actualitati stomatologice

[ Materiale compozite fluide convenţionale ] [ GrandioSO Heavy Flow ]

MATERIAL COMPOZIT FLUID PENTRU TOATE CLASELE DE CAVITĂŢI

Cel mai ridicat nivel de umplere de 83% din greutate

• Proprietăţi fizice superioare faţă de alte materiale compozite compactabile

• Deasemenea indicat pentru obturaţii în zona ocluzală ce suportă forţele masticatorii

Stabilitate ideală

• Dozare precisă fără exces de material

• Restaurare facilă a cariilor de colet, retenţiilor, etc

Estetică de prima clasă

• 12 nuanţe, inclusiv noua nuanţa VCA5 utilizată în restaurările din zona cervicală

• Finisare şi slefuire excelentă şi luciu de lungă durată

VOCO GmbH · Anton-Flettner-Straße 1-3 · 27472 Cuxhaven · Germania · Tel. +49 4721 719-0 · www.voco.com

NOU

* Toate ofertele actuale le puteti găsi pe site-ul www.voco.com

Profitaţi de

ofertele actuale!*

Pasiune pentru inova]ie!

Distribuitor autorizat Radius Medical SRL: Calea Floreasca 169 A, Corp A, Et. 7014459, BucureștiTel.: (021) 317 21 02 • Fax: (021) 317 21 05www.radiusmed.ro www.instrumentariumdental.com

Orthopantomograph® OP200 DOrthoceph® OC200 Dcu touch screen SmartPad™. Imaginea perfecta pentru un diagnostic corect!






Stabilitate ideală







NOU


Profitaţi de

ofertele actuale!*

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în SUA. Prof. Dr. D. Walter Cohen

Con]inutul materialelor publicitare [i al articolelor promo]ionale apar]ine firmelor produc\toare

importatoare sau distribuitoare ale produselor respective

cuprinsnoiembrie 2011

www.actualitatistomatologice.ro

6 actualit[\i stomatologice

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în ROMÂNIA. Prof. Dr. Adi A. Garfunkel

16 EDITORIAL

DENTA 2011, edi\ia de toamn[Romexpo, Bucure§ti, 16-19 noiembrie

7 EXPOZI|IE

Locul implantologiei în reabilitarea oral[ complex[

ROMEXPO, sala "Nicolae Iorga"Bucure§ti, 16 - 19 noiembrie

7 CONGRES 24 EMC

14 GUEST EDITORIAL

Sesiune creditat[ de cursuri de stomatologie §i curs

practic de piezochirurgie ROMEXPO, Pavilionul 18

Bucure§ti, 16 - 19 noiembrie

6 CURSURI 32 EMC

Tratamentul intruziei dentare traumatice prin repozi\ionare chirurgical[. Compozitele ranforsate cu fibre ca men\in[tor de spa\iu fix în cazul pierderii din\ilor temporari.

54, 58CLINICAL CASE REPORT | 1, 2

Metode nonchirurgicale de evic\iune gingival[ în stomatologia restauratoare. Rolul agen\ilor de remineralizare în stomatologie: o recenzie.

28, 40 CONTINUING EDUCATION | 1, 2

CASE REPORT 60Realizarea fa\etelor ceramice f[r[ prepara\ii ale dintelui: o manoper[ stomatologic[ cu risc sc[zut.

Restaurarea provizorie estetic[ la un caz combinat cu fa\ete ceramice §i coroan[ solo frontal[.

48CASE STUDY

Substratul fotopolimeriz[rii §i implica\iile clinice ale acesteia.

18SPECIAL REPORT

Evaluarea paraclinic[ a st[rilor medicale cronice relevant[ tratamentelor stomatologice. Partea a III-a: HEMATOLOGIE.

20MEDICAL DENTAL LINK

Tehnici de îndep[rtare a unui implant integrat e§uat.

84PRACTICAL APPLICATION

Parametrii pentru ob\inerea unei excelente estetici gingivale în protezarea fix[ metalo-ceramic[.

92CASE SHARING

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate restaur[rilor directe estetice.

96OVERVIEW

Cre§terea durabilit[\ii adezivilor dentinari r[§inici.

70RESEARCH

Temporizarea imediat[ a implantelor imediate în zona estetic[. Evaluarea ratei de supravie\uire §i a men\inerii osului.

74ESSENTIALS

Răspunsurile corecte la articolele de EC din numărul trecut: Decizia clinică între endodonţie vs. implant: 1c, 2d, 3c, 4a, 5a, 6b, 7d, 8d, 9c, 10a. Tratamentul abraziunii dentare cu ajutorul supraprotezei

parţiale maxilare: 1d, 2d, 3a, 4b, 5c, 6d, 7a, 8d, 9b, 10c.

redac\iaactualit[\i stomatologice / noiembrie 2011

Concept grafic, DTP & Prepress: C\t\lin Cristescu, [email protected]

EDITOR ŞEFProf. Dr. Adi A. GarfunkelMedicin\ Oral\Universitatea Ebraic\ [i Hadassah Ierusalim, Israel

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC NAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Drago[ Stanciu Decan Facultatea de Med. Dentar\ Bucure[ti

Membri Conf. Dr. Lidia BobocProf. Dr. Dorin BratuDr. Alexandru BrezoescuPre[edinte CMD Bucure[tiProf. Dr. Dorin BorzeaConf. Dr. Ion Canavea{ef Lucr. Dr. Lucian Chiril\Conf. Dr. M. V. ConstantinescuConf. Dr. Bogdan DimitriuProf. Dr. Horia DumitriuProf. Dr. Norina Forna, DecanProf. Dr. Emilian HutuDr. Doron HaimProf. Dr. Andrei Iliescu, Membru titular Academia {tiin]e MedicaleProf. Dr. Rodica LucaProf. Dr. Augustin Traian MihaiProf. Dr. Alexandru Monea{ef Lucr. Dr. Ion NicolescuProf. Dr. Victor NimigeanProf. Dr. Ion P\tra[cuProf. Dr. Mircea Surp\]eanuProf. Dr. {erban }ovaruProf. Dr. Constantin VârlanAsist. Univ. Dr. Anca Vereanu

TRADUCERE ŞI REDACTARE

Asist. Univ. Dr. Blanka PetcuDr. Miruna Munteanu, medic specialist

www.actualitatistomatologice.rowww.actualitatistomatologice.ro/live

COLEGIUL ŞTIINŢIFIC INTERNAŢIONAL

Pre[edinte: Prof. Dr. Louis F. Rose Editor {ef: Compendium, SUA

MembriProf. Dr. Morton Amsterdam, SUAProf. Dr. Meyer Fitoussi, Fran]aProf. Dr. Michael Glick, Editor {ef: JADA, SUAProf. Dr. Dan Nathanson, SUAProf. Dr. Hideo Ogura, JaponiaProf. Dr. Harold W. Preiskel, AngliaProf. Dr. André P. Saadoun, Fran]a

Revista se distribuie GRATUIT.

Dac\ dori]i s\ primi]i revista “Actualit\]i Stomatologice”, dac\ v-a]i schimbat adresa sau dac\, din diferite motive, de[i sunte]i înregistrat, nu a]i primit-o, v\ rug\m s\ ne contacta]i la: 0722.359.753 [email protected]

EDITOR CONSULTANTDr. Tiberiu Gh. Silaghi, medic primar

EDITOR EXECUTIVDr. Bianca Zaharia, medic specialist

COORDONATOR de EDIŢIEDr. Ana-Maria Her]a, medic specialist

COORDONATOR ASOCIAT Gabriel Sava, 0723.640.333

MANAGER FINANCIAR Ec. Lili Stoica, 0722.344.464

E-mail: [email protected]

FONDATORI

Pre[edinte Onorific: Prof. Dr. Nicolae G\nu]\Decan-Emerit Facultatea de Stomatologie Bucure[ti, Clinica de Chirurgie OMFMembru al Academiei de {tiin]e Medicale

Honorific President: Prof. Dr. D. Walter CohenPre[edinte-Emerit Colegiul Med. PensylvaniaDecan-Emerit Univ. Pennsylvania, SUAEditor {ef Emerit: Compendium, SUA

Redacţie: CP.CE-CP.16, Bucure[ti Secretară de redacţie: Mihaela Ionescu 0722.359.753, 021.746.67.24

Publicitate: 0723.640.333, 0722.359.753 [email protected]

Marketing: Dental News

Consultanţă Marketing: GAV

OTOPENI, Jude]ul Ilfov, Str. Ardealului nr.9 FTel:021.350.67.58, Fax:021.350.67.59

CONSTAN}A, Jude]ul Constan]a, Str.I.C.Br\tianu nr.131Tel/Fax:0241.543.600, Tel/Fax 0241.543.948Str. Sabinelor nr.3Tel:0241.613.682, Fax:0241.511.590E-mail: [email protected]

Distribuție: Po[ta Român\TP nr. 103 / P / 4056 / 2008

ISSN: 1583-6010

Tipar:

Revista tip\rit\ continu\ s\ se distribuie GRATUIT de 4 ori pe an, prin serviciile po[tale

[email protected]

SINCE 1999Publica]ie editat\ sub auspiciile Facult\]ii de Medicin\ Dentar\, Bucure[ti


www.3mespe.com

3M R

omân

ia S

RL, B

ucha

rest

Bus

ines

s Pa

rk, c

orp

D, e

t. 3,

str.

Men

uetu

lui,

nr. 1

2, s

ecto

r 1, B

ucur

eşti,

tel:

021-

202

8000

, fax

: 021

-317

318

4,

3M, E

SPE

şi F

iltek

sun

t măr

ci în

regi

stra

te a

le 3

M s

au 3

M E

SPE

AG. ©

3M

200

9. T

oate

dre

ptur

ile re

zerv

ate.

RelyX™ U200 Ciment răşinic autoadeziv

RelyX™ U200 ciment răşinic autoadeziv în dispenser Clicker™ este cea mai nouă generaţie a celui mai testat ciment răşinic autoadeziv. Beneficiaţi de performanţa îmbunătăţită a produsului: aderenţa excelentă la dentină, smalţ şi infrastructura lucrărilor protetice, stabilitate chimică şi cromatică pe termen lung.

Beneficii•Solubilitate scăzută

•Grosime redusă a filmului de ciment

•Radioopacitate

•Eliberare de fluor

•Manevrabilitate uşoară: dozare rapidă şi precisă 1:1

•Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorii

•Omogenizare rapidă datorită sistemului pastă-pastă

•Foarte puţin material pierdut

•Îndepărtare uşoară a excesului de material

•Indicat pentru toate tipurile de restaurări (excepţie faţetele)

•Disponibil în 3 nuanţe A2, A3O (opac), T (translucent)

Indicaţii•Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare:

- metalice şi metalo-ceramice- cu infrastructură din alumina sau oxid de zirconiu- compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă•Cimentarea lucrărilor protetice cu infrastructură din aliaj nobil sau titan

•Cimentarea lucrărilor protetice realizate pe bonturi implantare

•Cimentarea lucrărilor protetice de tip Maryland

•Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu în canalele radiculare unde nu exista sigilant pe bază de eugenol

Ketac™ Cem Plus Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini

Preţ ofertă: 148 Euro

RelyX™ U200 + Filtek™ Z550 4g seringă nuanţa A3

Ciment răşinic autoadeziv cu reacţie de întărire duală (auto şi fotopolimerizare) în varianta de spatulare manuală (nuanţa A2)• Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare: metalice şi metalo-ceramice; cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu; compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă• Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu

GRATUIT+

NOU

+ A3

Ofertăspecială

Instrucţiuni de utilizare•Timp de omogenizare: 0:20 secunde

•Timp de lucru: 2:50 min

•Timp de întărire (de la începerea omogenizării): 5:00 min

Preţurile includ TVA. Preţurile indicate sunt preţuri recomandate de producător.

Distribuitorii au deplină libertate în stabilirea preţului de revânzare către clienţi.

Pentru mai multe detalii cu privire la campania promoţională,

vă rugăm să verificaţi ofertele distribuitorilor.

Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini, sistem pastă / pastă, disponibil în dispenserul Clicker™ produs de 3M ESPE.

Indicaţii•Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare:- Metalice sau metalo-ceramice- Integral ceramice cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu (coroanele şi punţile Lava™)•Cimentarea definitivă a dispozitivelor corono-radiculare şi a componentelor ortodontice metalice

Beneficii•Dozare rapidă şi uşoară cu dispenserul Clicker™ 3M ESPE•Eliberare de fluor•Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorie•Raport constant, precis între cele două componente (bază / catalizator)•Omogenizare mai rapidă datorită sistemului pastă / pastă•Solubilitate scăzută•Grosime redusă a filmului de ciment•Îndepărtare uşoară

Adeziv Adper™ Single Bond 2 flacon 6ml

www.3mespe.com

3M R

omân

ia S

RL, B

ucha

rest

Bus

ines

s Pa

rk, c

orp

D, e

t. 3,

str.

Men

uetu

lui,

nr. 1

2, s

ecto

r 1, B

ucur

eşti,

tel:

021-

202

8000

, fax

: 021

-317

318

4,

3M, E

SPE

şi F

iltek

sun

t măr

ci în

regi

stra

te a

le 3

M s

au 3

M E

SPE

AG. ©

3M

200

9. T

oate

dre

ptur

ile re

zerv

ate.

RelyX™ U200 Ciment răşinic autoadeziv

RelyX™ U200 ciment răşinic autoadeziv în dispenser Clicker™ este cea mai nouă generaţie a celui mai testat ciment răşinic autoadeziv. Beneficiaţi de performanţa îmbunătăţită a produsului: aderenţa excelentă la dentină, smalţ şi infrastructura lucrărilor protetice, stabilitate chimică şi cromatică pe termen lung.

Beneficii•Solubilitate scăzută

•Grosime redusă a filmului de ciment

•Radioopacitate

•Eliberare de fluor

•Manevrabilitate uşoară: dozare rapidă şi precisă 1:1

•Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorii

•Omogenizare rapidă datorită sistemului pastă-pastă

•Foarte puţin material pierdut

•Îndepărtare uşoară a excesului de material

•Indicat pentru toate tipurile de restaurări (excepţie faţetele)

•Disponibil în 3 nuanţe A2, A3O (opac), T (translucent)

Indicaţii•Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare:

- metalice şi metalo-ceramice- cu infrastructură din alumina sau oxid de zirconiu- compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă•Cimentarea lucrărilor protetice cu infrastructură din aliaj nobil sau titan

•Cimentarea lucrărilor protetice realizate pe bonturi implantare

•Cimentarea lucrărilor protetice de tip Maryland

•Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu în canalele radiculare unde nu exista sigilant pe bază de eugenol

Ketac™ Cem Plus Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini

Preţ ofertă: 148 Euro

RelyX™ U200 + Filtek™ Z550 4g seringă nuanţa A3

Ciment răşinic autoadeziv cu reacţie de întărire duală (auto şi fotopolimerizare) în varianta de spatulare manuală (nuanţa A2)• Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare: metalice şi metalo-ceramice; cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu; compozite, integral ceramice de tip ceramică sticloasă• Fixarea adezivă a dispozitivelor corono-radiculare metalice, din fibră de sticlă sau oxid de zirconiu

GRATUIT+

NOU

+ A3

Ofertăspecială

Instrucţiuni de utilizare•Timp de omogenizare: 0:20 secunde

•Timp de lucru: 2:50 min

•Timp de întărire (de la începerea omogenizării): 5:00 min

Preţurile includ TVA. Preţurile indicate sunt preţuri recomandate de producător.

Distribuitorii au deplină libertate în stabilirea preţului de revânzare către clienţi.

Pentru mai multe detalii cu privire la campania promoţională,

vă rugăm să verificaţi ofertele distribuitorilor.

Ciment ionomer de sticlă modificat cu răşini, sistem pastă / pastă, disponibil în dispenserul Clicker™ produs de 3M ESPE.

Indicaţii•Cimentarea definitivă a inlay-urilor, onlay-urilor, coroanelor şi punţilor dentare:- Metalice sau metalo-ceramice- Integral ceramice cu infrastructură din alumină sau oxid de zirconiu (coroanele şi punţile Lava™)•Cimentarea definitivă a dispozitivelor corono-radiculare şi a componentelor ortodontice metalice

Beneficii•Dozare rapidă şi uşoară cu dispenserul Clicker™ 3M ESPE•Eliberare de fluor•Risc redus de apariţie a hipersensibilităţii post-operatorie•Raport constant, precis între cele două componente (bază / catalizator)•Omogenizare mai rapidă datorită sistemului pastă / pastă•Solubilitate scăzută•Grosime redusă a filmului de ciment•Îndepărtare uşoară

Adeziv Adper™ Single Bond 2 flacon 6ml

orală constantă. Primul raport medical oficial în privinţa sănătăţii orale din America, publicat în 2000, a subliniat că cel mai mare procent de afecţiuni orale s-a înregistrat la populaţia defavorizată. Motivul constă nu numai în distribuţia furnizorilor de asistenţă dentară, ci şi în deficitul deja prefigurat de forţă de muncă, ce va agrava situaţia existentă.

Din fericire, se depun eforturi pentru a încuraja tinerii să aleagă această profe-sie. S-au introdus cu succes programe „pre-dentare” la diverse licee americane, oferind elevilor, îndeosebi celor din comunităţile subdeservite, oportuni-tatea de a intra în profesia dentară şi de a ajuta la ameliorarea deficienţelor anticipate. Academia pre-dentară din cadrul Randolph School, din Philadelphia este un exemplu în acest sens pentru că, prin acest program, elevii sunt introduşi în domeniul stomatologiei, alături de materiile obişnuite, începând din clasa a IX-a. În clinica dentară asociată liceului, învaţă asistenţa dentară începând cu clasa a X-a. Astfel, la absolvire, tinerii au suficiente studii şi experienţă clinică pentru a de-veni asistenţi dentari, sau beneficiază de avans în profesia dentară, dacă doresc

să urmeze un colegiu sau o facultate de profil.

O altă oportunitate constă în colaborarea şi comunicarea mai intensă între dentişti şi generalişti, stimulată de cercetările în derulare privind relaţia dintre afecţiunile orale şi potenţialul diagnosticului oral pentru identificarea condiţiilor sistemice la un pacient care încă nu a dezvoltat simptome. Diagnosticul oral (de ex. ana-liza salivei) îndrumă către recunoaşterea a tot mai multe afecţiuni sistemice iar situaţia creată conferă medicului dentist o poziţie unică, de a colabora îndeaproape cu colegii generalişti. Cu toate acestea, nu este clar cui revine responsabilitatea de a diagnostica anumite afecţiuni. De ex, prin anamneză şi examinarea orală, mulţi den-tişti pot suspecta diabetul, dar nu pot sta-bili oficial diagnosticul. Ei pot doar raporta rezultatele medicului curant, singurul în măsură de a certifica diagnosticul.

Aceste progrese aproprie însă profesia dentară de cea medicală, spre beneficiul pacienţilor. Într-un efort de a încuraja vii-torii generalişti să înveţe mai mult despre cavitatea orală, în cadrul Drexel University

College of Medicine s-a elaborat o iniţiativă prin care studenţii din anul II pot alege să urmeze cursuri despre sănătatea orală.

Reflectând asupra celor 60 de ani petrecuţi în practica stomatolo-gică şi academică, am asistat la

numeroase schimbări fascinante în acest domeniu. De la fondarea sa în anul 1948, Institutul Naţional de Cercetare Dentară

şi Craniofacială din cadrul Instituţiilor

Naţionale de Sănătate din SUA a investit milioane de dolari pentru cercetările din domeniul sănătăţii orale conduse în instituţii academice din întreaga lume. Modificări notabile, influenţate de progre-sele din cercetare au devenit posibile prin acest sprijin, cu impact major în profesia dentară, dar şi medicală deopotrivă. Deşi calitatea tratamentelor s-a îmbună-tăţit, există încă o parte semnificativă a populaţiei americane lipsită de o îngrijire

GUEST EDITORIAL

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tateoral[ în SUA

D. Walter Cohen, DDS Chancellor EmeritusDrexel University College of MedicinePhiladelphiaProfessor of Dental Medicine

Improving Oral Healthcare Delivery by D. Walter Cohen, DDS, Editor Emeritus. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(2), March 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Prof. Dr. D. Walter Cohen, Founder & Honorific President „Actualități Stomatologice” Journal și Editor Emeritus „Compendium of Continuing Education in Dentistry” Journal


Descoperiţți viitoarea dimensiune a Frumusețţii Naturale Charisma® Diamond.

Frumusețţe Naturală

Extinzând barierele esteticii, calității şi performanței, Charisma Diamond permite restaurări dentare perfect naturale. Descoperiți Charisma Diamond.

Contracţie şi forţă de contracție minime,

asigurând �n plus o mare elasticitate, suprafață

foarte fină și duritatea suprafeței optimizată.

Rezultate estetice excelente cu tehnicile

uni-nuanță și multi-nuanță.

Timp de lucru mărit chiar și �n condițiile

expunerii la lumina unitului dentar.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3

RO-030667 Bucureşti

Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

Pentru informații suplimentare, contactați Dr. Claudiu Eremia − Country Manager Heraeus România

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti

021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033

[email protected]

DENTEX

Str. Vatra Luminoasa, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel. 021.256.91.33;

Fax: 021.250.10.98;

Mobil: 0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2


Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

Atenţia asupra importanţei cariei la copii a crescut după mediatizarea decesului tragic al unui copil în urma tratamentului dentar sub anestezie generală. Aceasta a fot o alarmă brutală pentru recunoaşterea stării de sănătate orală deficitară a popu-laţiei slab deservite. Casele de asigurare acoperă acum administrarea lacurilor cu fluoruri, pentru reducerea numărului de

citim şi ne actualizăm în domeniul este-ticii dentare, obţinând rezultate care ne fac să zâmbim cu încredere în noi şi cu satisfacţie către pacienţii noştri.Este nevoie însă de mult curaj ca să punem întrebările ce urmează. Şi cu toate acestea:– Există servicii adecvate dentare la

periferia ţării? Nu în oraşele mari...– Există suficiente programe de educaţie

pentru sănătatea dentară la copiii din grădiniţe şi şcolile primare?

– Se distribuie periuţe şi paste de dinţi copiilor nevoiaşi?

– Sunt îndeajuns de multe cursuri de epidemiologie şi sănătate publică dentară în cadrul facultăţilor de profil?

– Se iniţiază destule cercetări bazate ştiinţific în acest domeniu?

– Participăm la suficiente prezentări rele-vante în cadrul congreselor naţionale şi internaţionale?

– Ministerul Sănătăţii, cooperând cu asociaţiile stomatologice românești, poate organiza examinări clinice peri-odice ale copiilor din toată ţara?

carii în copilăria timpurie, care într-un sens reprezintă o ameninţare pentru copiii din comunităţile defavorizate. Acestea repre-zintă doar câteva iniţiative pe termen lung în îmbunătăţirea sănătăţii orale dar şi sistemice; se speră însă, în viitorul foarte apropiat, la un progres semnificativ.

Cu prietenie, Walter Cohen

– Companiile de asigurare pot dezvolta planuri de asigurare ce includ şi trata-mente dentare (cel puţin conservative)?

– Spitalele din ţară pot construi sau afilia clinici dentare împreună cu celelalte clinici ambulatorii pe care le pun la dispoziţie populaţiei?

– Fluorizarea apei potabile este controlabi-lă, controlată şi disponibilă în toată ţara?

Adevărat, este uşor să ai idei. Adevărat, este vorba de programe foarte complexe. Adevărat, proiectele de acest gen au nevo-ie de bugete semnificative.Adevărat, este nevoie de o cooperaţie strânsă și onestă între diversele instituţii participante.Adevărat, este necesar un efort în plus al populaţiei medicilor dentişti. Dar, ne-am jurat toţi jurământul lui Hipócrates. ADEVĂRAT?Invit reacţiile voastre către redacţie.

Cu sinceritate, Adi Garfunkel

În plus, ei pot efectua stagii la Kornberg

School of Dentistry, Temple University pentru a observa cazuistica clinicii de urgenţă şi a departamentului de pedo-donţie. Aceste experienţe vor consolida ulterior îngrijirea propriilor pacienţi, fiind mult mai bine informaţi despre importanţa cavităţii orale.

Profesorul Walter Cohen expune parte din scopurile stomatologiei moderne pentru a implica medicii dentişti în procesul de îmbunătăţire a sănătăţii populaţiei din SUA. Oare sunt idei valabile şi pentru România? Răspunsul este în mod clar pozitiv. Dar, pentru a atinge acest nivel sofisticat şi într-adevăr absolut necesar, ordinea de zi trebuie îndreptată către prevenţie şi tratament timpuriu de bază.

Tratamentul oro-dentar al populaţiei mature este de multe ori complex, de durată, cu aspecte medicale grave. Şi din nefericire, costisitor: tratamente paro-dontale prelungite, extracţii complicate, reconstrucţii eroice cu implante şi chi-rurgie osoasă, punţi şi coroane metalo-ceramice sau din zirconiu. Toate fiind necesare, toate constituind mândria şi subiectul scopului înalt al profesiei noastre. Vorbim, ne consultăm, scriem,

EDITORIAL

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în SUA by Walter Cohen > Continuare

Îmbun[t[\irea serviciilor de s[n[tate oral[ în RomâniaProf. Adi A. GARFUNKEL Editor ±ef Actualit[\i Stomatologice Medicin[ Oral[, Universitatea Ebraic[ §i Hadassah Ierusalim, Israel [email protected]


R E P O R T

The Physics of Light Curing and its Clinical Implications by Howard E. Strassler, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6), July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Howard E. Strassler DMD, Professor

Division of Operative DentistryDepartment of Endodontics

Prosthodontics, and Operative DentistryUniversity of Maryland Dental School

Baltimore, Maryland, USA


Substratul fotopolimeriz[rii §i implica\iile clinice ale acesteia

Introducere

Ast[zi, medicii denti§ti dispun de

o multitudine de op\iuni privind

dispozitivele de fotopolimerizare a

materialelor dentare restauratoare.

Îns[ nu toate tipurile de l[mpi de

fotopolimerizare prezint[ acelea§i

caracteristici cu privire, de exemplu,

la densitatea de putere, energia

eliberat[ transmis[ dintelui §i

materialului de obtura\ie aplicat,

timpul de expunere, accesoriile,

configura\ia conductorului de lumin[,

sursa de alimentare a aparatului.

În plus, studii recente au demonstrat

c[ orientarea §i diametrul vârfului

conductorului de lumin[ influen\eaz[

în mod semnificativ capacitatea

aparatului de a induce propriet[\i

fizice mai bune r[§inilor compozite §i

o adeziune mai puternic[ a acestora

la \esuturile dentare. Cu toate c[

medicii sunt interesa\i de l[mpile

de polimerizare cu timp scurt de

expunere, aceast[ caracteristic[

nu este cea mai bun[ alegere

atunci când se fotopolimerizeaz[

materialele de obtura\ie.

Răşinile compozite fotopolimeri-zabile au fost introduse în terapia restauratoare în 1969. Primele

materiale făceau priză cu ajutorul aparate-lor de fotopolimerizare cu ultraviolete. Acesta a fost momentul care anunţa dominaţia absolută a tehnicii de polimeri-zare la lumină în deceniile ce au urmat. Atunci când lumina iradiază materialul de obturaţie, se iniţiază reacţia de priză a răşi-nilor compozite. Utilizarea polimerizării cu ajutorul luminii a coincis cu introducerea în practică a conceptului de legătură ade-zivă a compozitelor la smalţul dintelui.

Aceste lumini de polimerizare iniţiale prezentau o capacitate redusă de acţiune în adâncime din cauza lungimilor de undă mai scurte (10-380nm) ale radiaţiei ultraviolete.

Spre sfârşitul anilor ‘70, aparatele de foto-polimerizare cu ultraviolete au fost retrase treptat şi înlocuite cu aparatele de poli-merizare la lumină vizibilă, care folosesc becuri de cuarţ-halogen (quartz-halogen bulbs – QTH); acestea produc reacţia de priză a materialelor de obturaţie ce conţin substanţe chimice fotosensibile la lungimi de undă cuprinse între 460-480nm (cum ar fi camforchinona –CQ-). Lungimile de undă mai lungi ale spectrului de lumină vizibilă permit o penetrare mai bună a luminii de polimerizare şi a energiei acesteia. Această energie crescută de fotopolimeri-zare a introdus o eră a răşinilor compozite cu proprietăţi fizice deosebite, ce fac priză prin expunere la surse relativ sigure de lumină de mare intensitate.

În anii ’90, au avut loc îmbunătăţiri semni-ficative ale dispozitivelor de fotopolime-rizare. Aparatele cu becuri de cuarţ-halo-gen QTH au cunoscut modificări datorită cărora s-a obţinut o creştere a energiei la cel puţin valoarea de 6000 mW/cm2, iar în unele cazuri, prin utilizarea unor vârfuri specializate turbo, la valoarea de 1300 mW/cm2. În acelaşi timp, au fost introduse sursele de lumină de mare intensitate (un bec fluorescent care conţine plasmă) pentru polimerizarea răşinilor compo-zite, precum şi tehnica polimerizării cu arc cu plasmă (plasma-arc curing –PAC) cu un spectru de radiaţie cuprins între 400-500nm. O comparaţie realizată între răşinile compozite polimerizate prin tehnicile QTH şi PAC a arătat că nici un tip de lumină nu prezintă performanţe mai bune în comparaţie cu celălalt, iar diferen-ţele înregistrate între anumite proprietăţi fizice ale răşinilor compozite se datorează materialelor şi luminilor individuale.

O modificare importantă a procesului de fotopolimerizare a compozitelor pe bază de răşini a intervenit la sfârşitul anilor ’90, odată cu introducerea diodelor emiţă-toare de lumină (LED) care produc lumi-nă în spectrul albastru vizibil, cuprins în intervalul de 450-490nm. În prezent, cele mai noi generaţii de lămpi de polimeriza-re cu LED asigură o producere constantă de energie, cu o valoare mai mare de 1000mW/cm2 iar avantajele includ: • energie constantă şi mai puternică a

luminii pe toată durata funcţionării emiţătorului; • greutate mică; • sunt fără fir, cu baterii reîncărcabile; • mediu absorbant de căldură sau ventila-

tor silenţios;

S P E C I A L

• spectru de lumină mai larg, datorită LED-urilor multiple, utilizat pentru foto-polimerizarea răşinilor compozite care conţin atât CQ cât şi alţi fotoiniţiatori;• mai multă lumină utilă transmisă pe

diferite intervale de intensitate a aces-teia, datorită emiţătoarelor de anumite lungimi de undă.

Fizica procesului de fotopolimerizare

Lămpile de polimerizare cu LED reprezin-tă un real progres în procesul de fotopoli-merizare a compozitelor. În folosirea com-pozitelor fotopolimerizabile trebuie să se cunoască iradierea dezagregată, adică valorile spectrale ale luminii de polimeri-zare; apoi, spectrul de lumină generată de LED-uri; şi, în ce mod distanţa, angulaţia, diametrul vârfului conductorului de lumină precum şi utilizarea barierelor de protecţie la nivelul acestuia influenţează procesul de polimerizare a materialelor de obturaţie.

Majoritatea adezivilor şi a materialelor compozite fac priză sub acţiunea luminii cu spectrul între 450-480nm, dar unele conţin fotoiniţiatori sensibili la lungimea de undă sub valoarea de 420nm; medicii dentişti ar trebui să întrebe producătorii despre fotoiniţiatorii folosiţi. Ar fi util să se cunoască valorile iradierii dezagregate (cunoaşterea lungimilor de undă specifice în spectrul 380-540nm).

Înţelegând că iradierea, multiplicată cu durata de fotopolimerizare, este egală cu energia totală exprimată în jouli/cm2, de care ar avea nevoie compozitul pentru a face priză, se poate afla ce energie suplimentară de fotopolimerizare este necesară pentru nuanţele foarte deschise (nuanţele de albire) şi nuanţele foarte în-chise ale răşinilor compozite, ale răşinilor compozite fluide şi ale răşinilor compozi-te cu microumplutură. Cu alte cuvinte, este importantă cunoașterea exactă a creşterii duratei de expunere pentru polimerizare.

Poziţionarea în cavitatea orală, menţinerea în poziţie stabilă şi orientarea conducto-rului de lumină sunt foarte importante atunci când se fotopolimerizează mate-rialele de obturaţie. Deşi cele mai multe tipuri de preparaţii ale dintelui asigură un acces clinic excelent luminii de polimeriza-re, zonele greu accesibile ale cavităţii orale pot compromite energia eliberată. Pentru a facilita fotopolimerizarea optimă a restaurărilor, a fost conceput de către Dr. Richard Price de la Dalhousie University (Halifax, Canada) un dispozitiv unic şi inovativ, denumit MARCTM (Managing Accurate Resin Curing). MARC reprezintă un instrument de precizie, cu relevanţă clini-că, destinat măsurării energiei de fotopo-limerizare. Senzorii care măsoară energia luminii eliberate sunt înglobaţi într-un tipodont tip ”cap şi maxilare”; rezultatele sunt imediate şi colectate de un computer conectat la scaunul stomatologic. MARC asigură un feedback imediat, astfel încât clinicienii se pot antrena cu aparatul pen-tru a-şi îmbunătăţi abilităţile de manipula-re a lămpii de fotopolimerizare.

Acest dispozitiv de cercetare şi practică ajută la buna înţelegere a următoarelor recomandări, ce au fost elaborate cu scopul de a maximiza energia eliberată de către lampa de fotopolimerizare:

1. De utilizat lentile sau ecrane de culoare portocalie pentru a ”bloca lumina albastră”.

2. De verificat ca vârful conductorului de lumină să nu fie contaminat sau ca supra-faţa acestuia să nu fie deteriorată.

3. Barierele de protecţie împotriva contaminării, aplicate pe conductorul de lumină, pot diminua cantitatea de energie eliberată.

4. De poziţionat pacientul astfel încât să existe control asupra lămpii de polimeriza-re şi să fie vizualizat vârful lămpii.

5. De menţinut în poziţie stabilă fascicolul de lumină în timpul polimerizării.

6. De adaptat poziţia vârfului conductoru-lui de lumină astfel încât acesta să fie situat aproape de suprafaţa dintelui de restaurat.

7. Vârful conductorului de lumină trebuie să fie poziţionat perpendicular pe suprafaţa dintelui de restaurat.

8. De început polimerizarea la 1mm distan-ţă de dinte, iar în decurs de o secundă de mutat vârful conductorului de lumină cât mai aproape posibil de dinte.

