Algoritm de diagnostic boli renale

Funcţiile renale sunt:

• excretorii (excreţie a produşilor toxici, droguri)• de reglare (control al volumului lichidian şi al compoziţiei)• endocrine (producţia de eritropoetină, renină, prostaglandine)• metabolice (metabolismul vitaminei D, proteine cu greutate moleculară mică)

O boală renală este suspectată în cazul în care există:• simptome referitoare la tractul urinar• hipertensiune arterială• o uree sanguină crescută• anomalii ale sumarului de urină

Urina

Aspect • urina normală este clară şi transparentă • culoarea poate varia de la galben la auriu - culoare întunecată - produse alimentare care conţin carne - decolorată - alimente vegetale, diabet insipid - culoare roşie - droguri • urina poate apărea, de asemenea, închisă la culoare în cazul în care este foarte concentrată sau în cazul în care conţine pigmenţi ingeraţi din alimente sau medicamente

Miros • este rar importantă, cu excepţia pacienţilor cu infecţie, atunci când poate fi remarcat un miros tipic de peşte; miros de amoniac în boli infecţioase sau tumori renale; măr acru în diabet zaharat).

I. Teste indirecte

Teste Screening:

- Ureea serică = 10-40 mg/dl

- creatinina serică = 0,6-1 mg/d

↑ valori → insuficiență renală

II. Pentru a face diagnosticul diferențial între insuficiența renală de cauză prerenală/renală/postrenală: rata filtrării glomerulare (RFG)

- Clearance creatininic = 90 - 150 ml/min (valori scăzute la vârstnici)

(se calculează din creatinina măsurată în 24 ore din urină și plasmă)

Scăderi moderate când RFG = 30 - 59.

Scăderi severe când RFG =15 - 29.

Insuficiență renală când RFG < 15.

a. Clearance Creatininic (ml/min) = { Creat U x Vol x 16.7} / { Creat Pl x time}

concentrația de creatinina urinară în mmol/Lconcentrația de creatinina plasmatică în umol/LVolum în mlTimp în ore

b. Creatinine Clearance (Cockcroft and Gault)

Creatinine Clearance (mL/min) = {(140 - vârstă)} x greutate x F}/ {P CREAT x 0.814}F= 1 (bărbat); F=0.85 (femeie)

• excreţia fracţionată de Na (FENa) reprezintă procentul de Na filtrat de rinichi, care este excretat prin urină = 1-2%

FENa = 100 x (Na urinar x creatinină plasmatică)/ (Na plasmatic x creatinină urinară)

- valoare sub 1% - bun indicator al funcției tubulare normale;

- valoare peste 2% - disfuncție tubulară renală

- Na urinar

sugestiv pentru azotemia prerenală sau glomerulonefrite:  Na+ Urinar < 20 mEq/Lsugestiv pentru ATN sau azotemia postrenală : Na+  Urinar > 40 mEq/L

III. Analize urinare

1. Volum Urinar = 1500-2000 ml/24 h

• Valoarea normală depinde de vârstă, greutate corporală, consumul de lichide, exerciţii fizice, temperatură • oligurie - excreţia mai puţin de 500 ml urină/24 h

- hipotensiune arterială, hipovolemie - boală renală intrinsecă - nefropatie obstructivă

• anurie - excreţia mai puţin de 100 ml/24 h

- insuficienţă renală

• poliurie - creşte excreţia de peste 2000 ml/24 h

- de obicei, asociată cu nicturie - aportul excesiv de apă - hiperglicemie şi glicozurie - defect al capacităţii de concentrare renală

• polakyuria (micţiune frecventă cu volum mic de urină): cistită, hipertrofie de prostată

• disurie (durere la micţiune): infecţii ale tractului urinar, tumori ale vezicii urinare

• nicturie (micţiune de noapte): insuficienţă renală, terapie cu diuretice

2. Osmolalitate = 50-1200 mOsm/l1. Creșteri

1. sindromul secreției inadecvate de ADH (SIADH)2. deshidratări3. glicosuria 4. insuficiență adrenală5. aport proteic crescut

2. Scăderi1. diabet insipid 2. hiperhidratare (perfuzii)3. insuficiență renală acută4. glomerulonefrite

3. pH Urinar = 4,5-8- Creșteri (urină alcalină)

1. bacteriuria 2. dietă vegetariană3. insuficiență renală4. medicamente

- Scăderi (urină acidă) 1. acidoze2. diabet zaharat 3. inaniție4. diaree 5. medicamente

4. Densitometrie = 1003-1030

• măsurarea indirectă a capacităţii de concentrare şi de diluare a rinichilor

• >1.022 - hiperstenuria

• <1.015 - hipostenuria

• 1.009-1.011 – izostenuria

5. Proteinuria

Dipstick pentru proteineCantitate

Concentrație zilnicurme 5-20 mg/dl

1+ 30 mg/dl < 0,5 g/zi2+ 100 mg/dl 0,5-1 g/zi3+ 300 mg/dl 1-2 g/zi4+ peste 2000 mg/dl > 2 g/zi

Microalbuminuria = albumină/creatinină > 2.5mg/mmol (bărbat) sau > 3.5mg/mmol (femeie) sau albumina >20mg/l.

