156206677 cancerul de col uterin
Post on 13-Oct-2015
228 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
Ministerul Educatiei,Cercetarii si Tineretului Scoala Postliceala Sanitara "Fundeni"
PROIECT DE DIPLOMA Rolul a.m. in ingrijirea paci cu cancer de col uterin
Coordonator:
Absolvent:
Bucuresti 2008
CUPRINS
Capitolul 1
OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINECOLOGIEI...........
Capitolul 2
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE
-
FEMININE..........................................................................................................
Capitolul 3
BOALA-CANCERUL DE COL UTERIN.......................................................
I. Definitia cancerului de col uterin....................................................II. Epidemiologia-etiologia cancerului de col uterin.......................III. Anatomia patologica a cancerului de col uterin..........................IV. Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin...........................V. Simtomatologia cancerului de col uterin.......................................VI. Diagnosticul cancerului de col uterin............................................. (A) Examen clinic.................................................................................. (B)Examen paraclinic.......................................................................... (C)Diagnosticul diferential.................................................................VII. Tratamentul cancerului de col uterin.............................................. (A)Tratamentul profilactic.................................................................. (B)Tratamentul curativ........................................................................VIII. Evolutia,complicatiile si prognosticul cancerului de col uterin...IX. Cancerul invaziv de col in sarcina...................................................X. Cancerul invaziv pe col prolabat......................................................XI. Cancerul invaziv pe col restant.........................................................
Capitolul 4
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTELOR CUCANCER DE COL UTERIN..............................................................................
Capitolul 5
PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTELOR CU CANCER DE COL UTERIN...
Bibliografie............................................................................................................
MOTIVATIA
Cancerul colului uterin este o boala frecvent intalnita la femei,oferind inca numeroase surprize nefaste.Pentru a fi vindecata radical, boala trebui sa fie cunoscuta, surprinsa in faza de debut si tratata corect.
Fiind convinsa ca problema poate fi radical solutionata, in
2
-
sensul ca nici o femeie sa nu mai moara de cancer al colului uterin, m-am gandit sa scriu aceasta lucrare in care sa dezbat problema profilaxiei, diagnosticului precoce si tratamentului corect al acestei boli.
Capitolul 1
OBIECTIVUL SI ISTORICUL OBSTETRICII SI GINEOLOGIEI
Obstetrica si ginecolgia alcatuiesc o ramura a stiintei medicale
care studiaza morfologia si fizioterapia organismului feminin, cu
scopul de a asigura terapia starilor patologige si indeosebi,de a dirija si asista
procreatia in conditii optime.
Obstetrica studiaza procesele biologice ale functiei de reproducere in
stare normala si patologica.
Ginecologia se ocupa de morfologia organismului femeii de la
pubertate pana la varsta cea mai inaintata in stare normala si patologica. Ambele
constituie parti ale aceleiasi discipline in cadrul stiintelor medicale. Invaluite ani
de-a randul in pudoare, misticism si superstitie, procesul lor a fost mult stanjenit,
in comparatie cu alte descipline medicale. Ele isi incep existenta cu totul separat.
3
-
Pe vremea lui Hipocrate au existat si pentru obstetrica oarecare
preocupari teoretice.Hiprocate se ocupa si de obstetrica, scriind chiar o carte in
care se vorbeste de cauzele nasterii,ale mecanismului ei, de prezentarile fatului
cu capul de versiune externa, de prezentatiile humerale si imagineaza chiar
cateva instrumente de embriotonomie.
CELSE(30 i.e.n-11 e.n) lasa in cartea sa intitulata 'Tratat de medicina' si
o vedere de ansamblu a obstetricii romane pina la acea vreme.
Cel mai mare obstetrician al antichitatii, SORANUS (98 e.n.-138 e.n)
face reale progrese avand valoarea examenului clinic in obstetrica, el introduce
perceptia precum si examenul uterin al gravidei. Face de asemenea, o descriere
ampla a versiunii uterine. El recomanda alaptarea materna, cosiderind-o cea mai
importanta, preconizeaza centura de sarcina si un scaun special pentru actul
nasterii.
Dupa inflorirea perioada a medicinei hipocratice si a urmasilor lui, in
medicina a devenit o preocupare a clerului, este estompata de misticism,
obscurantism si ignoranta.
Catre anul 1000 apare in Orient un om de stiinta produs al scolii arabe
de la Bagdad, AVICENA, lasand o serie de date asupra nou nascutului si
alaptarii lui,despre igiena femei gravide, evitarea avortului, etc.
FR.ROUSSET preconizeaza cezariana la femei vii ca metoda
terapeutica, operatie efectuata sotiei sale pentru prima data in anul 1500 de catre
un nume NUFFER, castrator de porci.
Perioada renasterii este cea care deschide in medicina o noua era de
dezvoltare.
Descoperirile anatomice si notiunile fiziologice contribuie la cea mai
buna cunoastere a organelor genitale si a functiilor lor (uter si ovare) legate de
procesul biologic al nasterii.
MATRICEAUX catre anul 1630 infiinteaza pe langa Spitalul Hotel
DIEU din Paris, prima maternitate din lume. In domeniul clinic olandezul
DEVENTER, studiind bazinul normal si patologic arata importanta acestuia in
momentul nasterii: CHAMBERLAN inventeaza forcepsul, HOORN- (Suedia)
4
-
-descrie placenta previa.
Concomitent cu progresul fizicii, chimiei si biochimiei, se largeste campul
investigatiilor si al teoriei in obstetrica si ginecolgie. Se lamureste mai mult
problema sterilitatii, a tuberculozei genitale, iar in obstetrica se reduce numarul
complicatiilor la nastere prin identificarea radiologica a distociilor de gestatie si
de nastere.
Descoperirea si utilizarea vitaminelor in obstretica si ginecologie
rezolva probleme grele de pastrare si dezvoltare a sarcinii de metabolism
materno-infantil, de sterilitate in ginecologie.
Datorita lor si unei bune conduite la nastere, am putea afirma ca s-a
stins capitolul nostalgic al infectiei puerperale in obstetrica, s-a redus mult
morbidilitatea inflamatorie si postoperatorie in ginecologie.
Utilizarea izotopilor radioactivi a contribuit la imbogatirea
arsenalului nostru terapeutic in tratamentul neoplaziilor maligne.
Utilizarea anesteziilor potentate largeste mult domeniul aplicatiilor
chirurgicale si micsoreaza riscul intrinsec al actului operator.
Reiese din cele expuse mai sus, ca disciplina de obstretica si
ginecologie este o stiinta complexa si necesita o cunoastere cat mai profunda si o
corelatie cu celelalte stiinte.
5
-
Capitolul 2
NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A ORGANELOR GENITALE FEMININE
Anatomia aparatului genital cuprinde doua parti foarte importante
*
organele genitale externe sunt obiectul indinspensabil al existentei. De asemeni
organele genitale sunt suportul principal al sensibilitatii sexuale;
*
organele genitale interne sunt elementul vizibil al interventiei chirurgicale si
intereseaza asistenta pentru cunoasterea generala, intelegerea psihologica si
patologica genitala. Ele reprezinta baza functiei de reproducere.
Organele genitale externe feminine
6
-
Fig.1 Organele genitale feminine, vedere transversala
1. MUNTELE LUI VENUS (penilul) este o prominenta triunghiulara, cu varful in jos si cu baza in sus. Situat inaintea simfizei pubiene, deasupra labiilor mari, la
pubertate se acopera de par mai gros, spiralat, care se continua numai pe fata
laterala a labiilor mari, oprindu-se la comisura posterioara a labiilor. Sub segment
se afla tesut adipos. Este o zona cu sensibilitate crescuta ce-i confera un caracter
erogen.
2. LABIILE MARI sunt doua proeminente longitudinale formate din doua
pliuri cutante situate sub muntele lui Venus, in parte perineului anterior. Sub
pielea acoperita de par se gasesc glandele sebacee si sudorifere, tesut fibro-
elastic, pliu de grasime,vase si nervi. Anterior unirea celor doi labii realizeaza
comisura labiala anterioara, iar posterior comisura labiala posterioara.
3. LABIILE MICI (nimfele) sunt doua pliuri tegumentare mai mici, care se
intind de la clitoris oblic in jos; sunt de culoare rosu-rozata sau bruna. Impreuna
cu labiile mari delimiteaza vestibulul vaginal. Labiile mici contin glande sebacee
si corpusculi tactili speciali. Pe mucoasa labiilor se gaseste un numar mare de
glande ce secreta mucus, care impreuna cu secretia glandelor anexe ale aparatului
genital, lubrefiaza suprafata labiilor si vaginului, avand un rol important in
realizarea actului sexual. Anterior, labiile mici se unesc formand comisura
anterioara a labiilor mici. Sub comisura se gasesc preputul clitoridian si clitorisul.
7
-
4. VESTIBULUL VAGINULUI este o depresiune delimitata de labii.
Anterior se deschide orificiul extern al uretrei inapoia fraurului clitoridian, iar
posterior se gaseste orificiul vaginal cu himenul sau carunculele himenale.
5. ORIFICIUL URETRAL situat imediat sub clitorism si langa marginea, este
inconjurat de o proeminenta a mucoasei.
6. ORIFICIUL VAGINAL de forma ovala,este delimitat la vagin de o
membrana perforata, numita himen. Acest orificiu are forma, dimensiuni,
structura, grosime si rezistenta
variabila.
7. CLITORISUL este organ unipar, median, cu structura erectila omoloaga
corpilor cavernosi ai penisului,situat in partea anterioare a vulvei, inapoia
comisurii anteriore a labiilor.Lungimea sa este in general de 5-7cm: 2-3 pentru
radacina, 2-3 pentru corp si 1cm pentru gland.
8. BULBII VESTIBULULUI sunt organe erectile imperfect dezvoltate,situate
pe partile laterale ale deschiderii vaginului la baza labiilor mici. Extremitatile lor
posterioare,mai voluminoase, contribuie la erectie, alaturi de mushiul contractor
al vaginului, la ingustarea ostiului vaginal, si la exprimarea glandelor Bartholin.
Fig.2 Anatomia regiunii perineale
Din punct de vedere fiziologic, vulva in totalitate protejeaza actul mictiunii,
labiile dirijand jetul urinar. In actul sexual, labiile constituie o prelungire a
canalului vaginal.
