III. T U L B U R Ă R I P O L I M O R F E A L E L I M B A J U L U I

A. A L A L I A

Alalia ( conform clasificării tulburărilor de limbaj de E.Verza), alături de afazie alcătuiesc tulburările polimorfe ale limbajului si vorbirii determinate de leziuni cortico-subcorticale. Termenul de alalie vine de la grecescul alalos – fără vorbire,mut.

Definiţie şi terminologie

Termenul de alalie a fost introdus in 1843, înlocuit apoi prin afazie şi mai târziu cele două tulburări de limbaj au fost delimitate. E.Verza defineşte alalia fiind o tulburare gravă de vorbire determinată de factori nocivi care afecteaza mai mult sau mai putin zona centrala a vorbirii şi se caracterizează prin neputinta alaliculului de a vorbi şi a inţelege în totalitate sau suficient, vorbirea altora, cu toate că organele de recepţie sunt sănătoase şi insuficienţele nu-s de tip oligofrenic. Deci, alalia este tulburarea cea mai profundă de elaborare, de organizare şi de dezvoltare a limbajului intâlnită la copiii care nu au vorbit niciodată şi care nu se explică prin deficitul de auz sau prin intârzierea mintală.

Etiologia alaliei

Cauzele alaliei sunt foarte complexe şi greu de precizat. Cauzele sunt grupate în trei categorii:

1) generale - alcoolismul părinţilor - sifilis - tuberculoza - rahitism - traume la naştere - ereditare (25% - 50%)

2) psihice - lipsa imboldului în vorbire - teama patologică - tonus psihic scăzut 3) motorii - întârziere motorie - defecte generale de motricitate În mod cert în alalie se intâlneşte o slabă dezvoltare sau întârziere în dezvoltarea anumitor sisteme cerebrale: - deficit în auzul fonematic care nu permite sesizarea şi diferenţierea sunetelor;

- deficit în percepţia vizuală; - deficit în funcţia de generalizare şi abstractizare;

- deficit emoţional: emotivitate, lentoare, voinţă slabă.

Simptomatologie

La copilul alalic se menţine un mutism prelungit până la vârsta de 5-7-11 ani, perioadă în care copilul fie tace, fie emite sunete nearticulate, gângurite, fie pronunţă unele sunete sau cuvinte mono- şi bisilabice, cu structură simplă, dominând vocalele. Se constată dificultăti în inţelegerea noţiunilor abstracte şi sesizarea sensurilor unor propoziţii. De obicei, alalicii prezintă întârziere în dezvoltarea fizică şi mintală, întârziere diferită de a oligofrenilor şi care dispare în timp pe parcursul terapiei logopedice. Sunt cazuri cand alalia poate fi insoţită de debilitate mintală. Copilul alalic cu debilitate mintală se distanţează net faţă de copilul alalic fără debilitate mintală prin dezvoltarea din punct de vedere psihic într-un ritm încetinit şi limitat, nereuşind să inregistreze performanţele copiilor alalici cu posibilităţi intelectuale normale. Copilul alalic neputând vorbi, nu obţine cunoştintele necesare ceea ce creează o imagine falsă de intârziere mintală şi determină suferinţe psihice serioase: izolare, irascibilitate, lipsă de comunicare cu cei din jur. La majoritatea alalicilor coexistă forme dispraxice cu tulburări de organizare temporală, în grade diferite. La unii predomină forma dispraxică, la alţii tulburări de organizare temporală. In timpul pronunţiei organele fonoarticulatorii sunt încordate şi articulaţia este hipertonă, nediferenţiată, nereuşind să pronunţe sunetele s,z,ţ, sau hipotonă, articularea sunetelor fiind foarte slabă, confuză, cu greutăţi în pronunţarea sunetelor c,g,che,chi,ghe,ghi. In perioada în care lipseşte vorbirea, alalicii folosesc foarte mult vorbirea prin mimică şi gesturi.

Clasificarea alaliei

Dupa aspectele lezate ale limbajului, alalia poate fi : - 1) alalia motorie: - 2) alalia senzorială: - 3) alalia senzo-motorie sau mixtă.

1) Alalia motorie

Sinonimii : audiomutitate, dispraxie de limbaj. Simptomatologie Vorbirea spontană este absentă sau redusă la 3-4 cuvinte. Vorbirea repetată este imposibilă, dar în unele cazuri alalicul motor poate pronunţa sunete sau silabe izolate, pe care nu le poate integra în cuvinte. Vorbirea se realizează cu mare dificultate datorită tulburărilor motorii articulatorii. Mişcările fonoarticulatorii sunt difuze, nesigure, dezordonate.

Pentru alalia motorie sunt caracteristice tulburările de organizare temporo-spaţiale care constau în incapacitatea de realizare secvenţială a seriilor articulatorii. Copilul alalic motor nu ştie să vorbească. Dispraxia buco-linguo-facială la copiii alalici există independent de actul fonator. Alalicii motori sunt inhibaţi, cu aspect de anchiloză motorie care poate alterna cu perioade de agitaţie haotică. Diagnosticul alaliei motorii se bazează pe tulburarea pronunţată a vorbirii orale, pe inexistenţa vorbirii articulate din cauza imposibilităţii executării mişcărilor verbale. Acolo unde se pot repeta unele sunete sau cuvinte, îmbinările acestora sunt tulburate datorită şi tulburării auzului fonematic.

Evoluţia limbajului la alalicul motor

La alalicii motori evoluţia este lentă, cu greutăţi deosebite în articularea sunetelor. La început încearcă să comunice şi să se facă înţeleşi prin mimică şi gesturi sau frânturi de cuvinte, apoi sub influenţa terapiei logopedice încep să articuleze corect sunetele, să pronunţe cuvinte, să formuleze propoziţii alcătuite din 2-3 cuvinte. Pe parcurs vorbirea devine tot mai corectă, chiar şi sub aspect gramatical. Persistă mult timp agramatismele, dislexia-disgrafia (în majoritate este consecutivă şi este corectată mai dificil), dar prin metode speciale poate fi înlaturată în totalitate.

