1.manevre si decizii in chirurgia vasculara
Post on 10-Mar-2016
70 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
-
Manevre si Decizii luate in chirurgia
vasculara
-
Leziuni iatrogene
Leziunile traumatice iatrogene sunt leziuni vasculare produse accidental sau deliberat n cursul unor manevre medicale exploratorii sau terapeutice. Astfel de leziuni sunt:
1.Intervenii chirurgicale. Mai frecvent se ntlnesc:
leziunile axului ilio-femural n cura herniei inghinale i n chirurgia ureteral
traumatizarea arterei femurale la efectuarea safenectomiei n cura varicelor hidrostatice,
leziunile arterelor femural, subclavicular, poplitee n timpul manevrelor ortopedice (reducerea luxaiilor, osteosintez etc.);
-
Leziuni iatrogene 2 Manevre exploratorii arteriografiile i cateterismele cardiace executate prin puncia axului
brahio-axilar sau arterei femurale pot determina, ca urmare a manipulrii prelungite a sondelor sau defectrii instrumentarului,
leziuni ale endarterei (urmate de tromboz) i plgi arteriale;
3. Manevre terapeutice curente care implic puncionri vasculare. Pot aprea leziuni ale arterei humerale distale prin puncii venoase la plica cotului sau
leziuni ale arterei subclaviculare prin puncionarea i cateterizarea venei subclaviculare;
-
Leziuni iatrogene
4. Leziuni arteriale produse
intenionat n cursul unor tehnici terapeutice speciale.
canulrile arteriale pentru circulaia
extracorporal utilizate n chirurgia cardiac
canulrile arteriale folosite n dializa extrarenal
la bolnavii cu insuficient renal.
-
Leziuni iatrogene-Emboloterapia
5. Emboloterapia (Embolizari)
Are 3 scopuri
A .Ajutator (preoperator aditional chimio si radioterapiei )
B Curativ in : Anevrisme , Fistule A-V, Malformatii A-V, Singerari postraumatice
C. Paliativ diminuarea simptomelor :malformatii A-V majore care nu por fi tratate numai cu emboloterapie (uneori
se adauga si tratamentul chirurgical).
-
Leziuni iatrogene-Emboloterapia
Conditi medicale pentru care se desfasoara:
(1) Anomalii vasculare _Malformatii A-V,malformatii
venoase,fistule A-V ,malformatii limfatice
,hemangioame
(2) Hemoragie ( pseudoanevrisme singerinde ,
epistaxis, hemoptizii )
(3) Alte conditii (tumori, varicocel, ablatie de organe )
-
Leziuni iatrogene-Emboloterapia
Materiale utilizate in embolizari includ:
bile (coils),
ethanol,
sodium tetradecyl sulfate,
cyanoacrylate,
polyvinyl alcohol (PVA), microsfere, burete de gelatina
(Gelfoam), si altele
-
Leziuni iatrogene chirurgicale
Prin exces
Prin intarzierea tratamentului
Ambele
-
Luxatia scapulo humerala
Anatomia patologica a traumatismelor
arteriale inchise (Contuzia arteriala in
general) poate evolua cu:
Hematomul intraparietal (leziuni de vasa
vasorum)
Smulgerea unei colaterale
Intreruperea arteriala completa
Pseudo anevrism determinat de leziunea
parietala a arterei
-
Luxatia scapulo humerala
Solutia de continuitate la nivelul arterei
poate determina :
hematom pulsatil
Cu evolutie stagnanta
Se poate organiza in timp ca pseudoanevrism
Poate fuza pe peretele toracic
-
Luxatia scapulo humerala
Luxatiile scapulo-humerale reprezinta
60%- din numarul de luxatii
Cea mai frecventa este luxatia antero-interna
-
Luxatia scapulo humerala
Ruptura partiala a arterei axilare intre
portiunea a 2-a si a 3-a
Lezional in toate cazurile
La emergenta arterei subscapulare care este
fixa (a . axilara este mobila)
-
Luxatia scapulo humerala
Tratamentul chirurgical: Calea de abord anterioara incizie de sub
clavicula prin santul
deltopectoral si fata interna a bratului
Deschiderea peretelui anterior al axilei
Sectionarea micului pectoral si descoperirea arterei axilare sau a pseudoanevrismului .
Am ligaturat totdeauna artera subscapulara pentru controlul hemostazei.