Proteinuria = albumină/creatinină > 30mg/mmol sau albumina > 200mg/l.

Raportul proteine/creatinină = < 30 mg/mmol

copii < 2 aniV.N. < 0.5

adulți și copii > 2 ani V.N. < 0.2 Sindrom nefrotic >3.5

- între 0,5 şi 10% din populaţie au izolat proteinurie, definită ca proteinurie în prezenţa unui sediment urinar altfel normal, un tract urinar radiologic normal, precum şi absenţa bolii renale cunoscute; majoritatea acestor pacienţi au un prognostic excelent (proteinurie izolată benignă) - proteinurie tranzitorie idiopatică este, de obicei, observată la adulţii tineri şi se referă la proteinurie pozitivă, care dispare spontan - proteinurie funcţională se referă la proteinurie tranzitorie în timpul febrei, expunerea la temperatură scăzută, emoţii, insuficienţă cardiacă congestivă sau apnee obstructivă de somn

- pacienţii cu proteinurie intermitentă au proteinurie la aproximativ jumătate din mostrele de urină, în lipsa altor anomalii renale sau sistemice - proteinurie posturală (2.0 g / 24 h), care este evidentă de obicei numai în poziţie verticală - o minoritate (10 până la 25%) se constată că au proteinurie persistentă (proteinurie izolată persistentă), dintre care unii dezvoltă insuficienţă renală progresivă între 10 - 20 de ani - proteine Bence-Jones apar în paraproteinemie, microalbuminurie apare în diabetul zaharat - proteinurie: de supraîncărcare fiziologică, glomerulară (selectivă şi neselectivă), tubulară

6. Hematuria

• evidentă sângerare la nivelul uretrei este sugerată de prezenţa sângelui atunci când este văzut la începutul micţiunii şi apoi urina devine clară • sângerare difuză prezentă în urină provine de la nivelul vezicii urinare sau de mai sus • sângerare doar la sfârşitul micţiunii sugerează afecţiuni ale prostatei sau vezicii urinare

• macroscopică (1 ml de sânge / 1 l urină - calculi renali, tumori renale, tuberculoză, traumatisme renale, boli polichistice renale) şi microscopică (mai mult de 4 hematii/câmp - pielonefrită, calculi ureterali, nefrita interstiţială, glomerulonefrită)

7. Glucozuria

• un test pozitiv pentru glucoză necesită întotdeauna excluderea diabetului zaharat• glicozuria renală este patologică (diabet renal sau zaharat)

8. Microscopia

- prezenţa leucocitelor - reacţie inflamatorie în interiorul tractului urinar; piuria sterilă apare la pacienţii sub tratament cu antibiotice, la pacienţii cu calculi, nefrită interstiţială, necroză papilară, tuberculoză interstiţială, cistită (valoarea normală de 10 leucocite/l sau mai puţin)- prezenţa hematiilor îşi are originea glomerulară (valoarea normală mai puţin de 5 hematii /l) - corpi cilindrici: hialini, granuloşi sau celulari (afecţiuni glomerulare şi tubulare) - celule roşii: glomerulonefrita acută - celule albe: pielonefrite acute - cristale (hipercalciurie, hiperoxaluria, hiperuricozuria)

9. Bacteriuria: infecţie urinară

• determinarea numărului şi tipului de bacterii în urină este o procedură de diagnostic extrem de importantă - la pacienţii simptomatici, bacteriile sunt de obicei prezente în urină în număr mare 105/mL - la pacienţii asimptomatici trebuie să fie examinate două probe consecutive de urină (peste10 5

bacterii este instituit tratament)

• metode rapide de detectare a bacteriuriei au fost dezvoltate ca alternative la metodele standard de cultură; aceste metode de detectare a creşterii bacteriene prin fotometrie, bioluminescenţă sau prin alte mijloace trebuie să ofere rezultate rapide, de obicei în 1 - 2 h.

• bacteriuria microscopică, se găseşte în mai mult de 90% din specimene la pacienţii a căror infecţii sunt asociate cu un număr de colonii de cel puţin 105/ml; piuria este un indicator extrem de sensibil de infecţii ale tractului urinar (ITU) la pacienţii simptomatici

IV. Tehnici imagistice

Radiografie abdominală - este utilizată pentru a găsi calcifieri renale sau calculi radio-denşi la nivelul rinichilor, traiectul ureterelor sau aspectul vezicii urinare

Urografie excretorie - este cunoscută ca urografie intravenoasă sau pielografie intravenoasă.

Urografie cistoscopică retrogradă - această tehnică este folosită pentru a investiga leziuni ale ureterului şi pentru a defini locul de obstrucţie.