2) Alalia senzorială

Sinonimii :surditate verbală congenitală, agnozie auditivă congenitală, surditate verbală prin impercepţie auditivă. Simptomatologie Vorbirea spontană este absentă sau redusă la 2-3 cuvinte.Vorbirea repetată poate fi: imposibilă, aproximativă sau ecolalică. Vocea alalicului senzorial este sonoră.. Poate pronunţa unele sunete sau cuvinte mai mult sau mai puţin corect,dar nu inţelege vorbirea prin cuvinte, cu toate ca la foarte mulţi acuitatea auditivă este bună. Tulburarea este localizată la nivelul integrării centrale. In unele cazuri, se asociază şi un deficit auditiv şi atunci vorbirea este nulă.Se presupune că maladiile sau traumatismele creierului duc la imposibilitatea sau slaba diferenţiere acustic-verbală din aparatul acustic al vorbirii (regiunea temporală). Forme pure de alalie senzorială sunt foarte rare şi stabilirea diagnosticului de alalie senzorială între 3 si 6 ani este foarte deficitară.

Evoluţia limbajului la alalicul senzorial

Deoarece alalicul senzorial prezintă o intârziere uşoară datorată nedezvoltarii limbajului şi uneori şi un deficit auditiv, evoluţia limbajului este mai anevoioasă. Ca şi la celelalte tulburări de limbaj ea este dependentă şi de gradul deficitului neurologic, de vârsta la care se începe terapia logopedică, de interesul pentru corectare, de gradul de întârziere, de colaborarea cu ceilalţi factori implicaţi în educaţia copilului.

Pe parcursul terapiei logopedice dispar dificultaţile în inţelegerea simbolismului verbal, cuvintelor, propoziţiilor şi terminând cu organizarea sintactică, cu eliminarea agramatismelor, cu exprimarea corectă, coerentă, logică. 3) Alalia senzo – motrică sau mixtă

Copilului cu alalie mixtă îi lipseşte atât vorbirea impresivă cât şi expresivă. Ea se datorează unei vaste afecţiuni a creierului care s-a extins asupra zonelor verbale senzoriale şi motorii. Alalia mixta se intâlneşte mai rar şi de obicei una din formele vorbirii este mai accentuat tulburată. Diagnostic diferenţial

Confuzia cu alte sindroame,ca : afazia, dizartria,mutismul electiv, autismul, retardul de limbaj este posibilă datorită absenţei limbajului.

AFAZIE ALALIE

- Tulburare dobândită- Dezintegrare a limbajului DIZARTRIE- Apare la cazurile cu infirmitate motorie cerebrală.- Este afectată latura intermediară dintre organele periferice şi centrul cortical al elaborării limbajului.- Nu poate să vorbească.

MUTISM ELECTIV

- Dobândit.- Temporar, reversibil – în condiţii de mediu favorabile- Refuză contactul cu mediul.

AUTISM

- Comportament inadecvat.- Raporturi afective absente.- Automatisme prezente.

RETARDUL DE LIMBAJ-În etiologie sunt incriminaţi factorii educativi şi de mediu.-În condiţii favorabile se obţine un ritm accelerat de învăţare a limbajului.

- Tulburare congenitală- Vorbirea este absentă

ALALIE

- Nu există infirmităţi motorii cerebrale.- Este afectat centrul cortical al elaborării limbajului.- Nu ştie să vorbească.

ALALIE

- Congenitală.- Caracter permanent/dacă nu se desfăşoară terapie logopedică.- Nu refuză contactul cu mediul.

ALALIE

- Comportament adecvat situaţiilor.- Raporturi afective uneori exagerate.-Automatisme absente.

ALALIE-În etiologie nu sunt incriminaţi factorii educativi şi de mediu.-Tulburare durabilă, rezistenţă la învăţare.

ALALIE SENZORIALĂ

-Oscilaţii în folosirea auzului.

SURDO-MUTITATE-Nu aud niciodată.-Vorbirea repetată nu e posibilă fără demutizare.-Nu există ecolalie.

-Voce voalată, surdă.

DEBILITATE MINTALĂ-Inerţie : greutăţi la schimbarea criteriului de activitate.-Numărul foarte mare de repetiţii.

-Vorbirea repetată e posibilă fără învăţarea limbajului.-Ecolalia indică disocierea dintre percepere şi înţelegere.-Voce sonoră.

ALALIE MOTORIE- Nu există asemenea simptome.

Terapia alaliei

Absenţa limbajului este unul dintre cele mai dificile obstacole în calea dezvoltării psihice normale. Terapia logopedică urmăreşte elaborarea, organizarea şi dezvoltarea limbajului şi restructurarea pe această bază a întregii personalităti. In elaborarea limbajului se acţionează concomitent asupra celor trei componente ale vorbirii : fonetică, vocabular şi structură gramaticală. Terapia logopedică este de lungă durată şi foarte complexă. Invăţarea limbajului parcurge mai multe etape, în funcţie de posibilităţile alalicului. In conturarea metodicii se va avea în vedere cooperarea şi interesul copilului pentru corectare, vârsta,, gradul deficitului neurologic, înţelegerea vorbirii. Este indicat ca terapia logopedică să înceapa la 4-5 ani. La baza activităţilor trebuie să stea principiul gradarii efortului verbal în funcţie de posibilităţile copilului la momentul respectiv. Este indicat ca activităţile să fie variate, atractive pentru a trezi interesul copilului. La început se vor folosi intens analizatorii vizuali, auditivi, tactili si kinestezici.Pentru uşurarea înţelegerii se va folosi mimica şi gestica.

