117487093-nefropatia-ischemica

Rinichiul Rinichiul şi HTAşi HTA

Raporturile dintre rinichi şi HTA sunt strînse în Raporturile dintre rinichi şi HTA sunt strînse în fiziologie şi în patologiefiziologie şi în patologie

11. . rinichiul este vinovatulrinichiul este vinovatul: cauzele renale ale : cauzele renale ale HTA legate de un obstacol pe artera renală sau HTA legate de un obstacol pe artera renală sau leziuni parenchimatoase unilaterale sau în leziuni parenchimatoase unilaterale sau în cadrul nefropatiilor bilateralecadrul nefropatiilor bilaterale

22. . rinichiul este victimarinichiul este victima: HTA antrenează leziuni : HTA antrenează leziuni arteriolare renale de tipul nefroangiosclerozei arteriolare renale de tipul nefroangiosclerozei benigne (HTA comună) sau malignă (mai rară)benigne (HTA comună) sau malignă (mai rară)

Nefropatii vasculareNefropatii vasculare

Nefropatiile vasculareNefropatiile vasculare au în comun: au în comun:- leziuni arteriale - leziuni arteriale predominante predominante sau exclusivesau exclusive- pot afecta - pot afecta vasele marivasele mari proximale sau micile proximale sau micile vase,vase, arterele intraparenchimatoase sau arterele intraparenchimatoase sau arteriolelearteriolele- sunt responsabile de 20 % din cazurile de - sunt responsabile de 20 % din cazurile de IRCT tratate prin dializăIRCT tratate prin dializă- în numeroase cazuri tratamentul - în numeroase cazuri tratamentul medicamentos sau instrumental ameliorează medicamentos sau instrumental ameliorează sau opresc evoluţia boliisau opresc evoluţia bolii

Nefropatia ischemicăNefropatia ischemică

DEFINITIEDEFINITIE Boala caracterizata prin reducerea Boala caracterizata prin reducerea

semnificativa a ratei FG consecutiv semnificativa a ratei FG consecutiv unei stenozari hemodinamic unei stenozari hemodinamic semnificative a arterei renale (in cazul semnificative a arterei renale (in cazul rinichiului solitar) sau a ambelor AR rinichiului solitar) sau a ambelor AR (daca exista ambii rinichi)(daca exista ambii rinichi)

ISCHEMIAISCHEMIA = markerul si denominatorul = markerul si denominatorul comun al boliicomun al bolii

SINONIMESINONIME Maladia ischemica renala ateromatoasa (MIRA)Maladia ischemica renala ateromatoasa (MIRA) Ischaemic renal disease (Jacobson, 1988)Ischaemic renal disease (Jacobson, 1988) Ischaemic nephropathy (Dean et al, 1991, Ischaemic nephropathy (Dean et al, 1991,

Zuchelli & Zuccala, 2000)Zuchelli & Zuccala, 2000) Atheromatous renal disease (Meyrier et al, Atheromatous renal disease (Meyrier et al,

1988)1988) Atherosclerotic renovascular disease (Schreiber Atherosclerotic renovascular disease (Schreiber

et al, 1984, Rimmer & Gennari, 1993)et al, 1984, Rimmer & Gennari, 1993)

EPIDEMIOLOGIE (I)EPIDEMIOLOGIE (I) Nu exista studii populationaleNu exista studii populationale

Estimarea se face pe baza studiilor necropsice si Estimarea se face pe baza studiilor necropsice si angiograficeangiografice

Prevalenta este mult subestimata, majoritatea Prevalenta este mult subestimata, majoritatea cazurilor fiind asimptomaticecazurilor fiind asimptomatice

MIRA = a 4-a cauza de IRCT, dar prima cauza dupa MIRA = a 4-a cauza de IRCT, dar prima cauza dupa 65 ani65 ani USA = 7%USA = 7% Franta = 16,5%Franta = 16,5%

• ( Appel et al, 1996, Mailloux, 1988)( Appel et al, 1996, Mailloux, 1988)

Life duration(years)

80

60

40

20

0~0 Middle Renaissance 1800 1900 2000 ages

USA 6 years

hygiene Nutrition

Infectious diseases

Emerging atheroscleroticcomplications

60 years

75 years

EPIDEMIOLOGIE (II)EPIDEMIOLOGIE (II) Incidenta SAR severe creste cu varsta, in 50% din Incidenta SAR severe creste cu varsta, in 50% din

cazuri fiind bilateralacazuri fiind bilaterala < 64 ani = 5%< 64 ani = 5% 65-74 ani = 18%65-74 ani = 18% > 75 ani = 42%> 75 ani = 42%

• (Schwartz & White, 1984)(Schwartz & White, 1984) Incidenta SAR creste la diabetici/HTAIncidenta SAR creste la diabetici/HTA

globala = 4,3% din necropsiiglobala = 4,3% din necropsii la diabetici = 8,3%la diabetici = 8,3% la DZ + HTA = 10,1%la DZ + HTA = 10,1%

• (Sawicki et al, 1991)(Sawicki et al, 1991)

