UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA DE EDUCA IE FIZICĂ I SPORT BUCUREŞTIȚ Ș

ACTUL MOTOR

Coordonator:

BUHOCIU ELENA

Student:

MIHAI IOANA MARIA

Bucure ti,2013ș

GENERALITĂ IȚ

Sensibilitatea somatică fiziologică este un proces continuu care implică o activitate considerabilă i continuă a sistemului nervos central. Numai o frac iune a acestei ș țactivită i este con tientă i face obiectul unei cunoa teri precise. În contrast, ț ș ș ștulburările de sensibilitate, în special cele dureroase i paresteziile (senza ie de ș țamor ire anormală care apare spontan, descrisă că o intepatura de ace”) pot fi extrem deț jenante, tenace, atrăgând aten ia. În momentul instalării acestor tulburări de țsensibilitate, pacien ii au tendin a să solicite rapid medicul. În cazul în care anomaliile ț țsenzitive sunt percepute că dureri, consultul medical se realizează mult mai precoce.

Medicul clinician trebuie să aibă un set de cuno tin e care să-i permită să aprecieze ș țsenza iile anormale, să estimeze originea lor cea mai probabilă i să identifice ț șconsecin ele acestora.ț

Fenomenele pozitive includ următoarele:

-intepaturile

-furnicăturile

-amor elileț

-senza ia de constric ieț ț

- durerile i senza iile variate comparate cu loviturile de cu it, torsiunea, întinderea,ș ț ț strângerea

- senza ie de arsură, electrocutare, descărcare electrică.ț

Aceste senza ii sunt permanent descrise de către pacien i. Acestea pot fi resim iteț ț ț sau nu drept senza ii dureroase. ț

Se consideră că bază fiziopatologica a manifestărilor pozitive constă în generarea ectopica a unor episoade de impulsuri electrice la nivelul unor zone corticale cu prag neural scăzut de-a lungul cailor senzitive atât în fibrele senzitive periferice cât iș centrale. Aceste influxuri nervoase aferente care nu provin de la nivelul receptorilor nervo i periferici normali determină calitatea senza iilor anormal percepute de cătreș ț pacient în func ie de numărul, frecven ă i distribu ia impulsurilor precum i de tipul iț ț ș ț ș ș func ia fibrelor nervoase de origine. ț

Manifestările pozitive reprezintă o activitate intensă a fibrelor senzitive, astfel că nu este necesar că acestea să fie asociate cu deficite senzitive obiective la examenul clinic. Fenomenele negative apar prin pierderea func iei senzitive i se caracterizează prin: -ț ș amor eli într-un teritoriu particular - diminuarea sau absen a tuturor senza iilor într-unț ț ț anumit loc particular.

1

Spre deosebire de fenomenele pozitive, cele negative sunt înso ite de anomalii aleț sensibilită ii senzitive la examinarea clinică. ț

În cadrul afec iunilor senzitive periferice, aproximativ jumătate din fibrele aferente ceț inervează o anumită zonă trebuie distruse pentru că deficitul senzitiv să apăra. Această estimare variază în func ie de rapiditatea cu care fibrele senzitive se degradează. Dacăț distrugerea are loc lent i cronic, pierderea sensibilită ii cutanate poate să treacă ș ț

neobservată de pacient i poate fi pusă în eviden a cu dificultate la examinarea clinică. ș ț

În cazul distrugerii rapide a fibrelor nervoase, anomalia senzitivă se manifestă pozitiv iș este mai u or de recunoscut de pacient decât distrugerea lentă. ș

Tulburările senzitive subclinice nu pot fi eviden iate prin examen obiectiv, însă pot fiț demonstrate prin studii de conducere la nivelul nervilor senzitivi sau prin poten ialeleț evocate somatice i senzitive cerebrale. ș

Sensibilitatea primară

Sim ul dureros se testează de obicei cu un vârf ascu it, cerând pacientului să seț ț concentreze asupra în epăturii sau calită ii neplăcute a stimulului i nu doar asupraț ț ș senza iilor de presiune sau tactile resim ite. Ariile de hipoalgezie trebuie marcateț ț începând cu zonele cele mai pu in sensibile la durere, până la cele care percep durereaț aproape normal.