9. Pentru preparaţiile mai adânci de 2-3mm (în special componenta verticală a cavităţii de clasa a II-a) de mărit timpul de polimerizare.

10. De răcit dintele şi materialul de obtura-ţie cu sprayul de aer sau de aşteptat câteva secunde între fiecare ciclu de fotopolime-rizare.

Concluzii

Procesul fotopolimerizării nu poate fi luat drept unul sigur. Dacă răşinile adezive şi compozite nu sunt polimerizate com-plet, există riscul ca ulterior să intervină probleme precum: legături adezive slabe; microinfiltraţii consistente; modificări de culoare ale răşinii compozite în profunzi-me şi la suprafaţă; abraziune accentuată; recidivă de carie.

Prin respectarea recomandărilor pre-zentate mai sus, se asigură o fotopo-limerizare maximă a materialului de obturaţie aplicat. n

actualit[\i stomatologice 21

R E P O R T

Considera\ii privind foto-polimerizarea materialelor compozite pe baz[ de r[§ini: recenzie în dou[ p[r\i

Citi\i articolul pe aceea§i tem[:

www.actualitatistomatologice.ro/live

LIVE


Laboratory Evaluation of Chronic Medical Conditions for Dental Treatment: Part III. Hematology by Wendy S. Hupp, DMD; F. John Firriolo, DDS, PhD; and Scott S. De Rossi, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Clinicienii pot îmbun[t[\i tratamentul pacien\ilor vârstnici §i al celor cu

probleme medicale complexe prin în\elegerea testelor obi§nuite de laborator, un domeniu al îngrijirii

s[n[t[\ii care s-a extins mult în cursul ultimului deceniu datorit[ automatiz[rii

§i raport[rii computerizate.

Rezultatele testelor privind starea pacientului pot oferi informa\ii valoroase

pentru diagnosticul §i tratamentul afec\iunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilit[\ii pacientului de

a tolera tratamentul dentar propus §i în pronosticul bazat pe un tratament

particular.

Acest articol descrie aplicabilitatea hemoleucogramei complete §i a

celorlal\i parametri sangvini în abordarea stomatologic[ a pacien\ilor.

Mulţi pacienţi solicită tra-tament stomatologic în perioada de convalescenţă

după afecţiuni severe; alţii suferă de boli cronice şi necesită zilnic o medi-caţie complexă. La evaluarea medicală a pacienţilor, clinicienii dentişti trebuie să considere patru concepte genera-le înainte de a practica tratamentele stomatologice ce se impun: (1) Pacientul va fi capabil să suporte

stresul fiziologic al procedurii?(2) Hemostaza va fi în limite nor-

male? (3) Există o susceptibilitate crescută

la infecţie? (4) Acţiunile şi interacţiunile medi-

caţiei curente vor cauza compli-caţii?

Pentru o parte dintre aceste întrebări, răspunsul poate fi oferit prin revizuirea rezultatelor testelor de laborator. În mod similar altor domenii de îngrijire a sănătăţii, utilizarea testelor paraclinice s-a extins mult în ultimul deceniu, pre-ponderent datorită dezvoltării apara-telor de testare automate şi raportării

computerizate. Aceste rezultate privind starea pacientului pot oferi informa-ţii valoroase pentru diagnosticul şi managementul afecţiunilor oro-faciale, o îndrumare în evaluarea abilităţii paci-entului de a tolera tratamentul stoma-tologic propus şi în stabilirea pronos-ticului bazat pe un anumit tratament. Utilizarea testelor paraclinice în practica generală a medicinei dentare este dese-ori limitată datorită lipsei educaţiei şi pregătirii în acest sens.

Acest articol descrie aplicabilitatea rezultatelor unor teste obişnuite de la-borator şi oferă un ghid general pentru evaluarea pacientului; totuşi, această informaţie nu substituie consultaţia medicală adecvată şi îndrumarea către specialist. De asemenea, este descrisă utilitatea şi folosirea în practica curentă a hemoleu-cogramei complete şi a altor parametri hematologici în cadrul tratamentului stomatologic al pacienţilor.

În mod uzual, medicul curant solicită unui pacient cu probleme medicale complexe efectuarea unor teste de rutină pentru a monitoriza statusul bolii, funcţia organelor sau reacţia meta-bolică la medicaţii. Cele mai recente rezultate trebuie să fie disponibile la cabinetul medicului curant. În caz contrar, sau dacă medicul dentist observă semne ale controlului slab asupra bolii, trebuie consultat medicul curant, pentru ca acesta să dispună efectuarea testelor adecvate.

MEDICAL DENTAL LINK

Evaluarea paraclinic[ a st[rilor medicale cronice relevant[ tratamentelor stomatologice.Partea a III-a: Hematologie

Wendy S. Hupp, DMD Assistant Professor of Oral Medicine

Dept of General Dentistry and Oral MedicineUniversity of Louisville

School of DentistryLouisville, Kentucky

F. John Firriolo, DDS, PhD Professor and Director

Division of Oral MedicineDept of General Dentistry and Oral Medicine

University of Louisville|School of Dentistry

Louisville, Kentucky

Scott S. De Rossi, DMD Associate Professor of Oral Medicine

Chairman, Dept of Oral Health and Diagnostic Sciences

Medical College of GeorgiaAugusta, Georgia

Obiective

descrierea utiliz[rii hemoleucogramei §i a altor parametri hematologici în îngrijirea stomatologic[ a pacien\ilor;

identificarea componentelor test[rii hematologice;

dezbaterea indicilor eritrocitari §i a intervalului acestora de distribu\ie.

Ocazional, dentistul poate solicita în mod specific un test de laborator. Aceasta implică însă înţelegerea dia-gnosticului medical dar şi a codurilor procedurale.

Raportul tipic de laborator va include: datele demografice ale pacientului; data şi ora la care s-a prelevat proba; numele medicului solicitant. Rezultatele specifice vor fi acompani-ate de intervalul normal de testare al laboratorului respectiv, deoarece pot exista variaţii ale normalului între diferi-te laboratoare. Rezultatele anormale sunt marcate adesea cu diferite însemne sau pot fi tipărite cu litere îngroşate sau colorate. Unele rapoarte pot include date istori-ce, de ex. rezultatele privind încărcătura virală pe parcursul mai multor ani la un pacient cu HIV, însoţite de comentarii referitoare la gradul modificării. Deşi aceşti indicatori ajută, deciziile terapeu-tice nu ar trebui luate niciodată numai pe baza acestor rezultate.

Hematologie: hemoleucograma

Testele hematologice de rutină se referă la o serie de teste legate de elementele figurate ale sângelui, incluzând leucoci-tele (white blood cells, WBC), eritrocite-le (red blood cells, RBC), tromobocitele şi indicii eritrocitari, raportate adesea sub denumirea de hemoleucogramă completă (complete blood count, CBC). CBC este unul din testele sangvi-ne utilizate cel mai frecvent în medicină şi la evaluarea preoperatorie.

Mulţi pacienţi deţin teste CBC iniţiale pentru a ajuta la determinarea stării generale de sănătate şi ocazional aceste teste pot fi utilizate pentru a evalua componente specifice ale îngrijirii sto-matologice. Aceste valori se determină în general cu ajutorul aparatelor auto-matizate ce analizează rapid diferitele componente ale sângelui. Eprubeta cu proba de sânge a pacientului se intro-duce în analizator, care duce în aria de

testare o cantitate de 1 µl sânge. Pentru anumite teste se măsoară rezistenţa electrică a fiecărei celule, iar rezultatele se calculează pentru a afişa CBC diferenţial, prin intermediul subca-tegoriilor celulare. Alte teste se efectuează prin exami-narea asistată de calculator a frotiului sangvin pe o plăcuţă microscopică, ca de exemplu morfologia hematiilor. Dacă un pacient prezintă simptome, precum oboseală sau slăbiciune sau infecţie, inflamaţie, echimoză sau sângerare, atunci rezultatele CBC pot ajuta la diagnosticarea cauzei de fond. Creşterile semnificative ale WBC pot confirma prezenţa unei infecţii oro-faci-ale fulminante şi poate sugera necesita-tea antibioticelor şi/sau a spitalizării.Scăderea numărului de RBC poate fi evaluată suplimentar din prisma modi-ficărilor de dimensiune şi formă a RBC, pentru a determina dacă motivul poate fi producţia redusă, pierderea amplifica-tă sau distrucţia sporită. De exemplu, în anemia macrocitară, RBC sunt mai mari decât în mod normal; aceasta se poate datora deficienţelor nutriţionale de vitamina B12 sau acid folic ce alterează dezvoltarea RBC. Un număr redus sau extrem de crescut de trombocite poate confirma cauza sângerării sau a coagu-lării excesive şi se poate asocia toto-dată cu afecţiuni ale măduvei osoase, precum leucemiile.

Multe afecţiuni pot conduce la fluc-tuaţii ale populaţiilor celulare. O parte din aceste stări pot necesita amânarea tratamentelor stomatologice şi clinici-anul trebuie să înţeleagă importanţa acestor teste în elaborarea unui plan de tratament şi instituirea modificărilor în abordarea terapeutică. Unele afecţiuni (ex. neoplasmele) şi chimioterapia pot afecta producţia


MEDICAL DENTAL LINK EVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

TEST INTERVALUL VALORIC NORMAL

RBC Bărbaţi: 4,7 - 6,1 milioane celule/mm3

Femei: 4,2 - 5,4 milioane celule/mm3

WBC (total şi diferenţiat) 4500 - 10000 celule/mm3

Neutrofile: 40 - 60 %Limfocite: 20 - 40%Monocite: 2 - 8%Eozinofile: 1 - 4%Bazofile: 0,5 - 1%Neutrofile nesegmentate: 0-3%

Hematocrit Bărbaţi: 40,7 - 50,3%Femei: 36,1 - 44,3%

Hemoglobina Bărbaţi: 13,8 - 17,2 g/dlFemei: 12,1 - 15,1 g/dl

MCV 80 - 95 femtolitru

MCH 27 - 31 pg/celulă

MCHC 32 - 36 g/dl

RDW 11 - 15%

Plachete 150.000 - 450.000/ mm3

Reticulocite 1 - 2%

ESR Bărbaţi: 10 - 19 mm/ oră; Femei: 15 - 23 mm/ oră

Celule/mm3 = celule pe milimetru cub; g/dl = grame pe decilitru; pg/celulă = picograme pe celulă

Tabelul 1 Componentele testării hematologice.

celulară medulară, crescând producţia anumitor celule în detrimentul altora sau prin diminuarea producţiei celula-re globale ducând la vindecare slabă, hemoragie excesivă şi un risc crescut la infecţii.

Anumite medicaţii pot reduce numărul WBC în timp ce unele deficienţe de vitamine şi minerale pot cauza ane-mie şi simptome orale. O evaluare a rezultatelor CBC în serie poate evidenţia evoluţia acestor afecţiuni şi a tratamen-telor medicamentoase şi de aceea, tem-porizarea tratamentului dentar electiv poate fi influenţată de evoluţia pe termen lung a acestor boli, mai degrabă decât valorile actuale de laborator. De ex, când un pacient este tratat cu o me-dicaţie care suprimă producţia de WBC (ca agenţii antineoplazici), pacientul este expus unui risc mai mare la infecţii postoperatorii, iar tratamentul stomato-logic ar trebui amânat până la revenirea la normal a WBC.Extinderea testelor hematologice include aspecte specifice despre RBC, precum gradul de maturare şi forma, alături de vitaminele şi mineralele ce pot avea impact asupra formării şi ma-turării RBC (tabelul 1).

Num[rul eritrocitelor / hematiilor / globulelor ro§ii

Numărul RBC este numărul globulelor roşii per milimetru cub de sânge. Valoa-rea normală variază uşor între labora-toare, dar este în general cuprinsă între 4,2-6,1 milioane celule/mm3. Numărul de RBC se mai numeşte şi numărul eritrocitar. Eritropoietina, secretată în principal de stroma renală, stimulează măduva osoasă să producă RBC. În afecţiunile renale, producţia de eritropoietină poa-te fi redusă, generând anemie. Hipoxia tisulară poate conduce la secreţia am-plificată de eritropoietină şi prin urmare, la niveluri crescute de RBC.

Creşterile fiziologice de RBC (eritrocito-ză) apar odată cu expunerea la altitu-dini mai mari sau în efort fizic crescut. Răspunsul la concentraţia diminuată de oxigen la altitudini crescute duce la o producţie compensatoare a RBC la nivelul măduvei, în timp ce activitatea fizică determină o masă musculară mai mare şi deci un necesar mai mare de oxigen. Aceste modificări fiziologice sunt diferite de creşterile patologice ale RBC observate în cazul policitemiei primare şi secundare.

Policitemia vera, o tulburare medu-lară rară, este o creştere anormală a numărului de RBC, WBC şi trombocite produse de măduva osoasă. Deşi po-licitemia nu prezintă manifestări orale specifice, majoritatea pacienţilor sunt expuşi unui risc crescut de evenimente trombotice şi se pot afla sub terapie anticoagulantă sau medicaţie anti-plachetară. Hemoragia majoră este rară la pacienţii cu policitemia vera netratată, dar unii pacienţi prezintă o tulburare plachetară calitativă ce poate creşte riscul sângerării după îngrijirea dentară invazivă de rutină. Aceștia pot experimenta ortopnee în unitul dentar, ameţeli, cefalee, eritem facial şi dispnee. Rar, există un risc crescut ca pacienţii să dezvolte o malignitate hematologică, precum leucemia.

Anemia este un termen nespecific care sugerează un număr redus de RBC, nivel redus de hemoglobină (Hgb) sau ambele. Prin utilizarea altor indici RBC, ex. volumul corpuscular mediu sau concentraţia hemoglobinei corpuscu-lare medii (vezi secţiunea de mai jos), patogeneza anemiei se poate clasifica.

Hemoglobina §i hematocritul

Hemoglobina (Hgb) este molecula proteică din globulele roşii ce transpor-tă oxigenul şi conferă culoare sângelui.

Este compusă din patru grupări hem şi patru subunităţi proteice de globină ce formează o structură tetraedrică. Grupările hem se află unde există ioni de fier şi unde se fixează atomii de oxigen. Valoarea normală a Hgb este de cca 13-18 g/dl la bărbaţi şi 12-16 g/dl la femei. Întrucât eritrocitele normale conţin o concentraţie ideală de Hgb, orice creş-tere a Hgb trebuie evaluată în relaţie cu numărul şi dimensiunea eritrocitelor. Niveluri crescute de Hgb se pot ob-serva în policitemie; valori diminuate se constată în: pierderea de sânge (ex. menstruaţia) sau hemoragia gastroin-testinală, anemia hemolitică şi orice tip de supresiune a măduvei osoase.

De asemenea, o serie de afecţiuni in-clud tipuri anormale de Hgb, ce tind a fi fragile şi uşor de distrus în sistemul vas-cular. Acestea includ anemia cu celule falciforme, deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază şi talasemiile.Valorile Hgb se folosesc împreună cu hematocritul (Hct) pentru a evalua eritropoieza. Dacă fiecare eritrocit are o concentraţie normală de Hgb, Hct reprezintă în linii mari de trei ori nivelul Hgb. Hgb şi Hct sunt componente necesare în evaluarea anemiilor şi la pacienţii cu tulburări de arsură bucală şi stomatită aftoasă. Glosita şi disfagia sunt ambele simptome clasice ale anemiei feriprive. Hematocritul sau volumul celular plin este un procentaj plasmatic al RBC ba-zat pe presupunerea că volumul plas-

MEDICAL DENTAL LINKEVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE


HIV/AIDS, hemostaza §i func\ia hepatic[

Citi\i în noiembrie partea I:


LIVE

matic este normal şi poate varia prin deshidratare şi alte pierderi volumetrice. Întrucât Hct este un raport al RBC la vo-lumul total de fluide, se poate instala un nivel crescut de Hct fără creşterea RBC. O valoare redusă a Hct indică anemie, precum cea cauzată de deficitul de fier sau alte carenţe nutriţionale. Deseori este necesară o testare suplimentară pentru a determina cauza anemiei. Alte stări ce pot conduce la un nivel re-dus de Hct includ deficitele de vitamine şi minerale, sângerările recente, ciroza şi afecţiunile maligne. Similar valorilor Hgb, intervalele de referinţă ale Hct variază între bărbaţi (37-49%) şi femei (36-46%). Transfuziile cu sânge total nu se iau în considerare în cazul persoane-lor sănătoase, câtă vreme nivelul Hgb depăşeşte 8 g/dl sau Hct este deasupra valorii de 24%.

Indicii eritrocitari

Volumul corpuscular mediu (mean corpuscular volume, MCV) reprezintă măsurarea dimensiunii medii a RBC. MCV este crescut când RBC sunt mai mari decât în mod normal (macrocita-re), ex. în anemia cauzată de deficitul de vitamina B12 sau de acid folic. Când MVC este scăzut, RBC sunt mai mici decât normale (microcitare) aşa cum se poate observa în anemia feriprivă sau în talasemie. Hemoglobina corpusculară medie (mean corpuscular hemoglobin, MCH) este cantitatea medie de Hgb purtătoa-re de oxigen într-o globulă roşie. RBC

macrocitare sunt mari, deci tind să aibă MCH mai mare, în timp ce hematiile microcitare ar prezenta valori mai mici. Concentraţia hemoglobinei corpus-culare medii (mean corpuscular hemoglobin concentration, MCHC) este concentraţia medie a hemoglo-binei într-un eritrocit. Valorile reduse de MCHC (hipocromia) sunt obser-vate când hemoglobina este diluată anormal în hematii, de ex. în anemia feriprivă sau în talasemii. Valorile cres-cute de MCHC (hipercromia) se observă când hemoglobina este concentrată în mod anormal în hematii, ca la pacienţii cu arsuri sau cu sferocitoză ereditară, o tulburare congenitală relativ rară. Lărgimea distribuţiei eritrocitare (red cell distribution width, RDW) reprezin-tă calculul variaţiei dimensionale a RBC (mai mari sau mai mici decât normal). Se exprimă ca un procentaj al RBC cu dimensiuni anormale, în mod tipic între 11-15%. În unele anemii, ca în cea per-nicioasă, gradul variaţiei (anizocitoza) în dimensiunea şi forma RBC (poikilocito-ză) determină o creştere a RDW.

Num[rul trombocitelor

Tulburările de sângerare sau afecţiunile măduvei osoase, precum leucemia, im-pun clinicianului să determine numărul de trombocite prezente şi/sau abilitatea lor de a funcţiona corect înainte de pro-cedurile invazive. La un adult, numărul normal de plachete este cuprins între 150.000-450.000/mm3 sânge. S-a rapor-tat că sângerarea clinică abundentă se

constată la valori ale trombocitelor sub 50.000/mm3 de sânge, iar hemoragia spontană este frecventă dacă nivelul acestora scade sub 20.000/mm3. Trom-bocitopenia (număr redus de plachete) este considerată un risc pentru viaţă şi poate impune evaluarea imediată şi transfuzia plachetară. Îngrijirea dentară invazivă electivă trebuie amânată în cazurile în care numărul trombocitelor scade sub 50.000/mm3.Trombocitopenia este observată în mod frecvent la pacienţii cu malignităţi hematologice, precum leucemia. Pe măsură ce numărul celulelor maligne creşte în măduva osoasă, celulele me-dulare normale sunt excluse, rezultând într-un număr redus de celule producă-toare de plachete. Trombocitopenia se mai poate observa şi la unii pacienţi cu probleme prelungite de sângerare (ex. ulcere gastrice cronice perforate), HIV/AIDS şi septicemie gram-negativă.

Pacienţii cu tulburări autoimune, pre-cum lupus sau purpura trombocitope-nică idiopatică (ITP), dezvoltă anticorpi care atacă şi distrug plachetelele. Anu-mite medicaţii, inclusiv acetaminofenul, heparina, chinidina, sulfa, digoxina, van-comicina, valiumul şi nitroglicerina pot induce trombocitopenie. Pacienţii care primesc chemoterapie sau radioterapie pot prezenta, de asemenea, număr re-dus de trombocite. Aproximativ 6-10% din femeile însărcinate pot experimenta trombocitopenie la termen. Aspirina şi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt inhibitori ai funcţiei plachetare, dar fără afectarea cantităţii.Distrucţia plachetară se poate observa în afecţiuni renale datorate duratei lor de viaţă reduse din cauza toxinelor uremice din sânge sau a distrugerii lor în cursul dializei. Purpura trombotică trombocitopenică (TTP) şi sindromul uremic hemolitic (HUS) se asociază de asemenea cu insuficienţa renală şi poate conduce la scăderea numărului de plachete în fluxul sanguin.


CELULE PROCENTAJ NUMĂR SAU VALORI ABSOLUTE

Neutrofile 50 - 70% (segm.)3 - 5% (nesegm.)

3.000 - 7.000 (pe mm3)

Limfocite 20 - 40% 1.000 - 3500 (pe mm3)

Monocite 0 - 7% 0 - 700 (pe mm3)

Eozinofile 0 - 5% 0 - 500 (pe mm3)

Bazofile 0 - 1% 0 - 100 (pe mm3)

Tabelul 2 Cinci tipuri de leucocite (globule albe)


Boala von Willebrand (cca 1% din popu-laţie) cauzează hemoragii şi hematoa-me, şi se asociază frecvent cu disfuncţie plachetară. Deşi numărul trombocitelor poate fi normal, au abilitatea redusă de a adera şi a se agrega datorită scăderii factorului von Willebrand, o proteină ne-cesară pentru iniţierea coagulării. Multe cazuri pot rămâne nediagnosticate datorită naturii uşoare a bolii şi se des-coperă când pacienţii necesită chirurgie minoră sau extracţie dentară.Numărul crescut de plachete (trombo-citoza) poate fi observată la persoanele care nu prezintă probleme medicale semnificative, în timp ce alţii pot mani-festa o tulburare medulară mieloproli-ferativă. Deşi au un număr crescut de trombocite, unii pacienţi au tendinţa de a sângera datorită disfuncţiei placheta-re; în vreme ce alţii, cu funcţia plache-tară normală, dar datorită numărului crescut de trombocite, au tendinţa de supraagregare, ducând la tromboem-bolism sau infarct.

Num[rul reticulocitelor

Reticulocitele sunt eritrocite imature, anucleare în fluxul sanguin. Odată ajunse în sânge, aceste celule îşi pierd membrana reticulară şi se maturizează în eritrocite. Numărul eritrocitelor este util în a stabili dacă măduva răspunde corespunzător la necesităţile de RBC ale organismului şi ajută la identificarea cauzei şi clasificării tipului de anemie. În mod normal, în cca 1-2% din cazuri, o creştere a procentajului de reticulocite sugerează o eliberare crescută de RBC din măduva osoasă în fluxul sanguin. Acesta este un răspuns fiziologic în pierderea acută de sânge sau se poate observa ca reacţie la terapia cu fier administrată în anemia feriprivă. Un număr crescut de reticulocite este o indicaţie pozitivă că măduva osoasă reacţionează normal.Numărul reticulocitelor poate fi solicitat în cazul unei valori reduse a RBC şi/sau

a hemoglobinei şi hematocritului pen-tru a evalua funcţia măduvei osoase. Un procentaj crescut de reticulocite poate indica stări precum hemoragia, anemia hemolitică şi hemoliza nou-născutu-lui. Procentaje reduse de reticulocite se observă frecvent în cazul anemiei feriprive, al deficitului de fier, vitamina B12, anemia aplastică, radioterapie sau insuficienţa măduvei osoase datorate chemoterapiei sau infecţiei.

Viteza de sedimentare a hematiilor

VSH-ul, viteza de sedimentare a hema-tiilor (erythrocyte sedimentation rate, ESR) este o determinare nespecifică a inflamaţiei. Ajută la calibrarea ratei de sedimentare a eritrocitelor într-un tub de sânge. Rezultatele ESR se raportează sub forma numărului de milimetri de plasmă pură prezentă deasupra RBC care s-au depus în tubul de testare după oră, de ex. 15mm/oră. Rezultatele variază în funcţie de vârstă şi sex. În mod normal globulele roşii se depun lent, lăsând puţină plasmă pură. Nive-lurile sangvine crescute ale anumitor proteine (precum fibrinogenul sau imunoglobulina, crescute în afecţiunile inflamatorii) determină depunerea mai rapidă a globulelor roşii, crescând valoarea ESR. Infecţiile, inclusiv bolile parodontale cronice, neoplasmele şi afecţiunile autoimune reprezintă o parte din numeroasele tipuri de pro-cese ce pot induce valori crescute de ESR. Modificarea ESR poate fi utilizată la evaluarea eficienţei medicaţiilor terapeutice.

ESR este util în diagnosticarea a două afecţiuni inflamatorii specifice – arterita temporală şi polimialgia reumatică. Arterita temporală este o inflamaţie gra-nulomatoasă a arterei temporale care se manifestă cu durere oro-facială, fiind adesea confundată cu tulburări de ATM. Managementul corect şi timpuriu este

vital pentru că această boală conduce la orbire datorită necrozei ischemice la nivelul nervului optic.

ESR a dobândit recent atenţie în litera-tura medicinei dentare datorită dove-zilor tot mai multe în privinţa asocierii dintre boala parodontală şi afecţiunile cardiovasculare şi rolul ESR şi a altor reactivi ai fazei acute, precum protei-na C reactivă, în evaluarea pacienţilor stomatologici. Cercetătorii verifică dacă aceste teste pot ajuta la anticiparea rezultatelor cardiovasculare adverse la pacienţii care suferă de afecţiuni paro-dontale cronice.

Num[rul §i tabloul leucocitar

Există cinci tipuri de leucocite (white

blood cells, WBC: neutrofile, limfocite, monocite, eozinofile şi bazofile, fiecare cu funcţii diferite (tabelul 2). Tabloul WBC indică dacă aceste leucocite sunt prezente în proporţii normale, dacă un tip de celule este prezent în număr crescut sau redus, sau dacă apar celule imature. Tabloul leucocitar diferenţiat este utilizat în evaluarea abilităţii orga-nismului de a răspunde şi de a elimina infecţia, poate detecta severitatea reacţiilor alergice sau medicamentoase şi poate evalua răspunsul la infecţii pa-razitare sau de alt tip. Tabloul leucocitar este esenţial în evaluarea reacţiei la in-fecţii virale precum HIV/AIDS şi răspun-sul la chemoterapie sau transplant de celule stem medulare după tratamente mieloablative.


Diabetul §i func\ia renal[

Citi\i în noiembrie partea a II-a a acestei serii:


LIVE

MEDICAL DENTAL LINKEVALUAREA PARACLINIC{ A ST{RILOR MEDICALE CRONICE RELEVANT{ TRATAMENTELOR STOMATOLOGICE. PARTEA A III-A: HEMATOLOGIE

Poate de asemenea identifica stadii variate de malignităţi hematologice.Întrucât procentajele WBC pot indu-ce în eroare, se pot solicita şi valorile absolute ale diferitelor tipuri de WBC, precum numărul absolut de neutro-file (absolute neutrophil count, ANC), cunoscut şi sub denumirea de numărul absolut de granulocite (absolute granu-

locyte count, AGC). Valorile absolute se calculează prin multiplicarea numărului de WBC cu procentajul fiecărui tip de globule albe şi poate ajuta la diagnosticarea bolii şi monitorizarea terapiei. La tratamentele dentare invazive, în cazul pacienţilor cu ANC sub 1000celule/mm3 se indică antibiotice administrate perioperator

pentru a minimiza riscul infecţiei. Când ANC scade sub 500celule/mm3, poate fi necesară terapia antimicrobiană in-travenoasă pentru a preveni septicemia rezultată din tratamentul stomatologic invaziv.Numărul limfocitelor poate creşte în cazurile de infecţii virale, leucemie, neoplasm de măduvă osoasă sau radio-terapie. Nivelurile reduse de limfocite pot indica boli care afectează sistemul imun, precum lupusul; anumite subca-tegorii de limfocite, celulele CD4 şi CD8 sunt utilizate în evaluarea stadiilor HIV. Neutrofilele se pot înmulţi ca răspuns la infecţiile bacteriene sau la afecţiunile inflamatorii. Elevările severe ale neutro-filelor pot fi cauzate de diverse tulburări

ale măduvei osoase, precum leucemia mielogenă cronică. Nivelurile reduse de neutrofile pot fi rezultatul unei infecţii severe sau al altor stări, ca răspunsul la diferite medicaţii, în mod specific la chemoterapie. Eozinofilele pot creşte ca reacţie la tulburările alergice, inflamaţia pielii sau infecţii parazitare. Pot creşte de aseme-nea şi ca răspuns la unele infecţii sau diverse tulburări ale măduvei osoase. Infecţia poate cauza niveluri reduse de eozinofile. Nivelul bazofilelor poate creşte în leucemie, inflamaţii cronice, reacţii de hipersensibilitate la alimente sau în caz de radioterapie. Valorile monocitelor pot creşte ca reacţie la toate tipurile de infecţii, ca de altfel şi în tulburările inflamatorii dar şi în anumite tulburări maligne, inclusiv în leucemie. Nivelurile diminuate ale monocitelor pot indica lezarea sau insuficienţa măduvei osoase şi câteva forme de leucemii. Tabelul 3 însumează câteva cauze ale valorilor crescute sau reduse ale WBC.

Concluzii

Informaţiile suplimentare colectate din istoric şi prin examinarea pacientului de către medicul dentist sunt adesea nece-sare pentru tratarea pacienţilor. Alături de radiografii, evaluările para-clinice pot ajuta clinicianul în stabilirea diagnosticelor orale (ex. stomatita aftoasă, prin excluderea altor cauze ale ulcerelor orale precum anemia), în determinarea severităţii infecţiei (ex. celulita facială) sau în modificarea abor-dării terapeutice stomatologice pe baza afecţiunii de fond şi a tratamentelor dentare propuse. Înţelegerea testărilor obişnuite de laborator este un instrument vital în arsenalul terapeutic al numărului cres-când de pacienţi geriatrici şi al celor cu

probleme medicale complexe. n


CELULE CAUZELE NIVELURILOR REDUSE CAUZELE NIVELURILOR CRESCUTE

Neutrofile Neutropeniametastaze/cancerboli ale ţesutului conjunctivereditarmedicamenteradiaţiileucemie

Leucocitoza neutrofilicăDeplasare spre stângainfecţie bacterianăstimuli fizici emoţionalitoxemiehemoragieleucemiediabetDeplasare spre dreaptainflamaţie cronicăafecţiuni autoimuneanemia megaloblasticădeficit de fier

Limfocite Limfocitopeniacorticosteroiziboli renalemedicaţie imunosupresivăchemoterapieHIV/AIDS

Limfocitozăinfecţie virală acutăinfecţie cronicăleucemie limfocitică

Monocite Monocitopenialeziuni ale măduvei osoase (anemia aplastică)

Monocitozaleucemie monociticăinfecţiecancer (limfomul Hodgkin)endocardita

Eozinofile Eozinopeniainfecţii piogenicetravaliuşoc

Eozinofilianeoplaziialergieboala Addisonboala vasculară colagenicăboli parazitare

Bazofile Bazopeniafebra reumatică acutăsindromul Cushing

Bazofilieleucemie mieloidă cronică

Tabelul 3 Cauzele anormalităţii leucocitelor.



Nonsurgical Gingival Displacement in Restorative Dentistry by Manuel S. Thomas, MDS; Robin Mathai Joseph, MDS; and Abhishek Parolia, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Manuel S. Thomas, MDS Assistant Professor

Dept of Conservative Dentistry and EndodonticsManipal College of Dental Sciences

Manipal UniversityMangalore, India

Robin Mathai Joseph, MDS Former Post Graduate

Department of ProsthodonticsManipal College of Dental Sciences

Manipal UniversityManipal, India

Registrar Prosthodontist Armed Forces Southern Region

King Faisal Military HospitalKingdom of Saudi Arabia

Abhishek Parolia, MDS Assistant Professor

Dept of Conservative Dentistry and EndodonticsManipal College of Dental Sciences

Manipal UniversityMangalore, India

Rezumat

Evic\iunea gingival[ este decisiv[ în ob\inerea amprentelor exacte la

realizarea restaur[rilor fixe, îndeosebi când marginea prepara\iei se afl[ în

dreptul sau în interiorul §an\ului gingival. Deplasarea \esutului gingival este, de

asemenea, important[ când se impune restaurarea leziunilor cervicale, datorit[

proximit[\ii \esutului parodontal.

Metodele de deplasare a \esutului gingival pot fi clasificate, în linii mari,

ca tehnici chirurgicale §i nechirurgicale, cele nechirurgicale constituind metoda

mai frecvent practicat[. Medicii denti§ti trebuie s[ î§i adapteze arsenalul §i

tehnicile de evic\iune gingival[ pentru a atinge necesit[\i specifice §i pentru a

ob\ine rezultate predictibile.

Prin urmare, scopul acestui articol const[ în descrierea diferitelor mijloace prin

care se poate ob\ine eficient evic\iunea gingival[ nechirurgical[ în cadrul unei

variet[\i de situa\ii clinice.

Armonia dintre restaurare şi pa-rodonţiul care înconjoară dinţii este definitorie pentru succesul

procedurii restauratoare. Cheia pentru obţinerea unei asemenea relaţii constă într-o amprentă efectuată cu precizie pentru restaurările indirecte sau o restaurare directă adecvat inserată într-o cavitate preparată. Deplasarea ţesutului gingival este esenţi-ală pentru obţinerea amprentelor exacte în vederea fabricării restaurărilor fixe, în mod deosebit când marginea preparaţiei se află în dreptul sau în interiorul şanţului gingival. Acest lucru este valabil şi în ca-zul restaurării leziunilor cervicale datorită proximităţii ţesutului parodontal.Evicţiunea gingivală este definită ca o deflecţie a gingiei marginale la distanţă de dinte. Manevra se efectuează pentru a crea suficient spaţiu lateral şi vertical între linia marginală a preparaţiei şi ţesutul gingival, cu scopul de a permite injectarea unui volum corespunzător de material de amprentă în şanţul gingival

lărgit. Amprentarea de-a lungul marginii gingivale este crucială pentru adaptarea marginală şi profilul de emergenţă al restaurărilor. Este necesar un volum sufi-cient de material de amprentare pentru a obţine acurateţea maximă şi pentru a îmbunătăţii rezistenţa la rupere a materi-alului de amprentare, astfel ca acesta să poată fi îndepărtat intact din cavitatea orală, fără a se fragmenta. Lăţimea sulculară critică în această pri-vinţă pare să fie de aproximativ 0,2mm la nivelul liniei marginale. Controlul umidităţii în şanţ, în mod particular când se utilizează un material de amprentare hidrofob, este necesar pentru că umidi-tatea poate cauza o amprentare inexactă a liniei marginale definitorii. Deplasarea gingiei este de asemenea necesară în cursul preparării dintelui în regiunea cervicală şi chiar şi în cazul aplicării sau finisării restaurărilor localizate cervical. Procedeul este destinat evitării traumelor la nivelul ţesutului parodontal.Tehnicile de evicţiune gingivală se pot clasifica, în linii mari, în metode chirurgi-cale şi nechirurgicale (tabelul 1). Întrucât metodele chirurgicale sunt efici-ente de obicei în cazul medicilor experi-mentaţi, aceste tehnici sunt utilizate doar de o mică parte a clinicienilor, şi chiar şi atunci, sunt practicate doar ca adjuvante ale mijloacelor de deplasare gingivală mecanice sau mecano-chimice. De aceea, obiectivul acestui articol con-stă în descrierea diferitelor metode prin care se poate obţine evicţiunea gingivală nechirurgicală în situaţii clinice variate (tabelul 2).

