170563756-ingrijirea-pacientilor-cu-neoplasm-mamar-doc.docx
Post on 05-Feb-2016
13 Views
Preview:
TRANSCRIPT
CUPRINS
Motto
Argument
Cuprins
Introducere
Cap.1. Noţiuni de anatomie şi fiziologie a glandelor mamare...……..…..1
1.1 Anatomia glandelor mamare…………………………………......……1
1.2 Structura glandei mamare………………………………..……………2
1.3 Vascularizţia glandei mamare…………………………………………2
1.4 Inervaţia glandei mamare……………………………………..……….3
1.5 Fiziologia glandei mamare………………………………………........3
1.6 Variaţiuni morfologice ale glandei mamare în raport cu vârsta…........6
Cap.2. Neoplasm mamar…………………………………………….....14
1.1 Definiţie………………………………………….……………….....14
1.2 Clasificarea neoplasmului mamar…………………………………....15
1.3 Etiopatologia neoplasmului mamar.....................................................16
1.4 Stadializarea tumorilor maligne...........................................................20
1.5 Tabloul clinic.......................................................................................23
1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar......................................................25
1.7 Evoluţia neoplasmului mamar.............................................................40
1.8 Prognostic............................................................................................42
1.9 Tratament...........................................................................................43
Cap.3. Rolul asistentului medical în sprijinirea pacienţilor cu neoplasm
mamar.......................................................................................................51
Cap.4. Studiu de caz...………..………………………….......………....53
Caz 1........................................................................................................53
1
Caz 2......................................................................................................63
Caz 3.....................................................................................................72
Cap.5.Concluzii…………...……………………….……………..…...76
Cap.6. Fise tehnologice.........................................................................80
6.1Tehnica injectiei intamusculare........................................................80
6.2Tehnica injecţiei subcutane...............................................................80
6.3 Tehnica perfuziei.............................................................................81
6.4 Masurarea TA..................................................................................87
Anexe....................................................................................................91
Bibliografie
2
MOTTO
CHIRURGIA ESTE CA O MANOPERĂ, UN LUCRU CU MÂINILE,
CHIRURGIA ÎNSEAMNĂ MÂNA CARE LUCREAZĂ PENTRU A
VINDECA.
PAUL VALERY
3
Argument
Am preferat să susţin la examen, lucrarea de diploma „ÎNGRIJIREA
PACIENTEI CU NEOPLASM MAMAR”, din mai multe motive: mi-am
dorit să cunosc şi să-mi însuşesc cât mai multe cunoştinţe despre această
afecţiune, cu ocazia alcătuirii lucrării, am reţinut mai bine cauzele care pot
duce la o asemenea afecţiune, importanţa autoexaminării, a screeningului, a
diagnosticului precoce, a începerii tratamentului, din timp şi respectarea
etapelor de tratament conform indicaţiilor medicilor. Toate acestea
contribuind la descoperirea neoplasmelor în stadii incipiente şi astfel rata de
supravieţuire fiind mai mare şi chiar ducând la vindecare dacă este tratată şi
îngrijită corect.
Rolul esenţial al asistentei medicale constă, in a ajuta persoana
bolnavă sau sanătoasă să-şi menţină sau să-şi recâştige sanătatea (sau să-l
ajute în ultima clipă) prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit
singură dacă ar fi putut. Asistenta medicală trebuie să indeplinească aceste
funcţii astfel încât să ajute bolnavii sa-şi recapete independenţa cât mai
repede posibil. În timp ce asistenta medicală calificată acordă ingrijiri
medicale de bază trebuie să profite de ocazie şi să asculte pacientul, să-l
observe, să-l cunoască, atât pe el cât şi familia sa, să-i evalueze nevoile şi să
construiască o relaţie interumană care este esenţială în acordarea îngrijirilor
efectuate.
4
INTRODUCERE
Cancerul de sân şi prostată sunt localizările care au cea mai lungă
durată medie de supravieţuire, după apariţia primelor metastaze (2-4ani), mai
ales cele osoase şi peritoneale, spre deosebire de stomac, plămân, rinichi la
care această durată medie este de 6-8 luni. Cancerul reprezintă, incontestabil,
una dintre marile probleme ale tuturor timpurilor, dar mai ales a civilizaţiei
noastre ultratehnicizate. Boala, de etiologie multifactorială, cancerul se
caracterizează în acelaşi timp şi printr-o mare pluridiversificaţie putând-o
întâlni în aceeaşi măsură în perimetru speţei umane, al faunei ca şi al
vegetaţiei.
Cancerul mai impresionează apoi prin extraordinara sa extindere în
Europa Occidentală mai ales că şi în America de Nord, un om din cinci
moare din cauza acestui morb. Se consideră că medicii generaţiei noastre au
înîngrijire pe planetă o masă uriaşă de aproximativ 5 milioane de canceroşi.
Cel mai important aspect din toate este legat de faptul că progresul
agresiunii cancerigene pare a ţine de progresul civilizaţiei însăşi. Statisticile
confirmă întru totul această realitate. Cu cât o ţară se află la o altitudine mai
semnificativă din punct de vedere al dezvoltării generale, al civilizaţiei deci,
cu atât maisemnificativă este escaladarea cancerului în respectiva ţară. Se
consideră de asemenea ca efortul consumat în prezent pe linie de cercetare, în
problema cancerului, este cel mai mare efort din istoria medicinei.
Ceea ce ştim despre cancer este că acesta rezultă dintr-un proces
misterios, ceea ce face ca o anumită celulă să se multiplice fără raţiune şi să
prolifereze, fără ca nimic să o oprească, conservându-se sau pierzându-şi în
treacăt anumite caractere destinate ale ţesuturilor din care a provenit.
5
Potrivit tratatului de oncologie al lui Vincent De Vita, citat în volumul
“Nu hrăni cancerul” pe plan mondial, în 2008, s-au înregistrat 12,7 milioane
de cazuri noi cu cancer, din care 5,6 milioane în țările dezvoltate și 7,1
milioane în țări nedezvoltate. Numărul de decese înregistrate în același an
este de 7,6 milioane cazuri.
6
Cap.1. NOŢIUNI GENERALE DE ANATOMIE ŞI
FIZIOLOGIE
Cap.1.1 Anatomia şi fiziologia glandei mamare
Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi
aparatului genital masculin.
Aparatul genital feminin este alcatuit din: organe genitale externe, organe
genitale interne şi organele genitale externe cuprind: muntele lui Venus,
formaţiunile labiale (labiile mari si labiile mici) şi organele erectile (constituite de
bulbii vestibulari, clitoris şi corpusculii tactili speciali ai labiilor mici).
Organele genitale interne cuprind: vaginul, uterul, trompele uterine şi ovarele
(în număr de două). Acestea sunt situate în micul bazin.
Glandele anexe ale aparatului genital feminin sunt: glandele lui Bartholin,
glandele periuretrale, glandele vestibulare şi glandele mamare.
Glanda mamară sau mamela aparţine exclusiv mamiferelor, şi are rolul de a
secreta laptele matern, substanţă nutritivă pentru creşterea copilului.
Evoluţia glandei mamare este în strânsă legătură cu evoluţia ovarelor şi
dezvoltarea ei constituie unul din caracterele sexuale secundare feminine.
Aşezare şi formă. Este situată pe peretele toracic într-o regiune numită
regiunea mamară, cuprinsă între coastele a 3-a şi a 7-a. Este separată de torace prin
şanţul submamar.
Are formă hemisferică, fiind prevăzută cu un relief numit mamaelon.
Consistenţa este renitentă şi moale, în funcţie de vârstă. Volumul este redus
7
prepuberata, după care creşte brusc, iar la menopauză se reduce din nou. În
perioadele menstruale şi în timpul gravidităţii, volumul creşte din nou.
În porţiunea sa mijlocie, glanda mamară prezintă areola şi mamelonul.
Areola (fig. nr. 1) este o regiune circulară, care înconjoară mamelonul, culoare
brună, care conţine glande sebacee şi sudoripare voluminoase ce predomină,
formând tuberculii Morgagani. Areola este prevăzută cu peri, mai mari la periferie
şi mai subţiri spre centru. În timpul sarcinii diametrul ei creşte, se pigmentează
intens, iar tuberculii Morgagani, devin glande mamare accesorii care secretă
colostrul, luând numele de tuberculii Montgomery. Sub tegumentul aerolei se
găseşte muşchiul subareolar care prin contracţie determină erecţia areolei.
Mamelonul (fig. nr. 2) este porţiunea preominentă situată în mijlocul areolei,în
al cărui vârf se deschid 15-20 de orificii ale canalelor galactofore.
În structura lui intră fibre musculare ce formează muşchiul mamilar, prin
contracţia căruia se produce erecţia mamelonului. (fig. 1).
Cap 1.2 Structura glandei mamare
Este formată din 12-20 lobi, separaţi prin septuri conjunctive. Lobii se divid în
lobuli iar ultimile diviziuni se deschid în acinii glandulari care secretă laptele
matern.
Glanda mamară are o structură neregulată, prezentând numeroase prelungiri,
cea mai frecventă fiind cea axilară.
Posterior glanda mamară este separată de muşchiul pectoral prin faseta
retromamară.
8
Cap 1.3 Vascularizaţia glandei mamare
- arterele provin din:
artera toracică internă, ramură a arterei subclavii;
artera toracală laterală, ramură din artera axiliară;
artere intercostale.
- venele sunt paralele cu arterele şi au acelaşi nume;
- limfaticele se varsă în ganglionii:
axilari;
supraclaviculari;
toracici interni.
Cap 1.4 Inervaţia glandei mamare
Este asigurată de:
nervii intercostali 4, 5, 6;
ramurile supraclaviculare ale plexului cervical;
ramurile toracice ale plexului brahial;
simpaticul toracal (fibre secretorii).
Cap 1.5 Fiziologia glandei mamare
Conturul glandei prezinta 4 prelungiri (fig 1):
Axilara sau externa, care e cea mai frecventă şi cea mai important din
punct de vedere patologic, constituind o "coadă" axilară. Este atât de mare, încât
formează o masă axilară vizibilă care se măreşte premenstrual, în cursul lactaţiei
sau în congestiile mamare postpartum. Această prelungire poate preta la confuzii
9
cu lipoamele sau adeno-patiile regiunii axilare: de asemenea, cand e sediul unui
carcinom, poate induce în eroare pe clinician.
Superioară sau subclavicula.
Internă sau parastemală.
Inferioară.
Pe secţiune verticală sânul prezintă urmatoarele straturi:
pielea;
tesutul celuloadipos pre- şi retromamar;
fascia glandei mamare şi fascia axilară;
glanda mamară.
Pielea (fig 2) este fină, subțire, cu puțini foliculi pilosebacei.
Aspectul pielii sub forma de "coaja de portocală" care apare în cancerul
mamar prin marirea foliculilor piloși cauzată de edemul dermic, consecință a stazei
limfatice, secundară blocajului limfatic prin celule canceroase. Pielea sânului din
șantul submamar iși pierde mobilitatea și este fixată la fascia pectoralului prin fibre
conjunctive.
Areola mamară este o arie discoidală delimitată la periferie de o linie neregulat
circulara, avand un diamteru intre 15-25 mm. Ea contine glande sudoripare,
sebacee, unele cu structura intermediara si chiar glande mamare accesorii.
Glandele sebacee sunt mari, situate superficial, proiectându-se adesea sub
forma de mici noduli pe suprafața areolei, numiți tuberculii Morgagni.
Aceștia se măresc în volum în timpul sarcinii și sunt cunoscuți sub denumirea
de tuberculii Montgomery. În luna a ll-a de sarcină se măreste și seînchide la
culoare, gradul de pigmentare diminuă după lactație.
Zona centrală a areolei prezintă o proieminență cilindrică sau conică, numită
mamelon, proiectată în spațiul IV i. c. la nulipare, care are o lungime de 10-12 mm
10
și o lățime de 8-10 mm, având pe extremitatea liberă un număr de 15-20 de orificii
mici, pori galactofori, prin care se deschid canalele galactofore.
Uneori mamelonul nu proemină în timpul dezvoltarii prenatale, determinând
dificultăți la supt. În regiunea areolo-mamelonară, subdermic, se găsește mușchiul
areolar alcătuit din fibre musculare netede, dispuse într-un grup circular și altul
longitudinal, care prin contracție micșorează suprafața areolară și alungește sau
retractă mamelonul. În spatele areolei și mamelonului nu există țesut adipos
subcutanat.
Țesutul celuloadipos înconjoară glanda mamară în totalitate cu excepția zonei
areolo-mame-lonare. El este dispus într-un strat premamar care devine mai gros
spre periferia glandei unde fuzionează cu stratul retromamar.
Fascia glandei mamare. Glanda mamară este invelită de o fascie (capsulă)
fibroasă, dependentă de fascia superficială, care la nivelul sânului se împarte într-un
strat superficial și altul profund, care fuzionează la periferia glandei și se continuă
în sus până la claviculă, printr-un fel de lamă conjunctivă imprecis delimitată,
constituind un fel de ligament suspensor al mamelei, iar în jos fuzionează cu fascia
pretoracică. Fascia superficială are o structură foarte fină, e fenestrată "ca un
ciorap", dar bine delimitată, aderă intim cu masa glandulară. Fascia e mai dezvoltată
în partea inferioară a sânului.
Fascia axilară în regiunea mamară în afara de fascia glandei mamare pe care
am descris-o și care imbracă ca un ciorap glanda, mai există un întreg sistem de
fascii fibro-conjuctice care învelesc mușchii pectorali și iau parte la structura axilei.
Glanda mamară (fig. nr. 2) de formă hemisferică și puțin conică prezintă o
față anterioară convexă și una posterioară șor concavă. Volumul glandei variază,
atât în funcție de cantitatea țesutului celulo-grăsos cât și de dezvoltarea
parenchimului glandular în cursul vieții, sub influența factorilor neuroendocrini sau
constituționali.
11
Este alcatuită din două elemente distincte:
parenchimul glandular, format la rândul lui din canale galactofore și
acini;
țesut cojunctiv care constituie storma organului respectiv.
Parenchimul este format din aproximati 20 de lobi glandulari dispusi radial în
jurul areolei, fiecare continuându-se cu un canal galactofor ce se deschide izolat, la
nivelul mamelonului, printr-un orificiu numit por galactofor, prezentând la baza
mamelonului o dilatație fuziformă, denumită sinus galactofor. Fiecare lob
glandular, unitate morfofunctională a sânului se împarte în lobuli iar aceștia în
acini.
Spre profunzime canalele galactofore se ramifică în canale excretoare
interlobulare, care la rândul lor se continuă cu canalele intralobulare, la capătul
cărora se găsesc formațiunile secretării: acinii glandulari sub formă de alveole.
Canalele galactofore cu un diametru de 2-4 mm, prezintă cute longitudinale,
proeminente în lumen, fiind formate de un epiteliu bistratificat având un strat
interior de celule cilindrice și altul exterior din celule cubice.
Acinii, formați dintr-un epiteliu cu un singur rând de celule cubice sau
cilindrice, au la exterior celule turtite, ramificate, de natură mioepitelială, formând
un dispozitierectil sub formă de coșuleț.
Stroma este formată din tesut conjunctivo-vascular, care timentează
parenchimul epitelial al glandei în acini, lobi și lobuli. Se disting două feluri de
țesut conjunctiv: lax intralobular, bogat în vase și elemente celulare, care are un rol
activ participând la toate modificările histopatologice ale parenchimului glandular și
se dezvoltă odată cu acesta și tesutul conjunctidens, bogat în fibre colagene situat
perilobular, formând septuri care separă lobii și lobulii.
Cap 1.6 Variaţiuni morfologice al glandelor mamare în raport cu vârsta
12
Glanda mamară este un organ foarte adecvat studiului acestui subiect. Cu
toate că creşterea celulară se asociază stadiilor precoce ale dezvoltării embrionului,
fătului, nou-născutului, ţesuturile glandei mamare diferă de majoritatea ţesuturilor şi
organelor, creşterea lor survine la maturitate cînd glanda îşi exercită funcţia
fiziologică-lactaţia.
Dezvoltarea glandelor mamare începe în cursul vieţii embrionare.
Mugurii mamari derivă din ectoderm şi constitue o reţea de canale puţin
dezvoltate. Pînă la pubertate se dezvoltă în acelaşi ritm cu alte organe, fără un
control hormonal particular.
La pubertate, sub influenţa steroizilor ovarieni, corticoizilor, PRL şi GH,
reţeaua de canale se ramifică şi la extremităţile lor apar muguri formaţi din celule
epiteliale.
Celulele epiteliale secretorii sunt localizate la extremitatea canalelor si sunt
organizate în alveole. Ele apar numai în cursul sarcinii. Această arhitectură permite
celulelor secretorii, dispuse pe un singur strat, să fie foarte eficiente în a prelua din
circulaţie elementele precursoare laptelui, a le transforma şi a deversa secreţia
lactată în lumenul alveolei.
Laptele este stocat în alveole şi canalele galactofore şi ejectat sub influenţa
presiunii create de celulele mio-epiteliale ce înconjoară alveola.
La sfîrşitul sarcinii alveolele sunt formate aproape în totalitate.
După încetarea lactaţiei, ţesutul epitelial secretor dispare. Persistă o reţea de
canale asemănătoare celor ce precedau prima sarcină. Sânul îşi reia forma şi
dimensiunile anterioare, glanda este formată din ţesutul adipos şi conjunctiv.
Dezvoltarea glandei mamare se desfăşoară în diferite perioade.
În perioada embrio-fetală primul semn al dezvoltării glandei mamare este
îngroşarea liniara a ectodermului pe linia mamară. Acest mugur apare în intervalul
13
săptămînilor 4-6. Linia mamară se întinde de la rădăcina membrului superior la cea
a membrului inferior. Ea regresează rapid, proces ce exceptează zona toracică.
La nivelul toracelui bandeleta se dezvoltă în direcţia formării crestei mamare.