-
Luxatia scapulo humerala
-
Luxatia scapulo humerala
-
Luxatia scapulo humerala
-
(artera brahiala si profunda brahiala)
-
Cazul VA
Pacient 20 ani Bacau
plaga injunghiata regiunea ant-intern coapsa
OP hemostaza si sutura T-T cu restabilire de
flux arterial
-
Plaga injunghiata artera FS
sindrom de reperfuzie
Cazul V.A.
-
Plaga injunghiata artera FS
sindrom de reperfuzie
Cazul V.A.
-
Plaga injunghiata artera FS
sindrom de reperfuzie
Cazul Vartolomei
-
Plaga injunghiata artera FS
sindrom de reperfuzie
Cazul V.A.
-
Pseudoanevrism de arter femural
superficial de cauz iatrogen - prezentare de caz -
Autor : Doru Rou
Coordonator : Sef lucrari Dr. Radu Popa
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T.Popa Iai Facultatea de Medicin General
Spitalul Clinic de Urgene Sf.Spiridon Iai Clinica aIII-a Chirurgical
-
Pseudoanevrismul
Pseudoanevrismul post-traumatic :
este una din complicaiile contuziilor sau plgilor arteriale cu
soluie de continuitate la nivelul peretelui arterial
determin lateral de arter formarea unei caviti :
care nu are perete propriu, ci unul constituit din filamente de fibrin
n care sngele intr prin captul proximal i poate iei prin captul distal
al arterei afectate
-
Introducere
Pacient G.A., 36 ani, fumtoare, operat n urgen la Spitalul
Clinic de Urgene Sf. Spiridon Iai, Clinica aIII-a Chirurgical
Diagnostic trimitere :
- ischemie acut membrul inferior stng (iatrogen)
- pseudoanevrism AFS incizat
Complicaii :
- oc hemoragic
- reacie inflamatorie la nivelul plgii chirurgicale
-
Motivele internrii
SEMNE DE ISCHEMIE ACUT
durere membrul inferior stng
tegumente palide, reci, vene colabate
paralizie i anestezie la nivelul gambei
stare de OC HEMORAGIC (hipotensiune arterial, oligurie,
stare de confuzie, dispnee cu polipnee)
-
Antecedente personale i
eredo-colaterale
2 sarcini
3 avorturi chirurgicale
1 fiic
Tatl decedat la 53 ani
(ciroz hepatic)
Mama - HTA
-
Istoricul bolii Pacienta a suferit un traumatism prin njunghiere (accidental) localizat pe faa
intern a coapsei stg, 1/3 medie; dup o explorare ce s-a dovedit a fi
incomplet se sutureaz numai pielea. Menionm c n momentul explorrii
pacienta nu prezenta semne de ischemie acut a membrului.
Revine, dup 1 lun, cu o formaiune pseudo-tumoral n 1/3 medie a coapsei
stg., formaiune pulsatil, gigant, ocupnd 1/3 medie a coapsei i devenind n
ultimele zile extrem de dureroas.
Este puncionat, i n sering se aspir cheaguri i snge.
Incizat sub suspiciunea de hematom (n vederea evacurii) chirurgul se
trezete n faa unei hemoragii abundente, cu pierdere important de snge.
Se realizeaz hemostaz prin sutura AFS stg. i VFS i dup ncercarea de
reechilibrare volemic (n stare de oc hipovolemic) este trimis, de urgen, la
Departamentul de Chirurgie Vascular Iai.
-
Examen obiectiv
Stare general obnubilat
Stare de contien pstrat
Facies palid, suferind
Ganglioni limfatici nepalpabili
Mucoase palide
Muchi paralizie la muchii gambei i piciorului
Sistem osteo-articular aparent integru
Stare de nutriie bun
Fanere normale
esut conjunctiv-adipos normal reprezentat
Tegumente palide
-
Examen local Membrul inferior stng :
Inspecie :
pe faa intern a coapsei o incizie de 20 cm. lungime centrat pe muchiul sartorius
tegumente cianotice, cu cianoza unghiilor membrului afectat
Palpare :
puls prezent la AFC, absent la artera poplitee, artera tibial posterioar, i artera
pedioas
sensibilitatea i motilitatea absente la nivelul gambei i piciorului;
n profunzime se gsesc 2 mee mbibate cu snge,
prin pansament sngerare activ din plaga operatorie;
Membrul inferior drept :
puls prezent pe tot axul vascular
-
Tratament
Chirurgical : Se intervine n urgen imediat, pacienta fiind reechilibrat pe timpul transportului.