Obiective terapeutice generale şi operaţionale

In procesul terapeutic se constată o mare rezistentă la învăţarea limbajului, datorită: - indiferenţei faţă de vorbire;

- atitudinii negative faţă de vorbire ca urmare a eşecului; - dificultăţilor de concentrare a atenţiei;

- dificultăţilor de colaborare; - tulburărilor asociate.

Obiective terapeutice generale: - elaborarea, organizarea şi dezvoltarea limbajului ca sistem fundamental al vieţii psihice;

- formarea funcţiei de comunicare a limbajului prin: a) crearea necesităţii de a comunica pe cale verbală;

b) crearea unor raporturi emoţionale favorabile comunicării; c) integrarea achiziţiilor verbale în experienţa de viaţă a copiilor.

Obiective terapeutice operaţionale:

- deblocarea aparatului fonoarticulator; - pregătirea organelor fonoarticulatorii pentru învăţarea pronunţiei; - pregatirea copilului pentru receptarea vorbirii, prin centrarea privirii asupra vorbitorului şi formarea atenţiei auditive; - învăţarea limbii cu toate componentele sale: fonetică, vocabular şi structură gramaticală;

-dezvoltarea şi coordonarea motorie; -orientarea in spaţiu şi gnozia corporală.

A. Formarea vorbirii la alalicii senzoriali Se vor avea in vedere trei mari obiective:

1.educarea senzorial-motorie; 2.formarea vorbirii şi dezvoltarea gândirii;

3.instruirea.

1) Educarea senzorial-motorie

Primul obiectiv urmăreşte educarea percepţiilor acustice care ţin de vorbire, educarea percepţiilor vizuale, educarea senzaţiilor kinestezice, tactile, a motricităţii generale şi verbale. Se începe cu identificarea surselor sonore după auz, recunoaşterea vocii celor din jur, pronunţarea onomatopeelor şi recunoaşterea lor. Pe parcurs se trece la pronunţarea unor silabe directe, indirecte, cu silabe duble, cu diftongi, grupuri consonantice. Dacă este necesar, se vor face şi exerciţii de dezvoltare a motricitătii verbale, urmărind mobilitatea bucală-linguală-facială şi exerciţii pentru îmbunătăţirea motricităţii întregului corp.

2) Formarea vorbirii şi dezvoltarea gândirii

Pentru realizarea celui de-al doilea obiectiv se începe cu invăţarea unor cuvinte scurte, clare, uşoare. Deoarece la alalicii senzoriali dificultatea principală este la nivelul înţelegerii, se va insista pe aspectul semantic. Se demonstrează acţiunea sau se indică obiectele şi se denumeşte cu voce tare.. Alalicul este pus să repete. După ce denumeşte i se cere să indice obiectul respectiv. In urmatoarea etapă i se solicită să arate un obiect cunoscut dupa denumire sau să efectueze o acţiune. Prin mimică sau verbal i se atrage atenţia asupra greşelilor. Se va insista mult pe analiza fonetică a cuvintelor şi a propoziţiilor cu sinteza ulterioară, punându-se un mare accent pe dezvoltarea auzului fonematic. Tot acum se va avea în vedere însuşirea semanticii structurii gramaticale (a cuvintelor şi propoziţiilor). Citirea labială a cuvintelor învăţate va uşura înţelegerea conţinutului şi însuşirea articulaţiei. Nu se poate stabili o ordine a cuvintelor ce trebuie învăţate, dar se impune o planificare a acestora.. In general se porneşte de la cuvintele cele mai uzuale şi legate de persoana lui, de ceea ce-l inconjoară, de activităţile zilnice. La început numărul cuvintelor este foarte mic, 2-3 cuvinte. Pe parcurs propoziţiile sunt dezvoltate atât sub aspectul numărului de cuvinte cât şi al complexităţii exprimării. Deci, odată cu îmbogaţirea vocabularului se educă treptat şi structura gramaticală a vorbirii. Mult timp se menţin greşelile gramaticale, mai evidente în limbajul scris datorită nerespectării regulilor morfologice si sintactice. Permanent se va insista asupra preciziei şi forţei articulatorii, sonorizării, a pronunţiei corecte. Se întâlnesc frecvente greşeli de logică şi stil,

denaturând sensul celor exprimate. Pentru a respecta succesiunea evenimentelor, copilul va fi dirijat prin întrebari, se va urmări aşezarea cuvintelor în propoziţii, a propoziţiilor în fraze, înţelegerea şi reproducerea logică a ideilor. Pe masură ce posibilităţile copilului permit, se va trece la formulări de propoziţii pe bază de cuvinte date, la povestire ajungându-se la un vocabular suficient dezvoltat care să-i permită susţinerea unui dialog, a unei conversaţii cu diferite persoane, la expunerea unui subiect, deci la o integrare normala în colectiv.

3)Instruirea

Paralel cu dezvoltarea vorbirii, se incepe şi însusirea limbajului scris, numărarea, se dezvoltă reprezentari legate de tot ceea ce-l inconjoară.