Regresia incompletă a celorlalte segmente sau dispersia bandeletei galactice
primitive vor conduce la constituirea ţesuturilor mamare accesorii.
În săptămînile 7-8 se produce o îngroşare a schiţei mamare urmată de
invaginare în mezenchimul peretelui toracic şi de o creştere tridimensională. Invazia
mezenchimului continuă în intervalul 10-14 săptămîni.
Între săptămînile 12 şi 16, celulele mezenchimale se diferenţiază în celule
musculare mamelonare si areolare. La 16 săptămîni, se dezvoltă muguri epiteliali ce
se ramifică pentru a forma 15-25 cordoane epiteliale (stadiul ramificaţiilor) care
reprezintă viitoarele alveole secretoare.
Schiţa mamară secundară presupune dezvoltarea altor elemente: glande
sebacee, foliculi piloşi şi, în special, glande sudoripare. Filogenetic, se consideră că
parenchimul sânului se dezvoltă pornind de la ţesutul glandular sudoripar.
Concomitent se dezvoltă glande apocrine speciale care vor forma tuberculii
Montgomery. Dezvoltarea elementelor descrise este independentă de influenţe
hormonale.
În intervalul săptămînilor 20-32, hormonii steroizi placentari, pătrunşi în
circulaţia fetală, induc un proces de canalizare a ramificaţiilor de ţesut epitelial
(stadiul de canalizare), în apropierea termenului sunt formate 15-25 canale mamare.
Între săptămînile 32-40 se realizează diferenţierea parenchimului cu
dezvoltarea structurilor lobulo-alveolare (stadiul de vezicule terminale).
Ţesutul mamar înregistrează o creştere în volum, complexul areolomamelonar
este dezvoltat şi pigmentat, glanda mamară are capacităţi secretorii.
La naştere, structurile mamare sunt rudimentare. După o uşoară activitate
secretorie, secreţie de colostru în zilele 4-7, glanda mamară intră într-o perioadă „de
14
linişte” în care creşterea este izometrică. Canalele cresc proporţional cu restul
corpului. Nu există diferenţe histologice şi funcţionale între cele două sexe.
Această perioadă de stagnare este controlată printr-un mecanism de feed-back
negativ predominant la nivelul axei hipotalamo-hipofizoovariene.
Debutul dezvoltării pubertare se face sub influenţa hormonilor hipotalamici
gonadotropin-releasing deversaţi în sistemul venos portal hipotalamo-hipofizar.
Mecanismul iniţial, responsabil de iniţierea pubertăţii, este insuficient cunoscut. La
debutul acestei perioade, sensibilitatea hipotalamusului la acţiunea steroizilor
gonadali (E2) diminua, antrenînd o creştere a secreţiei gonadotrofinelor hipofizare.
Sub influenţa FSH foliculii ovarieni, în dezvoltare, secretă estrogeni hormoni
care induc creşterea şi maturarea glandelor mamare şi a tractului reproductiv.
În primele etape ale perioadei pubertare, secreţia estrogenică este dominantă
faţă de cea progesteronică. Efectul estrogenic fiziologic este de stimulare a creşterii
ductale longitudinale a epiteliului. Ramificaţiile canaliculare terminale se dezvoltă
în formaţiuni din care vor deriva lobulii.
Sub aceeaşi influenţă estrogenică, ţesutul conjunctiv periductal creşte în volum
şi elasticitate. Vascularizaţia şi depunerea de ţesut adipos se accentuează.
Dezvoltarea sînilor la pubertate, telarcha, este, în mod particular legată de secreţia
crescîndă a E1. La aceasta se adaugă efectele PRL şi IGF-I.
Rolul secreţiei progesteronice nu este clarificat, împreună E şi P, produc
dezvoltarea completă, canaliculară, lobulară, alveolară, a ţesuturilor mamare.
Această dezvoltare prezintă variabile individuale, în funcţie de vîrstă, dezvoltarea
sînilor, din copilărie pînă la maturitate, a fost încadrată, clinic, de către Tanner în 5
faze desfăşurate pe o perioadă medie de 5 ani:
simplul relief mamelonar (prepubertate);
apariţia mugurelui mamar, sînul şi areola proiemină (9-10 ani);
15
accentuarea fazei precedente fără a exista contururi distincte (11-12
ani);
areola şi mamelonul devin elemente distincte (13 ani);
sânul are aspect hemisferic, adult; areola se confundă cu suprafaţa
sânului, mamelonul este reliefat (15-16 ani).
Stadiul I precede, în general, cu 6 luni apariţia pilozităţii pubiene şi cu 2 ani
menarha.
La debutul pubertăţii, glanda mamară rudimentară începe să prezinte activitate
celulară ce interesează ambele componente, glandulară şi mezenchimală. În lungul
canalelor se formează muguri epiteliali solizi ce se vor canaliza. Stadiile II-III-IV se
caracterizează prin modificări histologice canaliculare.
Micile canale sunt grupate, înconjurate de ţesut conjunctiv lax, celular, viitorii
lobuli.
Fenomenul histologic majoritar este, însă, deţinut de expansiunea
mezenchimului, această componentă fiind complet dezvoltată la sfîrşitul pubertăţii.
Proliferarea şi diferenţierea componentei glandulare vor atinge dezvoltarea
completă în timpul celui de al doilea trimestru al primei sarcini. Sânul peripubertar
este lipsit de lobuli atât timp cît ciclurile menstruale sunt anovulatorii.
În timpul ciclurilor ovulatorii, sânul este supus modificărilor induse de
secreţiile hormonale. Rolul hormonilor steroizi este probat. El este dublat de
acţiunile factorilor de creştere. Alveolele secretorii apar numai în timpul sarcinii,
perioadă în care ramificarea canalelor este marcată, terminaţiile lor dezvoltîndu-se
pe măsură ce activitatea secretorie creşte. Aceste procese sunt legate de secreţiile
placentare de E şi P şi sunt evidente în special în ultima parte a evoluţiei sarcinii.
Ţesutul adipos şi vascularizaţia se dezvoltă în aceeaşi manieră. Secreţia din
ultima perioadă a gestaţiei şi primele zile după naştere este diferită de cea lactată şi
poartă denumirea de colostru. Această secreţie conţine globule adipoase şi
16
corpusculi de colostru a căror natură este interpretată diferit (celule ale alveolelor
primitive degenerate grăsos sau macrofage care au înglobat particule lipidice).
Secreţia lactată se instalează la cîteva zile de la naştere datorită reducerii
titrurilor circulante de E şi P. Alveolele sunt destinse de secreţia lactată. Iniţial,
există un singur strat de celule columnare, granulare şi mio-epiteliocite stelate în
raport cu membrana bazală. Se acumulează particule de lipide. Secreţia este
apocrină. Celulele alveolare sunt variabile ca formă şi conţinut în funcţie de rolul
lor în ciclul secretor mamar. În repaus, sunt cuboidale iar în timpul lactaţiei,
columnare. Pe măsură ce sunt destinse de conţinutul lactat redevin cuboidale dar
mai voluminoase datorită vacuolelor secretorii apicale. În timpul elaborării secreţiei
lactate citoplasma este bazofilă şi conţinenumeroase organite: reticul endoplasmic
granular, mitocondrii, lizozomi şi ribozomi liberi, complex Golgi şi vacuole
secretorii voluminoase (conţinut proteic sau lipidic).
Vacuolele lipidice se grupează în zona apicală şi formează „vacuole de lapte”.
Ele sunt expulzate împreună cu mici porţiuni de membrană sau/şi citoplasmă într-o
modalitate ce poate fi considerată apocrină.
Între celulele alveolare există joncţiuni strînse, comunicante şi desmozomi.
Dezvoltarea din lehuţie se caracterizează printr-o creştere rapidă a volumului
celular şi numărului organitelor celulare. După primele două zile (de la naştere)
celulele devin cilindrice, înalte, posedînd reticul endoplasmatic granular abundent,
aparat Golgi dezvoltat şi numeroşi microvili la nivelul suprafeţelor apicale.
Alveolele sunt destinse de conţinutul lactat. Fluxul sanguin mamar se amplifică,
modificare aflată în relaţie directă cu intensitatea secreţiei lactate.
Involuţia mamară se produce destul de brusc la femeile care nu alăptează, în
situaţiile în care alăptarea se desfăşoară normal, involuţia este gradată. Explicaţia
este parţial legată de secreţia PRL. La aceasta se adaugă factori locali şi mecanici.
17
Celulele alveolare îşi încetează activitatea secretorie, proces urmat de
modificări ale organitelor şi de activitate autofagică lizozomală. Se produce o
angorjare, o jenă a fluxului sanguin şi stimulare a proceselor necrotice şi autofage.
Reducerea elementelor glandulare este urmată de proliferări ale ţesutului
conjunctiv si depuneri de material adipos, procese ce se desfăşoară într-o perioadă
de cca 3 luni.
După lactaţie, sânul revine la volumul anterior cu toate că ţesutul glandular nu
regresează complet şi se instalează o oarecare scădere la stimulii hormonali.
Aceasta ar putea fi o explicaţie a scăderii riscului cancerului de sîn la multipare şi la
femeile care nasc primul copil la o vârstă tînără. În perioada perimenopauzală,
glanda mamară intră într-o involuţie gradată legată de alterarea funcţiei ovariene.
Lobulii dispar progresiv şi sunt înlocuiţi prin ţesut conjunctiv şi adipos.
Ţesutul conjunctiv devine mai puţin celular şi mai mult hialin. Pot persista
structuri canaliculare şi lobulare care prezintă conţinut seros.
Aceste procese pot fi, într-o măsură, inversul modificărilor observate la sfîrşitul
pubertăţii odată cu instalarea ciclurilor menstruale ovulatorii.
Modificările perimenopauzale pot fi evitate printr-o terapie hormonală
substitutivă.
Anomalii de dezvoltare ale glandei mamare și variante clinice.
Amastia este absenţa congenitală, uni sau bilaterală, a sânului. Se înregistrează
foarte rar. Poate exista o tendinţă familială. Asocierea cu alte anomalii, ca expresie
a unor defecte generalizate ce interesează ţesutul ectodermic, hipoplazia muşchilor
pectorali, deformarea cutiei toracice şi hipollazia glandei mamare este cunoscută
sub denumirea de sindrom Poland.
Amazia se întîlneşte mai frecvent decît amastia şi constă în absenţa ţesutului
mamar, mamelonul fiind prezent. Mai comună este hipoplazia ţesutului glandular.
18
Atelia constă în absenţa mamelonului, ţesutul mamar avînd dezvoltare aparent
normală. Această anomalie este mai frecventă la nivelul glandelor mamare
accesorii.
Politelia – existenţa a mai multe mameloane de-a lungul liniei lactatice.
Polimastia (glande mamare accesorii) se dezvoltă la nivelul bandeletei
galactice primitive, mai frecvent în regiunile axilară şi toracică. Localizările
inferioare toracelui (abdomen, regiune inguinală, coapsă) sunt excepţionale. Circa
60% dintre glandele supranumerare sunt unilaterale. Pot suferi modificările
caracteristice sarcinii şi lactaţiei. Prezenţa mameloanelor accesorii este mai
frecventă şi poate fi observată inferior şi intern sânilor normali. Este considerată cea
mai frecventă dintre anomaliile mamare.
19
CAP. 2. NEOPLASMUL MAMAR
Cap.1.1 Definitia bolii
Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul
canalelor galactofore sau al acinilor glandulari. Prin frecvenţa sa în continuă
creştere şi prin gravitatea evoluţiei sale în faze avansate ale bolii, cancerul de sân
continuă să fie o problemă de mare actualitate. Într-adevar, astăzi frecvenţa
cancerului de sân este foarte ridicată, 1 la 12 femei fiind afectate de această boală,
în Franţa înregistrându-se 30.000 de cazuri noi în fiecare an. În ţara noastră, această
localizare se situează, de asemenea, pe primul loc în patologia oncologică la femei,
ponderea cancerului de sân, în 1978 faţă de 1960, fiind dublă, 13,5 faţă de 6,9. La
fel, deşi sânul este accesibil examinării clinice, deoarece neoplasmul mamar
evoluează de obicei tăcut, aproximativ 1/3 din bolnave ajung la medic în stadii
avansate, când terapia este practic ineficace.
Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:
femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut
cancer de sân;
nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vârsta de peste 35 de ani;
celibatarele;
femeile care nu au alăptat;
menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau
menopauză (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);
vârsta peste 40 de ani;
displazie mamară în antecedente;
20
femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,
chiar dupa 10 ani);
terapia cu estrogeni prelungită după menopauza.
Cap 1.2. Clasificarea neoplasmului mamar
Macroscopic, se descriu urmatoarele forme de cancer mamar:
1. forme encefaloide comune;
2. forme sferice cu scleroza retractilă pronunțată;
3. forme inflamatorii – mastită carcinomatoasă acută și cancerul nodular
în pușeu acut.
Microscopic, după Bourjat, se descriu:
1. forme histologice fundamentale:
cancerul glandular;
mastită carcinomatoasă acută;
cancerul glandular hipermucipar (cancerul coloid);
cancerul dendritic intracanalicular;
cancerul hidrosadenoid;
cancerul pavimentos stratificat.
2. forme histologice particulare:
maladia Paget a mamelonului;
epiteliosarcoamele;
sarcoamele primitive.
Trebuie subliniat faptul că din punct de vedere histologic, aspectele întâlnite în
cancerele infiltrate sunt multiple și variate, ceea ce a dus și la elaborarea de
clasificări multiple în funcție de școli și autori. Dintre acestea clasificarea lui Scarff
și Torloni (1968) împarte epitelioamele în trei tipuri:
21
neinfiltrant;
infiltrant;
forme speciale de epiteliom: (mucoid, papilar, cribriform, lobular,
boala Paget).
Pe lângă acesta există și clasa sarcoamelor și epiteliosarcoamelor, forme
foarte rare. Cancerul mamar în situ (epiteliomul intracanalicular), foarte greu de
descoperit prin mijloacele actuale de diagnostic, din punct de vedere microscopic,
leziunea se caracterizează prin lărgirea lobului și canalului sau terminal, care apar
umplute cu celule largi, cu nuclei hipercromatici și mitoze.
Cap 1.3 Etiopatogenia neoplasmului mamar
Frecvenţa – dacă în anul 1960 cancerul glandei mamare avea o pondere de 6,9
% din totalitatea tumorilor maligne, în 1978 ponderea acestei localizări s-a ridicat,
ajungând la 13,5 %, fiind pe primul loc în patologia oncologică la femei.
Distribuția pe sexe și grupe de vârstă – după Trestioreanu când se vorbește de
cancer mamar se vorbește despre cancerul mamar întâlnit la femei, cel la bărbați
fiind rar, raportul dintre cele două sexe este de 98/2.
În ceea ce privește vârsta, grupele cele mai afectate sunt cuprinse între 45-50
de ani, deci înainte de instalarea menopauzei și mai ales între 55-65 de ani, deci în
postmenopauză. Acest lucru este datorat tulburărilor metabolismului hormonal, care
joacă un rol deosebit în patogenia cancerului de sân, recunoscut ca fiind în mare
măsură hormonodependent.
Hormonodependența – aceasta noțiune se aplică tumorilor care iși au originea
într-un țesut a cărei dezvoltare este sub control endocrin și a caror evoluție poate fi
modificată printr-un tratament hormonal. Dependența hormonală înseamnă, de fapt,
ca în anumite situații tumora malignă iși menține unele asemănări biologice cu
22
țesutul din care a provenit. Creșterea tumorii depinde de prezența anumitor hormoni
circulanți specifici (estrogeni), situație care se întâlnește în 30-40 % în cancerul de
sân. În 60-70 % din cazuri, dependența inițială se pierde, având o durată prea scurtă
pentru a fi sesizată clinic, printr-un mecanism biologic, insuficient lămurit. Sistemul
hormonodependent al cancerului de sân este, în stadiul actual al cunoștințelor,
sistemul estrogeno-dependent, care pune în joc receptori celulari citoplasmatici și
nucleari, având drept consecința creșterea celulară. Acest sistem poate fi studiat prin
cercetarea receptorilor specifici de estrogeni din țesuturile canceroase ale sânului.
Celelalte structuri și sisteme hormonale ca progesteronul și androgenii (blocanți)
sau prolactina (în sinergie) gravitează în jurul sistemului estrogenic, fie blocându-l,
fie acționând sinergic. Interacțiunea acestor diferiți hormoni în sistemul estrogenic
este una dintre bazele eficacității diferitelor terapeutici hormonale. Așadar,
hormonii estrogeni pot avea un rol stimulator asupra cancerului constituit,
dependent hormonal.
