1. protocolul diagnostic de

CURSUL 3

Protocolul diagnostic al DE

Dr. I. COMAN

Protocolul diagnostic al DE

• anamneza• ex ob general• ex ob local• IIEF• examinări bio-umorale• testul la inhibitori de PDE5 • ultrasonografie Doppler peniană• arteriografie pelvină selectivă/supraselectivă• cavernosografie - cavernosometrie

Explorarea vasculară neinvazivă

• ultrasonografia peniană

Ultrasonografia peniană permite:

• aprecierea prezenţei celor 4 axe arteriale

• variaţii anatomice posibile

• măsurarea presiunii arteriale peniene (patologic < 0,6 x

TA brahială sistolică)

• aprecierea drenajului venos penian

• aprecierea diametrului, pulsaţiilor şi peretelui arterelor

• detectarea unor ecogenităţi în corpul cavernos

• evaluarea fluxului sangvin

Ultrasonografia peniană:variante de examinare:

• penisul în stare flască

• penisul în erecţie farmacologică (farmacoeco-

doppler)

Anatomie

Tehnica de examinare

• decubit dorsal• penisul pe peretele abdominal anterior• sonde liniare cu frecvenţă mare (7,5-10 MHz) cu

facilităţi Doppler (color + duplex/triplex)

Tehnica de examinare• cameră liniştită, izolată• secţiuni longitudinale (parasagitale) ale c. cavernos • a. cavernoasă

– stare flaccidă traiect sinuos-vizualizare dificilă– stare erectă – traiect liniar

Tehnica de examinare

• studiile velocimetrice – în apropierea bazei penisului (erori de măsurare mai mici)• identificarea a. cavernoase dificilă în modul B, facilă

în modul color sau Power• măsurarea diametrului a. cavernoase în stare flască -

dificilă

Tehnica de examinare

Probe farmacologice (agenţi vasodilatatori)

• papaverină 60 mg intracavernos• papaverină 40 mg + fentolamină 2,5 mg• prostaglandină E1• cocktail• sildenafil (Viagra) + stimulare audiovizuală şi genitală

Precauţii:• injectarea corectă intracavernoasă (2/3 bazale)• diagnosticarea şi tratamentul corect al priapismului

Tehnica de examinare

Parametrii urmăriţi:• diametrul a. cavernoase• analiza spectrală a fluxurilor în ambele a. cavernoase

• viteza maximă sistolică• viteza telediastolică

• Efectul maxim 5-20 min (variabil)Măsurătorile se fac la:

• 5 min interval, timp de 20-30 min pt. agenţii intracavernoşi

• 30, 45, 60, 75 şi 90 min după adm. de Viagra

Erecţia farmacologică(injecţii intracavernoase)

• informarea pacinetului asupra riscurilor metodei

• obţinerea consimţământului său scris

• Tourniqué la baza penisului

• măsuri de asepsie locală

• injectarea pe faţa laterală a penisului, cât mai aproape de baza

acestuia

• compresiune locală după extragerea acului

• masarea corpilor cavernoşi

• suprimarea tourniquéului după 2-5 min de la injectare

• aprecierea erecţiei în decubit dorsal şi ortostatism

Ecografia Doppler + Viagra

• efect relaxant muscular sinusoidal prin inhibarea fosfodiesterazei 5

• 50 mg adm. oral

• stimulare genitală şi audio-vizuală !!!

• măsurarea velocităţilor la 30, 45, 60, 75 şi 90 min

• spectrul vitezelor este similar cu cel obţinut cu papaverină

la 1, 5, 10 şi 20 min

• sensibilitate 90% , specificitate 100% în diagnosticul

impotenţei arteriogenice

• fără efecte adverse (priapism)

Arslan, J. Urol. 2001, 166:181

Ecografia Doppler + Viagra

Spectrul velocitar normal

Tumefiere maximă:

pres. intrapeniana = pres. diast

Debutul rigidităţii:

pres. intrapeniana > pres. diast

Rigiditate maximă:

scăderea v. sistolice

Spectrul velocitar normal

•v. max sistolică > 30 cm/s•v. telediastolică < 3 cm/s• creşterea diam. > 70%

Spectrul velocitar normal

Ultrasonografia Doppler penianăcriterii de interpretare:

• viteza de vârf > 40 cm/s

• viteza telediastolică < 3 cm/s

• diferenţa dreapta-stânga < 10 cm/s

• unghiul penis-coapsă > 90º

• diametrul arterei cavernoase > 0,8 mm

DE arteriogenică

• viteze sistolice < 25 cm/s

DE arteriogenică

Absenţa opacifierii a. cavernoase

DE arteriogenică

Utilitatea Power-Doppler

• a. cavernoase dilatate cu calibru uniform

• ramificaţiile – traiect oblic şi calibru normal

• 3 ordini ale a. cavernoase vizibileSarteschi, J. Urol. 1998, 159, 428

Boală arterială proximală

• a. cavernoase dilatate cu calibru uniform

• ramificaţii de ordinul 2 vizibile

• v. diastolice 16 cm/s

Sarteschi, J. Urol. 1998, 159, 428

Boală arteriolară

• a. cavernoase dilatate cu calibru uniform

• ramificaţii cu traiect perpendicular, uşor dilatate,

cu calibru neuniform

• v. sistolice mari şi v. diastolice prezente constantSarteschi, J. Urol. 1998, 159, 428

Ultrasonografia Doppler peniană: insuficienţă arterială:

