13.insuficienta cardiaca semio

INSUFICIENTA INSUFICIENTA CARDIACACARDIACA

EpidemiologieEpidemiologie

>10% din populatie >10% din populatie >10% din spitalizari>10% din spitalizari mortalitatea - >50% la 5 ani de la mortalitatea - >50% la 5 ani de la

diagnosticdiagnostic >50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr->50% din bv. cu cl. IV NYHA mor intr-

un an ( ½ din decese survin subit )un an ( ½ din decese survin subit ) costul spitalizarii = 2x costul sp. pt. costul spitalizarii = 2x costul sp. pt.

cancercancer

DEFINITIEDEFINITIE

Complicatie virtuala a oricarei boli Complicatie virtuala a oricarei boli cardiace structurala sau cardiace structurala sau

functionalafunctionala

Suscita si astazi probleme de Suscita si astazi probleme de definiredefinire

DEFINITIE FIZIOPATOLOGICADEFINITIE FIZIOPATOLOGICA

sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea sindrom clinic caracterizat prin incapaciatea cordului de a asigura un debit cardiac cordului de a asigura un debit cardiac adecvat necesitatilor organismului in adecvat necesitatilor organismului in conditiile unei intoarceri venoase normaleconditiile unei intoarceri venoase normale

sau sau

cresterea debitului se realizeaza numai cresterea debitului se realizeaza numai cu pretul cresterii presiunii de umplere cu pretul cresterii presiunii de umplere ventricularaventriculara

DEFINITIE CLINICADEFINITIE CLINICA

Sindrom Sindrom clinicclinic complex caracterizat prin : complex caracterizat prin :

anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale functiei ventriculare anomalii ale statusului neurohormonal anomalii ale statusului neurohormonal simptome :simptome :

• dispnee la efortdispnee la efort• retentie hidrosalinaretentie hidrosalina• reducerea sperantei de viatareducerea sperantei de viata

DEFINITIE CLINICADEFINITIE CLINICA

Sindrom Sindrom clinicclinic ce apare de cele mai multe ce apare de cele mai multe ori in evolutia unei boli cardiace si care ori in evolutia unei boli cardiace si care este caracterizat prin :este caracterizat prin :

• semne/simptome date de semne/simptome date de stazastaza ( pulmonara ( pulmonara si/sau sistemica) si/sau sistemica)

• +/- semne/simptome date de +/- semne/simptome date de debitul cardiac debitul cardiac scazutscazut

DEFINITIA ESCDEFINITIA ESC

simptome caracteristice simptome caracteristice dispnee, astenie, edeme, ..dispnee, astenie, edeme, ..

sisi semne caracteristicesemne caracteristice

tahicardie, tahipnee, HM, jugulare turgide,..tahicardie, tahipnee, HM, jugulare turgide,..sisi

obiectivarea unei anomalii structurale / obiectivarea unei anomalii structurale / functionale cardiace functionale cardiace la repausla repaus cardiomegalie, S3, sufluri, anomalii eco, NT-proBNP cardiomegalie, S3, sufluri, anomalii eco, NT-proBNP

crescut,..crescut,..

OBSERVATIIOBSERVATII

1.1. Sindrom CLINIC Sindrom CLINIC → incorect→ incorect : :• IC compensataIC compensata• IC subclinicaIC subclinica

2.2. IC cu cord sanatos – necesitatile IC cu cord sanatos – necesitatile periferice sunt anormal de mari periferice sunt anormal de mari

Ex:Ex:• hipertiroidiihipertiroidii• fistule arteriovenoasefistule arteriovenoase• anemiianemii

CLASIFICARECLASIFICARE

SistolicaSistolica

Diastolica – semne de IC cu FE pastrataDiastolica – semne de IC cu FE pastrata

( min: 40-45% ?) + semne obiective de DD( min: 40-45% ?) + semne obiective de DD

- ½ din IC- ½ din IC

- acelasi prognostic- acelasi prognostic

Mixta Mixta

CLASIFICARECLASIFICARE

DreaptaDreapta semnele de staza sistemica sunt dominantesemnele de staza sistemica sunt dominante consecinta a afectarii cordului dr.consecinta a afectarii cordului dr.

