2011 nov durerea toracica
Post on 28-Dec-2015
77 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DUREREA TORACICDUREREA TORACICĂĂ
Prof. Dr. Maria Dorobanţu
Urgenţe Medicale An VI
N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie
FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare
Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)
IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni
Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente
Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare
Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 ore exacerbare, debutata in urma cu 20 ore si rezistenta la antialgice inclusiv si rezistenta la antialgice inclusiv opiaceeopiacee
Cauze de durere toracica Cauze de durere toracica acutaacutaSistemSistem SindromSindrom
CardiacCardiac Sindrom coronarian acutSindrom coronarian acut
PericarditaPericardita
VascularVascular Disectie de aorta Disectie de aorta
Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar
Hipertensiune pulmonaraHipertensiune pulmonara
PulmonarPulmonar Pleurita/pneumoniePleurita/pneumonie
Pneumotorax spontanPneumotorax spontan
GastrointestinalGastrointestinal EsofagitaEsofagita
Ulcer gastric duodenalUlcer gastric duodenal
PancreatitaPancreatita
MusculoscheletiMusculoscheleticc
Condrocondrita Condrocondrita
Discopatie cervicalaDiscopatie cervicala
Traumatism toracicTraumatism toracic
InfectioaseInfectioase Herpes zosterHerpes zoster
PsihologicPsihologic Atac de panicaAtac de panica Braunwad, 2007, p1196
SCA cu sau fara supradenivelare de segment STSCA cu sau fara supradenivelare de segment ST disecţia acută de aortdisecţia acută de aortaa trombembolismul pulmonartrombembolismul pulmonar pneumotoraxpneumotorax pericardita acută pericardita acută pneumonie/pleureziepneumonie/pleurezie nevralgia intercostalănevralgia intercostală costocondrita (sindrom Tietze)costocondrita (sindrom Tietze)
Cauze de durere toracica acuta (DT)
SimptomeSimptome si si semnesemneSd. Sd.
coronariene coronariene acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Caracterul Caracterul dureriidurerii
++++++ ++++++
continuacontinua
++ ++++++ ++ ++++ ++++
Tulburări Tulburări vegetativevegetative
++++ ++++++ ++++ ++ ++ ++ ++
DispneeaDispneea ±±
(EPA)(EPA)
±± ++++++ ++++++ ±± __ ±±
HemoptizieHemoptizie ±±
(EPA)(EPA)
±± ++++ __ __ __ __
CianozăCianoză ±±
(EPA)(EPA)
__ ++++ ±± __ __ __
Angina instabilăAngina instabilă(Braunwald)(Braunwald)
Circumstanţe cliniceCircumstanţe clinice
SeveritateSeveritate
AAApare datorită Apare datorită unor condiţii unor condiţii
extracardiace ce extracardiace ce accentuează accentuează
ischemiaischemia
BBApare în absenţa Apare în absenţa
condiţiilor condiţiilor extracardiaceextracardiace
CCApare la mai Apare la mai
puţin de 2 puţin de 2 săptămâni de la săptămâni de la
IMAIMA
IIDe novo/agravatăDe novo/agravată
(fără dureri de repaus)(fără dureri de repaus)
IAIA IBIB ICIC
IIIIDe repaus dar nu şi în De repaus dar nu şi în
ultimele 48 oreultimele 48 oreIIAIIA IIBIIB IICIIC
IIIIII
De repaus în ultimele 48 De repaus în ultimele 48 de orede ore
IIIAIIIA IIIBIIIB IIICIIIC
Examenul obiectivExamenul obiectivSd. Sd.