Mai mulți factori asociați cu lungă expunere la un exces de estrogeni pot crește
incidența cancerului de sân:
instalarea mai precoce a menarhei (prima menstruație), o menopauză
tardivă, antecedente de dismenoree sau tumefiere a sânilor premenstrual, în fond, o
expresie a răsunetului funcției ovariene în aceste cazuri;
absența sarcinilor sau nașterea primului copil după 30-34 ani;
lipsa alăptării la sân, sau intreruperea precoce a lactației. Legat de
alăptare, se pare că există o legătură între incidența foarte scăzută a cancerului
mamar la femeile japoneze și faptul că acestea alaptează foarte mult, timp de 1,5-
2 ani. Alăptarea conduce efectiv la o blocare a ovulației, ceea ce ar constitui o
formă de castrare care ar reduce riscul de apariție al cancerului mamar;
tratamente hormonale intense și dezordonate, în special cu estrogeni și
probabil și folosirea pilulelor anticoncepționale, discuțiile fiind contradictorii. Cert
23
este faptul că anticoncepționalele pot accelera creșterea celulelor maligne,
preexistente, lucrările actuale insistând asupra selectării populației feminine
(antecedente familiale de cancer de sân sau leziuni hiperplazice înaintea prescrierii
anticoncepționalelor, Cottler si Gorrins);
antecedente familiale de cancer de sân, factori genetici, în special
existența în familie, la rude directe, de cazuri de cancer mamar. Astfel, femeile ale
caror mame au avut un neoplasm de sân prezintă un risc important de a contracta un
cancer. Totuși nu se poate afirmă că este vorba de o ereditate specifică, mai bine zis
ar putea fi vorba de transmiterea pe linie maternă a unei constelații hormonale, care
în prezența unor factori endo- sau exogeni, ar putea explica caracterul familial al
anumitor cancere ale sânului.
antecedentele personale de patologie mamară benignă ca mastoza
sclerochistică (afecțiune caracterizată prin prezenta unui chist bine individualizat,
intâlnit la peste 50 % din femeile de peste 40 ani), fibroadenomul mamar (tumoare
benignă mobilă prezenta la femeile sub 30-36 ani) și papilomul intracanicular
(entitate clinică cunoscută sub numele de mamela sangeranda, manifestată clinic
printr-o secreție mamelonară, de obicei sangvinolentă). Nu există o dovadă sigura
asupra caracterului premalign al acestor afecțiuni, ele trebuie atent supravegheate,
producerea tumorii putând fi legată de stimularea estrogenică a țesutului mamar
(Haagensen). Notăm și hormonul somatotrop (GH) care produce proliferarea
tisulară prin intermediul factorilor de creștere: IGF, EGF si TGF;
hipofuncția glandei pineale (epifiza) poate favoriza dezvoltarea
cancerului de sân, ipoteza sugerată de coexistentă cancerului de sân cu excesul de
estrogeni, dar și de observația ca hormonul glandei epifizare, melatonina – inhibă
secreția de estrogeni. Cea mai elocventă dovadă a cancerului de sân asociat cu
24
hipofuncția glandei pineale, este corelarea dintre procentul de calcificare al glandei
și incidența cancerului de sân. Într-adevar, calcificarea glandei pineale este întalnită
mai frecvent în țările cu procente ridicate de cancer de sîn și mai puțin întâlnită în
zonele cu incidența scăzută a bolii. Subliniem și posibilul rol al prostaglandinelor,
crescute la nivelul tumorilor mamare și a vitaminei D3;
legat de factori hormonali, endocrini, unii autori incriminează ca factor
favorizant și hipotiroidia sau hipersecreția de prolactina din sindromul amenoree-
galactoree sau cea indusă medicamentos, prin diverse droguri ca rezerpina sau
dopamina. Sistemul bombensinelor, peptide cu factor de creștere, receptorii
acestora evidențiindu-se în cancerul mamar;
țesutul adipos abundent al glandei mamare poate fi, de asemenea, un
factor favorizant al cancerului de sân, constituind un depozit pentru agenții
carcinogeni, solubili în grăsimi de origine atât endogenă cât și exogenă;
alimentația bogată în grăsimi este un alt factor care suscită actualmente
interesul cercetătorilor în țările nordice (Danemarca, Olanda, Anglia), unde se
consumă multe grăsimi, frecvența cancerului de sân fiind mult mai mare
(Bremond). Aceasta crește nivelul prolactinemiei, estrogenilor, catecolaminelor și
serotoninei cerebrale;
traumatismele mamare, în special cele mici și repetate, expunerea
prelungită, intensă și repetată la acțiunea razelor solare, ca și instabilitatea neuro-
hormonală, labilitatea sau traumele psihice, sunt alți factori favorizanți incriminați
în etiologia cancerului mamar.
Cap.1.4 Stadializarea tumorilor maligne
25
După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista dacă
celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte părți ale
organismului.
Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul
glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.
Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină stadiul de
boală.
Cunoașterea stadiului bolii este foarte importantă pentru a institui terapia
corespunzătoare.
Pentru cancerul de sân sunt folosite următoarele stadii:
Stadiul 0 (carcinomul în situ)
Sunt două tipuri de carcinom în situ:
carcinomul ductal în situ este o tumoră neinvazivă, un stadiu
precanceros în care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial
ce captusește ductele glandei mamare.
` Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, nerăspândindu-se la
alte țesuturi din sân. Cu toate că în prezent nu se cunosc factorii care predispun la
transformarea carcinomului ductal în situ într-o tumoră invazivă, în unele cazuri,
carcinomul ductal în situ poate deveni tumoră invaziva și se poate răspândi la
nivelul altor țesuturi.
carcinomul lobular în situ este stadiul tumorii în care celulele
modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare.
În cazuri rare, carcinomul lobular în situ poate deveni o tumoră invazivă, cu
toate ca prezența carcinomului lobular în situ la nivelul unei glande mamare
determină creșterea riscului de a dezvolta cancer de sân și la nivelul celeilalte
glande mamare. Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de mărimea unui
bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lămâi.
26
Stadiul I
În acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mică și nu se răspândește
în afara sânului
Stadiul IIA
În acest stadiu:
tumora nu este depistată la nivelul glandei mamare, dar este detectată
la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub braț);
tumora este de 2 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul
ganglio- nilor limfatici axilari;
tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depășește 5 centimetri și
nu s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici axilari.
Stadiul IIB
În stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:
mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a
raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari;
mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor
limfatici axilari.
Stadiul III A
În stadiul III A
tumora nu este depistată la nivelul sânilor, dar tumora este detectată la
nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masă conglomerată, atașați unul
de celălalt sau sunt atașați de alte structuri;
tumora este de 5 centimetri sau mai mică și s-a răspândit la nivelul
ganglionlor limfatici care sunt ca o masa conglomerată, atașați unul de celalalt sau
sunt atașați de alte structuri;
27
tumora este mai mare de 5 centimetri și s-a răspândit la nivelul
ganglionilor limfatici care pot forma o masă conglomerată, atașați unul de celălalt
sau sunt atașați de alte structuri.
Stadiul III B
În stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune și:
s-a răspândit la nivelul țesuturilor din apropierea sânilor (la nivelul
pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor și țesutului muscular al
toracelui);
se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului
sau de sub braț.
Stadiu IIIC
În stadiul IIIC, tumora:
s-a răspândit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari și la
nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gâtului;
se poate răspândi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei
mamare sau de sub braț (axilari) și la nivelul țesuturilor din apropierea sânului.
Cancerul de sân în stadiul IIIC este clasificat în stadiul IIIC ce se poate opera și în
stadiul IIIC care nu se poate opera.
În stadiul IIIC operabil, tumora:
este depistată la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub
braț;
este depistată în ganglionii limfatici subclaviculari și în apropierea
gâtului de aceeași parte a organismului cu tumora de sân;
este depistată la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sânului
afectat și la nivelul ganglionilor axilari sateliți. În stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a
răspândit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari și din apropierea gâtului
de aceeași parte a organismului ca și sânul afectat de cancer.
28
Stadiul IV
În stadiul IV, tumora s-a răspândit la nivelul altor organe din corp, cel mai
adesea la nivelul oaselor, plămânului, ficatului sau creierului.
Cap 1.5. Tabloul clinic
Bolile neoplazice hematologice și nonhematologice pot induce o paletă variată
de modificări ale tablouluiv sangvin periferic. Modificările tabloului sanguin pot
include citopenii isolate (frecvent anemie, mai rar leucopenie sau trombocitopenie
izolată), pancitopenii, bicitiopenii precum și creșteri ale numărului de leucocite și
modificări ale formulei leucocitare constituindu-se în așa numitul tablou
leucoeritroblastic.
Mecanismele patogenice implicate în aceste modificåri sunt complexe și nu în
totalitate elucidate. Este știut în prezent că modificările hematologice descoperite la
pacienții cu cancer pot fi consecință directă a bolii sau secundare unor complicații
ale cancerului.
Tumorile maligne și în special cele hematopoietice pot fi cauza primară a
uneia sau mai multor citopenii. La pacienții cu sindroame mielodisplazice sau
mieloproliferative, o clonă anormală de celule stem hematopoietice înlocuiește
hematopoieza normală în măduva osoasă.
Această clonă prezintă frecvent anomalii genetice care determină atât
modificări privind citologia medulară, cât și funcția acestor celule, scăzând
capacitatea de maturație a precursorilor medulari, cât și durata de supraviețuire a
celulelor mature.
Dintre neoplaziile solide, carcinoamele de sân și prostată afectează mai
frecvent măduva osoasă.
29
Aceste tumori produc în măduvă o reacție desmoidă sau fibroasă cu fibroză
medulară care determină distrugerea spațiului medular și sinusoidal, ceea ce poate
afecta eliberarea celulelor mature (diabaza) și poate produce tablou hematologic
leucoeritroblastic. Metastazele din măduva osoasă pot afecta hematopoieza normală
prin dislocarea sau distrugerea celulelor progenitoare, afectarea micromediului
medular, producție inadecvată a factorilor hematopoetici de creștere sau producerea
de citokine care inhiba hematopoieza.
Mieloftizia este deci o formă de insuficientă medulară datorată înlocuirii
țesutului hematopoietic cu țesut anormal (metastatic sau fibros), situație frecvent
întâlnită în cazul metastazelor carcinomatoase. Acest proces se soldează uneori cu
hematopoieza extramedulară, frecvent splenica ducând la eliberarea prematură a
celulelor hematopoietice în circulație (tablou leucoeritroblastic). Examinarea
frotiului de sânge periferic evidențiază în aceste cazuri poikilocitoza (ovalocite,
dacriocite, schizocite), prezența de eritroblaști și leucocite imature (deviere „la
stânga“ a formulei eritrocitare uneori până la mieloblast) și uneori anizocitoza
trombocitară cu trombocite gigante.
Și cancerele care nu invadează măduva pot afecta hematopoieza normală prin
producerea și eliberarea în circulație a citokinelor care influențează negativ
producerea de factori de creștere hematopoietici.
La aceste mecanisme ale citopeniei, în cazul pacienților cu boli neoplazice
diagnosticate și tratate se poate asocia iunosupresia medulară prin tratamentul
chimioterapic ori radioterapic efectuat. De asemenea, la acești pacienți pot apărea
infecții care să determine supresie medulară (ex. infecția cu parvovirusul B19 poate
produce sindromul de aplazie eritroidă pură cu anemie severă.
Medulograma arată pronormoblaști giganți având incluzii virale intranucleare
și frecvent intracitoplasmatice, ca și hipoplazie eritroidă severă.
30
Celelalte serii sunt normale). Alteori, din cauza statusului imun alterat infecțiile
bacteriene degenerează în stări septice severe cu neutropenie importantă prin
consum periferic de leucocite în focarele de infecție, cât și prin inhibarea
precursorilor medulari. Medicația antibacteriană, antifungică sau antivirală poate
accentua supresia medulară.
Un tablou hematologic complex ce ridică deseori probleme de diagnostic
diferențial se întâlnește cu precădere în cazul unor carcinoame de regulă
metastazate (de sân, prostată, gastrice, pulmonare) care induc distrucție eritrocitară
prin anemie hemolitică microangiopatică (7,8,10).
Tabloul hematologic poate fi și mai mult complicat de asocierea
trombocitopeniei, adeseori severă, datorată fie producției medulare scăzute (prin
metastazele medulare), fie consumului periferic al plachetelor, în cadrul unei
coagulări intravasculare diseminate (situația cea mai frecvent întâlnită în practică)
sau rareori în contextul unei purpure trombotice trombocitopenice/sindrom
hemolitic uremic. Și în aceste cazuri examinarea frotiului de sânge periferic relevă
tablou leucoeritroblastic.
Cap 1.6 Diagnosticul neoplasmului mamar
A. Diagnosticul clinic presupune:
anamneza;
inspecția;
palparea.
Anamneza: o anamneză atentă trebuie să urmărească în primul rând obținerea
de date privind factorii de risc în etiologia cancerului mamar: antecedentele
heredocolaterale privind patologia mamară sau existentă altei localizări a bolii
canceroase, antecedentele personale fiziologice privind data primei menstruații,
31
numărul sarcinilor și a nașterilor, vârsta de instalare a menopauzei, antecedentele
personale patologice, cu referiri mai ales la existența leziunilor displazice sau
tumorale benigne ale sânului și la eventualele traumatisme sau tratamente
hormonale efectuate.
În al doilea rând, anamneza va stabili natura acuzelor mamare, mai ales data
apriției primului simptom, felul și ritmul evoluției ulterioare a bolii. Cel mai
frecvent simptom întalnit este tumora, în 84,5 % (Hangensen, 1956) descoperită de
obicei de bolnavă însăși, fie prin palpare întâmplătoare, fie prin autoexaminare. În
aproximativ 8 % din cazuri, primul simptom pentru care se prezintă bolnava este
durerea, care are cele mai diverse caractere: localizată sau cu iradiere la distanță,
continuă sau intermitentă, sub forma de înțepături, junghiuri sau arsuri. De subliniat
faptul ca durerea nu este caracteristică pentru cancer, dar atrăgând atenția bolnavei
asupra sânului, o alarmează și o determină să consulte medicul.
În restul cazurilor, simptomele inițiale acuzate de bolnave sunt: secrețiile
mamelonare, în special sero-hematice sau sangiolente (în aproximativ4-5% din
cazuri), retracția tegumentelor și a mamelonului, sau chiar a întregului sân (5-6 %
din cazuri), pruritul și eroziunea mamelonului, marirea de volum a sânului.
În cazuri foarte rare, simptomul de debut poate fi ingroșarea tegumentelor
mamare, cu edem și aspect clasic de „coaja de portocală”, realizând forma
particulară de cancer mamar cunoscută sub denumirea de mastita carcinomatoasă,
care este însă un stadiu foarte avansat al bolii. În aproximativ 2 % din cazuri, primul
simptom este reprezentat doar de adenopatia axilară, sânul fiind aparent normal.
Inspecția – necesită o bună iluminare; se face în ortostatism și/sau în poziție
șezândă, inițial cu brațele pe șolduri și apoi cu ele pe ceafă sau întinse deasupra
capului. Prin inspecție se va acorda o atenție specială simetriei, aspectului exterior,
stării areolei, și mamelonului și retracției pielii.
32
Se va observa comparativ conturul și volumul ambilor sâni, notând anomaliile
de formă, asimetria, creșterea în dimensiuni a unui sân, existența de depresiuni
exterioare sau de proeminente anormale. Aspectul exterior, starea tegumentelor au,
de asemenea, o mare importanță semiologică, observând culoarea (roșeața,
eritemul), dilatarea venelor subcutanate, edemul.
Edemul care însoțește cancerul de sân este dat de un blocaj mecanic al vaselor
limfatice cutanate de către celulele neoplazice. Acest tip de edem, cauzat de
obstrucția limfaticelor, este denumit limfedem. Aspectul edematos al tegumentelor
într-un cancer de sân este frecvent desemnat sub denumirea de „coaja de portocală”.
Se continuă apoi cu inspecția atenta a areolei și mamelonului,
pentru a evidenția o eventuală scurgere, anomalii de formă și de volum, existența de
cruste sau de ulcerații, retracția pielii. În stadiile inițiale ale cancerului de sân și în
particular la obeze, o ușoară retracție a pielii poate constitui un semn fizic foarte
precoce, permițând orientarea diagnosticului.
Se continuă cu inspecția regiunilor axilare și foselor supraclaviculare.
principalele zone de drenaj limfatic, pentru a descoperi o eventuală adenopatie care
deformează această regiune, edem sau o modificare în tenta tegumentelor.
Palparea – constituie cea mai importantă metoda clinică pentru stabilirea
diagnosticului de cancer mamar. Pentru un examen complet al sânului, bolnava va
fi examinată in poziție sezândă și în poziție culcată (decubit dorsal). În ambele
situații, se face mai întâi examenul cu brațele întinse pe langă corp, apoi cu brațele
ridicate și așezate pe cap.
Pentru perceperea unei eventuale tumori, poziția cea mai favorabilă este dată de
introducerea unei perne sub hemitoracele examinat. Palparea se execută cu mâna
intinsă și cu degetele apropiate, explorând sânul în întregime, de la stern și până la
marginea anterioară a marelui dorsal și de la clavicula până la șantul submamar,
folosind mâna stângă pentru jumatatea dreapta.
33
În situația în care se constată o masă tumorală în sân, examinatorul va stabili
întâi localizarea, sediul leziunii și dimensiunile, apoi va nota caracterele tumorii
însăși. Pentru stabilirea sediului leziunii sânul s-a împărțit convențional în 5
cadrane: două externe, două interne și unul central. Linia de separare între ele este
data de doua linii perpendiculare, care trec prin mamelon și linia paralelă cu
marginea areolei și situată la 1 cm distanța în afara ei.
Dimensiunile tumorii trebuie obligatoriu exprimate în centimetri, după
diametrul sau cel mai mare, deoarece atât clasificarea stadială, cât și urmărirea
evoluției ei în timp țin seama de aceasta prima apreciere dimensională.
Cât privește caracterele tumorii, se vor cerceta: forma, conturul, consistența,
limitele, mobilitatea și sensibilitatea, cunoscut fiind faptul că o tumoră malignă este
de obicei dură, cu margini neregulate, cu limite difuze, imobilă (devenind fixă pe
măsura ce invadează țesuturile învecinate) și, în cele mai multe cazuri, indoloră
(nedureroasă) – deși există și excepții de la această regulă.
Raporturile tumorii cu tegumentele constitue un element important pentru
diagnostic, în special în fazele precoce, prin aceasta întelegându-se semnele
cutanate ale neoplaziei subiacente, care atrag atenția asupra malignității acesteia.
Este vorba de fapt de prezența aderentei, de cele mai multe ori incompletă, în
care egumentele, deși mobile pe tumora, sunt deprimate la nivelul ei, fie spontan,
fie provocat, prin manevre ușoare de tracțiune ale sânului, exercitate în diferite
sensuri, fie excentric, fie concentric. Pentru diagnosticul precoce, un semn de mare
finețe este cercetarea paralelismului pliurilor cutanate, a cărui absență traduce o
aderență incipientă.
