Conf. dr, Dumitru Oltean

Metodologia probeiclinice de concurs IaSTOMATOLOGIEGENERAL{

trI

trJ

llin.flr:lliirii$,rl

fi

iitii

4.1.

incadrul','',,i"*iffi.clinic5,maimultdecAtoricare

reu5egtei,,t'-u.',i*oiffi5rmaredemanewecliniceiacare colaborarea

infinal,.^''aia.ut.,t.ffiiciposeddunanumitvolumdecunoqtin[e profesiond-i8-..- lffiffiHi'H'blabora rapid ralionamente logice

"ur" ia conauca U Oiii babile Ei posedd suficientd experi'

en[5 pentu a alegein plus, o expun jprofesional, clar, cu respect,

dar cu siguranti in i qi o apreciere asuPra fbr-

*"$:!'lt:ff::|",11i,',ffiffi{itut"u .,,nostinleror si pe experienra

profesionali, nroUa ctiflffiffiffifiiificild care impune o pregdtire speciala

pentru acomodareainprimulrindtreb-fi!ffiffi2erubricileuneifoideobserva!iecare

sd constituie ungniA d€ff-.ffiffiiiiterpretarea gi expunerea datelor

in tunc1ie ae onieCii-ti$.ffiffiinhlifice, fiecare clinicd universltari ate u

foaie de observa[ie pib$,f,'fl.m-#Pletbazd in etape succesive'

in ultimii l5 a;i, iri( concursuri, am reaiizat gi perfer:tat

o foaie de observatie i atAt timpului limitat, cAt 9i exigenlelor

concursului (anex-a t )1i1De remarcat ci aCE'5$-1ffi"$ff1ffiffi$lewalie nu este adecvatd pentru probr*ltr

clinice la specialitdlile':i ii' cnirurgie buco-rnaxilo"faciala (BMF) si

nici in cazul unui pacieht.e*+e-**i!91?l'Rubricite acesiei toi li'6.Y "iffi,,ffigi

inemorate inainte 9i in cr:rsul exercitiilf,'r

de pregdtire i5i vor is in cele 4 pagini ob[inute prin plierr:a pre

iumitaie a colii A4 bf+ii"{*ilq;ffi{t*#;ietarul de comisie. DgElsgry-il-s!}dilu}!neinsemnat, Precizarea, ii anumit exarnen pe- coa-lalncS albd este

foarte importanta,'nu;u#ii1$1p.frtinuo inscriere ordonatd a dateicr, dar rnai ales

alta,ddposibilitatea"otiffioyadapregatiriimedicaIecompIexe,Fiind o o'oor o*,idwffiililen1ai de modur l" i1l: 'illilltll

punt u i".esut facil in ceteiAi$tape Ale probei. Pentru a ciSiiga tinrp Ll{rnlru

observalie sau pentru g6ndire,este preferabil sd inserrrndm doar ce se alrale cic

la normll qi cAt se poate'pe' scurt, eventual abreviai, dar in nrod sigur u11o:'de

de'scifrat. )

Proba clinici se desfS5oard in'trei timpi succesivi cu durata de 20 minut* i:

fiecare:- examenul Pacientului; I

- timPul de gSndire; i

- exPunerea cazului'in raport cu particularitS[ile cazului in fiecare din acegti timpi lrebrrle sa

adopti.m,tacticideosebjJerEste-.dS retinut ci delimitarea este strictd cioar in,4p-311-- r lrentd. Astfel incd in timpul examenului pacientului prefigurSm li''eie sc'lulii te-

I 16 Metodologia probei clinice de concurs

rapeutice, oferindu-ne ocazia si ob[inem informa[ii mai precise prin reexaminlripe care in timpul de gdndire le vom regreta cd nu le-am fdcut.

La fel in timpul de gdndire nu numai ca vom alege modalitatea de prezentaredar eventual vom sublinia pe foaia de concurs datele asupra cerora vom face giconsidera[ii teoretice.

4.2. Exominureo pucientului

candidatul se recomandS, specifica faptul ci se afld in condi[iile unui con-curs"irhportant Ei solicita pacientului colaborarea pentru realizarea probei incondigii optime. Este bine daca in timpul acestor explica[ii candidatul se spaldpe mdini. Degi pare un gest inutil intrucdt in secventele urmdtoare se vor inregis-tra date de anamnezd, pentru pacient este un gest simbolic reflectand respectulpe care il acordd medicul.

4.2.1. Anomnezo

4.2.1.1. Dotele civile

cuprind: numele gi prenumele (se pot inscrie numai ini(ialele), varsta, profe-sia (la pensionari gi profesia anterioard), concli[iile de viaga (dacd profesia gi as-pectul pacientului impun precizdri).

4.2.1.2. Motivul prezentdrii

Motivul prezentarii la prima solicitare qi cand a fost aceasta, dacd este pa-cient in curs de tratarnent in cadrul clinicii respective. Rdspunsul trebuie sd fiescurt. in cazul paciengilor cu tendin[a de a divaga, medicul irebuie sd pund ime-diat intrebdri precise rugdnd pacientul sd se concentreze pentru a cdgtiga timppentru etapele urmdtoare.

4.2.1.3. Anlecedenlele eredocoloterole r.i;

Tactic estenale urmAnd a- zentat afecfiuniconcurs.

)referarlrl sa culegem intai dglgle_ privind ante-c,9.4;"n!e-!g.p-.e. r".!o-intreba apoi pacientut ciada fiarin]ii iau"iuae dpiopiate'iri"p-ie-

preferabil sd culegem intAi datele

asemdndtoare inscriind datele in spatiul lSsat liber pe foaia de

l6-Ei stomatologici gi atitudinea pe care o are pacientul fagd de afectiunile

sroMATolocle ceNeRALA117

4.2.1.4. Antecedentele personale fiziologice

Sunt importante Ia femei numdrul demanifestdrile care au inso[it instalarea ei).

4.2.1.5. Antecedentele personule pulologice generolePentru obginerea informa[iilor privind antecedentele personale patologice

generale se pot utiliza dou5 modaliEli:- un pacient cu care se poate colabora este intrebat dacd piezintd gi care

sunt afec[iunile generale de care a suferit sau suferd gi in prezenri- in alte cazuri este preferabil si. se enumere ripidintr-u., ii-ouj accesibil

categoriile de boli pe aparate (tabelul I) insistand apoi pentru eventuaia preciza-re a afecfiunii concrete- Este de re[inut cd gi in timpul examenului clinic putemsd depistdm date de anamnezd care vor fi inscrise la aceasti rubricd.Tabelul I

4.2.1.6. Anleredentele personule locole

,. Antecedentele personale locale vor fi colectate pe tot parcursul examenuluiclinic. Se vor inscrie acele date care au relevan[5 ln conturarea tabloului clinic

i,f;ll"ill.il,formuiarea diagnosricurui gi susfinerea unei anumite sorugii terapeu-

ij

ir'ri';#

i$ii rill

itiil. I iili l, :i

I l, l'Jij'i rilr

,'Iil'', , ii

'tice. Astfel la un pacienr cu anomalie dento-maxilarii gi p*"J""r"p"ri";;i,r_, portant sd cunoagtem istoricul anomaliei, dacd a urmal un tratament ordodontic'(consecvent sau nu), cdnd a constatat pri*"t" semne de afectare parodontald Ei_ce tfatamente.a urmat,

,.. ?11 rdspunsurile pe care le primim deducem nivelul de culturd qenegenerali me-

nagteri gi menopauza (momentul qi

Antecedente personale patologice generale

I 2. Tratamente medicamentoase actuale

1. Afecliuni ale sistemului nervos; newalgii, nevroze, psihoze, "piGprG-2. Afec[iuni cardiovasculare: malformagii congenitale, hipertensiune arteriard,

cardiopatii, deficien[e in circula[ia perifericd3. Afectriuni digestive: gastritd, utcer, hepatiti, colecistitd, colitd4. Afec[iuni respiratorii: brongite, pneumonii, astm brongic, TBC5. Afec[iuni ORL: rinite, sinuzite, jdenoidite, amigdalite6. Afecliuni urogenitale: nefrite, cistite, dismenoree7. Afec[iuni osteoarticulare: osteoporozd, artropatii8. Afecliuni dermatologice: dermatite, r.,i.or"9' Afecliuni endocrine (hiper/hipo): tiroida, paratiroide, pancreas, ovare, hipo-

fi25, suprarenale10. Afecgiuni sanguine: anemie, hemofilie, leucemie, agranulocitozdI l. Reac[ii alergice: alimentare, nealimentare, medicamentoase

ll8 Metodologia probei clinice de concurs

pe care le prezinti Si pe care le vom reline $i nota in spa[iul rezervat pentrudiscu[ia cazului.

4 "2.2" Exomenul obiectiv

1. E>rarnenul clinic general. Pentru acest exam'en nu trebuie si ne rezervdmun timp special, ci datele privind dezvoltarea somaticd, starea psihicd, concor-danfa intre vdrsta cronologici Ei cea biologicd se culeg in timpul anamnezei prinobservarea atente a pacientului.

2. tiramenul exfemite$i cefalice se face concomitent prin inspeclie Ei pal-pare la inceput din normd frontali gi apoi din normd laterald dreapta-stinga.

Sunt observate din normd frontald: simetria faciald, proportia dintre etajelefelei, relieful gan[urilor perinazolabiale.

Din normd laterali se apreciazd profilul fe[ei: drept, concav sau convex,Formaliuni sau colora[ii deosebite observate pe tegment se descriu gi se lo-

chlizeazd topografic.La palpare se examineazi punctele sinusale (frontale, maxilare), glandele

parotide gi sublnaxilare, ganglionii submandibulari Ei laterocervicali (descriind:volumul, consistenla, durerea, mobilitatea sau aderen[e la planurile profunde).

3. Fxamenul endobucah in primul rdnd medicul se spald pe mAini, apoisolicit5 pacientului sd deschidd larg gura observdnd amplitudinea migcirii (pefoaia db concurs va nota ulterior doar dacd aceasta este redusd).

4"2"2,1" fixumnenul oncologic preventiv

Prin inspeclie ciir€cti qi cr"r ajutorul oglinzii, indepdrtAnd Ei cu degetele giexpun6nd privirii toatd suprafa[a mucoasei cavitilii bucale Ei palpind uni- saubimanual structurile profunde se face un examen foarte atent pentru {epistareaoricSror modificdri patologice. Se incepe cu inspecfia gi palparea buzelor giotrrajilor, se continud cu mucoasa fundurilor de sac vestibulare gi gingia aderen-td maxilar Ei mandibular,.bolta palatinald, amigdalele, limba Ei planEeul bucal.

