ALGORITM CLINIC SI TERAPEUTIC IN SCOLIOZELE IDIOPATICE LA COPIL SI

ADOLESCENTPROF. DR. MIHAI JIANUDefinitie Scolioza structurală este o deformare a coloanei vertebrale pe o întindere mai mică sau mai mare , în cele trei planuri spaţiale, frontal,sagital şi axial, ceea ce o diferenţiază de deformările într-un singur plan cum este în cifoză.

Este o afecţiune incomplet reductibilă care se însoţeşte de rotaţia vertebrelor şi implicit de apariţia gibozităţii costale, fapt ce o diferenţiază de atitudinea scoliotică. ETIOLOGIE

Cu toate că există foarte multe studii referitoare la etiologia scoliozei, cauza acestei boli rămâne incerta. Doi factori sunt unanimi recunoscuti : Factorul genetic

Studii credibile arată că 25 până la 30% din pacienţii cu scolioză au rude până la gradul 3, bolnave de scolioză idiopatică; unii cercetători avansează chiar o cifră de 50%.Factorul endocrin

a. Hormonii de creştere Rolul hormonilor de creştere este frecvent

amintit în cele mai multe din studii.De asemenea, s-a constatat pe serii mari

că bolnavii cu scolioză au o talie mai mare decât copiii fără deviaţii ale rahisului.

b. Melatonina Studii experimentale pe animale au

demonstrat că distrugerea glandei pineale antrenează o scolioză CLASIFICAREA SCOLIOZELOR După majoritatea autorilor, scoliozele se împart în structurale şi nestructurale.

Scoliozele nestructurale se mai numesc şi scolioze funcţionale sau atitudine scoliotică. Ele sunt reprezentate de o deviaţie simplă laterală a coloanei vertebrale, reductibilă şi fără rotaţia vertebrelor.

Scoliozele structurale se caracterizează prin persistenţa curburilor, a rotaţiei vertebrelor şi a deformărilor vertebrale şi costale la flexia anterioară a coloanei vertebrale, în clinostatism sau la suspendare.

Scolioze nestructurale Cauze:

a) inegalitatea membrelor inferioareb) contractura muşchilor trunchiului (în trauma-

tisme vertebrale, fracturi)c) asimetria articulaţiei lombosacrated) retracţia muşchiului sternocleidomastoidian –

torticolise) atrofia unilaterală a membrelor superioare

f) amputaţia membrului superiorg) atitudine scoliotică fără cauze aparenteh) copii de vârstă şcolară ce adoptă o poziţie

defectuoasăi) atitudinea scoliotică a tinerelor fete Scolioze structurale : (după Scoliosis Research

Society) Idiopatice

a) infantilă(0-2 ani)b) juvenilăc) a adolescentului

Scolioze neuromusculare Neurologice *Etiologie centrală

a) infirmitate motorie cerebralăb) maladia Freidreich c) tumori medulared) siringomielie dobândită

*Etiologie periferică a) neuropatii perifericeb) Charcot-Marie-Toothc) poliomielităd) amiotrofii spinale infantilee) artrogripoză neurologică

Muscularea) miopatii (Duchenne,Becker)b) Artrogripoză muscularăc) Hipotonie musculară

Malformaţii congenitale Osoase a) hemivertebreb) bloc vertebral c) fuziuni costale Neurologice a) siringomyelieb) diastematomielie

Maladii constituţionale Maladii osoase constituţionale cu răsunet vertebral

a) nanism distroficb) displazie spondilo-epifizo-metafizarăc) mucopolizaharidoze,etc.