• viteza de vârf (Vmax) < 25 cm/s

• diametrul a. cavernoase în erecţie < 0,8 mm

• unghiul penis-coapsă (unghiul erecţiei) < 90º

• INDICĂM:– ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ ŞI

SUPRASELECTIVĂ

DE venogenică

• cauzată de scurgerea de sânge venos din cc. cavernoşi• mecanism neclar (întinderea tunicii albuginee)

> lipsa compresiei vv. emisare > furt de sânge• Diagnostic:

• cavernosometrie /cavernosografie• Doppler :

• persistenţa fluxului cu rezistenţă joasă(v. diastolice > 5 cm/s la 15-20 min cu v. sistolice normale)

• măsurarea vitezelor în v. dorsală prof. - fără valoare

DE venogenică

Ultrasonografia Doppler peniană: furt venos

• viteza de vârf (Vmax) > 40 cm/s, dar scade rapid

• viteza telediastolică (Ved) > 5 cm/s

• unghiul penis-coapsă < 90º

• INDICĂM:– CAVERNOSOGRAFIE

– CAVERNOSOMETRIE

Ultrasonografia Doppler peniană:asocierea insuficienţei arteriale cu furt venos

• viteza de vârf (Vmax) < 40 cm/s

• viteza telediastolică (Ved) > 5 cm/s

• diametrul a. cavernoase în erecţie < 0,8 mm

• unghiul penis-coapsă (unghiul erecţiei) < 90º

• INDICĂM:– ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ ŞI

SUPRASELECTIVĂ

– CAVERNOSOGRAFIA

– CAVERNOSOMETRIA

Ultrasonografia Doppler – explorare princeps

• ultrasonografia Doppler color + duplex = foarte utilă în

diagnosticul disfuncţiei erectile

• ultrasonografia Power Doppler – evaluare morfodinamică

precisă a arterelor cavernoase şi a arteriolelor helicine

• prin sensibilitatea şi specificitatea înaltă în diagnosticul

impotenţei arteriogenice, proba farmaco- doppler cu sildenafil

se impune ca o variantă noninvazivă în evaluarea disfuncţiei

erectile

Explorări vasculare invazive

• arteriografia• selectivă

• supraselectivă

• cavernosografia

• cavernosometria

Arteriografia pelvină

– selectivă (a.

hipogastrică)

– supraselectivă (a.

ruşinoasă internă)

• examinare fidelă

• dificilă pentru medic

• agresivă pentru pacient

Arteriografia - indicaţii

• impotenţele posttraumatice

• impotenţele primare (malformaţii)

• impotenţele dobândite:– ateroscleroză

– diabet

• înaintea oricărei forme de tratament chirurgical

Arteriografia - metodologie

• informarea pacientului asupra tehnicii şi riscurilor

metodei

• obţinerea consimţământului scris

• testarea sensibilităţii la iod

• premedicaţie cu petidină şi atropină

• aortografie prin puncţie directă translombară (sdr.

Leriche)

Arteriografia selectivă (a. hipogastrică)

• fixarea unei sonde vezicale radioopace

• puncţionarea a. femurale drepte

• cateterizare retrogradă după tehnica Seldinger

• arteriografie de ansamblu abdomino-pelvină

• puncţionarea a. femurale stângi

• cateterizarea retrogradă Seldinger a a. hipogastrice stg.

• arteriografie abdomino-pelvină de ansamblu

• injectarea de papaverină 40 mg în corpii cavernoşi

Arteriografia selectivă (a. hipogastrică)

• arteriografii în serie (seriografii) după injectarea

substanţei de contrast, cu înregistrare video

• extragerea cateterului

• pansament compresiv la locul puncţiei

• substanţa utilizată: Odiston diluat cu ser fiziologic şi

papaverină

• supravegherea bolnavilor în următoarele ore până la

cedarea erecţiei farmacologice

• supravegherea posibilelor reacţii alergice la iod, precum

şi a hematomului local

Decizia terapeutică

Cavernosografia dinamică - metodologie

–informarea pacientului asupra metodei şi obţinerea

consimţământului scris

–testarea sensibilităţii la iod şi aseptizare locală

– puncţionarea penisului cu două ace fluturaş de 20G,

câte unul pentru fiecare corp cavernos

–înregistrarea presiunii intracavernoase pe unul dintre

ace în repaus

–perfuzie intracavernoasă prin celălalt ac cu ser

fiziologic pentru obţinerea şi menţinerea erecţiei

Cavernosografia dinamică - metodologie

–măsurarea presiunii intracavernoase la 1-2 min şi a

debitului de perfuzie

–obţinerea de clişee RX prin perfuzare de substanţă de

contrast

–extragerea acelor şi pansarea penisului

–supravegherea locală şi generală a pacientului câteva

ore

Cavernosografia dinamică

Cavernosografia dinamică

Decizia terapeutică după cavernosografie

Cavernosografia dinamică

• criterii pentru diagnosticul de furt venos:– erecţia nu apare

– presiunea intracavernoasă nu creşte semnificativ nici la debite

mari de infuzie

– debitul necesar inducerii erecţiei > 150 ml/min

– debitul de menţinere a erecţiei la o presiune intracavernoasă

de 90 mmHg > 60 ml/min

– la încetarea perfuziei presiunea scade cu > 1mmHg/s

CURS 3ANDROLOGIE

E dorinţă...

... nu-i putinţă!...

Nu-i problemă... SE REZOLVĂ!