Sensibilitatea termică, atât la rece cât i la cald este probabil cel mai bine apreciată prinș atingerea pielii timp de câteva secunde cu un recipient plin cu apa la temperatură dorită (verificată termometric). Este mul umitor dacă pacientul percepe drept cald recipientulț aflat la temperatură de 35-36 grade celsius i drept rece pe cel la 28-32 grade celsius.ș Între 28-32 de grade celsius majoritatea persoanelor pot distinge diferen e termice de 1ț grad celsius progresiv. Deoarece sensibilitatea la cald i la rece este deservită deș receptori diferi i, ambele tipuri de sensibilitate trebuie testate. ț

Sensibiltatea tactilă se testează folosind o bucă ica de vată. În general este bine să seț evite testarea sensibilită ii tactile la nivelul tegumentului păros, datorită faptului căț termina iile nervoase senzitive sunt situate în profunzime la acest nivel. Pacientul va stăț cu ochii închi i i va trebui să spună aș ș ��DA” ori de câte ori simte stimulul tactil. El poate, de asemenea, să desemneze locul unde a simțit stimulul, astfel examinându-se nu numai sensibilitatea tactilă dar și localizarea tactilă. Sensibilitatea proprioceptiva se investigheaza prin testarea percep iei pozi iei articula iilor. De obicei se efectuează laț ț ț nivelul halucelui i apoi la nivelul degetelor. Pacientul va închide ochii i va relaxăș ș complet regiunea examinată. În cazul halucelui, unii încep cu pozi ia neutră a acestuia iț ș prind u or halucele pacientului între police i arătător de o parte i de altă a halucelui.ș ș ș

2

Sus sau in jos halucele, iar pacientul trebuie să indice sensul mi cării. Înainte de aș efectuă această manevră trebuie să ne asigurăm că pacientul în elege faptul că seț testează direc ia mi cării i nu direc ia pe care o indică halucele în momentul opririi. ț ș ș ț

În mod similar se poate testa sensibilitatea proprioceptiva la nivelul articula iilorț interfalangiene proximale, a indexului i în cazul prezen ei unor anomalii se va testa iș ț ș la nivelul celorlalte articula ii falangiene, articula iei pumnului i cotului. Sensibilitateaț ț ș vibratorie este explorată cu ajutorul diapazonului, de regulă unul mare cu 128Hz. Sensibilitatea vibratorie este testată la nivelul reliefurilor osoase în special la nivelul maleolelor, rotulei, spinei iliace anterioare,apofizelor spinoase, etc. Locul de testare a sensibilită ii vibratorii poate fi reprezentat i de stern i frunte. Examinatorul poate săț ș ș compare pragul unui punct dat în mod succesiv asupra lui însu i i apoi asupraș ș pacientului. O aproximare a pierderii sensibilită ii vibratorii poate fi făcută măsurândț durată pe parcursul căreia examinatorul percepe încă vibra iile în timp ce pacientul nuț le mai percepe. Aten ia pacientului trebuie să fie concentrată asupra vibra iilor i nuț ț ș asupra presiunii cutanate a diapazonului.

Sensibilitatea corticala

Studiul sensibilită ii corticale cuprinde: ț

- discriminarea între două puncte

- localizarea atingerii

- stereognozia

- grafestezia

- stimularea simultană bilaterală.

Anomaliile acestor este senzitive la un pacient con tient, cooperant i care are oț ș ș sensibilitate primară normală demonstrează o leziune a cortexului parietal sau a proiec iilor talamocorticale. Atunci când sensibilitatea primară este alterată, esteț imposibilă explorarea acestor func ii corticale discriminante. ț

Discriminarea între două puncte se testează cu ajutorul unui compas ale cărui vârfuri pot fi pozi ionate de la 2 mm până la câ iva centimetri depărtare, aplicându-se simultanț ț între două puncte diferite. Pulpă degetelor este locul cel mai frecvent folosit, la acest nivel o persoană normală poate deosebi două puncte distan ate de 3 mm. Limbă iț ș buzele permit diferen ierea unor puncte mai pu in îndepărtate în timp ce pe alte regiuniț ț cutanate pragul de discriminare poate fi de mai mul i centimetri. Leziunea parietală esteț de obicei unilaterală, astfel încât examenul trebuie efectuat comparativ i bilateral. ș

3

Localizarea atingerii este de obicei efectuată de către examinator printr-o u oarăș presiune a vrafului degetului cerând pacientului să identifice locul de stimulare cu ochii închi i. Stimularea simultană i bilaterală a zonelor analoage (cum ar fi dosul mâinilor)ș ș poate fi practicată pentru a determină abolirea definitivă a sensibilită ii tactile la nivelulț unui hemicorp. Acest fenomen se nume te extinc ie senzitivă cu ocazia stimulăriiș ț bilaterale simultane.