Cât privește raporturile tumorii cu mușchiul pectoral sau peretele toracic,
prezența acestora sunt de domeniul stadiilor avansate, având prognostic rezervat.
Pentru a evidenția aceste raporturi, mobilitatea sânului se cercetează inițial, cu
pectoralul relaxat, și apoi în timpul contracției mușchiului, realizată prin presiunea
34
pe un plan tare pe care bolnava o face cu brațul de aceeași parte, sau punând
bolnava să apropie cu putere de corp în timp ce examinatorul se opune acestei
mișcări (manevra lui Tillaux). În acest fel se apreciază diferențele de mobilitate,
stabilind cele două grade de fixare: completă și incompletă. Dacă sânul este imobil
pe torace, chiar și atunci când mușchiul pectoral este relaxat, această situație este
considerată ca fixare la peretele toracic.
În continuare, se trece la explorarea ganglionilor limfatici regionali, începând
cu regiunea axilară, moment fundamental pentru diagnostic și continuind cu
regiunea supraclaviculară și subclaviculară (ganglionii loco-regionali).
Dat fiind faptul că 90 % din cancerele de sân sunt descoperite de bolnave, a
aparut un aspect deosebit al depistării precoce – autoexaminarea. Într-adevăr, în
depistarea precoce a cancerului de sân, femeile pot avea o contribuție importantă,
printr-o observație atentă, periodică și sistematică, putând să-și descopere singure
modificările anormale de la nivelul sânului.
Femeia trebuie să-și stabilească un plan regulat de examinare lunară a sânului.
Este recomandat ca autoexaminarea să se facă imediat după menstruații (la 1-2
zile), deoarece un examen facut în timpul menstruației poate fi nesatisfăcător, din
cauza modificărilor temporare în consistență și sensibilitate sau în aceeași
săptămână din lună la femeile aflate la menopauă. Femeia va fi instruită să consulte
medicul imediat ce descoperă formațiunea tumorală, palparea atentă a sânilor
putând depista noduli mici care se traduc prin modificarile precoce date de un
proces neoplazic. Ea va fi de asemenea prevenită să se alerteze de îngroșarea pielii
sau a mamelonului, impastarea sau schimbarea consistenței, de orice modificare a
simetriei sânilor sau de o eventuală scurgere din mamelon.
Ca tehnică, autoexaminarea lunară se efectuează în oglindă, inițial cu mâinile
pe șolduri, observând și căutând cu atenție orice modificare anormală la nivelul
35
sânului. În continuare, femeia iși va schimba poziția capului și brațelor, modificările
sânilor fiind astfel mai evidente, după cum urmează:
femeia va sta în picioare, în fața oglinzii, cu brațele în jos;
femeia se apleacă apoi în fața, prin înclinarea de la mijloc, poziție în
care sânii, atârnând departe de corp, o eventuală retracție sau neregularitate,
invizibilă anterior, devine evidentă;
se ridică apoi brațele și se apasă ceafa cu mâinile;
femeia va apăsa cu putere mâinile pe șolduri, încordându-și mușchii
pectorali și ai brațelor.
În continuare, femeia se asează în decubit dorsal, întinsă în pat, cu o pernă sub
umeri; brațul din partea sânului ce urmează a fi controlat il va ține sub cap, palparea
făcându-se cu mâna din partea opusă (mâna dreaptă pentru sânul stâng și învers).
Palparea trebuie efectuată cu grija și blândețe, cu palma întinsă și degetele
lipite și nu cu vârful acestora. Prin palpare se va căuta prezența unor eventuali
noduli, o modificare de consistență sau prezența unor ganglioni mariți la nivelul
axilei (subsuoară).
Palparea se efectuează în urmatoarea ordine:
se ridică mâna stângă deasupra capului, iar cu mâna dreaptă se
palpează jumătatea internă a sânului stâng de sus și de la mamelon spre stern;
se palpează jumatatea externă de jos în sus și de la mamelon spre
partea laterală a toracelui;
se palpează cu mare atenție zona axilară;
se repetă aceeași manevră pentru sânul și axila dreaptă, folosind pentru
palpare mâna stângă.
Executată corect, și numai dacă este folosită regulat, autoexaminarea dă
rezultate foarte bune, fiind popularizată ca mjloc eficace de depistare precoce a
cancerului mamar.
36
În sfârșit, un examen clinic complet va aprecia starea generală, cercetând și
prezența, urmatoarelor metastaze: pleuro-pulmonare, viscerale (hepatice, cerebrale,
ovariene) sau osoase.
B. Diagnosticul paraclinic
Mamografia – constă din examinarea radiologică standard a sânului, în câte
două incidente obligatorii, evidențiind, fără palpare, aspectul părților moi.
În cancerul de sân, mamografia arată o opacitate densă mai mult sau mai puțin
omogenă, cu contur neregulat, conținând microcalcifieri în mijlocul zonei opace și
distorsionarea țesutului conjunctiv în contact cu tumora tradusă prin imagini
radiologice de spiculi, coada de cometă sau nodul stelat și, în sfârșit, aspectul
deedem peritumoral sau cutanat, care se poate observa radiologic cu mult înainte de
a deveni evident clinic, sub forma unui lizereu cutanat îngrosat.
Mamografia are avantajul că descoperă cancerele debutante într-un stadiu
infraclinic, că situează exact tumora și ca măsoară extensia neoplaziei.
Examenul radiologic simplu poate fi completat, dacă este necesar, prin
galactografie, care implică injectarea de substanțe de contrast prin cateterismul
canalelor galactofore sau prin chistopneumografie (Iacobovici) care constă din
introducerea de aer după evacuarea unui chist, urmată de radiografia sânului.
Acuratețea mamografiei este, prin confruntare cu examen histopatologic,
foarte mare, atingând 90-95% rezultate corecte, motiv pentru care a fost propusă ca
mijloc de depistare în masă a cancerului mamar. Dat fiind faptul că la ora actuală
costul examinarii este încă ridicat, iar exigențele tehnice și de interpretare ale
metodei sunt crescute, se impune inițial o triere a cazurilor care urmează a fi supuse
mamografiei, evitând o radiografie inutilă a femeilor sănătoase care trebuie testate,
lucru pe care-l face termografia.
Termografia de contact – această tehnică se bazează pe observația ca
temperatura pielii este crescută deasupra unui cancer mamar. Punctele termice de pe
37
suprafața sânilor se inregistrează electronic, cu un aparat de concepție romanească,
fie la distanță, printr-un dispozitiv electronic utilizând o cameră de infraroșu, fie
prin termoviziune (teletermografia). Fiind o metodă caracterizată prin inocuitate și
având și un cost redus, termografia este deosebit de utilă în acțiunile de screening.
Ecografia ultrasonică – permite localizarea leziunilor, dar in special
diferentierea formatiunilor chistice de cele solide, proportia rezultatelor corecte
fiind de 85 % din cazuri. Aceasta metoda se bazeaza pe principiul absorbtiei
diferentiate a undelor ultrasonice in functie de caracteristicile fizice ale mediului
examinat si de frecventa de emisie a fasciculului utilizat.
Ecografia mamară
Metodele de examinare în afecțiunile sânului sunt: consult clinic,
mamografie, ecografie, RMN, analize de sange ( HLG, VSH, PCR, FA, LDH, AST,
ALT, GGT, FSH, LH, CEA, CA 15-3 etc).
Ecografie glanda mamară (sau ecografie sân) este o examinare ultrasonografică
a glandelor mamare, a țesuturilor învecinate și regiunii axilare.
Ecografia de sâni este prima investigație indicată mai ales tinerelor sub 35
ani, gravidelor, celor care alaptează, femeilor cu sâni mici. Ecografia sânului este
indicată pacientelor cu simptomatologie clinică și o mamografie neconcludentă,
pentru evaluare și urmarirea modificărilor diagnosticate anterior, pentru ghidarea
punctățiilor diagnostice și/sau terapeutice.
Avantajele ecografiei mamare față de alte metode sunt: lipsa iradierii,
metoda neinvazivă, se poate efectua oricând în cursul ciclului menstrual, durează
20-30 minute și are un cost redus. Leziuni lichidiene: chist mamar, abces, galactocel
sau leziuni nodulare: fibroadenom, lipom, fibrolipom, fibroepiteliom, și mai ales
carcinom, precum adenopatii regionale pot fi diagnosticate precoce prin investigații
medicale periodice.
38
Examenul citologic al secrețiilor mamelonare – arată prezența unor
anomalii morfologice și de colorabilitate ale celulelor descuamate. Deși acuratețea
metodei este de aproximativ 80 %, diagnosticul nu este decat de suspiciune, fiind
necesară verificarea și confirmarea prin examenul histopatologic, lucru valabil și
pentru o alta metodă, larg raspandită și de mare valoare, folosită astăzi ca examen
de rutină – examenul citologic prin puncție aspirativă.
Examenul citologic prin puncție aspirativă – puncția aspirativă
transcutanată a tumorii se efectuează cu un ac obișnuit de scurgere, fiind facilitată
de reperajul radiologic sau de termografie. Este o metodă simplă, rapidă, ușor
acceptată de bolnavă și cu o mare eficiență, acuratețea diagnosticului fiind de 90%.
Totuși, ca rezultat negativ sau îndoielnic nu exclude posibilitatea existenței unui
cancer. În aceste cazuri se va recurge la excizia sectorială și verificarea
histopatologică.
Excizia sectorială cu examen histopatologic – conferă diagnosticul de
certitudine. Excizia se face până la țesutul sănătos, la distanța de tumoră, sub
anestezie generală. În funcție de rezultatul obținut după examenul histopatologic,
actul chirurgical se rezumă doar la aceastî exereză sectorială sau se va continua cu
una din tipurile de mastectomie, după stadializarea cazului.
Alte metode paraclinice sunt destinate aprecierii extensiei cancerului:
limfografia, pentru constatarea unei invazii ganglionare, flebografia mamară
internă, tehnica delicată, trasajul cu radioizotopi vizând decelarea metastazelor.
C. Diagnosticul stadial – clasificarea clinica preterapeutică TNM
Tis – carcinomul preinvaziv (carcinom în situ) boala Paget a mamelonului fără
tumoră demonstrabilă, tumora nu a invadat pereții canalelor galactofore (boala
Paget cu tumoră demonstrabilă se clasifică în funcție de marimea tumorii)
39
T0 – fară semne de tumora primara „în situ”, tumora depistată numai prin
examene paraclinice (mamografia)
T1 – tumoră pana la 2 cm în diametrul cel mai mare, fără să fie fixată la piele
Tia – fără aderente la mușchiul pectoral
T1b – cu aderente la mușchiul pectoral
T2 – tumoră între 2-5 cm, neaderentă la piele
T2a – fără aderente la mușchiul pectoral T2b – cu aderente la mușchiul pectoral
T3 – tumoră de peste 5 cm în diametru, fără aderente la piele
T3a – fără aderente la mușchiul pectoral
T3b – cu aderente la mușchiul pectoral
T4 – tumoră indiferent de dimensiune cu extensie directă la peretele toracic sau
la tegumentele sânului
T4a – cu fixare la peretele toracic
T4b – cu edem, infiltrarea sau ulcerarea tegumentului sânului, inclusiv piele în
„coaja de portocală”, deci aderente la piele.
T4c – aderența la piele și torace – deci asocierea situațiilor T4a si T4b
Tx – nu s-au putut realiza investigațiile minime necesare pentru aprecierea
tumorii primare
Adenopatia regională: N
N0 – fără adenopatie axilară palpabilă
N1 – adenopatie axilară palpabilă, dar mobilă
N1a – adenopatie clinic neinvadată
N1b – adenopatie clinic invadată
N2 – adenopatie axilară homolaterală fixată, fie sub forma de bloc ganglionar,
dar cu fixare la țesuturile vecine și considerată clinic invadată
N3 – adenopatie supra – sau homolaterală subclaviculară, considerată clinic ca
invadată sau edem al brațului
40
Nx – nu s-au putut realiza investigațiile minime pentru aprecirea adenopatiei
regionale
Metastaze la distanța: M
M0 – fără semne de metastaze la distanță
M1 – prezența metastazelor la distanță
Mx – nu s-au efectuat investigațiile minime necesare pentru aprecierea
metastazelor la distanță.
D. Diagnosticul diferențial al cancerului mamar trebuie să elimine o serie de
afecțiuni tumorale, distrofice sau inflamatorii cronice:
Fibroadenomul mamar – este o tumoră benignă întalnită la femeile
tinere, fiind bine delimitată și mobilă, cu dimensiuni care nu depășesc 1-5 cm,
caractere care diferențiază ușor cancerul de sân, în ultimă instanță examenul
histopatologic trasând diagnosticul. aceași lucru fiind valabil și pentru alte tumori
ale pielii și țesutului celular subcutanat care acoperă gkanda: lipomul, angiomul,
limfagionul, chistul sebaceu, toate având limite precise fără adenopatii.
Papilomul intracanalicular – se manifestă clinic printr-o secreție
mamelonară seroasă, sero-sangvinolentă sau chiar sangvinolentă, fie spontană, fie
provocată prin presiunea areolei, la care se adaugă, când papilomul atinge
dimensinui mari, prezența unei tumorete în regiunea acesteia, investigațiile
paraclinice și examenul histopatologic stabilind diagnosticul.
Mastoza sclerochistică Reclus – cea mai frecventă a sânului apare la
femei tinere, de obicei fiind bilaterală, tumoră bine delimitată, de consistență
elastică, mobilă. Desi diagnosticul clinic este ușor de făcut, posibilitatea
coexistenței cu neoplasmul mamar impune efectuarea de investigații paraclinice,
examenul histopatologic elucidând diagnosticul.
Ectazia canalelor galactofore – denumită și mastita obliterantă,
mastita cu celule plasmatice sau tumoră varicocel a sânului, se traduce clinic printr-
41
o tumoră retro-areolara, de forma vermiculară, cu retracția mamelonului și secreție
seroasă sau sero-sangvinolentă. În canalele galactofore, dilatate și inflamate, se
acumulează detrisuri celulare și substante lipide sub forma cristaloidă. Examenul
citologic al secreției mamelonare evidențiază prezența histiocitelor.
Necroza adipoasă traumatică – sau granulomul lipofagic, denumit și
lipogranulomul benign este o complicație a unui traumatism, care determină
necroza țesutului adipos din straturile superficiale ale sânului. Afecțiunea se
caracterizează prin prezența unei tumori bine delimitate, dar însotită de retracție
cutanată determinată de fibroză care urmeaza procesului necrotic. Diagnosticul
diferențial se bazează pe examenul histopatologic, care evidentiază necroza .
Diagnosticul diferential se mai poate face cu infecțiile mamare cronice
(mastita cronica, mastita TBC) sau cu o serie de afectiuni mult mai rare (chistul
hidatic, actinomicoza, sporotricoza) în care contextul clinic și investigațiile
paraclinice vor transa diagnosticul.
Evoluție și complicații
O dată constituită leziunea malignă, ea se extinde continuu, în evoluția
cancerului mamar existând 3 etape:
Etapa locală – inițial, celulele neoplazice infiltrează țesuturile în
lungul canalelor și formațiunilor fasciale, către grăsimea din jur, apoi se extinde
către tegumente, de care aderă, la început incomplet și pe care le infiltrează până la
ulcerare. Extensia în profunzime duce la invadarea fasciei retromamare și a
mușchiului pectoral, iar în cele din urmă chiar la invadarea peretelui toracic, forma
cea mai avansată a evoluției locale a cancerului de sân.
Etapa ganglionară – a doua etapă este extensia regională, pe cale
limfatică, calea principală fiind către ganglionii axilari, pentru cadranele externe.
Limfaticile aferente ale axilei ajung la ganglionii supraclaviculari, la „ganglionul
santinelă” situat la confluența venei jugulare internă cu vena subclaviculară.
42
Tumorile situate în cadranul central sau cele interne folosesc colectoarele
limfatice care drenează în ganglionii mamari interni situați inapoia mușchilor
intercostali din spațiile 1-5.
Etapa de diseminare la distanță de metastazare este ultima etapa
evolutivă a neoplasmului mamar; cele mai frecvente metastaze se produc, în
special, în sistemul osos, ficat, plămâni, creier, în aceastaă etapă eforturile
terapeutice fiind ineficace.
Forme clinice ale cancerului mamar
Boala Paget a sânului – este, de fapt, un cancer intracanalicular, un
carcinom al canalelor galactofore terminale, mamelonare, care inițial se extinde
spre tegumentele mamelonului și areolei, producând leziuni eczematoase și
eroziune însoțite de prurit și senzația de arsură, apoi se extinde în profunzime,
manifestându-se ca o tumoră retroareolară, cu retracția mamelonului.
Mastita carcinomatoasă – are o evoluție rapidă si grava, sânul este
mărit de volum în totalitate, are consistența dură șieste sensibil, caracteristica fiind
triada simptopatologică: edem, înroșirea tegumentelor și creșterea temperaturii.
Ganglionii axilari sunt palpabili și dureroși.
Cancerul medular – este o tumoră bine delimitată și incapsulată, cu
tegumente supraiacente leziunii înrolite, de consitență mai puțin obișnuită.
Cancerul coloid – se întâlnește mai ales la femeile în vârstă și se
prezintă ca o formațiune de dimensiuni mici, de consistentă renitentă, toate
varietățile de cancer putând suferi o transormare coloidală. prin puncția tumorii se
extrage un lichid gelatinos, caracteristic, a cărui natiră nu se cunoaște.
Cancerul encefaloid – apare în special la femeile tinere, având toate
caracterele de malignitate, exceptând consistența, care este moale. Adenopatia
axilară apare precoce, evoluția fiind foarte rapidă. La examenul histopatologic se
constată că tumora este formată numai din celule epiteliale canceroase, țesutul
43
conjuctiv lipsind complet, spre deosebire de altă formă clinică, schirul mamar,
format în cea mai mare parte din țesut fibros, elementele epiteliale fiind foarte
rare.