EPIDEMIOLOGIE (III)EPIDEMIOLOGIE (III) Declinul functiei renale poate fi mai rapid Declinul functiei renale poate fi mai rapid

decat ar sugera progresia stenozei, prin decat ar sugera progresia stenozei, prin factori concuratorifactori concuratori::

Embolii colesteroliceEmbolii colesterolice Toxicitate medicamentoasaToxicitate medicamentoasa Tulburari de coagulareTulburari de coagulare

FIZIOPATOLOGIE (I)FIZIOPATOLOGIE (I) Stenoza arterei renale are Stenoza arterei renale are

22 consecinte majoreconsecinte majore::

Degradarea functiei renaleDegradarea functiei renale (adesea (adesea reversibila, ex: revenirea dupa IR indusa de reversibila, ex: revenirea dupa IR indusa de IEC)IEC)

Deteriorarea structurala renalaDeteriorarea structurala renala (adesea (adesea ireversibila, ex: lipsa de efect a unei ireversibila, ex: lipsa de efect a unei revascularizatii tehnic perfecte)revascularizatii tehnic perfecte)

FIZIOPATOLOGIE (II)FIZIOPATOLOGIE (II) Mecanisme compensatoriiMecanisme compensatorii: stenozarea : stenozarea

progresiva a arterei renale determina:progresiva a arterei renale determina: Dezvoltarea progresiva a circulatiei Dezvoltarea progresiva a circulatiei

colateralecolaterale Hipersecretie de ATIIHipersecretie de ATII consecutiva consecutiva

ischemierii glomerulare cu vasoconstrictia ischemierii glomerulare cu vasoconstrictia arteriolei eferente arteriolei eferente cresterea presiunii cresterea presiunii intraglomerulare intraglomerulare mentinerea ratei FG mentinerea ratei FG• NB: administrarea IEC poate cobori NB: administrarea IEC poate cobori

presiunea de perfuzie sub pragul critic; presiunea de perfuzie sub pragul critic; sevrajul IEC = reversibilitatea MIRAsevrajul IEC = reversibilitatea MIRA

FIZIOPATOLOGIE (III)FIZIOPATOLOGIE (III)Factori determinanti ai Factori determinanti ai ireversibilitatii ireversibilitatii = =

atrofia renalaatrofia renala

1.Embolismul colesterolic1.Embolismul colesterolic prin:prin:recurenta recurenta infarctizari repetate infarctizari repetateinitierea inflamatiei (adesea granulomatoasa)initierea inflamatiei (adesea granulomatoasa)

2.Toxicitatea medicamentoasa2.Toxicitatea medicamentoasa (AINS, AB (AINS, AB polienice, subst. iodate) prin:polienice, subst. iodate) prin:efect nefrotoxicefect nefrotoxichipoperfuziehipoperfuzie

3.Tulburari de coagulare3.Tulburari de coagulare (prin Ac (prin Ac antifosfolipidici ?)antifosfolipidici ?)

FIZIOPATOLOGIE (IV)FIZIOPATOLOGIE (IV)Factori determinanti ai ireversibilitatii = Factori determinanti ai ireversibilitatii =

atrofia renalaatrofia renala

4. Hipoperfuzie intermitenta4. Hipoperfuzie intermitenta presiunea de perfuzie scazuta este presiunea de perfuzie scazuta este

restaurata prin mecanisme ce cresc TAs, restaurata prin mecanisme ce cresc TAs, drogurile antiHTA pot reduce din nou drogurile antiHTA pot reduce din nou presiunea de perfuzie, reinitiind ciclul cu presiunea de perfuzie, reinitiind ciclul cu pierderea progresiva si ireversibila a pierderea progresiva si ireversibila a parenchimuluiparenchimului

5. Tulburari imunologice ischemice5. Tulburari imunologice ischemice:: Alterarea profilului antigenic al epiteliului Alterarea profilului antigenic al epiteliului

tubulartubular Exudat inflamator Exudat inflamator fibroza fibroza

CLINICA (I)CLINICA (I)

3 SITUATII:3 SITUATII:

Asimptomatic clinicAsimptomatic clinic (cea mai frecventa)(cea mai frecventa)

IRAIRA prin:prin:

• Tromboza, embolia sau trauma arterei renaleTromboza, embolia sau trauma arterei renale

• Iatrogen (reducerea TA sub nivelul critic)Iatrogen (reducerea TA sub nivelul critic)

IRRPIRRP = agravarea brusca fara cauza aparenta a = agravarea brusca fara cauza aparenta a

unei IRC (embolism colesterolic?)unei IRC (embolism colesterolic?)