1. Interpoziie cu grefon venos inversat femuro-popliteu proximal, n doi
timpi operatori :
Recoltare de ven safen intern pentru crearea unui conduct
venos
Interpoziia grefonului venos inversat cu ajutorul a 2 anastomoze
termino-terminale ntre ven i AFS, respectiv artera poplitee
2. Plaga operatorie nu se nchide per-primam, necesitnd sutur
secundar dup 14 zile.
-
Plaga injunghiata
-
Aspect intra-operator
- Interpoziie de grefon venos inversat -
-
Medicaia
2-4 zile post-operator
Clexane
Medocef
Gentamicin
Urgendol
Piafen
5 zile post-operator
Aspirin
Urgendol
La 6 zile post-operator
supuraie la nivelul plgii ce
necesit deschidere i drenaj
7-9 zile post-operator
Ciprinol
Aspirin
-
Evoluie
Post-operator pacienta prezint puls la artera pedioas i tibial
posterioar, motilitatea, sensibilitatea membrului afectat
revenind n urmtoarele zile
La 6 zile post-operator
se suprim 4 fire de sutur, se tueaz cavitatea pseudoanevrismului
se elimin 300 ml lichid serohematic; nu se gsesc cheaguri; meaj
La 14 zile post-operator - sutur secundar
-
Buletin radiologic - Eco Doppler vascular dup revascularizare -
Flux normal, prezent n vena poplitee i
femural stg.;
Flux prezent n artera poplitee stg.
-
Concluzii
Orice formaiune tumoral de coaps, gamb, ce este pulsatil n
contextul unui traumatism(mai ales plaga ) ridic o mare
suspiciune de pseudoanevrism arterial
Evacuarea unui pseudoanevrism fr controlul n amonte i n aval
al arterelor care l alctuiesc, poate deveni o manevr deosebit de
periculoas cu sngerri greu de controlat
Rezolvarea pseudoanevrismului arterial este de resort strict
chirurgical i aparine chirurgului vascular .
Tratamentul pseudoanevrismului nseamn controlul proximal i
distal al arterelor ce l alctuiesc, rezecia parial a sa i
interpoziia unui grefon venos .
-
Contuzie grava ax popliteu
(nervos si arterial)
-
Contuzie grava ax popliteu
(nervos si arterial) -Scarlat -
-
Contuzie grava ax popliteu
(nervos si arterial)
-
Contuzie grava ax popliteu
(nervos si arterial) -Scarlat
-
Scarlat
-
Plaga artera poplitee
-
Plaga artera poplitee
-
Plaga artera poplitee
-
Plaga artera poplitee
-
Plaga artera poplitee
-
Plaga artera poplitee
-
Pseudoanevrism vechi -8 zile-
-
Pseudoanevrism vechi -8 zile-
-
Pseudoanevrism vechi -8 zile-
-
Ischemie depasita cu reperfuzie
grava
-
Ischemie depasita cu reperfuzie
grava
-
Ischemie depasita
-
Embolie de aorta terminala
confuzie cu paraplegie prin accident vascular
medular
(anevrism de aorta toracica )
-
Embolie de aorta terminala
confuzie cu paraplegie prin accident vascular
medular
(anevrism de aorta toracica )
-
Embolie de aorta terminala
confuzie cu paraplegie prin accident vascular
medular
(anevrism de aorta toracica )
-
Plaga injunghiata de coapsa prin fata anteroexterna
Plaga simultana de AFS si VFS
-
Interpozitie de grefon venos safen pt VFS
Anastomoza T-T de artera cu plastie cu grefon venos safen
-
Politraumatism cu fractura de bazin(boboc) si afectare de AFS
si VFS -Tentativa de by pass
-
Plaga AMS la un DPC
-
Plaga injunghiata cu sectiune de
artera brahiala
-
Interpozitie de grefon venos brahio-brahial
-
Leziuni iatrogene Concluzii -
Protocol terapeutic de urgenta
Chirurgical
Medical
-
Leziuni iatrogene -Concluzii
Chirurgical Pentru expunerea vaselor sunt folosite mai ales inciziile verticale, incizii
care pot fi cu uurin prelungite distal i proximal.