coronariecoronariene acutene acute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
AVAV (()) NN
PulsPuls NN
IVSIVS
(EPA)(EPA) EPA EPA unilatunilat
__ __ __ __
IVDIVD __
++++ __ __
Sindrom Sindrom condensare/lichidcondensare/lichid
ianian __ __ __ ++++++ __ __
HipersonorHipersonor __ __ __ ++++ __ __
EKG in EKG in DTDT
Sd. Sd. coronariene coronariene
acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
EKGEKG ++++++ ++++ __ __ ++++
Localizarea topografica Localizarea topografica ECGECG
Clasificarea TopolClasificarea TopolClasClasa a TopoTopoll
CategoriaCategoria Localizarea Localizarea anatomica a ocluzieianatomica a ocluziei
ECG - ↑STECG - ↑ST MortalitaMortalitate la 30 te la 30 zilezile
MortalitaMortalitate la 1 ante la 1 an
11 IVA proximalaIVA proximala Proximal inainte de Proximal inainte de Septala ISeptala I
V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVL si aVL si hemibloc sau hemibloc sau bloc de bloc de ramuraramura
19.6%19.6% 25.6%25.6%
22 IVA medieIVA medie Proximal inainte de Dg Proximal inainte de Dg mare, dar distal de mare, dar distal de prima septalaprima septala
V1-V6, DI, V1-V6, DI, aVLaVL
9.2%9.2% 12.4%12.4%
33 IVA distala IVA distala sau Dgsau Dg
Distal de dg mare sau Distal de dg mare sau chiar Dgchiar Dg
V1-V4 sau V1-V4 sau DI, aVL, V5-6DI, aVL, V5-6
6.8%6.8% 10.2%10.2%
44 Inferior Inferior moderat sau moderat sau larg larg (posterior, (posterior, lateral sau lateral sau VD)VD)
ACD proximala sau ACxACD proximala sau ACx DII, DIII, aVF DII, DIII, aVF si oricare si oricare dintre:dintre:
-V1, V3R, -V1, V3R, V4R V4R
-V5, V6-V5, V6
R>S in V1, R>S in V1, V2V2
6.4%6.4% 8.4%8.4%
55 Mic inferiorMic inferior ACD distala sau ACx, ACD distala sau ACx, ocluzie de ramocluzie de ram
Numai DII, Numai DII, DIII, aVFDIII, aVF
4.5%4.5% 6.7%6.7%
Semne ECG in TEPSemne ECG in TEP
Tahicardie sinusalaTahicardie sinusala BRD minor sau majorBRD minor sau major Devierea de ax QRS la dreaptaDevierea de ax QRS la dreapta Inversarea undelor T, DIII, AVF in Inversarea undelor T, DIII, AVF in
V1-V4V1-V4 ST, QIII, T3ST, QIII, T3 FA sau FlAFA sau FlA
IMA + BRS
IMA si BRSIMA si BRS Scorul Sgarbossa :Scorul Sgarbossa :
* * ↑↑ST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncteST >=1mm concordanta cu QRS = 5 puncte* * ↓ ↓ ST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncteST >=1mm in V1, V2 sau V3 = 3 puncte
* * ↓↓ ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 ST >=5mm discordanta cu QRS in V4-V5 = 2 puncte.puncte.
Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru Un scor >=3 puncte este sugestiv pentru IMAIMA
Sgarbossa EB; Journal of the American College of Cardiology 1998; 31(1): 105-110
ECG fals pozitiv pentru ECG fals pozitiv pentru IMAIMA
1.1. BRSBRS2.2. HVSHVS3.3. PericarditaPericardita4.4. MiocarditaMiocardita5.5. TEPTEP6.6. HiperpotasemieHiperpotasemie7.7. Post - cardioversiePost - cardioversie8.8. Sindrom BrugadaSindrom Brugada9.9. Hemoragie cerebralaHemoragie cerebrala10.10. Repolarizare precoceRepolarizare precoce11.11. Varianta de normalVarianta de normal
Femeie 53 ani, sincopa, convulsii
TnT si CKMB normale
Dupa 1 oraDupa 1 ora
CT cu CT cu hemoragiehemoragie
Probe biologiceProbe biologice in DT in DT
IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Troponine Troponine cardiacecardiace
++++++ __ __ __ __ __ __
Enzime Enzime specificespecifice
CK-MBCK-MB ++++++ __ ±± __ __ __ __
Sd. Sd. inflamatorinflamator
±/+±/+ __ ++ __ ++++++ __ ++++
Alte cauze de crestere de troponina I Alte cauze de crestere de troponina I sau Tsau T
MiopericarditaMiopericardita Traumatism severTraumatism sever Insuficienta cardiaca congestivaInsuficienta cardiaca congestiva Tromboembolism pulmonarTromboembolism pulmonar SepsisSepsis Insuficienta renalaInsuficienta renala Boli de colagenBoli de colagen
Examenul radiologicExamenul radiologic in in DTDT
Sd. Sd. coronariene coronariene
acuteacute
Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
RxRx _ (±)_ (±) ++ ++++ ++++++ ++++++ __ ±±
InInvestigaţii specialevestigaţii speciale in in DTDT
AIAI IMAIMA Disecţie Disecţie de aortăde aortă
TEPTEP Pn.toraxPn.torax Pneumonie/ Pneumonie/ pleureziepleurezie
NevralgieNevralgie Pericardita Pericardita acutaacuta
Ecografie Ecografie cardiacăcardiacă ±± ++ ++++ ++ __ __ __ ++++
CTCT __ __ ++++ ++++ __ ±±/+/+ __ ±±
ScintigrafieScintigrafie __ ++++ __ ++++ __ __ __ __
AngiografieAngiografie ++++ ++++ ++++ ++++ __ __ __ __