B.Insuşirea vorbirii la alalicii motori

Formarea vorbirii la alalicii motori se bazează în special pe metoda vorbirii reflectate, prin imitaţie. Corectarea sunetelor pronunţate greşit sau impostarea sunetelor pe care nu le pronuntă, se face prin procedee logopedice obişnuite, folosite la corectarea tulburărilor de pronunţie. Terapia logopedică trebuie începută cu exerciţii pentru dezvoltarea auzului fonematic, a atenţiei şi memoriei auditive. Deoarece vocea alalicului motor este foarte slabă, articularea deosebit de anevoioasă, se vor face exerciţii de gimnastică fonoarticulatorie generală şi specifică sunetelor, urmarindu-se îmbunătăţirea mobilităţii organelor articulatorii, a dirijării conştiente a aparatului fonoarticulator în articularea sunetelor, obţinându-se automatizarea mişcărilor necesare articulării sunetelor, cuvintelor. Insuşirea articulaţiei corecte a sunetelor se va face pe baza imitaţiei, logopedul demonstrând în faţa oglinzii modul corect de articulare a sunetelor. Se vor desfăşura exerciţii de diferenţiere a sunetelor opoziţionale în paronime şi în vorbire în general. La alalicii motori, vocabularul pasiv este suficient sub aspectul volumului, dar nu poate deveni uşor un vocabular activ. Se va folosi un bogat material, ilustrat sugestiv, atât pentru denumirea imaginilor, pentru formularea propozitiilor, conturarea unei povestiri, cât şi pentru formarea deprinderii de a asculta. Şi la alalicii motori se observă greutăţi în aşezarea cuvintelor în propoziţii şi a propoziţiilor în frază, în reproducerea ideilor, ca urmare a unei gândiri insuficient organizate. Este absolut necesară includerea alalicului într-o colectivitate de copii cu vorbire normală, trezirea interesului pentru vorbire, crearea unui mediu stimulativ, lipsit de stări tensionale sau supraprotecţionism. La alalicii senzoriali-motori se aplică măsuri şi metode combinate, punându-se accentul pe tulburarea care este mai pronuntată. Prognosticul este mai favorabil pentru alalicii motori. Alalicii senzoriali, în general, progresează mult mai greu. Chiar dacă terapia începe la vârsta prescolară, ea trebuie continuată şi în primii ani de scoală, deoarece ei nu pot răspunde exigenţelor şcolare în aceeaşi măsură ca şi copiii normali.

Formarea deprinderii de scris-citit la copilul alalic

Sub aspectul formării deprinderilor de scris-citit s-a constatat că se formează mai repede decât însuşirea limbajului oral. Greşelile care apar în scriere sunt o urmare a defectelor vorbirii orale. La cei cu dominanţa senzorială, unde există şi un deficit de inţelegere a vorbirii, scris-cititul ridică probleme serioase. Dislexia-disgrafia este gravă şi constantă, scrierea putând ajunge la un moment dat posibilă după copiere, dar imposibilă după dictare. La alalicii motori apar greutăţi în executarea formelor grafice, determinate de imperfecţiunile analizatorului moror.Acestora le lipseşte coordonarea mişcării diferitelor părţi ale braţului datorită cărora apar:

- greutăţi în unirea elementelor grafice ale literelor; - orientarea literelor este inconstantă;

- literele sunt neuniforme şi aglomerate între ele.

Aspectele discaligrafice sunt insoţite şi de omisiuni, inversiuni, înlocuiri, adaugiri. La copilul alalic cu debilitate mintală elaborarea deprinderilor de citire-scriere este mai dificilă, deoarece înapoierea mintala este o frână puternică în însuşirea limbajului oral şi scris. La el se constată tulburări motorii-senzoriale, dezinteresul pentru stimulii din afară, care împiedică înţelegerea, agravându-le întârzierea. Leziunile la nivelul sistemului nervos central duc la perturbarea maturizării neurofuncţionale şi implicit la întârzieri în dezvoltarea psihomotorie. Chiar şi atunci, când după eforturi prelungite, reuşesc să citească, persistă greutăţi deosebite în înţelegerea celor citite. Aceşti copii rămân pentru mult timp, uneori pentru toată viaţa, la o citire macanică, fără înţelegerea celor citite, nu sesizează sau nu respectă semnele de punctuaţie, nu pot realiza o citire pe sintagme, citirea este deficitară sub aspect prozodic.

Concluzii

Copilul alalic trebuie să inceapă terapia logopedica înainte de 6-7 ani, după această vârstă reuşita fiind mai dificilă. Sub influenţa terapiei logopedice recuperarea va fi mult mai rapidă pe planul gândirii decât a limbajului, atât sub aspect articulator cât şi intelectiv al limbajului, indiferent dacă este motorie sau senzorială. Sub aspectul structurii fonoarticulatorii, dupa o muncă anevoioasă de impostare a sunetelor (în special la alalicii motori), perseverează greutăţi în articularea şi asamblarea sunetelor în cuvinte, în perceperea şi redarea structurilor fonetice corecte a cuvintelor, auzul fonematic, atenţia şi memoria auditivă fiind profund afectate. După ce posibilităţile articulatorii au fost ameliorate, deosebit de dificilă este încadrarea cuvintelor în circuitul limbajului, formularea propoziţiilor, menţinându-se omisiunile de cuvinte, greşeli în folosirea timpului, genului, cazului. Vorbirea independentă se menţine mult timp puţin inteligibilă, agramată şi aprozodică. Sub influenţa terapiei logopedice toate acestea se reduc treptat (dupa ani de terapie) ajungându-se în cele mai multe cazuri la recuperarea totală a limbajului.

B. A F A Z I A

Definiţie şi terminologie Termenul de afazie vine de la “a” – fără şi “phazis” – vorbă. Afazia este o tulburare a funcţiilor limbajului datorită afectării centrilor corespunzători, deci este o tulburare de natură central organică. Se caracterizează prin pierderea, diminuarea sau denaturarea facultăţii de a exprima gândurile prin cuvinte, fără să existe o paralizie a organelor vorbirii (muşchii limbii, buzelor, obrajilor etc.). Afazia apare în diferite forme şi grade putând afecta total înţelegerea vorbirii, reproducerea ei sau determinând dificultăţi în articulaţie, în evocarea cuvintelor şi expresiilor. De obicei, ea este legată de apraxii, agnozii şi o serie de alte tulburări ale activităţii nervoase superioare. Mecanismele cerebrale rămase neatinse se adaptează la cele modificate, asigurând într-o oarecare măsură compensarea defectului. De obicei, se păstrează unele elemente ale vorbirii.