Urografie anterogradă - implică puncţie percutană a unui caliciu renal prin introducerea unui cateter fin, iar injectarea de substanţă de contrast într-o manieră anterogradă, este procedura la pacienţii cu obstrucţie a tractului urinar

Aortografie şi arteriografie renală - sunt utilizate pentru a investiga bolile extra şi intraarteriale renale şi prezenţa unei tumori renale

Tomografia computerizată - este utilă în diagnosticul unor obstrucţii de cauze specifice intraabdominale şi retroperitoneale

Imagistica prin rezonanţă magnetică - poate fi, de asemenea, utilă în identificarea cauzelor obstructive specifice

Investigaţiile cu radionuclizi (131I-hippuran, 99Tcm - DTPA) - investigarea parenchimului renal, fluxului sanguin renal; reprezintă o metodă de screening pentru boala polichistică; este utilizată la pacienţii cu insuficienţă renală inexplicabilă

Biopsia transcutanată renală

Indicaţii: sindrom nefrotic, insuficienţă renală inexplicabilă, boli sistemice cu implicare renală, proteinurii asimptomatice sau hematurie

V. Teste pentru complicații insuficiență cardiacă edem pulmonar anemie HTA Tulburări electrolitice Hemoragii Afecțiuni osoase Imunodeficiențe Infecții Complicații ale dializei: hipotensiune, aeroembolism, pericardite și pneumonie

VI. Teste pentru etiologie

TABLE . Diagnostic Evaluation in Chronic Kidney Disease

Disorder Clinical cluesUrine sediment

Protein-creatinine ratio Additional tests

Diabetes mellitus Diabetes for > 15 years, retinopathy

RBCs in < 25 percent of affected patients

> 30 to > 3,500 mg of protein per g of creatinine

Fasting blood sugar, A1C

Essential hypertension

Left ventricular hypertrophy, retinopathy

Benign > 30 to 3,000 mg of protein per gram of creatinine

No additional tests

Glomerulonephritis History and physical examination: infections; rash, arthritis; patient older than 40 years

Dysmorphic RBCs or RBC casts

> 30 to > 3,500 mg of protein per g of creatinine

C3 and C4 for all patients

Tests for infections: anti-ASO, HIV, HBsAg, HCV, blood culturesTests if there is rash or arthritis: ANA, ANCA, cryoglobulin, anti-GBMTests if patient is older than 40 years: SPEP, UPEP

Interstitial nephritis Medications, fever, rash, eosinophilia

WBCs, WBC casts, eosinophils

30 to 3,000 mg of protein per g of creatinine

ACE level

Low flow states Volume depletion, hypotension, congestive heart failure, cirrhosis, atherosclerosis

Hyaline casts, eosinophils

< 200 mg of protein per g of creatinine

FENa: < 1 percent; eosinophilia

Urinary tract obstruction

Urinary symptoms Benign, or RBCs

None KUB radiography, intravenous pyelography, spiral CT scanning, renal ultrasonography

Chronic urinary tract infection

Urinary symptoms WBCs, RBCs

< 2,000 mg of protein per g of creatinine

Pelvic examination, urine culture, voiding cystourethrography, renal ultrasonography, CT scanning

Neoplasm, paraproteinemia

Patient older than 40 years, constitutional symptoms, anemia

RBCs, RBC casts, granular

False-negative result or >

SPEP, UPEP, calcium level, ESR

Disorder Clinical cluesUrine sediment

Protein-creatinine ratio Additional tests

casts 30 to > 3,500 mg of protein per g of creatinine

Cystic kidney disease

Palpable kidneys with or without family history of cystic kidney disease, flank pain

RBCs 30 to 3,000 mg of protein per g of creatinine

Renal ultrasonography or CT scanning if there is a complex kidney cyst or mass

Renovascular disease

Late-onset or refractory hypertension, sudden onset of hypertension in young woman, smoking history, abdominal bruit

Benign < 200 mg of protein per g of creatinine

Renal Doppler ultrasonography, radioisotope renal scanning, MRA, renal angiography

Vasculitis Constitutionalsymptoms, peripheral neuropathy, rash, respiratory symptoms

RBCs; granular casts

> 30 to > 3,500 mg of protein per g of creatinine

C3, C4, ANA, ANCA; HBsAg, HCV, cryoglobulins, ESR, RF, HIV

RBC = red blood cell; A1C = glycosylated hemoglobin; C3 = complement 3; C4 = complement 4; anti-ASO = steptolysin O latex antibody; HIV = human immunodeficiency virus; HBsAg = hepatitis B surface antigen; HCV = hepatitis C virus; ANA = antinuclear antibodies; ANCA = antineutrophil cytoplasmic antibody; anti-GBM = anti-glomerular basement membrane antibody; SPEP = serum protein electrophoresis; UPEP = urine protein electrophoresis; WBC = white blood cell; ACE = angiotensin-converting enzyme; FENa = fractional excretion of sodium; KUB = kidney, ureters, and bladder; CT = computed tomography; ESR = erythrocyte sedimentation rate; MRA = magnetic resonance angiography; RF = rheumatoid factor.

Algoritm pentru evaluarea insuficienței renale acute.

Hematuria microscopică la adulți

Evaluarea Proteinurei și Microalbuminuriei