StangaStanga semnele de staza pulmonara sunt dominantesemnele de staza pulmonara sunt dominante

GlobalaGlobala

Insuf.ventric. ≠ insuf.cardiacaInsuf.ventric. ≠ insuf.cardiaca

Insuf. ventric. : alterarea Insuf. ventric. : alterarea miocardului ventricularmiocardului ventricular

Exista IC fara insuf. ventric. : ex - Exista IC fara insuf. ventric. : ex - SMSM

ICCICC TeoreticTeoretic – prezenta semnelor de – prezenta semnelor de

congestie sistemica si pulmonaracongestie sistemica si pulmonara

PracticPractic – semne de staza sistemica – semne de staza sistemica

CLASIFICARECLASIFICARE Cronica – evolutie ondulanta cu :Cronica – evolutie ondulanta cu :

acutizariacutizari stabilizari stabilizari

Acuta :Acuta : dispnee instalata acutdispnee instalata acut de obicei devine cronicade obicei devine cronica

*nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai *nu se mai foloseste termenul de IC acuta el fiind inlocuit de notiuni mai precise :precise :

• EPAEPA• Soc cardiogenSoc cardiogen

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Afectare Afectare ►► organica / functionalaorganica / functionala congenitala / dobanditacongenitala / dobandita a oricarei structuri cardiace :a oricarei structuri cardiace :

miocardmiocard endocard ( + valvular )endocard ( + valvular ) pericard pericard

! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult ! Sa fie destul de intensa si sa actioneze destul de mult timp timp → depasirea mec. compensatorii→ depasirea mec. compensatorii

ETIOLOGIEETIOLOGIE

Factori cauzaliFactori cauzali

Factori precipitanti Factori precipitanti ← At! terapie← At! terapie

ETIOLOGIE – factori cauzaliETIOLOGIE – factori cauzali

Factori de suprasolicitare fizica a corduluiFactori de suprasolicitare fizica a cordului

Suprasolicitare prin rezistenta crescutaSuprasolicitare prin rezistenta crescuta Intracardiaca : Stenoze valvulare, CMHOIntracardiaca : Stenoze valvulare, CMHO Extracardiaca : HTA, Extracardiaca : HTA, ↑ vascozitatii sangvine↑ vascozitatii sangvine

Suprasolicitare prin volum crescutSuprasolicitare prin volum crescut Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi Intracardiac : insuficiente valvulare, sunturi

intracardiceintracardice Extracardiac : fistule arteriovenoase, b.Paget, Extracardiac : fistule arteriovenoase, b.Paget,

hidratare ivhidratare iv

ETIOLOGIE – factori cauzaliETIOLOGIE – factori cauzali

Factori de scadere a eficientei contractieiFactori de scadere a eficientei contractiei : :

Scaderea globala a contractilitatii : CM, Scaderea globala a contractilitatii : CM, miocarditemiocardite

Scaderea eficientei pompei cardaice : pierderea Scaderea eficientei pompei cardaice : pierderea masei miocardice, anevrism de VS, blocuri AVmasei miocardice, anevrism de VS, blocuri AV

ETIOLOGIE – factori cauzaliETIOLOGIE – factori cauzali

Factori ce impiedica umplerea cardiacaFactori ce impiedica umplerea cardiaca : :

↓↓compliantei cardiace : CM restrictivecompliantei cardiace : CM restrictive

boli pericardice : pericardita constrictivaboli pericardice : pericardita constrictiva

obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, obstructii intracardiace : trombi, mixomul atrial, stenoza Mi/Tr, congenitalestenoza Mi/Tr, congenitale

tahiaritmii tahiaritmii

ETIOLOGIE – factori precipitantiETIOLOGIE – factori precipitanti

necomplianta la tratamentul medicamentos / necomplianta la tratamentul medicamentos / igieno-dieteticigieno-dietetic

aritmiile / tulb. de conducerearitmiile / tulb. de conducere ischemia miocardica / IMAischemia miocardica / IMA inflamatii, infectii miocardice : EI, miocarditeinflamatii, infectii miocardice : EI, miocardite leziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje leziuni mecanice acute ( ex: ruptura de cordaje

in PVM cu IMI si FEin PVM cu IMI si FE↓)↓) TEPTEP

ETIOLOGIE – factori precipitantiETIOLOGIE – factori precipitanti

medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-medicamente inotrop(-) : antiaritmice, Ca-bl, bl, ββ-bl, citostatice-bl, citostatice

alcoolulalcoolul infectii sistemice, anemiiinfectii sistemice, anemii ↑ ↑ bruste ale TA bruste ale TA cresteri ale volemiei : sarcina, iatrogencresteri ale volemiei : sarcina, iatrogen stres psihoemotional, efort fizic intens, stres psihoemotional, efort fizic intens,

interventii chirurgicaleinterventii chirurgicale

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

Parametrii de apreciere a functiei Parametrii de apreciere a functiei cardiace cardiace ::

