a definit si clasificat gradede obezitate, pe baza IMC(indicele de masa corporala):

gradul 1 de obezitate cu indicelede masa corporala cuprins intre30 - 34,9 kg/m2

gradul 2 de obezitate cu indicelede masa corporala cuprins intre35 - 39,9 kg/m2

gradul 3 de obezitate cu indicelede masa corporala egal saupeste 40 kg/m2

Pacientii cu indicele demasa corporala (IMC)cuprins intre 25 - 29,9kg/m2 au fost definiti casupraponderali.

Se cunosc doua modele de baza ale

distributiei tesutului adipos la indivizii

obezi:

obezitate abdominala (androida,

centrala) cu cele doua componente,

viscerala si subcutanata

obezitate gluteofemurala (ginoida)

Obezitatea centrala este un factordeterminant puternic al insulinorezistentei sise asociaza cu un risc crescut de diabetzaharat, dislipidemie, ateroscleroza,hipertensiune si cancer.

Subnutritia

Reprezinta scaderea ingreutate cu mai mult de10% din greutatea ideala,datorita unui aportalimentar cantitativ sicalitativ insuficient fata denevoile organismului.

Soldat unionist la eliberarea din inchisoarea Andersonville, 1865. Din totalul de 45.000 de prizonieri, 13. 000 au murit. [razboiul civil american, 1861 – 1865].

Malnutritia

Nutriţioniştii includ în termenul demalnutriţie şi stările de obezitate nunumai subnutriţia.

Pediatrii prin termenul de malnutriţie(anglo-saxon) sau distrofie (francez)definesc stările de subnutriţie prinaport deficitar alimentar calitativ şi/saucantitativ.

Acest fapt face necesară specificarea şidepartajarea următoare:

Malnutriţie protein-calorică (MPC);

Malnutriţie proteică (MP);

MP

OMS - 2 termeni (se referă

la stările severe de

malnutriţie):

- marasm - MPC severă;

- Kwashiorkor - MP severă.

Clasificarea clinica romaneasca:

Slabirea = cu 10%-20% subgreutatea ideala.

Emacierea = cu 20-30% subgreutatea ideala.

Casexia = cu peste 30 % subgreutatea ideala.

Marasmul = stadiul final, asociatcu tulburari hidro-electrolitice siacido-bazice, frecvent ireversibile.

Statura si tipul constitutional:

Cauze: genetice, endocrine, metabolice (DZ- nanismul), carente alimentare, TBC, afectiuni cardiace.

La barbati: 175-180 cm

La femei: 165-175 cm

(valori medii)

Peste 200 cm la barbati si peste

190 cm la femei –GIGANTISM.

Sub 160 cm la barbati si sub 150

cm la femei –NANISM.

Tipul constitutional:

- tipul cerebral (fataforma de trapez, bazinmic, are talie, nu aretendinta de ingrasare),

- tipul respirator (fataforma de romb, torace informa de trapez, tendintade ingrasare),

- tipul digestiv(dobandeste boli aleaparatului digestiv, fatade trapez, baza mare injos)

- tipul muscular (bazin lat, liniabitrohanteriana > linia biacromiala,exces de ingrasare la nivelul coapseisi abdomenului, predispus catre bolidigestive si vasculare).

Starea de constienta:

= suma abilitatilor sicapacitatilor omului de a fi permanent in contact cu evenimentele si stimulii la care este supus, si de a prelucra adecvat si adaptativinformatiile preluate.

Tulburarile starii de constienta:

Alterările de conștiență se clasificăîn cele de scurtă și lungă durată.

Alterările de conștiență de scurtădurată:

Lipotimia (leșinul) = tulburareparțială a conștienței indusă de unșir de factori, precumortostațiunea, mediul ambiantinadecvat, tensionare psihică etc.Persoana amețește, devine palidă,prezintă epigastralgii, sialoree,tulburări vizuale etc.

Pietro Longhi (1702–1785),Lesinul, ulei pe panza, 1744,49 × 61 cm.