Se pot constata modificdri de culoare, vezicule, ulcera[ii, proliferiri super-ficiale sau in profunzirnea lesuturilor moi. .

in cap. 4.?. sunt prezentate cele mai frecvente leziuni ale lesuturilor moi alecavitdtii bucale, clasit'icate dupd aspectul lor clinic.

Daci nu se deceleazd nirnic patologic, pe foaia de concurs vom scrie normal,<iar la e-xpunerea in fa[a comisiei vom specifica faptul cd la examenul rnucoa-s*:lor qi a pdr[ilor moi aie cavitdtii bucale nu s-au depistat forma[iuni patologice.Daci o astfel de formatiune este depistatd se descrie aspectul clinic, dimen-siunile, localizarea, dacd este: dureroasd, sAngerAndd, mobil5 sau aderentd laplanurile profunde. Dacd este evidentd, se specificd Ei etiologia (exemplu: irita$a-:;"-

iliir

$ftE],

cronice produse de resturi radiculare, muEcdri ate obrazului etc.).

STOMATOLOGIE GENERAI.A

4.2.2.2. Exomenul odontol

Se realizeazi deosebit de atent ou ,oui" suprafe[ele dentare incepdnd de la

l.g-St;far$i;a ",r+.S.

O atenlionare pentru suprafegLle vestibulare ale molarilor

;fuil;fiG, mai putin icc"esibite inspecliei qi care pot fi sediul unor carii cer-

vicale,Pentru fiecare teziune odontalS (carie, fracturi, atrilie, er-oziune), prin inspec-

tie, putpu.u cu sonda, percugie, iet de aer etc', trebuie stabilit un diagnostic pre-

[ir.buir.tiile trebuie e;;luut. iin punct devedere al adaptdrii marginale, al in-

6;.edi;i;imodelaiuluii",up".t cu morfotogia funclionali a din[ilor. Absen[a

aiiliioi ti"u"ie notath * stiii, ""lu mai frecvente gregeli care duc la un diag-

nostic eionat, penatizat-Je"ciiiiie, se fac in cazul extrac[iilor timpurii ale mola-

rilor de 6 ani, cdnd se produce o migrare corporeald a molarului de 12 ani (rnai

;io f. ".f

rn*il"t care nu are morfologie pregnant diferitd)'

Tabelul II

E (emplu de notare abrevlati a statusulul odontal

ll9

focs op

G

'r*l* |

3'

7x54 7

1.8 -in eruPlie . -, 1 n -.1.7|a1.4-puntecumodelaiocluzalnefunc[ional,coroanal.Tneadaptatatransuersal Ei axial, iar cea de la l'4 neadaptati axial

1.3 - indemn1.2 - indemn cu rota[ie distopalatinalii.f -

"-i" simpli -ua*a, cu rotalie meziovestibulari

i.i -;;" simpta mezial Ei distal, cu rotalie meziovestibulari

Z.Z - oUturagie, carie secundari cu rota[ie meziopalatinald

2.3 - indemn, in vestibulo-meziopozilie2.4 - obturalie ocluzodistalS2.5 - pulpiti, distopozitie2.6 - absent2.7 - carie ocluzali, mezioPozigie2.8 -in erupfie3.8 - indemn, ln suPraPozilie3.7 - indemn, in mezioPozi[ie.3.6 - gangrenS, in suPraPozi$e3.5 - Indemn, in distopozi[ie cu tremd fagd de 3'4

3.4 - indemn-- - ain$i frontali mandibulari sunt indemni la carie ftiri modificSri de pozi[ie_ ulllyr !rl

4.4 - indemn4.5 - rest radicular4.7,4.8 - indemn lnrnez

jt,

l

'ili

irilll

;ii

,il

I

rji

'li

ilIIil

;,'ilil

,I;{

jj!l

ii,Li

,lr'j

iit'

Metodologia probei clinice de concurs

Pozilii diferite ale din[ilor in arcadi consecin[a a unor modificari survenite incursul cre5terii gi dezvoltdrii aparatului dentomaxilar sau secundar in urmaextracliilor din[ilor adiacen[i sau antagonigti trebuie re[inute gi inscrise pe fcaiade concurs.

Toate aceste date se inscriu pe formula de status odontal, dar pentru a fi uEorde citit se noteazd abreviat pe paliere diferite (tabelul II). separat se fac aprecieriin legdturd cu lucrdrile protetice existente.

La sfArgitul.examenului odontal candidatul poate formula un diagnostic po-zitiv gi dacd este cazul unul diferenfial. Pentru a cagtiga timp diagnosticul pozitivprivind leziunile odontale gi edenta[ia va fi, trecut direct pe pagina a patra ladiagnosticul general de sintezS.

Diagnosticul diferen[ial (spre exemplu edenta[ie sau incluzie sau anodon[ie)se trece in spa[iul rezewat examenului odontal pentru a fi dezvoltat in timpulexpunerii.

4.2.2.3. Exomenul porodontol

In timpul examenului odontal este bine dacd, trecdnd cu latul sondei pe su-prafe[ele vestibulare ale din[ilor, se incearcd o aproximare a niuelutui pldcii bac-teriene.ln general, in conditiile de examen nu existd posibilitatea testdrii prin co-lorare. Este suficient dacd apreciem nivelul scdzut sau ridicat al placii bacterienegi, in aceasti ultimi situa[ie, localizarea topograficd. in acelaEi timp se observdprezenta gi topografia tartrului supragingiual. De5i indicele de tartru este maiugor de realizat se va nota numai nivelul minim, mediu sau maxim de depunerepe suprafe[ele dentare.

ceilal[i factori de qnicroirita(Le au fost decela[i, de asemenea, in timpul exa-menului odontal.

in acest moment existd cateva date de observa[ie suficiente pentru a avea oorientare generalS privind gradul de afectare parodontald. in funclie de aceastavorn alege modalitatea de examinare. Spre exemplu, la un t6.ndr cu factori deiritafie Ia un nivel minim se examineaza 1, 2 dinli aparent fdrd afectare parodon-tald comparativ cu din(ii la care sunt prezenti factori de microirita[ie cronicd.Dacd la acest exanlen semnele de afectare parodontala sunt mai importante de-cAt au fos.t apreciate inilial se extinde examenul la to[i dingii.

Degi in foaia de observa[ie (F.o.) sunt trecute semnele de afectare paro-dontald in ordinea logicd a unui examen complex (factori de microirita[ie, in-flama[ie, retractie, pungi, mobilitate, migrdri, implantarea restantd), realizareaunei parodontometrii complete in timpul probei clinice fiind imposibild, dupd cese determind semnele de inflama[ie gi retracfiile gingivale se face mai int6i oevaluare rapidd a gradului de mobilitate a din[ilor Ei in func[ie de acesta se facedeterminarea pungilor. Astfel Ia din[ii cu o mobilitate normalS sau de gradul I seface o primd determinare pe suprafe[ele proximale care se extind pe celelaltesuprafe[e dacd s-au depistat pungi de peste 3 mm. in cazul din[ilor cu mobilitate

____mai -mare, datele colectate prin examenul atent_al pungilor pe_toate suprafe[eleau nu numai valoare diagnosticd qi prognosticd, ci Ei orientare terapeutica. Deretinut insa ca nu intotdeauna existd o corela[ie pozitiva intre mobilitatea gi

120 STOMATOLOGIE GENEMLA t2tgravitatea celorlalte semne de afectare parodontald. in aceste cazuri suspicio_ndm existen[a unui traumatism ocluzal.

Inflama[ia parodontard se eviden[iazd ra inspec[ie prin eritem, cianozd (eva-luate prin indicele PMA) si edem (pungi false), iar ti patpare cu sonda, prin san-gerdri gingivale. Acestea din urmi pot sd apard gi sub presiunea jetului de aer.

intrebat, bolnavul poate rerata sangeieri ra periaj, eventuar precizdnd gimomentul primelor constatiri; (aceste date se vor inscrise in anamnezd Ia sem_nele de debut ale parodontopatiei).

Retracgiile gingiuare se mdsoari in milimetri de la nivelul coletului pana ramarginea liberi a gingiei. Desigur aceastd evaluare a retrac[iilor (gi a pungilor)este aproximativS. pentru cd nu avem ra dispozilie o sondi pa.oaontaia, ia, intimpul pregdtirii pentru examen este de preferat sd ne procurdm sau sd ne pre_gdtim astfel de sonde pentru a ne obignui ochiul cu dimensiunile milimetrice.Pentru retrac[ii sau pungi mai mari este bine sd gtim cd o sondd nr. l0 - are de lavArf la inceputul curburii cca. l2 mm.

Deoarece nu existi timp pentru o parodontometrie completd, vom determi_na gi inscrie valorire minime gi maxime specificdnd topogr.fiu gi ,"g*".,tut o"arcad6. Daci sunt afecta[i un numir redus de dingi se ditermind individual inordine pe fe[ele: meziald, vestibulard, distald 5i orali.

In cazul molarilor, afectarea furcaliei (bifurca[iei sau trifurca[iei) radiculareare^o importanld prognosticd deosebitd.

In condi[iile de examen apeldm la o clasificare mai simpld:- gradul I: furcalia apare schifati, dar sonda nu pitrunde intre rdddcini;- gradul II: sonda pdtrunde intre rdddcini, dar nu apare pe suprafa[a opusd;- gradul lll: sonda irece liber pdnd pe suprafaga opusf,.

Pungile parodontale se misoard de la maiginei tiuera gingivald ra inser[iaepiteliale, cu sonda atasaE paralel pe suprafa[a radicurard. baia insergia epite-liald a rimas la coletul dintelui qi qanlul gingival este mai mare de r-2 mm, esteo pungd falsd, datoratd edemului inflamator in gingivita cronicd, sau hipertrofiei-hiperplaziei in gingivita hipertrofi cd-hiperplazicii.

Misurarea pungilor parodontale in condi[iile de examen se va realiza inprimul_rdnd la dinlii cu o mobilitate mai mare gi semne evidente de inflamaliecronicd, pe toate suprafelere (in ordine: mezial, vestibular, distal, oral) gi apoiinscop explorator la alli din[i din toate segmentele arcadelor numai vestibulo-pro-ximal (mezial Ei distal). Dacd aceste explordri sunt pozitive, examenul ,"b"1ila"pe toate suprafe[ele, chiar gi la din[ii adiacen[i.