DCDC

FEFE

PTDVSPTDVS

I. DEBITUL CARDIACI. DEBITUL CARDIAC

Valori normale : 2,6 – 4,2 l/min/mValori normale : 2,6 – 4,2 l/min/m²² Conditionat de interrelatia intre 4 factori :Conditionat de interrelatia intre 4 factori :

Cardiaci → frecventa cardiacaCardiaci → frecventa cardiaca

→ → contractilitateacontractilitatea

Extracardiaci → presarcinaExtracardiaci → presarcina

→ → postsarcinapostsarcina

DEBITUL CARDIACDEBITUL CARDIAC

I.1. FRECVENTA CARDIACAI.1. FRECVENTA CARDIACA

↑↑Fv. cardiacaFv. cardiaca←hipersimpaticotonie←hipersimpaticotonie Cea mai rapida modalitate de ↑ a DCCea mai rapida modalitate de ↑ a DC Mecanism limitat de : Mecanism limitat de :

↑↑consumului de Oconsumului de O22 miocardicmiocardic

↓↓diastolei→↓umplerii ventriculare→↓DCdiastolei→↓umplerii ventriculare→↓DC

→↓→↓fluxului sg. coronarfluxului sg. coronar

I.2. PRESARCINAI.2. PRESARCINA

Gr. de intindere al fibrei miocardice al fibrei Gr. de intindere al fibrei miocardice al fibrei miocardice miocardice la sfarsitul diastoleila sfarsitul diastolei

Se exprima prin tensiunea parietala Se exprima prin tensiunea parietala diastolica : T=Pxr/2hdiastolica : T=Pxr/2h

Supusa legii Frank-StarlingSupusa legii Frank-Starling

PRESARCINAPRESARCINA

Intoarcerea venoasa Intoarcerea venoasa ← vol.sg.circulant← vol.sg.circulant

← ← tonus venostonus venos Complianta Complianta ←proprietatea de distensibilitate a ←proprietatea de distensibilitate a

miocarduluimiocardului

↑↑intoarcerii venoase intoarcerii venoase

↑ ↑F.contractila cardiaca F.contractila cardiaca

↑↑compliantei compliantei

I.3. POSTSARCINAI.3. POSTSARCINA

Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul Tensiunea la nivelul ventriculului in timpul sistoleisistolei

Data de 2 parametri :Data de 2 parametri :

↑↑R vasc.preifericeR vasc.preiferice Volumul ventricularVolumul ventricular

↓↓postsarcinii → ↑ performantelor cardiacepostsarcinii → ↑ performantelor cardiace

I.4. CONTRACTILITATEAI.4. CONTRACTILITATEA

Depinde de :Depinde de :

Starea inotropa intrinseca a miocarduluiStarea inotropa intrinseca a miocardului

echipament enzimaticechipament enzimatic

Ca intracelularCa intracelular

tonus simpatictonus simpatic

II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA II. PRESIUNEA TELEDIASTOLICA A VENTRICULULUI STANGA VENTRICULULUI STANG

Tine de :- complianta / distensibilitatea Tine de :- complianta / distensibilitatea ventricularaventriculara

- presiunea de umplere- presiunea de umplere

N : VS 12mmHg N : VS 12mmHg

VD 5-6mmHgVD 5-6mmHg

PTDVS>12mmHg PTDVS>12mmHg → ↑ pres.AS → ↑pres. vene → ↑ pres.AS → ↑pres. vene pulmonare → dispneepulmonare → dispnee

III. FRACTIA DE EJECTIEIII. FRACTIA DE EJECTIE Cuantifica functia sistolica ventricularaCuantifica functia sistolica ventriculara

VTD-VTS/ VTD %VTD-VTS/ VTD %

N > 65%N > 65%

Se cuantifica :Se cuantifica :• Ecografic cardiacaEcografic cardiaca• VentriculograficVentriculografic• Cateterism cardiacCateterism cardiac

MECANISME COMPENSATORIIMECANISME COMPENSATORII → ↑ → ↑ DCDC

adesea sunt depasite in evolutia ICadesea sunt depasite in evolutia IC

in timp devin nocive pentru miocardul in timp devin nocive pentru miocardul contractilcontractil

vizeaza in speta parametrii determinanti vizeaza in speta parametrii determinanti ai DC + ai DC + activarea neuroendocrinaactivarea neuroendocrina

MECANISME COMPENSATORIIMECANISME COMPENSATORII

A.A. ImediateImediate

1. Centrale1. Centrale• Tahicardie Tahicardie • Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)Dilatatie ventriculara ( mec. Frank-Starling)