Cancerul prelungirii axilare a mamelei – atrage peretele toracic de
care se fixează, deoarece țesutul glandular este foarte puțin dezvoltat la acest nivel;
Cancerul bilateral este foarte rar, singura manifestare clinică o constituie adenopatia
axilară, leziunea mamară fiind discretă sau chiar imposibil de pus în evidență.
Cancerul mamar de sarcină și lăuzie – este o forma care se întâlnește
cu o frecvență mică (1,4-2,8 % sau 3 la 10.000 de sarcini Schmid) deoarece
cancerul de sân apare, de obicei, când funcția de procreație încetează. Raritatea
afecțiunii, modificările morfologice ale sânului în sarcina și faptul ca investigațiile
paraclinice sunt fie neinterpretabile, fie contraindicate, datorită efectului nociv
asupra produsului de concepție, ridică probleme deosebite pentru diagnosticul
precoce al afecțiunii. Părerea generală admisă este că sarcina constitue un factor
favorizant, fie că avantajează apariția cancerului, fie ca stimulează un cancer deja
prezent, dar latent, prin excesul de tropi hipofizări și de estrogeni, deși acest punct
de vedere nu este acceptat de unii specialiști. Deși nuliparele prezintă mai frecvent
neoplasm de sân în timpul sarcinii, multiparele fac forme mai grave. Cancerul de
sân este cel mai frecvent în primele luni de sarcină. În ultimele luni apare
excepțional, dar este foarte agresiv, ca și în lauzie de altfel. Într-adevăr lauzia și
lactaița, în special, sunt perioadele cele mai favorabile apariției cancerului mamar.
Aceasta se explică prin excesul de prolactină secretată de hipofiza anterioară, care,
în lumina ultimelor cercetări, constituie un factor favorizant important pentru
cancerul de sân.
Cancerul mamar la bărbat – este foarte rar, incidența acestuia
nedepășind 0,9% din neoplasmul observat la femei și nu se intâlneste decat în 0,2
% din totalul cancerelor observate la barbat. În antecedentele celor cu cancer de
44
sân se află: o orhită, o orhidectomie, o tumoră benigna a glandei mamare, fie un
tratament radioterapic sau un tratament estrogenic pentru un cancer de prostată,
alți autori nu găsesc nici o legatură cu unele leziuni preexistente.
Cancerul de sân este frecvent întâlnit la barbații tratați de cancer de
prostată. În privința patogenezei, în aceste cazuri se pune problema dacă este un
cancer postestrogenic sau o metastază a unui cancer primitiv prostatic.
Cancerul mamar la barbat are o simptomatologie asemănătoare cu
cea descrisă la femei, iar ca particularitate, în cazul evoluției sale, datorită
dimensiunilor reduse ale glandei, invadează rapid mușchiul pectoral și ganglionii
limfatici locoreginali.
Schirul mamar – apare la femei în vărstă, este o formă de proliferare
fibroblastică, de reactivitate imunologică locală, cu evoluție foarte lentă,
caracteristică fiind tendința de retracție continuă a țesutului.
Cap 1.7 Evoluția neoplasmului mamar
Neoplasmul mamar se caracterizează printr-o evoluție cu variabilitate foarte
mare, de la o pacientă la alta. De cele mai multe ori, are inițial o evoluție locală ce
poate dura mai mulți ani, tumora având diametru de mai puțin de 1 cm. Acest
interval de timp este foarte prețios, deoarece diagnosticul afecțiunii în această
perioadă acordă șanse maxime de vindecare. Totuși, o proporție de aproximativ 7%
au o evoluție foarte rapidă, boala generalizându-se în câteva luni, nelăsând nici o
speranță nici pacientei, nici medicului, de a pune un diagnostic într-o fază
terapeutică utilă. Netratată, boala evoluează constant cu invazia, fie în profunzime
către fascia mușchiului mare pectoral și spre peretele toracic, fie spre tegument, pe
care îl poate invada cu apariția de edem, ulcerații. Pătrunderea celulelor tumorale în
vasele limfatice duce la extensia regională, cu apariția adenopatiei axilare și
45
subclaviculare, iar pătrunderea celulelor tumorale în curentul sanguin duce la
grefarea acestora, la distanță cu apariția de metastaze la nivel pulmonar, osos,
hepatic, cerebral etc
Riscul crescut de apariţie a cancerului de sân la femeie se explică prin existența
hormonului sexual feminin estrogen, şi în mod deosebit expunerea organismului la
estrogen pe o perioadă mai îndelungată, ceea ce face din cancerul de sân o boală
hormono-dependentă. S-a constatat prezenţa unui risc crescut la descendentele unor
mame cu cancer mamar (risc de 2 ori mai mare, mai ales când cancerul mamar a
fost bilateral); de asemenea, există un risc crescut dacă în familie sunt mai multe
rude de grad 1 și 2 cu cancer mamar.
Simptomele cancerului mamar. La 90% dintre femei, cancerul de sân este
observat mai întâi ca o excrescenţă (tumoră) ce iese din planul normal al sânului).
Nouă din zece excrescențe mamare sunt benigne. Totuși, există și alte semen ce
necesită atenție: modificări ale dimensiunii, formei sau aspectului sânilor (creşterea
unui sân comparativ cu celălalt, încrețituri, ondulații, reacții cutanate), precum și
lejerității de mișcare a unui sân în comparație cu celălalt; mărirea nodulor limfatici
de la periferia sânului sau axilă, precum și apariția de noduli noi la aceste nivele,
care persistă după menstruație; dureri asociate nodulilor, care persistă și
incomodează stilul de viață sau somnul pacientei.
Diagnosticul este stabilit de medicul specialist prin coroborarea datelor clinice
obținute prin inspecție, palpare, cu cele paraclinice și imagistice:mamografie,
ecografie, RMN, CT. Mamografia ocupă primul loc ca importanță și este un
examen indispensabil pentru descoperirea unui cancer asimptomatic. Ecografia este
o metodă de diagnosticare ce utilizează ultrasunetele şi este complementară
mamografiei. Diagnosticul de certitudine nu se poate pune decat prin examinarea
histopatologică a formațiunii tumorale prelevate prin biopsie excizională. Un
diagnostic pozitiv pentru cancer atrage după sine alte teste, pentru a stabili gradul
46
de răspândire al acestuia. Cele mai practicate teste sunt: tomografia computerizată,
scintigrafia osoasă, ecografia hepatică, radiografia pulmonară.
Tratamentul cancerului de sân. Este cunoscut faptul că pacientele ce urmează a
fi tratate de cancer de sân sunt mai optimiste în ceea ce priveşte prognosticul bolii,
dacă ele cunosc particularităţile tratamentului ce le va fi aplicat, avantajele şi
dezavantajele terapiei, motiv pentru care se recomandă o comunicare riguroasă între
medic și pacientă.
Există 4 mari componente ale tratamentului: chirurgia, radioterapia,
chimioterapia și hormoterapia. Acestea pot fi aplicate în diferite combinații. De
obicei tratamentul inițial include excizie chirurgicală a tumorii cu sau fără
radioterapie, urmat de chimioterapie adjuvantă sau hormonoterapie. Uneori,
chimioterapia poate fi aplicată înainte de chirurgie.
Cap 1.8 Prognostic
În stadiul I supraviețuirea peste 5 ani atinge 80 %, în stadiul II 40 %, în stadiul
III procentul supraviețuitoarelor la 5 ani este doar de 10-15 %, stadiul clinic fiind
deci un important factor de prognostic: cu cât stadiul clinic este mai avansat, cu atât
prognosticul este mai nefast.
Alte elemente de prognostic nefavorabil: dezvoltarea rapidă a volumului
tumorii, localizarea tumorii – cele situate în cadranele interne și cadranul central
dau mai frecvent metastaze, vârsta tumorii, sarcina și mai ales starea ganglionilor
axilari – cu cât numărul ganglionilor invadați este mai mare cu atât prognosticul
este mai rezervat.
Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce a
fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți ale
corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani de la
47
încetarea tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de ani după
diagnosticul inițial.
Recidiva locală indică reapariția bolii în sân, după extirparea tumorii și
radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.
Recidiva regională arată reapariția cancerului mamar în apropierea nodulilor
limfatici, spre exemplu la nivelul nodulilor limfatici axilari (de sub braț) sau a
nodulilor limfatici supraclaviculari (cei din zona gâtului).
Recidiva la distanța semnifică răspândirea cancerului în alte părți ale
corpului, ca de exemplu în ficat, plămân, oase sau creier.
Vestea reapariției bolii poate fi devastatoare, fiind urmată de reacții emoționale
cum ar fi frica, anxietate și incertitudine referitoare la ceea ce urmează. În această
situație, pacienta nu trebuie să dispere, dimpotrivă, având în plus experiența
anterioară, trebuie să-și folosească cunoștințele și resursele psiho-fizice pentru a
face fața situației.
Există multe posibilități de tratament și control al bolii, păstrând în același timp
calitatea vieții. Totodată, bolnava poate apela la diverse modalități de eliberare a
tensiunii emoționale (de exemplu, masajul). Pacienta trebuie să fie permanent
informată cu privire la posibilitățile disponibile în cazul ei, pentru a putea face față
cât mai bine noii situații.
Cap 1.9 Tratament
Tratamentul profilactic – profilaxia cancerului mamar implică, în
primul rând, evitarea factorilor de risc implicați în etiologia acestei afecțiuni. Astfel,
este cunoscut faptul că neoplasmul mamar apare mai frecvent la femeile care nu
alaptează, eforturile medicului se vor îndrepta spre munca de convingere a
viitoarelor mame, insistând asupra avantajelor alăptării la sân și pledând pentru
48
alimentația naturală a nou-născutului. La fel se vor evita traumatismele mamare,
mai ales cele mici și repetate și traumatismele psihice, tratamentele hormonale
intempestive și dezordonate, în special cu estrogeni, ca și expunerile prelungite,
intense și repetate la acțiunea razelor solare.
Educației sanitare, educației oncologice le revin, de asemenea, roluri de prim
ordin, prin popularitatea metodei inspecției și autoexaminarii sânilor. O atenție
deosebită trebuie acordată femeilor din preajma menopauzei (între 55-65) de ani
care trebuie instruite și convinse la autoexaminarea corectă, periodică și sistematică
a sânilor.
Tot în scop profilactic, leziunile considerate precanceroase (mastoza chistică
papilomul intracanalicular) vor fi supravegheate periodic și timp îndelungat, atât
clinic, cât și paraclinic (mamografie, ecografie etc.), asociind eventual și tratament
cu progesteron.
Tratamentul curativ indicația terapeutică trebuie să fie
pluridisciplinară individualizată și strict adaptată fiecărui caz în parte, tinând cont
de biologia foarte complexă a cancerului mamar.
Tratamentul chirurgical – cu intenția de radicalizare, constituie
terapeutica de bază în cancerul mamar. Principiul radicalității constă din extirparea
glandei mamare împreuna cu tumora, a țesutului perimamar, a tegumentelor de
înveliș ale glandei, a căilor limfatice și a principalelor grupe ganglionare regionale.
Ablația tumorii primare și eventual a metastazelor ganglionare
axilare reduce masa tumorală și implicit numărul celulelor tumorale, oferind
posibilitatea organismului de a le elimina prin mecanisme imune, pe de altă parte în
aceste condiții citostaticele pot fi mai eficiente.
Radioterapia – are un rol important în tratamentul cancerului de sân,
iradiațiile fiind în funcție de stadiul bolii. În formele operabile, se asociază la
tratamentul chirurgical, iar în formele avansate la chimioterapie și hormonoterapie.
49
În formele cu metastaze, radioterapia are un caracter paleativ. Ca modalitate de
iradiere se folosește roentgenoterapia, deci radiația conventională, cu energie mică,
care realizează foarte greu doza totală cu efect tumoricid, motiv pentru care se
asociază cu telegammaterapie, telecobaltoterapia, fie preoperator dar cel mai
frecvent postoperator. Radioterapia postoperatorie vizează completarea acțiunii
actului chirurgical, diminuând numărul celulelor tumorale, previne recidivele locale
și propagarea procesului neoplazic. Iradierea începe la 10-15 zile după intervenția
chirurgicală și durează 5-6săptămâni. Iradierea preoperatorie urmărește reducerea
volumului tumorii, oprirea procesului evolutiv și dezvoltarea proliferarii
conjunctive, care va reduce diseminarea vasculară și limfatică. Intervenția
chirurgicalîă se face la 10-30 de zile de la ultima sedință de iradiere.
Chimioterapia – constituie o armă eficace în arsenalul terapeutic al
cancerului mamar, fiind indicată sub forma de polichimioterapie, postoperatorie, ca
și în recidive și metastaze.
Curele de polichimioterapie se aplică secvențial intensiv, intermitent și
prelungit, în medie la 3 săptămâni, timp necesar pentru refacerea țesuturilor expuse
la acțiunea toxică a citostaticelor, mai ales a țesutului hematopoetic. O subliniere
aparte merită asocierea postoperator, a chimioterapiei și radioterapiei. Dacă
radioterapia vizează distrugerea celulelor tumorale rămase în regiunea operației,
chimioterapia distruge și celulele neoplazice care au pătruns în circulația generală.
Dezavantajul asocierii chimioterapiei cu radioterapia constă în acțiunea inhibitorie
asupra hematopoiezei. Din acest considerent, pentru refacerea hematopoiezei se
recomandă o pauză de 30-45 de zile între terminarea seriei de chimioterapie și
începerea radioterapiei. Schemele de polichimioterapie folosite postoperator sunt
numeroase și cu grade variate de complexitate.
Hormonoterapia – are la bază conceptul de hormonodependență a
cancerului de sân, recurgându-se la la mai multe metode:
50
hormonoterapia de adiție – este eficace mai ales în recidivele
locale și metastaze. Se utilizează progesteron sau derivate de 17-hidroxiprogesteron.
Androgenii (testosteronul), datorită posiblității de metabolizare în estrogeni și
efectelor masculinizate, se folosesc astăzi tot mai puțin, ca și estrogenii
(dietilstilbestrol, etinilestradiol), datorită efectelor secundare (hipercalciurie,
accidente tromboembolice, retenție hidrică 0. Tot datorită efectelor secundare, în
special metabolice și corticoizii folosiți pe scară largă pentru activitatea
antitumorală asociați la polichimioterapie, trebuie administrați cu prudență. În
sfârșit, pentru inhibiția prolactinei, se poate recurge la administrarea de
bromergocriptină.
hormonoterapia de supresie – principalele surse naturale de
estrogeni (ovarele, suprarenelele și chiar hipofiza anterioară) pot fi suprimate pe
cale radiologică sau chirurgicală, noțiunea de chirurgie endocrină în cancerul
mamar fiind corolară cu cea de hormono-dependentă.
Castrarea sau coforectomia – curent indicată la femeile în plină
activitategenitală sau când menopauza este de data recentă, în primii 2 ani de la
instalarea acesteia în cazul în care, castrarea profilactică de „principiu” nu și-a
dovedit eficacitatea. Uniunea Medicală Canadiană recomandă renunțarea la această
metodă. Castrarea terapeutică este utilă în recidive și mai ales în metastazele
osoase, se preferă castrarea chirurgicală, castrarea prin iradiere fiind recomandată în
cazurile la care se prevede un risc operator crescut ( Dr. Oncolog Sîrbu). În prezent
se utilizează în același scop antagoniștii și agoniștii de GnRH care suprimă
temporar activitatea gonadică, determinând o castrare tranzitorie.
Suprarenalectomia bilaterală ca și hipofizectomia rezervată pentru
metastaze, sunt metode aproape abandonate astăzi, prin sinteza unor substanțe care
pot realiza o suprarenalectomie medicamentoasă eficientă (aminoglutimida),
blocând sinteza de corticoizi și care se administrează în asociație cu Dexametazona.
51
Hormonoterapia antagonistă – antiestrogenii nesteroidici de tipul
Tamoxifenului constituie o achiziție importantă în tratamentul cancerului
mamar, având capacitatea de a se fixa competitiv pe receptori estrogenici
citoplasmatici și impiedică, astfel, efectul stimulator al estrogenilor asupra
diviziunii celulelor neoplazice. Dozele sunt de 20-30 mg/zi timp îndelungat (luni
sau chiar ani) iar indicațiile principale sunt femeile impare și postmenopauza,
castrate radiologic sau chirurgical și la care,daca a fost posibil, s-a constatat
prezența receptorilor celulari pentru estrogeni.
Antagonizarea prolactinei se face prin utilizarea bromergocriptinei,
antagonizarea factorilor de creștere se realizează prin utilizarea analogilor sintetici
de somatostatin ca BIM -23.014, iar antagonistii bombesinelor (B-850-35)
acționează competitiv pe receptori.
Imunoterapia – întărește mecanismele naturale de aparare
organismului, stimularea prin vaccin BCG preconizată de Mathe dând rezultate
încurajatoare, promițătoare.
Tratamentul cancerului mamar asociat cu sarcina pune probleme deosebite,
spre deosebire de oncologi, obstetricianul privind problema și din punct de vedere
al fătului, nu numai al mamei. Tratamentul acestei forme clinice trebuie
individualizat, atat în raport cu momentul de apariție în timpul sarcinii, cât și în
stadiul clinic. În sarcina putin avansată, înainte de viabilitatea fătului, se indică
rezolvarea cât mai rapidă și completă a tumorii, întreruperea terapeutică a sarcinii,
urmată sau nu de iradiere, interesul mamei având deci, prioritate.
În perioada de viabilitate teoretică a fătului (săptămânile 28-34) la primipare,
după mastectomie, sarcina ar putea fi lasată să mai evolueze câteva săptămâni în
caz de dorința a mamei și copil dorit, după care să se evacueze prin operație
cezariană, cu aceasta ocazie efectuându-se și castrarea chirurgicală.