CONTINUING EDUCATION 1

Metode nonchirurgicale de evic\iune gingival[ în stomatologia restauratoare

Obiective

enumerarea diferitelor metode de evic\iune gingival[;

în§iruirea avantajelor §i a dezavantajelor diverselor metode nechirurgicale de evic\iune gingival[;

alegerea metodei corespunz[toare de evic\iune gingival[ conform situa\iei clinice.

CLASIFICARE METODE DE DEPLASARE A ŢESUTULUI

Nechirurgicale è Mecanice Coroana/manşonul de retracţies Coroana provizorie modificatăs Cape de compresie anatomice

Tehnici de amprentare modificates Tehnica amprentării cu inel de cuprus Creasta acrilică temporarăs Sistemul de amprentare matricealăs Tehnica lingurii individuale modificate

Retractorul mecanics Protectori gingivalis Matrice şi icuris Diga din cauciuc

Firul de retracţie simplu (răsucit/împletit/înfăşurat)

Benzi de retracţie

Pasta de retracţie fără agent hemostatics Material PVS injectabil utilizat împreună cu capa de compresies Material de retracţie injectabil fără AlCl3

è Mecano-chimice Fir de retracţie cu hemostatics Vasoconstrictors Astringent

Pasta de retracţie cu hemostatics Pastă injectabilă cu caolină şi AlCl3s pastă de retracţie din silicon injectabil cu astringent uşor

Chirurgicale è Chiuretaj gingival rotativ

è Chirurgie convenţională (gingivoplastie / gingivectomie / proceduri parodontale cu lambou)

è Electrochirurgie

è Laser (CO2 / diodă / Nd:YAG, argon)

acoperite cu cimenturi temporare vo-luminoase, precum eugenat de oxid de zinc sau cimenturi parodontale fără eu-genol. Coroana astfel fabricată se lasă pe loc până la următoarea şedinţă, moment în care se ia amprenta finală.Aceste metode nu se mai practică întrucât o coroană temporară umplută cu material de blocare temporară ter-moplastică sau cu un ciment provizoriu poate provoca o retracţie prelungită sau de durată dacă se menţine peste 12ore. Regiunea dentară cervicală astfel descoperită poate fi sensibilă şi suscep-tibilă la carii. De asemenea, amprentele nu se pot efectua în aceeaşi şedinţă cu prepararea dintelui.

b) cape anatomice de compresie Capele de compresie cu formă anatomi-că şi spaţii semicirculare pe două laturi

A. METODE NECHIRURGICALE

1. COROAN{/ MAN±ON DE RETRAC|IE

a) coroană provizorie cu material termoplastic sau ciment provizoriu voluminosPentru a deplasa gingia la marginea preparaţiei dentare se poate adapta o coroană provizorie şi căptuşi cu material de stopare temporară în exces. Apoi coroana se aplică pe dintele preparat şi orice exces de material de stopare care proemină în şanţul gingival este rotunjit şi netezit cu ajutorul unui instrument fierbinte. În cadrul unei alte metode, se aplică o restaurare temporară personalizată în care marginile gingivale sunt teşite şi

oponente pot fi aplicate cu uşurinţă pe dinţii adiacenţi. După aşezarea capei anatomice adaptate, pacientul închide pe ea şi menţine presiunea. Capa opreşte hemoragia în mod natural prin compre-sie, deschide larg şanţul şi asigură o arie uscată şi curată, cu margini gingivale bine definite.

2. TEHNICI DE AMPRENTARE MODIFICATE PENTRU EVIC|IUNEA GINGIVAL{

a) tehnica de amprentare cu inel de cupruUn inel de cupru poate reprezenta un mijloc de susţinere a materialului de amprentare şi un mecanism pentru deplasarea gingiei pentru a asigura înre-gistrarea în amprentă a marginii gingiva-le a preparaţiei. Unul din capetele tubului este festonat sau tăiat pentru a urmări conturul mar-ginii gingivale libere. Inelul cu materialul de amprentare este purtat mecanic către linia marginală a preparaţiei şi, prin urmare, deplasează gingia, pentru a produce o amprentă adecvată. Această tehnică poate fi utilizată cu ma-teriale termoplastice sau elastomerice. Dacă se foloseşte cu un material elasto-meric, inelul de cupru trebuie umplut cu acrilat, adaptat apoi la preparaţie, iar ulterior se eliberează şi se toarnă bontul. Înainte de efectuarea amprentei trebuie aplicat şi un adeziv. În lipsa consolidării acrilice, banda se poate distorsiona în cursul îndepărtării. Inelele de cupru sunt în mod deosebit utile când se înregistrează preparaţii multiple într-o amprentă elastomerică cu apariţia unui defect localizat în ampren-tă. Utilizarea inelului de cupru poate elimina necesitatea de a reface întreaga amprentă a arcadei dentare doar pentru a înregistra una sau două preparaţii. În ceea ce priveşte vindecarea plăgii şi recesiunea gingivală, banda metalică cu

Tabelul 1. Clasificarea metodelor de deplasare a ţesutului gingival


CONTINUING EDUCATION 1 METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE

PROCEDURA FACTOR SITUAŢIA TEHNICA

Prepararea dintelui

Localizarea marginii

Îndepărtarea cariei extinse subgingival

Utilizarea protectorului gingival sau a clemei cervicale pentru digă. În cazul leziunilor subgingivale profunde inaccesibile se poate efectua retracţia gingivală chirurgicală.

Marginea subgingivală încalcă lăţimea biologică Restabilirea lăţimii biologice chirurgical/ortodontic.

Marginea echigingivală sau subgingivală nu încalcă lăţimea biologică

Se poate utiliza şnur de retracţie neimpregnat / protector gingival. Se poate considera chiuretajul gingival rotativ.

Înregistrarea amprentei

Starea gingiei

Inflamaţie gingivală Eliminarea inflamaţiei gingivale şi parodontale înainte de procedura operatorie. Se utilizează tehnica cu fir dublu când sănătatea tisulară este compromisă.

Sângerare gingivală Se evită utilizarea epinefrinei când gingia este lacerată. Pentru controlul hemoragiei se foloseşte astringent cu aplicatorul cu seringă.

Profunzimea şanţului gingival Tehnica cu fir unic este preferată dacă şanţul gingival este superficial. Tehnica cu fir dublu este preferată în cazurile cu şanţ gingival profund.

Grosimea gingiei Tehnica cu fir dublu se utilizează când ţesutul gingival este gros şi dificil de lărgit. Tumefierea excesivă a gingiei sau ţesutul gingival hipertrofiat trebuie înlăturat cu electrocauter/laser.

Numărul dinţilor preparaţi

Unic Se poate utiliza tehnica amprentării cu fir unic / tehnica amprentării cu inel de cupru / pasta de retracţie.

Multiplu Se poate aplica tehnica amprentării cu fir dublu / pasta de retracţie fără presiune ocluzală / sistem de amprentare cu matrice / tehnica cu lingura individuală.

Tipul protezei

Restaurare total ceramică Se evită utilizarea Fe2(SO4)3 ca astringent, deoarece poate cauza colora-rea internă a structurilor dentare.

Proteză pe implant (fixată prin cimentare) Se preferă utilizarea pastei de retracţie injectabilă.

Restaurare CAD/CAM Amprentarea digitală necesită un spaţiul crevicular larg. Artefactele cauzate de fibrele şnurului de retracţie pot afecta acurateţea amprentei optice, deci se preferă pastele de retracţie.

Material de amprentare

PVS / polieter Se clăteşte în întregime şanţul gingival după utilizarea compuşilor sulfa-tului de aluminiu, a clorurii de aluminiu, Fe2(SO4)3, întrucât s-au dovedit că perturbă priza materialelor de amprentare PVS/polieteri.

Aplicarea şi finisarea restaurării

Tipul restaurării

Restaurare indirectă cu margi-ne subgingivală

Se poate utiliza şnur de retracţie sau pastă de retracţie înainte de cimen-tarea unei faţete sau a unei coroane total ceramice. Se poate folosi un protector gingival în cursul finisării marginilor ceramice.

Restaurare directă cu extindere subgingivală superficială (clasa a II-a şi a V-a subgingivală)

Clema cervicală de digă / protector gingival pentru restaurările subgingi-vale de clasa a V-a şi banda matriceală cu extensie gingivală şi pană pentru restaurările subgingivale de clasa a II-a.

Restaurare directă în leziuni subgingivale profunde inac-cesibile

Se va efectua retracţia gingivală chirurgicală.

b) creasta acrilică temporarăÎn cadrul unei alte tehnici, se confecţi-onează o creastă provizorie din răşină acrilică. Interiorul aceste creste este eliberat cu aproximativ 1mm şi se aplică un adeziv pentru linguri. Apoi, creasta temporară este umplută cu material de amprentare elastomeric şi se repoziţionează.

materialul de amprentare pare să fie mai bună decât chirurgia sau firul de retracţie deopotrivă. Dezavantajele acestei tehnici includ du-rata de timp necesară pentru adaptarea şi ajustarea inelului, dificultatea de a înlă-tura de sub retentivităţi banda umplută cu material termoplastic şi traumatismul tisular cauzat de inel în sine.

Ţesutul se deplasează mecanic când materialul de amprentare este forţat mecanic în şanţ. Se efectuează apoi o amprentă totală a arcadei deasupra crestei, iar aceasta din urmă devine parte integrantă a amprentei întregii arcade.

Tabelul 2. Deplasarea gingivală în diferite situaţii clinice


METODE NONCHIRURGICALE DE EVIC|IUNE GINGIVAL{ ÎN STOMATOLOGIA RESTAURATOARE CONTINUING EDUCATION 1

răşinii în exces cu ajutorul frezelor pentru a crea un spaţiu de 2mm necesar materi-alului de amprentare elastomeric. Pentru regiunile cu linii marginale subgingivale, se îndepărtează din răşină numai 0,5mm, pentru a direcţiona elas-tomerul în şanţul gingival. Se apreciază că procedura economiseş-te timp pentru că reduce necesitatea aplicării unui fir de retracţie şi minimi-zează inacurateţea care ar impune o altă amprentă.

3. RETRACTORUL MECANIC

a) protectorul gingival Se poate utiliza un protector gingival pentru a deplasa ţesutul moale cu sco-pul de a proteja gingia de instrumentele rotative în cursul preparării şi finisării dintelui (fig. 1). Este disponibil un dispo-zitiv care prezintă un vârf sub formă de semilună pe o rotulă ajustabilă ataşată la un mâner metalic. Vârful se poate roti într-un unghi care se potriveşte perfect cu suprafaţa vestibu-lară a dintelui, obţinând astfel o adaptare gingivală. Asemenea protectori pot fi utilizaţi pentru prepararea faţetelor, finisarea marginilor faţetelor ceramice sau din răşini, în tratamentul cariilor

Este o tehnică anevoioasă care nu este populară.

c) sistem de amprentare cu matriceO tehnică numită sistemul de amprenta-re matriceală (matrix impression system,

MIS) a fost descrisă de Livaditis şi presu-pune trei etape de realizare: 1) se utilizează iniţial un material elastomeric semi-rigid pentru a forma matricea; 2) se utilizează un material de amprenta-re elastomeric cu vâscozitate crescută ce va adera în mod preferabil la materialul care formează matricea şi care este nece-sar pentru a realiza amprenta preparaţiei în matrice cu scopul de a facilita de-plasarea ţesutului gingival şi eliminarea eficientă a resturilor din şanţ; 3) o lingură de rezervă cu un material de amprentare elastomeric cu vâscozitate medie ce se foloseşte pentru a ridica am-prenta cu matrice şi pentru a înregistra restul arcadei neacoperită de matrice.

d) tehnica lingurii individuale modificateO lingură individuală este modificată prin rebazare intraorală cu răşină autopolime-rizabilă la 100°C timp de 5minute. Ariile recăptuşite se finisează prin eliminarea

subgingivale cervicale (vestibulare) şi la îndepărtarea şi verificarea adaptării mar-ginale a coroanelor. Vârfurile protectoare metalice autoclavabile previn contami-narea încrucişată.

b) matrice şi icuriIcurile din lemn pot fi aplicate interpro-ximal pentru a presa mecanic gingia, conferind astfel retracţie. Matricele cu extensie gingivală pot deplasa ţesutul gingival când se aplică restaurările inter-proximale.

c) diga din cauciucSe pot utiliza tipurile de digă groasă, ex-tra groasă şi special groasă cu dimensiuni interseptale adecvate când se restau-rează un număr limitat de dinţi într-un cadran şi în situaţiile unde preparaţiile nu se extind profund subgingival. Utilizarea digii este preţioasă în cursul preparării regiunii cervicale a unui dinte şi de ase-menea la aplicarea, finisarea şi lustruirea restaurărilor cervicale pe suprafeţele vestibulare/orale. Inversarea digii va ajuta la deplasarea gingivală. Pentru retracţie suplimentară se poate utiliza o clemă cervicală (fig. 2-4). Folosirea digii ajută nu doar la prepararea dintelui, ci şi la efectuarea amprentei. Amprentele se pot înregistra cu linguri modificate, cu diga menţinută pe loc, dacă arcurile şi aripioa-rele clemei sunt blocate în exterior.

Această procedură este totuşi foarte greoaie şi amprentele totale sunt incom-patibile cu această tehnică. Compuşii sulfurici utilizaţi la fabricarea latexului pot inhiba polimerizarea materialelor de amprentare din polivinil-siloxan (PVS). Aşadar, diga trebuie evitată când se foloseşte acest material.

B. FIRE DE RETRAC|IE

Firele de retracţie simple pot fi forţate blând în şanţul gingival pentru a deplasa gingia lateral faţă de dinte. Şnurul poate fi fabricat din fir de bumbac, achiziţionat în forme variate: răsucit, împletit sau

1

Figura 1

Utilizarea protectorului gingival în cursul finisării restaurării cervicale pentru a preveni traumatizarea gingiei.



Vă aşteptãm

la Expo Denta pavilionul

C6 / 36

La Denta: Special

hands-onFotona


1. VASOCONSTRICTORI

a) epinefrinaVasoconstrictorul utilizat este în mod tipic epinefrina în forma sa racemică. Epinefrina endogenă reprezintă forma l a substanţei, în timp ce forma racemică conţine cantităţi egale ale formei d- şi l. Activitatea globală a epinefrinei racemi-ce este cca jumătate din cea a epinefri-nei endogene. Adrenalina este utilizată în concentraţie de 0,1 şi 8%. Există dispu-te în ceea ce priveşte utilizarea epinefri-nei pentru retracţia gingivală. Adrenalina utilizată local ca medicament pentru evicţiunea gingivală poate fi absorbită în circulaţia sistemică şi prin urmare poate afecta sistemul cardiovascular. Şnururile de retracţie impregnate cu epinefrină conţin 0,2-1mg de epinefrină racemică per 2,54cm (1 inch) de fir, în funcţie de diametrul şi marca produsului. Un inch de fir de retracţie cu 0,2mg epinefrină racemică este capabil să expună paci-entul la doza maximă de 0,2mg (200µg) aferentă unui adult sănătos şi la aproape de cinci ori cantitatea recomandată de 0,04mg (40µg) în cazul pacienţilor cardiaci. Cantitatea absorbită depinde de concentraţia sa din fir, lungimea firului utilizat, cantitatea patului vascular expus şi durata aplicării şnurului. Posibilul efect cumulativ al epinefrinei din fir, combinat cu epinefrina din alte

înfăşurat. Calităţile dorite ale unui şnur sunt: închis la culoare pentru a maximiza contrastul dintre ţesuturi, dinte şi fir; absorbant pentru a permite absorbţia de medicamente lichide; disponibilitatea în diferite diametre pentru adaptarea la morfologii variate ale şanţului gingival. Din păcate, eficienţa lor este limitată pentru că utilizarea doar a presiunii ade-sea nu va controla hemoragia sulculară. Preimpregnarea şi/sau îmbibarea cu hemostatice a unui fir poate controla hemoragia sulculară şi poate îmbunătăţi calităţile evicţiunii tisulare. Chimicalele utilizate alături de şnururile de retrac-ţie (medicamente destinate evicţiunii gingivale) pot fi clasificate în linii mari în vasoconstrictori şi astringenţi.

surse (epinefrina administrată prin anes-tezia locală şi cea endogenă secretată de către pacient ca reacţie la stresul asociat tratamentului dentar) trebuie de aseme-nea considerat.Pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovas-culare, hipertensiune, diabet, hipertiroi-dism sau hipersensibilitate cunoscută la epinefrină, se va utiliza un fir impregnat cu alt agent substitutiv. Adrenalina nu ar trebui utilizată nici la pacienţii care iau monoamino- oxidaze sau antidepresive triciclice, compuşi alcaloizi rauwolfia, ganglioblocante sau cocaină. Pacienţii lipsiţi de contraindicaţiile menţiona-te anterior pot manifesta „sindromul epinefrinei” (tahicardie, respiraţie rapidă, tensiune arterială crescută, anxietate şi depresie postoperatorie). Clinicienii tre-buie să evite utilizarea epinefrinei pentru evicţiunea gingivală, având în vedere numărul considerabil de contraindicaţii.

b) amine simpatomimeticeSunt disponibile o serie de amine simpatomimetice capabile să genereze vasoconstricţie locală cu efecte sistemice minime, sub formă de decongestionan-te nazale şi oftalmice, ce nu necesită prescripţie medicală. Acestea includ: tetrahidrozolina HCl 0,05%; oximetazoli-na 0,05%; şi fenilefrina HCl 0,25%. Şnurul de retracţie poate fi îmbibat în aceste soluţii pentru asistarea hemostazei.


2

4

3

Figurile

2. Carie extinsă cervical, la nivelul incisivilor superiori.

3. Aplicarea digii din cauciuc cu plasarea clemei cervicale pe incisivul central pentru o retracţie suplimentară.

4. Restaurări finale din compozit în raport cu incisivii superiori.

locale. O aplicare de 10minute este de obicei suficientă. Clorura de aluminiu este cel mai puţin iritativ medicament utilizat la impregnarea firelor de retracţie, dar s-a arătat că perturbă priza materia-lelor de amprentare de tip PVS. Efectul inhibitor poate fi redus semnificativ prin clătirea abundentă a preparaţiei după îndepărtarea firului de retracţie aplicat.

c) sulfatul de fierSulfatul feric conferă o bună hemostază a ţesuturilor conjunctive expuse. Acest astringent se comercializează doar sub formă de soluţie, în general în concen-traţii de 13-20%. Cele care depăşesc 15% sunt foarte acide şi pot cauza iritaţie tisulară semnificativă şi sensibi-litate radiculară postoperatorie. Durata recomandată a aplicării firului impregnat în soluţie de sulfat feric este de 1-3mi-nute. Când ţesuturile sângerează, soluţia trebuie fricţionată pe ariile hemoragice cu un aplicator (dento-infuzor) sau cu o buletă din bumbac îmbibată. Sulfa-tul de fier poate modifica acurateţea reproducerii detaliilor suprafeţei în cursul amprentării deoarece perturbă reacţia de priză a PVS. De aceea toate urmele de medicament trebuie înlăturate cu grijă din ţesuturi înainte de înregistrarea am-prentei. Datorită conţinutului său de fier, sulfatul feric pătează ţesuturile gingivale în galben-maroniu până la negru timp de câteva zile după utilizarea sa ca agent de retracţie. Estetica coroanelor frontale total ceramice poate fi de asemenea compromisă datorită utilizării sulfatului feric, pentru că s-a dovedit că produce colorarea internă a structurilor dentare.Aciditatea medicamentelor utilizate în mod obişnuit pentru deplasarea gingi-vală este crescută, cu pH-ul variind între 1-3. Acest aspect poate duce la elimi-narea smear layer-ului şi poate afecta negativ mecanismul de adeziune al sis-temelor adezive dentinare autogravante. Îndepărtarea smear-layer-ului poate cauza şi deschiderea tubulilor dentinari cervicali şi instalarea hipersensibilităţii dentinare.

Agenţii hemostatici mai noi, precum tetrahidrozolinele şi oximetazolinele au un pH acceptabil şi se consideră a fi mai blânzi cu structurile dentare şi ţesuturile moi decât soluţiile convenţionale.

2. ASTRINGEN|I

Astringenţii acţionează în primul rând prin precipitarea proteinelor şi inhibarea deplasării transcapilare a proteinelor plasmatice. Prezintă o permeabilitate celulară relativ redusă şi acţionează în general ca iritanţi în concentraţii mode-rate şi ca agenţi caustici în cazul con-centraţiilor mai mari. Utilizaţi în scopul evicţiunii gingivale sunt:

a) compuşii sulfatului de aluminiu (sulfatul dublu de aluminiu şi potasiu [Alum] şi sulfatul de aluminiu) Alum în concentraţie de 100% s-a dove-dit a avea eficienţă doar puţin diminuată faţă de cea a epinefrinei în contracţia ţesuturilor gingivale şi prezintă reacţie tisulară bună. Alum este mai sigur şi are mai puţine efecte sistemice decât adrenalina şi de aceea a fost recomandat în locul epinefrinei. Firele saturate cu alum 100% pot fi lăsate în şanţ în condiţii de siguranţă pentru 20minute, fără nicio reacţie adversă. Sulfatul de aluminiu, care diferă de alum, a fost de asemenea sugerat ca substanţă de retracţie gingivală. Datele disponibile indică faptul că materialul este eficient şi acceptabil biologic. O îngrijorare practică este reprezentată de faptul că similar ma-jorităţii sulfaţilor, şi compuşii de sulfat de aluminiu pot inhiba sau întârzia reacţia de priză a materialelor de amprentare.

b) clorura de aluminiu Clorura de aluminiu este unul dintre astringenţii cei mai populari. Acţiunile acesteia rezultă din abilitatea sa de a precipita proteinele, de a contracta va-sele sanguine şi de a extrage fluidele din ţesuturi. Se foloseşte în concentraţii de 5-25%. Studiile au demonstrat că soluţiile de peste 10% pot cauza distrucţii tisulare

Sunt disponibile numeroase şi diferite instrumente pentru inserarea firelor în şanţul gingival. Unele sunt dispozitive special destinate condensării, cu cape-tele netede, circulare, necrestate, ce pot fi utilizate pentru a plasa şi comprima şnururile răsucite prin intermediul unei deplasări prin alunecare. Alte dispozitive prezintă capete circulare crestate pentru a fi utilizate în cazul firelor împletite, zimţurile fine prevenind alunecarea şi secţionarea ataşamentului gingival. Forma instrumentului utilizat depinde de preferinţele individuale ale medicilor dentişti.

3. TEHNICI DE APLICARE A FIRULUI DE RETRAC|IE

Se cunosc două proceduri de aplicare a firului de retracţie: tehnicile cu fir unic şi cu fir dublu, fiind preferate în funcţie de situaţia clinică dată.

a) tehnica cu un singur şnurEste indicată când se înregistrează amprenta aferentă unei preparaţii cu 1-3 dinţi, cu ţesuturi gingivale sănătoase, îndeosebi când marginile preparate se află la nivelul sau deasupra ţesutului. În acest caz, se aplică în şanţ un singur fir şi se îndepărtează înainte de înregistrarea amprentei. Acesta oferă deplasarea pe o distanţă aproximativ egală cu lăţimea firului. Într-un şanţ profund însă, ţesutul poate colaba deasupra firului, restricţio-nând accesul materialului de amprentare către şanţul evicţionat. Aceasta cauzează adesea ruperea materialului de ampren-tare la îndepărtare. Chiar şi atunci când nu survine fragmentarea, materialul din apropierea celor mai critice margini va fi extrem de subţire şi uşor de deformat. Deşi utilizată în mod frecvent, această tehnică este deseori nesatisfăcătoare.

b) tehnica cu şnur dubluPoate fi utilizată în cazul preparaţiilor unice sau multiple deopotrivă. Este utilă îndeosebi la amprentele înregistrate în cazul ţesuturilor compromise şi când





cauza leziuni directe şi retracţie gingi-vală. Clinicienii trebuie să fie precauţi când folosesc firele de evicţiune în jurul implantelor întrucât epiteliul joncţional care înconjoară un implant nu este la fel de aderent, este mai permeabil şi cu o capacitate regeneratoare mai redusă de-cât epiteliul joncţional din jurul dinţilor. Artefactele cauzate de fibrele firelor de retracţie restante în şanţ pot de aseme-nea influenţa acurateţea amprentelor optime utilizate la restaurările CAD/CAM. Pentru a rezolva aceste probleme s-au introdus pe piaţă noi tehnici şi produse:

1. Banda de retracţieS-au lansat noi benzi de retracţie cu scopul utilizării în stomatologie pentru evicţiunea gingivală înainte de înregis-trarea amprentei, fără a distruge ţesutul. Materialul de retracţie sintetic este extras chimic dintr-un polimer biocompatibil (hidroxilat polivinil acetat) care creează benzi sub formă de reţea fără resturi sau fragmente. Materialul, ce poate fi modelat cu uşurin-ţă şi adaptat în şanţ fără anestezie locală, este deosebit de eficient în absorbţia fluidelor intraorale precum sângele, sali-va sau fluidul crevicular. Odată introduse în jurul dintelui, benzile spongiforme se dilată prin absorbţia fluidelor şi exercită presiune asupra ţesuturilor gingivale pentru a le deplasa. Deşi presupune con-sum de timp, această tehnică s-a dovedit a fi potrivită pentru deplasarea ţesutului gingival şi pentru oferirea unei amprente descifrabile, fiind blândă faţă de structu-rile parodontale.

2. Paste de retracţieUtilizarea materialelor de evicţiune fără fir au determinat ca şnururile de retracţie impregnate să devină mai puţin compe-titoare. Disponibile sub formă de pastă şi comer-cializate cu un aplicator special, materia-lele de retracţie fără fir deplasează gingia când se injectează în şanţ. Datorită tehnicii pasive utilizate la aplica-rea acestor paste, sunt semnificativ mai

procedura nu poate fi amânată nicide-cum. Tehnica, pe care unii clinicieni o aplică în mod curent la toate ampren-tările, implică două fire, inserate unul deasupra celuilalt. Mai întâi, se introduce sub marginea preparaţiei un fir subţire precum o mătase de sutură sau un şnur de retracţie 000 pentru a controla percolarea şi hemoragia gingivală. Acest şnur este lăsat pe loc în mod tipic pentru amprentare. Cel de-al doilea fir, mai gros, este impregnat cu agent hemostatic şi plasat deasupra primului pentru cel puţin 4minute şi îndepărtat înainte de înregistrarea amprentei (fig. 5-9). Avantajul major al acestei tehnici constă în faptul că primul şnur rămâne pe loc în şanţ, reducând astfel tendinţa manşo-nului gingival de a reveni şi de a deplasa materialul de amprentare parţial polime-rizat. Această abordare nu ajută numai la controlul hemoragiei şi exsudatelor

gingivale, ci rezolvă totodată şi problema ruperii amprentei sulculare datorate vo-lumului inadecvat al materialului. Un alt avantaj al tehnicii cu fir dublu îl reprezin-tă faptul că primul şnur acţionează ca o căptuşeală a şanţului, prevenind ruperea epiteliului şi sângerarea ulterioară. Prin-cipalul dezavantaj constă însă în eşecul îndepărtării primului fir ce poate provoca inflamaţie gingivală. De asemenea, dacă firul din profunzime se lasă pe loc, mate-rialul de amprentare se poate lipi de el şi poate cauza ruperea amprentei în cursul îndepărtării.

Inserarea şnurului de retracţie, ce poate fi laborioasă, cu consum mare de timp, tre-buie utilizată cu precauţie întrucât poate surveni sângerarea gingivală. Poate fi totodată neconfortabil pentru pacienţi în absenţa anesteziei şi când firul se manevrează necorespunzător, putând

5

6

Figurile

5. Linia de finisare la nivelul vârfului gingiei libere.

6. Se plasează mai întâi în şanţ un fir cu diametrul redus.


un astringent natural uşor pentru a con-trola percolarea fluidului.

b) pasta de retracţie fără agent hemostaticExistă de asemenea paste variate de retracţie fără agenţi hemostatici. De exemplu, un material PVS utilizat pentru deplasarea gingivală generează hidro-gen în scopul expansiunii materialului către pereţii şanţului în cursul prizei. Produsul este injectat în jurul marginilor preparaţiei dintelui stâlp şi menţinut sub presiune utilizând o capă de compresie timp de 5minute înainte de înregistrarea amprentei. Producătorul a raportat beneficii precum aplicarea blândă fără a fi necesară anestezia locală, o bună vizibilitate a produsului în şanţ datorită culorii sale aprinse, îndepărtarea uşoară şi necesita-tea minimă de a curăţa reziduuri. Totuşi, întrucât nu conţine un agent he-mostatic, hemostaza trebuie obţinută în toate cazurile înainte de aplicarea acestei tehnici. Este totodată mai puţin eficientă în cazul dinţilor cu margini subgingivale.Un alt tip de produs din această cate-gorie este un material de retracţie de tip injectabil ce nu conţine clorură de aluminiu. S-a demonstrat că generează o deplasare gingivală satisfăcătoare, fără dezavantajul durerii şi a recesiei gingi-vale.

CONCLUZII

Coexistenţa sănătoasă dintre restaurări şi structurile parodontale înconjurătoare ar trebui să reprezinte obiectivul unui clini-

cian sârguincios. S-a dovedit că parte din tehnicile prezentate sunt relativ predicti-bile, sigure şi eficiente în managementul ţesutului gingival în cadrul stomatologiei restauratoare. Nicio dovadă ştiinţifică nu a stabilit superioritatea unei tehnici comparativ cu celelalte. Selectarea oricăreia dintre variatele metode de ma-nagement al ţesutului moale cu scopul de a controla câmpul operator depinde de situaţia clinică dar şi de preferinţele operatorului. n

puţin traumatice asupra ţesuturilor decât firele de retracţie convenţionale. Aşadar, ele sunt preferate pentru evicţiu-nea ţesutului gingival, îndeosebi în jurul restaurărilor cimentate pe implante sau când se înregistrează amprente digitale pentru restaurările CAD/CAM, întrucât pot fi evitate artefactele cauzate de fibre-le şnurului de retracţie. Gradul evicţiunii oferite de aceste paste este limitat, în special în cazul marginilor subgingivale profunde. Costurile ridicate ale pastelor de retracţie disponibile în comerţ cu sau fără agenţi hemostatici, le-au împiedicat să devină o comoditate predominantă.

a) pasta de retracţie cu agent hemostaticSunt disponibile o serie de paste de retracţie ce conţin agenţi hemostatici. Un astfel de produs este o pastă vâscoasă injectabilă ce se bazează pe proprietăţile hemostatice ale clorurii de aluminiu şi pe expansiunea higroscopică a caolinei asupra contactului cu fluidul crevicular, pentru a asigura deplasarea uşoară a gingiei în aproximativ 2minute. Produsele cu paste de retracţie conţin clorură de aluminiu în concentraţie de aproximativ 15%, ce poate fi riscantă pentru ţesuturile gingivale. Vâscozitatea unei matrice injectabi-le poate fi insuficientă în asigurarea deplasării adecvate în cazul preparaţiilor subgingivale mai profunde şi clorura de aluminiu poate inhiba priza materialelor polieterice sau PVS, dacă practicienii nu clătesc substanţa înainte de efectuarea amprentelor.

Un alt produs constă într-un sistem de deplasare gingivală fără fir ce utilizează presiunea ocluzală a pacientului prin intermediul unei matrice preformate pentru preparaţiile unidentare sau a unei matrice multidentare individualizate. Presiunea ocluzală împinge pasta de re-tracţie pe bază de silicon hidrofil pentru a retrage gentil gingia, fără a o leza. Pasta de retracţie conţine de asemenea

7

8

9


Figurile

7. Se aplică apoi un fir cu diametrul crescut; jumătate din grosimea sa se află deasupra firului cu diametrul mai mic.

8. Firul cu diametrul mai mic se lasă în şanţ odată ce firul gros se umectează şi se îndepărtează după 8-10 minute.

9. Linia marginală este înregistrată cu acurateţe în amprenta elastomerică.

1. Ce valoare are lăţimea sulculară, decisivă în deplasarea gingivală la nivelul marginii preparaţiei? a. 0,2 mm; b. 0,4 mm; c. 0,6 mm; d. 0,8 mm.

2. O coroană provizorie umplută cu material termoplastic de blocare sau ciment provizoriu poate cauza recesia prelungită sau de durată în cazul în care se menţine peste: a. 10 minute; b. 1 oră; c. 12 ore; d. 1 săptămână.

3. Dacă se utilizează cu un material elastomeric, inelul de cupru trebuie să fie:

a. umplut cu acrilat; b. adaptat la preparaţie; c. ulterior eliberat şi turnat; d. toate răspunsurile de mai sus.

4. Epinefrina endogenă reprezintă: a. forma d;

b. forma l; c. cantităţi egale de forma l şi d; d. se găseşte numai în porţiunea dorsolaterală a măduvei.

5. Doza maximă a epinefrinei la adulţii sănătoşi este:

a. 0,2 mg (200 μg); b. 0,5 mg (500 μg);

c. 1,0 mg (1000 μg); d. 1,8 mg (1800 μg).

6. Astringenţii acţionează în primul rând prin: a. depolarizarea vasovagală a nervilor; b. precipitarea proteinelor şi inhibarea deplasării transcapilare a proteinelor plasmatice; c. vasodilataţie; d. vasoconstricţie.