2. Periferice 2. Periferice • Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier, Redistribuirea debitului sanguin spre organele vitale (creier,

miocard ) si deprivarea org. “neesentiale”( teg., muschi, miocard ) si deprivarea org. “neesentiale”( teg., muschi, teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)teritoriu splahnic) ( > paloare, fatigabilitate, tulburari digestive)

• ↑ ↑ desaturarii Hb ( >cianoza)desaturarii Hb ( >cianoza)• Metabolism anaerob (>fatigabilitate)Metabolism anaerob (>fatigabilitate)

MECANISME COMPENSATORIIMECANISME COMPENSATORII

B. TardiveB. Tardive

1. Centrale1. Centrale• Hipertrofie Hipertrofie

2. Periferice2. Periferice • Retentie hidrosalinaRetentie hidrosalina

TAHICARDIATAHICARDIA

cel mai rapid mod de compensare a cel mai rapid mod de compensare a ↓debitului bataie↓debitului bataie

←←hipersimpaticotoniehipersimpaticotonie trecatortrecator

• ↑↑consumul de O2 consumul de O2

↓ ↓DCDC• ↓↓diastoladiastola

DILATATIA VSDILATATIA VS

conform legii Starling : conform legii Starling : →→atingerea valorii optime a lg. sarcomereloratingerea valorii optime a lg. sarcomerelor peste →dezorganizarea filamentelor de peste →dezorganizarea filamentelor de

actina si miozina→ ↓fortei de contractieactina si miozina→ ↓fortei de contractie

+ modificarea formei VS – aspect sferic+ modificarea formei VS – aspect sferic → ↑→ ↑tensiunii parietale = principalul tensiunii parietale = principalul

consumator de Oconsumator de O22 miocardic miocardic

HIPERTROFIAHIPERTROFIA

Consecinta :Consecinta :

←←raspunsului adaptativ al cordului la raspunsului adaptativ al cordului la sarcinasarcina↑↑

← ← activitatii neuroendocrineactivitatii neuroendocrine

Poate asigura Poate asigura temporartemporar un DC adecvat un DC adecvat

REDISTRIBUIREA DCREDISTRIBUIREA DC

← ↓← ↓DCDC

← ← activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)activarii neuroendocrine ( SNS, SRAA)

→ → irigarea preferentiala a miocardului + irigarea preferentiala a miocardului + creieruluicreierului

→ → hipoirigarea hipoirigarea renala+musculara+cutanata(renala+musculara+cutanata(rec. rec. αα11))

REDISTRIBUIREA DCREDISTRIBUIREA DC- expresia clinica -- expresia clinica -

Tulburari de termolizaTulburari de termoliza Racirea tegumentelor, paloareRacirea tegumentelor, paloare OliguriaOliguria Tulburarile digestiveTulburarile digestive

Scaderea perfuziei renale-promotorul retentiei Scaderea perfuziei renale-promotorul retentiei hidrosaline → hidrosaline →

congestie sitemica +/- pulmonara ( A!SRAA)congestie sitemica +/- pulmonara ( A!SRAA)

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA Conceptul actual de IC = Conceptul actual de IC = b.endocrinab.endocrina 2 tipuri de sisteme :2 tipuri de sisteme :

1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic1. Vasoconstrictor, proliferativ, antidiuretic, antinatriuretic• SNSSNS• RAARAA• AVPAVP• Endotelina / PDGFEndotelina / PDGF

2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic2. Vasodilatator, antimitogen, diuretic, natriuretic• BNP, ANPBNP, ANP• NONO

+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNF+ sistemul citokinelor proinflamatorii : TNFαα, IL, IL66, IL, IL11ββ..

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -- stimularea simpatica -

↑↑catecolaminelor circulantecatecolaminelor circulante

Ratiune : ↑DC /↑FC+contractilitateaRatiune : ↑DC /↑FC+contractilitatea

Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite Efecte (+) tranzitorii, rapid depasite de efectele (-)de efectele (-)

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- stimularea simpatica -- stimularea simpatica -

↑↑R-A-AR-A-A ↑↑AVP ↑post+presarcinaAVP ↑post+presarcina ↑↑endotelineiendotelinei Down regulation a rec. Down regulation a rec. Β→↓Β→↓contractilitatii ↓DC contractilitatii ↓DC Ischemie miocardicaIschemie miocardica→→necroza miocardica ↑riscul MSnecroza miocardica ↑riscul MS ↓↓pragului aritmogenpragului aritmogen ↑↑apoptozaapoptoza Fibroza+hipertrofieFibroza+hipertrofie→→remodelareremodelare