CLINICA (II)CLINICA (II)

1. OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE 1. OCLUZIA ACUTA A ARTEREI RENALE = IRA= IRA Triada:Triada:

• Durere severa in flancDurere severa in flanc

• Hematurie Hematurie

• Crestere brusca a TACrestere brusca a TA

+ anurie+ anurie (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala) (in caz de rinichi unic sau ocluzie bilaterala)

CLINICA (III)CLINICA (III)

2. ATEROEMBOLISM RECURENT:2. ATEROEMBOLISM RECURENT: tablou tablou pseudovasculitic:pseudovasculitic:

- - livedo reticularislivedo reticularis

- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare- placi bleu/purpurii cutanate la membrele inferioare

- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare- paloare/necroza a degetelor membrelor inferioare

cresteri bruste ale TA cresteri bruste ale TA AIT (afectarea vaselor AIT (afectarea vaselor mici)mici)

3. ASIMPTOMATIC CLINIC3. ASIMPTOMATIC CLINIC (cresterea progresiva a (cresterea progresiva a creatininemiei)creatininemiei)

DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:PREZUMTIA CLINICAPREZUMTIA CLINICA

IRA in cursul tratamentului cu antihipertensive (in IRA in cursul tratamentului cu antihipertensive (in spec. IEC)spec. IEC)

EPA complicand HTA rezistenta la un pacient cu EPA complicand HTA rezistenta la un pacient cu IRCIRC

IRRP la un pacient cu HTA IRRP la un pacient cu HTA severa/refractara/acceleratasevera/refractara/accelerata

IRRP inexplicabilaIRRP inexplicabila HTA cu debut bruscHTA cu debut brusc HTA + azotemie la un transplantat renalHTA + azotemie la un transplantat renal

CONFIRMAREA PARACLINICA CONFIRMAREA PARACLINICA (I)(I)

A. METODOLOGIA NONINVAZIVA (PALIER A. METODOLOGIA NONINVAZIVA (PALIER 1)1)1. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)1. Echo 2D + Doppler color (Dupplex)

• viteza sistolica de varf viteza sistolica de varf in AR cu > 2,5 x SD, in AR cu > 2,5 x SD, raport viteza AR /viteza Ao > 3,5raport viteza AR /viteza Ao > 3,5

• Valoare: specificitate = 90%, sensibilitate = Valoare: specificitate = 90%, sensibilitate = 95%95%

• Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare de droguri nefrotoxicede droguri nefrotoxice

• Dezavantaje: operator-dependenta, durata (30-Dezavantaje: operator-dependenta, durata (30-90’), imposibila la obezi90’), imposibila la obezi

• Indicatia preferentiala: IR moderata/severaIndicatia preferentiala: IR moderata/severa

DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA (II)CONFIRMAREA PARACLINICA (II)

2. Scintigrafia renala + test la captopril2. Scintigrafia renala + test la captopril

Marker:Marker: 9999TcTcmm DPTA (la creat. < 1,8) sau DPTA (la creat. < 1,8) sau MAG (la creat. = 1,8 – 3 mg%)MAG (la creat. = 1,8 – 3 mg%) Contraindicatii:Contraindicatii: creat. > 3 mg/dl creat. > 3 mg/dl Avantaje:Avantaje: noninvaziva, repetabila, fara injectare noninvaziva, repetabila, fara injectare

de drog nefrotoxicde drog nefrotoxic Dezavantaje:Dezavantaje: risc de tromboza arteriala, risc de tromboza arteriala,

nespecifica (atesta scaderea reninemiei nespecifica (atesta scaderea reninemiei consecutiv consecutiv FG) FG)

Indicatia preferentialaIndicatia preferentiala: obezi: obezi

DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA(III)CONFIRMAREA PARACLINICA(III)

B. METODOLOGIA INVAZIVAB. METODOLOGIA INVAZIVA Arteriografia prin injectarea in AR cu substractie Arteriografia prin injectarea in AR cu substractie

digitaladigitala = corner-stone = Gold Standard = corner-stone = Gold Standard• Inconveniente: Inconveniente:

Injectare de drog nefrotoxicInjectare de drog nefrotoxic Risc de embolii colesteroliceRisc de embolii colesterolice Estimarea aproximativa a gradului stenozei Estimarea aproximativa a gradului stenozei ((20%)20%) Corelatie modesta cu evolutia post-Corelatie modesta cu evolutia post-

revascularizatierevascularizatie

DIAGNOSTIC:DIAGNOSTIC:CONFIRMAREA PARACLINICA (IV)CONFIRMAREA PARACLINICA (IV)

C. METODE NERECOMANDABILEC. METODE NERECOMANDABILE Arteriografia clasicaArteriografia clasica Angiografia digitalizata pe cale i.vAngiografia digitalizata pe cale i.v..