7. Pentru cât timp pot fi lăsate în şanţ în siguranţă firele saturate cu alum 100% fără nicio reacţie adversă? a. 10 minute; b. 20 minute;

c. 1 oră; d. nu există o limită de durată conform instrucţiunilor producătorului.

8. Studiile au demonstrat că soluţiile de clorură de aluminiu cu o concentraţie ce depăşeşte o anumită valoare pot cauza distrugerea ţesutului local. Care este concentraţia limită? a. 5%; b. 10%; c. 17,4%; d. 25%.

9. Odată introduse în jurul dinţilor, benzile de retracţie spongiforme: a. facilitează hematopoieza; b. diluează concentraţia ligandului RANK în şanţ;

c. se dilată prin absorbţia fluidelor şi exercită presiune pe ţesuturile gingivale pentru a cauza deplasarea gingiei; d. recrutează macrofage sulculare şi neutrofile locale.

10. În ce concentraţii conţin pastele de retracţie substanţe active, ce pot fi periculoase pentru ţesutul gingival? a. 15% clorură de aluminiu; b. 37% acid fosforic; c. 11% din masă caolină; d. 12% din volum clorhexidină.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Metode nonchirurgicale de evicţiune gingivală în stomatologia restauratoare”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 1/ nr. 52 / N

oiembrie 2011

Chestionar 1

CONTINUING EDUCATION 1


The Role of Remineralizing Agents in Dentistry: A Review by Arathi Rao, MDS; and Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Arathi Rao, MDS Professor and Head of Department

Department of Pedodontics and Preventive Dentistry

Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM Assistant Professor

Department of Conservative Dentistry and Endodontics

Manipal College of Dental SciencesManipal University

Mangalore, India

Rezumat

Interven\iile minime reprezint[ o expresie cheie în practica dentar[

actual[. Stomatologia minim interven\ional[ (minimal intervention

dentistry, MID) se focalizeaz[ pe op\iunile terapeutice, cel mai pu\in invaziv posibil, pentru a minimiza pierderea \esutului §i disconfortul

pacientului.

Concentrându-se în principal pe prevenirea §i interven\ia precoce

asupra cariei, primul principiu fundamental al MID este reprezentat de remineralizarea leziunilor carioase precoce, pentru leziunile superficiale

sus\inând mai degrab[ o abordare biologic[ sau terapeutic[, decât o abordare chirurgical[ tradi\ional[.

Unul din elementele cheie ale unei abord[ri biologice const[ în utilizarea

§i aplicarea la nivelul structurilor dentare a agen\ilor remineralizan\i. Ace§tia sunt parte a unei noi ere a

stomatologiei \intit[ pe controlul ciclului demineralizare/remineralizare, în func-

\ie de microclimatul din jurul dintelui.

Acest articol detaliaz[ diferi\ii agen\i care intensific[ §i/sau faciliteaz[

remineralizarea §i discut[ implica\iile lor clinice.

Cavitatea orală este percepută ca

un „câmp de luptă” al activităţilor

de de- şi remineralizare (fig. 1).

Raportul dintre aceste procese este decisiv,

determinând duritatea şi rezistenţa structurii

dentare. Demineralizarea rezultă dintr-un

proces chimic complex dintre bacterii, dietă

şi componentele salivare. O scădere a pH-

ului în cavitatea bucală rezultă în deminera-

lizare şi mediul oral devine subsaturat în ioni

minerali, în raport cu conţinutul anorganic

al dinţilor. O diminuare a pH-ului se datorea-

ză acizilor organici (ex. acidul lactic) produşi

de acţiunea bacteriilor plăcii în prezenţa

carbohidraţilor alimentari. Dacă faza de

demineralizare continuă pentru o perioadă

lungă de timp, rezultă o pierdere excesivă

de minerale, conducând la pierderea struc-

turii smalţului şi la cavitaţie – caracteristicile

tipice ale cariei dentare. Această descompu-

nere continuă până ce pH-ul revine la nivel

normal.

Când pH-ul creşte, are loc fenomenul

invers, rezultând în redepunerea minera-

lelor la nivelul structurilor dentare. Astfel,

remineralizarea survine când pH-ul creşte

şi se înregistrează o apoziţie a ionilor de

calciu, fosfat şi fluoruri sub forma cristalelor

de fluorapatită, care sunt mai rezistente

la dizolvarea cristalelor prin atacul acizilor

organici. În cursul remineralizării, are loc o

creştere a cristalelor nou formate (fluorapa-

tita) şi prin dezvoltarea progresivă, cristalele

fuzionează între ele pentru a forma cristale

mari cu contur hexagonal.

De aceea, cea mai bună strategie în mana-

gementul cariei constă în focalizarea asupra

metodelor de îmbunătăţire a procesului

de remineralizare cu ajutorul produselor

de remineralizare. Acest articol oferă o

perspectivă a diferiţilor agenţi disponibili şi

asupra rolului lor în remineralizarea ţesutului

dentar, alături de metodele de aplicare şi

implicaţiile lor clinice.

Agen\i de remineralizare

1. FLUORURISunt adjuvante importante în prevenirea ca-

riei dentare. Se introduc în mediul oral prin

aplicaţii personale (ex. dentifrice, clătiri) sau

profesionale (ex. lacuri, spume, geluri, mate-

riale restauratoare cu eliberare de fluoruri).

Nivelurile de fluoruri de aproximativ 3ppm

(părţi per milion) în smalţ sunt necesare pen-

tru a înclina balanţa dinspre demineralizare

clară spre remineralizare evidentă.

S-au sugerat mai multe mecanisme ce ar produce efectul anticarios al fluorurilor:

• formarea fluorapatitei care este mai acido-

rezistentă decât hidroxiapatita;

• intensificarea remineralizării;

• interferenţa legăturilor ionice în cursul

formării peliculei şi plăcii;

• inhibarea creşterii şi a metabolismului

microbian.

CONTINUING EDUCATION 2Saliva

Agenţiantimicrobieni

BacteriiObiceiuri

alimentaredefectuoase

Dietăe�cientă

Defectedentare

Disfuncţiesalivară

REMINERALIZARE

DEMINERALIZARE

Agenţi deremineralizare

Rolul agen\ilor de remineralizare în stomatologie: o recenzie


Obiective

enumerarea diferitelor metode de deplasare a \esutului gingival;

în§iruirea avantajelor §i a dezavantajelor diverselor metode nechirurgicale de deplasare gingival[;

alegerea metodei corespunz[toare de deplasare a \esutului gingival conform cerin\elor situa\iei clinice.

S-a observat că CPP-ACP reduce semni-

ficativ activitatea carioasă într-o manieră

dependentă de doză, întrucât CPP-ACP 1%

a produs o reducere de cca 55% a cariilor

la nivelul suprafeţelor netede şi de 46% la

nivelul fisurilor, ceea ce reprezintă un efect

similar cu cel produs de 500ppm de fluoruri.

Combinat cu fluorurile, CPP-ACP are un

efect adiţional asupra activităţii carioase.

Utilizarea CPP-ACP alături de dentifrice ce

conţin fluoruri s-a dovedit a fi benefică în

reducerea demineralizării în jurul bracketuri-

lor ortodontice şi în remineralizarea petelor

albe cauzate de demineralizare.

Ramalingam şi colab. au constatat că adă-

ugarea de CPP-ACP la băuturile răcoritoare

poate reduce capacitatea erozivă a acestora.

CPP-ACP a fost adăugat şi la dentifrice,

ape de gură, gume de mestecat, drajeuri şi

laptele bovin.

Un studiu efectuat de Walker şi colab. a

constatat că, deşi laptele conţine fosfat

de cazeină, suplimentarea cu CPP-ACP a

condus la o remineralizare intensă. O doză

de 5g CPP-ACP a produs o remineralizare cu

148% mai puternică comparativ cu 2g CPP-

ACP per litru de lapte.

3. SUBSTITUIEN|I AI ZAH{RULUIXilitolul este un înlocuitor de zahăr

frecvent utilizat îndeosebi în gumele de

mestecat. Un alcool nefermentabil acţionea-

ză ca purtător sau rezervor pentru fosfaţii

de calciu. În cadrul unui studiu, Manton şi

colab. au demonstrat că o gumă fără zahăr

care conţine xilitol produce remineralizare

superioară.

Adăugarea fluorurii la xilitol se consideră a

oferi beneficii adiţionale, presupunând că

fluorura depăşeşte 0,8 ppm în concentra-

ţie. Xilitolul restrânge remineralizarea când

concentraţia fluorului disponibil este redusă.

Alături de fluoruri, lactatul de calciu intensi-

fică de asemenea remineralizarea dacă este

adăugat la xilitol.

Sorbitolul este un alt substituent al zahă-

rului care se utilizează ca îndulcitor artificial.

Abilităţile xilitolului şi sorbitolului de a

remineraliza caria incipientă a smalţului par

a fi aproape similare.

Izomaltul este un îndulcitor necarioge-

nic utilizat cu răspândire ca substituent al

zahărului. Adăugarea izomaltului la o soluţie

de demineralizare a dovedit că reduce sem-

nificativ pierderea de minerale dentare.

4. CALCIU SODIU FOSFOSILICATEste o sticlă bioactivă formată din minerale

care apar în mod natural în organism şi care

reacţionează când vin în contact cu apa,

saliva sau alte fluide ale corpului. Această

reacţie eliberează calciu, fosfor, sodiu şi

ioni de silicon într-un mod care conduce la

formarea noilor cristale de hidroxicarbona-

tapatită (HCA).

5. OZONULEste un compus chimic constând în trei

atomi de oxigen (O3, oxigen triatomic).

Terapia cu ozon s-a dovedit a fi eficientă cu

o gamă largă de aplicaţii, inclusiv proce-

duri protetice, endodontice, parodontale,

chirurgicale şi în domeniul stomatologiei

preventive. Se aplică de obicei în stomatolo-

gie pentru sterilizarea cavităţilor, a canalelor

radiculare, a pungilor parodontale şi a leziu-

nilor herpetice. Ozonoterapia se recomandă,

de asemenea, pentru stimularea reminerali-

zării cariei incipiente urmând un tratament

pentru 6-8 săptămâni.

6. HIDROXIAPATITANanocristalele de carbonat-hidroxiapatită,

având dimensiunea, morfologia, compoziţia

Fluorurile se pot utiliza în combinaţie cu

sodiu, staniu sau titan. Fluorura de titan

nou introdusă (TiF) manifestă o absorbţie

intensă de calciu şi smalţul pretratat cu TiF

prezintă, de asemenea, pierderi mai reduse

de calciu în cursul demineralizării.

2. CAZEINA FOSFOPEPTID{ (CPP)Reprezintă ultima inovaţie în stomatologia

preventivă. Se folosesc singure sau sub

formă de CPP-ACP (cazeina fofopeptidă cu

fosfat de calciu amorf ) sau CPP-ACFP (caze-

ina fosfopeptidă cu fosfat fluorură de calciu

amorf ). CPP-ACP a demonstrat reducerea

demineralizării şi intensificarea reminera-

lizării leziunilor carioase de sub suprafaţa

smalţului. Principala funcţie a cazeinei

fosfopeptide este modularea biodisponi-

bilităţii nivelului de fosfat de calciu prin

menţinerea suprasaturaţiei ionice de fosfat

şi calciu pentru a amplifica remineralizarea.

Rolul ACP este considerat a fi şi controlul

precipitării CPP cu ionii de calciu şi fosfat.

Avantajul CPP-ACFP constă în disponibilita-

tea calciului, fosfatului şi fluorurilor într-un

singur produs. Fiecare moleculă de CPP

poate cupla până la 25 ioni calciu, 15 ioni

fosfat şi 5 ioni fluorură. În aceste complexe

fosfatul de calciu este disponibil biologic

pentru remineralizarea leziunilor de subsu-

prafaţă din smalţul dentar.

Se consideră că CPP are totodată efecte

antibacteriene şi de tamponare asupra plăcii

şi interferează cu creşterea şi aderenţa Strep-

tococcus mutans şi Streptococcus sobrinus.

CONTINUING EDUCATION 2 ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE


Saliva

Agenţiantimicrobieni

BacteriiObiceiuri

alimentaredefectuoase

Dietăe�cientă

Defectedentare

Disfuncţiesalivară

REMINERALIZARE

DEMINERALIZARE

Agenţi deremineralizare

Figura 1

Grafic cu ilustrarea factorilor care influenţează procesul de remineralizare/demineralizare în mediul oral.



eliberarea fluorurilor, cu o eliberare timpurie

crescută timp de 1-2 zile, urmată de un de-

clin rapid. Aplicarea unui adeziv sau a unui

înveliş protector la suprafaţă pe restaurarea

de ionomer de sticlă ca o etapă finală după

finisare reprezintă o practică de rutină. Acest

înveliş poate întârzia eliberarea fluorurilor

şi absorbţia ulterioară până ce abrazia

îndepărtează acest înveliş. Burkett şi colab.

şi McKnight-Hanes şi Whitford au raportat că

aplicarea lacurilor pe specimene de iono-

meri de sticlă a redus eliberarea de fluoruri

cu 61-76%. Cantitatea de fluoruri eliberate

este de asemenea dependentă şi direct

proporţională cu suprafaţa restaurării.

Glass ionomerii (convenţionali şi modificaţi

cu răşină) şi compomerii se pot reîncărca

din surse externe, precum aplicările locale

de fluoruri. S-a observat că ambele tipuri de

ionomeri de sticlă prezintă eliberare de fluo-

ruri şi rate de reîncărcare similare. Eliberarea

de fluoruri trebuie menţinută la cca 2-3µg/

ml/zi pentru o remineralizare eficientă şi

aceasta poate fi obţinută prin reîncărcare cu

fluoruri.

Ionomerii convenţionali şi modificaţi cu ră-

şină au demonstrat cea mai mare capacitate

de reîncărcare cu fluoruri; cu toate acestea

compozitele pe bază de răşini cu eliberare

de fluoruri nu eliberează cantităţi adiţio-

nale de fluor după expunerea la o soluţie

bogată în fluoruri. Compomerii manifestă o

capacitate de reîncărcare intermediară între

ionomerii de sticlă modificaţi cu răşină şi

compozitele răşinice. Abilitatea de reîncăr-

care a acestor materiale se poate datora

microporozităţilor prezente în ambele tipuri

de ionomeri de sticlă.

Fluorurile topice reprezintă sursa principală

pentru reîncărcarea acestor materiale resta-

uratoare, care depinde de pH-ul agentului

fluorurat. Soluţiile topice cu fluoruri acide

constatate în soluţiile fluorurate fosfatice

acidulate şi alte preparate fluorurate acidu-

late cauzează degradarea materialelor de

tipul ionomerilor de sticlă şi din aceste con-

siderente ele trebuie evitate. Ionomerii de

sticlă modificaţi cu răşină sunt mai rezistenţi

la degradarea superficială decât ionomerii

de sticlă convenţionali, însă se degradează

la rândul lor când sunt expuşi la acizi.

Compomeri. Conţin monomeri modificaţi

cu poliacizi şi sticlă silicat cu eliberare de

fluoruri, prezentând o formulă lipsită de

apă. Se utilizează la restaurările din regiunile

expuse unui stres redus şi la pacienţii cu risc

moderat de dezvoltare a cariei sau când se

foloseşte tehnica sandwich.

Compomerii eliberează fluoruri printr-un

mecanism similar celui din glassionomeri

şi ionomerii hibrizi, dar cantitatea fluorurii

eliberate şi durata este mai redusă decât

în cazul celor din urmă. De asemenea,

compomerii nu se reîncarcă prin tratamente

cu fluoruri.

Giomeri. Sunt o hibridizare între ionomerii

de sticlă şi compozite. Prezintă proprietăţile

de eliberare de fluoruri şi de reîncărcare

ale ionomerilor de sticlă, alături de estetica

excelentă, polişabilitatea uşoară şi rezistenţa

compozitelor răşinice.

Yap şi colab. au constatat că în vreme ce

giomerii au eliberat fluoruri, nu au manifes-

tat o eliberare de tip „exploziv” ca în cazul

ionomerilor de sticlă. Eliberarea de fluoruri

pe termen lung este mai redusă decât în

cazul altor materiale.

2. SIGILAN|ISunt materiale utilizate în stomatologia

preventivă ce oferă o barieră mecanică

împotriva instalării bacteriilor în fosetele şi

fisurile profunde. Sigilanţii disponibili sunt

fie pe bază de răşină, fie pe bază de iono-

meri de sticlă. Întrucât sigilanţii răşinici nu

asigură eliberare de fluoruri, materialele pe

bază de ionomeri de sticlă sunt mai eficien-

te în prevenirea cariei.

Adăugarea agenţilor de remineralizare pre-

cum fluorurile sau CCP-ACP poate amplifica

şi mai mult remineralizarea.

Fluorurile se încorporează în umplutura

(sticlă de aluminosilicat de stronţiu fluoru-

rat) sigilantului. Eliberarea fluorurii survine

prin hidroliză şi difuziune externă şi internă.

Adăugarea de ACP la sigilantul răşinic le-a

făcut comparabile cu materialele pe bază de

ionomeri de sticlă. Meyers şi Eanes au arătat

că solubilitatea ACP permite eliberarea

nivelurilor suprasaturate de ioni de calciu

şi fosfaţi într-o proporţie favorabilă pentru

formarea hidroxiapatitei.

Sigilanţii care conţin ACP prezintă o

capacitate de remineralizare mai mare cu

o tendinţă de remineralizare a leziunilor

subsuperficiale ale smalţului.

chimică şi cristalinitatea comparabilă cu cea

a dentinei se consideră a avea capacitatea

de remineralizare a smalţului. O concen-

traţie de 10% a nanohidroxiapatitei este

optimă pentru remineralizarea cariei de

smalţ precoce.

Hidroxiapatita a fost utilizată în pastele de

dinţi (ca umplutură) şi în sigilanţi. Cristalele

de hidroxiapatită pot penetra eficient şi ob-

tura tubulii dentinari, determinând blocarea

redeschiderii tubulare la nivelul dentinei

cu astuparea lor în interval de 10 minute,

alături de regenerarea stratului mineral

superficial.

Metode de aplicare

Agenţii de remineralizare se pot încorpora

în diferite produse în vederea aplicării.

Vehiculele frecvent utilizate în acest sens

sunt materialele de restaurare, sigilanţii,

dentifricele, gumele de mestecat şi apele

de gură.

1. MATERIALE RESTAURATOAREMaterialele cu eliberare de fluoruri utilizate

în stomatologia restauratoare sunt ionome-

rii de sticlă, compomerii şi giomerii.

Ionomeri de sticlă. S-a constatat că fluo-

rura eliberată dintr-o restaurare de ionomer

de sticlă se încorporează în smalţul dintelui

adiacent şi în salivă, având o arie de eficien-

ţă de cca 1mm de la marginile restaurării.

Ionomerii de sticlă se încorporează de ase-

menea în bacterii, inhibând astfel producţia

acizilor bacterieni.

Comparând abilitatea lor de eliberare a

fluorurilor, ionomerii de sticlă convenţionali

eliberează cantităţi mai mari de fluoruri, în

comparaţie cu cei modificaţi cu răşină.

Concentraţia salivară de fluoruri pare să

rămână ridicată timp de 1 an după aplicarea

ionomerilor de sticlă (0,3ppm după aplicare

şi 0,04ppm un an mai târziu).

Perrin şi colab. au raportat că cea mai mare

eliberare de fluoruri din ionomerii de sticlă

s-a înregistrat în prima zi, urmată de o

scădere bruscă în a doua zi şi cu diminuarea

treptată timp de 3 săptămâni către o elibe-

rare la un nivel redus, pe termen lung. Ei au

observat eliberare de fluoruri chiar şi după

un an, la un nivel de cel puţin 0,5ppm.

Anumite studii au raportat o explozie în

de mestecat, urmat de sorbitol. Adăugarea

de CPP-ACP alături de xilitol s-a dovedit că

produce o remineralizare superioară. Cai şi

colab. au constatat că CPP-ACP a produs o

mineralizare mai bună chiar şi în prezenţa

acidului citric, ceea ce înseamnă că CPP-

ACP poate fi utilizat în scopul promovării

remineralizării în prezenţa unui mediu acid.

S-a observat totodată că efectul xilitolului

utilizat împreună cu lactatul de calciu a

îmbunătăţit remineralizarea.

5. PASTE, APE DE GUR{, A|E INTERDENTAREPastele. Cele utilizate în scopul reminerali-

zării conţin componente cu capital de calciu

şi fosfat (ex. CCP-ACP) cu sau fără fluoruri.

Pastele comerciale conţinând CPP sunt

destinate aplicaţiilor profesionale şi utilizării

individuale sub supraveghere profesională.

Se pot aplica cu cupe de cauciuc profesio-

nale, linguri individuale, perii de dinţi sau cu

vârful degetului.

Utilizarea CPP-ACP alături de dentifrice cu

fluoruri s-a dovedit a fi benefică în redu-

cerea demineralizării în jurul bracketurilor

ortodontice şi în remineralizarea petelor

albe cauzate de demineralizare. Agenţii

de remineralizare, ca fluorurile, etc., se pot

adăuga la pasta profilactică pentru beneficii

suplimentare.

Recent s-a introdus o pastă inovatoare cu

ingredient pe bază de fosfat tricalcic care

prezintă fluoruri alături de calciu şi fosfat, cu

o barieră protectoare în jurul calciului care

inhibă reacţia sa cu ionii de fluor. Pe măsură

ce pasta vine în contact cu saliva în cursul

periajului, bariera se dezintegrează şi calciul,

fosfatul şi fluorura devin uşor disponibile

pentru dinte, facilitând remineralizarea.

Apele de gură. Sunt vehicule utilizate

pentru deplasarea diferitelor medicamente

în ariile dentiţiei greu accesibile periajului.

Un studiu întreprins de Reynolds şi colab.

asupra apelor de gură conţinând CPP-ACP şi

fluoruri a demonstrat amplificarea absorbţi-

ei fluorurii în placă.

Aţa interdentară. Este un adjuvant

important în aplicarea fluorului în regiunile

interproximale ale dinţilor. Studiile au de-

monstrat că fluorura poate fi eliberată prin

utilizarea aţei impregnate cu SnF2, crescând

nivelul salivar al fluorului timp de cel puţin

30 minute. Reprezintă o opţiune alternativă

pentru distribuirea fluorurii în cazul indivizilor

cu risc carios.

Viitoare cercet[ri

Ingineria tisulară este domeniul restaurării

funcţionale a structurii şi fiziologiei tisulare

în cazul ţesuturilor slăbite sau distruse prin

neoplasm, boală sau traumă. Stomatologia

restauratoare aplică ingineria tisulară pentru

repararea sau regenerarea organului tisular

pulpar prin utilizarea a trei elemente cheie

fundamentale: o reţea matriceală extracelula-

ră (ce poate fi sintetică), celule progenitoare/

stem şi semnale morfogenetice inductoare

care sunt expuse unui mediu conductor

pentru a regenera un ţesut şi/sau organ vital

şi funcţional. Celulele pulpare stem/progeni-

toare, care prezintă caracteristicile de autore-

înnoire extensivă şi capacitatea de menţinere

pe toată durata vieţii unui organism, pot fi

exploatate prin cultivarea unui număr mare

de celule pulpare stem în condiţii in vitro.

Morfogenii sunt semnale inductoare care

funcţionează ca factori de creştere/diferen-

ţiere în diferenţierea odontoblaştilor. BMP2,

BMP4 şi BMP7 umane recombinante au

indicat abilitatea de a induce in vivo formarea

dentinei reperatoare/regeneratoare. Matricele

oferă o suprafaţă fizico-chimică pentru dife-

renţierea odontoblaştilor din celulele pulpare.

O metodă ideală ar consta în producerea unui

material utilizând aceste trei elemente de

bază ce ar mima cristalele de apatită. Recent

s-au utilizat nanotehnicile, instrumentele na-

noscopice şi tomografia ionizantă de baleiaj

(XTM) pentru a crea un profil tridimensional al

microarhitecturii dentinei normale şi carioase

(cub de lµm x lµm x lµm). S-au investigat

totodată nanocristalele sintetice biomimetice

de carbonat-hidroxiapatită (CHA) în privinţa

posibilităţii de obţinere a unei remineralizări

in vitro a suprafeţelor de smalţ alterate.

Tratamentul smalţului demineralizat cu ajuto-

rul nanocristalelor de CHA timp de numai 10

minute a indus remineralizarea consistentă

a smalţului prin formarea unui înveliş de

suprafaţă de carbonat-hidroxiapatită. Acest

înveliş este determinat de adeziunea chimică

a nanocristalelor de CHA sintetice la smalţul

superficial cu hidroxiapatită prismatică. n

3. DENTIFRICEReprezintă una din metodele cele mai uzu-

ale pentru aplicarea agenţilor de reminera-

lizare. Fluorura constituie unul din agenţii

de remineralizare cel mai frecvent utilizaţi.

Atingând miezul prismelor extrem de dens,

calitatea remineralizării după utilizarea den-

tifricelor cu fluoruri s-a stabilit a fi superioară

comparativ cu apele de gură cu fluoruri.

Fluorurile din dentifrice pot fi disponibile ca

produse cu sursă unică de fluoruri (fluorură

de sodiu [NaF], fluorură stanioasă [SnF2],

aminofluoruri [AmF] sau monofluorfosfat

de sodiu [NaMFP]) sau produse active

dublu-fluorurate (NaF + monofluorfosfat

de sodiu [SMFP], AmF + SnF2). Produsele

conţinând NaMFP se consideră a asigura cel

mai crescut nivel de fluoruri, comparativ cu

restul produselor.

Adăugarea xilitolului (5%) la dentifricele

cu conţinut de fluoruri (500ppm) intensi-

fică remineralizarea, comparativ cu fluorul

singular.

O tendinţă recentă constă în încorporarea

CCP-ACP alături de fluoruri, care pare să aibă

efect aditiv. Burwell şi Muscle au constatat

că CPP-ACP a oferit o stare susţinută de

remineralizare când s-a introdus într-un

dentifrice. În plus, utilizarea unei paste de

dinţi cu NaF în concentraţie de 1.500 s-a

dovedit a fi mai eficientă asupra procesului

de remineralizare decât în cazul apei de

gură cu NaF 50ppm.

4. GUME DE MESTECATConstituie o metodă eficientă de preveni-

re a cariei. Mestecate perioade mai lungi

stimulează saliva şi au un efect mecanic

de spălare asupra resturilor. Pot fi utilizate

de asemenea ca vehicule pentru anumite

medicamente destinate dinţilor, având astfel

beneficii multiple.

Agenţii ca fluorurile şi CPP-ACP se supli-

mentează pentru a îmbunătăţi potenţialul

anticarios al gumelor de mestecat. Guma

arabică, ingredientul principal al gumei de

mestecat, este considerată a avea abilitatea

de a intensifica remineralizarea, probabil

datorită concentraţiei sale crescute de calciu

(Ca2+). S-a constatat că guma de mestecat utilizată 30 minute după mese şi gustări a ajutat considerabil la remineralizare.Xilitolul este îndulcitorul cel mai frecvent

utilizat ca substituent al zahărului în gumele

CONTINUING EDUCATION 2ROLUL AGEN\ILOR DE REMINERALIZARE ÎN STOMATOLOGIE: O RECENZIE


1. Remineralizarea apare când: a. pH-ul creşte; b. pH-ul scade; c. predomină bacteriile anaerobe; d. carbohidraţii scindează legăturile bacteriene covalente.

2. Fluorura de titan (TiF) nou introdusă manifestă o absorbţie crescută de: a. fluorură; b. calciu; c. fosfat; d. hidroxiapatită.

3. Avantajul CPP-ACFP constă în: a. disponibilitatea fosfatului de calciu şi a fluorurilor

într-un singur produs;

b. faptul că va remineraliza fluidul sulcular; c. faptul că reduce parodontita;

d. faptul că reduce halitoza.

4. Un alcool nefermentabil acţionează ca purtător sau rezervor pentru:

a. clorură de potasiu; b. fosfat de sodiu; c. fosfat de calciu; d. clorură de sodiu.

5. Ozonoterapia este de asemenea propusă pentru stimularea remineralizării cariei incipiente după tratament, pentru o perioadă de aproximativ: a. 6 până la 8 secunde; b. 6 până la 8 minute;

c. 6 până la 8 ore; d. 6 până la 8 săptămâni.

6. Ionomerii de sticlă (convenţionali şi modificaţi cu răşină) şi compomerii: a. prezintă alterări marginale în cazul consumului excesiv al gumei de mestecat; b. manifestă modificări de culoare semnificative în cazul consumului excesiv al gumei de mestecat; c. se pot reîncărca din surse externe, precum aplicările topice de fluoruri; d. necesită utilizarea agenţilor de gravare cu fluoruri.

7. Adăugarea cărei substanţe la dentifricele care conţin fluoruri (500 ppm) s-a dovedit că ar intensifica remineralizarea, comparativ cu fluorurile? a. xilitol (5%); b. hidroxiapatită (3,2%);

c. stronţiu (17,5%); d. fosfolipide (5%).

8. Se consideră că guma arabică, ingredientul principal al gumei de mestecat, are capacitatea de a intensifica remineralizarea, probabil datorită concentraţiei sale crescute de: a. fluoruri (F-); b. sodiu (Na+); c. fier (Fe-); d. calciu (Ca2+).

9. Stomatologia regeneratoare utilizează abordări de inginerie tisulară pentru repararea/regenerarea organului pulpar cu ajutorul căror elemente-cheie de bază? a. matrice extracelulară (care poate fi sintetică);

b. celule progenitoare / stem; c. semnale morfogenetice inductoare; d. toate cele de mai sus.

10. Pentru ce perioadă a indus tratamentul smalţului demineralizat cu ajutorul cristalelor CHA o remineralizare amelară consistentă prin formarea unui strat superficial de carbonat-hidroxiapatită? a. 10 minute; b. 10 ore; c. 10 zile; d. 10 săptămâni.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

“Rolul agenților de remineralizare în stomatologie: o recenzie”Introducere în educaţie continuă

a b c d a b c d

Răspunsurile corecte se vor publica în numărul următor al revistei.

CH

ESTION

AR 2/ nr. 52 / Septem

brie 2011

Chestionar 2



V\ a[tept\m la expozi]ia DENTARomexpo 16 - 19 noiembrie

Esthetic Provisionalization for a Combined Porcelain Veneer and Anterior Single Crown Case by Leslie Stone Hirsh, DDS; and Louis R. Marion, DMD, MS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Una din problemele cu care se

confruntă medicul dentist la

restaurarea provizorie cu faţete

constă în necesitatea de a oferi pacientului

o restaurare temporară care va acoperi

ariile preparate şi va satisface necesităţile

estetice ale pacientului, permiţând totodată

îndepărtarea sa uşoară. Când în planul de

tratament, pe lângă faţete se impune şi

realizarea unei coroane frontale, clinicianul

trebuie să creeze o restaurare provizorie cu

acoperire totală care să se potrivească din

punct de vedere al culorii şi să se combine

estetic cu faţetele temporare, pentru a înde-

plini rolul unui şablon al restaurării finale.

În trecut, diferitele tehnici pentru crearea de

restaurări cu faţete provizorii considerau de-

ziderate estetice şi funcţionale. Obiectivele

funcţionale includeau: menţinerea sănătăţii

gingivale, protecţia structurii dentare prepa-

rate, retenţia restaurării provizorii şi uşurinţa

în îndepărtare atunci când faţetele finale

erau pregătite pentru inserare. Obiectivele

estetice au moştenit stabilirea unei forme

satisfăcătoare conform celei determinate

de wax-up-ul diagnostic şi obţinerea unei

culori acceptabile, oferind o previzualizare

a restaurării finale. Aceste obiective estetice

reclamă mari aşteptări din partea materi-

alelor utilizate, în mod deosebit când sunt

implicate simultan coroane şi faţete.

Tehnicile utilizate presupuneau realizarea

unor faţete provizorii, directe sau indirecte,

din răşini acrilice sau compozit. Răşina acri-

lică a avut întotdeauna avantajul uşurinţei

în modificare. Totuşi, dezavantajele sale

includ conservarea slabă a nuanţei datorită

colorării şi necesitatea cimentării, ce poate

modifica nuanţa percepută prin restaurarea

subţire. Utilizarea răşinii compozite a pre-

zentat beneficii suplimentare de prezervare

a culorii, translucenţă şi rezistenţă.

În acest caz s-a utilizat un compozit răşinic

hibrid fotopolimerizabil datorită uşurinţei

de manipulare şi a esteticii excelente. În

timp ce această răşină compozită poate fi

utilizată cu eficienţă în construirea faţetelor

provizorii, obţinerea unei coroane tempora-

re din acest material care să se potrivească

din punct de vedere al culorii este cu atât

mai dificilă.

Tehnica aleasă în acest caz se focalizează pe

fabricarea faţetelor provizorii la o pacientă

care necesită concomitent şi o coroană

frontală. S-a utilizat o răşină acrilică pentru

construirea coroanei provizorii, care ulterior

a fost scurtată vestibular şi incizal în mod

similar preparării unei faţete şi apoi acope-

rită cu compozit în cursul realizării faţetelor

temporare.

Prezentare de caz

O pacientă de 50 ani, care urmase un

tratament ortodontic, s-a prezentat pentru

restaurarea estetică a dinţilor frontali "care

să se potrivească din punct de vedere al

culorii" (fig. 1, 2).

Procesul a debutat cu o examinare compre-

hensivă cu radiografii; amprente pentru

fabricarea a două perechi de modele de

studiu; fotografii diagnostice; şi revizuirea

istoricului medical şi dentar al pacientei, a

acuzelor principale şi a obiectivelor tera-

peutice. S-a efectuat un wax-up diagnostic

pe un set de modele (păstrând cealaltă

pereche ca referinţă şi înregistrare preope-

ratorie), ce a ajutat la obţinerea obiectivelor

terapeutice ale pacientei pentru o estetică

CASE STUDY

Restaurarea provizorie estetic[ la un caz combinat cu fa\ete ceramice §i coroan[ solo frontal[

Leslie Stone Hirsh, DDS Prosthodontist, Private Practice

Philadelphia, Pennsylvania

Louis R. Marion, DMD, MS Prosthodontist, Private Practice

Assistant Clinical ProfessorDepartment of Periodontics

University of Pennsylvania School of Dental MedicinePhiladelphia, Pennsylvania

Recunoa§tere:Peter Greco, DMD

Orthodontist

Jaime Siu of daVinci Dental StudiosWest Hills, CA

Rezumat

Acest articol prezint[ o tehnic[ de

fabricare a fa\etelor provizorii când se

planific[ o restaurare frontal[ singular[

cu acoperire total[.