Etiologia afaziei

Afazia este provocată de diferite tulburări organice, în perioada vorbirii deja formate, ale sistemelor verbale ale creierului. Ea apare mai ales la adulţi şi bătrâni fiind provocată de leziuni vasculare, arterioscleroza vaselor sanguine, hemoragii cerebrale, traumatisme craniene închise sau deschise. Leziunile pot cuprinde regiuni vaste ale creierului sau regiuni mai limitate. Substanţa cerebrală afectată îşi pierde funcţia, fiind înlocuită printr-o cicatrice. În jurul focarului se produc o serie de modificări, uneori la distanţe destul de mari, tulburând funcţionarea normală a sectoarelor sănătoase ale creierului care sunt în legătură cu focarul, înhibându-le.Uneori acestea sunt reversibile. Gravitatea tulburărilor de vorbire şi mintale sunt în funcţie de localizarea leziunii, calitatea creierului, gradul de dezvoltare a personalităţii. La copii, afecţiunile au un caracter mai puţin persistent însă mai difuz, tulburându-se atât sistemul motor cât şi senzorial al vorbirii. Labilitatea mai mare a creierului permite restabilirea mai rapidă. Revenirea vorbirii la afazici se realizează treptat. În primele ore ale îmbolnăvirii are loc o pierderea completă a conştiinţei, dureri de cap, ameţeli, greţuri, tulburări ale memoriei, fatigabilitate rapidă, degradare fizică şi intelectuală. La început tulburările de vorbire sunt vaste, totale. Afazicul nu vorbeşte, nu înţelege, este inert la tot ce-l înconjoară. De obicei, una din laturile vorbirii, motorie sau senzorială este mai afectată. Sunt cazuri la care vorbirea se restabileşte foarte repede, câteve ore sau zile, dar de cele mai multe ori vorbirea se restabileşte lent, treptat. La copii,datorită posibilităţilor mai mari de compensare, restabilirea vorbirii se realizează mai rapid, până la normalizare, dar datorită leziunilor se produc o serie de modificări, uneori destul de grave, ale psihicului, limitându-i dezvoltarea în ansamblu.

Clasificarea şi simptomatologia afaziilor

Clasificarea afaziilor se bazează pe principiul funcţional şi nu pe localizarea topică. Se deosebesc două tipuri principale de afazie : motorie şi senzorială; în general, forme pure de afazie sunt foarte rare.

1) Afazia motorie

La afazicul motor vorbirea impresivă este păstrată, dar vorbirea expresivă articulată este imposibilă sau foarte limitată. În acest caz este vorba de o tulburare a aparatului motor sau kinestezic în care se realizează analiza şi sinteza.Deşi aude,stăpâneşte funcţia motorie elementară a organelor vorbirii şi înţelege vorbirea, afazicul nu poate vorbi pentru că nu mai are posibilitatea de a articula. La el nu mai apar imaginiile motorii corespunzătoare ale sunetelor, cuvintelor, nu şi le mai aminteşte; chiar dacă reuşeşte să spună câteve cuvinte, vorbirea este dizartrică, parafazică (înlocuieşte o silabă, un cuvânt, cu altele), agramată. Apar cuvinte neînţelese care se repetă în mod stereotip, se menţin cele mai familiare cuvinte şi propoziţii scurte. Unii reuşesc să-şi exprime necesităţile, stările prin aceleaşi cuvinte absurde, răspund la toate întrebările cu aceleaşi cuvinte şi nu sunt conştienţi da aceasta. La afazicii motori este foarte frecventă această embolofrazie (cuvinte fără înţelegerea lor suficientă). Se păstrează mai bine cuvintele de provenienţă afectivă şi în special cuvintele de ocară, seriile verbale (zilele săptămânii), vorbirea în procesul cântului, număratul. Ritmul este încetinit, cu pauze între cuvinte sau în interiorul lor, pronunţarea încordată, datorită tulburării desfăşurării reflexe, automate a mişcărilor verbale sau inhibării impulsului. Datorită acestor dificultăţi şi imprecizii ale stereotipurilor dinamice ale sunetelor şi cuvintelor, vorbirea afazicului motor este nesigură, oscilantă, dizartrică, confundă sunetele, în special cele cu articulaţie apropiată, confundă cuvintele, apar frecvente deplasări şi repeteri ale sunetelor şi silabelor, tendinţa de a înlocui îmbinările grele şi necunoscute, prin cuvinte cunoscute. Fiind tulburate stereotipurile generalizate ale articulaţiilor, majoritatea afazicilor pierd forma de articulaţie şi sunt nevoiţi s-o caute, sprijinindu-se pe pipăit, vedere. Deoarece găseşte cu greutate articulaţia, mişcările nu sunt corelate, pronunţia este dificilă, încetinită, confundă sunete (l, n, d, t ). Au mari greutăţi în pronunţarea îmbinărilor noi de sunete şi din această cauză fac greşeli literale, iar fără o rostire cu voce tare de cele mai multe ori nici nu pot scrie, citirea este tulburată, chiar cea cu voce tare, apărând paralexii. Afazicii motori înţeleg, de obicei, cuvintele cu conţinut legat de viaţa de toate zilele, dar nu şi propoziţii mai complicate din punct de vedere structural şi semantic. Spre deosebire de cei senzoriali, aceştia menţin forma substantivală a vorbirii şi părţile de vorbire exprimate prin substantive. La afazicul motor se slăbeşte întreaga funcţie superioară a encefalului şi de aceea se adaptează foarte greu la condiţiile vieţii, îndeplineşte greu acţiunile obişnuite. Apare o emotivitate crescută, explozii afective, emoţii puternice, ideea chinuitoare a neputinţei, care duc la fatigabilitate crescută, irascibilitate permanentă, dificultăţi în concentrare şi alte fenomene neuroastenice.