Cauza:Cauza: necesita doze mari de substanta iodata necesita doze mari de substanta iodata

D. METODE IN CURS DE EVALUARED. METODE IN CURS DE EVALUARE RMN-angiografiaRMN-angiografia

• Avantaje:Avantaje: noninvaziva, non-nefrotoxica, apreciaza separat cei noninvaziva, non-nefrotoxica, apreciaza separat cei doi rinichi si fluxul ARdoi rinichi si fluxul AR

CTs-angiografiaCTs-angiografia• Avantaje:Avantaje: imagine tridimensionala imagine tridimensionala• Dezavantaje:Dezavantaje: estimare moderata a gradului stenozei, inj. subst. estimare moderata a gradului stenozei, inj. subst.

nefrotoxicanefrotoxica

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (I)(I)

Dificultatea diagnostica majoraDificultatea diagnostica majora = a discerne = a discerne intre:intre:

Nefropatia ischemica (MIRA)Nefropatia ischemica (MIRA) HTA reno-vascularaHTA reno-vasculara Nefroangioscleroza hipertensivaNefroangioscleroza hipertensiva

N.B. Investigarea atenta a pacientilor cu N.B. Investigarea atenta a pacientilor cu nefroangioscleroza hipertensivanefroangioscleroza hipertensiva (Zuchelli et al., (Zuchelli et al., 1999):1999):

1/3 = nefroangioscleroza1/3 = nefroangioscleroza 1/3 = HTARV1/3 = HTARV 1/3 = MIRA1/3 = MIRA

NEFROANGIOSCLEROZANEFROANGIOSCLEROZA

NefroNefroaangiosclerongiosclerozaza

MIRAMIRA

Varsta (ani)Varsta (ani)

TerenTeren

RasaRasa

CauzaCauza

MecanismMecanism

Scopul terapieiScopul terapiei

Supravietuire in Supravietuire in dializadializa

30 – 6030 – 60

HTAHTA

NeagraNeagra

HTA + fibroza vasc.HTA + fibroza vasc.

Pres. perf. Pres. perf. TA + antifi- brozantTA + antifi- brozant

BUNABUNA

> 60> 60

AteromatozaAteromatoza

CaucazianaCaucaziana

Ateromatoza ARAteromatoza AR

Pres. perf. Pres. perf. Revascularizatie + Revascularizatie + antitromboticantitrombotic

CATASTROFICACATASTROFICA

STENOZA ARTEREI RENALESTENOZA ARTEREI RENALE

HTARVHTARV MIRAMIRA

Profil pacientProfil pacient

CauzaCauza

MecanismMecanism

ClinicClinic

Model exp.Model exp.

Scopul terapieiScopul terapiei

InvestigatiiInvestigatii

Femeie tanaraFemeie tanara

Barbat < 50 aniBarbat < 50 ani

Displazie fibroasa Displazie fibroasa

aterom localizataterom localizat

Ischemie unilat.Ischemie unilat.

HTAHTA

Goldblatt 2R/1 clipGoldblatt 2R/1 clip

Coborarea TACoborarea TA

Doppler, scintigrafie, Doppler, scintigrafie, angioangio

> 60 ani> 60 ani

Ateromatoza difuzaAteromatoza difuza

Ischemie difuzaIschemie difuza

IRIR

Goldblatt 1R/1clipGoldblatt 1R/1clip

Prevenirea IRCPrevenirea IRC

Doppler, scintigrafie, Doppler, scintigrafie, angioangio

STRATEGII TERAPEUTICE (I)STRATEGII TERAPEUTICE (I) A. TRATAMENT CONSERVATIV SI MEDICALA. TRATAMENT CONSERVATIV SI MEDICAL

ANTIHIPERTENSIVE:ANTIHIPERTENSIVE: utilitatea in MIRA este nedovedita si periculoasa utilitatea in MIRA este nedovedita si periculoasa (PRUDENTA!)(PRUDENTA!)

BLOCAREA PROGRESIEI SI STABILIZAREA PLACII BLOCAREA PROGRESIEI SI STABILIZAREA PLACII DE ATEROMDE ATEROM

• Normolipemiante (statine/fibrati)Normolipemiante (statine/fibrati)• Anticoagulante/antiagreganteAnticoagulante/antiagregante

NB: Velocitatea si turbulenta fluxului poststenotic cresc stressul NB: Velocitatea si turbulenta fluxului poststenotic cresc stressul de forfecare –de forfecare –

Fav. adeziunea si agregarea plachetelorFav. adeziunea si agregarea plachetelor Fav. fisurarea placii – embolii colesterolFav. fisurarea placii – embolii colesterol

STRATEGII TERAPEUTICE (II)STRATEGII TERAPEUTICE (II) B. REVASCULARIZATIAB. REVASCULARIZATIA

1.1. REVASCULARIZATIA DE URGENTA IN REVASCULARIZATIA DE URGENTA IN TROMBOZA ARTEREI RENALETROMBOZA ARTEREI RENALE

• Indicatii:Indicatii: Echo: rinichi > 9 cmEcho: rinichi > 9 cm Angio: vasc. poststenotica evidenta angiograficAngio: vasc. poststenotica evidenta angiografic

sau nefrograma sau nefrograma evidenta tardivevidenta tardiv

PBR: glomeruli viabiliPBR: glomeruli viabili• Rezultate: recuperarea functiei renale: Rezultate: recuperarea functiei renale:

68% postrevascularizatie68% postrevascularizatie 37% posttrombolitice 37% posttrombolitice ((Lacombe, 1997Lacombe, 1997))NB: In ocluziile embolice si traumatice, absenta circulatiei NB: In ocluziile embolice si traumatice, absenta circulatiei

colaterale scade mult sansa reversibilitatii (colaterale scade mult sansa reversibilitatii (Ouriel et al., Ouriel et al., 19871987))