Se dezbate un caz ce include §apte

fa\ete ceramice §i o coroan[ total

ceramic[.


Figura 1. Aspect preoperator.

1

Coroane / Punți Amprente de transfer şi pentru lucrări pe implantInlay / Onlay Amprente funcționale

Libertate pentru amprentareVariotime este un silicon de adiție inovator, care garantează rezultate excelente şi proceduri de lucru personalizate. Experimentați combinația perfectă �ntre acuratețe şi adaptabilitate.

Concept de timp inteligent și variabil, pentru flexibilitate �n alegerea timpului de lucru și declanșarea timpului de priză

Adaptare exactă și reproducere remarcabilă a detaliilor, grație acurateții dimensionale și proprietății hidrofile

O gamă largă de indicații acoperite – un singur sistem pentru toate tehnicile de amprentare

Amprenta corectă. De fiecare dată.

DENTOTAL PROTECT

Str. Mircea Vodă nr. 24, Sector 3


Tel./Fax: 021.311.56.17;

021.311.56.18; 021.311.56.19;

021.311.56.20

[email protected]; www.dentotal.ro

HERAEUS ROMÂNIA HEAD OFFICE

Str. Sfinților nr. 8, ap.1, parter, sector 2, Bucureşti

021.314.41.79; 0722.911.944; 0731.123.033; [email protected]

DENTEX

Str. Vatra Luminoasă, Nr.47

Sector 2, Bucureşti

Tel/Fax:

021.256.91.33;021.250.10.98

0726.336.839, 0755.999.777

[email protected]; www.dentex.ro

SITEA ROMÂNIA

Str. Oltarului nr. 4, Sector 2


Tel./Fax: 021-528.03.20;

021-528.03.21; 021-528.03.22;

021-528.03.23;

[email protected]; www.sitea.ro

CASE STUDY RESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

vizite, dinţii 1.4. până la 1.1. şi dinţii de la 2.2.

până la 2.4. au fost preparaţi pentru faţete,

în timp ce coroana provizorie de pe dintele

2.1. a fost lăsată pe loc pentru ghidaj. După

terminarea preparării pentru faţete la dinţii

adiacenţi, coroana temporară de la nivelul

dintelui 2.1. a fost îndepărtată şi măsurată

(înainte de eliminarea cimentului provizoriu)

cu ajutorul unui compas, pentru a asigura

reducerea adecvată. S-a utilizat apoi una din

matricele vacuum-formate pe baza wax-

up-ului, împreună cu o sondă parodontală

inserată în orificiile create în stent pentru

a determina reducerea corespunzătoare a

faţetelor. Pentru evaluare se poate utiliza şi

o oglindă ocluzală (fig. 3-7).

S-au finalizat apoi toate preparaţiile şi după

aplicarea firelor de retracţie s-a înregistrat

amprenta finală. S-a utilizat în acest scop

material pe bază de polivinil siloxan: intra-

oral s-a aplicat un material cu vâscozitate

redusă, iar în lingură un material chitos.

După amprentare s-a inserat coroana

provizorie, iar suprafeţele sale vestibulare

şi incizale au fost reduse în mod similar

preparării unei faţete, menţinând intactă

forma linguală.

Cel de-al doilea şablon vacuum-format a

fost probat deasupra coroanei provizorii

modificate pentru a asigura spaţiul cores-

punzător pentru materialul de restaurare

(fig. 8). Şablonul s-a scurtat apoi la margini

cu aproximativ 1-2mm. Această manevră a

permis sculptarea manuală a compozitului

la margini, ceea ce conferă o acoperire

adecvată, fără exces de material la nivelul

gingiei.

Coroana provizorie modificată a fost cimen-

tată cu ciment provizoriu fără eugenol, iar

cimentul excesiv a fost eliminat (fig. 9).

îmbunătăţită. Planul a fost prezentat apoi

pacientei pentru aprobare.

Wax-up-ul a fost duplicat din ghips pentru

fabricarea a trei şabloane transparente

utilizând material termoplastic sub formă

de folii transparente de 0,02inch. Fiecare

şablon a fost scurtat până la nivelul dinţilor,

distal de ultima preparaţie pe fiecare parte.

Şabloanele termo-vacuum-formate sunt uti-

lizate ca ghidaj de reducere, ca matrice de

fabricare a provizoriilor şi ca gutieră ocluzală

temporară.

La prima şedinţă terapeutică clinică,

dintele ce necesita o restaurare cu acope-

rire completă (dintele 2.1.) a fost preparat

prin îndepărtarea coroanei existente şi

prin crearea unei preparaţii ideale pentru

coroană. S-a confecţionat şi s-a cimentat o

coroană provizorie. În cadrul celei de-a doua


2

4

6

3

5

7

Figura

2. Detaliu preoperator.

3. Prepararea dinţilor, de la 1.4. la 2.4.

4. Măsurarea reducerii adecvate.

5. Coroana provizorie pe dintele 2.1.

6-7. Coroana provizorie cu incizii de scurtare pentru faţete.

CASE STUDYRESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

îndeosebi pe orice obturaţie restantă din

compozit, pentru a asigura îndepărtarea

uşoară a provizoriilor (fig. 12).

Cu lumina unitului dentar stinsă, compo-

zitul răşinic hibrid s-a aplicat în şablonul

vacuum-format.

Compozitul a fost exprimat cu grijă către

ariile interne vestibulare şi incizale ale şablo-

nului, unde era dorit materialul provizoriu.

S-a alocat atenţie în aplicarea unei cantităţi

suficiente pentru acoperirea acestor supra-

feţe, dar nu în exces, pentru a nu se extinde

pe ţesuturi (fig. 13-15).

Şablonul vacuum-format cu compozitul în

interior a fost aplicat pe dinţi şi presat în jos,

incizal şi vestibular. Cu ajutorul unei sonde,

s-a îndepărtat excesul de la margini. În timp

ce clinicianul a menţinut şablonul în dreptul

dinţilor, asistenta a polimerizat compozitul

prin şablon, la fiecare dinte în parte (fig.

16, 17). Şablonul s-a îndepărtat de pe dinţi.

S-a adăugat compozit suplimentar la toate

marginile şi s-a sculptat manual pentru a

asigura închiderea marginală şi lipsa vreunui

exces de material, cu extindere pe dinţi sau

pe ţesuturi (fig. 18).

Toate preparaţiile pentru faţete au benefici-

at de o picătură punctiformă de acid, urmat

de desensibilizator pentru desensibilizare

şi curăţarea preparaţiilor (fig. 10-11). S-a

aplicat câte o picătură punctiformă de ade-

ziv şi s-a polimerizat pe preparaţiile pentru

faţetele cele mai distale, la nivelul dinţilor

1.4. şi 2.4. Conform experienţei autorilor,

cele mai posterioare restaurări provizorii cu

faţete au un risc crescut de detaşare de pe

dinţi în cursul fazei de laborator. Un înveliş

subţire de lubrifiant se aplică cu ajutorul

unui burete deasupra tuturor preparaţiilor,

8

10

12

14

9

11

13

15

Figura

8. Proba matricei vacuum-formate.

9. Cimentarea coroanei provizorii preparate.

10. Gravarea punctiformă a preparaţiilor pentru faţete.

11. Aplicarea desensibilizatorului.

12. Aplicarea lubrifiantului pe preparaţii.

13. Exprimarea răşinii compozite în şablonul vacuum-format.

14. Manipularea răşinii.

15. Matricea vacuum-formată cu compozitul aplicat în dreptul suprafeţelor vestibulare interne ale dinţilor 1.4. până la 2.4.


tecţie pulpară şi retenţie. Răşinile compozite

pot oferi proprietăţi estetice superioare,

inclusiv translucenţă şi stabilitate coloristică.

În tehnica prezentată s-a finalizat mai

întâi coroana provizorie pentru a asigura

obţinerea unei adaptări marginale circum-

ferenţiale. După prepararea pentru faţete pe

ambii dinţi adiacenţi şi pe coroana acrilică

provizorie, s-a adaptat compozit răşinos

pe toate unităţile, cu ajutorul unui şablon

vacuum-format, creat pe baza unui wax-up

diagnostic.

Profitând de cele mai bune proprietăţi ale

celor două materiale de restaurare provi-

zorie, s-a obţinut o restaurare temporară

de succes, cu satisfacerea tuturor cerinţelor

unei restaurări provizorii. Astfel, provizoria a

devenit o schiţă pentru ceramist în finaliza-

rea restaurării din porţelan.

Concluzii

Fabricarea faţetelor provizorii reprezintă o

provocare frecventă pentru dentişti, îndeo-

sebi când este implicată o coroană frontală

singulară adiacentă. Acest articol prezintă

o tehnică inovatoare pentru fabricarea resta-

urărilor provizorii într-o asemenea situaţie,

care satisface estetica, cerinţele funcţionale

şi retenţia, prin utilizarea rezistenţei a două

materiale de restaurare provizorie diferite. n

Compozitul a fost apoi scurtat, cu crearea

detaliilor interproximale şi asigurând forma-

rea ambrazurilor gingivale corespunzătoare

pentru sănătatea parodontală şi a ambrazu-

rilor incizale pentru estetică, utilizând freze

şi discuri pentru finisarea compozitului (fig.

19-21).

Cu aprobarea pacientei s-au înregistrat foto-

grafii şi amprente din alginat ale restaurării

provizorii. Din această amprentă s-a turnat

model de ghips. Aceste înregistrări alături de

modelele preoperatorii şi imaginile digitale

sau fotografiile au fost trimise tehnicianului

pentru construirea faţetelor ceramice şi a

coroanei finale. Toate aceste înregistrări au

facilitat comunicarea optimă cu laboratorul.

Pacienta a revenit apoi pentru proba faţete-

lor şi a coroanei finale. După evaluarea aten-

tă a adaptării marginale, a funcţiei şi esteticii,

s-au inserat restaurările (fig. 22, 23). După

câteva zile, s-a reevaluat estetica şi ocluzia.

La momentul respectiv s-a fabricat o gutieră

nocturnă pentru protejarea faţetelor.

Discu\ii

O restaurare temporară trebuie să satisfacă

trei cerinţe esenţiale, ce se pot clasifica

în: biologice, mecanice şi estetice. Răşina

polimetil-metacrilică sau răşinoasă satisface

proprietăţile biologice şi mecanice şi oferă

totodată adaptare marginală excelentă, pro-


CASE STUDY RESTAURAREA PROVIZORIE ESTETIC{ LA UN CAZ COMBINAT CU FA|ETE CERAMICE ±I COROAN{ SOLO FRONTAL{

Figura

16. Inserarea matricei vacuum-formate deasupra preparaţiilor.

17. Compozitul este polimerizat prin şablon.

18. Adăugarea compozitului la marginile provizoriei.

19. Evaluarea ocluziei şi a esteticii.

20. Faţetele provizorii după lustruire.

21. Aspectul faţetelor provizorii în timpul zâmbetului.

22. Faţetele ceramice şi coroana în ziua inserţiei.

23. Aspecul faţetelor ceramice şi al coroanei în timpul zâmbetului.

16

19

22

23

17

20

18

21

CLINICAL CASE REPORT 1

Tratamentul intruziei dentare traumatice prin repozi\ionare chirurgical[


Treatment of Traumatic Dental Intrusion by Surgical Repositioning: Clinical Case Report by Célia T.M.H. Saito, DDS, MS, PhD; Eloá R. Luvizuto, DDS, MS, PhD; Cláudia Letícia Vendrame dos Santos, DDS, MS, PhD; Carolina Lunardelli Trevisan, DDS, MS; Sônia Regina Panzarini, DDS, MS, PhD; Celso Koogi Sonoda, DDS, MS, PhD; and Wilson Roberto Poi, DDS, MS, PhD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Célia T.M.H. Saito, DDS, MS, PhDEloá R. Luvizuto, DDS, MS, PhD

Cláudia Letícia Vendrame dos Santos, DDS, MS, PhD

Carolina Lunardelli Trevisan, DDS, MS Sônia Regina Panzarini, DDS, MS, PhD

Doctor Assistant Professor Celso Koogi Sonoda, DDS, MS, PhD

Doctor Assistant Professor Wilson Roberto Poi, DDS, MS, PhD

Doctor Assistant Professor

Department of Integrated Clinic and Surgery UNESP – São Paulo State University

Araçatuba, Brazil

Rezumat

Prevalen\a traumelor dentare §i consecin\ele acestora sunt provocatoare.

Acest articol prezint[ un caz clinic al unei paciente în vârst[ de 9 ani care a suferit un accident cu bicicleta, cu

intruziunea dentar[ a incisivului lateral maxilar stâng, cu dislocare marcat[. În

cadrul departamentului de urgen\[ s-a efectuat repozi\ionarea chirurgical[ a

dintelui intrudat §i imobilizarea acestuia cu o sârm[ din o\el §i r[§in[ compozit[,

iar leziunile p[r\ilor moi s-au suturat.

La dou[ s[pt[mâni dup[ prima §edin\[ s-a observat necroza pulpar[ §i s-a ini\iat

tratamentul endodontic al dintelui, cu pansament cu hidroxid de calciu.

În pofida naturii traumatice a leziunii dentare, rezultatul terapeutic a fost

favorabil.

Dup[ 3 ani de monitorizare, s-a constatat repara\ia resorb\iilor §i lipsa oric[rui

semn de anchiloz[ a dintelui implicat. Având în vedere vârsta pacientei §i

extinderea intruziei, s-a concluzionat c[ repozi\ionarea chirurgical[ asociat[ cu terapia endodontic[ adecvat[ a

reprezentat un tratament alternativ eficient pentru acest caz.

Intruzia reprezintă dislocarea axială

a unui dinte în osul alveolar.

În literatură este descrisă ca o lezi-

une dentară rară, reprezentând 0,5-2%

din totalul leziunilor dinţilor perma-

nenţi. În mod tipic, dintele implicat

pare să fi suferit o zdrobire extensivă

la nivelul ligamentelor parodontale şi

al osului alveolar, alături de o ruptură

a pachetului neurovascular pulpar.

Aceste evenimente sunt strâns corelate

cu gradul traumatismului, respectiv al

dezvoltării rădăcinii şi ţesutului osos.

Distrugerea ligamentului parodontal

poate conduce la pierderea inserţiei

gingivale şi la resorbţia osoasă alveo-

lară deopotrivă. Aportul neurovascular

poate fi doar parţial afectat, dar în ma-

joritatea cazurilor se întrerupe complet,

ceea ce determină necroză pulpară,

şansele revascularizării fiind similare cu

cele din cazul unei avulsii dentare. Dacă

revascularizarea ar surveni la un dinte

cu dezvoltare radiculară incompletă,

starea ar putea progresa cu modificarea

formei iniţiale a rădăcinii.

În raport cu tipul tratamentului, ree-

rupţia spontană pare să prezinte mai

puţine şanse pentru riscuri adiţionale

şi o vindecare mai favorabilă. În mod

normal, acest tratament este indicat

pentru cazurile în care dinţii au rădăcini

incomplet formate, sau, mai rar, pentru

rădăcini complet dezvoltate.

Repoziţionarea ortodontică se poate

indica pentru majoritatea dinţilor cu

luxaţie intruzivă; totuşi, aceasta necesită

precauţie în ceea ce priveşte direcţia

tracţiunii.

Repoziţionarea chirurgicală este indica-

tă în cazul dinţilor cu rădăcina complet

formată şi intruzie totală şi în cazurile cu

intruzii multiple, îndeosebi cu depla-

sarea vestibulară şi intruzia completă a

incisivilor centrali, însoţită de penetrare

în cavitatea nazală.

Acest articol prezintă un caz clinic de

intruzie dentară cu dislocarea extensivă

în regiunea maxilară anterioară, tratat

prin repoziţionare chirurgicală.

Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 9 ani care a fost

implicată într-un accident cu bicicleta

s-a prezentat pentru tratarea unei lezi-

uni dentare în urgenţă. La vizita iniţială,

în cursul examinării extraorale, s-a

constatat o plagă lacerată cu contuzie

şi edem la nivelul buzei superioare. La

examenul intraoral, s-au notat semne

de laceraţie gingivală în regiunea mezi-

ală a caninului superior stâng temporar

şi o intruzie cu acoperirea completă a

coroanei la dintele 2.2. S-a identificat şi

o fisură la nivelul smalţului dintelui 2.1.

(fig. 1, 2). Terapia de urgenţă, practicată

în momentul prezentării (la 12 ore de la

traumatism) a constat în repoziţionarea

chirurgicală a dintelui intrudat (fig. 3) şi

imobilizarea cu sârmă de oţel şi compo-

zit, alături de suturarea leziunilor de la

nivelul ţesuturilor moi intraorale cu fir

periapicale şi resorbţia pe suprafaţa

latero-distală a rădăcinii sale. Astfel, a

fost necesară lipirea fragmentului de

coroană, efectuarea pulpectomiei şi

obturarea canalului radicular al 2.1. cu

pansament cu hidroxid de calciu, pen-

tru a controla procesul resorbtiv.

După utilizarea hidroxidului de calciu

timp de o lună, s-a realizat obtura-

de mătase 5-0 (fig. 4, 5). Ca terapie me-

dicamentoasă, s-a prescris un antibiotic

(amoxicilină 250mg, la câte 8 ore timp

de 7 zile) şi un analgezic (acetaminofen

100mg, la câte 8 ore în cazul durerii

persistente).

La două săptămâni după prima vizită,

s-a stabilit diagnosticul de necroză

pulpară şi s-a instituit tratamentul

endodontic al dintelui intrudat (2.2.) cu

un pansament cu hidroxid de calciu şi

cu îndepărtarea şinei de imobilizare.

Hidroxidul a fost înlocuit după 15 zile.

În cursul examinărilor clinice şi radio-

logice efectuate la 45 zile, pacienta a

prezentat o fractură la nivelul dintelui

2.1. unde s-au observat fisurile amelare

iniţiale. S-a detectat necroza dintelui

2.1., cu prezenţa ariei radiolucente

ţia radiculară a dinţilor 2.1. şi 2.2. În

plus, s-au efectuat examene clinice

şi radiologice anuale pentru a evalua

rezultatele terapeutice (fig. 6, 7). După 3

ani de monitorizare, dinţii nu prezentau

niciun semn de resorbţie radiculară şi

tratamentul a părut a fi satisfăcător. Mai

mult, s-a iniţiat tratamentul ortodontic

(fig. 8, 9).

CLINICAL CASE REPORT TRATAMENTUL INTRUZIEI DENTARE TRAUMATICE PRIN REPOZI|IONARE CHIRURGICAL{


Figurile:

1. Aspectul intraoral iniţial al intruziei totale a dintelui 2.2.

2. Radiografia retroalveolară iniţială a dintelui.

3. Aspectul intraoral al repoziţionării chirurgicale a dintelui intrudat.

Figurile:

4. Aspectul intraoral al imobilizării dintelui cu sârmă de oţel şi compozit. De asemenea, o sutură a părţilor moi.

5. Radiografia retroalveolară după repoziţionarea chirurgicală a dintelui intrudat şi după aplicarea şinei.

1

3

2

4

5

tă şi repoziţionarea ortodontică, tehnica

cea mai frecvent indicată pentru cei

mai mulţi dinţi intrudaţi.

În cazul clinic prezentat gradul intruziei

cu acoperirea completă a coroanei şi

experienţa profesională au contribuit la

alegerea repoziţionării chirurgicale, în

acord cu Andreasen şi colab.

Necroza pulpară era evidentă şi, prin

urmare, s-a tratat. În cadrul unui studiu

întreprins de Andreasen şi colab. s-au

examinat 140 dinţi intrudaţi şi s-au

verificat 124 cazuri de necroză pulpară

în care la dinţii cu formare radiculară

incompletă s-a stabilit diagnosticul de

necroză după perioade mai lungi de

observaţie. Celelalte 16 cazuri care s-au

prezentat cu vitalitate pulpară au dove-

dit ulterior că aveau canale radiculare

obstrucţionate. Severitatea traumei

ligamentului parodontal în cazurile de

intruzie poate fi verificată prin rata cres-

cută de resorbţie progresivă inflamato-

rie şi anchiloză.

Discu\ii

Trauma dentară apare mai frecvent la

copii şi adolescenţi, aşa cum arată lite-

ratura mondială. Mai mult, dinţii frontali

maxilari sunt cei mai implicaţi. Căderile,

coliziunile cu alte persoane şi obiecte,

sporturile, accidentele rutiere şi violenţa

sunt principalii factori etiologici.

Studiile care au evaluat în mod specific

intruzia dentară au indicat dovezile unei

frecvenţe mai mari a implicării unui

singur element dentar, cu dislocare de

1-8mm în majoritatea cazurilor, iar in-

tervalul de vârstă cel mai afectat variind

între 6 şi 12 ani.

Dintre opţiunile de tratament destinate

repoziţionării unui dinte intrudat, erup-

ţia spontană este menţionată ca meto-

da cu prognosticul cel mai bun. Totuşi

indicaţiile sale se restrâng la cazurile cu

dinţii care au rădăcina incomplet for-

mată, unele cazuri de deplasare minoră

a dinţilor cu rădăcina complet dezvolta-

În mod frecvent, incisivii laterali intru-

daţi prezintă o rată mare de defecte la

nivelul parodonţiului marginal. Această

frecvenţă pare a fi corelată cu faptul că

aceşti dinţi sunt mai frecvent implicaţi

în intruziile multiple.

În cazul clinic prezentat, incisivul lateral

a fost singurul dinte intrudat, ceea ce

a contribuit la o pierdere mai mică de

parodonţiu marginal. Nu în ultimul

rând, nu a fost singurul dinte afectat de

traumatism; incisivul central a prezentat

o fractură coronară ca rezultat direct al

traumei şi probabil ca un efect indirect

al zdrobirii ţesutului osos pe suprafaţa

sa distală, cauzată de deplasarea incisi-

vului lateral.

Cazul de faţă a prezentat vindecare

apicală şi parodontală satisfăcătoa-

re, care reconfirmă eficienţa tratării

dinţilor permanenţi intrudaţi sever prin

repoziţionare chirurgicală combinată cu

terapie endodontică adecvată. n

CLINICAL CASE REPORTTRATAMENTUL INTRUZIEI DENTARE TRAUMATICE PRIN REPOZI|IONARE CHIRURGICAL{


Figurile:

6. Aspectul intraoral după obturaţiile radiculare definitive.

7. Radiografiile retroalveolare ale obturaţiilor radiculare definitive la dinţii 2.1 şi 2.2.

8. Aspectul intraoral la reevaluarea după 3 ani.

9. Radiografia retroalveolară la reevaluare după 3 ani.

6

8

7

9

CLINICAL CASE REPORT 2

Compozitele ranforsate cu fibre ca men\in[tor de spa\iu fix în cazul pierderii din\ilor temporari


Fiber-Reinforced Composites as a Fixed Space Maintainer in Case of Primary Tooth Loss by Sonu Acharya, BDS, MDS; and Shobha Tandon, BDS, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(6): July/August 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Sonu Acharya Assistant Professor Department of Pediatric Dentistry

Institute of Dental SciencesBhubaneswar, Orissa, India

Shobha Tandon Professor Department of Pediatric Dentistry

DeanManipal College of Dental Sciences

Manipal, Karnataka, India

Rezumat

Stomatologia restauratoare este în continu[ schimbare, cu dezvoltarea

terapiilor inovatoare bazate pe materiale, tehnici §i tehnologii noi.

Materialele compozite sunt un exemplu major în acest sens §i introducerea

ranfors[rii cu fibre a crescut §i mai mult posibilit[\ile de utilizare a compozitelor

în stomatologia restauratoare.

Men\inerea lungimii arcadei în cursul denti\iei temporare, mixte §i permanente timpurii este esen\ial[

pentru formarea ocluziei. În efortul de a preveni problemele ulterioare, se pot

utiliza dispozitive pentru men\inerea spa\iului rezultat în urma

pierderii dentare precoce.

În cazul pierderii din\ilor temporari, se folosesc dispozitive fixe men\in[toare

de spa\iu, dar conceperea acestora consum[ mult timp §i sârmele

încorporate pot determina traumatisme la nivelul p[r\ilor moi. În cazul de fa\[

s-a utilizat compozit ranforsat cu sârm[ ca men\in[tor de spa\iu, reducând

astfel timpul necesar pentru finalizarea tratamentului.

În pofida celor mai mari eforturi din

partea dentiştilor practicieni, încă

rămâne un mare procentaj din po-

pulaţie care nu se prezintă la tratament,

exceptând cazurile cu durere sau alte

acuze. O parte importantă este repre-

zentată de copii, care nu se află în pos-

tura de a lua decizia de a se prezenta la

dentist în mod independent. Adesea în

momentul când ei ajung să fie exami-

naţi, nu mai există nicio şansă de a salva

dintele implicat, fiind necesară extracţia

şi menţinerea spaţiului.

Pentru a preveni închiderea spaţiului şi

consecutiv, deficitul lungimii arcadei,

pot fi utilizate dispozitive menţinătoare

de spaţiu, sub forma aparatelor fixe şi

mobile, dar acestea sunt dificil de con-

struit şi consumă timp. De asemenea,

atenţia unui pacient copil este insufici-

entă pentru acest protocol terapeutic.

Având în vedere aceste dificultăţi,

clinicianul poate alege opţiunea unui

menţinător de spaţiu ce presupune un

consum mai mic de timp pentru fabri-

care şi pentru care acceptanţa pacienţi-

lor este optimă.

Prezentare de caz

Un copil în vârstă de 4 ani s-a prezentat

la clinica autorilor reclamând lipsa unui

dinte posterior. El prezenta istoricul

extracţiei unui molar prim decidual

cu 6 luni premergător acestei vizite.

După extracţie, pacientului i s-a oferit

un menţinător de spaţiu funcţional

Figurile:

1, 2, 3. Lipsa unui molar prim decidual la copil în vârstă de 4 ani. Caninul şi molarul secund temporar au fost gravaţi acid şi uscaţi. S-a aplicat apoi agentul adeziv.

1

2

3


mobilizabil, însă nu l-a purtat mult timp.

Părinţii doreau ca el să beneficieze de un

dispozitiv fix astfel încât copilul să nu îl

poată îndepărta singur şi erau împotriva

oricărui aparat cu sârme, datorită riscului

de leziuni la nivelul părţilor moi.

După examinarea atentă şi discutarea

cazului, autorii au concluzionat că men-

ţinerea spaţiului cu compozite ranfor-

sate cu fibre reprezenta cea mai bună

opţiune. După ce părinţilor li s-a explicat

prognosticul acestui dispozitiv, părinţii

au fost de acord.

Copilul a mai purtat un dispozitiv în

antecedente, deci nu exista pierdere de

spaţiu (fig. 1). După izolarea adecvată

a ariei, s-a practicat gravarea dinţilor

adiacenţi (caninul şi molarul secund

temporar (fig. 2). Aceşti dinţi au fost

apoi uscaţi minuţios şi s-a aplicat agen-

tul adeziv (fig. 3).

După polimerizare (fig. 3), s-a inserat

compozitul ranforsat cu fibre (fig. 5, 6),

care necesită fotopolimerizare, cu veri-

ficarea ocluziei. Părinţii copilului au fost

rugaţi să revină cu el a doua zi pentru

reevaluare şi eventuale ajustări minore.

Dispensarizarea a continuat pentru o

perioadă de 8 luni. S-a constatat pre-

zenţa integră a dispozitivului, dovedind

eficienţa compozitelor armate cu fibre

pentru menţinătoare de spaţii fixe.

Această metodă constituie totodată şi o

alternativă acceptabilă pentru pacienţii

copii, la fel ca şi pentru părinţi.

Discu\ii

În pofida lipsei raportărilor referitoare

la succesul pe termen lung cu acest tip

de dispozitive, autorii consideră că un

astfel de aparat poate fi mai potrivit în

anumite cazuri decât celelalte dispo-

zitive fixe disponibile (ex. benzile sau

buclele). Pentru aprecierea corectă a

prognosticului, este nevoie de o moni-

torizare pe termen lung. Imobilizarea

parodontală, punţi, pivoţi sau recon-

strucţiile de bonturi reprezintă nume-

roase alte indicaţii pentru care aceste

compozite pot fi utilizate cu succes. n

Figurile:

4, 5, 6. După polimerizare, s-a inserat un compozit ranforsat cu fibre cu rol de menţinător de spaţiu fix.

4

5

6

CLINICAL CASE REPORT


Kois Center Case: Low-Risk Dentistry Using Additive-Only (“No-Prep”) Porcelain Veneers by Dennis Wells, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5): June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications.All rights reserved.

Dennis Wells, DDS Private Practice

Nashville, Tennessee

Recunoa§tere pentru execu\iile în ceramic[: Mark Willes

Experience Dental StudioProvo, Utah

Rezumat

Fa\etele ceramice, aplicate f[r[ efectuarea în prealabil a unei

prepara\ii a dintelui, sunt utilizate în mod efectiv de peste dou[ decenii, iar

adeziunea por\elanului la suprafa\a dentar[ de smal\ 100% a cunoscut un

succes extraordinar. Tehnicile precise actuale, noile

materiale perfec\ionate §i o mai bun[ preg[tire a tehnicienilor dentari în a imita natura au permis fa\etelor

exclusiv aditive s[ rivalizeze sau, în unele cazuri, chiar s[ dep[§easc[

rezultatele estetice ob\inute de fa\etele realizate tradi\ional. În cazul de fa\[, autorul folose§te manopere

restauratoare conservative, exclusiv aditive, pentru a ameliora zâmbetul unei tinere femei, creând un aspect

estetic superior în zona frontal[.

Pacienta, în vârstă de 26 ani, s-a

prezentat la clinica autorului

cu dorinţa de a-şi ameliora

aspectul zâmbetului. Nemulţumirea sa

principală este determinată de tremele

multiple din regiunea anterioară, de

faţeta de compozit de la nivelul lui 1.2

care a suferit modificări de culoare,

precum şi de nuanţa galbenă generală

a dinţilor (fig. 1-4). Pacienta doreşte

ca dinţii săi să fie mai ”prezenţi”, atât

în arhitectură cât şi culoare. Aceasta

relatează că medicul ei ortodont s-a

străduit să închidă toate spaţiile (a

urmat tratament ortodontic în adoles-

cenţă) şi că de atunci poartă aparate de

contenţie fixe (retainere) orale.

Anamneza

Pacienta prezintă o stare generală de

sănătate excelentă, iar anamneza nu

relevă date semnificative.

Antecedente personale stomatologice

În afara tratamentului ortodontic,

acestea sunt foarte restrânse, constând

într-un număr redus de obturaţii de

dimensiuni reduse la nivelul molarilor

permanenţi.

Examenul ATM

La examenul clinic nu s-a decelat nici

un simptom de patologie articulară;

de asemenea, nici cracmente sau

crepitaţii la deschiderea şi închiderea

gurii. Amplitudinea deschiderii maxime

a gurii are o valoare medie, iar la des-

chiderea şi închiderea gurii nu are loc

devierea mandibulei. Testul de încărca-

re a articulaţiei nu provoacă durere sau

disconfort.

Examenele extra- §i intraoral

Elementele examinate se înscriu în

limite normale. Testele de depistare a

leziunilor maligne, însoţite de o exami-

nare la VELscope sunt negative.

Pacienta prezintă un raport molar şi

canin de clasa a I-a, cu o deviere a liniei

mediane la dreapta de aproximativ

1mm.

În plus, este remarcată o uşoară deni-

velare a marginii incizale, astfel încât

caninul drept superior este puţin mai

coborât decât omologul său.

Diagnostic

PARODONTAL Pacienta prezintă un status parodontal

bun, existând pe alocuri semne reduse

de inflamaţie gingivală. Nivelul vertical

al limbusului alveolar este optim.

BIOMECANIC Pacienta prezintă un risc minim, cu

doar câteva obturaţii de dimensiuni

reduse şi fără procese carioase.

CASE REPORT

Realizarea fa\etelor ceramice f[r[ prepara\ii ale dintelui: o manoper[ stomatologic[ cu risc sc[zutcaz tratat în Kois Center, USA

Fig. 1. Fotografie facială completă; se observă dinţii relativ mici.

1

For better dentistry

Soluþia expresă pentru dinþii posteriori!

Tehnica unică de obturaþie cu SDRTM s-a dovedit de milioane de ori pe tot globul, de încredere.Utilizat fie în cavităþi adânci, fie ca liner pentru zonele retentive - SDRTM face restaurările posterioare mai rapide �i mai sigure.

www.dentaladvisor.com

Editors’ Choice+ + + + +

NOU: 24 Luni

Rezultatul testelor clinice*

* D

ata

on fi

le.

** S

DRT

M e

ste

conc

eput

să

înlo

cuia

scă

dent

ina.

Tre

buie

ac

oper

it sp

re o

cluz

al /

vest

ibul

ar c

u un

com

pozit

pe

bază

de

met

acrila

t.

**

**

**Clasa I

Class II

Bază (Liner)

După Endo

Figurile:

2. Se remarcă vechea faţetă la nivelul dintelui 1.2.

3. Vedere laterală.

4. Se observă ”cadrul” larg raportat la dinţi.

relaţie cu dimensiunea dinţilor; această

caracteristică este tipică cazurilor candi-

date optime la restaurările fără pre-

paraţii ale dinţilor sau exclusiv aditive.

Incisivii centrali superiori au o lungime

mai mică de 10mm, ceea ce reprezintă

o dovadă în plus că dinţii sunt puţin

mai scurţi decât cei ideali (fig. 8).

Evaluarea riscului

Parodontal: Scăzut

Biomecanic: Scăzut

Funcţional: Scăzut

Dentofacial: Scăzut

Obiectivele tratamentului

Scopul terapeutic urmărit de autor

este, ca în toate cazurile, de a menţine

factorii de risc la un nivel scăzut prin

alegerea acelor modalităţi de tratament

FUNC|IONAL Pacienta prezintă o funcţionalitate

foarte adecvată, fără semne evidente

de abraziune sau instabilitate (fig. 5-7).

Este probabil ca, la un moment dat,

să fi existat o constricţie anterioară,

care ar explica deschiderea spaţiilor în

regiunea frontală în urma tratamentului

ortodontic. Pacienta relatează că situa-

ţia dinţilor frontali a fost stabilă în ultimii

ani şi nu s-a decelat mobilitate dentară.