RMNRMN __ __ ++ ++ __ __ __ __
LBBB with ischemia LBBB without ischemia
- Apex and anterior wall- Abnormal LV geometry- Loss thickness- Dissyncronism-
- No apex and anterior wall- Normal geometry- Multiphasis contraction- Dissyncronism +
Clasificare disecţia de aortăClasificare disecţia de aortă
•tip I: separare intimă-medie cu dublu lumen (cel fals adesea trombozat)
•tip II: hematom intramural
•tip III: leziune intimală limitată (fără hematom)
•tip IV: placă ASC cu ulceraţie penetrând subadventiceal şi hematom intramural
•tip V: disecţie posttrau-matică sau iatrogenă (ex. cateterism coronarian)
CT în TEPCT în TEP
ScintigraScintigrafie fie miocardicamiocardica
TEP: TEP: scintigrascintigrafiefie de perfuzie de perfuzie ssi de ventilai de ventilattieie
miocardicamiocardica
Coronarografia în IMACoronarografia în IMA
AortografieAortografie::
Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al IMA este adesea foarte IMA este adesea foarte
dificildificil
N.L ,50 ani , femeieN.L ,50 ani , femeie
FR cardiovasculari: fosta fumatoareFR cardiovasculari: fosta fumatoare
Episoade sporadice de angina in antecedente. Episoade sporadice de angina in antecedente. Coronare permeabile in 2006Coronare permeabile in 2006 (leziune 30% pe LAD)(leziune 30% pe LAD)
IInterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel nterventie chirurgicala pentru sindrom de tunel carpian carpian – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut – in urma cu 1 saptamana. Consum crescut de AINS in ultimele lunide AINS in ultimele luni
Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, Viroza cai aeriene superioare – in urma cu 3 zile, episoade repetate in antecedenteepisoade repetate in antecedente
Semne si simptome la Semne si simptome la internareinternare
Durere retrosternala intensa cu iradiere Durere retrosternala intensa cu iradiere interscapulovertebral si in ambele brate, interscapulovertebral si in ambele brate, cvasipermanenta cu momente de cvasipermanenta cu momente de exacerbare, debutata in urma cu 20 oreexacerbare, debutata in urma cu 20 ore
Tablou clinic de soc cardiogen Tablou clinic de soc cardiogen (tegumente si mucoase palide, (tegumente si mucoase palide, extremitati reci, hipotensiune arteriala-extremitati reci, hipotensiune arteriala-TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm TAs=60mmHg, oligurie), AV=70 bpm
Semne de insuficienta cardiaca dreapta: Semne de insuficienta cardiaca dreapta: jugulare turgide, hepatomegalie cu jugulare turgide, hepatomegalie cu reflux hepatojugular prezent, reflux hepatojugular prezent, PVC=20cmHPVC=20cmH22OO
Diagnostic:Diagnostic:
IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?
ElectrocardiogramaElectrocardiograma
Ecocardiografie Ecocardiografie transtoracicatranstoracica
BiologicBiologic
Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 Hb(g/dl): 14 10,2 10,3 13,5 11,8 13,5 11,8
Leucocite(x10): 10200 Leucocite(x10): 10200 7700 7600 18600 16300 cu 7700 7600 18600 16300 cu limfopenie 1000-700-500-500-limfopenie 1000-700-500-500-1400/µg1400/µg
Fibrinogen=413 mg/dl, Fibrinogen=413 mg/dl, VSH=10mm/1h, VSH=10mm/1h, procalcitonina=0,37 ng/mlprocalcitonina=0,37 ng/ml
Paraclinic: dinamica Paraclinic: dinamica enzimaticaenzimatica
750700
893
769
218
41
93
4118
52 60
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
0 ore 4 ore 12 ore 21 ore
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
LDH
CKMB
AST
ALT
CK
Troponina-pozitiva <0,1(la prezentare)- 0,64ng/dl(la 21ore)
CoronarografiiCoronarografii
Computer tomografieComputer tomografie
ParaclinicParaclinic
Test rapid pentru gripa-negativTest rapid pentru gripa-negativ CA19-9, CEA-in limite normaleCA19-9, CEA-in limite normale Esofagoscopie-aspect normalEsofagoscopie-aspect normal
EvolutieEvolutie persistenta durerii toracice atroce cu raspuns persistenta durerii toracice atroce cu raspuns
partial la administrarea de opiaceepartial la administrarea de opiacee
se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport se mentine tabloul de soc cardiogen sub suport inotrop pozitivinotrop pozitiv
se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in se decide intubarea IOT si ventilatie asistata in sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)sistem BIPAP (la 12 ore de la internare)
stop cardiorespirator prin asistola la stop cardiorespirator prin asistola la aproximativ 24 ore de la internare. aproximativ 24 ore de la internare.