Dacd existd pungi, Ia cele mai profunde, exprimdm cu pulpa degetului con[i_nutul care poate fi seros, hemoragic sau purulent. Depistim Ei notiir eventuare-Ie abcese sau fistule parodontale"

4.2.2.4. Ixomenul orcodelor denlore

Forma arcadelor indici direcliire de dezvortare are oaseror maxilare qi mo-dificdrile in pozilia. dinlitor. - - - .

Normal arcada maxilard are o formd de semielipsd, iar cea mandiburard deparabold. Degi nu se pot faee mdsurdtori antropometrice se poui"1pr".iu in

122 Metodologia probei clinice de concurs

plan sagital: arcade normale, alungite sau scurtate (maxitar sau mandibular);in plan transversal arcade normale, largi sau ingustg. lngustarea poate saasimetricd sau simetricd predominantd in zona molarilor (U), a premolarilor(omega) sau a caninilor (V). Edenta[iile laterale prin resorblia gi atrofia crestelorpot accentua ingustarea maxilar sau o pot compensa mandibular.

Pentru crestele edentate se determind: inilgimea, ld[imea, direclia (orizonta-Id, concavd, ascendenti sau descendenti spre distal), aspectul (neted sau cudeniveldri, exostoze), rezilien[a mucoasei gi nivelul inserfiei mucoasei mobiliza-bile qi a bridelor.'ln

cazul edentaliilor terminale se examineazd zonele biostatice:- tuberculii piriformi: care pot fi bine reprezentati sau reduEi de volum, cu

o direcfie orizontali sau oblica, cu ligamentul pterigomandibular inserat mai a-proape sau la distan[d. La palpare mucoasa poate fi aderentd, nedeplasabild ori-zontal, sau din contri groasd, fird suport osos proeminent, deplasabil5 orizon-tald eventual sensibili sau dureroasd la palpare;

- tuberozitd[ile maxilare: mdrime, retentivitate in plan sagital gi in plantransversal.

In continuare, examenul pentru zonele adiacente: bolta palatinS, plangeulbucal, limbi, este dit'erenliat in raport cu statusul odonto-parodontal $i respectivindica[iile terapeutice. Daci nu prevedem restaurdri protetice mobilizabile, exa-menul acestor zone este mai limitat. Astfel la bolta palatind forma Ei addncimea i

(rnedie, addncd, platd) cu men[ionarea daci este cazul, a unui torus evident,sunt suficiente. La examenul preventiv oncologic s-au examinat plangeul qi lim-ba. in cazul unor restauriri conjuncte au importan[d doar volumul Si pozitia lim-bii intinsd pe crestele edentate in spaliul protetic care impune o anumitS confor-mare a corpului de punte gi relalii de ocluzie protective.

CAnd prevedem realizarea unor proteze mobilizabile se descriu:- bolta palatini, forma, addncimea, prezenla, forma gi pozilionarea toru-

sului; relieful rugilor palatine; rezilienla mucoasei pe zone (ln special cele posteri-oare - Schroder). inse4ia vdlului palatin nu are relevanld decat in edenta[ia totald;

- planEeul mandibular: inser[ia (inaltd, medie, joasd) este apreciati chiarin milimetri in zona anterioard in raport cu marginea gingiei libere Ei observdmdaci Ia migcirile func[ionale hernieazS. peste crestele edentate. Inser[ia limbiieste de asernenea relevante doar in edenta[ia totald.

Pe foaia de concurs se insciiu numai datele particulare sau anormale gi c6tmai concis.

4.2"2"5. [xomenul ocluziei

in continuarea examenului arcadelor se face o apreciere asupra morfologieiariilor ocluzale urmdrind:

- continuitatea, care poate fi intrerupti prin treme, leziuni odontale cu dis-truc[ii coronare sau edenta(ii;

- curbele sagitale, care in mod normal sunt simetrice; convexe maxilar gi

concave mandibular gi care patologic pot fi: asimetrice, neregulate, accentuatesau inversate;

r23STOMATOLOGIE GENEMI-A

- curba transversalS, de asemenea coDvexi maxilar qi concavi mandibu-

t"r, pouiJilu".""t r"tal"l ""*su-lata

(prin mlgrdri dentare), orizontald sau in-

vers6 (prin abraziune).il ;ffi;;:;;";;,1iui arcade I or ei a morf o to gi e i ari ilor o cluza,:.I":f :,:l T:

s#' #;?;ff;b]iia' oaca -a'uit" "*u-u"!-*l:Ti:"Y!"^:;,:it?:.:i J;gura rdrg ut)Lrura' vrr( ' fiecand peste ordinea inscrieriiIobsim de oboseala musculare care apare ll , :,: .^ -^t^t;^ -nntuirnll#J,:l H f;.ffi]i ;;;ri;;*"nt diterminarea octuziei ?n reta[ie centricri

[O.n.C.l, inainte ca pacientul s6 inchidd gura sPontan't-'ii"iiL*irta mai mutte-rnetoa" au deierminare a O.R.C., in condiliile de con-

"*s"iiu *ui adecvata este cea propusd de catre Ramfiord'

Dacd existi un conta-ct prlHatrir este posibil ca intercuspidarea maximd sd

se realizeze prin ugoara de'iere anterolateiala a rna'dibulei, modific6nd repere-

le ocluziei statice''" ;il;;;;identificat perechea de dinli care realizeazS contactul prematur,

examindm mai atent dil;;;;arte putand descoperi elemente care au sc6-

ilil;;;;;f" ""t!rit*", conslcitge ale traumei ocluzale: fa[ete de abraziu-

X", i"titti cuneiforme, mobilitate cresiutS' modificdri parodontale'

Dac6 O.R.C. se r.uri".uri-piir' .o.,tu.t. mr-rltipunctuale simetrice, in cele mai

multe situalii manOiUuta avinseazi fird deviere iaterali pind c'nd se realizeazi

i"t *"rpial.ua maxima, o pozilie stabild statico-dirramicd de contact intre arca-

de care se anatizeazS ;";i;tai in segmenrul anterior cat 9i in cel posterior, in

ceie trei planuri uf" rputriutui,-iai datete"onlinute se in.ccriu la examenul static'

Este foarte comod "'u

priilir"rurea a iloua [nii orizontale qi a. patrri verlicale

,a ,"-rutl"a un tabel in !ui. se inscriu pe randuri orizontale cele trei planuri

(sagital, transversal, veriical); iar in coloane reperele: - rnolari dr" canini dr"

incisivi,' canini stg., molari stg' (tabelul lll)'

Tabelul III

Raporturi cle ocluzie in cele 3 planuri

-Acoperire | -Normal

-Deschisi I -tntra

i clinice de concurs

Desigur, in final, tabelul nu cuprinde decat abaterile de la normal. Este deprecizat ca la pacientul adult, reperul molar cel mai adesea nu existd, prinabsen[a unuia sau ambilor molari de 6 ani de aceeagi parte. putem trece incdsuta respectivd un semn de intrebare (?). Dacd existd iniertitudini asupra unuireper prin migrdri ale din[ilor, putem sd trecem un Semn de exclamare (D.

ln prezentdrile de caz destul de des se face confuzia intre depiEirea orizon_tala (supraacoperire, overjet) gi inocluzia sagitala. Inocluzia, insemnAnd absenfacontactelor dento-dentare antagoniste, putem sd o discutdm cand marginile in_cizale ale incisivilor mandibulari nu realizeazd contacte cu felele palatinale alecelor maxilari, indiferent de depdgirea orizontald a marginilor incisive.maxilarein raport cu fefele vestibulare mandibulare. Acest raport se examineazd in inter_cuspidarea maximd pentru cd in cazul existen[ei long centric-ului este normalca in O.R.C. sd nu existe contact intre incisivi.

Dupd completarea datelor privind ocluzia staticd redetermindm o.R.c. 5i I.M.,verificand cele constatate in secven(a anterioard gi solicitdm pacientului sd rea_lizeze miqcdrile, test de propulsie, lateropulsie dreapta gi stAngaf cu contact dentar.

Dacd pacientul nu este capabil sd realizeze imediat propulsia cu contact den-tar ii solicitdm s5 mimeze sec[ionarea unui fir de a[a gi apoi pdstrand contactu]intre din[i sd revind Ia pozifie de intercuspidare maximd. in acest fel imediatpoate parcurge traseul qi invers. Este preferabil, pastrdnd pozilia mdinilor des_crisd la determinarea o.R.c., sa ghidam mandibula pentru ca miqcurea de pro-pulsie sd se facd strict in plan sagital. Dacd determindm sau bdnuim o interfeien-[a propulsivd activa (pe partea lucrdtoare) solicitdm repetarea migcarii in timpce cu indexul stAng aplicat pe fala vestibulard a incisivilor maxilari depistam din-tele Ei momentul cAnd rdmdne in suprasarcini

Examinarea raporturilor din[ilor cuspida[i cand dinlii frontali sunt.in relaqie"cap la cap", se face cu ajutorul oglinzii, dupd ce am indepdrtat cu jet de aer fil-mul salivar interdentar.

Pentru migcarile de lateropulsie, av6rnd mana st6rngd pe arcada mhxilard,coboram policele pe arcada mandibulard pe care o dirijdm spre stdnga gi cuindexul facem aceeaqi manewd pentru a ghida lateropulsia dreiptd. Urmdrim intimpul miEcdrilor contactele de pe partea activd gi apoi solicitdm pacientului sdrdmani in ultima pozi[ie (caninii cu contact cuipioian) gi cu alutorur ogrinziiexamindm raporturile de pe partea activd (lucrdtoare) gi inictivd (nelucritoare),dacd este necesar, indepdrtdnd filmul salivar ointre ainiii ." pu, irr.ontact.

Pentru a ca$figa timp, in acest moment se execuid gi Lxamenul inserliiloranterioare ale mugchilor pterigoidieni externi. Fiind mugchii cei mai implicitri inmigcdrile de propulsie gi lateropulsie, de cele mai multe ori contactele ocluzaledeflective produc contrac[ii spastice ale unuia dintre mugchii pterigoidieni, ma-nifestate clinic prin durere la palparea inser[iilor celor dou6. fascicJe. in conse-cinld €xamenul clinic va fi fdcut mai atent in cazul existen[ei unor factori ocluzalitraumatogeni.

Medicul solicita pacientului deschiderea medie a gurii gi cu pulpa indexuluipreseazd retromolar in vestibulul superior (pentru fascicolul inferior) gi apoi alune-ca retrotuberozitar gi mai sus spre Ean[ul pterigomaxilar (pentru riscicbtur supe.-rior). Se noteazd in rubrica examenului musculaturii aparilii durerii mai ales unila-terald (Ei mai ales dacd se coreleazi cu celelalte semne de trauma ocluzala).