DENTOFACIAL

Pacienta pare să prezinte o discrepanţă

de dimensiune dinţi-arcadă, arcadele

dentare având mai mult spaţiu decât

ar putea ocupa dinţii. În plus, există o

uşoară denivelare de la dreapta la stân-

ga a marginii incizale, iar conturul gingi-

val este mai coborât la nivelul caninului

drept faţă de cel stâng. O altă obser-

vaţie este dimensiunea relativ mare a

buzelor şi a cavităţii bucale (cadrul) în

care implică cel mai redus risc şi care

sunt minim invazive:

• Închiderea spaţiilor şi crearea unei

estetici ideale în regiunea anterioară.

• Eliminarea uşoarei denivelări orizon-

tale.

• Crearea unei culori dentare luminoase

şi plăcute.

• Realizarea tuturor manoperelor cât

mai conservativ posibil.

Planul de tratament

1) Îndepărtarea faţetei vechi de pe

dintele 1.2.

2) Albirea dinţilor superiori şi inferiori.

3) Utilizarea laserului cu diodă pentru

ajustarea marginilor tisulare la o arhitec-

tură ideală.

4) Crearea a opt prototipuri individu-

alizate de compozit pentru frontalii

superiori, de la 1.4. la 2.4., care să ser-

CASE REPORT REALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT

2


3

4

Figurile:

5. Se observă o denivelare a marginii incizale şi a conturului gingival de la nivelul lui 1.3. la 2.3.

6. Se observă absenţa abraziunii.

7. Nu există semne de abraziune funcţională.

8. Măsurare digitală care indică o lungime mai mică de 10mm a incisivilor centrali.

9. Aţă dentară menţinută în tensiune peste ţesutul gingival, care ajută la vizualizarea ajustărilor ce trebuie efectuate cu ajutorul laserului.

10. Se observă modificările gingivale obţinute cu ajutorul laserului diodă.


CASE REPORT

5

6

8

9 10

7

ţesutului gingival au fost uşor ridicate la

nivelul dinţilor 1.3., 1.2. şi 2.1. cu ajutorul

laserului diodă. În majoritatea cazurilor,

este util să se aplice de-a lungul gingiei

o bucată de aţă dentară în tensiune,

care să realizeze o linie dreaptă, vizuali-

zând astfel cantitatea de ţesut gingival

ce trebuie îndepărtat (fig. 9, 10).

În cazul de faţă, în vederea corectării

denivelării orizontale a marginilor

incizale, a fost luat drept etalon nivelul

marginii incizale a dintelui 1.3. şi nivelul

conturului gingival al dintelui 2.3.

Evident, în cadrul unei manopere ex-

clusiv aditive nu are loc realizarea unei

preparaţii cu ajutorul turbinei. Singura

modificare minoră necesară în unele

vească drept ”probă de funcţionalitate”

şi, cu ajutorul cărora, să se proiecteze

aspectul final al zâmbetului.

5) Confecţionarea faţetelor ceramice,

de la nivelul lui 1.4. la 2.4., fără efectua-

rea unor preparaţii dentare.

Etapa restauratoare

În primul rând, a fost îndepărtată

vechea faţetă de compozit de la nivelul

lui 1.2., folosindu-se, sub lupă, o freză de

carbură şi având grijă să se îndepărteze

cât mai puţin din smalţ. Apoi, nivelul

osului a fost inspectat cu ajutorul unei

sonde pentru a confirma excesul de

ţesut gingival; ulterior, contururile

situaţii, aşa cum s-a întâmplat şi în acest

caz, este reprezentată de netezirea

marginilor incizale cu ajutorul unui

disc aspru pentru a îndepărta suprafe-

ţele interne ascuţite. Toţi dinţii au fost

apoi curăţaţi cu ajutorul unei cupe de

lustruit pentru a avea certitudinea că

nu există placă bacteriană sau reziduuri

pe dinţi.

Conform practicii curente a autorului,

s-au efectuat două amprente funcţio-

nale cu material chitos şi fluid, evitând

astfel orice cerere din partea laborato-

rului de a îndepărta prototipurile şi de a

lua o nouă amprentă. Pentru o montare

corespunzătoare în articulator, s-a utili-

zat un analizator dento-facial Kois şi s-a



Figurile:

11. Utilizarea analizatorului dento-facial Kois.

12. Aspectul dinţilor pregătiţi pentru aplicarea prototipurilor.

13. Prototipurile individualizate de compozit fixate punctiform.

14. Prototipurile de pe partea dreaptă îndepărtate.

15. Faţetele fără preparaţii probate pe partea dreaptă lângă prototipurile de pe partea stângă.

11

13

15

12

14

CASE REPORT

înregistrat poziţia de IM (fig. 11). De asemenea, au fost luate

fotografiile de nuanţă ale culorii actuale. În figura 12 sunt

prezentaţi dinţii chiar înainte de confecţionarea prototipu-

rilor, vechea faţetă fiind îndepărtată de pe dintele 1.2., iar

arhitectura gingivală idealizată.

Au fost confecţionate manual prototipurile individualizate

de compozit în nuanţa dorită şi s-a realizat o gravare puncti-

formă a dinţilor, pe o suprafaţă circulară de 2-3mm, situată în

mijlocul feţei vestibulare. Compozitul prezintă o vâscozitate

crescută şi nu se scurge, nici nu se lipeşte de instrumentul

de compozit. Culoarea prezintă o intensitate albă ideală (sca-

ra 020), menţinând în acelaşi timp şi translucenţa specifică

smalţului dentar. Înainte de polimerizare au fost modelate

faţetele de la nivelul ambilor incisivi centrali pentru a men-

ţine simetria acestora; acelaşi principiu a fost aplicat pentru

incisivii laterali, canini şi premolari. În esenţă, înainte de a

polimeriza, au fost realizate deodată faţetele a doi dinţi omo-

logi şi apoi s-a iniţiat modelarea la următorii doi dinţi.

Această tehnică facilitează foarte mult obţinerea unei sime-

trii a dinţilor omologi şi, de asemenea, ajută la realizarea unui

paralelism între linia surâsului şi linia orizontală. Contururile

finale au fost obţinute cu ajutorul frezelor şi al discurilor de

hârtie, creându-se o conformaţie corespunzătoare a feţelor

vestibulare şi a unghiurilor; lustruirea s-a efectuat cu perie

şi pastă de lustruit. Odată ce prototipurile au fost finalizate,

pacienta a fost rugată să le ”probeze” pentru câteva zile.

Instruc\iunile de laborator

După ce pacienta a avut timp suficient să evalueze proto-

tipurile, a fost programată o şedinţă pentru înregistrarea

tuturor datelor ce trebuie transmise laboratorului de tehnică

dentară. Pacienta a fost mulţumită de prototipuri şi, de

aceea, arhitectura faţetelor a fost stabilită verificându-se

totodată să existe relaţii ocluzale şi fonaţie adecvate (fig. 13).

S-au efectuat fotografii ale prototipurilor şi s-a înregistrat o

amprentă fidelă a faţetelor în polivinil, astfel încât laboratorul

să poată copia restaurările cu ajutorul unei matrice de silicon

a modelului.

Comunicarea culorii şi a efectelor incizale reprezintă o

sarcină mult mai dificilă, dar prototipurile furnizează, de

asemenea, şi o cantitate mare de informaţii privind aspectul

culorii. După ani de experienţă cu astfel de cazuri, tehni-

cianul ceramist cu care colaborează autorul cunoaşte ce

pulberi de ceramică trebuie să folosească pentru a obţine

nuanţa 020 de compozit. Dacă pacienta doreşte o nuanţă

mai deschisă sau mai închisă decât prototipurile, se pot face

chise decât cea a prototipurilor, între

010 şi 020;

• reproducerea translucenţei incizale şi

a caracteristicilor similare cu cele ale

dinţilor naturali.

Inserarea §i finisarea

După ce restaurările au fost primite de

la laborator, acestea au fost verificate

cu atenţie în ceea ce priveşte integri-

tatea generală, apoi au fost aşezate pe

modelul funcţional spre a fi comparate

vizual cu modelul prototip. Este reco-

mandat ca aceste delicate restauraţii să

fie manipulate deasupra unei suprafeţe

din material spongios pentru a fi siguri

modificări în alegerea pulberii. Întrucât

grosimea acestor restauraţii influenţea-

ză în mare măsură nuanţa finală, este

foarte important de a avea o referinţă a

culorii folosind aceeaşi grosime ca cea a

restaurărilor finale.

Pentru acest caz, instrucţiunile finale

către laborator au fost următoarele:

• confecţionarea a opt faţete feldspati-

ce, pentru dinţi fără preparaţii (de la

1.4. la 2.4.);

• copierea prototipurilor în ceea ce

priveşte nuanţa, lungimea, anatomia

feţei vestibulare, etc;

• plasarea marginilor doar uşor dincolo

de linia tisulară;

• realizarea unei nuanţe uşor mai des-

că nu cad pe o suprafaţă dură şi nu se

sparg.

Respectând protocolul obişnuit al

autorului, pacientei i s-a administrat

anestezie locală pentru a-i asigura un

confort în timpul procesului de cimen-

tare, întrucât substanţele chimice şi

procedura de finisare de după inserare

pot fi chiar neplăcute, în ciuda faptului

că dinţii nu au fost şlefuiţi.

S-au îndepărtat prototipurile numai de

pe partea dreaptă a arcadei pentru a

putea compara lungimea, contururile

feţei vestibulare etc. ale prototipurilor

cu cele ale restaurărilor finale (fig. 14,

15). Este important să se procedeze

astfel pentru a avea certitudinea că

16

18

20 21

17

19


Figurile:

16. Fotografie facială completă, cu faţetele ceramice finale, aplicate de la nivelul lui 1.4. la 2.4.

17. Restaurările finale – se observă echilibrul plăcut dintre cadru şi dinţi.

18. Vedere laterală dreaptă la sfârşitul tratamentului, cu spaţiile închise.

19. Vedere laterală stângă la sfârşitul tratamentului.

20. Vedere de detaliu a faţetelor finale, fără preparaţii, aplicate de la 1.4. la 2.4.

21. Vedere finală la scara 1:1, arătând un status gingival optim şi margini invizibile ale restauraţiilor.


întrucât o răşină cu vâscozitate scăzută

necesită o presiune minimă la inserare.

Toate faţetele au fost aplicate odată şi

”ţintuite” prin polimerizare la faza slabă

a luminii cu un conductor de lumină de

2mm diametru. După o curăţare prima-

ră a cimentului, răşina a fost complet

polimerizată.

Marginile au fost finisate ”pierdut” folo-

sind freze diamantate de finisare. Odată

ce marginile nu au mai putut fi detecta-

te cu o sondă, acestea au fost refinisate

cu ajutorul unui sistem intraoral de

lustruire a ceramicii, procedură urmată

de utilizarea unei perii aspre şi a pastei

de lustruit. S-a acordat o mare atenţie

ţesutului gingival, ca acesta să nu fie

traumatizat prin utilizarea instrumen-

telor de evicţiune. În plus, cu ajutorul

sprayului de aer, dinţii au fost răciţi

continuu în timpul lustruirii pentru a

laboratorul a duplicat prototipurile

aprobate de pacientă. În plus, a fost

evaluată nuanţa faţetelor fixându-le cu

un gel de probă transparent pentru a

verifica dacă culoarea şi efectele croma-

tice se potrivesc cu exactitate cu ceea

ce a dorit pacienta. Tehnicianul dentar a

reuşit extrem de bine să realizeze resta-

uraţiile, prin urmare au fost îndepărtate

prototipurile rămase, iar toate faţetele

au fost aplicate pe dinţi cu ajutorul

gelului de probă transparent pentru a

verifica aspectul estetic general, adap-

tarea şi contactele dentare.

După controlul minuţios al faţetelor, s-a

aplicat o digă dentară, iar acestea au

fost pregătite odată cu dinţii, utilizân-

du-se exact acelaşi protocol ca pentru

faţetele tradiţionale. A fost folosit un

ciment transparent; acesta este indicat

în cazul faţetelor de grosime redusă,

evita supraîncălzirea acestora.

Relaţiile ocluzale au fost verificate

şi adaptate în ocluzie centrică şi în

mişcările de protruzie şi de lateralitate.

Marginile palatinale au fost ulterior

netezite cu ajutorul unei freze roată

diamantate de prelustruire, urmată de

o lustruire finală cu perie şi pastă de

lustruit. Pacienta a fost programată o

săptămână mai târziu pentru control

şi pentru efectuarea fotografiilor finale

(fig. 16-21).

Concluzii

Prin reducerea la minimum a factorilor

de risc, faţetele exclusiv aditive repre-

zintă o procedură ce poate asigura

satisfacţii atât pentru medic, cât şi

pentru pacient. În acest caz, pacienta a

fost foarte mulţumită de rezultat şi de

abordarea conservativă practicată. n

CASE REPORTREALIZAREA FA|ETELOR CERAMICE F{R{ PREPARA|II ALE DINTELUI: O MANOPER{ STOMATOLOGIC{ CU RISC SC{ZUT

Radiografie panoramică și 3D cu un singur senzor

FOV: între Ø 40 x 50 cm și Ø 230 x 260 cm

Bazat pe platforma Planmeca ProMax utilizând tehnologia SCARA (Selectively Compliant Articulated Robot Arm)

Compatibil cu imagini DICOM

Sistemul SmartPan calculează automat până la 9 curbe diferite panoramice, suprapuse cu o imagine martor unde claritatea este ajustată în toate zonele vizibile ale imaginii.

Opţional:

ProFace - sistem unic de scanare facială Braţ teleradiografii Program planificare implanturi

Ergonomia este un concept de bază al unit-urilor Planmeca. Sovereign oferă o platformă perfectă pentru orice inovaţii existente și viitoare în stomatologia modernă.

- Scaun cu mișcări coordonate

- Oferă confort maxim pacientului

Gama de instrumente disponibilă oferă micromotoare chirurgicale și endodontice, dar și alte instrumente de specialitate.

Sursa de apă poate fi definită separat pentru fiecare instrument, astfel că se poate selecta:

- apă sterilă pentru micromotor

- apă de la reţea pentru turbină

- soluţie cu clorhexidină pentru detartraj

Suport robust – coloană, pentru montare microscop, aparat radiografii dentare. Planmeca PlanScan – primul scanner integrat în unit-ul dentar cu conectare la diferite sisteme CAD/CAM; oferă scanare rapidă în timp real.

ProMax 3D

DENTAL PARTNER’S GRUP S.R.L.

Sistem de albire în cabinet compus din sursă de lumină și o trusă cu gel hidrogen peroxid.

Cea mai puternică lampă pentru albirea dinților.

Sistem de albire în cabinet, fără lampă. Nu necesită investiție în echipament!

Trusa Zoom2 realizează într-o ședinţă de 3 sesiuni x 15 min., în medie, o albire de 8 nuanţe.

Acum într-o nouă prezentare: Conţine depărtătorul IsoPrep cu un design nou conceput pentru a acoperi și proteja complet buzele de razele UV, îmbunătăţit pentru confortul pacientului.

Rezultate imediate, la un cost accesibil Nu necesită mixareNu trebuie depozitat în frigiderAplicare: 3 ședinţe x 15 minute

Sovereign

Lampa Zoom AP

Trusa conţine tot ce este necesar pentru un pacient: 1 kit = 1 procedură- Gel Hidrogen Peroxid 30% concentraţie- Liquidam - rășină fotopolimerizabilă folosită pentru izolarea gingiei- Retractor- Materiale pentru izolare- Relief® ACP – gel cu continut de Fosfat de Calciu Amorf, care are rol în refacerea smalţului și în același timp îmbunătăţește lustrul dintelui

1. Reduce foarte mult sensibilitatea cauzată de albire si factori precum: căldură, rece, dulce, acizi sau atingere.2. Reface smalţul cu un strat protector de hidroxiapatită. 3. Ajută la reducerea cariilor pentru un zâmbet sănătos. 4. Îmbunătăţește lustrul (luciul) prin umplerea defectelor de suprafaţă.

București: Str. Vișinilor nr. 2, ap. 1, sector 2Tel: 031-316 205 403, Fax: 031-316 205 404, [email protected]șoara: B-dul Revoluției nr. 22, ap. 2, Tel: 0256-497 353






Opţional:











ProMax 3D








Sovereign

Lampa Zoom AP









Opţional:











ProMax 3D








Sovereign

Lampa Zoom AP





How to Increase the Durability of Resin-Dentin Bonds by David H. Pashley, DMD, PhD; Franklin R. Tay, BDSc (Hon), PhD; and Satoshi Imazato, DDS, Ph. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Deşi forţele adezive imediate la

dentină a adezivilor contem-

porani sunt destul de ridicate,

aceste valori scad treptat în timp, dimi-

nuându-se cu 30-40% în decurs de 6-12

luni. De aceea sunt necesare strategii de

creştere a longevităţii adezivilor dentinari.

Durabilitatea adezivului este vitală pentru

longevitatea restaurărilor estetice pentru

că pe măsură ce forţa adezivă scade, se

formează orificii între dinţi şi materialele re-

stauratoare. Durata medie de funcţionare

a restaurărilor fizionomice este de numai

5,7ani.

DAcest articol examinează problemele

care cauzează durabilitate slabă şi explo-

rează soluţiile posibile.

Istoric

Din punct de vedere istoric, adeziunea

răşinii la smalţ sau dentină a fost obţinută

prin formarea stratului hibrid. Adică, ţesu-

turile dure sunt gravate pentru îndepăr-

tarea smear layer-elor şi pentru creşterea

permeabilităţii lor, şi apoi se infiltrează cu

răşină pentru a forma straturile hibride.

În straturile hibride dentinare, fibrilele de

colagen sunt singura structură continuă

între dentina mineralizată subiacentă şi

stratul adeziv de acoperire. Investigaţiile

timpurii efectuate în privinţa durabilităţii

adezivilor dentinari au demonstrat că forţa

lor adezivă scade în timp. Totuşi, meca-

nismul diminuării forţei adezive nu s-a

cunoscut până ce Armstrong şi colab. au

publicat micrografiile realizate cu electroni

de transmisie (transmission electron micrographs, TEMs) pe straturile hibride

răşinice gravate şi clătite, în urma stocării

lor în apă, timp de aproape 4 ani.

Respectivele TEM au indicat că degradarea

fibrilelor de colagen din straturile hibride

dentinare ar cauza reducerea forţei adezive.

Degradarea datorat[ colagenului gazd[

În acelaşi an, Pashley şi colab. au descoperit

că, în timp, matricele dentinare gravate

acid se degradează spontan in vitro, când

se incubează într-un tampon apos, dar nu

şi dacă soluţia tampon conţine inhibitori

de proteaze sau clorhexidină (CHX) 0,2%,

un inhibitor cunoscut al metaloproteinaze-

lor matriceale (MMP) sau dacă se incubea-

ză în ulei (adică în absenţa apei).

Autorii au concluzionat că degradarea

fibrilelor de colagen in vitro se datora

prezenţei MMP endogene activate care

sunt, de fapt, hidrolaze neutre. Adică prin

legături peptidice specifice enzimele adau-

gă apă pentru a le scinda la un pH neutru.

Pierderea fibrilelor de colagen din stratul

hibrid cauzează pierderea continuităţii cu

dentina subiacentă şi slăbeşte legătura

dintre compozitele răşinice şi dentină.

Inhibitori de MMP nepolimerizabili

A urmat un progres rapid în cercetare ară-

tând că CHX stabilizează straturile hibride

in vitro şi in vivo. Totuşi, deşi CHX se leagă

electrostatic la dentina demineralizată,

nu există nicio legătură covalentă. Este

verosimil că inhibitorii de MMP care nu se

cuplează prin legături covalente cu cola-

genul sau răşina se pot infiltra din straturile

hibride, pe o perioadă de 1-2 ani, şi doar

vor întârzia, însă nu vor opri degradarea

colagenului.

RESEARCH

Cre§terea durabilit[\ii adezivilor dentinari r[§inici

Rezumat

Adezivii r[§inici dentinari nu sunt la fel de durabili precum se credea.

Rezisten\a microtensil[ a adezivului se diminueaz[ adesea cu 30-40% în decurs

de 6-12 luni. Cauza acestei durabilit[\i slabe const[ în combina\ia

dintre activarea metaloproteinazelor matriceale (MMP) de c[tre acizii

slabi, precum acidul lactic eliberat de bacteriile cariogene §i de agen\ii

acizi utiliza\i pentru gravare în cadrul sistemelor adezive. Ace§ti

acizi descoper[ §i activeaz[ MMP matriceale.

Cel[lalt factor contribuitor este reprezentat de infiltra\ia incomplet[ a r[§inii. Dac[ toate fibrilele de colagen

expuse ar fi acoperite cu r[§in[, MMP nu ar avea acces liber la ap[, o condi\ie

obligatorie pentru aceste enzime. Recent, la primerii adezivi s-au ad[ugat

mai mul\i inhibitori ai MMP.

Exemplele includ clorhexidina (CHX), clorura de benzalconiu (BAC) §i MDPB,

un monomer antibacterian utilizat în cadrul unui primer adeziv autogravant

în dou[ etape care are avantajul c[ se polimerizeaz[ cu r[§inile adezive

§i nu se poate infiltra din stratul hibrid. Acesta este un exemplu a ceea ce poate

fi numit "un sistem adeziv terapeutic" care, al[turi de calit[\ile antibacteriene,

ofer[ activitate anti-MMP.

David H. Pashley, DMD, PhD Emeritus Regents' Professor of Oral Biology

Georgia Health Sciences UniversitySchool of Dental Medicine

Augusta, Georgia

Franklin R. Tay, BDSc (Hon), PhD Associate Professor of EndodonticsGeorgia Health Sciences University

School of Dental MedicineAugusta, Georgia

Satoshi Imazato, DDS, PhD Professor of Biomaterials Science

Osaka University Graduate School of DentistryOsaka, Japan


RESEARCH CRE±TEREA DURABILIT{|II ADEZIVILOR DENTINARI R{±INICI

zată este gravată cu adezivi cu autogravare

uşoară, majoritatea cristalelor extrafibrilare

sunt îndepărtate pentru a oferi spaţiu pen-

tru infiltrarea răşinii (fig. 2). Aceşti adezivi

autogravanţi acizi elimină de asemenea o

parte din cristalitele intrafibrilare, desco-

perind şi activând enzimele MMP, care

pot ataca încet fibrele de colagen ce au

menirea de a ancora compozitele răşinice

la dinte. Gravarea acidă a dentinei cu acid

fosforic 32-37% îndepărtează cristalitele

extra- şi intrafibrilare deopotrivă (fig. 3),

descoperind în acest fel şi activând şi mai

multe MMP legate la matrice şi permiţân-

du-le să atace treptat stratul hibrid, înde-

osebi în regiunile care sunt slab infiltrate

cu răşină.

Inhibitorii MMP nespecifici, precum CHX,

au fost adăugaţi la adezivii cu primeri

autogravanţi în două etape şi au împiedi-

cat degradarea obişnuită a forţei adezive

observată în cazul specimenelor control

fără CHX. Microscopia electronică de trans-

misie a dentinei pe care s-a aplicat adeziv

cu primer uşor autogravant a indicat o

cantitate semnificativă de cristalite de

apatită rămase în stratul hibrid.

Într-adevăr, studiile referitoare la micro-

infiltraţii au evidenţiat lipsa absorbţiei de

argint în fibrilele de colagen (spre deose-

bire de înglobarea moderată a argintului

în colagenul tratat cu sistemul adeziv cu

gravare şi clătire), sugerând că primerii

autoadezivi pot lăsa în urmă cristalite de

apatite intrafibrilare (fig. 2). Autorii pre-

supun că această penetrare a cristalitelor

de apatită împiedică infiltrarea apei către

compartimentele interne ale fibrelor de

colagen unde în timp ar putea accelera

hidroliza colagenului indusă de MMP.

Forţele adezive ale majorităţii adezivilor

autogravanţi se diminuează în timp;

aceasta se datorează probabil absorbţiei

de apă în spaţiile extrafibrilare, facilitând

hidroliza MMP a fibrelor de colagen doar

dinspre exterior. Aceasta contrazice pre-

zenţa simultană a apei în compartimentele

de colagen extra- şi intrafibrilare, care ar

facilita o hidroliză şi mai rapidă a adezivilor

cu gravare şi clătire. (fig. 3).

Adezivii autogravanţi sunt foarte hidrofili

pentru că trebuie să conţină suficientă

apă (aproximativ 35-40%) pentru a ioniza

monomerii acizi utilizaţi la autogravare.

Adezivii autogravanţi pot absorbi mai pu-

ţină apă decât adezivii cu gravare şi clătire

în două etape, dar totuşi, în timp, absorb

cantităţi semnificative de apă. O parte

din această apă este preluată de adezivi,

iar apa slăbeşte polimerii. Apa ajunge

de asemenea la legăturile dintre MMP şi

colagen, unde poate hidroliza peptidele

de colagen.

Adezivii cu autogravare uşoară îndepărtea-

ză de obicei stratul de smear layer, lăsând

însă dopuri restante în tubuli. Prezenţa lor

tinde să împiedice deplasarea convectivă

şi osmotică a apei din tubulii dentinari spre

suprafaţa badijonată cu bonding. Totuşi,

majoritatea adezivilor autogravanţi gra-

vează puţin mai profund decât până unde

se infiltrează, în mod similar cu adezivii cu

gravare şi clătire. Întrucât straturile hibride

create de adezivii autogravanţi, cu efect

uşor până la moderat agresiv, prezintă o

grosime de doar 1µm, infiltraţia cu răşină

este mai omogenă decât în straturile hibri-

de create de adezivii cu gravare şi clătire.

Straturile hibride ale adezivilor auto-

gravanţi se degradează la fel ca cele ale

adezivilor cu gravare şi clătire, dar acest

lucru este dificil de demonstrat chiar şi

prin utilizarea microscopiei electronice

de transmisie pentru că stratul este foarte

subţire. Asta pentru că adezivii autogra-

vanţi au în general un pH între 1,6-2,9 şi

nu pot grava foarte profund în dentină.

Acest pH este suficient de redus pentru

a demineraliza dentina şi a descoperi şi

activa MMP, fără a le denatura.

Figurile 1-3 prezintă graficul schematic al

fibrilelor de colagen dentinare demine-

ralizate. Înaintea gravării acide, legăturile

MMP cu matricea colagenică sunt acope-

rite cu cristale de apatită; cca jumătate din

cristale se află în afara fibrilelor de colagen

şi se numesc cristalite "extrafibrilare", iar

cealaltă jumătate a cristalitelor se locali-

zează în interiorul fibrilelor de colagen şi

poartă denumirea de "intrafibrilare" (fig. 1).

În această stare mineralizată, MMP sunt

fosilizate şi inactive. Când dentina minerali-

Figura 1. Înainte de gravarea acidă. Se observă două tipuri de cristale de apatită: extrafibrilare şi intrafibrilare.

Colagen fibrilar

Colagen molecular

Cristale intrafibrilare

Cristale extrafibrilare

Adeziunea la dentina contaminat[ cu bacterii

Majoritatea restaurărilor estetice directe se

aplică pe dinţi cariaţi. Indiferent că se dato-

rează cariei primare sau secundare, denti-

na infectată cu bacterii trebuie îndepărtată

fără sacrificarea dentinei normale. Aceasta

nu este întotdeauna posibil. De exemplu,

pe măsură ce clinicianul excavează den-

tina infectată în direcţia unui corn pulpar,

trebuie luată o decizie; excavarea excesiv

de agresivă a dentinei reziduale afectate

de carie poate cauza nu doar expunerea

pulpei, ci poate duce accidental la forţarea

în camera pulpară a rumeguşului de

dentină infectată cu bacterii, impunând

un tratament endodontic nedorit. Ceea

ce este necesar constă într-un adeziv

antibacterian care în contact cu bacteriile,

să le distrugă. pH-ul monomerilor adezivi

autogravanţi variază între 1,6-2,9. Acesta

este suficient de acid să distrugă multe

bacterii. Totuşi, pH-ul acestor adezivi creşte

rapid în contact cu dentina, mulţumită

capacităţii puternice de tamponare a den-

tinei. De aceea, clinicienii nu se pot baza

pe pH-ul redus pentru a distruge bacteriile

reziduale.

La mijlocul anilor 1990, Imazato şi colegii

săi au sintetizat un analog antibacteri-

an al unui monomer autogravant MDP

(10-methacryloyloxydecamethylene pho-

sphoric acid), prin substituirea grupării de

piridiniu cu efect antibacterian cu grupul

terminal fosfatic. Monomerul antibacterian

rezultat, numit MDPB (12 – methacry-

loyloxydodecyl - pyridinium bromide) s-a

încorporat în primerul autogravant, nu în

adeziv. Produsul dovedeşte activitate pu-

ternic bactericidă câtă vreme este în stare

lichidă; în formă lichidă substanţa poate

difuza în dentină. După fotopolimerizare

se copolimerizează cu adezivul, formând

un polimer antibacterian care distruge

orice bacterie cu care ia contact. Proprietă-

ţile antimicrobiene ale MDPB se datorează

grupării terminale de piridiniu. Această

grupare este membră a unei clase largi de

agenţi antimicrobieni denumită compuşi

cuaternari de amoniu, precum clorura de

benzalconiu (BAC).

Utilizarea inhibitorilor polimerizabili ai MMP dentinari

Autorii au evaluat un număr de compuşi

cuaternari de amoniu, inclusiv BAC, din

punct de vedere al abilităţii lor de a inhiba

MMP endogene în dentină, alături de

activitatea lor antimicrobiană. Aceste MMP

cuplate la matrice sunt responsabile de

degradarea în timp a straturilor hibride.

Dacă ar putea fi inhibate prin compuşi

anti-MMP care conţin grupări de acrilat

polimerizabil sau metacrilat, mulţi ani ar

putea rămâne în straturile hibride.

Dacă activitatea lor anti-MMP ar rămâne

eficientă ani de zile, s-ar prelungi durabi-

litatea straturilor hibride sau a legăturilor

dentină-răşină, făcând compozitele lipite

cu răşini mai durabile în timp.

Adezivi terapeutici

În cadrul unei recenzii recente a adezivilor

cu gravare şi clătire în trei etape, autorii

au sugerat că asemenea adezivi oferă un

număr de oportunităţi terapeutice pentru

inhibarea bacteriilor şi a MMP dentinare.

Adezivii cu primer în două etape oferă

oportunităţii terapeutice similare.

Încorporarea MDPB în primer-ul autogra-

vant al unui produs primer/adeziv auto-

gravant este un exemplu al aşa-numiţilor

„adezivi terapeutici”.

În plus faţă de simpla legare la dentină,

această nouă clasă de adezivi dentari oferă

o activitate terapeutică specifică suplimen-

tară, care distruge bacteriile reziduale din

dentina infectată de carie şi inhibă MMP

endogene activate de procesul carios sau

expuse şi activate de sistemele adezive

autogravante. n

Figura 2. După gravarea dentinei cu adezivi autogravanţi, toate cristalele apatitei extrafibrilare au fost îndepărtate pentru crearea unor canale de infiltraţie pentru monomerii adezivi şi pentru a oferi spaţiu în vederea retenţiei micromecanice. Se observă prezenţa reziduală a cristalelor intrafibrilare.

Figura 3. După gravarea acidă cu acid fosforic 37% toate cristalele de apatită s-au solubilizat şi s-au extras din dentină, lăsând matricea colagenică să plutească în apă.

Colagen fibrilar

Cristalele intrafibrilare sunt parţial dizolvate de primerii autoadezivi

Cristalele intrafibrilare dizolvate complet


RESEARCHCRE±TEREA DURABILIT{|II ADEZIVILOR DENTINARI R{±INICI


Immediate Temporization of Immediate Implants in the Esthetic Zone: Evaluating Survival and Bone Maintenance by Barry P. Levin, DMD. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(4), May 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Barry P. Levin, DMD Clinical Associate Professor

Department of PeriodontologyUniversity of PennsylvaniaPhiladelphia, Pennsylvania

Private PracticeElkins Park, Pennsylvania

Rezumat:

Acest studiu a urm[rit un num[r de 30 implante inserate consecutiv

în zona estetic[, în momentul extrac\iei dentare, temporizate §i augmentate imediat cu grefe

osoase §i regenerare osoas[ ghidat[ resorbabil[. S-au evaluat

supravie\uirea implantelor, reac\iile adverse §i rezultatele

estetice.

În acest studiu, zona estetic[ este definit[ ca denti\ia care cuprinde

primii premolari maxilari sau mandibulari. Toate implantele s-au integrat osos, fiind preg[tite pentru

tratamentul restaurator definitiv în s[pt[mâna a 12-a. Nu s-au

înregistrat reac\ii adverse, precum infec\ii, inflama\ie persistent[ sau

sl[birea filetului bonturilor. S-au documentat nivelurile osoase

radiografice.

Acest studiu eviden\iaz[, de asemenea, tehnica clinic[

dar §i ra\ional[.

Pacienţii care beneficiază de implante sunt adesea în necu-noştinţă de cauză cu privire la

protocoalele de încărcare originale îna-intea terapiei restauratoare, cu perioade de vindecare de 3 până la 6 luni, lipsite de încărcare. Deseori, când se impune extracţia unui dinte frontal, pacienţii nu acceptă nici cea mai scurtă perioadă de edentaţie parţială. În trecut, aceste situaţii erau abordate prin restaurări mobilizabile sau provizorii. Când aceste soluţii erau ne-satisfăcătoare, adesea terapia cu implante era respinsă în locul protezelor parţiale fixate tradiţional (PPF) sau al punţilor adezive.Temporizarea imediată a fost indicată iniţial la arcadele dentare edentate total. Cercetătorii au demonstrat rate de supra-vieţuire relativ similare în comparaţie cu protocoalele de încărcare tradiţionale. Numeroase instrucţiuni derivate din aceste studii şi rapoarte de caz au evoluat. Restaurarea provizorie trebuie menţinută până la apariţia osteointegrării. Se reco-mandă scheme ocluzale care minimizea-ză forţele neaxiale. Cel mai important, implantul trebuie să dobândească stabilitate primară. Aceasta poate necesita subdimensionarea diame-trelor de osteotomie şi utilizarea unor im-plante sub formă de şurub cu autofiletare. Mulţi investigatori susţin o torsiune de inserţie minimă pentru a servi ca indicator al stabilităţii primare. În cadrul unui studiu uman, Dragoo a recomandat o torsiune de inserţie de 30Ncm. Neugebauer a precizat osteointegrarea predictibilă în modelul animal, când inserarea implantu-lui a necesitat 35Ncm. Când dispozitivele

de fixare se consideră a fi stabile în interi-orul osteotomiei, conectarea unei proteze provizorii conjuncte la arcada edentată poate fi efectuată cu aşteptări favorabile.