Maladii osoase constituţionale de natură ecto sau mezodermică

a) neurofibromatozăb) boala Marfanc) maladia Ehlers-Danlos

Scolioze secundare a) postiradiereb) postinfecţioasec) posttraumaticed) postoperatorii

Alte principii de clasificare ale scoliozelor Orientarea concavităţii curburii: a) dextroconvexăb) dextroconcavă Proba firului de plumb:

Page 1

a) scolioze echilibrate (firul cade în pliul interfesier)b) scolioze neechilibrate Reductibilitatea scoliozei: a) reductibilăb) nereductibilă Numărul de curburi: a) scolioză unică (o singură curbură)b) scolioză dublăc) scolioza triplă

DEPISTAREA SCOLIOZEI In maternitate - formele congenitaleIn primii ani de viata - formele precoce

(foarte rare)In perioada pubertatii - prin screening

scolarSe apreciaza :

a) rectitudinea sau deformarea axului coloanei vertebrale

b) rotatia vertebrala reprezentata de gibozitatea costala

c) echilibrul umerilord) echilibrul bazinuluie) simetria soldurilor

EXAMENUL CLINIC În mod normal coloana vertebrală este perfect rectilinie în plan frontal iar în plan sagital prezintă trei curburi fiziologice: lordoza cervicală cu concavitatea spre posterior,cifoza toracală cu convexitatea spre posterior (35°-40°)şi lordoza lombară(50°). Prima examinare a unui pacient care prezintă o deformare vertebrală trebuie să cuprindă mai multe etape:

a) recunoaşterea deviaţiei coloanei vertebrale;b) aprecierea caracterului său structural;c) atribuirea unei etiologii;d) prognostic de evoluţie;e) alegerea conduitei terapeutice.

Examinarea in picioare - se apreciaza: a) echilibrul umerilorb) echilibrul bazinuluic) balansul sagital d) eventuala inegalitate a membrelor inferioaree) starea tegumentelor

Examinarea in flexie anterioara – se apreciaza prezenta gibozitatiicostale FORME TOPOGRAFICE

A.Scolioze cu curbură principală unică1) Scolioze cervico-toracale 2) Scolioze toracale 3) Scolioze toraco-lombare 4) Scolioze lombare

B.Scolioze cu două curburi principale (scolioze duble majore)

a) Scolioze duble toraco-lombare b) Scolioze duble toracale

C.Scolioze cu trei curburi majore(triple majore) EXAMEN RADIOLOGIC

Radiografia de faţă trebuie făcută în poziţia „în picioare”,cu bazinul echilibrat ,pe un clişeu de 30X90 cm,de la o distanţă de 1,5m,pentru a vizualiza în întregime rahisul,de la baza craniului la sacru. Se repereaza :

Vertebra limita superioaraVertebra limita inferioaraVertebra varf (sommet)

DETERMINAREA UNGHIULUI COBB

Page 2

APRECIEREA MATURITATII OSOASE-TESTUL RISSER

DETRMINAREA ROTATIEI VERTEBRALE

EVOLUTIVITATE Din punct de vedere al evolutivităţii,

scoliozele sunt de două feluri: evolutive şi neevolutive.

Se consideră în mod clasic că, scoliozele neevolutive sunt acelea care la vârsta de 15-16 ani nu depăşesc 30°.

Dimpotriva, scoliozele evolutive care sunt de altfel şi cele mai numeroase, trec de 30° la

vârste chiar mai mici, ajungând la 80-90°, uneori chiar la 140° şi chiar mai mult

O scolioză evolutivă se agravează treptat în timp până la vârste foarte înaintate, pierzând între 1-2° anual.

De altfel, o scolioză evolutivă netratată, va evolua până la o limită ce pare programată genetic. TRATAMENTUL SCOLIOZELOR IDIOPATICE TRATAMENTUL KINETOTERAPIC

Kinetoterapia este utila in toate etapele Stagnara dar rolul ei nu trebuie intotdeauna fetisizat.