Stereognozia reprezintă capacitatea de identifică obiectele uzuale prin palpare i de aș recunoa te formă, textură i dimensiunea. Pentru acest test se utilizează obiecte uzualeș ș cum sunt bilele, monedele sau alte obiecte. Persoanele normale sunt capabile să deosebească monedele de valoare diferită. Pacientul trebuie să atingă obiectul cu o singură mână i apoi cu cealaltă mână. Dacă nu sunt capabili să identifice obiectul cu oș mână atunci acesta va fi examinat cu cealaltă mână. Pacien ii incapabili să recunoascăț obiectele uzuale cu o mână dar care le pot identifică cu cealaltă mână prezintă astereognozie a mâinii afectate.

Grafestezia este capacitatea de a recunoa te cu ochii închi i literele i ciferele pe careș ș ș examinatorul le trasează cu vârful degetelor pe diferite păr i ale corpului. În generalț compara ia se realizează al nivelul palmei celor două mâini, cifrele trebuie desenateț suficient de mari pentru a ocupă cea mai mare parte a palmei. Compararea între cele două mâini este foarte importantă. Încapacitatea de a recunoa te cifrele i litereleș ș desenate se nume te agrafestezie.ș

Numită i sindromul Guillan-Barre acest tip de poliradiculoneuropatie debutează cuș slăbiciune musculară i u oare tulburări de sensibilitate, parestezii la nivelul picioarelorș ș care se extind. Slăbiciunea musculară din poliradiculonevrita este maximă după 3 săptămâni. Tabloul clinic al Sindromului Guillain-Barre este de paralizie flască (membre moi, fără tonus muscular) cu reflexe osteotendinoase abolite.Complica ii ain-Barre esteț o boală inflamatorie care afectează nervii i evoluează rapid. Cauza sindromuluiș Guillain-Barre este probabil autoimuna, teacă de mielină a nervilor fiind distrusă de către anticorpi. Poliradiculonevrita demielinizanta acută inflamatorie debutează între 5 zile i 3 săptămâni, de obicei după o infec ie banală, o interven ie chirurgicală sau unș ț ț vaccin. Acestea se pare că declan ează episodul autoimun de poliradiculonevrita. Printreș infec iile cele mai frecven e care preced sindromul Guillain-Barre se enumera infec iileț ț ț cauzate de: herpesvirusuri, enterovirusiri i Campylobacter jejuni. ș

În cazurile severe paralizia poate atinge mu chii fe ei i ai gâtului, cea mai severăș ț ș paralizie data de poliradiculonevrita fiind cea a mu chilor respiratori. În acest caz seș impune de urgen ă intubarea orotraheala i ventila ia mecanică. Alte complica ii graveț ș ț ț care apăr într-un număr redus de cazuri sunt: aritmiile, oscila ii ale tensiunii arteriale,ț reten ie urinară, stază gastro-intestinală. ț

4

Evolu ie i tratament pentru poliradiculonevrita acută autoimuna ț ș

Boală se poate remite (neuronii se remielinizeaza) în termen de câteva luni sau chiar ani. Pot apărea deficite motorii reziduale sau după o ameliorare ini ialăț poliradiculonevrita se poate croniciza.

În tratamentul poliradiculonevritei acute autoimune se impune monitorizarea parametrilor respiratorii, un aport adecvat de lichide, asigurarea căldurii, protejarea extremită ilor de leziuni de decubit sau traumatisme, mobilizarea precoce cu mobilizăriț pasive ale articula iilor (în fază acută) urmate de mobilizării active(în fază deț remisiune).

