DURERILE ABDOMINALE LA COPIL

Durerile abdominale reprezintă în patologia pediatrică una din situaţiile clinice cele mai frecvente şi în acelaşi timp, de multe ori, greu de descifrat. În orice situaţie trebuie făcută distincţia între durerile acute care reclamă o orientare diagnostică şi terapeutică rapidă şi durerile vechi, cu caracter cronic, permanente, periodice sau ocazionale, în multe situaţii având substrat funcţional.

Durerile abdominale acuteÎn general survin în context evocator. Se însoţesc de manifestări

subiective şi obiective, locale şi generale.■ Atitudinea în faţa unui copil cu durere abdominală acutăPrima măsură constă în a diferenţia un abdomen acut chirurgical de unul

medical ● Anamneza va consemna: § modul de debut şi intervalul de timp până la prezentare: în

general o durere abdominală intensă, colicativă, care persistă peste 6 ore la un copil sănătos până atunci, indică cu mare probabilitatea o afecţiune chirurgicală;

§ antecedente sugestive: � intervenţie chirurgicală anterioară - posibile aderenţe cu ocluzie secundară;� istoric de tip ulceros - perforaţie (rar la copil/şcolar, posibil la adolescent);� traumatism abdominal recent - rupturi viscerale;� absenţa scaunului la un sugar mare asociat cu vârsături - ocluzie, posibil prin invaginaţie intestinală.

§ caracteristicile durerii: de regulă intensitatea este mai mare în abdomenul chirurgical; trebuie avut în vedere totuşi că există afecţiuni medicale în care durerile sunt extrem de intense (pancreatită acută, colică renală, porfirie);

§ sediul durerii: în general, în afecţiunile medicale durerea este difuză;

§ iradierea durerii: poate fi sugestivă pentru organul lezat (în colica biliară iradiază în spate, în colica renală iradiază anterior pe flanc şi în jos către regiunea inghinală); atenţie la junghiul din pneumonia francă lobară, care la copil se poate traduce prin durere abdominală pseudoapendiculară;

§ prezenţa vărsăturilor: sunt semnificative pentru o afecţiune chirurgicală în momentul în care devin fecaloide (în nici un caz nu este de dorit, putând însemna un caz depăşit din punct de vedere chirurgical);

§ prezenţa febrei: semnifică de obicei o afecţiune medicală.● Examenul fizicÎnregistrează semnele generale şi locale semnificative pentru orientare

diagnostică:§ Pentru afecţiuni chirurgicale, abdomenul acut prezintă 3 manifestări

clinice caracteristice:1. imobilitatea bolnavului cu reacţie peritoneală recentă (orice mişcare determină exacerbarea durerii);2. rigiditatea peretelui abdominal, indicând peritonita subjacentă;

3. liniştea abdominală şi absenţa undelor peristaltice.De subliniat că la sugar şi copilul mic, aspectele menţionate nu sunt

absolut caracteristice, putând fi chiar estompate de alte simptome: letargie, febră, deshidratare, hipotensiune. În sprijinul diagnosticului trebuie căutate o serie de semne de alarmă:

w durere + anemie şi/sau stare de şoc:  după traumatism - ruptura unui viscer abdominal;  asociat cu rectoragie şi/sau melenă: diverticul Meckel

complicat; w durere + sindrom ocluziv:

  cu apărare musculară în fosa iliacă dreaptă (atenţie, nu este

semn obligator pentru intervenţie chirurgicală) - apendicită acută;

  cu fosă iliacă dreaptă goală şi sânge la tuşeul rectal- invaginaţie intestinală;  cu tumoră pelviană la fetiţe - torsiune sau chist de ovar,  cu scrot edemaţiat şi extrem de dureros: torsiune de

testicol;  cu palparea unui orificiu herniar şi a unei mase ireductibile: hernie ştrangulată

§ Pentru abdomenul acut medical există o multitudine de situaţii în care durerea este doar un epifenomen:

� boli infecţioase� angine acute: responsabile de producerea limfadenitei

mezenterice,cauză de dureri abdominale foarte intense;� pneumonii în special cele bazale;� pleurita şi pleurezia subdiafragmatică;� infarctul pulmonar;� pneumotoraxul spontan;� gripa.� afecţiuni imuno-alergice: reumatism articular acut, glomerulonefrită acută difuză, purpura Henoch Schönlein, alergia digestivă;�afecţiuni ale glandelor endocrine: hipoparatiroidism, insuficienţă suprarenală cronică;� afecţiuni metabolice:tetanie, porfiria acută, acidocetoza diabetică;� afecţiuni neurologice: epilepsia abdominală, isteria;� intoxicaţii: plumb, mercur;� afecţiuni vertebrale: reumatism, tumori, morbul Pott;� boli cardiace: pericardita acută, insuficienţa cardiacă, infarctul

miocardic.●Investigaţii paraclinice

1. Investigaţii de urgenţă pentru confirmarea unui abdomen acut chirurgical: hemoleucogramă, VSH, radiografie abdominală "pe gol", ecografie abdominală2. Investigaţii ulterioare:

  biologice: hematocrit, trombocite, teste de colestază, teste funcţionale hepatice, teste funcţionale pancreatice (importante amilaza şi lipaza pancreatică), studiul secreţiei gastrice, examen coproparazitologic, examen pentru digestie şi hemoragii oculte, teste pentru retenţia azotată etc;

  explorări imagistice: ecografie abdominală, radioscopie gastrointestinală cu substanţă de contrast, urografie, tomografie computerizată;

  explorări izotopice: scintigrafie hepatică;  explorări endoscopice;  explorări morfologice: puncţie biopsie hepatică, biopsie

mucoasă gastrică şi intestinală;■ Atitudine terapeutică

· Pentru cauzele medicaleSe administrează tratamentul bolii de bază asociat cu simptomatice

(antiemetice, antitermice, analgezice etc). Dacă starea clinică necesită internarea, transportul se va face în condiţii de siguranţă. În funcţie de starea bolnavului şi distanţa faţă de unitatea spitaliceasă se va proceda la abord venos pentru aport hidroelectrolitic şi medicamentos, eventual sondaj vezical.

· Pentru cauzele chirurgicaleSe realizează internarea de urgenţă, cu transport la spital în condiţii de

securitate şi normotermie. Se procedează la abord venos pentru menţinerea sau iniţierea echilibrăriihemodinamice. Se aplică sondă de aspiraţie gastrică, oxigen pe mască sau intubaţie în funcţie de starea bolnavului. Se monitorizează, cu observarea abdomenului pe tot parcursul transportului. Nu se administrează antispastice şi analgezice morfinomimetice, putând masca simptomatologia.

Durerile abdominale recurente / croniceDurerile abdominale recurente (DAR) la copil reprezintă una dintre

cauzele cele mai frecvente de adresare la medic şi rămâne încă o problemă de patologie insuficient clarificată, supărătoare pentru copil, stressantă pentru familie şi o „încercare” profesională pentru medic.

DAR sunt definite clasic (Apley and Naish, 1958), ca trei sau mai multe episoade de dureri abdominale, suficient de intense pentru a induce limitarea activităţii, într-un interval de timp de cel puţin 3 luni.

Este important de subliniat că termenul de dureri abdominale recurente implică o descriere şi nu un diagnostic. DAR pot fi rezultatul unei multitudini de afecţiuni, organice sau funcţionale, deşi, clasic, termenul de DAR acoperă cauzele funcţionale (acele stări care combină o serie de variabile cronice sau persistente, şi care nu asociază anomalii structurale, distrucţii de ţesuturi sau inflamaţie). În acest context, durerile abdominale funcţionale reprezintă un diagnostic de excludere. Totuşi, pentru practică, un grup de lucru (Comitetul

Roma) a sistematizat criteriile de diagnostic pentru dezordinile funcţionale gastrointestinale (criteriile Roma), revizuite ulterior (criteriile Roma II). Astfel, tulburările funcţionale gastrointestinale asociate cu durere sunt clasificate în 5 subtipuri sau modele de manifestare: sindromul de colon iritabil, dispepsia funcţională, sindromul de dureri abdominale funcţionale, migrena abdominală, aerofagia. Pentru definire este necesar ca pacientul să fie suficient de mare pentru a putea relata cu acurateţe evenimentele (simptomatologia) produse pe parcursul a cel puţin 12 săptămâni, care să nu fie consecutive, într-un interval de 12 luni anterioare.

● Sindromul de intestin iritabil (SCI)Reprezintă anomalia funcţională cea mai frecventă a tractului

gastrointestinal. Criteriile Roma II încadrează diagnosticul de SCI după cum urmează:

I. Disconfort abdominal sau durere cu cel puţin două caracteristici din trei:1.calmare după defecaţie;2.debutul asociat cu modificări de frecvenţă a scaunelor;3. debut asociat cu modificări în aspectul scaunului;

II. Absenţa anomaliilor structurale sau metabolice.Se mai adaugă o serie de elemente ca suport pentru diagnosticul de SCI:

  frecvenţă anormală a scaunului – mai mult de 3 / zi sau cel puţin 3 episoade diareice /săptămână;  aspect neuniform al scaunului;  pasaj anormal al materiilor fecale (exploziv, senzaţie de urgenţă, senzaţia de evacuare incompletă);  asocierea de mucus în scaun;  distensie abdominală.