STOMATOLOCIE CENEML.A125

4.2.2.6. Exomenul orticuloliilor temporomundibulure (A.T.M.)in multe foi de observa[ie clinicd este integrat examenurui extremitdtii cefali-ce' Ludnd in considera[ie rera[ia stransd (funilionala, patorogicd Ei terapeuticd)

dintre determinanlii migcdrilor mandibulel credem cd este mai nimerit ca acestexamen sd se rearizeze dupd ce s-au oblinut informagiire privind o.iuriu gi chiarprezentarea si se facd in corela[ie cu acestea.Inspectia regiuniror pretragiene se face comparativ, dacd sunt modificd,ri secompleteazd prin parpare. Inspec[ia, paiparea qi uur.urtuiiu le ,earizeaza intimpul examenurui cinematicii manaibutaie ra deschiderea maxim6 a gurii.Avand in vedere condigiire. de examen, parparea se executd numai prin meto_da de introducere a indexuriror in conductere auditive externe, iar joucere pre_tragian.Migcdrile trebuie executate lent pentru a permite observarea formei, ampritu_dinii, continuitdtii gi uniformitd[ii traseului pur.u6 de menton. sunt suficiente 2-3mi$_cdri de deschidere gi inchidere a gurii.

. Dacd se observd qi parpeazd modificdri in cinematica condiriror se acorda aten_lie mai mare eventuareror zgomote (crepitalii sau cracmente) coraborand gi cuPacientul care Ie percepe amplificat prin istuparea conductelor auditive externe.orice modificare (reducerea amplitudinii, intreruperea continuitigi, sart arti-cular, devieri pe parcursul migcdrii, subluxagii etc.) _ ie inregistreazdlpecificAndmomentul cand se produce. Dacd este cazul soricitdm a"ate anamnestice pecare Ie inscriem la antecedente personale locale.

4.2.2.7 . Exomenul musculolurii

Dr VASCA Vl[lGlLchrrrg maxilo factd

233941

'i

lil

Dupd cum am expus anterior, parparea inser[iilor mugchilor pterigoidieni ex_ jlterni se realizeazd, ra sfarqitur examenurui ocruziei, fiind toi ,rr, "*u*"i intrao.J :

Degi examenur muscuraturii este comprex qi pentru un speciarisr deosebit derelevant pentru trauma ocruzard, in cadrui concursului, in continuarea examenu_lui A.T.M., medicur va reariza palparea extraorard a mugchilor temforati, mase_teri 5i sternocleidomastoidieni. Examinarea se executd bilateral cu presiuneegald, iar rezultatele se coreleazd. imediat cu celelalte semne de traumd ocluzald.- Pentru muEchii temporari se aplicd degetele: index, mediu giinulu. biraterarla niv-elul foselor temporare, p" ..i" trei faicicore anterior, l6ngd arcada sprance-n.oasd,. posterior ldngd pavilionur urechii qi mediu intre cere d6ud. se soricitd pa_cientul sd stranga din[ii.pentru a rocaliza prin contraclie mugchii gi, apoi, dupdrelaxare, se fac presiuni alternative .r.t cer" trei degeie. i;;;l =unui

bruxismcentric durerea la palparea fascicolutui posterior este bilaterald.Pentru muEchii maseteri, pacientur este invitat si strangd dintrii, reriefandmasele m-usculare. Dupd reraxare, medicur face presiuni cu in"dexur, tiraterar.MuEchii sternocreido.m.astoidieni se parpeazd in cazur in care parparea inser_

[iei anterioare a mugchiurui pterigoidiar, "*t"rn

a fost pozitivd datoriti contraclieireciproce omolaterare in cazul unui contact pr"-a1.,r. mr"rt," *p"rlura s" put_peazd cu indexul Si degg_lql mediu prin presiune sub apofiza mastoidd, iar pdnte.cele prin prindere intie iiidet gi:potice.

Desigur aprofundarea noliunilor de ocluzologie este absolut necesard, atdtpentru dirijarea examenului clinic, cdt Ei pentru inlelegerea, corelarea datelor $iutilizarea inlormaliilor cliagnostic qi terapeutic.

4.2.2.8. [xomenul funcliilor opcrotului dentomoxilorNu este exclusiv un examen clinic, ci se coreleazd date ob[inute la celelalte

exarnene cu relatdri ate pacientului Ei examindrii specifice.Func[ia masticatorie este apreciatd dupd numdrul unitililor restante, nivelul

de placi bacieriand gi tartru pe un segment al arcadei (denun[dnd o autocurdli-re deficitari prin hipofr-rnctie) corelate cu relatarea pacientului privind eficien[amasticatorie-' Examenul degluti[iei esle relevant cAnd modificirile interarcadice ne fac sdbdnuim o deglutitie infaniild. se solicitd pacientului sd facd o degluti[ie in timpce cu indexul gi mediu bilateral indepirtdm buzele pentru a obsena interpune-rea limbii intre arcade. Acest exarnen se realizeazi, dacd este cazul, ta srarEitutexamenului static al ocluziei.

. Func[iile f:ryfu Ei ftzionomicd sunt apreciate pe parcursul diarogurui cu pa-. cientul, dar disfunc[iile trebuie corelate cu af'ec[iunile locoregionale sau generale.

Pentn: ci autocuri[irea suprafelelor dentare in cadrul /un cliei de automenli_nere poate fi supleatd prin curd[irea artificiala, se apreciazi gradul de igiend acaoitd(ii bucale pe baza datelor culese la examenul odonto-parodontal gi celeob[inute''la intrebdrile referitoare la momentele, ritmicitate, Ei tehnica periajului.

in cazgl in care au fost decelate r^nodificdri care presupun existenta unorparafunc[ii (bruxism, mu$carea buzelor etc.), se soliciti co.rfi.*areu din parteapacientului.

4.2.3 " Exomene soffi plcmenlure

La sfirgitul examinirii pacientului, candidatul solicitd secretarului comisiei:- examene de laborator sau diagnosticele de specialitate pentru preciza_

rea stdrii de s6ndtate generai;i in raport cu datele anamnestice. cum la majorita_tea pacien[ilor 5e vor propune tratamente care necesitd anestezii sau intervenliichirurgicale, in mod obiigatoriu se solicitd latorile tensiunii arteriale, timp des6ngerare, timp de coagulare;

- radiografii retroalveolare sau panoramice;- modele de studiu.Dacd exist5., acestea .5unt puse la dispozi[ia candidatului pentru a fi

comenlale in timpul de gAndire.

STOMATOLOGIE GENERAI-A

4.3. Iimpul de g0ndire

Candidatulestecondusintr-oincdpereseparatSundeintirnpde20deminu.te trebuie si formuteze diagnosticul, ia raca o apreciere asupra-particularitalilor

caZului examinat, sd definiascd obiectivele terapeutice, sd stabileasci etapele

tuiapeutice trecand in-revistd diferitele posibilitati Ei sd aleagd solutia optim6 pe

care o va descrie amanuntit.Este bine ca la incepui sd se parcurgS insemnirile de pe foaia de concurs,

completdnd sau corect6ndule'Daci existd examene complementare, datele se trec pe foaia de concurs 9i se

utilizeazi. imediat la completarea datelor clinice pentru elaborarea diagnosticului'

Astfel chiar la examenul odontal modelele de studiu pot aiuta la perfectarea

datelor inscrise la examenul clinic, dar de un ajutor deosebit sltnt pentru exame-

nul arcadelor 5i a relaliilor statice de ocluzie'--- in pti*"1 rind, pe modele bine realizate vorn putea sd decelSm, mai ugor ca

la examenul clinic faletele de uzurd. Apoi privind dinspre distal modelele in rela-

iL o" r"iurie se poiobline informalii privind raporturile dento-dentare inacce-

iibilu "*u*"nului

clinic. Deqi studiui de model este mult mai amplu 5! cu mai

*"i[ ""l""te

beirefice, in caOrut concursului cu pacient adult, trebuie s6 ne li-

mitim la aceste c8teva informafii'Radiografiile dentare, mai rar panoramice sau fetroalveolare in suita conr-

plet5, mal frecvent realizate pentru cdteva zone ale arca-dei, trebuie interpretate

lu atentie. Se pot decela .uili ""

nu au fost accesibile examenului clinic, carii

secundare, tratamente endodontlce, profunzirnea distrucgiilor coronare' rarefac-

$i sau condensSri osoase, halistereza, resorb[ii osoase orizontale sau verlicale,

iradul de implantare a dinlilor radiografiali etc. cea mai rnare parte a acestor

infoima$i culese in timp ce se parcurg insemndrile cle pe foaia de concurs com-

fi"t"ari datele clinice gi se inicriu la rubricile examenuli:i odontal, parodontal

ii .niu, al arcadelor (pentru crestele edentate)' Dacd apar gi alte formaliuni

independente de evolulia afecliunilor odonto-parodontale (dinli incluqi, tumori)

descrierea tor se inscrie in spa[iul rezervat examenelor complemen[are'

4.3.1. Diognoslicul de simtezfi

Pe mtrsura ce datele inscrise pe lbaia de concurs se c*nrpieieazS, se ela-

boreazdgidiagnosticeledeafec[iurriatatcelepoziiivecAtgi,acoloundeestecazul, ceie difJrenliale. Diagnosticele pozitive se inscriri direct pe pagin* a patra'

iar cele diferentriale se inscriu la sf&rqitul liecdrei secvenle a ex4qp-g-r'^$ui clinic.

in finalul acesrei prime faze care nu trebuie si depa5eascJqSinri$ioaia ae

concurs cuprinde lnscrise lizibil toate datele necesare expui*=?ff-diimenului

"r,"i",i""Lriv dlagnosticul de sintezi inscris pe pagina a patra' Acest diagnostic

se copiaze pe o f&ie sepa-riitalentrlr a fi predati preSeclinteh"ri comisiei care va

confrunta diagnosticul candidatului cu diagnosticul comisiei.

127

l

128 Metodologia probei clinice de concuis

candidatul trebuie si memoreze ordinea de prezentare a diferitelor diagnos-tice: insi la inscriere gi ulterior in timpul prezentdrii nu mai specificd categoriaafec[iunii, care se subin[elege din diagnostic. De asemenea in diagnosticul com-plex: morfofunc[ional, etiologic Ei evolutiv se cuprind numai elementele esen[ia-le specifice pentru cazul clinic. Astfel diagnosticul etiologic in cazul cariilor den-tare este superflu pentru majoritatea cazurilor, dar o structurd odontald pu[inrezistentd banuita din datele anamnestice qi validatd de intinderea gi evolu[ialeziunilor, este bine sd fie subliniatd in diagnosticul general. Elemente ale diag-nosticului evolutiv vor fi cuprinse in prognostic care astfel este individualizat lacazul clinic.

in ceea ce privegte formularea diagnosticului se impun cdteva precizdri:- Diagnosticul afec[iunii de urgen[d trebuie sd fie concis. Elementele anam-

nestice Ei de observafie clinicd gi paraclinicd au fost expuse anterior in cursulprezentdrii.