Dacă kinetoterapia nu poate împiedica evoluţia unei scolioze, ea poate totuşi permite încetinirea evoluţiei acesteia . Orice forma de activitate fizica trebuie incurajata inclusiv sportul de performanta. Este o greseala interzicerea orelor de educatie fizica din programul scolar. !!!!!!!!!! Kinetoterapia nu are nicio eficacitate in scoliozele evolutive(cele peste 30 ° Cobb) !!!!!!!!!!!!!!Inotul utilizat ca unica metoda de tratament este total ineficient si chiar daunator deoarece intarzie cu luni sau ani de zile aplicarea unei terapii corecte. TRATAMENTUL ORTOTIC

În cazul recomandării corsetului ,trebuiesc făcute două remarci: corsetul este inutil la copiii a căror angulaţie este sub 30°, deoarece scolioza poate fi neevolutivă, iar purtarea lui nu este lipsită de inconveniente funcţionale şi psihice. Tratamentul ortotic este considerat eficient atunci când la sfârşitul creşterii osoase valoarea curburii este de +/- 5° din valoarea iniţială a angulaţiei. !!!!!!!!!!!Corsetul nu corectează curbura scoliotică ci numai previne agravarea ei. Pentru a fi eficace corsetul trebuie purtat 20-22 ore pe zi. Utilizarea corsetului este inutila la fete la mai mult de trei ani de la menarha si la baieti peste varsta de 17-18 ani. TRATAMENTUL CHIRURGICAL Tratamentul chirurgical trebuie propus cand valoarea angulatiei depaseste 40°. Momentul optim de interventie chirurgicala se situează în jurul vârstei osoase de 13 ani la fete şi 15 ani la băieţi, corespunzând stadiului Risser 1.În această perioadă, coloana prezintă maximum de flexibilitate, iar corecţia obţinută poate fi aproape completă; în plus nu există riscurile unei deformă prin creşterea reziduală a rahisului (efectul „vibrochen”). Banca de osPotential evocat Cell-saverRezultate postoperatorii

Page 3

Flexie anterioara postoperatorie Implantele metalice, tije, şuruburi etc. rămân pe loc toată viaţa şi nu modifică semnificativ mobilitatea trunchiului. STUDIU PERSONAL PE 10 ANI 01.01.1999 – 31.12.2008Bolnavi cu scolioza consultati........13.250 Total operatii pe coloana vertebrala....546 Total scolioze operate………………….424Clasificarea in functie de sexFete = 346 Baieti = 78 Clasificarea in functie de formele topografice Scolioze cervico-toracale = 1 Scolioze toracale = 156 Scolioze toraco-lombare=69 Scolioze lombare=26 Scolioze duble toracale si lombare=170 Scolioze triple=2Clasificarea in functie de tipul interventiei chirurgicaleRahisinteza posterioara SCS (Spinal Clip System)... 274 (64,85%) Rahisinteza posterioara Moss-Miami......45 (10, 6%) Rahisinteza posterioara CD-Legacy........44 (10,46%) Rahisinteza posterioara XIA...................3 (0,70%) Rahisinteza posterioara Harrington........11 (2,59%) Abord anterior........................................4 (0,94%) Toracoplastie...........................................18 (4,24%) Artrodeza vertebrala posterioara..............25 (5,89%)Clasificarea in functie de etiologia scoliozeiScolioze idiopatice.............................392 (92,45%). Scolioze congenitale........................14 (3,30%) Scolioze in cadrul maladiei Recklinghausen....4(0,94%) Scolioze traumatice....................................4 (0,94%) Scolioze in cadrul IMOC................................. 2 (0,47%) Scolioze in cadrul amiotrofiilor spinale......3 (0,70%) Scolioze in distrofii musculare..................3(0,70%) Scolioze in cadrul maladiei Marfan..........2 (0,47%)PREJUDECATI LEGATE DE SCOLIOZATOATE SUNT FALSE:

SCOLIOZA ESTE PRODUSA DE POZITIA VICIOASA !!!!!

SCOLIOZA SE INSOTESTE FRECVENT DE DURERE

PACIENTUL CU SCOLIOZA TREBUIE SA DOARMA PE UN PLAN DUR

INOTUL ESTE UN REMEDIU EFICACE AL SCOLIOZEI

SUNT INTERZISE SPORTURILE CARE UTILIZEAZA UN SINGUR MEMBRU TORACIC

BOLNAVII CU SCOLIOZA TREBUIESA FIE SCUTITI DE EDUCATIA FIZICA DIN PROGRAMUL SCOLAR

Page 4