Diagnostic:Diagnostic:
IMA?IMA? Disectie de aorta?Disectie de aorta? TEP?TEP? Ruptura de esofag?Ruptura de esofag? Miopericardita?Miopericardita?
Anatomie patologicaAnatomie patologica
Macroscopic: pericardita lichidiana Macroscopic: pericardita lichidiana 200ml serocitrin, hipertrofie 200ml serocitrin, hipertrofie ventriculara, staza pulmonara bazala, ventriculara, staza pulmonara bazala, pleurezie bilaterala100/200ml pleurezie bilaterala100/200ml serocitrin, hepatomegalie si serocitrin, hepatomegalie si splenomegalie de stazasplenomegalie de staza
Miocard de aspect normal Miocard de aspect normal macroscopicmacroscopic
Microscopie: aspect de miocardita ac.Microscopie: aspect de miocardita ac.
Concluzii: Concluzii:
Diagnosticul diferential al Diagnosticul diferential al durerii toracice este uneori durerii toracice este uneori
aproape imposibilaproape imposibil
Ecocardiografia Ecocardiografia în disecţia în disecţia de aortăde aortă
Transesofagiană
CoronarografiCoronarografia a în AIîn AI
IMA –MRI cu aspect de obstructie IMA –MRI cu aspect de obstructie microvascularamicrovasculara
Braunwald 2005
DUREREA DUREREA TORACICTORACICĂĂpartea a II a partea a II a
TRATAMENTTRATAMENT
Fara supradenivelare Fara supradenivelare de STde ST
Cu supradenivelare Cu supradenivelare de STde ST
Sindroame coronariene acuteSindroame coronariene acute(SCA)(SCA)
Angina instabilaAngina instabila Infarctul miocardicInfarctul miocardic
NSTEMI
IMA non-Q
IMA-Q
Aparitia simptomelor Aparitia simptomelor 961 961 Sosirea Sosirea ambulantei ambulantei T1T1 + T2 + + T2 + T3T3
Recunoasterea DgRecunoasterea Dg Instituirea primelor Instituirea primelor
Instituirea TrombolizeiInstituirea Trombolizei masuri terapeutice masuri terapeutice
Optim: T< 3 OREOptim: T< 3 ORE Transportul la spital Transportul la spital
++ T4T4 T T == Internare, analizeInternare, analize
Diagnosticarea promptaDiagnosticarea prompta
PCI primar sau
PTCA PTCA (percutaneous transluminal coronary angioplasty)(percutaneous transluminal coronary angioplasty) - - Recomandata de prima intentie in terapia de Recomandata de prima intentie in terapia de revascularizare, acolo unde este disponibilarevascularizare, acolo unde este disponibila
Avantaje:Avantaje:– Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90% Restabileste fluxul coronarian epicardic normal in >90%
din cazuridin cazuri– Supravietuire sporita fata de TrombolizaSupravietuire sporita fata de Tromboliza– Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a Rata mai mica a hemoragiilor intracraniene si a
recurentelor de IM fata de Trombolizarecurentelor de IM fata de Tromboliza– Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la Se poate efectua pacientilor cu contraindicatie la
TrombolizaTromboliza Dezavantaje:Dezavantaje:
– Costuri crescuteCosturi crescute– Accesibilitate scazuta Accesibilitate scazuta
Terapia de reperfuzie:Terapia de reperfuzie:
PTCA primaraPTCA primara
FibrinoliticeFibrinoliticeContraindicaContraindicaţii:ţii: Hemoragie internă activă (<21z)Hemoragie internă activă (<21z) afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie, afectare SNC în ultimele 3 luni (AVC, neoplazie,
anevrism, trauatism recent, chirurgie)anevrism, trauatism recent, chirurgie) Chirurgie generală/traumatism major la < 14 zChirurgie generală/traumatism major la < 14 z disecţie de aortadisecţie de aorta HTA severă necontrolatăHTA severă necontrolată diateză hemoragicădiateză hemoragică resuscitare prelungităresuscitare prelungită puncţie lombară la <7zpuncţie lombară la <7z puncţie arterială în zone necompresibilepuncţie arterială în zone necompresibile
3. Terapia de reperfuzie:3. Terapia de reperfuzie:IndicatiiIndicatii
Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 Supradenivelare ST > 1 mm in cel putin 2 derivatii derivatii bipolare bipolare adiacente adiacente sau sau ≥2 mm in ≥2 mm in cel putin 2 derivatii precordiale adiacentecel putin 2 derivatii precordiale adiacente
SAUSAU BRS nou instalatBRS nou instalat cu simptomatologie cu simptomatologie sugestiva de IMA sugestiva de IMA