Vulva poate avea mai multe pozitii: anterioara, la aproximativ 80% din femei;
8
-
verticala, vulva fiind vizibila in intregime; posterioara, aceasta fiind ascunsa intre
coapse.
Organele genitale interne feminine
Fig.3 Vedere sagitala asupra aparatului reproducator feminin
Fig. 4 Vedere posterioara asupra aparatului reproducator feminin si vedere inferioara asupra vulvei
9
-
VAGINULANATOMIA
a) Definitie
Vaginul este un conduct musculo-conjuctiv,median si ne-pereche.Prin
extremitatea superioara se insera pe colul uterin,iar prin extremitatea inferioara se
deschide in vulva.
b) Forma
Vaginul are forma unui conduct cilindroid turtit in sens antero-posterior pe cea
mai mare parte a intinderii sale.
c) Dimensiunile
Dimensiunile vaginului sunt foarte variabile,in functie de varsta, particularitati
individuale, raporturi sexuale, numar de sarcini.
Lungimea medie este de 8-9 cm.Peretele posterior,care se insera mai sus pe
colul uterin,este mai lung cu1-2 cm decat cel anterior.
Calibrul vaginului nu este uniform.Este mai lung la extremitatea uterina si mai
ingust spre extremitatea vulvara.
d) Situatie
Vaginul este situat in partea inferioara a excavitei pelviene, in planul median.In
traiectul sau, vaginul strabate hiatul uro-genital al diafragmei pelviene,care o
imparte in doua portiuni:
- portiunea perineala(situata dedesubtul diafragmei) este bine ancorata in
perineul anterior prin aderentele sale la muschiul travers profund si la fascia
perineala mijlocie);
- portiunea pelviana include cea mai mare parte a organului si se afla deasupra
diafragmei.
10
-
e) Directia
Vaginul este orientat usor oblic, de sus in jos si dinapoi inainte.
f) Mijloace de fixare
Mijloacele de fixare sunt multiple. In sus, vaginul se insera pe colul uterin,
anterior adera la vezica si uretra iar posterior la rect. Lateral este fixat de lamelele
fibroase ale spatiului pelvi-peritoneal.
Principalul mijloc de fixare al vaginului este centrul tendinos al perineului.
Deasupra acestuia, vaginul este fixat de ridicatorii anali.
g) Structura vaginului
Structura vaginului cuprinde trei tunice: conjunctiva, musculara si mucoasa.
TUNICA EXTERNA sau ADVENTICIA este de natura conjunctivo-elastica si
contine numeroase vase sangvine, mai cu seama vene. Tesutul conjutiv
adventicial leaga destul de lax vaginul cu organele invecinate si se continua cu
paracolimpul (dependinta a tesutului conjunctiv al spatiului pelvisului-
peritoneal).
TUNICA MUSCULARA este constituita dintr-o retea de celule musculare
netede, amestecate cu o cantitate considerabila de tesut conjunctiv, bogat in fibre
elastice.
Fasciculele musculare se continua cu miometrul si cu muschii perineului.
TUNICA MUCOASA sau mucoasa vaginala, se continua in sus cu mucoasa
exacolului, iar in jos cu mucoasa vestibulului. Are o culoare roz-pala, putand
merge pana la rosu violaceu in timpul menstruatiei. Ea este groasa de 1mm,
reprezentand o treime din totalitatea peretelui vaginal. Este elastica, rezistenta si
aderenta de tunica musculara. Ea este formata dintr-o stroma vascularizata si
dintr-un epiteliu malpighian.
Histologic, mucoasa este constituita din epiteliu si corion, care este
prevazut cu numeroase papile si adera de musculatura fara intreruperea unei
11
-
submuoase.
Epiteliul este de tip pavimentos stratificat necheratinizat, fiind lipsit de glande,
dar vaginul contine o secretie data de un trascedat seros provenit din peretii sai,
amestecat cu mucusul cervical fluidificat si cu produsul glandelor vulvare.
h) Vascularizatia vaginului
Vascularizatia vaginului este asigurata de arterele utero-vaginale, ramuri
descendente ale arterelor uterine, de arterele vaginale, ramuri ale arterei vezicale
inferioare si de ramuri provenite din hemoroidala medie rusinoasa interna.
Venele vaginului formeaza o retea in corionul mucoasei si in musculoasa,apoi
cate un plex pe bordurile laterale ale adventicei care comunica larg cu celelalte
plexuri venoase vecine (uterin, vezical, rectal) si sunt colectate de venele
hipogastrice.
Limfaticele vaginului sunt drenate de ganglionii inghinali pentru treimea
inferioara si de ganglionii iliaci pentru restul vaginului.
Inervatia vaginului este asigurata de plexul vegetativ uretro-vaginal, dependent
de plexul hipogastric inferior.
UTERUL
ANATOMIA
Fig. 5 Uterul si raporturile sale cu celelalte organe ale aparatului reproducator
feminin
12
-
Definitie:
Uterul este un organ impar si median asezat in escavatia pelvina intre
vezica,situata anterior, si rect, posterior. Este format din corp si col; intre acestea
se descrive o zona ingustata numita istm.
Fig.6 Raporturile uterului vedere sagitala
Corpul uterin: are forma unui trunchi de con turtit antero-posterior. Impreuna cu
colul, cavitatea uterina are 7,5-8,0 cm, la con se mai adauga 1 cm grosimea
fundului uterin. Portiunea superioara a corpului este denumita fund si unghiurile
laterale unde se insera trompele sunt numite coarne uterine.Cavitatea uterina in
afara sarcinii este virtuala cu o capacitate de 5-6 ml la o explorare mistero-
salpingografica sau histeroscopica.
Cavitatea uterului in sarcina are o capacitate de 4-5 l. Greutatea uterului
negravid este in medie de 50gr.si a celui gravid la termen cu continutul expulzat
de 1-1,2 kg.
Corpul uterin este acoperit de perineu, care este aderent la organe cu exceptia
zonei istmului.
Muschiul uterin (miometrul):
El are o grosime de 1-1,2 cm, este format din fibre musculoase involuntare
complex intricate. Portiunea cea mai externa a miometrului este formta mai ales
din fibre longitudinale si se continua cu fibrele care intra in ligamentele rotunde
13
-
si cardinale.
Stratul muscular, mijlociu, este mai gros, fiind format din fibre grupate in jurul
vaselor sangvine, aranjate oblic. Stratul intern este format din benzi musculare
subtiri, aranjate oblic si longitudinal; acestea sunt circulare la nivelul orificiilor
tubare si istmului uterin, unde realizeaza un fel de sfinctere.
Mucoasa uterina (endometrul): este formata dintr-un epiteliu cilindric ciliat
care trimite invaginatii in glandele endometriale, care secreta mucus si glicocen.
Sub epiteliu se gaseste stroma endometriala, formata din tesut conjunctiv, celule
si vase si care este strabatut de glandele endometriale.
Fig.7 Sectiune prin peretele uterin
Pozitia uterului:
Pozitia normala a uterului este anteversoflexie. Uterul este un organ mobil care
este deplasat inainte sau inapoi dupa starea de plenitudine sau vacuitate a vezicii
sau a rectului.
Vascularizatia uterului:
Uterul este un organ bine vascularizat si irigatia sa creste enorm in sarcina
cand se produc remanieri importante mai ales la nivelul insertiei placentei.
Principalele vase nutritive ale uterului sunt: arterelele uterine si arterele
14
-
ovariene.
Venele uterului corespund in general arterelor. Vena uterina se varsa in general
in vena hipogastrica.Vena ovariana impreuna cu cea uterina formeaza plexul
PAMPINIFORM.
Vena ovariana dreapta e varsa in vena cava, iar cea stanga in vena renala
stanga.
Inervatia uterului este realizata de sistemul nervos vegetativ si contine fibre
mielnice si amielnice intrinseci si extrinseci. Inervatia este senzitiva, motorie,
vasomotorie si
secretorie.
Colul uterin:
Colul uterin are forma cilindrica usor bombat la mijloc. Extremitatea
superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul unei linii circulare, foarte
oblice de sus in jos si inapoi inainte. In felul acesta, vaginul urca mai mult pe fata
posterioara a colului (pana la treimea mijlocie), deci pe fata lui anterioara (pana
la treimea inferioara). Insertia vaginului pe colul uterin, il imparte pe acesta in
doua parti: portiunea supravaginala este aproape cilindrica; portiunea vaginala
are o forma tronconica; varful este perforat de un orificiu, ostiul uterin, care
conduce la cavitatea uterina.
La virgine si nulipare colul uterin este mai subtire, are suprafata neteda si
regulata, iar la palpare prezinta o consistenta ferma, dar elastica. La multipare
colul devine mai voluminos, cilindric sau chiar in forma de maciuca; consistenta
se diminueaza in mod obisnuit, iar suprafata este neregulata.
Ostilul uterin (orificiul extern al colului) are forme diferite la virgine, nulipare
si multipare. La virgine are un aspet rotunjit punctiform. De obicei are forma
unei depresiuni transversale lata de 4-6 mm. Dupa inceperea vietii sexuale, el
tinde sa-si accentueze dispozitia transversala, lata de 10-15 mm,care imparte
colul in doua buze, una anterioara si una posterioara, unite prin doua comisuri
15
-
laterale. Cu cresterea numarului de nasterii, ostilul uterin tinde sa ramana
intredeschis.
Fig. 8 Pozitia si aspectul normal al colului uterin
Fiziologia colului uterin
A. Functia de ascensiune si capacitatie a spermatozoizilor
Este principala functie a colului uterin si se realizeaza prin secretia mucusului
cervical cu caractere bine definite de-a lungul ciclului menstrual. Modificarile
complexe ale glerei cervicale sub influenta hormonilor estrogeni in faza
proliferativa permit patrunderea, ascensiunea si capacitatia spermatozoizilor in
perioada preovulatorie, realizand sincronizarea migrarii gametilor inainte de
fecundatie. In faza estroprogesteronica a ciclului, glera cervicala constituie o
bariera biologica pentru spermatozoizi.
B. Functia de aparare
Mucusul cervical contine lizozim, imunoglobuline si alti factori care se opun
ascensiunii germenilor patogeni. Impermeabilitatea glerei cervicale pentru
germeni patogeni este insa relativa si este maxima in faza secretorie a ciclului.