52
În perioada de viabilitate sigură a fătului (după săptămâna 34) se recomandă
rezolvarea într-un singur timp a cazului, constând din mastectomie asociată cu
operația cezariană și castrarea chirurgicală, urmată de radioterapie și
polichimioterapie, după schemele obișnuite.
Tratamentul pe stadii – în stadiul 0, carcinom „în situ” descoperit la
mamografie (cu microcalcificări sau imagini stelare), beneficiază doar de tratament
chirurgical urmat de radioterapie; rezultatele sunt favorabile în 80-90% din cazuri,
fără recidive la 10 ani. În stadiile I si II în care este vorba de leziuni cu un diametru
de până la 5 cm și fără adenopatie regională sau cu adenopatie mobilă, clinic
invadată sau nu, indicația inițială este chirurgicală, recurgându-se la rezecția
sectorială a glandei mamare cu examen histopatologic intraoperator al tumorii în
scopul stabilirii diagnosticului de certitudine. Extinderea intervenției este în funcție
de raporturile tumorii cu mușchiul marele pectoral, daca tumora este mobilă față de
mușchi (T1a sau T2a) se recomandă operația Patey (Mastectomia sau operația
Patey reprezinta ablația chirurgicală a glandei mamare. O mamectomie este
practicată, în principal, în cazul cancerului de sân, care este frecvent asociată cu o
evidare a ganglionilor axiali. Mastectomia parțială privește unul dintre cele 4
sferturi; cu simpla ablație a tumorii, ea respectă mai mult anatomia și silueta
feminină. Reconstrucția sânului are uneori loc în același timp cu ablația sa. Ea face
apel fie la punerea unei proteze, fie la tehnicile de reconstrucție utilizând mușchii
adiacenți ai peretelui toracic sau abdominal), iar dacă tumora este aderentă la
mușchiul marele pectoral (T1b sau T2b) se recomandă operația Halsted (Procedeu
de cură chirurgicală a cancerului mamar prin amputația mamelei la care se
asociază evidare ganglionară regională și rezecția mușchilor pectorali), prin care
se îndepartează în bloc sânul, mușchii pectorali cu complexul fascial și țesutul
limfoganglionar axilar.
53
În continuare conduita este dictată de prezența sau nu a metastazelor
ganglionare. În absența acestora bolnava va fi expusă la controale periodice timp de
minim 10 ani, fără nici un fel de tratament. Dacă se constată prezența metastazelor
ganglionare și dacă numărul ganglionilor afectați este până la 3, se va proceda la
iradiere postoperatorie. În situația în care numărul ganglionilor invadați este peste 3,
tratamentul este complex: radioterapie, castrare chirurgicală sau, radiologică la
femeile cu activitate genitală sau în menopauză recentă, hormonoterapia
antagonistă (tamoxifen timp de cel puțin 1 an) și polichimioterapie (10-12 cure cu
pauză de 3- 4 săptămâni între cure).
În stadiul III–se reîncearcă reconvertirea cazurilor prin iradiere, supresia
funcției ovariene prin castrare, hormonoterapia antagonistă cu Tamoxifen. Dacă s-a
reușit reconvertirea cazului, la 4-5 săptămâni de la terminarea iradierii se practică
operatia Halsted, urmată de chimioterapie aditivă. Cazurile care nu au putut fi
reconvertite vor fi supuse în continuare la polichimioterapie timp de 13-28 luni. În
stadiul IV – tratamentul nu are decât un caracter paleativ, bazându-se pe
polichimioterapie, hormonoterapie și eventual imunoterapie (Trestioreanu).
Boala Paget (Fig nr 6)
În noiembrie a fost descoperită o formă rară de cancer la sân. O doamna a
descoperit o eruptie pe sânul sau, similară cu cea a unei mame tinere. Pentru ca
mamografia nu indica nimic deosebit, doctorul a tratat-o cu antibiotice ca pe o
infecție. După două serii de tratament cu antibiotice continua să-i fie rău, atunci
doctorul a trimis-o să facă o nouă mamografie. De aceasta data i-a apărut o masă de
țesut atipic. Biopsia a scos în evidență un tesut malign care creștea rapid. A fost
începută chimioterapia pentru ca tumoarea să fie localizată; intervenția chirurgicală
a reușit; o noua rundă de chimioterapie, radiații.
După aproape 9 luni de tratament intens, ea a fost considerat sănătoasă. A trăit
un an în fiecare zi fiind plină de viața. Când cancerul i s-a reântors în zona ficatului,
54
ea a început 4 tratament și a decis ca vrea să aibă o viață de calitate, nu efecte post-
chimio. Ea a trăit 5 luni deosebite, în care și-a planificat fiecare detaliu al ultimelor
zile. După câteva zile în care nu a avut nevoie de morfina, a murit. Ea a lăsat acest
mesaj pentru a fi transmis femeilor de peste tot: ” Femei, vă rog fiți atente la tot ce
nu este normal și insistați să primiti ajutor cât mai repede posibil. Boala Paget este o
forma rară de cancer la sân și apare în exterior, pe sfârc sau în zona sfârcului. Apare
ca o eczema (urticarie), care mai târziu devine ca o leziune cu o crustră ca o linie
exterioară. Eu nu am dorit să mă suspectez de cancer la sân dar asta a fost. Sfârcul
meu nu mi s-a părut că-mi arată ceva deosebit, dar eczema mă deranja, asa că am
fost la doctor pentru ea. Uneori mă mânca și era ca un punct dureros (o bubă), dar
alteori nu-mi arăta nimic deosebit. Era urată și o pacoste și nu am putut să scap de
ea cu nici o cremă prescrisă de medicul meu și nici de dermatologul care tocmai imi
rezolvase o dermatită la ochi. Acestuia i s-a părut o mică tumoare dar nu m-a
avertizat ca ar putea fi canceroasă. Acum, eu nu suspectez toate femeile care au o
eczemă pe sfârc sau în jurul sfârcului ca asta ar putea fi cancer la sân. Startul meu a
fost ca un coș roșu pe aureola din jurul sfârcului. Una din cele mai mari probleme
cu aceasta boala este ca apariția simptomelor poate fi inofensivă, nevinovată. Este
frecvent percepută ca o inflamație, infecție a pielii, conducând la o nenorocită
intârziere în detectare și tratare.”
Care sunt simptomele?
• o roșeata persistentă, măloasă și formând o crustra pe sfârcul
dumneavoastră, cauzând mâncărime și arsură;
• o bubă pe sfârc care nu se mai vindecă;
• de obicei numai sfârcul este afectat.
Cum este diagnosticat?
Doctorul dumneavoastră va face o examinare și va sugera să faceți o
mamografie la ambii sâni imediat. La orice roseață, mâncărime, crustră, inflamație a
55
pielii, doctorul dumneavoastră ar putea să vă suspecteze de cancer dacă aceasta
problemă (buba) este doar la unul din sâni. Apoi ar trebui facută o biopsie pentru a
fi sigur de asta și a vedea ce este de făcut mai departe.
56
CAP.III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA
PACIENTULUI ONCOLOGIC
Cancerul îmbracă la acest sfârșit de mileniu un aspect pandemic, constituie un
mănunchi sau un model de probleme și dileme bioetice. În practica medicală, cele
două principii primordiale în îngrijirea pacienților sunt: cel de a face bine și cel de a
nu face rău.
Cancerul a devenit o componenta importantă (fie și numai emoțională) muncii
oricărui personal medical, care nu poate rămâne departe de importantele progrese
obținute în acest domeniu. Explozia progresului tehnico-stiințific în ultimii 15 ani a
permis succese fără precedent în confruntarea cu boala canceroasă. Spre deosebire
de trecut, cancerul este astazi mult mai tratabil; pentru fiecare tip de tumora, pentru
fiecare stadiu de boală canceroasă, sunt disponibile strategii particulare de
tratament. Asistentei medicale îi revine un rol vital în coordonarea echipei de
îngrijire a unui pacient cu cancer. În același timp, asistenta care lucrează în
domeniul oncologiei este obligată să-și actualizeze permanent bagajul de cunoștințe
pentru a face față asaltului de informații. Asistentele medicale trebuie să fie alături
de pacientul muribund, să-i acorde îngrijiri, să-i încurajeze dragostea de viatță,
pacientul să simtă că viața îi este protejată, că avem grija de viața lui. Acționând
expresiv, moral, responsabil, cu multă înțelegere, relația cu pacientul va fi de
încredere, de egală valoare, considerându-l ca pe o persoană valoaroasă și
independentă, vom putea cunoaște și înțelege gândurile pacientului pe cale de a
muri. Este o înțelegere pe care o vom putea folosi și când acționăm pe plan cognitiv
și în ceea ce privește intervențiile; lucru de mare interes pentru tratamentul durerii,
administrarea de perfuzii, hrana la pat etc și acțiunile vor fi de asemenea, înfăptuite
pe baza cerinței continută de ingrijirea etică. Pacientul trebuie să trăiască viața care
există căpătând curaj și acceptând moartea, astfel are un sfârșit al vieții cu sens.
Experiențele și reacțiile pacienților față de moartea iminentă în cazul bolilor
incurabile sunt descrise de către psihologul american Elisabeth Kubler Ross, în
cartea sa “Moartea și muribundul”. Aceasta subliniază cele 5 etape prin care trec
pacienții în stadii terminale:
negarea și izolarea;
mânia;
tocmeala și negocierea;
depresia;
acceptarea.
Negarea și izolarea este prima reacție naturală la aflarea disgnosticului și a
sentinței la moarte „Nu, nu poate fi adevarat”. Pacientul face tot posibilul să alunge
acest gând. E.K. Ross arată că negarea pentru un timp este sănătoasă, pentru ca îi dă
timp pacientului să reflecteze, să-și adune gândurile.
58
CAP.IV. STUDIU DE CAZ
CAZUL I
Nume și prenume: Stănescu Silvia
Vârsta: 55 ani
Sex: feminin
Înălțime: 1,68cm
Greutate: 78 kg
Naționalitate: română
Religie: ortodoxă
Ocupație: casnică
Stare civilă: căsătorită
Mediul de proveniență: rural
Domiciliul: com. Geamăna
Condiții de viață: corespunzătoare
Data internării: 03.08.2010
Data externării: 27.08.2010
Diagnostic la internare: neoplasm mamar drept.
Antecedente personale:
-Prima menstruație: la 14 ani
-Ciclu menstrual: regulat la 28 zile/6-7zile
-Nr. sarcini la termen: 3
-Nr.avorturi: 3
-Menopauza la vârsta de: 49 ani
-Neagă boli cronice și infecto-contagioase
59
-Alte afecțiuni (apendicectomie în 1998; prolaps genital operat, chist
ovarian stg.operat)
Antecedente heredocolaterale:
-Bunica paternă-neo de col uterin
Condiții de viață: corespunzătoare
Istoricul bolii: debut clinic de aproximativ 2 luni, când bolnava sesizează
prezența unei formațiuni tumorale la nivelul sânului drept, dureroasă la palpare,
care începe să crească în dimensiune. Se prezintă la secția de oncologie pentru
consult de specialitate, diagnostic și tratament.
Examenul clinic și mamografic relevă prezenta unui neoplasm mamar.
Examenul biopsic din tumoară relevă prezenta unui carcinoma invaziv
intrachistic. Examenul radiologic (RX) - nimic activ pleuro-pulmonar.
Examene de laborator:
A) Examinarea sângelui:
- TQ=12”
- Procente de protombina 100%
- VSH (la 1 ora) 12mm/h
- Hemoleucograma cu indicii
- Nr.eritrocite 4,82 mil/ul
- Volum eritrocitar mediu (VEM)85,4fl
- Hematocrit 41,1%
- Nr.trombocite 217 mii/ul
- Volum trombocitar mediu (VTM) 9fl
- Nr.leucocite 6,5 mii/ul
- Hemoglobina 13,7 g/dl
- Glucoza serică 99 mg/dl
- Uree serică 36,7 mg/dl
60
B) examen de urină
- Urocultura negativă
În comisia de sân a centrului de tumori mamare din IOC-N, se hotăraște în
prim timp intervenția chirurgicală, decizia finală este de mastectomie radicală
modificată de tip Madden.
Pregatirea pentru operație:
fizică - părul ras din axila homolaterală
- duș
- capul acoperit cu batic
psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a suferi și
necesitatea efectuarii acesteia.
- am încurajat-o și am sustinut-o moral.
Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
- toracele simetric, normal conformat
- respirație de tip costal superior
- frecvența 20 resp./min.
- nefumătoare
- ritm respirator regulat
- puls 80 pulsații/ min
- TA 145/70 mmHg
- zgomote cardiace bine bătute
- amplitudine respiratorie medie
- colorația tegumentelor normală
2. Nevoia de a bea lichide și a mânca:
- servește masa de 3 ori pe zi
- consuma lichide puține (sucuri, ceaiuri)
61
- alimentele preferate sunt supele, detestă dulciurile
- nu este alergică la alimente
- ține post la sărbătorile religioase mai importante
- cafea , alcool nu consumă
- mediu intraspitalicesc nu deranjează în alimentație
3. Nevoia de a elimina
- diureza 1500/24 h;
- micțiuni 3-4/zi;
- pacienta are un scaun pe zi;
- a intrat la menopauza la 49 ani.
4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură
- sistem osteoarticular integru, mobil;
- post-operator-limitarea mișcărilor brațului drept din cauza durerlor
cauzate de intervenția chirurgicală;
- se deplasează singură nu are nevoie de ajutor.
5. Nevoia de a dormi :
- durata somnului 8h/ noapte (înainte de internare);
- nu doarme în timpul zilei;
- data cu internarea prezintă insomnie (doarme aproximativ 4h/noapte
somn întrerupt);
- somnul de noapte este întrerupt din cauza durerilor postoperatorii și din
cauza anxietății, (neliniștii).
6. Nevoia de a se îmbrăca, a se dezbrăca:
- înainte de operație nu necesită ajutor la îmbrăcare;
- din cauza operatției nu se poate îmbrăca/ dezbraca singură, are nevoie
de ajutor; nu-i place să fie îmbracată gros.
62
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:
- temperatura obisnuită 36,8*C;
- după operație se constată o ușoară creștere a temperaturii la 37,2*C
8. Nevoia de a menține tegumentele curate și integre:
- înainte de operatie obisnuia să facă duș;
- prezintă cicatrici abdominle din cauza intervențiilor suferite în
antecedente;
- cavitatea bucală este bine îngrijită, se spală pe dinți regulat;
- pacienta prezintă dificultate în efectuarea toaletei din cauza interveției
chirurgicale, are dureri axilare și nu prezintă o bună mobilitate a membrului
inferior drept. Din cauza mastectomiei în bloc cu fascia marelui pectoral și a
evidării axilare drepte, pacienta este dependentă de ajutorul asistentei medicale în
efecuarea toaletei personale.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- neliniște și suspiciune în legatura cu evoluția bolii;
- voce tremurată din cauza anxietății;
- sentiment de frustare în urma intervenției chirurgicale mutilante.
10. Nevoia de a comunica:
- pacienta nu poartaă ochelari;
- este în bune relații cu familia;
- în general este sociabilă și comunicativă;
- comunică bine cu echipa de ingrijire;
- odată cu apariția bolii este putin dezorientată.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:
- este de religie ortodoxă; are încredere în Dumnezeu;
- participă la slujbele religioase ortodoxe.
63
12. Nevoia de a fi ocupat și a se realiza:
- înainte de operație iși indeplinea activitățile casnice și gospodărești cu
usurință;
- odată cu operația are sentimentul de incompetență și nesiguranță, cere
ajutorul celor din jur;
- acceptă ajutorul cadrelor medicale.
13. Nevoia de a se recrea:
-ascultă radioul, urmăreste programul TV;
14. Nevoia de a invața:
- nu are cunoștințe despre modul în care se poate realiza recuperarea
funcțională a membrului superior în urma intervenției chirurgicale;
- doreste să știe cat mai multe despre boala să și despre tratamentul ce
trebuie efectuat în continuare (radioterapie, chimioterapie) și cere informații.
64
65
Problema Obiective Interventii Evaluare
1.Anxietate marcată
datorită mrm, teama de
cancer și de moarte
1.Ameliorarea anxietății
în 2 zile de la internare
2. Pacienta să-și exprime
temerile și să discute
deschis.
Intervenții delegate: administrarea
medicației anxiolitice și antidepresive la
indicația medicului
Intervenții autonome: acord suport
psihologic pacientei și familiei
- încurajez pacienta și familia sa
discute despre teama și anxietatea cu
privire la operație și diagnostic
- susținerea morala a pacientei și
familiei, prezentarea unor cazuri cu
evoluție favorabilă; explic necesitatea
drenării secrețiilor din plaga operatorie cu
ajutorul tubului și a pungii de dren.
Bolnava a început să
comunice mai ușor
despre temerile ei, ale
căror rezultate au fost
scăderea anxietății.
Bolnava înțelege
informațiile despre
controalele necesare și
despre terapia pe care
trebuie să o urmeze în
continuare.
2. Alterarea somnului
datorită durerii și
anxietății
1.Pacienta să nu mai
prezinte dureri în 3-4
zile de la operație.
2.Pacienta va fi capabilă
să doarma 6 h/noapte,
somn neântrerupt în
următoarele 4 zile.
Intervenții delegate: administrarea
medicației antialgice la nevoie;
administrarea de sedative cu ½ h înainte de
culcare (1 tb diazepam), la indicația
medicului.
Intervenții autonome: asigurarea unui
mediu corespunzător pentru un somn
liniștit, odihnitor; așezarea bolnavei în
poziție de decubit dorsal sau cu toracele
ușor ridicat astfel încat cotul să fie mai sus
decât umărul, mâna mai sus decât cotul,
relaxată; reducerea anxietății prin
explicarea unor procedee; ajut pacienta să
pună brațul pe pernă.
După 2 zile pacienta
reușește să doarmă 6
h/ noapte, somn
neântrerupt.