STRATEGII TERAPEUTICE (III)STRATEGII TERAPEUTICE (III) 2. REVASCULARIZATIA LA RECE2. REVASCULARIZATIA LA RECE

Scop:Scop: prezervarea capitalului nefronic si prevenirea prezervarea capitalului nefronic si prevenirea IRCTIRCT

Criterii de reversibilitateCriterii de reversibilitate::• Echo: rinichi > 9,5 cmEcho: rinichi > 9,5 cm• PBR: glomeruli viabiliPBR: glomeruli viabili• Biochimic: creatininemia < 4 mg/dlBiochimic: creatininemia < 4 mg/dl• Renografic: perfuzie renala pastrataRenografic: perfuzie renala pastrata• Angio: AR vizibila poststenoticAngio: AR vizibila poststenotic

InconvenienteInconveniente• Mortalitate = 6%Mortalitate = 6%• Risc embolic colesterolicRisc embolic colesterolic• Supravietuire la distanta = necunoscutaSupravietuire la distanta = necunoscuta

Metodologie:Metodologie: APTL + STENT APTL + STENT

STRATEGII TERAPEUTICE (IV)STRATEGII TERAPEUTICE (IV)

C. TRATAMENTUL DE SUPLEEREC. TRATAMENTUL DE SUPLEERE

Mortalitatea la dializa este inalta:Mortalitatea la dializa este inalta:• 30% la 2 ani30% la 2 ani• 60% la 5 ani60% la 5 ani

SE PREFERA REVASCULARIZATIASE PREFERA REVASCULARIZATIA

De reţinutDe reţinut

1. 1. NEFROPATIA ISCHEMICA CONSTITUIE NEFROPATIA ISCHEMICA CONSTITUIE

O CAUZA MAJORA SI ADESEA O CAUZA MAJORA SI ADESEA

IGNORATA DE INSUFICIENTA RENALA IGNORATA DE INSUFICIENTA RENALA

TERMINALATERMINALA

De reţinutDe reţinut

2. 2. EVOLUTIA PACIENTILOR CU EVOLUTIA PACIENTILOR CU

NEFROPATIE ISCHEMICA AFLATI IN NEFROPATIE ISCHEMICA AFLATI IN

PROGRAM DE DIALIZA CRONICA PROGRAM DE DIALIZA CRONICA

ESTE PROASTA (SUPRAVIETUIRE ESTE PROASTA (SUPRAVIETUIRE

MEDIE DOAR 22 LUNI) DATORITA MEDIE DOAR 22 LUNI) DATORITA

COAFECTARII ATS (CORONARIENE, COAFECTARII ATS (CORONARIENE,

CEREBROVASCULARE, PERIFERICE)CEREBROVASCULARE, PERIFERICE)

De reţinutDe reţinut

3. 3. INCIDENTA IRCT DE CAUZA INCIDENTA IRCT DE CAUZA VASCULARA ESTE IN CRESTERE VASCULARA ESTE IN CRESTERE (UNICA ETIOLOGIE IN CRESTERE) (UNICA ETIOLOGIE IN CRESTERE) REALA, CONSECUTIV CRESTERII REALA, CONSECUTIV CRESTERII DURATEI MEDII DE VIATADURATEI MEDII DE VIATA

De reţinutDe reţinut

4. 4. TRATAMENTUL ATEROSCLEROZEI TRATAMENTUL ATEROSCLEROZEI POATE PREVENI/FRANA EVOLUTIA POATE PREVENI/FRANA EVOLUTIA SPRE IRCT; SPRE IRCT;

IN CAZURILE AVANSATE, IN CAZURILE AVANSATE, REVASCULARIZATIA ESTE BENEFICAREVASCULARIZATIA ESTE BENEFICA

Stenoza de arteră renalăStenoza de arteră renală

- antrenează uneori o - antrenează uneori o HTA severăHTA severă

- compromite - compromite capitalul nefroniccapitalul nefronic în aval în aval de de stenoză = stenoză = nefropatie ischemicănefropatie ischemică

- HTARV – este în mod deosebit - HTARV – este în mod deosebit crescută crescută în DZîn DZ

Stenoza arterei renale: fiziopatologieStenoza arterei renale: fiziopatologie

HTA este secundară ischemiei asemănător unui HTA este secundară ischemiei asemănător unui mecanism Goldblatmecanism Goldblat..