Tratamentul etiologic i fiziopatologic pentru sindromul Guillain-Barre se faceș apelând la plasmafereza (metodă prin care sângele bolnavului se recircula pentru a înlătura anticorpii i mediatorii inflama iei) i la administrarea de imunoglobuline, iarș ț ș pentru poliradiculonevrita cronică se folosesc corticosteroizii i imunosupresoareleș (pentru a stopa răspunsul imun aberant i dăunător). ș

Nevralgia de trigemen

Nevralgia de trigemen este un sindrom dureros al fe ei caracterizat prin dureri violen eț ț ce afectează unul, două sau toate trei ramurile nervului trigemen. Durerea care apare este cel mai sever tip de durere cunoscută. Trigemenul este unul din cei 12 nervi cranieni care se divizează la nivelul gangionului gasser în trei ramuri: oftalmica, maxilară superioară, maxilară inferioară. El controlează mu chii mastica iei, secre iaș ț ț lăcrimară, secre ia salivara; controlează sensibilitatea din ilor, cavită ii bucale, pleoapeiț ț ț superioare, a sinusurilor i aproape toată pielea capului i fe ei. ș ș ț

Această maladie era cunoscută i descrisă încă din antichitate (Calen, Avicena) i aș ș purtat de-a lungul timpului denumiri că: nevralgie faciala, ticul dureros al fe ei, maladiaț lui Fothergill. Boală afectează frecvent persoanele vârstnice, iar la vârstă de 70 de ani frecven ă este de 25:100 000. Vârstă medie la care apare nevralgia de trigemen este deț 50-60 de ani. Însă nu doar vârstnicii sunt afecta i, pot fi afecta i i copiii i adul ii tineri.ț ț ș ș ț

Nevralgia de trigemen se clasifica în:

-nevralgie esen ială de trigemen ț

-nevralgie secunadara de trigemen

5

Cauzele apari iei nevralgiei de trigemen ț

Cauza responsabilă de apari ia nevralgiei esen iale de trigemen nu este cunoscută înț ț totalitate, de i s-au efectuat numeroase studii. ș

Se presupune că odată cu înaintarea în vârstă i datorită unor condi ii anatomiceș ț anormale apare demielinizarea (pierdere a tecii de mielină care înconjoară unele fibre nervoase) ceea ce determină apari ia unor fenomene de scurt-circuitare, apărândț sinapse (comunicări între neuroni) artificiale ce determină criză dureroasă. Distrugerea axonilor va determină încetarea fenomenelor dureroase.

Factorii care pot determină demielinizarea sunt considera i a fi: ț

- compresiunea: osoasă, vasculara;

- hipoxia (scăderea cantită ii de oxigen din esuturi); ț ț

- ischemia (diminuare a circula iei sA¢ngelui). ț

Nevralgia secundară de trigemen poate fi determinată de o serie de factori care afectează nervul trigemen:

- leziuni tumorale: localizate în fosă cerebrală mijlocie

- schwanoame de ganglioni Gasser, meningioame de cavum Meckellli, tumori epidermoide paratrigeminale; sau localizate în fosă cerebrală posterioară

- tumori epidermoide, neurinoame acustice, meningeoame, metastaze.

- leziuni vasculare - anevrisme, malforma ii arterio-venoase ț

- leziuni parazitare - cisticercoză

- leziuni traumatice: fractură de bază de craniu

- leziuni inflamatorii: zonă zoster gasseriana

- boli demielinizante: scleroză multiplă, boală Charcot-Marie-Tooth .

6

Simptomele nevralgiei de trigemen

Simptomul cel mai important care apare este durerea. În cazul nevralgiei esen iale deț trigemen sunt importante:

- sediul durerii: durerea poate să apăra în partea superioară, mijlocie sau inferioară a fe ei, fiind strict localizată în teritoriul nervului trigemen adică la nivel maxilar, la nivelț mandibular i oftalmic. De obicei, durerea apare mai frecvent pe partea dreaptă, însăș durerea poate să iradieze în alte teritorii sau să se generalizeze;

- durată i caracterul durerii: durerile apăr brusc, debutează cu maximum de intensitateș i se termină brusc; durată atacului este scurtă de la câteva secunde până la 2 minute. ș

Durerea este severă i este descrisă că i "lovitură de cu it", " ocuri electrice", "arsurăș ș ț ș puternică", "atroce". Intervalul de timp în care atacul dureros poate să se repete variază de la câteva săptămâni la câ iva ani. Durerea apare pe nea teptate, fiind provocată deț ș contrac ia mu chilor fe ei (mestecat, spălat pe din i), contrac ia pleoapelor, contrac iaț ș ț ț ț ț buzelor; motiv pentru care nevralgia de trigemen mai este cunoscută i că "tic dureros" .ș De obicei, durerile sunt provocate de un stimul minim - de o atingere u oară, de oș stimulare luminoasă, stimulul este u or de recunoscut pentru că determină debutulș brutal at atacului dureros care are o intensitate maximă. Ariile de declan are ale dureriiș numite "trigger zone" sunt reprezentate de o arie cutanata sau mucoasă care nu prezintă leziuni i care este localizată cel mai frecvent la nivelul ariei nazale, bucale, periorale sauș la nivelul mucoasei gingivale.