În ultimii ani, opţiunea de implantare imediată efectuată în conjuncție cu temporizarea a devenit populară. Barone şi colab. au demonstrat validita-tea acestei proceduri, iar Degidi şi colab. au prezentat o rată de succes de 97,2% după 5 ani a unui număr considerabil de implante temporizate imediat. De la descrierea implantării imediate, mulţi clinicieni şi cercetători au contribuit la îmbunătăţirea ratelor de succes de care se bucură medicii dentişti. O problemă controversată a terapiei cu implante imediate constă în comportamentul pereţilor alveolari după extracţia dintelui şi impactul asupra dimensiunilor ţesutului moale, care influenţează în mod direct rezultatele estetice pe termen lung. În cadrul unui studiu canin, Araújo şi colab. au demonstrat că inserarea im-plantului într-o alveolă postextracţională nu a prevenit pierderea dimensiunilor vestibulo-linguale ale crestei. Într-un studiu cu 18 pacienţi care au beneficiat de 21 implante, Botticelli şi colab. au arătat că atunci când nu se iau măsuri pentru a contracara remodelarea osoasă fiziologică după extracţie, peste 50% din dimensiu-nile osoase vestibulare se pierd în primele 4 luni de la implantarea imediată. Aceștia au efectuat un studiu de monitorizare la 5 ani şi au constatat că toate cele 21 implante erau funcţionale. Cinci locaţii au manifestat recesia ţesutului moale, expu-nând marginea vestibulară a restaurării.

ESSENTIALS

Temporizarea implantelor imediate în zona estetic[Evaluarea ratei de supravie\uire §i a men\inerii osului

în sprijinirea GBR. Cammack şi colab. au demonstrat eficienţa alogrefei osoase umane în augmentarea crestală şi sinusa-lă, ducând la o substituţie de os vital de peste 40%. Mai recent, Levin a obiectivat vindecarea transmucozală a implantelor imediate grefate simultan cu alogrefe osoase umane şi o membrană resorbabilă din colagen.

În ultimii ani, forma implantelor a evo-luat, cu scopul de a menţine osul crestal. Suprafaţa implantelor, forma tăişului şi conexiunea protetică, toate pot fi utilizate pentru a menţine înălţimea şi grosimea osului în jurul zonei cervicale a implan-tului. Se presupune că menţinerea osului este critică pentru sprijinirea ţesuturilor moi şi succesul estetic pe termen lung. Majoritatea producătorilor de implante dentare furnizează implante cu o supra-faţă aspră. O nouă suprafaţă modificată chimic a demonstrat osteointegrare rapidă, demonstrând potenţialul de a vin-deca spontan defectele de tip dehiscenţă, create experimental, la un model canin.

Locaţia interfeţei bont-implant reprezintă o altă regiune studiată din perspectiva conservării osului. Implantele bicomponente, concepute pentru a fi inserate la nivel crestal, în timp au indicat o pierdere a osului crestal de aproximativ 1,5-2mm. Hermann şi colab. au demon-strat în modelul canin că remodelarea biologică a osului crestal în jurul implan-telor bicomponente inserate la nivel osos este în jur de 2mm. Un factor de legătură este reprezentat de infiltratul inflamator localizat la această joncţiune, care, când lipseşte, nu repre-zintă o problemă, dacă nu există pierdere osoasă concomitentă. Preocupările este-tice când se consideră un implant la nivel tisular frontal constau în faptul că poate fi mai verosimilă expunerea marginilor restauratoare, fapt relevant îndeosebi în cazul unui biotip parodontal subţire. Implantele la nivel osos au fost concepu-te pentru a împiedica aceste îngrijorări. Una dintre modificările acestui implant la nivel osos, comparativ cu implantele tradiţionale, este compensarea orizontală a acestui microorificiu sau a joncţiunii.

Patru dintre aceste regiuni erau localizate pe arcada mandibulară. Studiile animale şi umane deopotrivă au demonstrat că doar inserarea unui implant în alveola postex-tracţională nu previne pierderea osoasă şi riscul eşecului estetic.

Implementarea terapiei regeneratoare simultane, care oferă nu doar suport osos pentru osteointegrare, ci şi sprijin pe termen lung pentru ţesuturile moi, a fost bine documentată. În modelul canin, Schwarz şi colab. au demonstrat eficienţa terapiei combinate cu regenerare osoasă ghidată (guided bone regeneration, GBR) şi înlocuirea cu grefă osoasă. Acest studiu a subliniat utilitatea unui material de grefare osoasă în sprijinirea membranei resorbabile şi rolul său de matrice osteo-conductoare. Într-un studiu uman care a comparat trei membrane diferite în combinaţie cu o grefă osoasă de substituţie folosite pentru augmentarea simultană a defectelor pe-riimplantare, Moses şi colab. au constatat rezoluţia semnificativă a defectelor cu ajutorul terapiei combinate.

Ei au concluzionat că, în funcţie de com-poziţia membranei, expunerea prematu-ră a membranei barieră, poate conduce la vindecare osoasă defectuoasă. Mem-branele resorbabile, cu un metabolit reti-culat nativ al colagenului, au demonstrat rezistenţă la degradarea colagenolitică bacteriană când s-au expus în cavitatea orală, în vreme ce membrana nereticula-tă a dus la regenerare osoasă defectuoa-să după expunere.Dintr-o perspectivă istorică, Gelb şi Shanaman au susţinut utilizarea alogrefei osoase pentru sprijinirea membranelor neresorbabile extinse din poli-tetra-fluoro-etilenă (e-PTFE) pentru a facilita inserarea implantului cu ghidaj protetic. În cadrul unui studiu comparativ, Gher şi colab. au demonstrat apoziţie osoasă crestală când o alogrefă a fost combinată cu terapia membranară, comparativ cu uşoara resorbţie crestală obţinută când bariera a fost utilizată singură în cadrul terapiei cu implantare imediată. Nu pot fi ignorate dovezile care sugerează utilizarea unui material de grefare pentru a asigura o matrice osteoconductoare

ESSENTIALS TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{.EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

Figurile 1. Distribuţia implantelor la maxilar.

2. Distribuţia implantelor la mandibulă.


1

2

Într-un studiu condus pe animale, Jung şi colab. au evaluat efectele acestei com-pensări orizontale asupra osului crestal, obiectivând că primul contact os-implant există la 0,26-0,55mm apical de umărul implantului după 6 luni de la încărcarea funcţională. Este o diferenţă semnificativă, comparativ cu cea acceptată de clinicieni ca fiind previzibilă (1,5-2mm), pentru remodelarea crestală din jurul implantelor tradiţionale la nivel osos.

Obiective

Acest studiu a evaluat mai mulţi parame-tri. Mai întâi, s-a apreciat rata de supra-vieţuire a implantelor inserate imediat și consecutiv, prevăzute imediat cu restau-rări provizorii lipsite de contacte ocluzale. În a doua etapă, s-au înregistrat nivelurile osoase marginale pe baza evaluării radi-ografice după predarea protezelor finale încărcate şi s-au comparat cu cele din momentul inserării implantelor. Monitori-zarea pe termen lung a tuturor parametri-lor va fi discutată ulterior.

Material §i metod[

Acesta este un studiu retrospectiv în ca-drul căruia 23 pacienţi trataţi consecutiv

au beneficiat de 30 implante inserate la nivel osos pentru a susţine, în zona este-tică, o restaurare temporizată imediat, fie unidentară, fie conjunctă dar cu extindere redusă. În momentul inserării implantelor s-au inserat în total 19 coroane unidenta-re şi 5 restaurări conjuncte.Această zonă a fost identificată ca o breşă edentată parţial, situată între primii pre-molari maxilari sau mandibulari.

Distribuţia locaţiilor pentru implante este prezentată în figurile 1 şi 2. Diametrele implantelor au fost de 3,3 sau 4,1mm, cu excepţia unui implant de 4,8mm. Lungi-mile implantelor a fost de 12 sau 14mm, în funcţie de criteriile anatomice necesare pentru aceste dispozitive de fixare, cu scopul de a obţine stabilitate primară la inserţie (tabelul 1).

Toate locaţiile de implantare erau mărgi-nite mezial şi distal de dinţi naturali, cu excepţia inserţiei multiple de implante, unde implantele erau adiacente unor poziţii pontice sau dispozitive de fixare adiacente. Toate implantele aveau formă de şurub, cu filet şi o suprafaţă modificată din titan, concepute pentru a fi inserate în creasta osoasă (implante la nivel osos) cu o cone-xiune protetică internă (cross-fit obişnuit sau îngustat). Torsiunea de inserţie mini-mă a fost de 40Ncm. Toate protezele, fie coroane unidentare, fie punţi reduse, au fost fixate cu şuruburi. Nicio restaurare nu s-a fixat prin cimentare. Timpuriu în cadrul studiului, bonturile finale au fost utilizate pentru faţetarea directă cu material de culoarea dintelui (bis-acrilaţi sau răşini compozite) pentru a crea restaurări mo-nocomponente. Când bonturile provizorii au devenit disponibile, au fost modificate pentru a crea retenţia mecanică a acelu-iaşi material restaurator folosit la faţetarea directă şi realizarea restaurărilor mono-componente, fixate cu şurub.

După fixarea restaurărilor provizorii, spa-ţiul rezidual al alveolei postextracţionale sau distanţa defectului orizontal (hori-zontal defect distance, HDD) şi platourile osoase vestibulare, indiferent de prezenţa

fenestraţiilor şi/sau a dehiscenţelor, au fost grefate cu grefe din particule osoase de înlocuire. Această grefă era compusă fie din os uscat congelat mineralizat (freeze-dried bone allograft, FDBA) sau o grefă de fosfat de calciu bifazic (tabelul 2). De fiecare dată s-a adaptat o mem-brană colagenică resorbabilă (resorbable collagen membrane, RCM) deasupra grefei şi s-a fixat în jurul restaurării provizorii (tabel 3). S-a obţinut întotdeauna aco-perirea primară a barierei cu un lambou repoziţionat coronar pentru a minimiza contracţia tisulară postoperatorie.Toate restaurările provizorii au fost eli-berate de contactele ocluzale în ocluzie centrică şi în deplasările excursive ale mandibulei. Aceste restaurări au rămas in situ pentru cel puţin 6-12 săptămâni premergător oricăror modificări sau efec-tuării tratamentului restaurator definitiv. Restaurările definitive au fost reprezentate de coroane sau punţi cimentate, fixate pe bonturi obişnuite sau preprocesate meca-nic, cu torsiune la 35Ncm. Toate restaură-rile finale erau în contact ocluzal total.

Prezentare de caz (1)

Un pacient de 69 ani s-a prezentat cu coroane deficitare la dinţii 1.2.–2.1. (fig. 3). S-a stabilit că, datorită cariilor secundare din interiorul canalelor preparate pentru pivoţi, aceşti dinţi nu se pot restaura. Pacientul a refuzat protezarea parţială mobilizabilă temporară (removable partial denture, RPD) pe perioada osteointegrării. Analiza ocluziei a evidenţiat o protecţie adecvată pentru o restaurare conjunctă temporizată imediat, lipsită de contacte ocluzale în toate deplasările excursive ale madibulei. După reflectarea lamboului, dinţii s-au extras (fig. 4), conservând peretele osos vestibular subţire. Cu ajutorul şablonului chirurgical de ghidaj, s-au inserat două implante de 4,1x12mm la nivel osos, cu o suprafaţă SLA modificată (fig. 5). Torsiunea de inserţie a ambelor implante a fost de 50Ncm. S-a utilizat o grefă mixtă, compu-să din FDBA, sulfat de calciu şi tetraciclină HCl 5%, pentru consolidarea tuturor alveolelor postextracţionale reziduale ce


DIMENSIUNILE IMPLANTELOR INSERATE

Coordonatele implantelor Număr

3,3 mm x 12,0 mm 2

3,3 mm x 14,0 mm 10

4,1 mm x 12,0 mm 11

4,1 mm x 14,0 mm 6

4,8 mm x 12,0 mm 1

COMPOZIŢIA MEMBRANELOR

Membrana Numărul cazurilor

bovin[ din colagen tip 1 23

alogref[ dermal[ 1

DISTRIBUŢIA MATERIALELOR DE GREFARE

Materialul de grefare Numărul cazurilor

os uscat congelat mineralizat (freeze-dried bone allograft)

21

gref[ de fosfat de calciu bifazic 2


Tabelul 1

Tabelul 2

Tabelul 3

3

5

6

7 8

4

5. Inserarea implantelor.

6. Alogrefă.

7. Puntea provizorie fixată cu şurub.

8. GBR cu colagen.

Figurile 3. Situaţia preoperatorie.

4. Dinţii extraşi.

s-a aplicat deasupra osului vestibular la un nivel de aproximativ 2mm grosime, pentru a compensa pierderea osului cortical postex-tracţional (fig. 6). Pe bonturi modificate s-a fabricat o punte fixată prin înşurubare, din răşini compozite fluide şi bisacrilaţi (fig. 7). Restaurările, lipsite de contacte ocluzale, s-au etanşat la 15Ncm. O membrană colagenică resorbabilă s-a fixat în jurul restaurării provizorii (fig. 8). Lamboul vestibular a fost repoziţionat coronar cu suturi resorbabile (fig. 9, 10). Pacientul a fost sfătuit să evite orice mastica-ţie cu dentiţia frontală şi să menţină o dietă moale pentru cel puţin 1 lună. Medicaţia postoperatorie a inclus terapia antibiotică, amoxicilină 500 mg x 3/zi timp de 10 zile, metilprednisolon cu doză redusă, medicaţie antiinflamatorie nesteroidiană 400 mg timp de 3 zile şi gluconat de clorhexidină de două ori pe zi timp de 2 săptămâni. În a 12-a săptămână după chirurgie, puntea provizorie a fost îndepărtată pentru prima dată şi s-au înregistrat amprente la nivelul dispozitivelor de fixare. S-au fabricat două bonturi din zirconiu prin tehnologia CAD/CAM şi o punte CAD/CAM din zirconiu cu 3 elemente, alături de o coroană din zirconiu pentru dintele 2.2. (fig.11-13).

Prezentare de caz (2)

O pacientă de 43 ani a fost inclusă într-un program de menţinere parodontală, în cadrul căruia trimestrial, a beneficiat de şedinţe în vederea igienizării. Ea s-a prezentat de urgen-ţă cu o fractură la nivelul primului premolar maxilar (fig. 14). Beneficiind în antecedente de terapie cu implant pentru înlocuirea mo-larului secund mandibular, pacienta a ezitat în a deveni parţial edentată într-o regiune estetică sensibilă. S-a optat pentru tratament provizoriu imediat. După extracţia conservativă a dintelui, s-a inserat un implant cu suprafaţa SLA, cu o torsiune de inserţie de 50Ncm (fig. 15). S-a realizat o coroană provizorie fixată cu şurub pe un bont din polieter-eter-ketonă. S-a practicat augmentarea alveolei postex-tracţionale reziduale cu o grefă din fosfat de calciu bifazic şi o membrană de colagen GBR. Membrana a fost adaptată în jurul restaurării provizorii, fixată cu şurub (fig. 17) şi eliberată

ESSENTIALSTEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{.EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.



de contactele ocluzale (fig.18-20). După 12 săptămâni, medicul dentist generalist a utilizat o restaurare tradiţională: coroană metalo-ceramică cu fixare prin cimentare la un bont obişnuit, cu contacte ocluzale complete (fig.21, 22).

Rezultate

Toate cele 30 implante s-au integrat în os. Nu s-au înregistrat reacţii adverse, precum eşecul grefei, infecţie, disconfort prelungit sau eşec în cursul tratamentului provi-zoriu. În funcţie de maturarea ţesutului

moale, s-a stabilit că toate implantele erau apte pentru amprentele finale, la 6 până la 12 săptămâni postoperator. Toate implantele au fost restaurate cu restaurări fixate prin cimentare. Toate bonturile finale au fost înşurubate la 32Ncm, potrivit recomandărilor pro-ducătorului. Nu s-au raportat cazuri de mobilitate a implantelor sau disconfort la etanşarea filetului bonturilor. Astfel, rata de supravieţuire a implantelor în momen-tul restaurării era de 100%.Un alt parametru apreciat în cadrul aces-tui studiu a constat în nivelurile osoase proximale în perioada restaurării finale, comparativ cu momentul aplicării. Menţinerea osoasă s-a considerat prezen-tă când s-a studiat dovada radiografică

a osului la nivelul sau sub nivelul osos al dispozitivului de fixare. Aceasta poate avea importanţă clinică relativă faţă de prezenţa sau absenţa papilei interproxi-male, poziţia mucoasei marginale vesti-bulare sau rezultatele estetice ulterioare. Plasarea tuturor celor 30 implante s-a efectuat în regiunea clasificată de autor ca “zonă estetică”; aceasta este de impor-tanţă primară pentru succesul terapiei implantare. Din cele 30 implante, cinci au fost notate ca având nivel osos radio-grafic situat apical de teşitura coronară a dispozitivului de fixare. Deşi nici unul din cele cinci implante nu a demonstrat ni-veluri osoase situate apical de primul tăiş, criteriile de „menţinere osoasă” nu au fost întrunite conform definiţiei autorului.

Aceste cinci implante s-ar considera reuşite potrivit criteriilor originale ale lui Albrektsson; pacienţii nu au avut reclamaţii estetice. Aceasta ar însemna că 25 din cele 30 implante au atins „menţinerea osoasă” în momentul restaurării. Aces-te implante au fost inserate în alveole postextracţionale, fără contact intim circumferenţial cu osul marginal. Atât grefarea osoasă, cât şi aplicarea membra-nei resorbabile au fost utilizate pentru a oferi nu doar os circumferenţial pentru osteointegrare, dar şi pentru menţinerea ţesuturilor moi. Într-un mediu de vindeca-re submergent, Gher şi colab. au demon-strat apoziţie osoasă cu GBR şi grefare osoasă combinată, comparativ cu uşoara resorbţie a osului observată atunci când s-a aplicat doar terapia cu membrană. În cadrul prezentului studiu, vindecarea submergentă nu a fost posibilă. Aplicarea imediată a restaurării provizorii a dus la vindecare transmucozală şi necufundată.

9

11

12 13

10

Figurile 11. Caz finalizat.

12. Radiografiile PA ale PPF finale.

13. Radiografiile PA ale PPF finale.

Figurile 9. Repoziţionarea lamboului.

10. Radiografie PA postoperatorie.


Utilizarea terapiei combinate plus exploa-tarea suprafeţei implantare osteofile şi a ataşamentului protetic inovator au fost implicate în speranţa menţinerii osului crestal. Aceasta s-a înregistrat la 83% din cazuri.

Grefele osoase au fost selectate datorită proprietăţilor lor osteoconductoare şi abilităţii de a menţine spaţiul de sub membrană. Ambele grefe s-au dovedit a fi înlocuite lent de osul gazdă, capabil de osteointegrare. S-a determinat volumul grefei prin ceea ce era necesar să redea contururile osoase ideale şi să sprijine cadrul ţesutului moale estetic. Nu s-a selectat un volum prestabilit pentru proceduri. S-a stabilit volumul grefei prin cantitatea necesară pentru obţinerea contururilor osoase dorite. Grefa osoasă nu a fost responsabilă de nicio stabilita-te adiţională a implantelor. Aceasta s-a obţinut exclusiv prin blocarea mecanică a filetului implantelor şi contactul iniţial dintre os şi implant.

Membranele de colagen au fost selecta-te pe baza abilităţii lor de a oferi propri-etăţi de excluziune celulară (ocluzivitate epitelială şi fibroblastică) şi afinitatea faţă de celulele derivate din pereţii osoşi ai locului de extracţie. Membranele au fost adaptate pentru a acoperi grefele şi o porţiune periferică de 3-4mm a defectelor pereţilor alveolari înconjurători.

Durata de la restaurarea finală până la evaluare a fost cuprinsă între 3 şi 18 luni. Durata medie de încărcare a fost de 9,1 luni. După restaurarea finală nu s-a raportat nicio complicaţie biologică sau mecanică.

Discu\ii

Tehnica augmentării osoase simulta-ne este bine susţinută de literatură. La evaluarea stabilităţii marginilor mucoase vestibulare şi proximale în situaţiile de aplicare „timpurie” în zona estetică, Buser şi colab. au demonstrat o stabilitate de 12 luni. Metoda sa, utilizând aceleaşi forme de implante ca şi în acest studiu, a implicat grefe osoase simultane şi inserarea de membrane. Deşi materialele de grefare şi compoziţia membranelor a variat, tehnicile şi principiile au fost similare.

După extracţie grosimea peretelui vestibular al osului este de importanţă pri-mordială. Augmentarea platoului osos în momentul inserării implantului, cu o grefă cu rată de substituţie lentă, conservă grosimea osului responsabil de sprijinirea mucoasei periimplantare. Recomandarea este descrisă și în literatura referitoare la implantarea imediată cu terapia provizorie imediată, (De Rouck şi colab.) pentru ob-turarea spaţiului dintre implant şi peretele vestibular al alveolei cu un material de umplere cu rată de substituţie lentă.

Această etapă este recomandată pentru a contracara pierderea osului cortical, con-siderată inevitabil după extracţia dentară, consecinţa unei asemenea pierderi osoase fiind corelată direct cu recesia marginală. O altă variabilă ce poate contribui la stabilitatea marginii mucoasei este forma conexiunii dintre implant şi bont. În cadrul unui studiu întreprins de Buser şi colab., ca şi în cel de faţă, implantele utilizate prezentau o compensare orizontală sau un schimb de platformă, prezentând la 12 luni o pierdere osoasă medie de 0,18mm. Se presupune că dimensiunile globale ale lăţimii biologice periimplantare rămân stabile. Cu toate acestea, prin deplasarea micro-orificiului de la nivelul crestei osoase, se poate minimaliza componenta verticală a lăţimii biologice. Diminuarea remodelării osoase verticale duce la migrarea api-cală redusă a marginii mucoase (recesie redusă).

Prezentul studiu a evaluat rezultatele im-plantelor introduse în alveole postextracţi-onale, în momentul extracţiei dentare sau prin inserare imediată. Tehnica chirurgiei fără lambou, îndeosebi cu inserarea unor implante imediate, a dobândit populari-tate semnificativă în ultimii ani. Caracterul minim invaziv al acestor proceduri le face atractive pentru pacienţi şi dentiştii neexperimentaţi, care doresc să efectueze proceduri chirurgicale implantologice. Această terapie nu permite augmentarea semnificativă a tablei osoase vestibulare subţiri, după extracţie. Ceea ce poate părea deosebit de estetic pe termen scurt poate deveni problematic şi mai greu de corectat în timp. Pierderea previzibilă a osului vestibular conduce de obicei la recesia marginală a mucoasei implantare şi la compromis estetic. Chen şi colab. au evaluat stabilita-tea mucoasei marginale după chirurgie implantară fără lambou. Ei au evaluat 85 implante unidentare inserate în poziţia incisivilor centrali şi laterali maxilari. Autorii au raportat un număr semnificativ de locaţii ce au pierdut înălţimea ţesutului moale proximal şi vestibular şi au averti-zat împotriva implementării acestui tip


Figurile 14. Situaţia preoperatorie.

15. Inserarea imediată a implantului.

16. Coroana provizorie fixată cu şurub.

14

16

15


de procedură de implantare în regiunile sensibile estetic. Multe dintre aceste com-promisuri estetice asociate cu chirurgia fără lambou sunt legate de remodelarea fiziologică a osului subiacent. În cadrul studiului prospectiv condus de către Covani şi colab. s-a constatat o aug-mentare osoasă mai puţin previzibilă în jurul implantelor inserate fără elevare de lambou când acestea au fost comparate cu cele augmentate prin reflectarea con-venţională a lamboului. Aceste implante au fost inserate în alveole postextracţio-nale cu distrucţia semnificativă a osului vestibular. Regenerarea a fost semnifi-cativ mai mare când terapia combinată conţinând aplicarea xenogrefei osoase şi a membranei de colagen s-a efectuat cu reflecţie de lambou. Ambele grupuri ale acestui studiu au atins osteointegra-re şi coeficienţi similari de stabilitate a implantelor.

Van de Velde şi colab. au demonstrat inci-denţa crescută a poziţionării defectuoase a implantelor şi distrugerea pereţilor osoşi ce evoluează subtil în cazul chirurgiei fără lambou. Cercetătorii au observat nu doar frecvenţa plasării globale în afara axului, ci

şi incidenţa crescută a perforaţiei pereţilor osteotomiei vestibulare sau palatinale.Ramificaţiile estetice pe termen lung ale daunelor aduse patului osos se speculează a fi semnificative. În prezentul studiu, augmentarea simulta-nă a ţesuturilor dure se efectuează nu doar pentru a oferi chirurgului oportunitatea de a vizualiza orice dehiscenţe şi /sau fenestraţii osoase, ci şi pentru a contracara pierderea predictibilă a osului cortical după îndepărtarea dintelui.Defectele sunt cert mai uşor de tratat mai devreme, decât după finalizarea terapiei restauratoare, care în aceste cazuri ar pu-tea avea rezultate estetice catastrofale.

Acest studiu a evaluat succesul procedurii în privinţa confirmării osteointegrării şi dacă implantele vor fi acceptabile într-o manieră adecvată pentru terapia restau-ratoare finală (estimată la 3 luni) fără nicio reacţie adversă, precum eşecul implantu-lui, complicaţiile componente şi dezas-trele estetice. Aceasta este comparabilă cu vindecarea transmucozală standard. Autorul intenţionează să revizuiască cele 30 implante la 3 şi 5 ani pentru a oferi in-formaţii de monitorizare despre supravie-

ţuirea implantelor, succesul, nivelul osos şi satisfacţia estetică.

Concluzii

Acest studiu demonstrează că, în zona estetică, inserarea imediată a implantului şi a restaurării neîncărcate imediate este un tratament previzibil, dacă se respectă criteriile de selecţie. Toate regiunile care beneficiază de im-plante imediate au fost augmentate cu o grefă se substituţie osoasă şi o membrană resorbabilă. Toate restaurările provizorii au fost fixate cu şuruburi şi eliberate de contactele ocluzale. Nivelurile osoase proximale dispuse coronar de nivelurile acceptate în mod tradiţional au fost atinse la 83% din cazuri şi rata de supravieţuire a implantelor a fost de 100%. Toţi pacienţii au încheiat tratamentul şi au obţinut rezultate estetice satisfăcătoare şi funcţionale, fără amânări neprevăzute. După aproximativ 9 luni de încărcare, nu s-au observat complicaţii sau eşecuri. Implantarea imediată şi tratamentul provi-zoriu imediat pot fi considerate o terapie predictibilă. n

ESSENTIALS


TEMPORIZAREA IMEDIAT{ A IMPLANTELOR IMEDIATE ÎN ZONA ESTETIC{.EVALUAREA RATEI DE SUPRAVIE|UIRE ±I A MEN|INERII OSULUI.

Figurile 17. GBR cu colagen,

adaptată în jurul restaurării provizorii

fixate cu şurub.

18. Poziţionarea lamboului.

19. Radiografie PA postoperatorie.

20. Coroana provizorie în afara

contactelor ocluzale.

21. Coroana finală.

22. Radiografia PA a cazului finalizat.

17

20

21

22

18 19

Techniques to Remove a Failed Integrated Implant by Stuart Froum, DDS; Takuto Yamanaka, DDS; Sang-Choon Cho, DDS, MS; Roise Kelly, DDS; Stephen St. James, DDS; and Nicolas Elian, DDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(7), September 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Stuart Froum, DDS Clinical Professor

Dept of Periodontology and Implant Dentistry New York University College of Dentistry, NY

Private Practice, NY

Takuto Yamanaka, DDS Fellow Dept of Periodontology and Implant Dentistry

New York University College of Dentistry, NY Private Practice, Tokyo, Japan

Sang-Choon Cho, DDS, MS Clinical Assistant Professor

Dept of Periodontology and Implant DentistryNew York University College of Dentistry, NY

Roise Kelly, DDS Resident Dept of Periodontology and Implant Dentistry

New York University College of Dentistry, NY

Stephen St. James, DDS Clinical Assistant Professor

Dept of Periodontology and Implant DentistryNew York University College of Dentistry, NY

Private Practice, NY

Nicolas Elian, DDS Private Practice

Englewood Cliffs, New Jersey

Rezumat

Aceast[ recenzie a literaturii §i a experien\ei clinice identific[ §i

evalueaz[ diversele tehnici de îndep[rtare a implantelor imobile e§uate, fracturate sau afectate de periimplantit[. Articolul dezbate

totodat[ limit[rile §i complica\iile ce pot surveni cu diferitele tehnici utilizate în

cursul procesului de înl[turare.

Pe baza factorilor clinici specifici, precum condi\iile anatomice, forma

implantului, condi\iile conexiunii implantului, calitatea osului §i cantitatea

de os restant integrat la corpul implantului, se propune un arbore decizional pentru a ajuta clinicienii

în determinarea celei mai adecvate tehnici minim invazive.

Eşecul implantelor poate avea etiologie multifactorială. Cauzele legate de eşuarea

precoce includ: supraîncălzirea osului în timpul preparării prin osteotomie; supraprepararea osteotomiei; contami-narea implantului în timpul chirurgiei; calitatea slabă a osului; lipsa stabilităţii primare; şi macrodeplasarea cauzată de supraîncărcare sau parafuncţie. Implantele cu oricare din etiologiile mai sus menţionate sunt în general mobile şi îndepărtarea timpurie se efectuează cu uşurinţă.Eşecul tardiv este corelat cel mai frecvent cu periimplantita, trauma ocluzală, fractura implantului şi/sau surpaîncărcarea; numeroase implante cu eşec tardiv rămân parţial integrate, fără nicio mobilitate. Implantele care eşuează datorită periimplantitei mani-festă numeroase semne clinice similare celor constatate în jurul dinţilor afectaţi de parodontopatie. Aceste semne includ: sângerarea la sondare, supu-raţia, durerea, adâncimea de sondare crescută, dovezi radiografice privind pierderea osului, prezenţa bacteriilor parodontopatogene şi infecţii specifice locaţiei. Totuşi, spre deosebire de dinţii cu parodontită moderată sau avansată, multe implante cu periimplantită nu prezintă mobilitate.S-au propus anumiţi factori necesari pentru integrarea cu succes a implante-lor dentare. Dintre aceştia, lipsa mobili-tăţii reprezintă un deziderat primordial. Totuşi, chiar şi atunci când implantele

sunt imobile, indicaţia îndepărtării lor poate exista, în caz de fractură, malpo-ziţie, infecţie, durere sau periimplantită avansată. Deşi mai multe recenzii ale literaturii citează diferite tehnici pentru tratarea implantelor cu periimplantită fără îndepărtarea lor, aceste tehnici par a fi impredictibile. În cazurile de periimplantită avansată sau fractură de implant, de obicei devine necesară îndepărtarea implantului afectat. În scopul înlăturării, multe din aceste implante imobile impun intervenţie chirurgicală. Metodele de îndepărtare includ utilizarea clichetului contra cuplă (counter-torque ratchet), anselor piezo, frezelor de turbină, elevatoarelor, cleşti-lor şi a frezelor trephine. Deseori aceste instrumente sunt utilizate singure sau în combinaţie, în funcţie de situaţia clinică. Obiectivul acestei recenzii a literaturii şi a experienţei clinice constă în dezba-terea indicaţiilor diferitelor tehnici de înlăturare a implantelor eşuate, fractu-rate sau afectate de periimplantită şi în schiţarea limitărilor şi a complicaţiilor ce pot surveni cu diferitele metode de îndepărtare. Se propune totodată un arbore decizional pentru ghidarea clinicianului în determinarea celei mai puţin invazive metode de îndepărtare a implantului.

Material §i metod[

Datele clinice ale acestui studiu au fost obţinute din baza de date a implantelor

PRACTICAL APPLICATION

Tehnici de îndep[rtare a unui implant integrat e§uat


din cadrul New York University College of

Dentistry (NYUCD).S-au colectat în total 2333 articole din reviste revizuite publicate în limba en-gleză între ianuarie 1986 şi august 2010. Criteriile de includere pentru această recenzie au cuprins: articolele ce dezbat tehnici specifice de îndepărtare a im-plantelor eşuate, fracturate sau afectate; doar studii clinice umane; studii care abordau avantajele şi dezavantajele diferitelor tehnici de îndepărtare a implantelor; studii care conţineau o dezbatere a complicaţiilor asociate cu metodele de îndepărtare descrise.

Rezultate

O recenzie a literaturii publicate pe tema tehnicilor de îndepărtare a im-plantelor a indicat numai şapte articole care satisfăceau criteriile de includere (Tabelul 1). Acestea includeau utilizarea frezelor de turbină sau la turaţii conven-ţionale, a elevatoarelor, trepanatoarelor şi a tehnicilor chirurgicale piezo. Pe baza acestor articole şi a datelor clinice extrase din baza de date a implantelor, s-a efectuat o evaluare a avantajelor şi dezavantajelor utilizării fiecăreia dintre aceste tehnici de îndepărtare a implan-telor (Tabelul 2). În plus, sunt prezentate şi exemple care înfăţişează diferitele tehnici utilizate pentru îndepărtarea implantelor (fig.1-13).

Discu\ii

Utilizarea implantelor dentare în trata-mentul edentaţiei totale sau parţiale a demonstrat un grad ridicat de succes, cu rate de supravieţuire documentate de 90-97%. Deşi implantele osteoin-tegrate prezintă rate de supravieţuire crescute, pot suferi eşecuri. Rata de eşec a implantelor dentare în primul an variază între 3-8%. Rata de eşec globală a implantelor dentare s-a raportat a fi cuprinsă între 2-9%. S-a raportat şi o pierdere anuală de 1% după primul an de funcţionare. Pe plan mondial se estimează că anual se pierd cu probabi-litate 200.000-250.000 de implante.