Debutul clinic este cu Debutul clinic este cu cel mult 12 orecel mult 12 ore in in urmaurma
Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii absoluteContraindicatii absolute
AVC hemoragic in antecedente AVC hemoragic in antecedente indiferent de timp; alte tipuri de AVC indiferent de timp; alte tipuri de AVC sau evenimente cerebrovasculare in sau evenimente cerebrovasculare in ultimul anultimul an
Neoplasm intracranian cunoscutNeoplasm intracranian cunoscut Hemoragie interna activa (nu include Hemoragie interna activa (nu include
menstra)menstra) Suspiciune de disectie aorticaSuspiciune de disectie aortica
Tromboliza:Tromboliza:Contraindicatii relative. Precautii.Contraindicatii relative. Precautii.
HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > HTA severa necontrolata la momentul prezentarii (TA > 180/110 mmHg)180/110 mmHg)
Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie Istoric de accidente cerebrovasculare sau patologie intracraniana, neincluse in contraindicatiile absoluteintracraniana, neincluse in contraindicatiile absolute
Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); Tratament anticoagulant in doze terapeutice (INR > 2-3); diateza hemoragica cunoscutadiateza hemoragica cunoscuta
Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand Traumatism recent (in ultimele 2-4 saptamani), incluzand traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara traumatisme craniene, resuscitare cardiopulmonara prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in prelungita (>10 min), interventie chirurgicala majora in ultimele 3 saptamaniultimele 3 saptamani
Punctii vasculare necompresibilePunctii vasculare necompresibile Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani)Hemoragie interna recenta (2-4 saptamani) Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2 Expunere la Streptokinase in urma cu de la 5 zile pana la 2
ani sau cu reactie alergica in antecedenteani sau cu reactie alergica in antecedente GraviditateaGraviditatea Ulcer peptic activUlcer peptic activ Istorice de HTA cronica severaIstorice de HTA cronica severa
Trombolitice Trombolitice
Streptokinaza (SK)Streptokinaza (SK) Activatorul tisular de Activatorul tisular de
plasminogen recombinat (rt-PA)plasminogen recombinat (rt-PA) Complexul activat de Complexul activat de
plasminogen- streptokinaza plasminogen- streptokinaza (APSAC)(APSAC)
FibrinoliticeFibrinoliticeNB!: linie venoasă dedicatăNB!: linie venoasă dedicată rtPA:rtPA:
– 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 2 tipuri de administrare: rapidă (15mg bolus, apoi 50 mg în 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima 30 min., apoi 35 mg într-o oră) sau uzuală (60 mg în prima oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)oră, apoi 20mg/h încă 2 ore)
– urmat de heparină minimum 48hurmat de heparină minimum 48h SK:SK:
– 1,5 x 101,5 x 1066 U piv în 1h ( U piv în 1h (**30 30 min)min)– se administreazse administrează înainte 100 mg HSHCă înainte 100 mg HSHC– imunogenăimunogenă
APSAC: APSAC: 30U bolus în 2-5 min; imunogen30U bolus în 2-5 min; imunogen Reteplase: Reteplase: 10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min10 U bolus în 2 min, apoi încă 10 U după 30 min tenecteplase: tenecteplase: bolus de 30-50mgbolus de 30-50mg
Heparina şi alte Heparina şi alte anticoagulanteanticoagulante
nefracţionată: bolus apoi ghidată de nefracţionată: bolus apoi ghidată de aPTT (1,5-2 x N)aPTT (1,5-2 x N)
LMWH: mai ales în AI/IMA nonQLMWH: mai ales în AI/IMA nonQ derivate de hirudină: desirudina/ derivate de hirudină: desirudina/
leprudinaleprudina
22
terapie antitrombinică (heparine)terapie antitrombinică (heparine) antiagreganteantiagregante
– aspirinaaspirina– inhibitorii glicoproteinei IIbIIIainhibitorii glicoproteinei IIbIIIa
-blocantele-blocantele nitraţinitraţi
Inhibitori ai glicoproteinei Inhibitori ai glicoproteinei IIbIIIaIIbIIIa Abciximab:Abciximab:
– indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în indicaţii: AI, IMA nonQ (ce au planificată PCI în următorele 24 ore)următorele 24 ore)
– bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 bolus 0,25 mg/kg iv, apoi 0,125 g/kg/ming/kg/min– se utilizează cocncomitent cu heparinase utilizează cocncomitent cu heparina
EptifibatideEptifibatide– indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)indicaţii: AI/IMA non Q (±PCI)– 180 180 g/kg bolus, apoi 2 g/kg bolus, apoi 2 g/kg/ming/kg/min
Tirofiban:Tirofiban:– indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)indicaţii: AI, IMA nonQ (±PCI)
-blocante-blocante
indicaţiiindicaţii– toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa toţi pacienţii cu IMA/AI în absenţa
complicaţiilorcomplicaţiilor– tratament adjuvant la fibrinoliticetratament adjuvant la fibrinolitice– pentru rărirea AV/conversie la RS în pentru rărirea AV/conversie la RS în
aritmii SVaritmii SV– la cei cu HTA şi/sau tahicardie la cei cu HTA şi/sau tahicardie
(Forrester IB)(Forrester IB)
Metoprolol:Metoprolol:– iv: 5 mg bolus lent, repetat la iv: 5 mg bolus lent, repetat la
intervale de 5 min. până la 15 mgintervale de 5 min. până la 15 mg– po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg po: 50 mg x 2 pt. 24 h, apoi 100 mg
x 2 zilnicx 2 zilnic EsmololEsmolol
-blocante-blocante
NitraţiiNitraţii indicaţii:indicaţii: toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm toţi cei cu durere ischemică dar care au Tas>90 mm
Hg şi fără alte c-ind.Hg şi fără alte c-ind. c-ind.:c-ind.:
– Tas<90 mm HgTas<90 mm Hg– Bradicardie/tahicardie severăBradicardie/tahicardie severă– IMA VD (doar cu extremă precauţie)IMA VD (doar cu extremă precauţie)– administrare de Viagra în ultimele 24 oreadministrare de Viagra în ultimele 24 ore
durata:durata:– continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie continuu 24-48h post IMA (dacă IMA ant., ICC, ischemie
persistentă/recurentă, HTA)persistentă/recurentă, HTA)– >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară >48 h dacă are angină recurentă sau congestie pulmonară
persistentăpersistentă NTG:NTG:
– iv: 12,5-25iv: 12,5-25g bolus apoi 10-20 g bolus apoi 10-20 g/ming/min– sl: 1 tb repetat la 5 min.sl: 1 tb repetat la 5 min.– sprasprayy: 2 puff: 2 puff
33
aspirinaaspirina alte tratamente (adecvate alte tratamente (adecvate
situaţiei)situaţiei) cei cu markeri serici pozitivi, cei cu markeri serici pozitivi,
modificări EKG, alterări ale modificări EKG, alterări ale testelor funcţionale se vor trata la testelor funcţionale se vor trata la fel ca cei cu risc înaltfel ca cei cu risc înalt
Complicaţiile IMAComplicaţiile IMA majore:majore:
– tulburări de ritm şi de conduceretulburări de ritm şi de conducere– disfuncţia de pompădisfuncţia de pompă– ischemia miocardică persistentă periinfarctischemia miocardică persistentă periinfarct– tromboembolismultromboembolismul– complicaţii mecanice:complicaţii mecanice:
rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri)rupturi cardiace (siv, perete liber, pilieri) anevrismul ventricularanevrismul ventricular
minore:minore:– pericardita periinfarct (pericardita periinfarct (seroserofibrinoasă)fibrinoasă)
Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea funcţională KillipClasificarea funcţională Killip
Clasa funcţionalăClasa funcţională Semne cliniceSemne clinice Mortalitate acutăMortalitate acută
II
(IMA necomplicat)(IMA necomplicat)fără IVSfără IVS 5-7%5-7%
IIII
(IC uşoară/moderată)(IC uşoară/moderată)
dispneedispnee
stază pulmonarăstază pulmonară
galop protodiastolicgalop protodiastolic10-15%10-15%
IIIIII
(ICC severă)(ICC severă)EPACEPAC 20-50%20-50%
IVIV
(şoc cardiogen)(şoc cardiogen)
hTA, hipoperfuzie hTA, hipoperfuzie periferică şi a periferică şi a
organelor vitaleorganelor vitale60-80%60-80%
0
1
2
3
4
5
0 10 20 30 40
Presiune capilara pulmonara (mm Hg)
Ind
ex
ca
rdia
c (l
/m2/
min
)
18
2,2
I B: Hiperdinamică
I A: compensat II : congestie pulmonară
III: hipoperfuzie sistemică izolată
IV: şoc cardiogen
Evaluarea riscului în faza Evaluarea riscului în faza acută a IMAacută a IMAClasificarea ForresterClasificarea Forrester
Semne clinice: şoc, hipoperfuzie, ICC, EPA
Care este diagnosticul cel mai probabil?