In faza estrogenica, riscul de infectie prin boli transmise sexual este mai mare
16
-
si este maxim in perioada preovulatorie si in timpul menstrelor. La tinere cu
sexualizare precoce postpubertara, riscul relativ de infectie prin boli trasmise
sexual este de 5-8 ori mai mare decit la femeile adulte cu cicluri ovulatorii.
In faza progestativa riscul relativ este de 0,6%.Mucusul cervical modificat de
progesteron sau progestative reduce mult permeabilitatea colului uterin pentru
germeni patogeni.
C. Functia sexuala
In timpul orgasmului s-ar produce, in urma eliminarii din retrohipofiza de
vasopresina si ocitocina, o contractie a uterului urmata de aspiratia alerei
cervicale impregnata de spermatozoizi.
D. Functia de drenaj
Colul uterin are si functie de drenaj pasiv al sangelui menstrual.
E. Rol de statica pelvina
Colul uterin reprezinta punctul fix al uterului si este solid ancorat prin
ligamente cardinale si mai ales utero-sacrate de peretii pelvini. Ligamentele
uterosacrate tin colul si prin intermedia acestuia si corpul uterin in escavatia
sacrului, la adapost de cresterile de presiune din abdomen si impreuna cu
ligamentele cardinale suspenda uterul deasupra planseului pelvin.
Angulatiile colului fata de vagin si corp impiedica telescoparea uterului in
vagin.
F. Functia de gestatie si nasterea
In timpul sarcinii colul se inmoaie progresiv si mucusul endocervical care
devine dop mucos este impermeabil pentru spermatozoizii si germenii patogeni.
Prin tonusul crescut realizeaza o functie de ocluzie a pungii gestatorii.In timpul
nasterii, colul se scurteaza, se sterge si se dilata, devenind un segment al
canalului de nastere.
17
-
Fig. 9 Ilustrarea functiei uterului in gestatie
Trompele uterine (tuba sau salpinga)
Anatomia
A. Definitie
Trompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se intind de
la coarnele uterine pana la ovare.
18
-
Fig. 10 Rolul trompei uterine in fecundatie
B. Portiunile tubei
Tuba are o lungime de 10-12 cm; ea reprezinta patru segmente:
infundibulul
portiunea ampulara
istmul
portiunea uterina
INFUNDIBULUL TUBEI (pavilion)
Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata, formata dintr-un
buchet de 10-15 ciucuri sau fimbrii. Un ciucure masoara in medie 10-15 cm.
Fig. 11 Portiunile trompei
PORTIUNEA AMPULARA este segmentul cel mai lung. Masoara circa 7-9
cm si reprezinta aproape 2/3 din lungimea totala a tubei; mai larga in vecinatatea
infundibulului(6-10 mm), ea se ingusteaza progresiv pe masura ce se apropie de
istm.Descrie un traiect ansiform in jurul ovarului. E moale si depresibila.
ISTMUL este o portiune mai ingusta a tubei, de consistenta mai ferma, dur la
palpare. Este rectiliniu sau descrie o usoara curba posterioara. Patrunde in cornul
uterului, intre ligamentul rotund si ligamentul propriu al ovarului.
Masoara circa 3-4 cm lungime si are 3-4 mm diametru.
19
-
PORTIUNEA UTERINA (interstitiala) strabate peretele uterului. Este scurta
de 1 cm si ingusta de 1 mm. O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele
uterin.
ORIFICIILE TUBARE sunt doua:
*
Ostiul abdominal se gaseste in centrul infundibulului si are 2-3 mm diametru. La
nivelul lui cavitatea seroasa peritoneala se continua cu canalul tubei.
*
Ostiul uterin are 1 mm diametru si se deschide in unghiul superior al cavitatii
uterine.
MIJLOACE DE FIXARE: Tubele uterine sunt in continuitate cu uterul. Ele
sunt situate in marginea superioara a ligamentelor largi, in mezosalpinge. Situatia
lor depinde de cea a uterului si ligamentelor largi. Cum acestea sunt susceptibile
de mari deplasari, tubele vor avea si ele pozitii foarte variate.
CONFORMATIE INTERIOARA. La interior, tuba este strabatuta de un
canal ingust de 1-2 mm in portiunea uterina; ele se largesc pana la 5 mm la
nivelul ampulei. In tot lungul
sau, canalul prezinta o serie de pliuri longitudinale, orientate de la ostilul uterin
spre ostilul abdominal. Aceste pliuri favorizeaza progresiunea spermatozoizilor.
STRUCTURA TUBEI.
Peretele tubei este format din trei tunici; seroasa, musuloasa si mucoasa.
*
tunica seroasa - provine din ligamentul larg. Inveseleste suprafata exterioara a
tubei, inclusiv a infundibulului oprindu-se la nivelul marginii libere sau a bazei
acestuia. De aici se va continua cu mucoasa care captuseste suprafata interioara a
20
-
infundibulului.
Sub peritoneu se gaseste patura subseroasa, un strat subtire de tesut
conjunctiv lax.
Stratul de tesut lax permite dezlipirea seroasei de tunica musculara
subjacenta.
*
tunica musculara - este formata dintr-un sistem spiralat de fibre musculare
netede. Pe sectiunea transversala se deosebesc trei paturi musculare: exterioara
(longitudinala); mijlocie (circulara); anterioara (longitudinala). Tunica musculara
este subtire la nivelul ampulei, ea se ingusteaza mult in portiunea istmica.
*
tunica mucosa - este formata din corion si dintr-un epiteliu unistratificat
cilindric. Acest epiteliu este alcatuit din celule ciliate secretorii.
Fig. 12 Anatomia trompelor uterine
VASCULARIZATIE.
Artera uterina este o ramura a arterei iliace interne. La nivelul unghiului uterin se
divide in doua ramuri terminale: tubara si ovariana.
Din arcada sub-tubara, pleaca ramuri paralele, perpendiculare la tuba, avand
21
-
un caracter terminal. Dispozitivul arterial al tubei este deosebit de bogat la
nivelul portiunii istmice.
Venele urmeaza in general dispozitia arterelor. Venele tubei merg in paralel
cu arterele, formand o retea subtubara. Medial, aceasta retea comunica cu venele
uterului, iar lateral
se uneste cu venele ovarului.
INERVATIE - Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Nervii tubei provin din
plexul ovarian si din plexul uterin,ei urmeaza traiectul vaselor.
Fig. 13 Rolul trompei uterine in captarea ovulului
OVARELE
ANATOMIA
22
-
Fig. 14 Structura ovarului
Definitie
Ovarele sunt glande sexuale ale femeii, si determina caracterele sexuale
primare.Ovarele, impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite anexele
uterului.
ASPECTULUI OVARULUI este neted si regulat pana la pubertate. De la aceasta
perioada capata un aspect neregulat, suprafata sa fiind presarata cu numeroase
depresiuni,cicatrici.
Cicatriciile rezulta din involutia orpilor galbeni.
SITUATIE.
Ovarul se gaseste in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii
pelviene aflat inapoia ligamentelor largi. El este alipit de peretele lateral al
excavatiei, sub bifurcatiei arterei iliace comune. In urma nasterilor repetate,
ovarul se deplaseaza in jos si inapoi,spre fundul pelvisului.
23
-
Fig.15 Anatomie topografica a organelor genitale feminine
STRUCTURA OVARULUI.
Ovarele sunt organe genitale ale aparatului reproducator al femeii.
Ele sunt alcatuite din:
*
Epiteliu - este simplu, cubic sau turtit si se opreste brusc la nivelul hilului, de
aici se continua cu mezoteliului mezovarului. Dedesubtul epiteliului se gaseste o
patura subtire albicioasa, rezistenta, formata din fibre conjuctive - albuginea
ovarului, care se continua cu stroma corticalei.
SUBSTANTA MEDULARA are o culoare rosiatica si este caracterizata printr-o
structura bine vascularizata. Ea este formata din tesut conjuctiv lax. Intre aceste
elemente se gasesc numeroase vase sanguine si limfatice.
SUBSTANTA CORTICALA are o culoare galbena cenusie si contine elementele
cele mai caracteristice si mai importante ca valoare funtionala ale glandei:
foliculii ovarieni in diferite faze de evolutie sau de involutie.
24
-
Fig.16 Stadii de evolutie ale foliculului ovarian
Vascularizatia
Artera ovariana ia nastere din aorta abdominala, coboara in bazin in
ligamentul suspensor al ovarului si patrunde in ligamentul larg. Aici se imparte in
doua ramuri: tubara si ovariana.
Venele ovarului pleaca din reteaua capilara, formeaza o retea in portiunea
medulara,de aici prin venele flexoase,cu aspect varicos, ajungand in hilul
organului.Dupa ce primesc o serie de vene provenite de la uter, venele ovarului
primesc reteaua venoasa subtubara, apoi urca alaturi de artera ovariana spre
abdomen, schimband intre ele numeroase anastomoze (plexul pampiniform). In
fosa iliaca se unesc intr-un trunchi unic, vena ovariana , care se varsa in stanga in
vena renala, iar in dreapta direct in vena cava inferioara.
Inervatie
Nervi sunt de natura organo-vegetativa. Pentru ovar provin in cea mai mare
parte din plexul ovarian si in cea mai mica masura din plexul uterin. La nivelul
ovarului, firisoarele terminale sunt: vasomotorii - pentru vasele sanguine;
motorii - pentru fascicolele musculare si sensitive - pentru foliculi.
25
-
Fig. 17 Modalitati de statica ale aparatului genital feminin
Fig. 18 - Ciclul menstrual si hormonal
Capitolul 3
BOALA
CANCERUL DE COL UTERIN
26
-
I. DEFINITIA CANCERULUI DE COL UTERIN
Cancerul colului uterin este o tumoare maligna care se dezvolta in epiteliul
cervical obisnuit de la nivelul zonei de interferenta dintre epiteliul
pavimentos exocervical si cel cilindric endocervical de unde se extinde din
aproape in aproape, in suprafata si in profunzime, extinzandu-se
pe cale limfatica (daca sunt incluse si formale preinvazive). Reprezinta cea
mai frecventa tumoare a sexului femeiesc.