2) Afazia senzorială

Afazia senzorială este o tulburare acustico-gnostică a vorbirii, provocată de leziuni ale zonelor verbale în segmentul posterior al regiunii temporale. În general simptomele sunt în funcţie de localizare, dar în toate cazurile este tulburat auzul fonematic ceea ce duce la tulburarea diferenţierilor fonetice, stabilitatea seriilor de sunete, nesesizând fonemele, sensul cuvintelor.Vorbirea lor expresivă este foarte limitată, deformată, dar nu sunt conştienţi de acest lucru şi n-o controlează. Vorbirea interioară este relativ păstrată, se păstrează mai bine vorbirea prin mimică şi gesturi. Caracteristică pentru afazia senzorială este disocierea sunetului de înţeles; frâturile de vorbire expresivă păstrate sunt folosite deseori ca expresii introductive şi de înlocuire. La începutul bolii se observă denaturări ale cuvintelor datorită confundării sunetelor asemănătoare din punct de vedere acustic, intercalării sau omisiunii acestora. Sensurile cuvintelor lipsesc sau sunt instabile, tulburând rădăcina cuvântului, raportarea la obiect, înţelesul lui, de aceea de multe ori răspunsurile la întrebări n-au nici o legătură cu întrebarea care i se adresează. Acest înţeles neclar al cuvintelor se manifestă în ambele forme ale vorbirii (impresive şi expresive). Vorbirea interioară nu dispare, sesizează sensul general al cuvintelor, dar apare o contradicţie între vorbirea orală şi cea interioară. Spun cu totul altceva decât ceea ce gândesc şi ce fac, sunt conştienţi de acest lucru şi se enervează. În funcţie de gradul şi localizarea leziunii, tulburările vorbirii sunt extrem de variate, astfel:

a) nu reacţionează la vorbire, percepând-o ca pe un zgomot; b) nu deosebesc vorbirea de alte sunete; c) percep vorbirea ca vorbire, dar n-o înţeleg; d) înţelege cuvântul dacă de faţă este şi obiectul;

e) înţelege un cuvânt auzit dacă este în legătură cu un cuvânt apropiat ca sens. La unii încetează şi receptivitatea pentru excitanţii auditivi, puternici, nerecunoscând nici măcar sunetele nelegate de vorbire. Uneori nu recunosc nici limbajul gesturilor, citirea şi scrierea este tulburată dar se pot menţine unele aptitudini matematice. Memoria este tulburată în toate formele de afazie, în special în stadiile iniţiale. Deseori nu-şi pot aminti un sunet, un cuvânt, o propoziţie întreagă, nume proprii, substantive, verbe, adjective, recurgând la descrieri pentru a se face înţeles. Sunt conştienţi de acest lucru şi-i deranjează, au stări depresive, plâng. Deci, şi în afazia senzorială se tulbură întreg psihicul. Unele modificări au aceleaşi cauze ca şi tulburările vorbirii, altele însă sunt determinate de tulburarea de vorbire.

Afazia copilului

Afazia copiilor se deosebeşte de afazia adulţilor, mai ales când apare la o vârstă mai mică. La o vârstă mai mică se apropie de alalie, la o vârstă mai mare are mai multe caracteristici comune cu afazia adultului. La copii vorbirea dispare foarte repede şi complet, iar primele cuvinte apărute după o perioadă de muţenie completă sunt foarte reduse deoarece vocabularul nu s-a fixat. Raporturile între sunete şi categoriile gramaticale nefiind încă suficient dezvoltate, înţelese şi fixate, fac ca tulburările fonetice şi gramaticale să fie foarte frecvente. Astfel, tulburările de vorbire sunt foarte variate la copiii afazici, fiind în funcţie de localizarea leziunii, de vârsta la care au apărut şi natura afaziei. Dispar imaginiile motorii ale

vorbirii, apare imposibilitatea articulării sunetelor, cuvintelor, afazicii nu-şi pot aminti aceste mişcări , deşi mişcările organelor periferice sunt păstrate. Înţelegerea este mai bine păstrată la afazicul motor faţă de afazicul senzorial la care înţelegerea este profund afectată prin tulburarrea raportului dintre cuvânt şi imaginea lui. Totuşi, la afazicul senzorial vorbirea interioară nu dispare total, el sesizând înţelesul general al cuvântului. La copilul afazic se constată şi un deficit de intelect constat cu precădere în afazia amnestică, unde întreaga tehnică a gândirii este tulburată. La aceasta contribuie şi greutăţile apărute în denumirea obiectelor care inhibă procesul normal al gândirii. Memoria copilului afazic este şi ea tulburată, dar se restabileşte odată cu restabilirea vorbirii. Atenţia auditivă este redusă ajungând până la incapacitatea de a asculta, de a fi atenţi la ce aud, de a diferenţia complexele sonore şi de a reacţiona la ele. Percepţiile acustice sunt foarte inconstante şi sunt diminuate în caz de boală, oboseală, situaţii tensionale etc. Deci, şi la copiii afazici este tulburat psihicul în totalitatea sa. La ei se menţine mult timp, la unii pentru toată viaţa, un vocabular redus, un stil telegrafic în vorbie, iar progresele dincolo de un anumit nivel sunt greoaie, dificultăţi grafice şi verbale persistente şi incapacitate de a integra noi cunoştinţe. Şcolarii afazici întâmpină cele mai mari greutăţi la disciplinele care solicită mai mult limbajul, aplică cu dificultate vechile cunoştinţe la noi situaţii. La o vârstă şcolară mai mare se poate recâştiga ce au pierdut, totuşi şi aceştia vor avea mari greutăţi în însuşirea noilor cunoştinţe. Nu se poate vorbi de o recuperare totală a limbajului şi la atingerea unor performanţe şcolare, copiii afazici se întâlnesc în proporţie foarte scăzută în şcolile de masă. În afazia copilului găsim o degradare globală a funcţiei limbajului şi vorbirii, străbătând toate planurile pe care se desfăţoară funcţia – de la fonetism până la planul intelectual al operaţiilor de analiză şi sinteză. Aspectele simptomatologice se ordonează în modul următor : a) Sindromul de dezintegrare fonetică.Este asemănător la copilul afazic cu ceea ce întâlnim la adultul afazic şi constă în tulburări articulatorii de tip paralitic în faza iniţială. Perturbările fonetice nu sunt permanente, constante, ci dau impresia de anarhie fonetică. b) Disocierea automatico -voluntară. Este netă la copilul afazic la care întâlnim o bună păstrare a cântului. Caracteristic pentru copilul afazic , spre deosebire de adultul afazic, este faptul că formulele de facilitare nu funcţionează, iar situaţiile dramatice nu au efectele spectaculare de suprimare a blocajului. Dificultăţile de evocare prin dificultatea de de evocare a unui cuvânt (lună a anului, zi a săptămânii), apare în seria verbală în care în mod greşit este inclus. Aceste dificultăţi se manifestă prin lapsusuri, sărăcie verbală şi de vocabular, confuzii de sens, incapacitate de a organiza povestirea. c) Agramatismul este redus la o simplificare a sintaxei şi frazeologiei, erori gramaticale, erori de legătură, de timp, de construcţie, inversiuni de topica frazei etc. d) Afectarea deosebită a lecturii şi, mai ales, a scrisului. Copilul afazic prezintă o puternică dislexie-disgrafie, ceea ce se explică pe baza principiului : achiziţiile cele mai recente sunt şi cele mai fragile. e) Reducerea activităţilor expresive. Aspectul predominant în afazia copilului este cel motor : comprehensiunea este totdeauna mai bine păstrată decât expresia şi nu se semnalează niciodată evoluţia către tipul Wernicke. Reducerea activităţilor expresive, masivă, evidentă, nu se manifestă numai pe plan verbal, ci interesează pe lângă vorbirea spontană (mai afectată decât cea impresivă), scrisul (mai afectat decât cititul) şi activitatea gestuală (mai redusă decât