Mobilitatea este un semn recunoscut al eşecului implantar, când este evidentă pierderea parţială sau completă a osului la contactul cu implantul. În cazurile de implante eşuate unde implantul manifestă mobilitate clară, toate com-ponentele implantului trebuie imediat îndepărtate pentru a preveni distruge-rea progresivă a ţesutului adiacent. Îndepărtarea implantului poate fi de asemenea indicată dacă implantele sunt imobile dar fracturate, malpozi-ţionate sau când prezintă infecţii sau periimplantită avansată. În aceste situ-aţii, implantul poate rămâne parţial sau complet osteointegrat. De aceea, orice implante imobile considerate iremedia-

bile necesită intervenţie chirurgicală în vederea îndepărtării lor. Consideraţiile pentru înlăturarea implantului sunt:1. Implant mobil – pierderea comple-tă a contactului os-implant. Un implant mobil poate fi îndepărtat cu uşurinţă prin rotirea sa în sensul opus acelor de ceasornic utilizând un conductor, un clichet contra cuplu sau cleşte. Rotarea cu luxaţie minimă permite trauma şi distrugerea minimă a ţesutului osos şi moale adiacent.

2. Implant imobil – parţial sau total osteointegrat. Metodele de îndepărtare a implantelor imobile includ: utilizarea clichetelor contra cuplu, a dispozitivelor de îndepărtare prin deşurubare, ansele piezo, freze de turbină, elevatoare, cleşti şi freze trephine. Avantajele şi dezavan-tajele diferitelor instrumente şi tehnici de îndepărtare variază de la cele mai puţin la cele mai invazive în privinţa dis-trugerilor colaterale la nivelul ţesuturilor moi, osoase şi dentare (Tabelul 2).

Instrumente de îndep[rtare, indica\ii §i tehnici

1. TEHNICA CU CLICHET CONTRA CUPLU (COUNTER-TORQUE RATCHET TECHNIQUE, CTRT) CTRT reprezintă tehnica cea mai puţin invazivă pentru îndepărtarea implan-

PRACTICAL APPLICATION TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT


Tabelul 1 Literatura publicată în privinţa tehnicilor de îndepărtare a implantelor

Tabelul 2 Compararea metodelor de îndepărtare a implantelor

- = cel mai puţin; + = mai puţin; ++ = mai mult; +++ = cel mai mult

AUTOR TEHNICA

Rosenlicht JL şi colab Freze trephine

Esposito M şi colab Deşurubarea frezelor trephine

Piattelli A şi colab Freze trephine

Froum SJ şi colab Freze de turbină şi trephine

Sakakura CE şi colab Freze trephine

Covani U şi colab Freze cu turaţie convenţională

Stacchi C şi colab Anse piezo

TEHNICA INVAZIVITATE DURATA COSTURI

Clichet contra cuplu - - -

Anse piezo + ++ ++

Cleşti + + -

Freze de turbină ++ + -

Freze trephine +++ - -

tului fără distrugerea structurilor înconjurătoare (fig. 1-4). Cazurile care se pretează la îndepărtarea cu ajuto-rul unui clichet contra cuplu depind de o conexiune intactă a implantului (hexagon intern sau extern), diametrul implantului, geometria implantului, localizarea implantului (calitatea osului) şi cantitatea de osteointegrare restantă. Utilizarea unui clichet contra cuplu ar trebui considerată opţiunea de elecţie când implantul poate fi angajat şi torsionat invers până la mobilizare. Se impune precauţie în cazul implantelor cu diametru redus < 4mm aflate în os cortical dens, pentru a evita fracturarea implantului.

Tehnica deşurubării (reverse screw

technique, RST) este o altă metodă puţin invazivă care utilizează un dispozitiv pentru îndepărtarea prin deşurubare. RST este indicat pentru înlăturarea implantului fracturat când conexiunea este distrusă sau pentru îndepărtarea unui implant cu conexiune externă când clichetul nu poate fi aplicat în scopul utilizării CTRT (fig. 5).

2. TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A OSULUI (BONE REMOVAL TECHNIQUES, BRT)

a) anse piezoAnsele piezo (fig. 6) permit un control intraoperator mai bun decât frezele de turbină în cursul secţionării osului pentru că previn distrugerea ţesutului moale înconjurător. În mod tipic, se pre-feră o ansă diamantată pentru extracţie. În plus, răspunsul regenerator al osului după chirurgia piezoelectrică pare să fie mai favorabil decât după osteoto-mia realizată cu freze. Totuşi, când sunt necesare intervenţii profunde în os, dispozitivul este mai puţin eficient, iar când viteza de lucru este redusă, creşte temperatura ansei active. De aceea, sunt necesare pauze frecven-te în cursul procedurii de îndepărtare

a implantului pentru a permite ansei active să se răcească; de asemenea se recomandă folosirea unei irigaţii abun-dente cu soluţie salină rece.

b) freze de turbinăUtilizarea frezelor de turbină (fig. 7) sub răcire abundentă este o metodă eficien-tă de înlăturare a unui implant eşuat. Cu toate acestea, aerul provenit din turbină poate fi forţat într-o plagă chirurgicală sau o laceraţie orală, cauzând embo-lism aerian. Coroana şi bontul trebuie îndepărtate înainte de utilizarea frezelor pentru a obţine un acces mai bun către implant. De obicei se preferă o freză lungă, sub-ţire, diamantată, decât una de carbură, pentru că cea dintâi este uşor de con-trolat şi produce secţionări mai eficiente şi fine. Inciziile trebuie practicate cu aju-torul unor freze de turbină în asociere cu o irigaţie abundentă pe suprafeţele meziale şi distale ale implantului pentru a preveni distrugerea tablei osoase vestibulare. Deseori acestea sunt suficiente pentru eliberarea implantului şi îndepărtarea sa cu CTRT sau RST.

Când se utilizează freze de turbină, partea apicală reziduală a implantului trebuie abordată pentru a preveni distrugerea structurilor anatomice: po-deaua sinusală, nervul alveolar inferior şi foramenul mental. Mai mult, particulele de la suprafaţa implantului pot penetra în plagă şi trebuie îndepărtate ca parte

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

1

2

3

4

5

Figurile

1. Rx retroalveolară a unui implant eşuat cu periimplantită. Sângerarea la sondare şi secreţia purulentă sunt prezente în dreptul

pungii meziale.

2. După îndepărtarea coroanei şi a bontului, se expune platforma implantului.

3. Implantul se îndepărtează cu ajutorul clichetului contra cuplu.

4. Locul explantării după procedura executată atraumatic.

5. Un dispozitiv pentru îndepărtarea şurubului.



integrantă a procedurilor. Când implantul se află în proximitatea imediată a unei structuri vitale, înainte de folosirea frezelor se recomandă efec-tuarea unor radiografii sau tomografii axiale computerizate (CAT) sau scanări cu fascicul conic (CB) precise, pentru localizarea structurilor anatomice.

c) trefineExistă dimensiuni variate de freze trephine disponibile care corespund diferitelor diametre ale implantelor (fig. 8-11). Trebuie selectată trefina cu dimensiunea cea mai mică şi eficientă pentru a evita distrugerea colaterală a osului învecinat, a dinţilor şi/sau implantelor. Diametrul intern al trefinei trebuie să fie uşor mai mare decât al implantului, pentru a evita reţinerea corpului de implant. Viteza preferată la

folosirea trefinei este de 1.200-1.500rpm cu irigaţie abundentă. Această tehnică este una din opţiunile cele mai invazive pentru îndepărtarea implantului. S-a raportat fractura de suprasolicitare a mandibulei după utilizarea frezei trephine. Osteomielita reprezintă o altă complicaţie ce poate surveni după explantarea cu trefină, îndeosebi în cazul supraîncălzirii osului. De aceea, frezele trephine se indică numai când sunt absolut necesare, iar procedura trebuie planificată cu preca-uţie şi realizată cu răcire abundentă cu soluţii saline reci. Aşa cum s-a afirmat anterior, dacă bontul sau coroana sunt prezente, este esenţială îndepărtarea şi/sau secţio-narea lor înainte de utilizarea trefinei. Această etapă permite folosirea trefinei cu diametrul cel mai mic posibil (fig.

9-11). Adesea pentru slăbirea implantu-lui trebuie îndepărtată doar jumătatea coronară a osului din jurul implantului, nivel la care se pot implica elevatoare, cleşti sau, unde este posibil, conductori de torsiune, ca parte a tehnicii combi-nate, conform descrierii următoare.

3. TEHNICI COMBINATE

Când un implant integrat nu poate fi înlăturat prin metode mai puţin invazive, se folosesc ansele piezo şi/sau frezele, pentru a îndepărta suficient os de sprijin din jurul părţilor coronare ale implantului, iar clichetul contra cuplu şi cleştii se pot utiliza pentru îndepărta-rea implantului cu scopul de a reduce distrugerea osului înconjurător.Pentru a asigura eliminarea implantu-lui fără fracturare, tehnica cu torsiune


PRACTICAL APPLICATION TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

6

8

7

9 10

Figurile 6. Ansa piezo utilizată pentru înlăturarea osului pentru a elimina implantul. 7. O freză de turbină utilizată la îndepărtarea unei cantităţi suficiente de os pentru a torsiona invers implantul malpoziţionat. 8. Freza trephine utilizată la îndepărtarea osului periimplantar. 9. S-a îndepărtat suficient os (implantul stâng) cu ajutorul frezei trephine; platforma implantului (implantul mijlociu) va fi secţionată. 10. Implant îndepărtat cu cleştele.

inversă aplicată cu un clichet contra cuplu se recomandă mai întâi la valorile cele mai mici de cuplu. Dacă nu se con-stată nicio mobilitate, se poate aplica o freză sau o trefină pentru secţionarea osului cortical şi trabecular din jur. Se poate încerca apoi din nou tehnica cu torsiune inversă. Obiectivul constă în prezervarea cât mai mult posibil a osu-lui restant. Pentru a îndepărta implantul alternarea dintre clichetul contra cuplu şi elevator şi ocazional cu prepararea cu freză sau trefină poate fi utilizată în combinaţie (fig. 12-13).

Tehnica selectată depinde de situaţia clinică specifică. Fig. 15 ilustrează un arbore decizional pentru îndepărtarea implantului.

Considera\ii pentru utilizarea CTRT

Deşi utilizarea clichetului contra cuplu este metoda cea mai puţin invazivă în privinţa distrugerii structurilor adiacen-te, criteriile îndepărtării implantului prin utilizarea acestei tehnici includ urmă-toarele:

1. TIPUL CONEXIUNII IMPLANTULUI

Un implant cu conexiune externă pre-zintă hexagonul coronar faţă de corp, în timp ce conexiunea internă se angajea-ză în interiorul corpului de implant. Un implant cu hexagon extern necesită un adaptor pentru îndepărtarea cu ajutorul tehnicii cu contra-cuplu. Îndepărtarea este mai simplă când un conductor de implant se conectează direct la conec-torul intern. De aceea, un implant cu conexiune internă este mai simplu de înlăturat decât un implant cu hexagon extern, deoarece conexiunea este mai rigidă (tabelul 3). Cu toate acestea, complicaţiile pot surveni şi în cazul îndepărtării unui implant cu conexiune internă trilobată

la utilizarea unui clichet contra cuplu. S-a observat că porţiunea cervicală a acestui tip de implant, îndeosebi la cele cu diametre mai mici (ex. 3,5mm) se poate fractura în cursul procedurii de explantare, dacă torsiunea inversă depăşeşte 45Ncm (fig. 15).

2. DIAMETRUL IMPLANTULUI

Când diametrul extern al implantului creşte cu 0,1mm şi diametrul intern rămâne neschimbat, momentul inerţiei se amplifică la 30% din rezistenţă. Când diametrul extern rămâne neschimbat şi cel intern scade cu 0,1mm, rezistenţa creşte cu 16%. De aceea, o creştere a diametrului extern are un efect mai semnificativ asupra rezistenţei peretelui corpului, chiar dacă grosimea metalului este similară în ambele scenarii.Când se îndepărtează un implant cu diametrul redus (<4mm) trebuie evitată o forţă de torsiune excesivă pentru a preveni complicaţiile precum fracturarea implantului. Dacă fractura survine, pentru îndepărtarea secţiunii de implant se poate utiliza oricare din instrumentele menţionate anterior, exceptând clichetul contra cuplu.

3. GEOMETRIA IMPLANTULUI: FORMA ±I PROFUNZIMEA FILETULUI

Forma filetului este o caracteristică importantă a formei implantului. Con-figuraţiile tăişului la implantele dentare includ forma trapezoidală, pătrată, în formă de "V" şi de trapez invers. File-turile în formă de "V" sau trapez invers au contact similar între os şi implant (bone-to-implant contact, BIC), la fel ca şi valorile contra cuplu. Formele cu tăiş pătrat prezintă valori BIC şi con-tratorsiune mai mari. De aceea, forma pătrată poate fi semnificativ mai dificil de explantat prin tehnica cu torsiune inversă şi la utilizarea clichetului contra cuplu poate necesita valori mai mari;



Figurile

11. Implantul restant după secţionarea platformei cu scopul de a permite utilizarea trefinei cu diametrul cel mai mic.

12. Freza trefină utilizată pentru îndepărtarea osului din jurul implantului eşuat ghidată de direcţia implantului.

13. Tehnica combinată cu clichet contra cuplu, utilizat după îndepărtarea osului cu ajutorul frezei trephine.

14. Implant trilobat fracturat datorită supratorsionării implantului.

TEHNICI DE ÎNDEP{RTARE A UNUI IMPLANT INTEGRAT E±UAT

11

12

13

14

poate reprezenta, o indicaţie pentru tehnica de îndepărtare combinată.Profunzimea tăişului, care reprezintă distanţa dintre diametrul extern şi cor-pul implantului este o altă caracteristică a geometriei globale a implantului. Un implant conic cu diametrul la nivelul platformei, similar cu cel al unui implant cu pereţii drepţi, prezintă un diametru extern descendent datorită conicităţii. Astfel, profunzimea tăişului scade către regiunea apicală. Implantul conic cu filet prezintă un contact mai redus între implant şi os în regiunea apicală, fiind de aceea mai uşor de îndepărtat cu o tehnică mai conservatoare.Unele sisteme de implant deţin o caracteristică anti-rotaţie, care este de obicei încorporată în corpul implantului în porţiunea apicală. Cea mai obişnuită formă implică un orificiu sau o depre-siune. În teorie, osul poate creşte prin orificiul apical şi poate rezista încărcări-lor rotative aplicate pe implant. Aceste implante pot necesita utilizarea unei trefine sau freze pentru a tăia către apex cu scopul de a dezlipi ataşamentul osos şi de a îndepărta implantul, dacă acesta nu este rotat cu CTRT sau RST.

4. LOCA|IA IMPLANTULUI (CALITATEA OSULUI)

Suprafaţa funcţională îndeplineşte un rol major în abordarea zonelor variabile iniţiale BIC (bone-to-implant contact, BIC) corelate cu densitatea osului la

încărcarea iniţială. Cel mai dens os (osul D1) identificat la nivelul maxilarelor prezintă modulul de elasticitate cel mai solid şi cel mai mare BIC iniţial (de aproximativ 80%). Există procentaje de os progresiv descendente la interfeţele implantare iniţiale cu osul D2, D3 şi D4. Cel din urmă (D4) demonstrează o in-terfaţă de contact de cca 25% la vinde-carea iniţială a unui implant prelucrat. Ca rezultat, densitatea osului şi forma geometrică a corpului implantului se corelează cu suprafaţa funcţională. Cea mai slabă rezistenţă biomecanică şi cea mai mică arie BIC pentru disemi-narea încărcăturii la interfaţa os-implant se constată în cazul osului D4. În multe cazuri cu os D4, înlăturarea circumfe-renţială a osului pentru expunerea co-respunzătoare a implantului şi aplicarea dispozitivului de explantare este sufici-entă pentru deşurubarea implantului.

Când implantul este imobil, cu diame-tru redus în os dens (D1 sau D2), clinici-anul trebuie să fie precaut la utilizarea tehnicii cu contra cuplu pentru a evita torsiunea de inserţie recomandată şi fracturarea conexiunii implantului. În regiunea frontală estetică maxilară, un implant imobil trebuie înlăturat de câte ori este posibil prin utilizarea unei tehnici cu torsiune inversă, pentru a conserva ţesuturile moi şi dure.După îndepărtarea unui implant eşuat, inserarea unui implant imediat de înlo-cuire este adesea dependent de canti-

tatea osului rezidual. O serie de autori au afirmat că procedurile de regenerare osoasă ghidată (GBR) sunt inutile în cazul pungilor cu patru pereţi fără fenestraţii sau dehiscenţe şi o distanţă de <2mm între suprafaţa implantului şi pereţii osoşi înconjurători. Cu toate acestea, dacă alveola implantului con-ţine mai puţin de trei pereţi, utilizarea procedurii GBR alături de cunoaşterea clasificării tipurilor de alveole postex-tracţionale este utilă în planificarea tratamentului pentru augmentarea de-fectului osos. În orice caz, prezervarea osului în cursul îndepărtării implantului poate ajuta la evitarea sau reducerea necesităţii procedurilor de augmentare pentru a facilita reinserarea implantului. Fapt esenţial, întrucât literatura suge-rează că implantele replantate pot avea o rată de supravieţuire redusă.

Concluzii

Sunt disponibile mai multe tehnici pen-tru îndepărtarea implantului. Alegerea tehnicii trebuie să se bazeze pe factorii clinici prezenţi, precum natura conexi-unii implantului, cantitatea restantă a contactului os-implant, condiţiile ana-tomice la locul implantului şi calitatea osului. Totuşi, sunt necesare mai multe cercetări pentru a compara tehnicile de explantare disponibile şi pentru documentarea ratei de supravieţuire a implantelor inserate în locaţii din care s-au îndepărtat implante anterioare. n

BRT

Yes

Yes

No

No

Yes

No

No

Yes

RST

Conexiuneinternă CTRTClichet

angrenabil

Şurubelniţăangrenabilă

Implantirecuperabil

Fractură

Figura 15. Decizia clinică pentru îndepărtarea implantelor.


CONEXIUNE UŞURINŢA ÎN EXPLANTARE

Externă

hex -

şanţ -

Internă

trilobată -

închidere conică -

octa +

pătrat ++

hex ++

Tabelul 3 Conexiunea implantului se corelează cu îndepărtarea implantului cu ajutorul clichetului


Naftanail Andrei Claudiu Medic dentist, ±ef promo\ie 2005Facultatea de Medicin[ Dentar[

U.M.F. Târgu Mure§Practic[ Privat[, Curtea de Arges

Dra§oveanu Constantin Medic primar stomatolog

Asistent universitar Clinica de Protetic[ Dentar[ §i Reabilitare Oral[

U.M.F. Târgu Mure§Practic[ Privat[, Târgu Mure§

Rezumat

În ultimii ani, o serie de inova\ii înregistrate în domeniul

§tiin\ei §i al artei restaur[rilor metalo-ceramice au confirmat faptul c[, oricât de naturale §i

biocompatibile pot fi, efectul estetic final al acestora este

dependent de starea de s[n[tate §i de nivelul structural al \esutului

gingival înconjur[tor, dar §i de calitatea restaur[rii.

Articolul de fa\[ ilustreaz[ necesitatea unui management eficient al \esutului gingival în

protezarea fix[ metalo-ceramic[. În esen\[, integritatea marginal[

dar §i forma §i nivelurile atent concepute ale marginilor

restaur[rii protetice condi\ioneaz[ ob\inerea unui \esut

gingival optim, §i, în consecin\[, rezultate estetice excelente.

Zona şanţului gingival se află în fruntea obiectivelor estetice deoarece sulcusul reprezintă, în

ultimă instanţă, sinteza dintre cerinţe-le biologice şi necesităţile mecanice. Elementele de anatomie gingivală rele-vante sunt reprezentate de: adâncimea medie a şanţului gingival de 0,69mm; zona de joncţiune dentogingivală cuprinsă între fundul şanţului gingival şi creasta osului alveolar, descrisă ca spa-ţiu biologic; inserţia epitelială, distanţă medie 0,97mm (0,71-1,35); ataşamentul conjunctiv cu lungimea medie 1,07mm (1,06-1,08); spaţiul biologic rezultat cu lăţimea medie 2,04mm. Caracteristicile gingiei sănătoase sunt: culoarea roz pal, aspect de “coajă de portocală”; consis-tenţă fermă; nu sângerează la palpare.

Raportul dintre restau-rarea fix[ §i parodon\iul marginal

Printre valorile estetice esenţiale se numără lipsa inflamaţiei gingivale şi armonia dintre contururile gingivale cervicale şi interproximale.Dacă ţesutul gingival este lezat mecanic în timpul preparării, vindecarea poate fi însoţită de retracţia acestuia cu expune-rea consecutivă a marginilor restaurării şi un evident eşec estetic. Pentru pre-venire se poate folosi o spatulă bucală ce ajută la înlăturarea gingiei marginale în timpul frezajului (fig.1), sau se poate utiliza un fir de retracţie gingivală. Bilanţul negativ poate rezulta şi dintr-o relaţie inversă : restaurarea va fi com-promisă dacă se inseră la nivelul unui parodonţiu marginal afectat, chiar dacă

este executată corect dpdv tehnic.Restaurările protetice trebuie să restabi-lească echilibrul dintre formă şi funcţie (existent la dinţii naturali), şi elementele parodonţiului marginal. Este esenţial ca preparaţia dentară să asigure un spaţiu suficient pentru crearea unor contururi axiale corespunzătoare, astfel încât joncţiunea dintre restaurare şi dinte la nivel cervical să fie imperceptibilă, fără trepte sau denivelări. Datele din literatură au demonstrat că localizarea marginilor în şanţul gingival favorizează acumularea plăcii dentare şi gingivita cronică. Cu cât se pătrunde mai adânc în sulcus, cu atât reacţia inflamatorie este mai severă ; margi-nile supragingivale sunt cel mai bine tolerate.

Conceptul extensiei preventive privind raţionamentul plasării marginilor subgingival s-a dovedit a fi în defa-voarea parodonţiului. Plasarea adânc în sulcus alterează parodonţiul, lucru dependent de gradul de adaptare marginală şi cimentare. Pierderea ataşamentului parodontal este semni-ficativ mai mare în jurul preparaţiilor cu marginile plasate subgingival. Marginile terminale ale coroanei, cimentul şi dintele preparat alcătuiesc o zonă de tranziţie ce poate afecta profund eco-sistemul şanţului gingival. Dacă situaţia clinică o impune, alungirea coroanei clinice poate reprezenta o intervenţie chirurgicală adiţională. Creându-se termenul de “dentistică restaurativă intracreviculară”, s-au elabo-rat o serie de reguli privind prepararea dinţilor: ţesutul înconjurător trebuie

CASE SHARING

Parametrii pentru ob\inerea unei excelente estetici gingivale în protezarea fix[ metalo-ceramic[

protejat în timpul preparării şi ampren-tării; restaurarea provizorie şi definitivă să aibă margini bine lustruite, contur normal şi adaptare adecvată; cimentul temporar să nu afecteze ţesutul gingi-val; controlul plăcii intracreviculare să se practice periodic prin dispensarizare.

Integritatea marginal[

Cu cât restauraţia protetică se adap-tează mai exact la structurile dentare,

cu atât şansele de carie secundară marginală sau boală parodontală vor fi mai reduse. O dehiscenţă marginală de 50µm poate fi considerată accep-tabilă dpdv clinic (examinarea clinică cu o sondă cu vârful ascuţit permite depistarea chiar a 36µm) (fig.2). Pentru o adaptare cât mai corectă, limitele cer-vicale ale preparării trebuie să fie foarte precise, reproductibile şi vizibile clar pe modelul de lucru pentru a fi detectate de technician. Prepararea cu prag oferă

o limită precisă, suficient spaţiu, dar unghiul intern de 90º concentrează stresul în ţesuturile dentare. Varian-ta cu unghiul intern rotunjit reduce concentrarea de stres. Pragul cu bizou de 30-45º prezintă un pericol crescut de lezare a parodonţiului marginal în cursul preparării şi creează dificultăţi la modelare.Pragul chamfer cu un unghi intern de 135º prezintă o limită definită, spaţiu suficient, menajează biologia pulpară,

CASE SHARINGPARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{


1

4

7

2

5

3

6

Figurile

1. Utilizarea spatulei bucale în timpul frezajului.

2. Integritate marginală excelentă a scheletului metalic.

3. Preparaţie cu prag chamfer.

4. Supraconturare marginală ceramică.

5. Adaptare marginală deficitară la o preparare tangenţială.

6. Colereta gingivală metalică, lată.

7. Imaginea precisă a zonei terminale la nivelul amprentei.

CASE SHARING PARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{


permite refularea cimentului şi împie-dică acumularea de stres, reprezentând o limita ideală de preparaţie terminală pentru partea metalică (fig. 3). Preparea fără prag determină o limită de preparare imprecisă atât la nivelul bontului, cât şi al modelului, margini subţiri, deformabile şi generează adesea supraconturari, cu efecte negative parodontale. Deşi larg răspândită, ar trebui evitată deoarece, cu toate că este conservativă, nu oferă o grosime margi-nală suficientă restauraţiei, conducând la margini supraconturate în încercarea atingerii maximului estetic (fig. 4). De asemenea, gravarea modelului condu-ce la coroane prea lungi, cu mutilarea parodonţiului marginal şi defecte estetice gingivale.

Argumentele în favoarea adaptării restaurărilor fără prag, tangenţiale sunt pur teoretice, fiind valabile doar înaintea cimentării, ulterior marginile bizotate ascuţite împiedicând refularea cimentului şi reducând considerabil adaptarea marginală (fig. 5).

Adaptarea marginală iniţială a restaură-rilor metalo-ceramice se deteriorează de-a lungul proceselor de ardere. Distorsiunile marginale din timpul contracţiilor termice depind, în primul rând, de combinaţia între diferitele tipuri de metal şi porţelan, precum şi de grosimea metalului. Coroanele meta-lo-ceramice galvano-formate prezintă o mai bună adaptare marginală decât cele convenţionale.

Prepararea din\ilor §i utilizarea restaur[rilor metalo-ceramice pentru o excelent[ estetic[ gingival[

Estetica naturală în zona gingivală este dependentă de reducerea dentară adecvată; în caz contrar, lumina nu poate pătrunde pentru o transluciditate caracteristică zonei cervicale. Metalul are o grosime de 0,3-0,5mm şi trebuie asigurat şi un spaţiu uniform compo-nentei ceramice de 1-1,2mm pentru a nu se genera tensiuni în grosimea aces-teia, dar şi pentru ca aliajul să nu trans-pară. În efortul de a fi conservativi, mulţi clinicieni nu îndepărtează suficiente structuri dentare, rezultând o restaurare supraconturată, sau reflectarea directă a luminii de la stratul de opac - porţelan poate trăda prezenţa restaurării.

Pragul cu bizou asigură cea mai bună stabilitate marginală în cursul arderii ceramicii. Pragul drept de 90º, deşi asi-gură un bun design marginal, necesită înlăturarea unei cantităţi semnificative de ţesut dur. Pragul chamfer asigură o bună integritate marginală iar pentru tehnician este mai uşor de adaptat ceara la o preparaţie chamfer terminală. Coroana metalo-ceramică aplicată pe un astfel de bont va prezenta o coleretă gingivală metalică lată, ce va armoniza conturul radicular cu cel necesar pentru o faţetă ceramică cu grosime adecvată. Se vor evita posibilele supraconturări provocate de extinderea ceramicii până în apropierea marginii gingivale, păs-trând sănătatea parodontală (fig.6).

Figurile

8. Aspectul bontului preparat chamfer.

9. Aspectul bontului pe model.

10. Integritatea marginală excelentă.

11. Aspectul restaurării după cimentarea definitivă.

12. Aspectul restaurării la 6 luni după finalizare.


8

10

12

9

11

13

CASE SHARINGPARAMETRII PENTRU OB|INEREA UNEI EXCELENTE ESTETICI GINGIVALE ÎN PROTEZAREA FIX{ METALO-CERAMIC{


Adesea, cauza principală a unei adaptări marginale deficitare este reprezentată de reproducerea incompletă în am-prentă a detaliilor marginale. De aceea, se impune pregătirea prealabilă a şanţului gingival cu fir de retracţie, oferindu-i astfel tehnicianului informaţii precise prin asigurarea unei corespondenţe optime între structurile parodontale şi tehnica de ampentare (fig.7). Imaginea ceramicii şi a metalului la nivel cervical nu pot fi apreciate fără relaţia acestora cu gingia, ceea ce impli-că o amprentă şi modele de transfer a ţesuturilor moi (masca gingivală).

Prezentare de caz 1

O pacientă, în vârstă de 28 ani, s-a pre-zentat pentru refacerea edentaţiei parţi-ale printr-o restaurare metalo-ceramică. Protocolul preoperator a inclus întocmi-rea fişei individuale ce a cuprins: anam-neza, dinţii preparaţi, forma de prepa-rare (cu prag), înregistrarea datelor cu privire la Indicele de placă (Silness şi Lőe) şi Indicele gingival (Lőe şi Silness). S-a optat pentru o preparaţie tip chamfer a bontului, indicele de placă fiind nul.

S-a practicat tehnica de amprentare în trei timpi, elastic-elastică de corectare cu linguri standard prefabricate, ma-terial elastic chitos şi fluid. Restaurarea protetică provizorie a fost realizată prin procedeul Scutan. Pentru dilatarea şan-ţului gingival s-a utilizat fir de retracţie gingivală. Restaurarea metalo-ceramică a fost cimentată provizoriu cu ciment fără eugenol şi definitiv cu ciment iono-mer de sticlă.

Analiza indicilor de placă şi gingival s-a efectuat atât la începutul tratamentului protetic, cât şi ulterior pentru evidenţi-erea răspunsului ţesutului gingival, dis-pensarizarea fiind practicată la intervale de 6 luni. Valorile acestora înregistrate la finele tratamentului şi în timp au fost nule (fig. 8-13).

Prezentare de caz 2

Cazul unei alte paciente (23 ani), care s-a prezentat pentru rezolvarea estetică a patologiei gingivale evidente la nivelul restaurării metalo-ceramice existente. Protocolul terapeutic a urmat aceleaşi etape descrise anterior. Va-loarea indicelui gingival înregistrată în

momentul examinării iniţiale a fost de 1(gingie inflamată şi absenţa hemoragi-ei la sondaj). S-a impus ablaţia şi înlocui-rea restaurării, optându-se tot pentru o preparaţie tip chamfer, indicele de placă fiind nul. Indicele gingival înregis-trat la finele tratamentului şi ulterior, în timp, a fost constant nul (fig. 14-17).

Concluzii

Forma şi localizarea zonei terminale a bontului precum şi design-ul margi-nii protetice condiţionează rezultatul estetic şi integrarea tisulară a restaurării fixe metalo-ceramice. Pentru a preveni iatrogenia gingivală şi pentru a asigura ceramicii grosimea necesară realizării efectelor estetice dorite, este necesar ca parametrii preparării dintelui să cuprin-dă un prag circular, cu unghiuri interne rotunjite sau drepte.

Controlul eficient al plăcii dentare, la domiciliu, de către un pacient bine motivat şi dispensarizarea riguroasă sunt esenţiale pentru conservarea pe termen lung a echilibrului delicat dintre restaurarea metalo-ceramică şi ţesuturi-le moi adiacente. n

Figurile

14. Aspectul iniţial al restaurării metalo-ceramice.

15. Aspectul restaurării după cimentarea definitivă.



14

16

15

17

Resin-Based Composite as a Direct Esthetic Restorative Material by Neeraj Malhotra, MDS, PGDHHM; Kundabala Mala, MDS; and Shashirashmi Acharya, MDS. Originally published in Compendium of Continuing Education in Dentistry 32(5), June 2011. Copyright © 2011 to AEGIS Communications. All rights reserved.

Rezumat

Tipurile de compozite pe baz[ de

r[§ini prezentate în articol includ:

compozitele fluide; pentru restaur[ri

posterioare; nanocompozite;

ranforsate cu fibre sau must[\i;

modificate cu poliacizi (compomeri);

ceramici modificate organic

(ormoceri); giomeri; cu propriet[\i

antibacteriene; inteligen\i; cu

contrac\ie redus[; pe baz[ de

siloran; autoadezivi (autogravan\i).

Actualmente, materialele

compozite pe bază de răşini

(resin-based composite , RBC)

sunt materialele restauratoare estetice

cele mai marcante, datorită utilizării lor

universale, a pierderii minime de struc-

tură dentară şi a abilităţii de a fi aplicate

direct, fără proceduri suplimentare de

laborator. Progresele realizate în sfera

materialelor răşinoase şi a tehnicilor de

utilizare au permis în plus ca RBC să

îndeplinească aproape toate criteriile

ideale ale unui material restaurator.

Proprietăţile individuale ale diferitelor

materiale RBC definesc avantajele,

dezavantajele şi utilizările lor clinice.

Prin urmare, pentru un clinician este

important ca fiecare material să fie ju-

dicios utilizat şi pentru aplicaţia clinică

pentru care este cel mai potrivit.

Am lansat Live News by Actualităţi

Stomatologice, un "newsletter" distri-

buit gratuit, cu regularitate, pe baza

abonamentului de pe site-ul ediţiei

digitale a revistei - LIVE.

Prin acest mijloc de comunicare vom

încerca să vă ţinem la curent cu tot

ce e nou şi interesant în lumea medi-

cinei dentare din România: articole,

evenimente, noi produse, descoperiri,

oportunităţi de afaceri şi liberă practică.

Sperăm ca toate aceste informaţii să vă

fie utile şi să vă ajute în practica stoma-

tologică de zi cu zi.

Dacă şi voi aveţi noutăţi de promovat

sau o ştire de ultimă oră, nu ezitaţi sa ne

contactaţi şi vom promova informaţia

în newsletter-ul următor!

ÎNREGISTRAREVă puteţi abona şi Dumneavoastră la

Live News, direct şi gratuit pe site-ul

LIVE al revistei unde trebuie doar

să completaţi formularul de

contact din secţiunea Live News.

REVISTA DIGITALĂ Noi articole cu conţinut practic sunt

reunite în suplimentele lunare online

ale revistei, intitulate "LIVE by Actuali-

tăţi Stomatologice" şi disponibile doar

în format digital pe site-ul LIVE:


OVERVIEW

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate restaur[rilor directe estetice

Compozitele pe baz[ de r[§ini destinate reastur[rilor directete estetice

Citi\i online articolul complet în luna noiembrie:

www.actualitatistomatologice.ro/liveLIVE

Live news www.actualitatistomatologice.ro/live

98 actualit[\i stomatologice Urm[torul num[r va ap[rea în prim[vara 2012






Stabilitate ideală







NOU


Profitaţi de

ofertele actuale!*

actualitati stomatologice

Documents