EPA hipovolemia disfuncţie de pompă aritmie
Administrare de:
•fluide
•transfuzii
•intervenţii specifice
Consideră vasopresoare
Primul EPA:•furosemid iv 0,5-1 mg/kg•morfină iv 2-4 mg•oxigen/intubaţie în funcţie de situaţie
TA?
bradicardie tahicardie
Agentii inotropi in Agentii inotropi in tratemnetul ICA (ghidurile tratemnetul ICA (ghidurile ESC)ESC) Insuficienta cardiaca acuta cu disfunctie sistolica
Oxigen/CPAPFurosemid + vasodilatator
Evaluare clinica
TAs>100 mmHg TAs 85-100 mmHg TAs <85 mmHg
Vasodilatatoare(NTG, nitroprusiat,
nesiritide)
Vasodilatator si/sau ag inotropi
(dobutamina, PDEI sau levosimendan)
Incarcare volemica ?Ag inotropi si/sau
dopamina >5mg/kg/minsi/sau
norepinefrinaRaspuns terapeutic:
Terapie orala cu furosemid,
IECA
Fara raspuns:Reconsiderarea terapiei
Agenti inotropi
Eur Heart J 2005;26:384–416
Administrarea agentilor Administrarea agentilor inotrop-pozitivinotrop-pozitivDobutaminaDobutamina NuNu 2 to 20 2 to 20 g/kg/min (g/kg/min (+)+)
DopaminaDopamina NuNu < 3< 3g/kg/min: efect renal(g/kg/min: efect renal(+)+)
3-53-5g/kg/min: inotrop (g/kg/min: inotrop (+)+)
> 5> 5g/kg/min: (g/kg/min: (+), vasopresor +), vasopresor ((+)+)
MilrinonaMilrinona 25-75 25-75 g/kg in g/kg in
10-20 min10-20 min0.375-0,75 0.375-0,75 g/kg/min g/kg/min
EnoximonaEnoximona 0,25-0,75 mg/kg0,25-0,75 mg/kg 1.25-7.5 1.25-7.5 g/kg/min g/kg/min
Levosimendan Levosimendan 12-24 12-24 g/kg in g/kg in
10 min* 10 min* 0.1 0.1 g/kg/min poate fi scazuta la g/kg/min poate fi scazuta la
0.05 sau crescuta la 0.20.05 sau crescuta la 0.2
NorepinefrinaNorepinefrina Nu Nu 0.2-1 0.2-1 g/kg/ming/kg/min
EpinefrinaEpinefrina 1 mg iv adm in 1 mg iv adm in cazul resuscitarii, cazul resuscitarii, poate fi repetat la poate fi repetat la 3-5 min, nu este de 3-5 min, nu este de
preferat adm preferat adm endotrahealaendotraheala
0.05-0.5 0.05-0.5 g/kg/min g/kg/min
Bolus Rata de infuzie
Eur Heart J 2005;26:384–416* Current recommended dosing; in patients with hypotension, therapy should be started without a bolus
TAs
TA defineşte a doua linie de acţiune
TAs<70 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
semne/simptome de şoc
TAs >70 dar <100 mm Hg
fără semne/ simptome de şoc
TAs >100 mm Hg
Norepinefrină
0,5 to 30 g/min
dopamina
5-15 g/kg/min iv
dobutamină
2-20 g/kg/min iv
NTG 10-20 g/min iv
alternativă
nitroprusiat 0,1-5 g/kg iv
al doilea EPA
NTG/NTP dacă TA>100 mm Hg
Dopamina dacă TA este între 70-100 mm Hg
Dobutamina dacă TA>100 mm HgAlte consideraţii diagnostice şi terapeutice•cateter în artera pulmonară•balon de contrapulsaţie aortic•angiografie pt. IMA/ischemie•alte explorări diagnostice
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– de elecţie în disecţia acută de elecţie în disecţia acută
proximală/complicată prin proximală/complicată prin compromiterea unui organ, ruptură compromiterea unui organ, ruptură sau iminenţă de rupturăsau iminenţă de ruptură
– c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III c-ind.: >veche de 1 lună sau tipul III fără compromitere de organfără compromitere de organ
Disecţia de aortăDisecţia de aortă
Disecţia de aortăDisecţia de aortă Tratamentul medicalTratamentul medical
– Obiective:Obiective: oprirea progresie hematomuluioprirea progresie hematomului combaterea dureriicombaterea durerii