După 4 zile pacienta
se obisnuiește cu
condițiile din spital și
are un somn mai
liniștit.
3. Alterarea integrității
tegumentelor la nivelul
cicatricii postoperatorii
Pacienta nu va avea
complicații infecțioase
la nivelul tegumentelor.
Urmăresc semnele de infecție și
inflamație prin verificarea în permanență a
pansamentului; efectuez toaleta plăgii
zilnic; se verifică pansamentul să nu
strângă și controlez tubul de dren; evit
măsurarea ta, recoltarea de sânge și
Incizia nu este roșie,
nu este inflamată și nu
este infectată.
66
3.2 CAZUL II
Nume și prenume: Matei Cristina
Vârsta: 44 ani
Sex: feminin
Înălțime: 65cm
Greutate: 60kg
Naționalitate: romana
Religie: ortodoxă
Ocupație: funcționar
Stare civilă: casatorită , 1 copil
Mediu de provenientă: urban
Domiciliul: jud. Argeș, loc Pitești
Condiții de viață : corespunzătoare
Data internari: 30/04/2010
Data externarii:30.05.2010
Diagnostic la internare: tumoară mamară stg.
Antecedente personale:
-prima menstruatie: la varsta de 14 ani
-ciclul menstrual: ultima menstruație. 24/06/1999
-nr.sarcini la termen:1
-nr.avorturi:0
Antecedente heredocolaterale:
-neagă boli în familie
Alte afectiuni: -neagă
Stări, factori, riscuri cancerigene: etilism-nu; tabagism-nu
67
Istoricul bolii:
Boala actuală a debutat afirmativ în urma cu 2 luni, bolnavă depistând prin
autopalpare o formațiune tumorală axilară pentru care se prezintă la medic, fiind
îndrumată la secția oncologie pentru diagnostic și tratament. Urmează 4 sereii de
chimioterapie și în urma bilanțului terapeutic i se recomandă intervenția
chirurgicală.
Clasificarea tumorii: t2n2m, std.iii - a
Puncția citologică: din tumoara pozitivă
Examen mamografic: relevă prezența unei tumori de 4/4 cm.
Examenul radiologic: - nimic activ pleuro-pulmonar
Examene de laborator:
- calciu seric: 9,5 mg/ dl
- magneziu seric:2,2 mg/ dl
- sodiu seric: 144 urg/l
- alaninaminotransferaza (GPT/ALAT/ALT) : 23 u/ l
- aspartataminotransferaza (GOT/ASAT/AST) :25u/ l
- fosfataza alcalina : 70 u/ l
- lactat de hidrogenaza (LDH):513
- bilirubina totala: 0,9mg/dl
- glucoza serica:98mg/dl
- uree serica:37,9 mg/dl
- creatinina serica:0,9 mg/dl
- VSH:la 1h 6 mmhg
- eritrocite: 4,75 mil/ ael
- hematocrit: 44,1%
- nr.trombocite: 272 mii/ ul
68
- nr.leucocite: 6,3 mii/ ael; hemoglobina:14,3 g/dl
Examen serologic: VDRL dubios +/-
- anti treponema palidum- micro -negativ
În comisia de sân a centrului de tumori mamare, de la secția oncologie
medicală din Spitalul Județean Argeș se decide administrare de polichimioterapie
neoadjuvantă tip EC. Se administrează 4 cicluri PCT x EC la intervale de 21 de zile
între cure. După administrarea ultimei cure de chimioterapie se face o nouă evaluare
a bolii. Se constată ca nodulul axilar și tumora a scăzut în dimensiuni, motiv pentru
care se consideră oportună intervenția chirurgicală. Operația ce v-a urma este MRM
de tip Madden.
Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din axila,
dus și acoperirea capului cu batic sau perucă.
Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe cât
posibil explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.
Culegerea datelor după cele 14 nevoi fundamentale:
1. Nevoia de a respira și a avea o bună circulație:
- torace normal conformat; 18 resp/ min;
- respiratie de tip costal superior;
- puls 80 p/ min; TA 120/ 80 mmhg;
- colorația fetei, tegumentelor, extremităților normală.
2. Nevoia de a bea a mânca:
- consuma lichide în cantitate de 1500-2000 ml pe zi;
- consuma cafea ocazional; nu are preferinte alimentare;
- nu este alergica la alimente; Greutate = 60 kg; Înălțime = 65cm;
3. Nevoia de a elimina:
- 3-4 micțiuni pe zi; diureză 1800 ml/ zi;
- urina normal colorată, fără elemente patologice;
69
- un scaun pe zi de consistența normală.
4. Nevoia de a se mișca, a menține o bună postură:
- pacienta nu prezinta dificultate în efectuarea mișcărilor;
- se deplasează singură, nu are nevoie de însoțitor;
- sistemul osteoarticular integru, mobil.
5. Nevoia de a dormi, a se odihni:
- somnul este întrerupt din cauza mediului intraspitalicesc; o deranjează
zgomotul; somnul de noapte este întrerupt de apariția durerii;
- durata somnului din 24 ore este de 6 ore.
6. Nevoia de a se îmbrăca și dezbrăca:
- o face singură, nu necesită ajutor; iși alege hainele în funcție de ocazii
și anotimp.
7. Nevoia de a menține temperatura corpului în limite normale:
- temperatura obisnuită 36,5*c; temperatura în salon este
corespunzătoare.
8. Nevoia de a mentine tegumentele curate si integre:
- pielea este de culoare normală și este integră; igiena corporală
deosebită;
- se spală pe dinți după fiecare masa, iși clătește gura cu soluții
antiseptice;
- părul este foarte scurt se reface în urmă alopeciei apărută ca efect
secundar al chimioterapiei al chimioterapiei;
- în fiecare săptămână își face manichiura și iși unge unghile cu
vitamina A și E.
9. Nevoia de a evita pericolele:
- neliniște și suspiciune în legatură cu evoluția bolii;
- teama de a nu se mai trezi după anestezie;
70
- neliniște în legatura cu aspectul fizic după efectuarea operației și
integrarea în familie.
10. Nevoia de a comunica cu semenii:
- este sociabilă și comunicativă; are un limbaj adecvat, vorbește în ritm
moderat;
- nu este o fire inchisă, spune tot ce are pe suflet și comunică orice
lucru mic care o deranjează; este în bune relații cu familia.
11. Nevoia de a acționa conform propriilor credințe și valori:
- este o persoană religioasă;
- foarte frecvent ține post;
- participă la slujbele religioase care au loc în capela institutului .
12. Nevoia de a fi ocupat:
- are o singura fiică de care are grijă și se ocupa mult de ea;
- dorește să-și desfasoare activitatea de a munci în continuare pentru a se
simți utilă dar se teme ca dupa intervenția chirurgicală nu va mai putea face față
locului de muncă.
13. Nevoia de a se recreea, a se destinde :
- este o plăcere să se plimbe și să converseze;
- în timpul liber citește foarte mult;
- la sfirșit de săptămână se recrează la cabana personală de la pădure.
14. Nevoia de a învăța:
- solicită ajutorul asistenței medicale;
- nu se opune la propunerile cadrelor medicale;
- dorește să fie informată despre boală;
- este la curent cu noutățile, citește ziare, reviste, etc;
- dorește să știe cât mai multe în legătură cu evoluția bolii.
71
Problema Obiective Interventii Evaluare
1. Alterarea
confortului fizic
din cauza durerii în
urma intervenției
chirurgicale
1.Ameliorarea durerii
în ore.
2. Pacienta își va
regăsi echilibrul fizic
într-o săptămână
Intervenții delegate: administrez la indicația
medicului postoperator calmante, antialgice
(algocalmin, piafen, fortral)
Intervenții autonome: evaluez durerea și notez
în foaia de observație caracteristicile și
mijloacele folosite pentru calmare; îi explic
pacientei că poate avea o senzație fantomă din
cauza lipsei sânului.
Pacienta este
echilibrată fizic, nu
prezinta dureri în
decurs de o
săptămână de la
intervenția
chirurgicală.
2. Alterarea
confortului psihic
din cauza fricii de
moarte și a
evoluției bolii
Pacienta să fie
echilibrată psihic și
să-și redobândească
încrederea în sine și în
efectele benefice ale
intervențiilor aplicate
de către echipa de
îngrijire.
Administrez anxiolitice la indicația medicului;
am determinat pacienta să-și exprime
neliniștea, teama cu privire la operație și
evoluția bolii; am informat pacienta despre
posibilitatea protezării ulterioare a sânului;
acord suport psihologic familiei și îi sfătuiesc
să fie în permanență alături debolnava și să o
încurajeze; încurajez pacienta pentru a-și privii
cicatricea.
Pacienta este capabilă
să-și exprime deschis
sentimentele și
emoțiile legate de
evoluția bolii și are
cunostințe suficiente
despre boală.
72
3.Somn insuficient
cantitativ si
calitativ din cauza
anxietății și a
durerii
Pacienta va avea un
somn liniștit fără
întreruperi, timp de 7-
8 h/ noapte în
următoarele 3 zile.
Intervenții delegate: administrarea unui
somnifer de tipul ciclobarbitalului, fenobarbital
la indicația medicului
Intervenții autonome: am asigurat un
microclimat corespunzător, salon aerisit,
temperatura potrivită, lenjerie de pat curată; am
recomandat pacientei să consume înainte de
culcare un ceai sau lapte cald, să citească o
revistă reconfortantă.
Dupa 3 zile pacienta
este capabilă să
doarma 7 h/ noapte,
somn neântrerupt.
4. Risc de
complicatii la
nivelul plăgii,
hemoragii, infecții
Obiectiv permanent
prevenirea
complicațiilor.
Controlez drenajul, efectuez toaleta și tratarea
plăgii în condiții de perfectă asepsie pentru
vindecarea cat mai rapidă; urmăresc aspectul
pansamentului, apariția durerii locale sau a
temperaturii; respect normele de prevenire a
infecțiilor nosocomiale.
Pacienta nu prezintă
semne care să
demonstreze
instalarea
complicațiilor.
73
CAZUL III
Pacienta, Mihai Camelia, în vârstă de 57 de ani, a fost internată în secția de
oncologie a Spitalului Județean Pitești în ianuarie 2011 fiind trimisă cu suspiciunea
de eritroleucemie.
Principalele acuze la internare ale pacientei au fost: metroragii abundente,
astenie fizică, scădere ponderală importantă – 10 kg în 6 luni – simptomatologie
pentru care se adresează unei secții de Medicină Internă.
Din antecedentele patologice reținem: Boala Behcet de 10 ani, tratată cu
Prednison, Imuran și intermitent cu Ciclofosfamida, osteoporoză de 6 ani, tratată cu
Miacalcic și Fosamax, hipertensiune arterială de 6 ani. De asemenea, în timpul
internării în clinica medicală, pacientei i s-a descoperit o formațiune nodulară
tumorală la nivelul sânului drept.
Examenul clinic a evidențiat tegumente palide, cu echimoze diseminate,
microadenopatii laterocervicale și axilare, ficatul cu marginea inferioară la 2 cm sub
rebordul costal și splină la 1 cm sub rebordul costal. Tabloul clinic orienta către o
afecțiune de sistem cu răsunet general, o posibilă neoplazie.
Date paraclinice:
Hematologic, pacienta prezenta anemie severă, trombopenie importantă și
tablou leucoeritroblastic.
Hemograma evidenția: hemoglobina 7,1 mg/dl, cu reticulocite 18% și
eritroblaști 86%, leucocite numeric normale, dar cu o formulă leucocitară deviată la
stânga – cu 2% mieloblaști, 4% Promielocite, 4% Metamielocite, Nesegmentate +
Segmentate 53% și trombocite 28000/mm3.
Frotiul de sânge capilar ilustra anizocitoză eritrocitară, sferocite, schizocite,
hematii cu corpi Jolly, eritroblasti normoblasti. Aspectul hematologic periferic era
dominat de modificările pe seria eritrocitară cu dismorfism eritrocitar impresionant
74
și cu descărcare masivă de eritroblaști în periferie asociat elementelor tinere
leucocitare, fiind principalul argument pentru diagnosticul de suspiciune de
trimitere de eritroleucemie.
Biologic, s-a remarcat un sindrom inflamator cu VSH 95 mm/h și un acid uric
crescut 14mg/dl.
Sideremia era de 90 μ/dl. Tabloul coagulării prezenta un AP 67%, în condițiile
tuturor celorlați timpi alungiți, cu nivel al fibrinogenului normal și D-dimerii
prezenți sugerând un CID cronic.
La examenul genital uterul apărea mărit de volum, neomogen, cu o anexă
stângă voluminoasă.
Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele supoziții de
diagnostic:
Eritroleucemie – LAM6, diagnostic de suspiciune ridicat de tabloul
hematologic periferic (descărcarea importantă de eritroblaști, apariția câtorva forme
tinere pe seria granulocitară, prezența anemiei și a trombocitopeniei severe
periferice), în concordanță și cu sindromul de impregnare tumorală (scădere
ponderală), cu hepatosplenomegalia, cu hiperuricemia și cu sindromul hemoragipar
cutaneo-mucos.
Sindrom mieloproliferativ cronic (posibil MMM- metaplazie
mieloidă cu mielofibroză) incriminat în diagnosticul diferențial din cauza tabloului
leucoeritroblastic cu anizopoikilocitoza importantă, cu hepatosplenomegalie și
sindrom hipercatabolic de impregnare tumorală.
Neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă) sau neoplasm
mamar cu determinări secundare medulare, tablou leucoeritroblastic și
coagulopatie de consum.
S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând
astfel orienta diagnosticul.
75
Imunofenotiparea realizată prin citometrie în flux din sângele periferic a
evidențiat o populație de celule nucleate corespunzătoare imunologic eritroblaștilor
(Glicoforin A+ CD33+ - populația de culoare verde), dar fără a putea stabili natura
lor leucemică.
Testele de hemoliză efectuate au evidențiat prezența unui grad de hemoliză
imună (test Coobs direct pozitiv ++) și o tara talasemică (electroforeza
hemoglobinei sugestivă).
Biopsia medulară a fost cea care a transat diagnosticul prin identificarea
metastazelor medulare compacte excluzând totodat o afecțiune hematologică cu
tablou periferic și medular. Astfel, examenul histopatologic a arătat prezența
metastazelor masive de carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasmă
bogată ce determină o reacție stromală importantă cu dislocarea marcată a
hematopoiezei normale.
Testele imunohistochimice au evidențiat natura epitelială a celulelor
metastatice (CK7 pozitiv și MNF 116 pozitiv) care exprimă în cca 50% receptori
pentru estrogeni, în 60% receptori pentru progesteron; pozitivitatea pentru
GCDFP15 atestă originea mamară a metastazelor medulare. Totodată, slaba
expresie a CerbB2 este un factor de prognostic pozitiv și un element important de
orientare a tratamentului.
Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală
mamară. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori
crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normală fiind sub 30ul/ml).
Ecografia mamară a identificat la nivelul cadranului intern al sânului drept o
formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitată.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind nodulul
mamar, cu metastaze medulare osoase.
76
CAP.V. CONCLUZII
Cancerul mamar este o tumoră malignă, dezvoltată de obicei din epiteliul
canalelor galactofore sau al acinilor glandulari.
Populaţia cu risc crescut pentru cancerul de sân:
femeile ale caror mame, surori, mătuşi sau alte rude apropiate au avut
cancer de sân;
nuliparele (femeile care nu au născut) sau femeile care au avut prima
sarcina la vârsta de peste 35 de ani;
celibatarele;
femeile care nu au alaptat;
menarha (prima menstruație) precoce (înainte de 12 ani) și/sau
menopauza (ultima menstruație) tardivă (peste 50 de ani);
vârsta peste 40 de ani;
displazie mamară în antecedente;
femeile care au avut cancer la un sân (risc major de apariţie la celălalt,
chiar dupa 10 ani);
terapia cu estrogeni prelungită după menopauză.
Cancerul mamar recidivant este acea formă de cancer care reapare dupa ce
a fost tratat. Cancerul poate reaparea la sân, în peretele toracelui sau în alte părți
ale corpului. Riscul de recidivă a cancerului de sân este mai mare în primii 5 ani
de la încetarea tratamentului, însă maladia poate reaparea și până la 30 de ani după
diagnosticul inițial. Recidiva locală indică reapariția bolii în sân, după extirparea
tumorii și radioterapie, sau pe pielea peretelui toracic, după mastectomie.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind
nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
77
După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista
dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte
părți ale organismului.
Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul
glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.
Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină stadiul
de boală.
În cazul I Stanescu Silvia pacientă în vârstă de 55 ani, sex feminin,
internată pentru neoplasm mamar drept i s-a aplicat medicația anxiolitică și
antidepresive la indicația medicului, la nevoie i s-a administrat medicamente
antialgice, i s-a administrat sedative înainte de culcare cu ½ h (diazepam 1 tb.).
Pacientei i se acordă tratament psihologic.
Se hotăraște intervenția chirurgicală, decizia finală fiind de mastectomie
radicală modificată de tip Madden.
Este pregătită pentru operație:
pregătirea fizică - părul i se rade din axila homolaterală, i se face duș,
capul acoperit cu batic;
pregătirea psihică - i-am explicat pacientei ce fel de intervenție v-a
suferi și necesitatea efectuarii acesteia, am încurajat-o și am sustinut-o moral.
În cazul al doilea pacienta Matei Cristina, în vârstă de 44 ani, s-a internat cu
diagnosticul tumoră mamară stângă, i se va face operație MRM de tip Madden.
Pregătirea pentru operație:
Pregătirea fizică: pregătirea pentru operație constă în raderea părului din
axila, dus și acoperirea capului cu batic sau perucă.
Pregătirea psihică: cuprinde încurajarea bolnavei, reducerea anxietatii pe
cât posibil explicarea tipului de operație pe întelesul pacientei.
I se administrează sedative pentru a avea un somn liniștit.