II. EPIDEMIOLOGIA - ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL
UTERIN
Indicii de frecventa a cancerului de col uterin sunt dintre cei mai ridicati,
daca ne referim la distributia specifica a neoplasmelor pe sexe si localizari.
Cancerul colului uterin ocupa primul loc intre tumorile maligne ale organelor
genitale feminine, si al doilea loc (dupa cancerul gastric) dintre toate cauzele de
deces prin neoplasme la femei.
Acest lucru determina incriminarea unui numar foarte mare de factori etiologici
si epidemiologici.
O incercare de sistematizare si de prezentare a numerosilor factori
epidemiologici ne-a dus la impartirea lor astfel:
*
factori extrinseci, intre care cei mai importanti sunt: mediul rolul igenei genitale
deficitarie (rolul smegnei), rolul unor particularitati ale vietii sexuale, rolul
nasterilor, al asistentei obstetricale deficitare si al avorturilor.
*
factorii intrinseci sunt factorii endocrini, varsta si factori ce tin de structura
genetica.
27
-
A. FACTORII EXTRISECI
1. MEDIUL
Mediul este un parametru care a atras printre primii atentia in cadrul
cercetarilor epidemiologie a cancerului. Studiile mai moderne au aratat insa ca
mediul , ca si starea
socio-economica, este o notiune mult prea vag definita din punct de vedere
epidemiologic, el insumind o serie de factori: anumite obiceiuri privind virsta la
casatorie si la prima nastere, numarul nasterilor si asistenta obstetricala, anumite
pratici ale vietii sexuale si igienei genitale, precum si nepracticarea screening-
ului prin testul Papanicolau.
Fumatul, precum si folosirea de durata a anticonceptionalelor sunt alti
factori de risc pentru cancerul de col uterin.
2. ROLUL IGENEI GENITALE DEFICITARE
Aceasta este astazi un factor cunoscut, cunoscut fiind ca incidenta cancerului
de col uterin este medusa la minimum la femei care se abtin de la viata sexuala
(virgine, fete tinere necasatorite, calugarite sau adepte ale unor secte religioase
puritane).
Inca din 1842 RIGONI semnaleaza inidenta scazuta a cancerului colului uterin
la calugarite.
In ceea ce priveste virginele, se sustine ca localizarea cancerului la nivelul
colului uterin este cu totul exceptionala. Informatiile prezentate in lucrarea lui
STADLER atesta numai 11 cazuri, la care se adauga un caz personal (o fata de 17
ani), pledand pentru raritatea cancerului colului uterin la subiectele care nu au au
avut nici un fel de viata sexuala.
CROSS si colaboratorii sai (1967), bazati pe cercetari anterioare privitoare
la anumite aspecte ale vietii sexuale legate de obiceiuri,practici rituale si precepte
religioase,au luat in studiu problema prevalentei cancerului la un grup apartinand
unei secte protestante (Amish), cu conceptii religioase si obiceiuri foarte
28
-
puritane, comparativ cu populatia martora din vecinatate.Cu toate ca la populatia
Amish sunt prezente unele caracteristici ale grupelor de femei cu risc crescut de
imbolnavire (reproductivitate mare, absenta circumciziei partenerilor), prevalenta
cancerului cervical in raport cu populatia de control a fost de patru ori mai mica.
Explicatia fiind: obiceiurile acestei secte - viata
sexuala extrem de decenta, lipsa bolilor venerice, casatoria la varste mai
inaintate, izolarea fata de populatiile vecine cu casatorii endogmatice de peste
300 de ani.
In opozitie, viata sexuala excesiva si dezordonata cu numerosi parteneri,
insotita de o incidenta crescuta a bolilor venerice, determina un risc mai mare de
imbolnaviri.
Studiile efectuate la femei aflate in detentie pentru prostitutie, confirma acest
lucru.
Aceste cercetari incrimineaza valoarea etiologica a coitului plecand de la
constatarea ca:
*
neoplasmul colului uterin este aproape absent la virgine;
*
masturbatia nu creste incidenta;
*
exista o proportionalitate directa intre frecventa contactelor, multitudinea
partenerilor sexuali si cancerului de col uterin.
Deci actiunea cancerigena apartine unor factori introdusi din afara organismului
femeii, prin contact sexual si se incrimineaza in exclusivitate smegma.
O a doua categorie de observatii atesta incidenta scazuta a cancerului de
col uterin la femei cu parteneri circumcisi, lipsiti de smegma.
Cercetarile facute de CASPER in Israel si USA au aratat ca mordibitatea
prin cancer al colului uterin este la evrei de aproximativ 10 ori mai scazuta decat
la restul populatiei albe si de aproape 30 de ori mai scazute decat la femeile
portoricane, recunoscute ca avand igiena genitala foarte deficitala.
29
-
Indicatorii de frecventa mai scazuti ai cancerului colului uterin apar cu
regularitate si in alte grupuri etno-religioase la care se practica circumcizia
(mahomedanii) sau la care se face de rutina toaleta organelor genitale inainte si
dupa contact
Punand in evidenta acesti factori se observa ca rezultant care determina
riscul scazut de imbolnavire, intervalul mare dintre coituri cea ce ar permite
"refacerea" intre timp a mucoassei cervicale si ar determina lipsa unui factor
carcinogenetic, vehiculat posibil prin sperma.
Recunoscut in mare rolul smegmei, parerile sunt impartite in legatura cu
natura factorului transmisibil pe aceasta cale si anume daca este un carcinogen
chimic sau viral.
In 1942 ROVICH enunta o ipoteza virala in etiologia cancerului
prostatei si al colului uterin si pe baza cercetarilor epidemiologice ale acestor
doua localizari neoplazice.
Esential pentru practica este ca igiena genitala, ca element de profilaxie
a cancerului colului uterin, trebuie respectata nu numai de femeie, ci si de
partenerul ei.
3. ROLUL UNOR PARTICULARITATI ALE VIETII SEXUALE
Am aratat ca anumite particularitati ale vietii sexuale ca: igiena personala a
partenerului(circumcizia), frecventa contactelor sexuale, diferite alte deprinderi
ale vietii sexuale (folosirea prezervativului) au ca numitor comun efectul
carcinogenetic prezumtiv al smegmei. Studiile de epidemiologie au mai abordat
insa si alte aspecte ale vietii sexuale cum ar fi: varsta la primul contact, frecventa
sarcinilor si nasterilor la varste tinere (sub 20 de ani) frecventa si intensitatea
raporturilor sexuale la varste tinere, varsta maturatiei sexuale, bolile venerice,
etc.
Observatiile pe laturi comparative standardizate dupa varsta si medium
(100 bolnave si 100 martore) au fost in masura sa arate ca ponderea femeilor ce
isi incep viata sexuala mai timpuriu (pana la 19 ani inclusiv) a fost semnificativ
mai ridicata la bolnave decat la lotul de control (67%fata de48%) indeosebi in
30
-
mediul rural (74,9%fata de 49,2%).
PEREYRA -1961 scoate anumite practici perverse ale coitului vaginal
ca pe un risc cancerigen crescut. STERN si DIXON in 1967 studiaza rolul
casatoriilor repetate explicand efectul lor nociv, mai putin prin multitudinea
partenerilor sexuali si mai ales prin instabilitatea emotionala si endocrina legata
de acest eveniment.
TEERRIS si OALMAN - 1960, aduc in discutie rolul posibil al
anticonceptionalelor.
Recunoscand ca agresiuni repetate (stimuli iritativi locali sau generali)
ar putea constitui un factor important in geneza cancerului colului uterin,
DMOHO VSKALA - 1949 a
constatat leziuni anterioare ale colului uterin (cervicite) la 29% din bolnavele cu
cancer de col, in timp ce la femeile sanatoase de aceeasi virsta asemenea leziuni
au survenit numai in 1,6% din cazuri.
Unii autori atrag atentia asupra procentului semnicativ mai crescut al
bolnavelor cu cancer cervical care prezinta in antecedente infectia luetica.
4. ROLUL NASTERILOR, AL ASISTENTEI OBSTE- TRICALE
DEFICITARE SI AL AVORTURILOR
Numeroase observatii atesta faptul ca frecventa neoplastmului cervical
este mai mare la femeile care au copii decit la nuligeste, la cele care au avut mai
multi copii decit la cele care au avut mai putini copii.
Ne preocupa rolul posibil al factorilor puerperalitate in geneza cancerului
de colului uterin.
PETROV, SEREBROV, CEAKLUI socotesc ca, de fapt, calitatea precara
a asistentei la nastere (nasteri neasistate sau prost asistate, rupturi si delacerari ale
colului neobservate si nesuturate, vindecate prin cicatrici vicioase) este cea care
contribuie in ultima analiza la importanta factorul de risc legat de puerperalitate.
Pericolul este cu atit mai mare cu cit nasterea survine la virste mai tinere, cind
aparatul genital feminin nu a ajuns la deplina maturitate.
In privinta avorturilor, nu se stabilesc diferente semnificative statistic
31
-
intre femeile bolnave si martore.
5. ROLUL INFECTIILOR VIRALE
Infectiile cu papiloma virusuri reprezinta factori de risc majori pentru
cancerul de col uterin. Acestea reprezinta o familie de virusuri comune care pot
infecta colul si se transmit prin contact sexual. Majoritatea adultilor au fost
infectati cu aceste virusuri la un moment dat al vietii lor, iar unele tipuri virale
pot determina modificari celulare la nivelul cervixului, modificari ce pot conduce
la cancer. Astazi, teoria aparitiei cancerului de col uterin datorita infectiei cu
human papilloma virus (transmisa prin contact sexual precoce) este unanim
acceptata si sta la baza unei importante masuri profilactice (vaccinarea). Alti
agenti patogeni implicati in etiologia cancerului de col sunt chlamidiile si
virusurile herpetice.
B. FACTORII INTRINSECI
1.ROLUL FACTORILOR ENDOCRINI
Inca din 1938, GARDNER a demonstrat experimental ca administrarea
prelungita de estrogeni ar duce la cancere ale colului uterin la soareci, alte
animale experimentale, la care aceasta localizare neoplazica nu apare in mod
spontan.