Stenoză – ischemie – hipersecreţie de renină-Stenoză – ischemie – hipersecreţie de renină-angiotensinăangiotensină

Corecţia stenozei aduce TA la normalCorecţia stenozei aduce TA la normal

Ulterior, această corecţie nu mai corijează TA, Ulterior, această corecţie nu mai corijează TA, aceasta fiind dependentă în parte de leziunile aceasta fiind dependentă în parte de leziunile arteriolare constituite în rinichiul contralateral arteriolare constituite în rinichiul contralateral

Prevalenţa stenozelor Prevalenţa stenozelor ateromatoase ale arterelor renaleateromatoase ale arterelor renale

- Autopsii (subiect vîrstnic) 27%Autopsii (subiect vîrstnic) 27%- Coronaropatii ischemice 5-25%Coronaropatii ischemice 5-25%- Anevrism de aortăAnevrism de aortă 30% 30%- Arterita membr inferioare 50%Arterita membr inferioare 50%- DZ tip IIDZ tip II 15-30% 15-30% - IRCTIRCT 16-20% 16-20%

Cauzele HTARVCauzele HTARVStenoza Stenoza ateromatoasăateromatoasă

Fibrodisplazia Fibrodisplazia medieimediei

incidenţaincidenţa 70%70% 30% din cazuri30% din cazuri

terenteren BB>>45 ani45 ani F 25-40 aniF 25-40 ani

FR CVFR CV multiplimultipli AbsenţiAbsenţi

Localizarea Localizarea stenozeistenozei

Leziunile Leziunile proximale frecvent proximale frecvent bilaterale cu bilaterale cu dilataţie dilataţie poststenoticăpoststenotică

Leziuni distale cu Leziuni distale cu aspect ‘colier de aspect ‘colier de perle’ şi adesea perle’ şi adesea bilateralbilateral

Risc de Risc de trombozătromboză

crescutcrescut slabslab

Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase

1. Caracterul 1. Caracterul HTA:HTA:

- severă sau recent agravată după 55 ani - severă sau recent agravată după 55 ani /HTA severă la tînăr /HTA severă la tînăr

- instalare rapidă- instalare rapidă

- complicată (EPA repetitive), în caz de SAR - complicată (EPA repetitive), în caz de SAR bilaterală sau pe rinichi unicbilaterală sau pe rinichi unic

- HTA rezistentă la tratament (triterapie)- HTA rezistentă la tratament (triterapie)

- suflu abdominal periombilical- suflu abdominal periombilical

Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase

2. Context ateromatos:2. Context ateromatos:- TutunTutun- Cardiopatie ischemică, arterita membrelor Cardiopatie ischemică, arterita membrelor

inferioareinferioare- DZ IIDZ II- Suflu abdominalSuflu abdominal

Caracteristicile clinice ale SAR Caracteristicile clinice ale SAR ateromatoaseateromatoase

3. Sindromul renal:3. Sindromul renal:- Sindrom urinar săracSindrom urinar sărac- HipokaliemieHipokaliemie- Agravarea IR prin IECAgravarea IR prin IEC: o creştere a cr după : o creştere a cr după

debutul unui tratament cu IEC este foarte debutul unui tratament cu IEC este foarte evocatoare pentru S bilaterală sau unilaterală pe evocatoare pentru S bilaterală sau unilaterală pe rinichi unicrinichi unic

- Rinichi mic unilateral (≥1,5 cm)Rinichi mic unilateral (≥1,5 cm)

Examene utile pentru diagnosticul de SARExamene utile pentru diagnosticul de SAR

examenexamen Interes pentru Interes pentru diagnosticdiagnostic

limitelimite

Echo-DopplerEcho-Doppler a a ARAR

Uşor disponibilăUşor disponibilăSensib bunăSensib bunăMăsoară indexul de Măsoară indexul de rezistenţă rezistenţă intraparenchimatoasăintraparenchimatoasă

Subiecţi obeziSubiecţi obeziExperienţa Experienţa radiologuluiradiologului

Tomodensitometria Tomodensitometria spiralată ARspiralată AR Vizualizarea directă a Vizualizarea directă a

AR. Evidenţierea AR. Evidenţierea calcificărilorcalcificărilor

Cant mari de produşi Cant mari de produşi de contrast (toxicitate de contrast (toxicitate renală),costrenală),cost

Angio IRMAngio IRM Vizualizarea directă a Vizualizarea directă a ARAR

Absenţa toxicităţii Absenţa toxicităţii renalerenale

Acces mai restrînsAcces mai restrîns

CostCost

Supraestimarea lez.Supraestimarea lez.

Arteriografia renalăArteriografia renală Ex de referinţăEx de referinţă

Interes dg şi Interes dg şi terapeuticterapeutic

Toxicit renalăToxicit renală

Emboli de colesEmboli de coles

Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional

SAR este responsabilă de sdr hipertensiv?SAR este responsabilă de sdr hipertensiv?

Asocierea SAR şi HTA sistemică nu implică în Asocierea SAR şi HTA sistemică nu implică în mod absolut o relaţie cauzală directămod absolut o relaţie cauzală directă

HTA favorizează desvoltarea leziunilor HTA favorizează desvoltarea leziunilor aterosclerotice, în acest caz rolul SAR în HTA aterosclerotice, în acest caz rolul SAR în HTA este dificil de precizateste dificil de precizat

SAR sunt rare în timp cu HTA este frecventă.SAR sunt rare în timp cu HTA este frecventă.

Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional

Aceste teste se bazează pe explorarea Aceste teste se bazează pe explorarea funcţiei endocrine şi excretorii a rinichiului funcţiei endocrine şi excretorii a rinichiului în aval de stenoză şi de partea în aval de stenoză şi de partea controlaterală, înainte şi după blocajul controlaterală, înainte şi după blocajul sistemului RAsistemului RA

Dozajul în venele periferice a reninei şi Dozajul în venele periferice a reninei şi aldosteronului aldosteronului

Dozajul reninei în vena cavă şi în venele Dozajul reninei în vena cavă şi în venele renalerenale

Teste de imputabilitate a unei SAR în Teste de imputabilitate a unei SAR în HTA: diagnostic funcţionalHTA: diagnostic funcţional

Test neinvaziv care permite aprecierea DFG la Test neinvaziv care permite aprecierea DFG la fiecare rinichi.fiecare rinichi.

Se utilizează DTPA marcat cu technetium Se utilizează DTPA marcat cu technetium (marker pentru FG) sau MAG 3 (marker eliminat (marker pentru FG) sau MAG 3 (marker eliminat prin secreţia tubulară) utilizat în caz de IRprin secreţia tubulară) utilizat în caz de IR

SRA intrarenal este în stare de stimulare, AgII SRA intrarenal este în stare de stimulare, AgII exercită vsoconstricţia arteriolei eferente pentru exercită vsoconstricţia arteriolei eferente pentru menţinerea FGmenţinerea FG

Curba nefrogramei se face înainte şi după Curba nefrogramei se face înainte şi după captopril 1mg/kgcaptopril 1mg/kg

Test pozitiv- aplatizarea curbei după captoprilTest pozitiv- aplatizarea curbei după captopril

Tratamentul SARTratamentul SARÎn caz de S fibrodisplazică – angioplastie renală În caz de S fibrodisplazică – angioplastie renală percutanăpercutanăIn caz de S ateromatoasă, două obiective: In caz de S ateromatoasă, două obiective: - controlul TA- controlul TA- prezervarea funcţiei renale- prezervarea funcţiei renaleRevascularizarea renală prin APRP sau Revascularizarea renală prin APRP sau chirurgie este indicată închirurgie este indicată în::

-- Rinichi de talie Rinichi de talie >>8cm de partea stenozei8cm de partea stenozei -- HTA severă, rezistentă la tratament, cu HTA severă, rezistentă la tratament, cu

EPA EPA recidivant sau IR care se agraveazărecidivant sau IR care se agravează -- Stenoză Stenoză >>75%75% -- Stenoză bilaterală sau unilaterală pe Stenoză bilaterală sau unilaterală pe

rinichi rinichi unicunic

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Principii de tratament:Principii de tratament:- asemănătoare ca în HTA esenţială- asemănătoare ca în HTA esenţială

IR din nefropatia ischemică şi hipertensivăIR din nefropatia ischemică şi hipertensivă- poate fi uşor agravată, - poate fi uşor agravată, - în mod reversibil, - în mod reversibil, - la debutul tratamentului antiHTA eficace,- la debutul tratamentului antiHTA eficace,- din cauza diminuării DSR, - din cauza diminuării DSR, - datorită scăderii presiunii arteriale sistemice- datorită scăderii presiunii arteriale sistemiceBetablocantele inhibă secreţia de RABetablocantele inhibă secreţia de RAIECA şi BRA pot agrava brusc o IRIECA şi BRA pot agrava brusc o IR

TTratamentul medicamentosratamentul medicamentos

Reguli:Reguli:

- doză initială mică- doză initială mică

- întreruperea tranzitorie de diuretic înainte de - întreruperea tranzitorie de diuretic înainte de instituirea tratamentuluiinstituirea tratamentului

- controlul funcţiei renale în primele zile şi în - controlul funcţiei renale în primele zile şi în primele săptămîni de la tratament şi oricînd se primele săptămîni de la tratament şi oricînd se creşte dozacreşte doza

- oprirea IEC sau a BRA în caz de agravare a IR- oprirea IEC sau a BRA în caz de agravare a IR

Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos

Antagonişti de calciuAntagonişti de calciu nu modifică hemodinamica nu modifică hemodinamica renală, cresc DSRrenală, cresc DSR

Beta blcanteleBeta blcantele diminuă renina, efect diminuă renina, efect hemodinamic neutru, exceptînd cele neselectivehemodinamic neutru, exceptînd cele neselective

AlfablocanteAlfablocante

DiureticeleDiureticele pot agrava uneori creatininemia pot agrava uneori creatininemia Indicatia tratamentului medicamentosIndicatia tratamentului medicamentos::

- în caz de inaccesibilitate a APRT sau a tratam - în caz de inaccesibilitate a APRT sau a tratam chirurgical, cu risc de complicaţiichirurgical, cu risc de complicaţii

NefroangiosclerozaNefroangioscleroza

NAS este un concept NAS este un concept anatomopatologic anatomopatologic

PBR PBR permite diagnosticulpermite diagnosticul

Răsunetul pe termen lung a HTA asupra Răsunetul pe termen lung a HTA asupra organelor ţintăorganelor ţintă