- Diagnosticul odontal poate fi inceput cu: "Leziuni odontale..." doar atuncicdnd sunt prezente mai multe tipuri: carii, fracturi, eroziuni, abraziune etc. Dacdsunt prezente numai carii se specificd de la inceput, "carii simple..." sau "Multi-ple carii..." etc.

- Diagnosticul de edenta[ie se formuleazd dupd denumirea gcolii romd-negti trecAnd in parantezd clasa dupd clasificarea Kennedy.

- Diagnosticul parodontal este destul de dificil de formulat mai ales cd inultimele decenii concep[iile privind etiopatogenia gi respectiv clasificarea afec-[iunilor cronice parodontale s-au modificat in raport cu vechea clasificare ARpAdatdnd din 1955. Candidagii sunt consilia[i sd consulte surse bibliografice recentepentru aceastd problemd. ca un prim ajutor este prezentat un tabel sinopticorientativ pentru formularea diagnosticului in afecliunile cronice ale parodon[iu-lui marginal (taUetut tV).

- Diagnosticul ocluzal cuprinde toate elementele care au condus la "oclu-zie dezechilibratd", incepand cu diagnosticul de anomalie dentomaxilard (dacaeste cazul), continuand cu modificdrile planului de ocluzie gi apoi contactelepremature gi interferen[e care se formuleazd la modul general fdrd a mai speci-fica dinlii implicagi.

- Pentru afec[iunile mucoasei bucale gi chiar pentru patologia chirurgicald,diagnosticele sunt prezumtive avand in vedere mijloacele reduse de investigare.Este preferabil sd se incadreze in categoria generald, cu presupunerea unui anu-mit diagnostic. Spre exemplu: "Leziune discheratozicd localizatd", posibil "Leu-coplazie verucoasd".

(,EUd'E6!oetrq)t{l

=

IHOr.oro

o.Eotic!i'dE*Oor5!orELt'o.

-_>

q)A-d!!

o:5LU

'Gc()J

,(oco

I'rudja

'(s.(lt

:.o-c)c'a .!qo -::o-b

:-o_ocg:gLo

'=(o

Oso

-q)ooo

UJ

'(oE,!q .(!GoEE(!

-o

18 i ,r'g-s , E's €Eo (l-F !2 c'T '-@ t.E

>scr(g 6

6odE

(DEGooaoF

c)(oc NrdcD tv

+t + +t

dr'.9O6ON

+ +

'€@(E@oo-ooaotf

'G.l (o

^cvoN

I-16g3 +

o),OeooCEq)

U)

*'g +r +

o66

E+t +

0)'6sC,G=>o-€

+

o(DCA

dE + +

*eo-o +

(1,

oiBOa ct.i:

+

roG6Ce

+ + +

t-:P e--q U-'=Yro O6) E.c.(tr xlzoE

tS ro'=.o'F5cao

rc,<g.9EN.:s(t o_.=o

.9,c 'su € ^EE:g AE=X E O bo r

FEo38E.:+E

STOMATOLOGIE GENEMLA

4.1.2. Prognosticul

La majoritatea cazurilor se poate spune la modul general, cd progresiunea

stdrii prezente va determina amplificarea modificdrilor morfologice 9i func[iona-

le cu repercusiuni biologice la nivelul structurilor restante gi cu efecte asupra

sandtitii generale a pacientului. Dai pentru prezentare trebuie re[inut specificul

cazului, cum ar fi:- Multiplele carli profunde se pot complica cu procese infec[ioase acute sau

cronice cu rbpercusiuni la distan!6, in raport cu vArsta pacientului.

- Parodontopatia marginald cronicd va determina disfunc[ii importante !iposibile edentdri intinse, cu camp protetic nefavorabil-

- Edentalii multiple produc supra gi subsolicitarea din[ilor restan[i q.a.m.d.

4.3.3. Disculiu cuzului

De foarte multe ori omisd, este extrem de necesari in timpul elabordrii trata-

mentului, iar in cadrul expunerii candidatul face dovada cd a in[eles particula-

ritd[ile cazului.Se eviden[iaze elementele critice: stomatologice, medicale generale, biologice,

socioprofesionale, care pot influen[a atitudinea 5i alegerea soluiiilor terapeutice. ,

Pentru exemplificare: 1.7 prezintd gangrendr simpld qi limiteaza o edentaiie

laterald intinsd; pacientul are 60 ani, prezintd. ulcer duodenal qi este director

economic al unei societdgi comerciale.in prima faz6 o astfel de imagine este doar schilatd urmAnd ca in cursul ela-

bordrii tratamentului, candidatul sd revind cu noi argumente pe care le decelea-

zd la sus[inerea solu[iilor terapeutice.

4.3,4. Trutomentul

\-Utqqe4lijn-A$ ale timpului de gdndire trebuie utilizate pentru concepe-

rea'iiiiamGntului caE se inscrie pe o foaie de hArtie separatd. Ca o remarcd ge-

nerald, acesta trebuie sa ofere solutrii terapeutice pentru fiecare din afec[iunilecuprinse in diagnosticul de sintezd.

La inceput se formuleazd obiectiuele tratamentulur, vizand in general inde-pdrtarea factorilor etiologici, indepirtarea sau corectarea efectelor lor 9i refa-

cerea morfologiei arcadelor dentare in contextul unui nou echilibru func[ional 9i

biologic. Acestea trebuie insd concretizate pentru cazul clinic studiai'Planu! de tratomenf cuprinde etapele tratamentului gi solugiile terapeutice

optime.in tabelul V este prezentatd o posibilS succesiune a etapelor unui tratament

complex. Pentru tazul clinic particular o parte din aceste etape pot fi cuprinsein planul de tratament gi altele noi pot fi adaugate (vezi cap. 4.5.).

,frlr

iftlllilrrli

"iit

ftjrl:

lil'lrr

;il

r1.'.

tli

,tl

':l

I

i,

lDllJl

,i

,1i

iriiHi

,ili

fi{riflf

litrl

ifi[

ifrt

$t:li$

tii

fli

fi

fir! ii

til

ltllll

, ill

qtitlril

l;ilfi

llfil

iffi

1fil

ifil

Etapele positrile in cadrul unui plan de tratament

l. Tratamentul leziunilor acute - rispuns la motivul prezentdrii pacientului2. Eliminarea contactelor premature evidente.3. Igienizarea profesionald, educa[ia pentru autoigienizare, congtientizarea

asupra afeciiunilor prezente qi acceptul pentru un tratament complex.4. Eliminarea contactelor premature gi interferen[elor, stabilirea qVsau proiec-

tarea rela[iilor interarcadice func!ionale5. Terapia odontali in raport cu etapele ulterioare de tratament.6. Tratamente ortodontice proparodontale gi proprotetice.7. Tratamente chirurgicale nespecifice, parodontale, proprotetice.8. Protezare provizorie biofunc[ionald.9. Tratament protetic pentru refacerea morfologiei func[ionale a arcadelor

dentare in contextul unei ocluzii echilibrate, asigurdnd o corectd distribuirea solicitdrilor Si protectia structurilor adiacente.

I0. Dispensarizarea pentru men[inerea echilibrului instabil oblinut la termina-rea tratamentului.

Dacd in perioada de pregdtire, candidatul memoreazr sau rememoreazdetapele de tratament, pe foaia de concurs vor fi detaliate doar cele care prezintaelemente pa'rticulare ia cazul studiat. ca un exemplu simplu: igienizarea profe-sionald qi educatia pentru individualizarea tehnicii de periaj poate fi enun[atdpentru mulii pacienti adulti Ei tineri (inscriind doar cuvantul ,,igienizare"), darpentru pacieniii cu "atrofie parodontald precoce" trebuie date detalii in legdtur6cu alegerea periutei, tehnica de periaj etc. ii care se trec pe scurt pe foaia deconcurs pentru a nu le omite in timpul expunerii.

Atregerea solu{iilor optime reprezintd un proces cornplex in care se de-monstrea2S atat aria cunoaqterilor cdt gi capacitatea candidatului de a opera cuinformaliile pe care le posedd.

optim inseamnd, cel mai bun din ceea ce se poate realiza in situalia specifi-cd data.

Pentru a aiunge la solulia optima trebuie trecute in revistd totalitatea solu-[iilor posibile, selectarea celor realizabile in raport cu pregdtirea profesionali acandidatului qi cu condi$ile tehnice qi de dotare, iar dintre acestea trebuie alea-sa solu[ia cea mai bund in raport cu situa[ia clinicd gi particularitd[ile economi-co-sociale ale pacientului.

De obicei (uneori destul de sumar) acest proces este parcurs pentru soluliileprotetice, dar gi in cazul celorlalte eiape (odontale, chirurgicale, parodontaleetc.) pot exista mai multe solulii gi este bine sd. se facd dovada cunoagterii lor Eisd se argumenteze alegerea uneia dintre ele.

Pe foaia de concurs toate datele se inscriu succint, dar ordonat Ei clar, su-bliniindu-se cele importante, fdrd detalii, care insd vor fi prezentate direct prin

foile cu insemnari pundnd-deasiipraToala cu-diagnosticul pe care o va predacomisiei.

ryltllsgelellg*a exerciliitor de pregdrire penrru concurs.t]UltiTyl minutll rimpului de gandire candidatul trebuie-sa se hotdrasca

asupiE-ideliEli-pe tire o va folosi la expunerea in fala comisiei; iqi ordoneazd

STOMATOLOCIE GENEMTA

4.4. Expunereo cuzului

in foln comisiei de exominore

candidatul este condus de cdtre secretar in fala comisiei, predi foaia pecare a scris diagnosticul gi are Ia dispozi[ie 20 minute pentru a expune cazul.Incadrarea strictd in cele 20 de minute este relativd.. Deqi la acordarea noteiexacticitatea incheierii prezentdrii reprezintd un argument, o expunere maiscurtd cu cateva zeci de secunde nu se penalizeazd, dar dacd la expirarea tim-pului candidatul nu a reugit sd expund o parte din cele cunoscute qi pregdtite,comisia este obligatd de ritmicitatea examenului sd-l opreascd gi astflI la notarese vor lua in consideralie doar ce a fost prezentat. pentru aceasta candidatul igiva pune la vedere ceasul la care se va uita doar la.sfAr$itgl qlpggrJ*{ggLqs;jlcul-ui rj-$;iqq,iJ+"q9-ap"reser[q{Li*H-qla.Re[ului. Ex&ili-ire dfirudrire penrruconcurs sunt extrem de utile pentru echilibrarea expunerii gi incadrarea in timp.