Datorită faptului că atacurile dureroase nu sunt previzibile, bolnavul poate deveni terorizat de posibilă reapari ie i evită orice stimul bănuit de a fi declan ator al durerii.ț ș ș Mul i dintre ei refuză să mai vorbească, refuză să se alimenteze i drept urmare slăbesc,ț ș au tendita la suicid sau la morfinomanie. În timp, atacurile devin din ce în ce mai frecven e. Durerea poate fi înso ită de: hipersalivare, hiperlacrimare, hipersecre ieț ț ț nazală, transpira ii. ț

Caracteristic nevralgiei secundare este apari ia pe un fond dureros continuu, deț intensitate mică a unor atacuri dureroase violen e i scurte sau difuze i prelungite. Deț ș ș asemenea, apăr simptomele datorate leziunilor structurilor nervoase învecinate.

7

Tratamentul nevralgiei de trigemen

Se poate apela la un tratament conservator în cazurile cu dureri recente (săptămâni, luni), cu pusee rare i de o violentă suportabilă. Se va ob ine fie anestezierea zoneiș ț afectate, fie afectarea func ionării nervului trigemen. ț

Tratamentul conservator apelează la:

- medicamente

- blocaj chimic

- termo, radiocoagularea

Tratamentul medicamentos: cel mai folosit medicament este carbamazepina, se administrează doze progresive între 200-800 mg/zi până se ob ine suprimareaț durerilor i apoi se reduce doză. ș

Alte medicamente utilizate în tratamentul nevralgiei de trigemen, dar cu rezultate inconstante, sunt:

- pregabalinum

- baclofen

- fenitoin

- antidepresive triciclice: amitriplina

- alte anticonvulsivante: valproatul de sodiu, lamotrigina

- corticoterapie: în doze mici

- vasodilatoatoare : nitrit de amil

- vitamine de grup B

Metodele de blocaj chimic pot suprima durerea, pe perioade variabile (10-14 luni în alcoolizari), în cazurile recente localizate la o ramură i la care se pot eviden ia o zonăș ț trigger. Pentru această de folosesc:

- xilină

- procaină

- alcool

8

O altă metodă folosită este fizioterapia, ce utilizează:

- ionizări cu aconitină

- iradierea ganglionului Gasser: are efect mai ales în cazurile durerilor tardive postzosteriene.

Tratamentul chirurgical utilizează:

Metode invazive: decompresia microvasculara, urmărind eliberarea vasului de sub compresie.

Metode neinvazive: vor elimină durerea pentru o perioadă mai mare de timp, prin distrugerea rădăcinii nervoase.

Se practică rizotomia (sec ionarea nervilor) retrogausseriana sau juxtapontina,ț tractotomia (sec ionarea unor fascicole de fibre nervoase) trigeminala bulbara sauț tractotomia trigeminala pontina, distrugerea selectivă a fibrelor pontine, microcompresia gausseriana percutană cu balona , injectarea de glicerol. Tratamentulș chirurgical nu este lipsit de riscuri, iar rezultatele ob inute sunt adesea par iale. ț ț

Radiochirurgia este cel mai nou tratament al nevralgiei de trigemen, este un procedeu neinvaziv i nu necesită efectuarea unei anestezii generale. Există două tipuri deș tehnologie: LIMAC i Gamma Knife. ș

Complica iile acestui procedeu sunt rare, iar pacien ii vor rămâne sub tratamentț ț medicamentos până la apari ia rezultatelor radiochirurgiei. Prin această metodă la 70%ț dintre pacien i durerea dispare timp de 2 ani. ț

A adar la apari ia simptomelor mai sus men ionate nu încerca să te tratezi acasă ciș ț ț mergi de urgen ă la medic, pentru a controla boală i a evită apari ia depresiei iț ș ț ș efectelor sale nedorite.

9

Bibliografie:

Neurologie clinica- Prof.Dr.F.StefanacheSuport de curs UMF "Gr.T.Popa" Iasi 

10