BOYD -1963, studiind o serie de factori etiologici ai cancerului colului
uterin, socoteste ca in cazurile in care nasterile au decurs in conditii de asistenta
obstetricala optima, factorul traumatic si cicatricial vicios cervical fiind redus la
minim, ar intra in discutie mai mult o stimulare hormonala legata de fecundare si
de evolutia sarcinei.
In favoarea unui factor hormonal se poate aduce si argumentul varstei, care
plaseaza incidenta de varf a cancerului invaziv intre 40-59 de ani, perioada in
care au loc
profunde perturbatii hormonale pre si post menopauzice.
La aceasta varsta asistam la un declin treptat al secretiei progesteronice cu
32
-
persistenta si chiar cu cresterea celei estrogenice in cadrul echilibrului hormonal
destul de instabil in premenopauza.
In concluzie, se poate recunoaste la bolnavele de cancer al colului uterin,
cel putin un grad de intarziere la instalarea menopauzei, de unde si o prelungire
relativa a duratei activitatii genitale si mai ales a duratei premenopauzei, perioada
de furtuna hormonala, care poate fi incriminata in pregatirea terenului pentru
aparitia cancerului invaziv.
2. ROLUL SISTEMULUI IMUNITAR
Scaderea raspunsului imun natural al organismului (infectii tip HIV,
tratamente imunosupresive) prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer de col
uterin, de aceea trebbie supuse regular metodelor de screening.
3. ROLUL VARSTEI
In cadrul studiilor de epidemiologie a cancerului, unul dintre primii
factori cercetati a fost varsta.
Se considera ca intre 35-60 de ani se grupeaza marea majoritate a
cazurilor de imbolnavire prin cancer al colului uterin. LANE-CLAYPON in 1927
arata ca la fete si la femei tinere aparitia lui este exceptionala, iar dupa 60 de
ani incidenta este tot mai rara.
Grupele de varste tinere (pana la 29 ani) ridica unele probleme. Avand in
vedere ca diverse stari patologice ale colului uterin pot premerge cu multi ani
malignizarea, inseamna ca actiunile de depistare ar trebui sa includa si varstele
tinere, inclusiv decada 20-29 ani, relativ bogata in displazii agravate si cancere
intra-epiteliale. Depistarea si asanarea acestor leziuni ar constitui un excelent
mijloc de profilaxie a cancerului invaziv.
Toate acestea ne fac sa conchidem ca in procesul de cancerizare a colului
uterin, varsta ca factor intrinsec actioneaza nu numai prin tulburarile hormonale,
de o deosebita varietate in perioada premenopauzei, ci si in modificarile
structurale legate de procesul de involutie si senescenta in intimitatea caruia un
rol important il joaca factorul genetic.
33
-
3. ROLUL FACTORILOR GENETICI
Problema transmiterii ereditare a unei anumite predispozitii, ca si stadiul
unor aspecte de citrogenetica, reprezinta domenii de avangarda in cercetarea
biologiei cancerului colului uterin.
In ultimii ani problema factorului genetic in cancerul colului uterin a
fost abordata cu ajutorul unei metodologii de cercetare de o finete mult mai mare.
Este vorba de metodele de citogenetica, cuprinzand analiza cromozomiala si
microspectrofotometrie pentru studiul cantitativ al AND-ului.
III. ANATOMIA PATOLOGICA A CANCERULUI DE COL UTERIN Cancerul colului uterin apare de obicei in:
*
mucoasa din jurul orificiului extern;
*
mucoasa canalului cervical;
*
mucoasa vaginala la locul unde ea trece pe col;
Caracterele de malignitate ale tumorii sunt date de unele particularitatii ale
ei; nu este incapsulata, invadeaza tesuturile vecine, recidiveaza (daca este
extirpata) si da metastaze.
La studiul microscopic se constata ca arhitectura tesutului respectiv este
modificata, iar celule au un aspect normal.
Din punct de vedere al formelor, se descriu la nivelul colului:
*
cancere ale epiteliului(epitelioane), cele mai frecvente;
*
cancere ale tesutului glandular (adenocarcinoame), rare;
*
cancere ale tesutului conjunctiv (sarcoame), care sunt foarte rare (sub 1%)
Dezvoltarea tumorii canceroase se face spre exterior (cresterea exofitica) sau
34
-
spre profunzime (crestere endofidica)
La examenul unei astfel de tumori se pot distinge trei forme: vegetativa,
ulceroasa si nodulara.
*
forma vegetativa, cu dezvoltare in afara, formeaza la inceput mici vegetatii, care
se inmultesc, formand tumori mari, conopidiforme.
*
forma ulceroasa, cu directia de crestere spre profunzime produce o ulceratie care
ia progresiv forma unui crater ce poate distruge intreg colul.
*
forma nodulara, porneste din canalul endocervical si creste infiltrativ, in
grosimea colului, caruia ii da o duritate anormala si o forma particulara 'in
butoias', ca in endocervicitele inflamatorii.
Fig. 19 - Aspectul anatomopatologic al diferitelor stadii ale cancerului de col
uterin (stadializarea anatomopatologica)
IV.CLASIFICAREA STADIALA A CANCERULUI DE COL
UTERIN
35
-
Clasificarea stadiala a cancerului de col uterin acceptata de FIGO&OMS cu
ultima modificare in 1985 propusa de FIGO pentru aplicarea din 1988 este
urmatoarea:
Stadiul 0 - TIS - cancer preinvaziv intraepiterial, CIS, fara invazia stromei
Stadiul I - cancer preclinic de col, care se limiteaza numai la col si care se
diagnosticheaza numai prin examen microscopic, cu subdiviziunile:
- stadiul IA
*
Stadiul IA1 - Invazie minima stromala < 3 mm in adancime si 3 mm in
adancime si >7mm lungime in suprafata
*
Stadiul IB1 - leziune vizibila 4mm
Stadiul II - Cancerul s-a extins spre vagin, dar fara sa atinga treimea
inferioara sau invadeaza parametrele, dar nu atinge peretele pelvian. Subclase:
Stadiul IIA - Cancerul invadeaza vaginul pana deasupra treimii inferioare; fara
invazia parametrelor
Stadiul IIB - Cancerul invadeaza parametrele fara a atinge peretele osos
pelvian
Stadiul III - Cancerul cervical s-a extins in vagin pana in treimea inferioara
36
-
sau in parametre pana la peretele pelvian. Subclase:
Stadiul IIIA. Cancerul s-a extins pana in treimea inferioara a vaginului
Stadiul IIIB. Cancerul de col s-a extins pana la peretele osos pelvian; la tactul
rectal nu exista spatiu liber intre tumoare si peretele pelvian; cauzeaza
hidronefroza sau nefunctionarea rinichiului
Stadiul IV - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora
sau s-a extins dincolo de micul bazin.
Stadiul IV.A. - Cancerul a invadat vezica sau rectul inclusiv mucoasa acestora
Stadiul IV.B. - Cancerul s-a extins in afara micului bazin; metastaze la distanta
Invazia cancerului de col uterin se face prin cresterea continua, din
aproape in aproape, sau prin metastaze pe cale limfatica. In drumul sau distructiv,
deschide vase de sange, producand hemoragii si, daca celulele neoplazice
patrund in vene, se pot produce metastaze la distanta si pe cale sanguina. Calea
principala de invazie fiind cea limfatica, ganglionii limfatici, fiind interesati in
procesul neoplazic foarte precoce si la distanta (ganglionii iliaci, hipogastrici si
lombo-aortici).
V. SIMTOMATOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN
Semnele subiective sunt variabile in raport cu studiul clinic. In formele
incipiente bolnavele prezinta sangerari prin vagin care apar la raportul sexual sau
cu ocazia toaletelor vaginale. Debutul poate fi marcat si de prezenta unor scurgeri
roz urat mirositoare. Sangerarile menstruale pot fi prelungite sau urmate de
scurgeri serosanguinolente. Pe masura ce boala evolueaza, surgerile sero-
sanguinolente apoase sau purulente, urat mirositoare, devin permanente. Pe
fondul acestora, spontan sau cu ocazia traumatismelor locale apar hemoragii nete
uneori in cantitati mari.
Durerea in cancerul de col uterin este un simptom tardiv. Poate fi prezenta
in stadiile 1 si 2, in localizarile endocervicale in care masa tumorala, obstrund
37
-
canalul cervical, produce piometru, urmat de colici uterine si de eliminari sero-
sanguinolente, purulente. Durerea mai poate fi consecinta infectiei tumorii si
difuziunii acesteia canaliculare, dar mai ales in parametre. In formele avansate
durerea este produsa de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombosacrat
si este iradiata de-a lungul nervilor sciatici. Durerea permanenta cu paroxisme
colicative si localizare lombara este consecinta distensiei uretrale si
hidronefrozei. Invazia vezicii se insoteste de polakiurie, mai ales nocturna. Orice
bolnava de cancer de col care are mai mult de 2-3 mictiuni pe noapte, in lipsa
unei cistite, trebuie intens suspectata de invazie vezicala. In formele avanzate,
invazia vezicii urmata de fistule vezico-vaginale este insotita de scorgere de urina
prin vagin. In mod similar invazia rectului este urmata de fistule recto-vaginale si
eliminarea de continut intestinal si gaze prin vagin. Infiltratul tumoral din
parametrii produce staza limfatica si venoasa, iar bolnavele pot prezenta forme
avansate limfedem al
membrelor inferioare sau tromboflebite. In formele generalizate, in afara
semnelor
generale de impregnatie neoplazica,simtomatologia este foarte polimorfa in
raport cu prezenta diferitelor metastaze (pulmonare, peritoneale si osoase)
Semnele digestive - constipatia apare in cazurile avansate,prin reducerea
lumenului intestinal,datorita compresiunii exercitate de invazia neoplazica; lipsa
poftei de mancare si scaderea in greutate se observa totdeauna in formele
avansate.
Febra apare datorita infectiei secundare la nivelul colului uterin,
parametrelor sau a infectiei urinare.
VI. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL UTERIN
Screeningul - este un examen medical practicat la o populatie
asimtomatica in scopul stabilirii suspiciunii existentei bolii.
Mijloacele de diagnostic ca si mijloacele de depistare pot fi sistematizate
38
-
in: clinice, paraclinice si de laborator (examenul colposcopic, examenul
colpomicroscopic, examenul citologic, biopsia si examenul histopatologic).
A. EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic consta in anamneza axata pe antecedentele ginecologice -
urmata de aplicarea valvelor si efectuarea tuseului vaginal.
DATELE ANAMNESTICE determina simtomele majore ale bolii:
leucoree, durere, sangerari intermenstruale sau in menopauza, sangerari la
contactul sexual, asocierea acestora sau lipsa totala de simtome (asimtomatic).
Luand in considerare faptul ca realmente cancerul preclinic, prin definitie
asimtomatic, isi poate trada prezenta prin semne asociate (forme de cervicita),
rezulta ca anamnezei trebuie sa i se acorde toata atentia in cadrul oricarei
activitati de diagnostic al cancerului de col uterin.
1.EXAMENUL CU VALVE
Se face pe masa ginecologica cu bolnava in decubit dorsal cu membrele
inferioare in flexie si abductie, sprijinite pe suporturi.
Fig. 20 Pozitia bolnavei pentru examenul ginecologic
Fesele bolnavei trebuie sa depaseasca marginile mesei ginecologie pentru
a permite aplicarea corecta a valvelor. Este necesara o buna sursa de lumina. Se
aleg valve potrivite pentru fiecare paciente (mai mici si mai inguste pentru
39
-
nulipare si femei in menopauza), de marime inegala cea mai mare se aplica
totdeauna posterior. Bolnava este invitata sa se relaxeze si examinatorul
indeparteza labiile cu mana stanga. Se introduce valva posterioara cu lama
vertical si se roteaza concomitent la 90 de grade pastrand ferm contactului
acesteia cu peretele posterior al vaginului pana cand angulatia valvei vine in
contact cu perineul. Apasand de aceasta valva se deschide vaginul si se vede cu
usurinta, mai ales la multipare, fundul de sac vaginal anterior. Prin tractiune
divergenta pe ambele valve apare portiunea intravaginala a colului uterin.
2.EXAMENUL CU SPECULI
Fig. 21 Speculi pentru examenul genital
Aceasta permite vizualizarea portiunii intravaginale a colului. Speculul
poate fi cu lame egale sau inegale (GROVES, PEDERSON); unele au un sistem
de iluminare axiala. Introducerea se face cu lamele alipite in plan vertical dupa
care se roteste la 90 de grade.
Deschiderea lamelelor se face prin apasare pe ecartor sau prin rasucirea
surubului pana la expunerea clara a colului. Inainte de retragere, lamele se
apropie iar, prin dispozitivul de inchidere.
40
-
Fig.22 Introducerea speculului pentru vizualizarea colului
Daca colul este acoperit cu secretii, inainte de a trece la inspectarea lui, se
iau frotiuri din fundul de sac posterior al vaginului si din cervix, atat pentru
cercetarea florei (coloratia Gramm) si a celulelor descuamate (coloratia
Papanicolau). Dupa recoltarea frotiurilor, se indeparteaza secretiile cu un tampon
uscat si se examineaza colul cu ochiul liber. Aspectele care pot fi descoperite
sunt:
*
aspectul normal cu mucoasa intacta, omogen colorata;
*
cu modificari inflamatorii difuze: hiperemie, dungi sau pete rosiatice, puncte
albicioase;
*
leucoplazie, placi albe si sidefii;
*
eroziune: zona colorata in rosu-viu situata in vecinatatea orificiului colului;
*
ulceratii sub forma unei zone cu suprafata acoperita de muguri si cu marginile
bine conturate.
Scopul examenului cu ochiul liber este descoperirea leziunilor erozive si
ulcerative ale colului,care vor fi supuse altor probe de cercetare.
3. EXAMENUL DIGITAL
41
-
Fig. 23 Palparea bimanuala a viscerelor pelvine
Acest examen se realizeaza prin tact vaginal si rectal.
Tactul vaginal furnizeaza date asupra formei, consistentei, orientarii si
mobilitatii colului uterin.
Examenul digital al colului uterin se mai poate efectua si prin tuseu rectal
sau tact vagino-rectal, fiind de real folos in unele afectiuni, mai ales pentru
evaluarea stadiala a cancerului de col uterin.
Fig. 24 Modalitatea de vizualizare a leziunilor colului la examenul cu specul
Ce se observa:
42
-
- in cancerul precoce, tactul vaginal nu aduce precizari tactile, fiindca in
aceasta faza lipseste induratia leziunii, iar solutiile de continuitate ale epiteliului
exocervical pot scapa perceptiei digitale. Tactul vaginal poate totusi provoca
uneori algie de contact. In cazul depistarii cancerului colului, acest semn trebuie
luat in consideratie si completat cu examinarea colului cu speculum.
Stadiul 1.B - la examenul cu valve se constata, dupa forma anatomo-clinica,
o exofitie sau ulceratie la nivelul colului uterin de dimensiuni variabile cu zone
sangerande sau acoperite de depozite necrotice cenusii. La tactul vaginal,
tumoarea vegetanta sau ulceratia sunt dure, colul este neregulat, friabil,
sangereaza intens la un examen mai energic. In formele infiltrative
endocervicale, colul este dur, lemnos, destins in portiunea centrala, in forma de
butoias. Uterul si anexele sale sunt normale sau cu leziuni nespecifice.
La tactul rectal, tesutul dintre col si peretele lateral la excavatie precum si
ligamentele utero-sacrate sunt suple.
Stadiul 2.A - atunci cand cancerul a invadat vaginul, pana in treimea medie,
fundurile de sac vaginale sunt aplatizate, retractate, cu supleta pierduta si pot
prezenta muguri tumorali sangeranzi sau leziuni erozive la examenul cu valve. La
tactul vaginal zona invadata a vaginului este cartonata, neregulata, fara suplete,
sangeranda.
Parametrele sunt suple, atat la tactul vaginal cat si la tactul rectal si uterul
este mobil.
Stadiul 2.B - invazia juxtauterina a parametrilor se pune in evidenta prin
tactul vaginal, dar mai ales prin cel rectal. Se constata o infiltratie dura uni sau
bilaterala a bazei ligamentelor largi sau/si utero-sacrate, nedureroase; portiunea
parametrului dinspre peretele lateral osos este insa supla. Uterul isi pastreaza inca
mobilitatea.
Uneori este greu de stabilit daca infiltratul din parametre este neoplazic sau
inflamator sau sechela scleroasa a unei vechi parametrite.
43
-
Stadiul 3.A - forma clinica foarte rara, vaginul este invadat pana in treimea
inferioara si prezinta exofitii dure, papilomatoase, ulceratii sau infiltratii
nodulare,
uneori tot vaginul este umplut de o masa conopidiforma, dar examenul cu valve
si tactul vaginal trebuie sa precizeze daca masa tumorala are numai insertie
cervicala sau este extinsa si pe peretii vaginului. La tactul vaginal, vaginul este
ingust, neregulat, cartonat, cu supletea pierduta. Tactul rectal evidentiaza
parametre suple sau infiltrate numai juxtauterine, iar uterul este cu mobilitatea
pastrata.
Stadiul 3.B - forma comuna evolutiva avansata, la palparea bimanuala prin
tact vaginal si mai ales rectal, zonele situate intre bordurile laterale ale colului
uterin si istmului si peretii lateralii ai excavatiei pelvine sunt ocupate de un
infiltrat dur, lemnos, care fixeaza colul de peretii lateralii pelvini; nu exista
spatiu liber suplu intre mana abdominala si degetele latero-cervicale. Tactul
combinat vagino-rectal furnizeaza aceleasi date, dar permite aprecierea
dimensiunilor infiltratului din parametre. Uneori infiltratia parametrului este
unilaterala pana la un perete lateral osos, celalalt parametru fiind infiltrat numai
partial.
Fig. 25 Aspect macroscopic al unui cancer de col uterin
Stadiul 4. - examenul cu valve pune in evidenta masa tumorala, ulceratia
sau
44
-
infiltrarea boltei vaginale, in mod predominant in fundul de sac vaginal anterior.
Se pot observa traiecte fistuloase vezico-vaginale si apasarea suprapubiana poate
produce scurgere de urina prin orificiul din vagin, atunci cand s-a constituit
fistula. Tactul vaginal evidentiaza cartonarea fundului de sac anterior vaginal,
masa tumorala, ulceratie sau traiect fistulos, inconjurat de muguri tumorali sau de
o zona dura, infiltrata. In invazia rectului, fundul de sac vaginal posterior este
infiltrat cu o masa tumorala sau ulceratii.
Tactul rectal evidentiaza aderenta mucoasei rectale la peretele infiltrat, muguri
tumorali sau traiect fistulos.
Formele generalizate (stadiul 4.B) - au o simptomatologie in functie de
organele interesate si prezenta metastazelor se stabileste prin examenele
complementare sau cu ocazia unei laparatomii exploratorii.
B. EXAMENE PARACLINICE
I.Analiza biochimica si hematologica a sangelui
In acest scop se va recolta sange prin punctie venoasa, pentru a determina:
hemoleucograma, VSH, glicemia, lipidele, ureea, acidul uric, creatinina,
bilirubina, tymolul, fibrinogen, coagularea sangelui, ionograma.
II. Examenul colposcopic
Colposcopia este o metoda ginecologica utilizata pentru depistarea
leziunilor precanceroase ale colului uterin. Ea se executa cu ajutorul
colposcopului.
Colposcopul este un aparat optic prevazut cu un sistem de iluminare
propriu si asezat pe un suport. Sistemul optic este format dintr-o lupa bioculara
adaptabila distantei oculare si cu putere de marire, cu care se obtin imagini
marite.
45
-
Sistemul de iluminare este format dintr-o lampa speciala de sodiu sau dintr-o
lampa cu vapori de mercur.
Fig. 26 Efectuarea colposcopiei
Materialele necesare:
Materialele necesare pentru efectuarea toaletei organelor genitale externe
sunt: specule vaginale cu valve, pense vaginale drepte si curbe, spatule
ginecologice, tampoane de vata, tifon, solutie de lugol 1%, solutie de acid acetic
3%, nitrat de argint 5%, lame pentru frotiuri, alcool medicinal.
Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele medicale necesare. Se
va pregati bolnava ducand o sustinuta munca de educatie sanitara pentru ca toate
femeile sa se supuna acestei examinari. Se aseaza pe masa ginecologica in
pozitia corespunzatoare si se efectueaza toaleta organelor genitale externe.