Existd douS modalitd(i de prezentare a cazului: sinteticd qi analiticd.

.in prezentarea sinteticd se pleacd. de la diagnostic care apoi este sustinutprin coroborarea datelor anamnestice, ale examenului obiectiv gi examenelorcomplementare.

Aceasta presupune o foarte bund capacitate de sintezd, un exerciliu indelun-gat €i chiar uqurinla de a expune liber un subiect dat, pentru cd degi datele suntinscrise analitic in cea mai mare parte sunt stocate corelativ in memoria candi-datului.

Este o incercare temerare in cadrul unui concurs, dar reprezintd o incantarepentru comisia care asistd Ia o astfel de reugitd.

Prezentarea analiticd reprezintd o expunere ordonatd, conform foii de obser-va[ie a datelor, realizarea de sinteze, diagnostice par[iale adunate apoi in diag-nosticul general gi prognostic urmate de disculia cazului gi tratament.

Este o modalitaie mai pu[in riscantd cu care se pot ob[ine calificative maxi-me dacd este bine condusi.

in general se rezervd

:

I

t.l

ln general se rezervd 1p.-12 minute pentru*e*{RgJl_ej_e_g*c_-?4gl*ui. diagnostic,

_Pl3#,!lti9ir9-rseue-parffi ""if hJtiT.m-:r""["{}ii""ft-;i:";d jpl.9"ql".9.llt_c-^*" 9-!9c-!+.Utuaiuuc_ula{ltrIllpr sale si 8 minure penrru tratefrb it-'

."2{ifrIe cTifiiFii'sunt atat de diferire incat aceiitiiniiiieirAru$fintS'tfiti'dii6iiiative.; Tactic, la un caz aparent simplu se vor prezenta in detaliu datele examenuluii 1lt1l., pentru fiecare categorie oe arecliuni se va expune diagnosticul pozitiv qii diferen[ial de etap5, iar solu(iile de tratament vor fi detaliafe at6t sut urp".i,-.clinic cdt gi tehnologic,

La un caz complex se insistd pe modificdrile patologice esenfiale, se expunenumai diagnosticul de sintezd rezervandu-se suficient timp pentru parcurgereaetapelor terapeutice, trecerea in revistd a soluliilor posibile gi detalierea doar asoluliei optime.

Este de preferat ca expunerea cazului sd se incheie cu un prognostic alevolu[iei cazului dacd tratamentqlpropus este urJlat gi reugita lui eite deplind.

{

$,jr

lii

t;ii

il

Foaie de observa[iePrezentare de caz clinic

I. DATE CIVILE: Nume, prenume; varsta; profesia; condilii de via[dII. ANAMNEZA

1. Motiuul prezentdrii pacientului2. A n t e ce de n t e e re d o c o I a t e r a t e (p drinii. ru de apropiate) :

- Afecliuni generale- Afec[iuni ale aparatului dento_maxilar

3. Antecedente personale generale- Fiziologice (pentru diferite perioade de vArstd)- Patologice

4^ Antecedente personale locale- Istoricul afec[iunii prezerite- Primele: leziuni odontale, extraclii, semne de parodontopatie- Tratamente (odontale, ortodontice, protetice, parodontare) urmate con-

secvent sau sporadic- Parafuncfii, obiceiuri vicioase

III. EXAMENUL OBIECTIV

1. Examenul clinic general- Aprecierea dezvorti.rii somatice (hipersorn, normosom, hiposom)- sistem nervos (tare-srab, echiribrat-neechilibrat), comportament, cora-borareConcordan[d intre vArste: bio-, psiho-, cronologicd

2. Examenul clinic al extremitd(ii cefalke- Norma frontali: simetria, proporlia dintre etaje, gan{uri- Norma laterald: profil (drept, convex, concav)- Forma[iuni gi colora[ii deosebite (descriere, topografie)

, - sistem gangrionar (rocarizare, volum, consisten[d, durere, mobiritate,aderen[d la planurile profunde)

- Puncte de emergenlj vasculo_nervoase, puncte sinusale3. Examenul endobucal

- Deschiderea gurii (limite),d Examenul preventiv oncologic

- Vestibul: mucoasa (coloralii, fistule, leziuni), bride, frenurj- Bolta palatinald: aspectul gi colora[ia mucoasei, leziuni- Plangeu (suplu, elastic sau cu forma[iuni care sL descriu)- Limba: aspeit, mirime, modificdri patologice

DiagnosticExemplu:

_ La examenul preventiv oncologic a fost depistatd . . . , .(ulcera[ie cronicdL/ zoni de discheiatozd/ formaliune proliferativii), ra nivelur . . .

probei clinice de concurs

Anexa ISTOMATOLOGIE GENEMLA

. . ., dureroasfl? (spontan/ la palpare), sdngerdnda, sesild/ pediculata, aderentd/

neaderentahplanurileprofunde,cauzatdde.'..B. Examenul odontal

8,7,6,5,4,3,2,1 1,2,3,4,5,6,7,88,7,6,5,4,3,2,1 1,2,3,4,5,6,7,8

- Leziuni odontale: carii, eroziuni, fracturi (simple/ complicate, [ata-te/netratate, corecVincorect), abraziune (gradul)

- Malpozi[ii dentare- Din[i absen{i: analiza restaurdrilor protetice, obtura[iilor

DiagnosticExemplu:Multiple carii simple qi complicate, parlial

generalizatd.Edentatie termino-,

pa(ial Si incorect.fronto-laterald (clasa lll2

Edenta[ie terminolaterald (clasa IIllC. Fxamenul parodontal

Kennedy) mandibulard nerestaurata.

- Inflama[ie: edem, hiperemie, sAngerare la palparea cu sonda

- Retraclii (apreciate in mm), interesarea furca[iei (in grade)- Pungi false sau adevirate (apreciate in mm)- Mobilitate (apreciati in grade)- Migrdri (apreciate sPatial)- Implantare restantA (coroboratd cu Rx)

- Factori de microiritalie: placS bacterianS, tartru, obtura[ii, lucrd:ri prote-

tice, resturi radiculare.DiagnosticExemplu:Parodontitd marginali cronicd progresivi generalizatd consecutivd iritatiilor

cronice gi suprasolicitariiD. Examenul arcadelor

a) Maxilar- Forma arcadelor (semielipsd, U, V, omega), simetricd/asimetricd- Creste edentate: indl[ime, ldlime, direclie, aspect, rezilienid, insergia

bridelor- Tuberozitd[i: mdrime, retentivitate (sagital5,, transversalS)- Bolta palatinalS: adancime (adAncd' medie' pland), torus (formd, marri-

me, localizare)b) Mandibular

- Forma arcadelor (parabold, U, V, omega), simetricd/asimetricd- Creste edentate: indl[ime, ldtime, direc[ie, aspect, rezilien[d, inserlia

bridelor- Tuberculi: aspect, rezilienld, mobilitate, sensibilitate la palpare, insertia

ligamentului pterigo-mandibular- Plangeu: inser[ie (inalt5, medie, ioasd); dacd herniazd

miqcdrile functionale

peste creste la

Lirribal marim€, mobilitate, insergie (anterioard, medie, posterioard).

E. Examenul ocluzieia) Examenul static

ilr

ii:1iilL

i

135

tratate; abraziune de gradul I

Kennedy) maxilari, restauratd

r36 Metodologia probei clinice de concurs- Plan de ocluzie: normal-simetric; denivelat sau cu accentuarea,/inver-

sarea curbelor de compensagie- Ocluzia in relafie centricd: contacte simetrice/contact prematur, point

centric/long centric- Intercuspidarea maximd

Molari Canini lncisivi Canini Molari

T

b) Examenul cinematic- Propulsie: conducere prin contact uniform 2/4 incisivi maxilari, interfe-

ren[e propulsive active/interferen[e propulsive inactive (se specificd dingii incontact)

- Lateropulsie: conducere canin/conducere de grup lateral, interferen[dlateropulsiva activd, interferen[d lateropulsivd inactivi

DiagnosticExemplu:Ocluzie dezechilibratd prin endoalveolodentie bimaxilari cu ugoard proal-

veolodentie maxilard; plan de ocluzie denivelat prin migrdri dentare consecu-tive eidenta[iei; interferen[a propulsivd inactivr 27 cu 38 9i lateropulsivd.2T/38"F. Examenul articula{iilor temporomandibulare

- Excursia mentonului: in arc, uniformii/sacadatd sau in baionetd- Zgomote articulare: cracmente, fremismente (momentul apari[iei)- Dureri articulare

G. Examenul musculaturii (tonicitate, dureri la palpare)- Musculatura periorofacialS- Musculatura lirnbii- Musculatura mobilizatoare a mandibulei- Musculatura mobilizatoare a capului

H. Fxamenul func{iilor aparatuIui dentomaxilar- MaSticalia: unitd[i, migcdri, eficien[d- Degluti[ia: normald/infantilS- Fona[ia: afectatd sau nu- Fizionomia: afechta sau nu- Igiena cavitdlii bucale: autocuii[ire, curi[ire artificiald- Parafunclii

IV. EXAMENE COMPLEMENTARE

- Pentru precizarea diagnosticului general- Pentru precizarea diagnosticului loco-regional: radiografii, modele de

studiu

V. DIAGNOSTIC_(m_orfgfung[ional eriologic, evolutiv)- Diagnosticul de urgen[d- Diagnosticul afec[iunilor odontale.,- ----- Diagnosticul de edenta[ie

STOMATOLOCIE GENERAIA

- Diagnosticul afecliunilor parodonliului marginal- Diagnosticul afecliunilor mucoasei bucale- Diagnosticul de ocluzie- Diagnosticul afecgiunilor A.T.M.- Diagnosticul afec[iunilor chirurgicale B.M.F.- Diagnosticul de disfuncfie- Diagnosticul gfec[iunilor generale

Exemplu:- 1.5 pulpitf, acutd seroasd par[iale- Multiple carii simple gi complicate, partial tratate, abraziune de gradul I

generalizatd

137

- Edenta[ie T,F-L (clasa IIl2 Kennedy) maxilard. restauratd. par(ial gi inco-rect; edentatie T-L (clasa IV1 Kennedy) mandibulard, nerestauratd

- Parodontitd marginali cronicd progresiva generalizatd. consecutivdirita[iilor cronice gi suprasolicitarii

- Fibrom de irita[ie pe mucoasa jugald stdngd prin mugcdri repetate- ocluzie dezechilibratd. prin endoalveolodentie bimaxilard cu ugoard

proalveolodentie maxilard, plan de ocluzie denivelat, interferen[e propulsivainactivd gi lateropulsivd inactivd

- Disfunc[ie A.T.M. cu cracmenl ini[ial gidreapta

- Chist radicular la 1.2

spasm al pterigoidianului extern

- Disfunctii masticatorie, fizionomicd qi de autointre[inere prin autocurd-(ire deficitard

- La un pacient de 48 de ani, cu ulcer duodenal operat qi nevrozd astenicd

VI. PROGNOSTIC

Exemplu:Netratarea stdrii prezente va determina amplificarea modificdrilor morfologi-

ce gi funcfionale cu repercusiuni asupra structurilor restante prin supra- Ei sub-solicitare, extinderea edentaliilor cu efecte negative asupra stirii generale gi psi-hice ale pacientului.