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- R-A-A-AVP -- R-A-A-AVP -

stimulare simpaticastimulare simpatica ↓ ↓ perfuziei renaleperfuziei renale

AngiotensinaII :AngiotensinaII : puternic vasoconstrictor (→aldosteron/AVP) puternic vasoconstrictor (→aldosteron/AVP) ↑↑retentia Na-Hretentia Na-H22OO ↑↑apoptozaapoptoza ↑↑fibroza+hipertrofia → fact. important de fibroza+hipertrofia → fact. important de

remodelareremodelare

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- endotelina -- endotelina -

cel mai puternic vasoconstrictor naturalcel mai puternic vasoconstrictor natural

intervine in remodelarea miocardica -intervine in remodelarea miocardica -hipertrofie +/- fibrozahipertrofie +/- fibroza

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- hormonul natriuretic –ANP, BNP- hormonul natriuretic –ANP, BNP

indice de indice de prognostic / diagnosticprognostic / diagnostic in IC ( BNP, in IC ( BNP, NT-proBNP)NT-proBNP)

in principiu o valoare scazuta exclude IC !?in principiu o valoare scazuta exclude IC !?

tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de Na-HNa-H22O O

inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozainhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

eficienta redusaeficienta redusa

ACTIVAREA NEUROENDOCRINAACTIVAREA NEUROENDOCRINA- sistemul PG -- sistemul PG -

Tinde sa atenueze vasoconstrictia / Tinde sa atenueze vasoconstrictia / retentia de retentia de Na-H2ONa-H2O

Inhiba hipertrofia miocitelor + fibrozaInhiba hipertrofia miocitelor + fibroza

TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- simptomatologia -- simptomatologia -

dispneedispnee

polipneepolipnee

tuseatusea

hemoptiziahemoptizia

astenia / fatigabilitateaastenia / fatigabilitatea

nicturia,oligurianicturia,oliguria

simptome cerebrale :ameteli, simptome cerebrale :ameteli, verij,confuzie, tulb. ritm nictemeralverij,confuzie, tulb. ritm nictemeral

DISPNEEADISPNEEA

simptom cardinal al IVSsimptom cardinal al IVS

de efort, ortopnee, paroxistica nocturnade efort, ortopnee, paroxistica nocturna

senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui senzatie de ‘sete de aer’ in conditiile unui travaliu respirator excesiv pe un plaman rigidtravaliu respirator excesiv pe un plaman rigid

dg. dif. cu :dg. dif. cu : FatigabilitateaFatigabilitatea Dispneea de cauza pulmonaraDispneea de cauza pulmonara

DISPNEEADISPNEEA

mecanisme mecanisme ↓↓compliantei pulmonarecompliantei pulmonare ↑↑rezistentei la fluxrezistentei la flux ↑↑stimularea centrului respirator stimularea centrului respirator

severitatea dispneei severitatea dispneei → cl. NYHA → dg. → cl. NYHA → dg. functional al IC + prognosticul pacientilorfunctional al IC + prognosticul pacientilor

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa Iclasa I

Nu exista o limitare a activitatii fiziceNu exista o limitare a activitatii fizice

Dispnee la eforturi exceptionaleDispnee la eforturi exceptionale

Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste Activitatea fizica obisnuita nu se insoteste de dispnee, papitatii, anginade dispnee, papitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIclasa II

Usoara limitare a activitatii fizice obisnuiteUsoara limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus

Activitatea fizica obisnuita se poate insotii Activitatea fizica obisnuita se poate insotii de dispnee, palpitatii, anginade dispnee, palpitatii, angina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IIIclasa III

Marcata limitare a activitatii fizice obisnuiteMarcata limitare a activitatii fizice obisnuite

Asimptomatici in repausAsimptomatici in repaus

Un nivel de activitate inferior celei Un nivel de activitate inferior celei obisnuite provoaca dispnee, palpitatii, obisnuite provoaca dispnee, palpitatii, anginaangina

Clasificarea NYHA a ICClasificarea NYHA a ICclasa IVclasa IV

Incapacitate de a efectua o Incapacitate de a efectua o activitate fara disconfort – activitate fara disconfort –

dispnee de repaus dispnee de repaus

POLIPNEEAPOLIPNEEA

← ← prin stimularea centrului respirator prin stimularea centrului respirator de catre receptorii “J” pulmonari de catre receptorii “J” pulmonari excitati de staza veno-capilaraexcitati de staza veno-capilara

TUSEATUSEA

Coexista cu dispneeaCoexista cu dispneea

Se poate manifesta solitar ( echivalent de Se poate manifesta solitar ( echivalent de dispnee, apare in aceleasi conditii )dispnee, apare in aceleasi conditii )

Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.Daca nu se amelioreaza sub diuretic tb.≠ de ≠ de Tusea din contextul IRCSTusea din contextul IRCS Tusea indusa de IECTusea indusa de IEC