78
Cazul III: Pacientă în vârstă de 45 ani, Mihai Camelia este suspectă de
eritroleuce- mie.
Din bilanțul clinic, biologic și hematologic s-au ridicat următoarele
supoziții de diagnostic:
eritroleucemie;
sindrom mieloproliferativ cronic;
neoplasm cu punct de plecare genital (uter sau anexă)neoplasm
mamar
cu determinări secundare;
S-a efectuat puncție medulară care a fost albă, la o dublă execuție, neputând
astfel orienta diagnosticul.
Examenul histopatologic a arătat prezența metastazelor masive de
carcinom mamar reprezentate de celule cu citoplasmă bogată.
Investigațiile s-au orientat apoi preferențial către formațiunea tumorală
mamară. Astfel, markerii tumorali de neoplasm mamar au fost găsiți cu valori
crecute: CA 153 cu valoarea de647ul/ml (valoarea normală fiind sub
30ul/ml). Ecografia mamară a identificat la nivelul cadranului intern al sânului
drept o formațiune hipoecogenă cu diametrul cd 1,3 cm, imprecis delimitată.
Documentația mamografică ulterioară a trasat diagonsticul evidențiind
nodulul mamar, cu metastaze medulare osoase.
După diagnosticarea cancerului de sân se fac investigații pentru a depista
dacă celulele canceroase s-au răspândit în interiorul glandei mamare sau în alte
părți ale organismului.
Procesul prin care se depistează dacă tumora s-a răspandit în interiorul
glandei mamare sau în alte părți ale organismului se numește stadializare.
Informația obținută în urma realizarii procesului de stadializare determină stadiul
de boală.
79
CAP.6. FISE TEHNOLOGICE
Cap 6.1Tehnica injecției intamusculare
Fesa este deseori aleasă ca loc de efectuare a unei injecții intramusculare,
deoarece la acest nivel se găseşte o masă musculară voluminoasă.
Este de importanţă vitală cunoaştere exactă a poziţiei şi a traseului nervului
sciatic atunci când se face o injecţie în această zonă. Dacă locul injecţiei apasă pe
nervul sciatic există un risc mare de lezare a acestuia, cu consecinţe grave pentru
viitorul funcţiei membrului inferior.
Injecțiile intramusculare sunt făcute frecvent în regiunea fesieră. Nervul
sciatic poate fi evitat in siguranţă dacă injecţia este făcută în cadranul supero-
extern.
Tehnica executării injecției intramusculare:
Se pregătesc materialele și instrumentele necesare și se transportă lângă
bolnav (cu tava sau măsuță).
Pregatirea psihică și fizică a bolnavului; stabilirea locului injecției
Se anunța bolnavul și i se explica necesitatea tehnicii;
Se așează bolavul în decubit ventral, lateral, poziție șezând sau în picioare
Se descoperă locul de elecție;
Pentru injecție în regiunea fesieră, se reperează următoarele puncte:
punctul Smarnov, la un lat de deget deasupra marelui trochanter și
înapoia lui.
punctul Bertlhelemey, la unirea treimii externe cu cele două treimi
interneale liniei care unește splina iliacă antero-posterioară cu extremitatea
superioară a șanțului interfesier.
80
zona situată deasupara liniei care unește splina iliacă posterioara cu
mareletrochanter. Pentru poziția șezând, injectia se efectuează în toată regiunea
fesieră, deasupra punctului de sprijin.
Efectuarea injecției spălare pe mâini cu apă curentă și săpun;
Dezinfectarea mâinilor cu alcool;
Se montează seringa în condiții de asepsie perfectă.
Se verifică fiola, se încarcă seringa cu substanța de injectat, se elimina
Cap 6.2 Tehnica injecției subcutanată
Prin injecția subcutanată, se pot introduce în organism substanțe
medicamentoase izo-tonice, lichide, nedureroase, prin intermediul unui ac care
pătrunde în țesutul subcutanat.
Scopul: este terapeutic și anume de a injecta soluții cristaline sau perfuzie
subcutanată în scopul hidratării organismului.
Locul de elecție: pentru a evita trunchiurile mari, vasculare și nervoase,
locurile de elecție sunt:
fața externă a brațelor și fata supero-externă a coapsei;
regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului;
regiunea subclaviculară, deltoidiană, flancurile peretelui abdominal și
regiunile centrale fesiere;
Tehnica injectiei subcutanate
Locul de injectare: regiunea laterală a brațului sau a coapsei.
Dezinfecție cutanată, cu mâna stângă se face un pliu cutanat.
Se introduce acul la un unghi de 450, respectiv 900 pentru acele scurte de
insulină se aspiră.
81
Dacă nu apare sânge, se injectează substanța și se indepartează acul, se
aplică un leuclopast.
În caz de utilizare regulată, se schimbă locul de injectare. Niciodată nu se
injectează mai mult de 5 ml o dată.
Cap 6.3 Tehnica perfuziei
Perfuzia: introducere pe cale parenterală (intravenoasă), picătură cu picătură,
a soluțiilor medicamentoase pentru reechilibrarea hidroionică și volemică a
organismului.
Introducerea lichidelor se poate face prin ace metalice fixate direct în vena,
prin canule de material plastic ce se introduc transcutanat prin lumenul acelor
(acestea apoi se retrag) sau chirurgical, prin evidențierea venei în care se fixează o
canulă de plastic ce se menține chiar câteva săptămâni (denudare venoasă).
Scop:
hidratarea și mineralizarea organismului;
administrarea medicamentelor la care se urmărește un efect prelungit;
depurativ - diluând și favorizând excreția din organism a produșilor toxici:
completarea proteinelor sau altor componente sangvine, alimentație pe cale
parenterală.
Pregătirea materialelor necesare:
tava medicala acoperită cu un câmp steril;
trusa pentru perfuzat soluții ambalată steril;
soluții hidrante în sticle R.C.T. închise cu dop de cauciuc și armatură
metalică sau în pungi originale de material plastic, riguros sterilizate și încălzite la
temperatura corpului;
garou de cauciuc;
82
taviță renală;
stativ prevazut cu brățări cu cleme pentru fixarea flacoanelor;
1 - 2 seringi Luer de 5 - 10 cm cu ace pentru injecții intravenoase și
intramusculare sterilizate;
o pernă mușama;
1- 2 pense sterile;
o pensă hemostatică;
casoleta cu câmpuri sterile;
casolete cu comprese sterile;
substanțe dezinfectante;
alcool;
tinctura de iod;
benzină iodată;
romplast;
foarfece;
vată.
Se pregătesc instrumentele și materialele necesare.
Se scoate tifonul sau celofanul steril de pe flacon, se desprinde sau se
topește flacăra parafină de pe suprafața dopului, care se dezinfectează cu alcool.
Se desface aparatul de perfuzie și se închide prestubul.
Se îndepartează teaca protectoare de pe trocar și se pătrunde cu el prin
dopul flaconului.
Se închide cu pensa hemostatic, imediat sub ac tubul de aer, se îndepărtează
teaca protectoare de pe ac și se pătrunde cu acesta în flacon, prin dopul de cauciuc,
fără să se atingă trocarul.
Se suspendă flaconul pe suport.
83
Se fixează tubul de aer la baza flaconului cu o banda de romplast, având
grijă să depășească nivelul soluției sau al substanței medicamentoase.
Se îndepartează pensa hemostatică, deschizând drumul aerului în flacon.
Se îndepartează teaca protectoare de pe capătul portac al tubului, se ridică
deasupra niveluilui substanței medicamentoase din flacon și se deschide usor
prestubul, lăsând să curgă lichidul în dispozitivul de perfuzie, fără ca picuratorul să
se umple cu lichid.
Se coboară progresiv portacul, până când tubul se umple cu lichid, fiind
eliminate complet bulele de aer.
Se ridică picurătorul în poziție verticală și se închide prestubul, aparatul
rămânând atârnat pe stativ.
Pregatirea psihică și fizică a bolnavului.
I se explică bolnavului necesitatea tehnicii.
Se asează bolnavul pe pat, în decubit dorsal, cât mai comod, cu antebrațul în
extensie și pronație.
Se așează sub brațul ales o pernă tare, acoperită cu mușama și camp steril.
Efectuarea perfuziei.
Spalarea pe mâini cu apa și săpun. Se examinează calitatea sistarea venelor.
Se aplică garoul de cauciuc la nivelul brațului.
Se dezinfectează plica cotului cu alcoolul.
Se cere bolnavului să închidă pumnul și se efectuează puncția venei alese.
Se verifică poziția acului în venă, se indepartează garoul și se adaptează
amboul aparatului de perfuzie la ac.
Se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în vena și se
reglează viteza de scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul prestubului, în funcție
de necesitate.
84
Se fixează cu leucoplast amboul acului și porțiunea tubului învecinat
acestuia, de pielea bolnavului.
Se supravegează permanent starea bonavului și funcționarea aparatului.
Dacă este necesar se pregăteste cel de-al II-lea flacon cu substanța
medicamentoasă, încalzindu-l la temperatura corpului.
Înainte ca flaconul să se golească complet, se inchide prestubul pentru a
împiedica pătrunderea aerului în perfuzor și se racordează aparatul de perfuzie la
noul flacon.
Se deschide prestubul, pentru a permite lichidului să curgă; operația de
schimbare trebuie să se petreacă cât mai repede, pentru a nu se coagula sângele
refulat din ac și se reglează din nou viteza de perfuzat a lichidului de perfuzat.
Înainte de golirea flaconului se închide prestubul, se exercită o persiune
asupra venei puncționate cu un tampon îmbibat în soluție dezinfectantă și printr-o
mișcare bruscă, în direcția axului vasului, se extrage axul din venă.
Se dezinfectează locul puncției cu tinctura de iod, se aplică un pansament steril
și se fixează cu romplast.
Îngrijirea bolnavului după tehnică.
Se așează bolnavul confortabil în patul său.
Se administrează bolnavului lichide călduțe (dacă este permis).
Se supraveghează bolnavul.
Reorganizarea locului de muncă.
Se spală imediat la jet de apă rece seringa, acele, aparatul de perfuzat se
aruncă, se pregătește pentru sterilizare.
Se notează în foaia de temperatura dată, cantitatea de lichid perfuzat, cine a
efectuat perfuzia.
Accidente și incidente
Hiperhidratarea prin perfuzie în exces, la cardiaci, poate determină
85
edem pulmonar acut: tuse, expectorație, polipnee, creșterea T.A. se reduce ritmul
perfuziei sau chiar se întrerupe complet, se injectează cardiotonice.
Embolie pulmonară prin pătrunderea aerului în curentul circulator. Se
previne prin: eliminarea aerului din tub inainte de instalarea perfuziei, întreruperea
ei înainte de golirea completă a flaconului și prin neutilizarea perfuziilor cu
presiune și reținerea 2 - 3 cm de soluție pentru control, în cazul în care s-ar produce
un accident (intoleranță).
Nerespectarea regulilor de asepsie poate determina infectarea locurilor de
elecție și apariția de frisoane.
Locuri de elecție pt i.m.:
fața supero-externă a coapsei;
regiunea supra și sub spinoasă a omoplatului;
regiunea subclaviculară, deltoidiană, flancurile peretelui abdominal și
regiunile centrale fesiere;
Observații:
Pe cale subcutanată, numai în cazuri speciale se injectează soluții
uleioase.
Pe cale subcutanată nu se administrează compusii metalelor cu greutate
moleculară mare, cum ar fi: iod, bismut, mercur.
Nu se va injecta în zona de infiltrație a unei injecții anterioare, ci
alternând locurile injecției.
Nu se vor efectua injecții în regiunile infectate (foliculite, furuncule,
etc.) sau în zone cu modificări dermatologice (alunițe, negi).
Este strict interzisă administrarea pe cale subcutanată a clorurii de
sodiu.
Cap 6.4 Măsurarea TA
86
Tensiunea arterială reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant
asupra pereților arteriali. Factorii care determină tensiunea arterială sunt debitul
cardiac, forța de contracție a inimii, elasticitatea și calibrul vaselor și vâscozitatea
sângelui. Măsurarea periodică, uneori zilnică, a tensiunii este una dintre cele mai
simple și la îndemână măsuri de prevenire a afecțiunile cardiace. Valorile tensiunii
arteriale sunt de obicei mai scăzute dimineața și mai ridicate spre seară, mai
scăzute vara și mai ridicate iarna.
De asemenea tensiunea scade de lacentru spre periferie. Valorile tensiunii
arteriale la adult sunt urmotoarele: T.A. max (tensiunea arterială și sistolică) 115-
140mmHg, iar T.A. min (tensiunea arterială diastolică) 75-90mmHg. În măsurarea
tensiunii arteriale asistenta medicală va evalua tensiunea arterială sistolică și
tensiunea arterială diastolică.
Materialele necesare evaluarii sunt:
aparat pentru masurarea tensiunii arteriale care poate fi cu mercur
Riva-Rocci, sau cu manometru;
oscilometru Pachon;
setoscop biauricular;
tampon de vata;
alcool;
creion rosu sau pix cu mina rosie;
foaie de temperatură.
Metodele de determinare a tensiunii arteriale sunt ascultătorie sau
palpatorie.
Metoda ascultătorie. Înainte de începerea procedurii asistenta medicală iși
aranjează materialele necesare și pregătește din punct de vedere psihic pacientul.
87
De asemenea asigură repausul fizic și psihic al pacientului timp de 15
minute.
Pacientul trebuie să fie în poziție sezândă, sau culcat relaxat, fără să-și
încricișeze picioarele.
Cafeaua, efortul, fumatul trebuie evitate cel puțin cu 30 deminute înaintea
examinării.
Asistenta medicală se spală bine pe mâini. În timpul măsurătorii asistenta nu
va vorbi cu pacientul. Manseta pneumatică se aplica pe brațul pacientului, sprijinit
și în extensie. Aceasta trebuie să fie bine fixată pe brațul pacientului.
Se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub marginea
inferioară amansetei. Olivele stetoscopului se șterg cu un tampon steril îmbibat în
alcool, după care se introduc în urechi.
Se pompează aer în manșeta pneumatică, cu ajutorul perei de cauciuc până la
dispariția zgomotelor pulsațile. Manometrul va fi plasat la nivelul arterei la care se
face determinarea.
Se decomprimă progresiv aerul din manșetă prin deschiderea supapei, până
când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă valoarea tensiunii arteriale
maxime)
Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau acul manometrului,
pentru a fi consemnată.
Se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice.
Se reține valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul manometrului,
în momentul în care zgomotele dispar, aceasta reprezentând tensiunea arterială
minimă.
În caz de suspiciune se repetă măsurarea fără a scoate manșeta de pe brațul
pacientului.
Se notează pe foaia de temperatură valorile obținute cu o linie orizontală de
88
culoare roșie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloana de mercur.
Se unesc liniile orizontale cu linii varticale și se hasureaza spațiul rezultat.
Se dezinfectează olivele stetoscopului și membrana cu alcool. La indicația
medicului se pot face masuratori comparative la ambele brațe.
Metoda palpatorie
Determinarea tensiunii arteriale se face prin palparea arterei radiale. În
metoda palpatorie nu se foloseste stetoscopul biauricular. Etapele sunt identice
metodei ascultătorii. Însa are dezavantajul obținerii unor valori mai mici decât
realitatea, palparea pulsului periferic fiind posibilă numai după reducerea
accentuată a compresiunii exterioare.
Clasificarea hipertensiunii arteriale la persoanele peste 18 ani.
Categoria Sistolic (mmHg) Diastolic (mmHg)
Normala < 120 < 80
Prehipertensiune 120 - 139 80 - 89
Hipertensiune stadiul 1 140 - 159 90 - 99
Hipertensiune stadiul 1 >/= 160 >/= 100
Poziționați aparatul la cca 2 cm de palmă și strângeți manșeta
înfăsurând cele 2 capete unul peste celalalt. Daca aveți încheietura mâinii prea
groasă (se poate verifica cu ajutorul unor marcaje existente pe manșetă) încercați să
folosiți un alt aparat, care masoară tensiunea la nivelul brațelor.
Porniți aparatul și indoiti mâna sprijinind-o de corp, fără a apăsa foarte
tare.
89
Poziția corectă este cea în care aparatul se afla în dreptul inimii. Pentru
aceasta, sprijiniti-vă cotul folosind mâna liberă.
Anexe
90
Fig. nr. 1
91
Fig. nr. 2 Glanda mamara
Fig. nr.3
92
Fig nr. 4
93
Fig nr. 5
Fig. nr. 6 Boala Paget
94
Fig nr 7
Fig nr 10 Mamografie-neoplasm de sân la bărbat
95
Fig nr 14 Ecografie normală a sânului
Fig nr15 Ecografie glanda mamară
96
BIBLIOGRAFIE
1. Anatomia și fiziologia omului, Dr. Roxana Maria Albu, Dr Valeriu
Bistriceanu, Dr. Mioara Mincu (coordonator), Editura Universal, București,
2001.
2. Anatomia omului Vol II, Victor Papilian, Ediția V, Editura didactică și
pedagogică, București, 1982.
3. Forme clinice particulare ale cancerului de sân, Radu Şerban Palade, Dănuţ
Vasile, Ed. BIC ALL, Bucureşti 2001.
4. Tratamentul complex al cancerului, U. Bunescu O. Costachel, Editura
Medicală, București 1961.
5. Tehnica îngrijirii bolnavului, Lucreția Titircă, Editura Viața Medicală
Românească, 2008.
6. Ingrijiri speciale acordate pacientilor de catre asistentii medicali, Lucreția
Titircă, Editura Viața Medicală Românească, 2008.
7. Titirca Lucretia- “Ghid de nursing”.
8. Practica medicală-vol 2, Nr4(8), an 2007.
9. Nu hrăni cancerul, editura Christiana, 2012, dr. Pavel Chirilă (medic
primar boli interne), Mădălina Popescu (specialistă în inumologie şi alergologie
clinică) şi Cristela Georgescu.
97
top related