VII. DISCUTIA CAZULUI

Se eviden!iazd particularitd[ile :

- Socioprofesionale- Biologice- Medicale- Psihologice- Stomatologice

VIII. TMTAMENT

a) Obiectiveb) Etapec) Prognostic

ri

,T

I,:i

clinice de

4.5. Etopizureq lrolumentuluiin roport cu porticuluritdlile cazului clinic

4.5.1. Secvenlele lrolumentului protetic

Pentru structurarea in cadrur pranurui de tratament a soru[iilor $i etaperor tra_tamentului protetic trebuie sd se stabileascd cdteva criterii de uuri.u.[ J"i,'r,vor putea fi expuse in timpul prezentdrii in totalitate, ,ro. p"r_ite "u.,OiOutut.ri

,afacd dovada posibiritd[iror de abordare in amdnunt a cazurui .;;;;il,Este important sd ne reamintim ci ghidajur anterior a"[-*"riJp"zilia pranu_lui ^de

ocluzie, addncimea. curberor detompensarie, inar[imea Ei Jngutalia cus-pizilor. Pentru aceasta inaintea oricdrei restiurdri conjuncte este necesar si ve_rificdm qi dacd este cazul sd perfectdm sau sd refacem gr,iou;"r arrte.r*.Ghidajul in migcdrire raterale se poate asigura, fie prin funclie canind, fie prinfunc[ie de grup lateral.

. Ghidajul Iaterar prin.funclie canini va fi pesrat ori de cate ori er esre prezentla.ga,zul clinic cu parodonliul sdndtos. prin asigurar"u a"io.r*i"it,ltrro, ."tor_lalli dintiresraurarire larerale reduse pot fi reailzat" ., pr"luuJi;;;*" penrruevitarea interferenleror raterare. Dacisunt prezente pun[i raterale corect execu-tate gi se impune numai protezarea unei

"a"r,tu1ri rronLre cuprinzano ca din[istdlpi gi caninii maxilari este preferabil sd realizdm prin modellrea caninitor unghidaj lateral canin pentru a preveni interferen[ere pL punlile J";u

"*irt"r,r,".Ghidajur prin funclie 9" gryp raterar asigurdt oispersie'a f".i:L;i; niverur ru_turor din[ilor de la canin Ia ar doirea morar. Este mai dificir de rearizat prin faptulcd solicitd o conducere uniformd p,e toate suprafe{ere oe gnioai fana la reratiacuspid/cuspid si o armonirr: qulfg!,a cu giiaalur anterilr li forru'ita1'u a"migcare ale condirilor mandiburari. se imprlne atunci c6:nd pozilia, relaliile giimplantarea caniniror nu permit un ghidaj canin: ocluzii addnci in acoperig cuinoctuzie sagitard mare, ocruzii descliise frontar, unete octuili;;p'i;;"p, ocluziiinverse frontar sau canini cu imprantare redusd. In acest urtim caz sau dacdmolarul secund nu este apt pentru ghidaj se poate realiza un ghidaj de gruplateral par[ial de la canin Ia molarul p.i-. '

Contactele dintre dinlii laterari pot fi rearizate, fie cuspid-pantd (contactetripodice), fie vdrf de cuspid-fund de fosd (contacte cuspid_fbsdj.

contactere tripodice se vor reariza numai in restaurdri reduse, pe o singurdarcadd, dacd existi un ghidaj canin sigur cu desocruzie ,"pia" "ii"rrarli din[i.Acest tip de contact este dificil de reilizat gi nu se recomandd in restaurdrileintinse gi cdnd existd ghidaj de grup lateral.

. contactere cuspid-fosi sunt mai ugor de rearizat tehnic, mai ugor de adaptatla particularitetire cazurui, nu necesita neapdrat restaurdri bimaxiLre gi asigurd:stabilitate ocluzald, eficien[d masticatorie gi flexibilitate r" "i"g*"" variante]orde excursie laterald- --- -rvov'vq !

Astfer in cazur restaurdrilor unimaxilare cu din[ii antagonigti naturari se potrealiza contacte cusRidLoli, lrat are cuspizilor vestiburari mandiburan, "aiii

".r"celor palatinari maxirari. Ghidajul rarerai esre asigurat numai il;;;i. orard acuspidului vestibular maxirar, cuspidul oral mandiburar fiind moaetaf mai pugin

STOMATOLOGIE GENERAL-Alao

te ocluzald pentru din[ii antagonigti na-^ ^-l^-:^-

ffi;il;;iciia retatrii foarie precise cu rraiecroriile dererminan[ilor posterior

6iM);i;aiu (neuromuscular) qi oferd cele mai birne performanle clinice'

Daci se propun restauriri protltice atit maxilar cat 5i mandibular, deoarece

stabilirureairansversali este isiguratd prin contenlia dintilor' se poate propune

realizarea unor contacte cuspid-iosd limitate la cuspizii vestibulari rnandibulari'

."rpirii .r"fi maxilari qi maniibulari fiind in inocluzie. Este o relalie mai uqor de

realizat tehnic, confortabild.Si eficientS''pentru a facilita

"*p,rr,"rJu secvenliali 1ogicd a etapelor tratamentului protetic

propun o sintezd peniru principalele situatrii clinice posibile prezentate sub formd

ie iuU"fu .ur" poi fi uqor membrate 9i pe care le voi explica in continuare'

TabelulVI

Secven(ele tratamentului protetic

i. R""t""*.."numai a premolarilor 9i molarilor maxilari- -r.i

. !f "f"itua sejectiva,/coronoplastia din[ilor laterali manOiou]11

i.i. irupururea seriatS a din[ilor implica[i in restaurare gi protec[ia lor biofunc-

gionald1.3. Verificarea/armonizarea ghidaiului anterior

1.4. Realizarea lucririlor protetice propuse

L5. lndividualizarea lucrdrilor protetice1.6. Cimentarea Provizorie1.7. Cimentarea defi nitiva

2. Restaurarea tuturor dinlilor maxilariz.t.5tur.-,l'"useIectivd./coronoplastiadin[ilor.lateralimandibulari2,.2.Preparareaseriatdadin[ilorlateralimaxilariqiprotec[ialorbiofunc[ionald2.3. Prepararea seriatd; aSigurarea rezisten[ei substructurilor din[ilor frontali

maxilari qi protecfia biofunc[ionala2.4. Determinarea ghidaiului anterior2.5. Realizarea lucrdrilor protetice frontale,

rie sau definifiva2.6. Realizarea lucrdrilor protetice pe dinlii laterali, individualizarea gi cimenta-

3.8. Realizarea lucrarilor protetice maxilare3.9. Individualizarea lucrdrilor protetice maxilare qi mandibulare

3.1 0. Cimentarea definitivS,

\

finisarea gi cimentarea lor provizo-

rea lor provizorie2.7. Cimentarea definitivd

3. Restaurarea tuturor din[itor laterali maxilari gi mandibulari3.1. Determinarea planuluiocluzal optim pe modelul mandibular

3.2. $lefuiri selective, coronoplastii, corodne sau punti provizorii modelate co-

rect, pe dinlii laterali maxilari3.d.'erepararea seriatS a dinlilor laterali mandibulari 5i proteclia lor biofunctio-

nald3.4. Verifi careaL/armonizarea ghidajului anterior

3.5. Realizarea lucrdrilor protetice mandibulare3.6. Cimentarea provizorie a lucrdrilor protetice mandibulare

3.7. Prepararea seriatd a din[ilor laterali maxilari qi proteclia lor biofunc(ionalS

i clinice de concurs

4.5"1.1. Restuurareo nunnoi 0 premolorilor si molorilor muxiloriAtunci cAncl se impune numai restaurarea premolarilor gi rnoluritoi *u*itu;

prin coroane sau pun[i, unilateral sau bilateral pot fi parcurse etapele cuprinsein tabelul VI.

Reamintesc faptul ca ne aflam in cadrul tratamentului complex la etapatratamentului protetic (8 gi 9) dupa ce au fost expuse tratamentele cuprinse inprimele 7 etape (atd.t cat sunt necesare qi utile pentru cazul clinic expus).

4.5.1.I.t' Daci au existat, contactele premature qi interferenlele au fdcutobiectul unor interven[ii anterioare necesare chiar pentru eventualele refaceriodontale prin obturatii. Totugi, tratamentul protetic se incepe printr-o corectareatent5 a planului de ocluzie (anvelopei ocluzale) a din[ilor mandibulari. in cazulin care modificdrile sunt minore este suficientd o glefuire selectivd, dar de celemai multe ori se impune o coronoplastie - qlefuirea suprafe[ei ocluzale in grosi-mea smaltului, remodelAnd cuspizii, crestele marginale gi modificAnd conturulgan[urilor gi fosetelor. Daca dinfii au migrat incdt se presupune cd se va aiungecu glefuirea in dentina, se propune acoperirea cu coroane de invelig. Toateaceste interven[ii se proiecteazd pe modelele de studiu, fie numai printr-o ana-lizd atenii, fie prin folosirea metodei lui Broderick.