ASTENIA / FATIGABILITATEAASTENIA / FATIGABILITATEA

Senzatie de slabiciuneSenzatie de slabiciune

Expresie a Expresie a ↓DC periferic↓DC periferic

Spre deosebire de dispnee ↑ in :Spre deosebire de dispnee ↑ in : HipovolemieHipovolemie Tratament diureticTratament diuretic hNahNa ΒΒ-blocant-blocant

NICTURIANICTURIA

apare precoce in evolutia IC apare precoce in evolutia IC

OLIGURIAOLIGURIA

apare tardiv, in IC terminala -apare tardiv, in IC terminala -

expresie a prabusirii DC si a debitului expresie a prabusirii DC si a debitului renalrenal

SIMPTOME CEREBRALESIMPTOME CEREBRALE

Anxietate Anxietate ConfuzieConfuzie CefaleeCefalee Tulburari de memorieTulburari de memorie

Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a Respiratie Cheyne-Stokes ( expresie a ischemiei centrului respirator )ischemiei centrului respirator )

TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -

1. general1. generalatitudine fortataatitudine fortatapaloare cutanata / cianoza perifericapaloare cutanata / cianoza perifericaextremitati reciextremitati recitranspiratii profuzetranspiratii profuzefalsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )falsa crestere ponderala ( retentie hidrosalina )malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile malnutritie / casexie cardiaca ( in stadiile terminale )terminale )

2. pulmonar2. pulmonar raluri de stazaraluri de staza +/-hidrotorax ( frecvent bilateral )+/-hidrotorax ( frecvent bilateral )

TABLOUL CLINIC – IVSTABLOUL CLINIC – IVS- obiectiv -- obiectiv -

3. cardiac3. cardiac- - cardiomegaliacardiomegalia ( nu este obligatorie ) ( nu este obligatorie )

- tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante - tahicardia / tahiaritmiile ( cvasiconstante daca pacientul nu prezinta TCdaca pacientul nu prezinta TC

valoare prognosticavaloare prognostica

- galop protodiastolic de VS ( FE↓ de obicei)- galop protodiastolic de VS ( FE↓ de obicei)

- suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )- suflu sistolic apexian ( IMI. functionala )

- puls slab / puls alternant- puls slab / puls alternant

-TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute ) -TAs ↓ ( mai ales in decompensrile acute )

-TAd ↑-TAd ↑

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- simptomatologia -- simptomatologia -

Staza sistemica – are expresie subiectiva Staza sistemica – are expresie subiectiva preponderent la nivel digestivpreponderent la nivel digestiv

Hepatalgie – de efort / repausHepatalgie – de efort / repaus

Meteorism abdominal, greata, anorexie, Meteorism abdominal, greata, anorexie, constipatieconstipatie

Astenie, oligurieAstenie, oligurie

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -

Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere Sistemic : cianoza, icter, edeme gambiere → anasarca, jugulare turgescente / reflux → anasarca, jugulare turgescente / reflux hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- hepatojugular, hepatomegalie de staza +/- splenomegalie +/- ciroza cardiacasplenomegalie +/- ciroza cardiaca

Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)Pulmonar : hidrotorax ( fv. dr.)

TABLOUL CLINIC – ICDTABLOUL CLINIC – ICD- obiectiv -- obiectiv -

Cardiac :Cardiac :

Cardiomegalie ( dr. )Cardiomegalie ( dr. ) Harzer (+)Harzer (+) Galop protodiastolic de VDGalop protodiastolic de VD IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice )IT ( pulsatii jugulare / hepatice sistolice ) PVC PVC ↑↑

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- majore -- majore -

Dispnee paoxistica nocturnaDispnee paoxistica nocturna Jugulare turgescenteJugulare turgescente Raluri de stazaRaluri de staza EPAEPA Reflux hepatojugularReflux hepatojugular EPA, cardiomegale, staza viscerala EPA, cardiomegale, staza viscerala → autopsie→ autopsie Galop protodiastolic de VSGalop protodiastolic de VS PVC > 16cm HPVC > 16cm H22OO Timp circulator >= 25secTimp circulator >= 25sec ↓↓G >= 5,5Kg in 5 zile prin tratamentG >= 5,5Kg in 5 zile prin tratament

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC- minore -- minore -

Dispnee de efortDispnee de efort Tuse nocturnaTuse nocturna Edeme gambiere bilateraleEdeme gambiere bilaterale HepatomegalieHepatomegalie Efuziuni pleuraleEfuziuni pleurale ↓↓CV la ⅓ din valoarea maxima prezisaCV la ⅓ din valoarea maxima prezisa Tahicardie >= 120b/’Tahicardie >= 120b/’