Cu ajutorul valvelor genitale se pune in evidenta colul uterin. Se
badijoneaza colul uterin cu o solutie de acid acetic 3% (pentru a se face mai
vizibile eroziunile cervicale).
Se sterge colul uterin cu un tampon uscat si se badijoneaza cu o solutie lugol;
mucoasa colului se coloreaza in brun.
Medicul efectueaza examinarea colului uterin, se fac recoltari din secretie
pentru frotiuri si lame. Dupa efectuarea manevrei, bolnava va fi ajutata sa
coboare de pe masa ginecologica; apoi se reorganizeaza locul de munca curatand
46
-
instrumentele folosite, dezinfectandu-le si asezandu-le in cutiile in care vor fi
sterilizate. Probele etichetate se transporta la laborator.
Efectuarea examenului citologic si biopsic
a) Examenul citologic a realizat un mare avans fata de celelalte mijloace
de diagnostic. Este o tehnica de examinare relativ simpla, netraumatizata, fara
risc si, comparativ cu biopsia, este usor acceptata de femeia examinata. El are
valente multiple permitand descoperirea unor localizari ale canalului genital
feminin cu alte sedii decat exocolul.
Mai intai se pregatesc materialele si instrumentele necesare: specule
vaginale; ansa de platina sau pipeta Pasteur; doua-trei lame de sticla; lampa de
spirt; eprubreta de sticla; creion dermatografic; casoleta cu manusi sterile de
cauciuc. Se anunta bolnava explicandu-i-se importanta si necesitatea tehnicii.
Deasemenea se face pregatirea psihologica si fizica a bolnavei, inainte de
recoltare este necesar repaus terapeutic si sexual, timp de doua zile. Se ajuta
bolnava sa se dezbrace, sa se aseze pe masa ginecologica. Se efectueaza toaleta
organelor genitale externe cu apa distilata calduta, evitand orice substanta
dezinfectata, inclusiv sapunul. Se pun manusile sterile de cauciuc, dupa ce au fost
spalate cu apa si sapun. Se indeparteaza cu mana stanga labiile mari si mici cu
ansa sterila, se efectueaza recoltari separate din: vagin, fundul de sac posterior,
din cavitatea cervicala, meatul urinar, flamband ansa dupa fiecare prelevare.
Se efectueaza cate doua frotiuri pe lame de sticla pentru fiecare produs
recoltat, pentru examinari bacteriologice. Se noteaza vizibil provenienta
produsului recoltat, numarul buletinului de analiza, tipul examinarii.
Dupa efectuarea tehnicii, bolnava va fi ajutata sa coboare de pe masa
ginecologica, sa se imbrace, dupa care va fi condusa in salon si ajutata sa se
instaleze comod in pat.
Produsul recoltat va fi pregatit pentru laborator.
Pentru punerea in evidenta a trichomonasului se fac numai preparate
proaspete intre lama si lamela, preincalzind usor lama si amestecand produsul
obtinut pe varful ansei cu o picatura de ser fiziologic, acest mediu fluid
permitand protozoarului sa se miste si sa fie pus mai usor in evidenta; pentru
47
-
punerea in evidenta a gonococului se coloreaza frotiul rezultat din uretra sau
colul uterin cu coloratia Gramm sau albastru de metilen.
Continutul vaginal poate fi examinat bacterilogic, parazitologic, hormonal si
oncologic.
b) Chiuretrajul-biopsic - prelevarea unui fragment dintr-un organ
genital(vulva, vagin, col uterin) si supunerea fragmentului de tesut prelevat unui
examen histopatologic in vederea stabilirii diagnosticului anatomo-patologic
pentru instituirea tratamentului adecvat.
Cele mai usoare forme de biopsie de col uterin sunt: cu spatula si grataj si
biopsie de endometru.
Se vor pregati urmatoarele materiale:
*
trusa cu manusi chirurgicale (sterile);
*
trusa de chiuretaj biopsic ce contine - pensa de col, chiureta, dilatatoare de tip
Hegar, laminarii, spatula de grataj, bisturiu, foarfece curbate, port-ac, ace
Hagedorn pentru eventualele suturi;
*
trusa de materiale de sutura ce contine: casolete cu fibre bobinate de diferite
marimi (matase, setolina, fiole de catgut de diferite marimi)
*
trusa cu material absorbant: comprese de tifon mari si mici, tampoane de vata.
*
solutii antiseptice: alcool iodat, tinctura de iod, permanganat de potasiu.
Toate instrumentele si materialele vor fi manevrate in conditii de asepsie.
c) Examenul PAPANICOLAU in vagin ce semnaleaza celule descuamate
de provenienta vaginala, exocol, endocol, cavitate uterina si mai rar la nivelul
trompei, histiocite, leucocite, hematii.
Examenul microscopic al frotiurilor din produsul vaginal reflecta
48
-
variatiile patologice din zonele vaginale si exocervicale, devenind astfel cea mai
intrebuintata aplicatie a citodiagnosticului precoce al cancerului genital feminin.
Recoltarea se face din:
*
fundul de sac posterior;
*
regiunea periorificiala;
*
din zona lezionala a exocolului;
*
din endocol;
*
din cavitatea uterina.
Produsul recoltat va fi intins pe lame in strat subtire si uniform, capetele
libere ale lamei servind la notare. Pe un capat al lamei se scrie cu creionul
dermatografic in cifre arabe si romane indicativul din cod, din care s-a efectuat
recoltarea (din cele enumerate mai sus). Frotiul uscat, ferit de praf sau muste, va
fi trimis imediat la laborator pentru inregistrare, prelucrare, examinare
microscopica si citologica.
Orice produs va fi recoltat la 24 de ore de la o spalatura vaginala, in afara
perioadei menstruale si inaintea efectuarii tactului vaginal si al colposcopiei.
Pe frotiul vaginal se vor remarca sau evidentia celule normale, celule
anormale si elemente straine.
Elaborarea rezultatelor conform clasificarii lui Papanicolau in 5 clase:
*
clasa I - absenta celulelor atipice sau anormale;
*
clasa II - citologie anormala, dar fara evidenta de malignitate;
*
clasa III - citologie sugestiva, dar neconcludenta pentru malignitate;
49
-
* clasa IV - citologie puternic sugestiva la malignitate;
*
clasa V - citologie concluziva pentru malignitate;
d) Ecografia - cancerul de col uterin nu poate fi diagnosticat ecografic.
Unii autori au descris procedeul ce utilizeaza sonde intravaginale si permit
aprecierea extinderii procesului neoplazic in parametru. Aceste procedee permit
deasemenea evidentierea recidivelor post operatorii, precum si eficienta
radioterapiei pre si post operator.
e) Testul LAHM-SCHILLER sau proba cu lugol, se bazeaza pe faptul ca
celulele epiteliului de invelis al colului si vaginului contin glicogen, iar in
prezenta iodului o culoare brun-inchis (iod pozitiv). Celulele neoplazice fiind
foarte tinere nu contin sau contin foarte putin glicogen, din aceasta cauza
epiteliul nu prinde iodul si portiunea respectiva ramane decolorata (iod negativ).
Nici acest examen nu este de siguranta si necesita confirmarea.
C. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
In formele erozive, se face diagnostic diferential cu eroziunea din
cervicitele cronice, cu ulceratia luetica, tuberculoasa sau sancrul moale, care au
insa caractere particulare.
In formele vegetative, diagnosticul diferential se face cu:
*
papilomul si condilomul acuminat;
*
polipi fibrosi;
Alte diagnostice diferentiale: sangerari uterine disfunctionale, boala
inflamatorie pelvina, carcinom endometrial, efecte adverse ale medicatiei si
dispozitivelor contraceptive, vaginite atrofice, etc.
50
-
VII. TRATAMENTUL CANCERULUI DE COL UTERIN
Pentru o mai buna intelegere, prezentarea a fost sistematizata in mai multe
subcapitole.
A) Tratamentul profilactic
Consta in:
*
control periodic ginecologic (cu speculul) la femeile care au trecut de 35 de ani;
*
suturarea imediata a rupturilor colului, survenite cu ocazia nasterilor;
*
tratarea starilor precanceroase prin depistarea si luarea in evidenta (caracter
periodic), tratamente conservatoare energice;
*
vaccinarea fetitelor contra infectiei cu human papilloma virus, metoda ce pare sa
aiba o eficienta de 100%, daca este practicata cat mai precoce in cursul vietii.
Sunt socotite clinic stari precanceroase: leucoplaziile; boala BOWER,
anumite forme clinice ca cervicitele cronice (cele aparute dupa menopauza, cele
rebele la tratament, cele recidivate, cele asezate pe o baza dura, cele cu stigmate
histologice caracteristice precancerului).
B) Tratamentul curativ
1.TRATAMENTUL IGIENO-DIETIC
In afectiunile inflamatorii acute, bolnava trebuie sa respecte repausul
absolut, fiind deservita la pat. Din acest motiv, patul trebuie sa fie prevazut cu
anexele necesare pentru a usura viata bolnavei. Bolnava pastreaza repausul pana
la terminarea perioadei acute a bolii. In caz de metroragii repausul este
obligatoriu.
In caz de constipatie, cand procesul inflamator a trecut se folosesc laxative
51
-
ca: supozitoare cu glicerina si, mai frecvent, clisme evacuatoare.
2.TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Urmareste in primul rand prognosticul vital indepartat. In cazul unei
leziuni benigne, chirurgia urmareste extragerea leziunii, cu scopul de a pastra cat
mai mult morfologia si functionalitatea aparatului genital.
In prezenta unei leziuni maligne, exceptand stadiul intraepitelial,
functionalitatea este deliberat sacrificata in favoarea radicalitatii oncologice,
intelegandu-se extirparea in bloc a cailor de propagare si statiilor limfatice
satelite.
In chirurgia colului uterin se cauta sa se radicalizeze la 'maximum permis'
extirpand numai acele regiuni din tesutul conjunctiv pelvin a caror suprimare nu
tulbura profund fiziologia organelor restante in pelvis. Tehnicile utilizate sunt
multiple, ele difera, in fond, mai mult prin gradul de extensiune a exerezei
limfatice.