Dup disecie, se izoleaz i se controleaz vasul principal proximal i distal, dar i vasele colaterale importante nvecinate.
Este foarte important ca ocluzionarea vasului s fie fcut atraumatic.
Aplicarea de clampe vasculare poate fi fcut abia dup eliberarea lumenuluivascular.
Controlul hemoragiei poate fi obinut prin presiune digital, benzi de silastic (tape-uri), prin plasarea de garouri Rummel (tourniquet-uri) sau prin plasarea de clampe vasculare atraumatice.
De asemenea, pot fi folosite catetere cu balona (tip sond Foley) pentru ocluzia temporar a vasului.
-
Leziuni iatrogene-Concluzii
O etap important a tratamentului este reprezentat de controlul patului vascular distal. O revascularizare arterial eficient este exclus n cazul lipsei unui flux distal inadecvat. Este bine s se cunoasc faptul c fluxul retrograd (fluxul de snge care curge din extremitatea distal a arterei dup nlturarea obstruciei) nu semnific obligatoriu un pat vascular distal eficient. Nite colaterale importante ca dimensiuni dar situate n apropierea locului unde s-a practicat deschiderea arterei pot determina existena unui flux retrograd important.
Un flux distal bun este dovedit prin prezena pulsului distal sau prin arteriografia intraoperatorie.
-
Leziuni iatrogene Concluzii Repararea arterial i venoas se realizeaz de obicei prin surjet cu fir
neresorbabil monofilament.
Sutura cu fire separate este util pentru vasele mici pentru a preveni stenoza.
Sutura lateral este posibil numai n plgile prin arme albe, curate, pe vase mari i care intereseaz mai puin de o treime din circumferin.
Unele plgi necesit nchidere cu petec venos de lrgire (angioplastie cu patch venos).
Interesarea a peste 50% din circumferina vasului implic rezecia segmentului lezat i anastomoz termino-terminal. Aceasta poate fi realizat numai dac cele dou capete ale vasului pot fi apropiate fr tensiune i fr secionarea multor colaterale pentru mobilizare.
Realizarea anastomozei termino-terminale trebuie s nu produc stenozarea lumenului vascular (spatulare)
-
Leziuni iatrogene Concluzii
Rolul fasciotomiei Dac nu este prompt tratat rezult inevitabil necroza muscular i nervoas
ameninnd astfel viabilitatea membrului. n cazuri avansate apar manifestrile generale ale mioglobinuriei, insuficienei renale, hiperkaliemiei i infeciei, care amenin viaa.
Majoritatea sindroamelor de compartiment apar dup leziunile localizate la nivelul membrelor inferioare. Semnele clinice principale sunt durerea disproporionat fa de leziune, apariia de deficite senzitivo-motorii, edemul i tensiunea la nivelul compartimentului. Pulsul distal poate fi prezent.
Evaluarea precis i corect a sindromului de compartiment se face prin msurarea direct a presiunii n compartiment. Normal, presiunea n repaus este n jur de 5 mm Hg. Cei mai muli autori consider c peste 30-40 mm Hg alterarea tisular este iminent i tratamentul trebuie instituit prompt
Rolul amputatiei
-
Leziuni iatrogene Concluzii Postoperator se va controla pulsul prin palpare i orice
dispariie a lui va fi investigat arteriografic. n funcie de rezultat poate fi necesar controlul chirurgical.
Tromboza postoperatorie precoce este determinat n general de erori tehnice i impune trombectomia i corectarea greelii.
Heparinarea postoperatorie de rutin nu este recomandabil fiindc nu ofer beneficii, expune la complicaii hemoragice i nu poate substitui imperfeciunile tehnice.
Hemostaza corect este necesar pentru evitarea hematoamelor, surs de infecie. Infeciile plgilor vor fi tratate prompt i agresiv prin drenaj, debridare i antibiotice.
Orice complicaie sau reintervenie dup repararea vascular crete riscul de amputaie.
-
Leziuni iatrogene Concluzii-
Medical Tratamentul cu Pentoxifilin (Balonizarea celulelor n
ischemie are la baz , pe lng inhibarea activitii
pompelor membranare si prezenta radicalilor liberi de
oxigen.
Administrarea de manitol reduce balonizarea celular prin legarea i ndeprtarea radicalului hidroxil.
Superoxid dismutaza !!!!!!!
Transport cu Ambulanta!!!! heparinare ?????? DA
top related