înţelegerea gesturilor). În faza iniţială, copilul afazic prezintă un mutism aproape total, caracteristic, mergând până la reducerea activităţii gestuale şi evoluând, în cursul remisiei, către o mare sărăcie a vorbirii spontane, vocabular redus, stil telegrafic, care sub forma atenuată persistă indefinit. Această reducere masivă a activităţilor expresive este explicată în funcţie de trei factori : - nivelul de elaborare a schemelor instrumentale ale vorbirii . Circuitele nervoase ale vorbirii fiind la copil în dezvoltare, şi deci insuficient stabilizate, desfăşurarea automatică a formulărilor lingvistice apare cu atât mai redusă cu cât copilul este mai mic; - nivelul elaborării psiho-lingvistice.Limbajul nu este încă, la copil, substratul gândirii şi mijlocul fundamental al relaţiei interumane: leziunea, care la adult produce fenomene de dezinhibiţie (logoree şi jargonafazie), la copil rămâne din acest punct de vedere, fără efect (nu are ce “dezinhiba”); - tipul reactivităţii psihologice a copilului. Copilul reacţionează la dificultăţi şi conflicte prin izolare, mutism, reacţie de demisie. Copilul afazic este blând şi ascultător, mai degrabă tăcut şi trist ; cu greu se obţine de la el un “da-da” sau “nu ştiu-nu ştiu”, atitudine identică cu cea a copilui normal în faţa unor probleme pe care nu le poate rezolva, şi, în consecinţă, le înlătură. f) Caracterul regresiv al tabloului clinic. Caracteristic pentru afazia copilului este regresia rapidă şi amplă a simptomelor, cu remarcabila recuperare a limbajului. Dar remisia simptomelor este rareori completă, deoarece dincolo de un anumit nivel, progresele sunt greoaie, dificultăţile şcolare, grafice şi orale persistente, incapacitatea de a integra noi cunoştinţe este netă. Părerea specialiştilor este că timpul necesar pentru recuperare depinde de localizarea, extinderea şi reversibilitatea leziunilor şi se consideră că recuperarea se poate explica prin plasticitatea creierului copilului.Trebuie să se recunoască că aşa-zisa recuperare “totală” a limbajului la copilul afazic este de fapt parţială, pentru că nu poate atinge toate performanţele de care este capabil copilul normal în universul verbal.

Indicaţii metodice pentru restabilirea vorbirii la afazici

Activitatea de restabilire a vorbirii la afazici se începe numai după ce fenomenele acute ale bolii au încetat . Unele cauze sunt pur mecanice şi trebuie să se aştepte vindecarea completă a rănii, dispariţia durerilor de cap şi a spasmelor. S-a constat că rezultatele terapiei sunt mai rapide şi mai reuşite dacă se începe restabilirea vorbirii imediat ce este posibil. Primele exerciţii sunt scurte (câteva minute) pentru a evita oboseala şi eventualele complicaţii cerebrale. Este indicat ca primele exerciţii să se desfăşoare sub supravegherea medicului. Durata exerciţiilor va fi stabilită în fiecare moment în funcţie de rezistenţa la efort a fiecărui afazic. Se poate ajunge până la 30-40 minute, iar pentru activităţile în grup până la 40-60 minute. Deoarece nu se întâlnesc forme pure de afazie se folosesc metode combinate. La început afazia se manifestă sub forma unei tulburări totale a vorbirii, pierzându-se atât vorbirea impresivă cât şi expresivă, dar pe parcursul evoluţiei bolii inhibiţia difuză a focarului se concentrează şi apare o afazie relativă pură. Metodica restabilirii vorbirii trebuie să cuprindă un complex de procedee care să acţioneze asupra diferitelor laturi, ţinând seama în primul rând de forma fundamentală a afecţiunii verbale.