In recidive, tratamentul chirurgical este inutil din punct de vedere
oncologic, fiind eficace doar tratamentul radioterapic. Totusi, chirurgia este
indicata in rezolvarea unor complicatii: hemoragie, compresie ureterala, fistula
vezico- sau recto-vaginala. Se pot utiliza si metode endoscopice, cum ar fi
protezarea ureterului cu o sonda Cook.
3. RADIOTERAPIA
Radioterapia aplicata izolat sau in asociatie cu chirurgia, reprezinta una
dintre cele mai eficace metode de tratament al cancerului de col uterin.
Iradierea terapeutica presupune in primul rand un factor de certitudine.
Metodele de tratament pot fi:
*
locale (aplicatii locale de surse radioactive sau iradieri transvaginale);
*
externe (roentgenterapia clasica conventionala sau radiatii de mare energie).
Iradierea locala a cancerului de col uterin cu radium, izotopi radioactivi
52
-
sau aparatele ROENTGEN, terapia de contact se caracterizeaza printr-o scadere
rapida a dozei la periferie, ceea ce o face ideala pentru tratamentul stadiilor
initiale, cand leziunea este localizata pe si in jurul colului. Iradierea externa
devine principalul mod terapeutic in stadiile avansate, cand interesarea masiva a
ganglionilor face ca prognosticul sa fie conditionat de posibilitatea de sterilizare.
Obiectul iradierii este sterilizarea oncologica a tumorii primare si a
extinderii ei regionale. Iradierea, in raport cu chirurgia, castiga teren in stadii
avansate (exemplu: neoplasmul stadiul III este aproape exclusiv al radio-
terapeutului si numai prin exceptie al chirurgului).
Principalele modalitati tehnice de aplicare a radiatiilor ionizate in
tratamentul cancerului de col uterin sunt:
*
radioterapie intracavitara;
*
iradiere externa transcutanta.
Posibilitatile fiecarei metode, de unde si indicatiile, depind de volumul
tinta ce trebuie iradiat.
Flitcher considera ca in cancerul colului uterin exista doua grupuri de
tesuturi ce trebuie iradiate:
*
unul central ( col, corp uterin, 1/3 superioara a vaginului si zonele proximale ale
parametrelor), care prezinta volumul tinta pentru curie-terapia intracavitara;
*
unul periferic (portiunea distala a parametrelor si grupurilor ganglionare situate
in apropierea peretilor cavitatii pelviene care constituie volumul tinta al iradierii
externe.
a).curie-terapia intracavitara utilizeaza surse naturale (226 Ra) sau
artificiale (60 Cs; 192 Ir) care se aplica in contact cu tumoarea primara sub forma
unor sonde de iradiere.
Ca tehnici de iradiere mai utilizate:
*
53
-
tehnica PARIS - utilizeaza o cantitate mica de radiu, dar o durata de timp mai
mare (12 ore), plasat perilezional cu cate un aplicator uterin si vaginal.
*
tehnica STOCKHOLM - doze mari de radium pe o durata de timp mai scurta
(25-28 ore), dar repetate de doua, trei ori la interval de doua, trei saptamani)
b) iradierea externa trans-cutanta are un volum tinta mult mai mare, plasat
in afara volumului tinta al curie-trerapiei, urmarind sterilizarea portiunii distale a
parametrelor si grupelor ganglionare limfatice posibil invadate neoplazic. In acest
scop utilizeaza fascicole de radiatii sau fotoni (roentgenterapie) sau radiatii gama
(telecobalto-terapia) emise de surse radifere aflate la distanta de corpul bolnavei,
ceea ce realizeaza o distributie mult mai omogena a dozei.
4. CHIMIOTERAPIA
Chimioterapia se poate administra pre-operator (tratament neo-adjuvant)
sau post-operator, la bolnavele la care tumoarea primitiva a fost indepartata prin
mijloace uzuale (chirurgie+radioterapie), dar au fost ineficace asupra
adenopatiilor mai ales extra-pelviene, sau la bolnave cu recidive locale care nu au
beneficiat de radioterapie. Se folosesc de obicei saruri de platina, de tipul
Cisplatinului.
5. IMUNOTERAPIA
In ceea ce priveste imunoterapia in cancerul colului uterin, nu se poate
vorbi de ea ca o modalitate de tratament; s-a incercat cel mult o caracterizare
imunologica a bolnavei cu cancer de col uterin, fara sa se fi facut incercari
serioase de tratament.
6. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
La aceste mijloace terapeutice de baza se adauga tratamentul
complicatiilor ivite (hemoragie, anemie, durere, infectie combaterea infectiei prin
antibiotice.
corectarea anemiei se face prin transfuzii repetate.
54
-
Pentru durere recomandabile sunt antalgicele de tipul
algocalminului, ketoprofenului, piafenului. In cazurile avansate se
pune problema tratamentului durerii, prin recurgerea la opiacee
(morfina, dilauden).
Pentru reducerea proceselor infectioase se recomanda antibiotice.
Prescrierea antibioticului respectiv se face dupa efectuarea
antibiogramei. Prin antibiograma se intelege identificarea
germenului patogen cauzator al bolii si determinarea sensibilitatii
sale la antibiotice.
Avand in vedere ca eliminarea antibioticelor si chimioterapicelor
din organism este destul de rapida, ritmul de administrare va urmari
mentinerea unei concentratii eficiente in sange, care sa actioneze la
nivel continuu asupra agentilor patogeni. In general se
administreaza antibiotice pe cala orala, tinandu-se cont de
rapiditatea cu care trebuie sa actioneze si in functie de
compatibilitatea dintre medicament si calea de administrare (de
exemplu penicilina este distrusa de sucul gastric cu exceptia
penicilinei V, streptomicina nu se absoarbe la nivelul intestinului).
Deasemenea se fac spalaturi vaginale cu substante dezinfectante de
tipul apei oxigenate. Scopul este de a indeparta continutul vaginal,
eventual dezlipirea exudadatelor patologice de pe mucoasa,
dezinfectia locala inainte de interventia chirurgicala ginecologica si
obstetricala, reducerea proceselor de fecundare, calmarea durerii.
Lichidul obtinut dupa spalatura trebuie examinat atent pentru a
observa daca prezinta un continut patologic, flocoane mari de puroi,
cheaguri de sange. Daca medicul solicita, se pregateste pentru
laborator, completand formulare de recoltare.
C)Tratamentul stadial al cancerului de col uterin
Tratamentul stadial al cancerului de col uterin este bine codificat.
Vindecari se pot obtine numai in stadiul I si II, in stadiul III si IV tratamentul
55
-
fiind doar paleativ, el reusind doar prelungirea vietii.
Tratamentul radical . Se adreseaza in mod exclusiv tumorii si teritoriului ei
de expansiune; factorii locali sau generali, nefiind inca cunoscuti, nu pot fi
influentati terapeutic. In cancerul de col uterin nu se poate obtine o vindecare
reala decat prin depistarea precoce (stadiul I si II) si tratament mixt radio-
chirurgical judicios aplicat. Tratamentul asociat radio-chirurgical ofera
posibilitatea unei vindecari radicale numai in cancerul in stadiul I si II. Daca in
stadiile invazive ale cancerului de col uterin tratamentul este oarecum codificat,
stadiul intraepitelial este abordat mai eclectic. Stadiul intraepitelial pur
beneficiaza de un tratament conservativ prin care se pastreaza integritatea morfo-
functionala a aparatului genital.
Se folosesc doua metode terapeutice principale:
*
tratamentul chirurgical - care trebuie sa fie cat mai precoce si cat mai radical
(colpohisterectorie totala largita). El urmareste extirparea tumorii si a tesuturilor
din jur, presupuse a contine celulele canceroase si a ganglionilor insamantati.
* tratamentul cu radiatii: raze x si radiu, care vizeaza distrugerea tesutului
neoplazic. Izotopi radioactivi ca cobaltul si Au 198, care inlocuiesc perfect radiul,
sunt mult mai ieftini si pot fi aplicati in solutii coloidale, in parametre, cu
posibilitatea distrugerii insulelor neoplazice ramase dupa folosirea altor
tratamente.
Conduita terapeutica este in functie de stadiul bolii, tipul histopatologic
(adenocarcinomul este radiorezistent) si starea generala a bolnavei (existenta
unui diabet, flebitele, bolile cardiace grave contraindica operatia).
Rezultatele cele mai bune se obtin folosind un tratament mixt radio-
chirurgical.
In general se procedeaza astfel: se incepe cu aplicatie de radiu intravaginal
si intrauterin sau rontgenterapie intravaginala; dupa 6 saptamani, interventie
56
-
chirurgicala. La o luna dupa interventia chirurgicala se face roentgenterapie
adjuvanta.
Cu aceasta metoda se obtin procente mari de vindecare relativa
(supravietuire fara metastaza 5 ani) in 80%-90% in stadiul I si 60% in stadiul II.
Tratamentul paliativ. Pentru cancerul colului uterin in stadiul III si IV,
tratamentul este paleativ in majoritatea cazurilor.
Tinand cont de stadializarea cazurilor, tratamentul indicat consta in:
- iradiere externa cu intentie paleativa; in functie de raspunsul la tratament, se va
continua cu:
- curie-terapie intracavitara cu doze complementare;
- interventie chirurgicala cu scop curativ in stadiile III 'reconvertite', dar care mai
degraba erau suprastadializate(datorita unui proces inflamator) sau chirurgie
paleativa 'de curatire' in stadiile avansate (leziune hemoragica sau de necesitate,
degajare uretere, rezectie partiala de vezica).
- chimioterapie paleativa.
D) Tratamentul unor forme particulare
In caz de adenocarcinom al colului uterin, evolutia normala a bolii este
foarte asemanatoare cu carcinomul colului uterin, fiind in general mai
radiorezistent, se recomanda histerectomia dupa iradiere ori de cate ori este
posibila.
In cancerul colului uterin asociat cu sarcina, conduita terapeutica este
decisa de varsta sarcinii si de dorinta de a pastra sau nu copilul. Inaintea aplicarii
radioterapiei, in cazul pastrarii sarcinii, trebuie avut in vedere pericolul genetic
pe care il comporta orice iradiere.
In general, tratamentul cancerului de col uterin este dificil, cu multe
nereusite; se cere o supraveghere atenta timp indelungat. Pentru
top related