Sincopa = scurtă pierdere deconștiență ce rezultă dintr-oscădere acută a fluxului sanguincerebral, cu diminuarea funcțiilorvitale, consecință a insuficiențeiactivității cardiace, respiratorii șisuprimării irigației cerebrale.

Durează câteva secunde până laminute. Bolnavul cade brusc, esteinert, hipoton, pulsul slab,aritmic, zgomotele cardiace slabe,presiunea arterială foarte scăzută.

La ieșirea din sincopă prezintăamnezie pentru perioada crizei.

Cauzele sincopelor sunt variate,mecanismul patogenic estecomun – reducerea aportuluide oxigen la nivelul SNC.Sincopa taie filmul brusc!Lipotimia treptat!

Din alterările de conștiență de lungă durată:

Confuzia- lipsa de claritate a gandirii cualterarea memoriei, atentiei, orientarii T-S.

Obnubilarea cunoștinței reprezintă reducereastării de veghe și vigilenței, somnolență(implicând dereglări de atenție).

Stuporul = somn profund sau o stare deareactivitate comportamentală similară, în caresubiectul poate fi trezit numai prin stimuliputernici și repetați.

Coma = gravă perturbare cantitativă aconștiinței cu alterarea profundă a funcțiilor derelație și păstrarea până la un anumit grad acelor vegetative (respirația, circulația).

COMA

Este o stare de inhibitie corticalacaracterizata prin pierdereapersistenta, mai mult sau mai putinprofunda starii de constienta,absenta reactiei la stimuli externi,dar cu conservarea partiala afunctiilor vegetative (circulatie,respiratie, metabolism).

MECANISME DE PRODUCERE

In functie de etiologie exista maimulte mecanisme de producere :

• Afectarea functiilor encefaliceprin leziuni primitive aleencefalului

• Aport energetic insuficient(oxigen si glucoza )

• Tulburarea activitatiienzimatice corticale printoxine

Clinic, functie de gradul profunzimiicomele se clasifica astfel:

• Gradul de gradul 1 = comasuperficiala (vigila): starea deconstienta este partial pierduta,obnubilare, reflexele pupilar,cornean si velopalatin pastrate siabsenta tulburarilor vegetative

• Coma de gradul al II lea saucoma de profunzime medie =pierderea marcata a constientei ,reactivitate redusa, reflexeencefalice diminuate, absentacontrolului sfincterian.

• Coma de gradul al III lea saucoma profunda = constienta,reactivitate si reflexe encefaliceabolite, pupile midriatice,tulburari cardio-respiratorii sicirculatorii pronuntate.

• Coma de gradul al IV lea saucoma depasita – secaracterizeaza prin suprimareaoricarei activitati encefalice siafectarea profunda a functiilorvegetative, respiratia sicirculatia putand fi mentinutedoar prin mijloace articifiale.

In functie de etiologie , comele seclasifica in :

-Come de origine cerebrala

-Come de origine extracerebrala

Come de origine cerebrala saucomele neurologice: se datoreazasuferintei primitive a encefalului; secaracterizeaza prin semneneurologice de focar

Etiologic sunt: infectioase, vasculare,traumatice, come prin proceseexpansive intracraniene. [MRS =spectroscopie cu rezonantamagnetica]

Cerebrale:

COMELE INFECTIOASE: sunt come linistitecare apar in infectii severe, sunt secundareactiunii toxinelor microbiene sau edemuluicerebral infectios, apar in: meningite,encefalite, abces cerebral.

COMELE VASCULARE: sunt come produsede afectarea sistemului circulator dinencefal. Apar in: hemoragia meningo-cerebrala, tromboze arteriale si venoase,ruptura malformatiilor vasculare cerebrale,HTA sistemica, boli hemoragice.

COMELE TRAUMATICE: apar in caz detraumatisme cranio-cerebrale: caderi ,agresiuni, accidente rutiere.

Neurotuberculoza cuinfectie HIV

COMELE PRIN PROCESEEXPANSIVE INTRACRANIENE: sedatoreaza fenomenului dehipertensiune intracraniana saupresiunii directe a unor regiuninervoase importante pentrumentinerea starii de constienta.