Dificultatea diagnosticului :Dificultatea diagnosticului :

- absenţa probelor directe prin care HTA izolată - absenţa probelor directe prin care HTA izolată poate duce la IRTpoate duce la IRT

NefroangiosclerozaNefroangioscleroza benigna benigna

Diag. este cel mai adesea prezumptiv, datele Diag. este cel mai adesea prezumptiv, datele epidemiologice rămîn incerteepidemiologice rămîn incerte

Prevalenţa IRT la subiecţii hipertensivi Prevalenţa IRT la subiecţii hipertensivi -- 0,5-2%; 0,5-2%; riscul este mai mare la rasa neagrăriscul este mai mare la rasa neagră

Riscul de a desvolta o IRT este proporţional cu Riscul de a desvolta o IRT este proporţional cu severitatea HTAseveritatea HTA

NAS este responsabilă de 20% din IRT tratate NAS este responsabilă de 20% din IRT tratate prin dializă (din nefropatiile vasculare)prin dializă (din nefropatiile vasculare)

NefroangiosclerozaNefroangioscleroza

Uneori diagnostic de excludere Uneori diagnostic de excludere - HTA veche, frecvent prost echilibrată - HTA veche, frecvent prost echilibrată (HVS,retinopatie hipertensivă)(HVS,retinopatie hipertensivă)- IRC lent progresivă- IRC lent progresivă- proteinurie moderată (sub 1,5 g/24h)- proteinurie moderată (sub 1,5 g/24h)Microalbuminurie inconstantăMicroalbuminurie inconstantăHematurie microscopică inconstantăHematurie microscopică inconstantăRinichi de talie normală sau diminuată, după Rinichi de talie normală sau diminuată, după gradul IR, simetrici, contur armonios, fără gradul IR, simetrici, contur armonios, fără stenoză de artere renalestenoză de artere renale

NefroangiosclerozaNefroangioscleroza

Date histologiceDate histologice

Leziuni vasculareLeziuni vasculare: îngroşarea intimei şi a : îngroşarea intimei şi a mediei, hialinoză subendotelială, mediei, hialinoză subendotelială, reducerea diametrului lumenuluireducerea diametrului lumenului

Răsunet asupra structurilor renale:Răsunet asupra structurilor renale: ischemie glomerulară, atrofie tubulară, ischemie glomerulară, atrofie tubulară, fibroză interstiţialăfibroză interstiţială

Nefroangioscleroza:Nefroangioscleroza: tratamenttratament

Nimic specificNimic specific

Tratamentul HTA: asocierea de 2 sau mai Tratamentul HTA: asocierea de 2 sau mai multe antihipertensive este frecvent multe antihipertensive este frecvent necesară, incluzînd un necesară, incluzînd un IEC IEC (nefroprotecţie)(nefroprotecţie)

Corecţia factorilor de risc cardiovascularCorecţia factorilor de risc cardiovascular

Încetinirea progresie BRCÎncetinirea progresie BRC

Tratamentul IRC şi a complicaţiilorTratamentul IRC şi a complicaţiilor

NefroangiosclerozaNefroangioscleroza

Măsuri nonfarmacologice pentru Măsuri nonfarmacologice pentru tratamentul HTA: regim igienodietetic tratamentul HTA: regim igienodietetic (sarea), tutunul, greutatea, exerciţiu fizic, (sarea), tutunul, greutatea, exerciţiu fizic, stresulstresul

Controlul TAControlul TA

Evitarea medicaţiei nefrotoxiceEvitarea medicaţiei nefrotoxice

Factori de agravare a IRCFactori de agravare a IRCfactorfactor cauzecauze caracteristicicaracteristici

deshidratare ECdeshidratare EC DiureticeDiuretice

Tulburări digestiveTulburări digestive

Reversibilitate după Reversibilitate după aport de apă şi sareaport de apă şi sare

Medicamente cu efect Medicamente cu efect hemodinamichemodinamic

AINS,AINS,

IEC++, IEC++,

BRABRA

Hipovolemie Hipovolemie asociată++asociată++

SAR sau leziuni SAR sau leziuni vasculare severevasculare severe

Revers la oprireRevers la oprire

obstacolobstacol Toate cauzele de Toate cauzele de obstacolobstacol

Reversibilitate după Reversibilitate după ridicarea obstacoluluiridicarea obstacolului

Produşi toxiciProduşi toxici SCI, med nefrotSCI, med nefrot Necesit hidrat++Necesit hidrat++

Eval indicEval indic

Reguli de prescriereReguli de prescriere

Patologie Patologie supraadăugatăsupraadăugată

PNA, N vasculară PNA, N vasculară supraadăugatăsupraadăugată

Reversibil după trat Reversibil după trat specificspecific

Life duration(years)

80

60

40

20

0~0 Middle Renaissance 1800 1900 2000 ages

USA 6 years

hygiene Nutrition

Infectious diseases

Emerging atheroscleroticcomplications

60 years

75 years