Însă, indiferent de forma afaziei, dezvoltarea auzului fonematic, analiza fonetică a cuvântului, munca cu vocabularul şi cu structura gramaticală sunt obligatorii, precum şi folosirea tuturor analizatorilor pentru compensarea celorlalte deficienţe. Pentru dezinhibarea tulburărilor sistemelor de vorbire trebuie să se obţină, prin diferite mijloace, o vorbire activă folosindu-se intens materialul verbal activ şi psihoterapia. Tehnicile şi metodele psihoterapeutice trebuie să urmărească educarea unei atitudinii calme, pozitive faţă de vorbire, încrederea în înlăturarea tulburării, formarea încrederii în sine şi în posibilitatea corectării, acordându-se ajutor cu mult tact. Metodele şi procedeele trebuie să fie flexibile şi variate şi este indicată abordarea individuală ţinându-se cont de posibilităţile fiecărui subiect. În unele cazuri vorbirea se restabileşte uşor, folosind exerciţii de conversaţie, citire, dar la majoritatea afazicilor sunt necesare exerciţii detaliate de pronunţie , de înţelegere, pornind de la sunete şi silabe. Deoarece la fiecare afazie apar tulburări specifice ale diferitelor laturi, în diferite combinaţii, la fiecare caz şi etapă, metodele trebuie selectate, modificate, adaptate la necesităţile de moment, la evoluţia restabilirii, la personalitatea şi comportarea generală a afazicului, Se va acţiona asupra defectului principal al vorbirii corectând articularea, restabilirea psihicului, dispoziţia afectiv-voliţională etc. Unii autori recomandă ca activităţile cu afazicii să înceapă cu psihoterapia, cu citirea, a cărei succese creează terenul pentru o reglare mai rapidă şi mai reuşită a articulaţiei.În acest scop se recomandă ca activităţile să se desfăşoare sub formă de conversaţie : întrebări, răspunsuri la întrebări, povestiri ale unor întâmplări din viaţă etc. Este important ca materialul verbal să fie interesant, accesibil, adaptat posibilităţilor. În paralel se corectează şi sunetele prin efectuarea unor exerciţii speciale pentru formarea mişcărilor de articulaţie. În cazurile de apraxie a organelor de articulaţie aceste mişcări se realizează foarte greu sau nu se pot efectua, deşi în condiţii normale se desfăţoară corect. La afazicii motori trebuie conştientizate toate mişcările articulatorii. Pentru aceasta i se cere să observe în faţa oglinzii forma şi consecvenţa fiecărei mişcări, solicitându-i să realizeze aceste mişcări, concomitent, reflectat, apoi independent. De obicei se porneşte de la mişcările păstrate şi se formează treptat articulaţiile sunetelor, începând cu vocalele. Sunetul reprodus se consolidează şi se generalizează. Se face legătura între fonem şi grafem.. Urmează asociaţia conştientă a vocalelor (au, ua) folosind demonstraţia. În mod asemănător se formează şi consoanele, începând cu cele care necesită mişcări mai simple (p,b,m,n,f,v). Se poate apela la ajutor mecanic, să simtă vibrarea laringelui în momentul pronunţării sunetului deoarece nu poate pronunţa sunetul după auz, structurile vechi fiindu-i distruse. În etapa însuşirii cuvintelor se insistă pe analiza lor, pentru înţelegerea rolului semantic al fonemelor, mai alea a celor opozante. Afazicul motor întâmpină greutăţi deosebite în trecerea da la un sunet la altul din cauza inerţiei patologice a proceselor de articulaţie şi a dezintegrării vorbirii interioare, perseverând primul sunet sau silabă. Pentru uşurare se împrumută silabelor un înţeles, se face analiza fonetică şi semantică a cuvintelor, se analizează succesiunea literelor şi sunetelor. După obţinerea posibilităţilor de pronunţare a cuvintelor, se trece la formarea deprinderilor de alcătuire a propoziţiilor, cu folosirea predicatelor, eliminându-se stilul telegrafic. În acest scop se vor purta discuţii pe bază de imagini, tablouri, acţiuni. La început propoziţiile vor fi simple, apoi se va introduce atributul, complementul direct, complementul circumstanţial.

Pentru înlăturarea stilului telegrafic se vor alcătui propoziţii după cuvinte de sprijin, se înlătură agramatismele. În unele condiţii se poate începe şi scrierea, începând prin copierea cuvintelor, apoi cu dictarea cuvintelor învăţate şi citirea acestora. La afazicul senzorial, accentul se va pune pe latura semantică a vorbirii, pe fixarea unui înţeles pentru fiecare cuvânt. În prima etapă este indicat să se dezvolte auzul fonematic, folosindu-se analiza kinestezică, tactilă, optică. Pentru fixarea particularităţilor pronunţiei subiectul trebuie să pipăie laringele, cutia toracică, să simtă jetul de aer pe mână, să urmărească în faţa oglizii articulaţia sunetului respectiv, să simtă încordarea organelor de vorbire prin atingerea cu mâna în regiunea rădăcinii limbii. Paralel cu analiza fonetică îşi vor însuşi şi o serie de cuvinte. La început i se va cere să indice obiectele, imaginile pe care le denumeşte, iar pe parcursul progreselor activităţile devin tot mai complexe. Se efectuează exerciţii de diferenţiere a unor cuvinte concrete după imagini, i se solicită să caute sensul diferit folosind paronime, să alcătuiască serii de cuvinte cu evidenţierea rădăcinii cuvântului. În cazul în care înţelege cuvintele separat dar nu înţelege propoziţia, se insistă asupra desprinderii sensului logic, a însuşirii conştiente a sensurilor, categoriilor gramaticale. Însuşirea cuvintelor noi se realizează în cadrul unui context în care celelalte cuvinte sunt cunoscute. Urmează o etapă laborioasă pentru dezvoltarea vorbirii generale, folosindu-se foarte mult povestirile, compunerile, vorbirea dialogată etc. De asemenea, se vor desfăşura exerciţii de scriere după dictare, copiere, precum şi citirea cu voce tare şi în gând. În general, afazia senzorială se corectează mai rapid decât cea motorie şi poate dispare fără a desfăşura o muncă specială.