● Dispepsia funcţională (DF)DF se defineşte prin prezenţa durerilor sau disconfortului localizate la

nivelul abdomenului superior. Criteriile Roma II :1.dureri persistente / recurente în abdomenul superior, deasupra

ombilicului; 2. absenţa evidenţelor, inclusiv endoscopice, pentru o afecţiune

organică;3. lipsa asocierii durerilor cu modificări de frecvenţă şi consistenţă

ale scaunului sau ameliorarea acestora după defecaţie.

Din punct de vedere clinic DF poate fi: DF ulcer-like, DF cu dismotilitate, DF nespecifică (vezi cap.1).

● Migrena abdominală (MA)MA este o tulburare paroxistică, interesând aproximativ 2% din copiii de

vârstă şcolară. Este mai frecventă în jurul vârstei de 10 ani, cu declin ulterior, pentru ca la adultul tânăr să aibă caracter ocazional. Se caracterizează prin dureri paroxistice severe la nivelul liniei mediane abdominale, cu durata de ore, fiind acompaniate de paloare şi anorexie. Se poate asocia un istoric personal

şi/sau familial de cefalee migrenoidă. Între atacuri copilul nu prezintă nici un simptom, iar debutul atacului are un stereotip particular pentru fiecare bolnav. Diagnosticul este clinic, neexistând nici un test paraclinic pentru confirmare. Criteriile Roma II încadrează diagnosticul de MA după cum urmează:

I. Producerea a cel puţin 3 atacuri dureroase, cu caracteristicile enunţate, cu o durată de cel puţin 2 ore, în ultimele 12 luni, cu perioade intercriză normale de săptămâni – luni.II. Absenţa anomaliilor metabolice, gastrointestinale, de sistem nervos central sau biochimice.III. Prezenţa a cel puţin două din următoarele 5 aspecte:

1.cefalee în timpul atacului;2. fotofobie în timpul atacului;3. istoric familial de migrenă;4.hemicranie;5. prezenţa aurei (tulburări vizuale, simptome senzoriale, tulburări

motorii).● Aerofagia Aerofagia constituie o anomalie funcţională gastrointestinală tradusă prin

înghiţirea excesivă de aer. Se asociază cu distensie abdominală şi disconfort, care în mod caracteristic se accentuează pe parcursul zilei şi se calmează în timpul somnului. Criteriile Roma II care încadrează diagnosticul (minimum 2 criterii) sunt:

1.dovedirea faptului că pacientul înghite aer;2. distensie abdominală determinată de acumularea de aer în

lumen;3. eructaţii şi /sau flatulenţe excesive.

● Sindromul de dureri abdominale funcţionaleEste un termen care acoperă multe alte situaţii de dureri abdominale

funcţionale şi care nu întrunesc criteriile Roma II pentru încadrare într-una din formele clinice specifice amintite. Durerile sunt localizate în regiunea periombilicală şi nu sunt în legătură cu actul defecaţiei, alimentaţia sau alt eveniment specific. Pot fi continue, recurente, frecvent afectează activitatea zilnică a copilului, împiedicându-l chiar să adoarmă. Comitetul Roma consideră şi acest mod de manifestare al durerilor abdominale funcţionale ca o formă clinică în sine, definindu-le prin următoarele caracteristici:

1. caracter continuu sau aproape continuu al durerilor abdominale la un copil de vîrstă şcolară sau adolescent;2. absenţa asocierii (eventual ocazional) cu procese fiziologice (alimentaţie, defecaţie, menstruaţie);3. pierderea unor funcţiuni zilnice;4.durerea este reală şi nu mimată;5. criterii insuficiente pentru alte cauze de dureri abdominale

funcţionale.■ Evaluarea unui copil cu dureri abdominale recurente / cronice● Anamneza.