Apar in caz de : tumori cerebraleprimitive, metastaze.

COMELE DE ORIGINE EXTRACEREBRALA:

In functie de etiologie , ele suntclasificate in:

Comele metabolice: in aceasta categorieintra: coma diabetica, comahipoglicemica, coma uremica, hepatica

Comele endocrine: in aceasta categorieintra: coma hipofizara, comamixedematoasa, coma din insuficientacorticosuprarenala.

Cea mai lunga comadin lume: 42 de ani– coma diabetica,decedata in 2012.

COMELE TOXICE: apar inintoxicati accidentale sauvoluntare , sunt come care survinin plina stare de sanatate faraistoric de boala anterioara si farasemne neurologice de focar, darcu tulburari respiratorii sicirculatorii, icter, midriaza saumioza.

Ele pot fi:

• come agitate: in intoxicatiilecu alcool, romergan, atropine,DDT;

• come linistite: in intoxicatiilecu barbiturice tranchilizante ,neuroleptice.

STAREA NEUROLOGICA

Echilibrul static :

La statiunea verticala participaurmatoarele sisteme :

-Sistemul vestibular

-Sistemul cerebelos

-Sensibilitatea profundaconstienta si inconstienta

AVC? Act fast!!!

-asimetrie faciala

-”caderea” bratelor

-vorbire ingreunata

112 – minutele conteaza!

Proba Romberg: pacientulsta in pozitie verticala, cupicioarele apropiate,varfurile si calcaile lipite.Daca pacientul mentineaceasta pozitie cu ochiideschisi, se trece laexamenul echilibruluistatic in aceeasi pozitie,dar cu ochii inchisi.

TULBURARI ALE ECHILIBRULUISTATIC

Sindromul vestibular caracterizatprin :

• Statiunea verticala imposibila

• Schimbarea pozitiei capuluidetermina ameteli, greata,varsaturi

• In cazuri usoare, statiuneaverticala este mentinuta, darcu baza de sustinere largita sicu tendinta de a cadea deaceeasi parte cu leziunea.Inchiderea ochilor poate ducela pierderea echilibrului.

Leziuni cerebeloase, caredetermina :

• Echilibru instabil, baza desustinere largita, oscilatii alecorpului

• In leziunile cerebeloaseunilaterale, bolnavul tinde sacada de partea leziunii

• In leziunile de vermis, bolnavulcade in sens antero-posterior.

STAREA PSIHICA

Se apreciaza in timpul efectuarii anamnezei, prin conversatia cu pacientul.

Se evalueaza:

- verbalizarea – lentoare/logoree

- orientarea temporo-spatiala, auto si allo psihica.

Cum va numiti?

Ce zi e astazi?

Ce luna?

Stiti unde si de ce va gasiti aici?

Stiti cine sunt eu?

- idei auto/hetero-agresive

- senzatii neobisnuite/halucinatii/delir.

TULBURARI DE SENSIBILITATESI PERCEPTIE

Sensibilitatea = proprietateadiferitelor componente alesistemului nervos de areceptiona, prelucra,transmite sau percepeexcitatiile produse deanumiti stimuli.

Tulburari de sensibilitate:

- Subiective - parestezii (para-estezie =a simti pe langa)

• “amortirea” unui membru,

• durerea din nevrite sau hernii dedisc – desi e comprimata doarradacina nervului, durerea “iradiaza”pe membru in jos.

- Obiective – tulburari ale sensibilitatiisuperficiale sau profunde

• nevrite,

• leziuni medulare,

• boli organice (hiperestezia cutanataabdominala din apendicita)

Tulburarile de perceptie

• halucinatii = perceptii false vizuale, auditive,olfactive.

Pot aparea in boli psihice, infectii severe, intoxicatiigrave.

Nevroze/fobii:

- tema exagerata de anumite lucruri

- idei repetitiv obsesive.

- ticuri – miscari irationale, repetitive, imposibil de controlat.