( in absenta altor cauze alternative )( in absenta altor cauze alternative )

Criteriile Framingham pentru ICCCriteriile Framingham pentru ICC

Pentru dg. :Pentru dg. :

2 criterii majore2 criterii majore

1 criteriu major + 2 criterii minore1 criteriu major + 2 criterii minore

PARACLINICPARACLINICa.a. ECGECGb.b. Rx cord-pulmonRx cord-pulmonc.c. PVCPVCd.d. EcocardiografiaEcocardiografiae.e. VentriculografiaVentriculografiaf.f. RMN/TCRMN/TCg.g. Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonareh.h. BiochimieBiochimiei.i. Capacitatea maxima de utilizare a OCapacitatea maxima de utilizare a O22

Timpul de aparitie a metabolismului anaerobTimpul de aparitie a metabolismului anaerobj.j. Ventriculografia de contrast + coronarografiaVentriculografia de contrast + coronarografiak.k. Biopsia miocardicaBiopsia miocardica

ECGECG

Normala - Normala - dg. de IC trebuie atent reevaluatdg. de IC trebuie atent reevaluat

Modificata – poate orienta asupra dg. Modificata – poate orienta asupra dg. etiologic / fact. precipitanti :etiologic / fact. precipitanti : uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI uQ / BRS + context clinic la un bv. cu BCI → → FEFE↓↓ HVS +/- supraincarcare atriala HVS +/- supraincarcare atriala tulb. de ritm / conduceretulb. de ritm / conducere

Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome Valoarea dg.↑ daca coE semne / simptome de ICde IC

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

obligatoriu parte din eval. dg. initiala a ICobligatoriu parte din eval. dg. initiala a IC

modificarile au valoare clinica interpretate modificarile au valoare clinica interpretate in context clinic si ECGin context clinic si ECG

utilitatea dg.utilitatea dg.← detectarea ← detectarea cardiomegalieicardiomegaliei + + congestiei pulmonarecongestiei pulmonare

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

Cardiomegalia :Cardiomegalia :

poate lipsipoate lipsi in IC ac. in IC ac.

lipsestelipseste in IC diastolica in IC diastolica

= index cardio-toracic >0.50= index cardio-toracic >0.50

Rx. cord - pulmonRx. cord - pulmon

Congestia pulmonara :Congestia pulmonara :

= FE↓ / presiuni de umplere↑= FE↓ / presiuni de umplere↑ ~ cu severitatea si ~ cu severitatea si ΔΔT disfunctiei cardiaceT disfunctiei cardiace

>17mmHg>17mmHg

desen desen interstitial interstitial

accentuat accentuat Staza veno-capilara Staza veno-capilara 18-25mmHg18-25mmHg

Kerley A, BKerley A, B>30mmHg – EPA>30mmHg – EPA

Exista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAPExista o corelatie buna intre dim. AP lobare dr. si HTAP

EcocardiografiaEcocardiografia

cea mai relevanta metoda de evidentiere a cea mai relevanta metoda de evidentiere a disfunctiei cardiace de repausdisfunctiei cardiace de repaus

geometriei VSgeometriei VS evaluarea evaluarea grosime peretigrosime pereti

diametre cavitatidiametre cavitati aprecierea fct. sistolice + diastolice a VSaprecierea fct. sistolice + diastolice a VS

dg. etiologic dg. etiologic

VentriculografiaVentriculografia

Standardul de aur in cuantificarea Standardul de aur in cuantificarea functiei VSfunctiei VS

Scumpe / invaziveScumpe / invazive

Teste functionale pulmonareTeste functionale pulmonare

Disfunctie restrictivaDisfunctie restrictiva

↓↓CV / ↓ uneori a VEMSCV / ↓ uneori a VEMS

Dg. dif al dispneei pulmonareDg. dif al dispneei pulmonare

Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, Utila - chirurgia cardiaca la varstnici, valvulopatii mitralevalvulopatii mitrale

BiochimiaBiochimia

HLG completa – anemii, policitemiiHLG completa – anemii, policitemiiionograma serica + urinara - ionograma serica + urinara -

diselectrolietmii diselectrolietmii ← ← retentie Na/Hretentie Na/H22OO ← ← iatrogen(hNa de dilutie)iatrogen(hNa de dilutie)

↑↑transaminaze / ↑bilirubineitransaminaze / ↑bilirubinei↑↑retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )retentiei azotate ( ↓perf.renale, iatrogen )proteinurie ( ischemie glomerulara )proteinurie ( ischemie glomerulara )acidoza metabolica si ↑ac.lacticacidoza metabolica si ↑ac.lacticserum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaserum-alb. - ≠ edeme, casexia cardiacaTSHTSH