În fapt este vizată precizarea caracterului recurent al durerilor, prin evaluarea istoricului realizându-se un diagnostic diferenţial al acestora (Tab. VI). Se vor nota: evoluţia în timp a durerilor, localizarea, iradierea, intervalul de timp în care apar durerile, atât în timp (săptămâni, luni) cât şi pe parcursul a 24 de ore, caracterul durerii şi intensitatea, factori agravanţi, modul de apariţie, respectiv de ameliorare al durerilor, semne şi simptome asociate

Tab. VI. Cauzele organice cele mai frecvente de abdomen dureros recurent / cronic la copilafecţiuni ale peretelui abdominal

hernii ale liniei albe, traumatism de perete abdominal

afecţiuni ale organelor intraabdominale

gastrointestinale infestări digestive (parazitoze) – cea mai frecventă cauză, ulcer gastroduodenal, gastrite, duodenite, invaginaţii recurente (aspect particular în mucoviscidoză), boala inflamatorie cronică intestinală, bolă diareică cronică, alergie gastro-intestinală, diverticul Meckel (meckelită), adenită mezenterică, polipoză intestinală, megacolon, dolicocolon, tumori (limfosarcom), constipaţie cronică

hepato-bilio-pancreatice

hepatită cronică, ciroză hepatică, tumori hepatice, chist hidatic hepatic, litiază biliară, colecistite, angiocolită, colecist malformat, diskinezie biliară, pancreatită cronică (mucoviscidoză,sindrom Schwachmann)

genito-urinare obstrucţii de tract urinar superior (hidronefroză) sau inferior, pielonefrită recidivantă, litiază renală, tumori renale, tuberculoză renală, tulburări menstruale (dismenoree, hematocolpos)

peritoneale tuberculoză peritoneală, bride şi aderenţe postinflamatorii şi postoperatorii, chist mezenteric.

afecţiuni ale splinei

splenomegalie, hipersplenism

tumori abdominale şi retroperitonealeafecţiuni de vecinătate

afecţiuni pulmonare

pleurezie, pleurite, abcese pulmonare

afecţiuni ale rahisului

tuberculoză, osteomielită, tumori, traumatisme

afecţiuni ale bazinului osos

osteomielită, tuberculoză

alte afecţiuni extraabdominale

metabolice Intoxicaţii (Pb, Hg), porfirie, fenilcetonurie, hipoglicemie, tetanie, hiperlipemia familială esenţială, acidoza diabetică

neurologice anorexia nervoasă, tumori cerebrale (în special de fosă posterioară).

hematologice boala Minkowsski - Chauffard, drepanocitoza, limfoame.

cardiace şi vasculare

insuficienţă cardiacă, coarctaţie de aortă, periarterită nodoasă, purpura Henoch-Schönlein

boli de colagen sclerodermie, LES, dermatomiozită

● Examenul fizicIdeal să se realizeze în momentul dureros. Are ca scop:

1. Obiectivarea localizării durerii;

2. Identificarea semnelor clinice asociate (organomegalie, erupţii tegumentarealergice sau peteşiale, halenă specifică etc); 3. Evidenţierea (nu este obligatoriu) unor particularităţi psihosociale legate de prezenţa durerilor funcţionale. Copiii cu dureri abdominale funcţionale sunt adesea timizi, nervoşi sau anxioşi, părinţii îi descriu în multe situaţii ca perfecţionişti sau observă apariţia simptomatologiei în anumite contexte - naşterea unui al doilea frate, mersul la grădiniţă sau la şcoală, divorţul părinţilor. Din acest ultim punct de vedere rolul psihologului este foarte important, pentru a face diferenţa de durerile psihogene care nu sunt similare cu durerile funcţionale.

● Investigaţii paraclinice Cu cât anamneza şi elementele clinice sunt mai sărace, bateria de

investigaţii este mai largă: 1. investigaţii de rutină: hemoleucogramă, hematocrit, trombocite, examen de urină, VSH, examen coproparazitologic, intradermoreacţia la tuberculină 2. investigaţii ţintite: probe funcţionale hepatice, renale, pancreatice, teste alergologice, examen ecografic, biopsie de mucosă intestinală, tranzit baritat, endoscopie digestivă, urocultură, urografie, tomografie computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, scintigrafie hepatosplenică, examen ginecologic la fetiţe, examen psihologic etc.

■ Atitudinea practicăDescifrarea unui sindrom dureros abdominal recurent / cronic este în

general apanajul activităţii de ambulator, cu excepţia situaţiilor în care se impun investigaţii care implică măsuri speciale de precauţie, în condiţii de spital (biopsie de mucosă intestinală, scintigrafie etc).

Pentru durerile de cauză organică, identificarea cauzei şi tratamentul specific rezolvă problema.

Pentru durerile funcţionale, obiectivul principal îl reprezintă identificarea factorilor psihoemoţionali declanşatori. De aceea terapia acestor situaţii trebuie să fie o terpie a întregii familii.