– Fiziopatologic:Fiziopatologic: scăderea TA (120-130 mm Hg)scăderea TA (120-130 mm Hg) scăderea contractilităţii VSscăderea contractilităţii VS
– se asociază inotrop negativ cu vasodilatatorse asociază inotrop negativ cu vasodilatator nitroprusiat 1-10 nitroprusiat 1-10 g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi g/min + Propranolol (0,5 mg iv lent, apoi
1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min1 mg/5 min a.î. AV=60-80/min trimetaphantrimetaphan labetalollabetalol enalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6henalapril (in cazuri cu HTA refractară) 1-2 mg/4-6h Blocanţi de calciu: NicardipinaBlocanţi de calciu: Nicardipina
Tratamentul TEPTratamentul TEP TromboliticeTrombolitice
– în TEP masiveîn TEP masive– SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau SK (250.000 U în 30 min. apoi 100.000 U/h) sau
UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau UK (4400U/kg in 10 minute apoi 4400/kg/h) sau tPAtPA
HeparinaHeparina– TEP moderate/miciTEP moderate/mici– bolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/hbolus 10.000 U, apoi piv 1500-2000 U/h
Anticoagulante oraleAnticoagulante orale Măsuri adjuvante:Măsuri adjuvante:
– oxigenoxigen– ventilaţie asistatăventilaţie asistată– dobutamina (dacă există şoc cardiogen)dobutamina (dacă există şoc cardiogen)– AINS (dacă persistă dureri pleuretice)AINS (dacă persistă dureri pleuretice)
Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical– embolectomia pulmonarăembolectomia pulmonară– indicaţie: iminenţă de şoc cardiogenindicaţie: iminenţă de şoc cardiogen– mortalitate maremortalitate mare
ProfilaxiaProfilaxia– secundară: intreruperea venei cave inferioare secundară: intreruperea venei cave inferioare
(clip ADAMS/filtre)(clip ADAMS/filtre)– primară: combaterea factorilor de risc ai TVPprimară: combaterea factorilor de risc ai TVP
Tratamentul TEPTratamentul TEP
Etiologic:Etiologic:– AINSAINS– antibioticantibiotic– oprirea anticoagulanteloroprirea anticoagulantelor– terapie anticanceroasăterapie anticanceroasă– tuberculostaticetuberculostatice– corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea corticoterapie (1 mg/kg/zi cu reducerea
progresivă a dozelor)progresivă a dozelor) Patogenic:Patogenic:
– în formele cu TC: pericardiocentezaîn formele cu TC: pericardiocenteza
Tratamentul pericarditei Tratamentul pericarditei acuteacute
Tratamentul Tratamentul pneumotoraxuluipneumotoraxului
Decomprimarea plămânului:Decomprimarea plămânului:– necesară în pneumotoraxul sufocantnecesară în pneumotoraxul sufocant– evacuarea aeruluievacuarea aerului
exuflaţie (aspiraţie)exuflaţie (aspiraţie) puncţie pleurală de urgenţăpuncţie pleurală de urgenţă
Oxigenoterapie:Oxigenoterapie:– în formele cu insuficienţă respiratorieîn formele cu insuficienţă respiratorie
Reexpansionarea plămânului:Reexpansionarea plămânului:– de regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închisde regulă spontan dacă fistula pleurală s-a închis– oxigenul în cantitate mare creşte viteza oxigenul în cantitate mare creşte viteza
reabsorbţieireabsorbţiei– drenajdrenaj
Medicaţie simptomaticăMedicaţie simptomatică
Tratamentul Tratamentul pneumoniei/pleureziilorpneumoniei/pleureziilor
etiologicetiologic patogenicpatogenic
Tratamentul nevralgiei• antiinflamatoare• analgetice
top related