OBLIGATORIIOBLIGATORII

ECGECG

Rx cord-pulmonRx cord-pulmon

Ecocardiografia / ventriculografia izotopicaEcocardiografia / ventriculografia izotopica

Probe biochimice / hematologiceProbe biochimice / hematologice

NEOBLIGATORIINEOBLIGATORII Functia tiroidianaFunctia tiroidiana

Teste de efort – MVOTeste de efort – MVO22 / AT / AT

Timp circulator / mecanografiaTimp circulator / mecanografia

TC / RMNTC / RMN

Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie Cateterism cardiac, coronarografie, biopsie endomiocardicaendomiocardica

Algoritm de diagnosticAlgoritm de diagnostic

Semne + simptome ICSemne + simptome IC (dispnee, fatigabilitate, (dispnee, fatigabilitate, edeme )edeme )

Ex. afectiune cardiacaEx. afectiune cardiaca ECGECG

Rx. cord-Rx. cord-pulmonpulmon

Teste anormaleTeste anormale BNPBNP

ecocardiografieecocardiografie

Teste imagisticeTeste imagistice ventriculografieventriculografie

MRIMRI

Teste anormaleTeste anormale

Formularea diagnosticului de ICFormularea diagnosticului de IC

Etiologic – precizarea cauzeiEtiologic – precizarea cauzei

Tip – sistolica / diastolica / mixtaTip – sistolica / diastolica / mixta

Functional – severitate (clasa NYHA)Functional – severitate (clasa NYHA)

Factori precipitantiFactori precipitanti

Factorii de prognostic ai ICFactorii de prognostic ai IC

CliniciClinici

HemodinamiciHemodinamici

ElectrofiziologiciElectrofiziologici

Biochimici Biochimici

Factori clinici de prognosticFactori clinici de prognostic

sex Msex M BCIBCI clasa NYHA - III, IVclasa NYHA - III, IV TAs < 110mmHg, pres. pulsuluiTAs < 110mmHg, pres. pulsului↓↓ tahicardia persistentatahicardia persistenta galop protodiastolic VS persistentgalop protodiastolic VS persistent capacitatea de efort (<3-4 MET – progn.↓)capacitatea de efort (<3-4 MET – progn.↓) casexia cardiacacasexia cardiaca resp. Cheyne-Stokesresp. Cheyne-Stokes

Factori hemodinamici de prognosticFactori hemodinamici de prognostic

FEVSFEVS P.TDVSP.TDVS P.sistolica VSP.sistolica VS FEVDFEVD p.AD / p.TDVDp.AD / p.TDVD Index cardiac ( repaus / efort )Index cardiac ( repaus / efort ) RV sistemicaRV sistemica

Factori electrofiziologici de Factori electrofiziologici de prognosticprognostic

ESV complexeESV complexe

TV nesustinute / sustinuteTV nesustinute / sustinute

FiAFiA

Factori biochimici de prognosticFactori biochimici de prognostic

Constituentii serici :Constituentii serici :1.1. NANA

2.2. ReninaRenina

3.3. AVPAVP

4.4. EndotelinaEndotelina5.5. ILIL66

6.6. BNP, ANPBNP, ANP

7.7. NaNa

8.8. KK

9.9. MgMg

COMPLICATIICOMPLICATII ↓↓DC la niv. diverselor organe / sistemeDC la niv. diverselor organe / sisteme Accidente tromboembolice ( inclusiv Accidente tromboembolice ( inclusiv

TEP, TVP )TEP, TVP ) Insuf. renalaInsuf. renala Insuf. hepatica ( ciroza )Insuf. hepatica ( ciroza ) Enteropatii cu pierdere de P / sd. Enteropatii cu pierdere de P / sd.

nefrotic nefrotic Casexia cardicaCasexia cardica

COMPLICATIICOMPLICATII

Infectii pulmonare recurente /bronsite Infectii pulmonare recurente /bronsite cronicecronice

Acutizari Acutizari → EPA / soc cardiogen→ EPA / soc cardiogen Tulb. de ritm / conducere → MSTulb. de ritm / conducere → MS Agravarea ischemieiAgravarea ischemiei Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) Diselectrolitemii severe (↑ de diuretic) RA medicamenteRA medicamente

Edemul pulmonar acut

cea mai svera forma de IVS

urgenta medicala

predomina semnele congestiei pulmonare

Socul cardiogen

urgenta medico-chirurgicala

predomina semnele de DC scazut

IC acutaIC acuta