4.5-1.1.2- organismul uman este un sistem biologic, dinamic, hipercomplex,capabil de autoreglare pentru pdstrarea stabilitdfii in fa[a factorilor perturbatori.Pentru organism in iotalitate qi pentru diferitele subsisteme ale sale existd cons-tante de baza. in cazul aparatului dentomaxilar, dimensiunea uerticald de oclu-zie (DVO) este o asemenea constanta. Cercetdri paraclinice gi clinice au ardtatci atAta timp cat exista contacte bilaterale intre dingii antagoniqti cuspida[i, incele mai multe situa[ii, DVO nu se modifica. Pentru aceasta este obligatoriu cain decursul tratamentului protetic si facem efortul de a nu modifica DVo.Aceasta impuhe glefuiri seriate ale dinlilor cuspidali gi aplicarea coroanelor saua pun[ilor provizorii pentru protec[ia biofunc[ional6.. Protec[ia biologicd se referdlh protejarea pldgii dentinare rezultate dupd glefuire de acfiunea agen[ilor fizici,chimici gi rnicrobieni (placa bacteriand). Protec[ia func[ionald reprezintd, atdtpdstrarea DVO, cAt gi asigurarea exercitdrii func[iilor aparatului dentomaxilarpdnd la aplicarea lucrarilor protetice.

Coroanele 5i pungile provizorii pot oferi incd posibilitatea de a tatona modifi-ciri propuse pentru distribuirea spaliului, modelajul ocluzal, pozi[ionarea sagi-tala qi transversala, indl[imea qi angulalia cuspizilor in raport de ghidajul anteriorEi uneori chiar culoarea elementului fizionomic al pun[ilor definitive.

4.5.1.1.3. Pentru verificarea ghidajuJui anterior este esential ca ini[ial mandi-bula sd se plaseze in relalie centricS. in situalia in care bilateral din[ii maxilariau fost preparali pentru coroane de inveliE, prin indepdrtarea coroanelor saupunlilor provizorii dispar contactele ocluzale-laterale,-situalie favorabila ob[ineriiunor contacte frontale nedeviate. Cu ajutorul hArtiei de articulalie se pot verificaatdlmultipunctualitatea contactelor, stopurilor ocluzale din grupul-l{-de-sprijiry--cAt 5i simultaneitatea 5i egalitatea presiunilor prin deplasarea dinlilor mandibu-

STO MATOLOCIE G ENERAI..A

lari pe pantele de ghidai ale celor maxilari. Pentru a completa informa[iile pri-mite prin folosirea hArtiei de articula[ie aplicirn pulpa indexului mAinii stAngi pesuprafa[a vestibulard a celor 4 incisivi maxilari'cAnd se realizeaza propulsia cucontact dentomaxilar. Putem s5 sim[im fie o ugoard deplasare simultand (inlimita rezilien[ei parodontale) a celor 4 incisivi fie deplasarea mai accentuata a

unuia singur.in cazul unei interferen[e propulsive active vom face glefuiri la nivelul

pantelor palatinale ale incisivilor maxilari.Deci, daci in diagnostic apare o interferenfd propulsivd activd, in cadrul unui

tratament complex, o indepdrtam in etapa a 5-a, iar in acest moment avemcondi(iile create sd o reverificdm gi sA perfectdm ghidajul anterior.

4.5.1.1.4- in cadrul prezentdrii se expune acum solu[ia optimd, specificdndelementele de agregare, corpul de punte (felul, conforrnatie, raportul cu creste-le edentate), materialele din care se realizeazd construclia proteticd.

Pentru un caz foarte simplu, la care timpul permite, se poate intra in detaliitehnice particulare (justificate) privind amprenta, determinarea rela[iilor inter-maxilare, realizarea machetei, a elementelor fizionomice"

4.5.1.1.5. lndividualizarea reliefului ocluzal al elementelor protetice estedeosebit de preten[ioasd in cazul. refacerilor cu antagonigti dinli naturali inraport cu felul de contacte ocluzale ales (tripodic sau cuspid-fosd). Se urmd-regte ob[inerea contactelor multipunctuale care sd asigure stabilitatea in plantransversal a tuturor din[ilor cuspida[i mandibulari gi absen{a interferen[elor.

4.5.I.I.6. Cimentarea. provizorie este necesara pentru testarea biofunc[io-nal5 a lucrS.rilor protetice gi este urmate de finisarea morlologiei generale (nunumai ocluzale) a pieselor protetice qi lustruirea finald.

4.5.1.1.7. Cimentarea finald poate fi numai enun(ata sau in cazuri specialepot fi date detalii privind tehnica Ei cimenturile speciale ce pot fi folosite.

4.5.l.2.Reslouroreo tuluror dinfilor muxilori (l0belul Vl)

Este impusd de existen[a edenta[iiior laterale qi frontale, combinarea unoredentagii laterale intinse cu distruc[ii coronare ale din[ilor frontali care reclamirefacerea prin coroane de invelig, necesitatea construcliei tuturor din[ilor inparodontopatii.

Primele doud secven[e sunt asemdnatoare situa[iei precedente"

4.5.l.2.3.Prepararea din[ilor frontali qi chiar realizarea reconstituirilo, "oro-no-radiculare este bine si se faci seriat. Pentru ghidajul anterior este importan-

td nu numai morfologia fe[elor palatinale, ci gi inclinarea qi inalfimea coroanelorincisivilor:'Aceste elemente, atatea'cAte existd, trebuie conservate. Astfel estede preferat ca reconstituirile corono-radiculare sd se realizeze pe r6nd (prefe-rabil prin machetare directa), avAnd'ea reper dintii lldiaeen[i pentru controlulrapoartelor statice qi chiar cinematice (propulsie).

l4l

Mel i clinice de concurs

- 4.5.1.2.4. Dupd indepdrtarea punlilor provizorii larerale, p;;;G;p-rir-i"Pllll,:f:grd se p.ot s.tabiri contacre uniforme in retagia centrice (iC), in rM(intercuspidare maximd) gi in timpur propursiei, prin ELruiri g;"1;; derermi-nandu-se astfel ghidajul anterior in concordan[d cu contrac[iilu"urrto*utirut" ut"musculaturii mobilizatoare a mandibulei. pentru realizarea refacerilor indepen-dente sau in cadrur unei punli totare amprenta cu silicon solia i zonei anterioa-re a palatului, a feleror paratinare qi marginiror incizate ur" .orou.,.ro, *, o;;_[ilor provizorii ne permite realizarea unei chei care asezata pe modelul de lucru iasigurd transferur pe rucrdrile protetice definitive a deiariiror mo.rorojice are ghi-dajului anterior.

4-5.1.2,5. Atunci cand lucrdrile protetice frontale sunt independente ele serealizeazd, se adapteazd, se finiseazd qi se cimenteazd.pro,i,zoriu sau definitivinaintea celor laterale..o punte tohla impune o atenfie sporiti pentru refacereaghidajului anterior mai ales cd, in dorin[i de a asigura paraleliimul tuturor din-[ilor, cei frontali sunt pozifiona[i mai pbsterior determindnd o constrangere amigcdrii de propulsie.

4-5.1-2.6- Daca ghidajur anterior este asigurat, sunt asigurate toate condi[iirepentru realizarea pun(ilor laterale.

4.5.1.3. Restourqreo tuturor dinlilor loterallmoxilori ;i nondibulqri {tobelul Vl)

4.5-l-3-l- Existen[a.edentaliiror gi distrucliiror coronare intinse gi profundeimplicd modificdri spatiare importante ale poiigiei dinlilor astfel cd ,i i*pu.," oanauzd si proiectare pe model a viitoareror relalii interircadice.

4.5-1.3.2. Dacd modificdrire in pozi[ia dinlilor maxilari sunt minime sunt su-Ti:r." glefuiri serective sau coronoprastii menajdnd contactele care pdstreazdDVo. In cazul migrdrilor importante, este prefe,ratil sr se facd prepardri prerimi_nare ale din[ilor maxilari cu protec[ie biofunclionald prin puntri provizorii mode_ .

late pe cdt posibil corect.

4.5.1.3'3 - 3.5. Se rearizeazd in primul r6nd protezarea edenta[iilor mandibu-Iare, avdnd posibilirarea modeldrii suprafeleroi lor ocruzale i., ,;;;;i cu pranulde ocluzie, curbele de compensalie gi asigurdrii unei corect" porifo'rari sagitaregi transversale a cuspizilor vestibulari (primut grup de sprijin).Tabelul Vll

Farticulariti{ile tratamentului protetic Ia pacien[iicu anomalii dentomaxilaret

iI A Ocluzia adinci acoperitd

situa(ia I: Incisivii mandiburari in contact cu parodon[iur marginar maxirar1. Reducerea inallimii incisivilor mandibuliri2. Realizarea treptelor supracingulare

STOMATOLOGIE GENEML"A

3. Pozi[ionarea incisivilor mandibulari pe treptele supracingulare maxilare4. Finisarea ghidajului anterior

Situa[ia ll: Incisivii mandibulari sunt in contact cu mucoasa palatind

Asigurarea stopurilor centrice prin:- tratament ortodontic- microproteze conjuncte- proteze scheletate- intercePtor ocluzal

Situatia III: Uzura felelor palatinale consecutivd contactelor premature posteri-

oarel. indepirtarea contactelor premature2. Reducerea inellimii incisivilor mandibulari3. Refacerea morfologiei func[ionale a fe[elor palatinale ale incisivilor maxilari

B. Ocluzia adflnci in acoperig cu inocluzie sagitaliI . Stabilizarea dinlilor frontali mandibulari2. Asigurarea celui mai bun ghidaj anterior3. Asigurarea ghidajului lateral4. Modificarea pozi(iei/formei din[ilor frontali maxilari in scop fizionomic

C. Ocluzia deschisi frontat1. Armonizarea relaliilor din zonele laterale2. indepdrtarea obiceiului vicios3. Armonizarea rela[iilor dintre dinlii frontali

D. Ocluzia cap la cap1. Asigurarea stabili6lii in ocluzia statice2. Asigurarea libertatii in cinematica mandibulei3. Prevenirea traumatizdrii pirlilor moi

E. Ocluzia inversi frontali1. Stoparea supraerup[iei din[ilor frontali mandibulari2. Modificarea relatiilor dintre dinlii frontali pentru imbunatalirea fizionomiei

4.5.1.3.6. Cimeniarea provizorie a pun[ilor mandibulare dd posibilitatea sd se

intervini pe model in timpul machetdrii pun[ilor maxilare, iar apoi gi pe puniilemandibulare pentru mici modificdri.

4.5.1.3.9. Individualizarea este de asemenea facilitata prin faptul cd se potface interven[ii pe ambele arcade, asigurdndu-se un lustru final de calitate.

4.5.1.3.10. Cimentarea definitivd se face intdi pentru pun[ile mandibulare qi

apoi pentru cele.maxilare.

4.5.1.4. Reslourure numoi u dintilor loteroli mondibulori

in cazul in care se propune restaurarea numai a dinlilor laterali mandibulariseaventele teliipeutice sunt asemindtoare situa[iei anterioare (3), exceptAnd-punctele 7 gi 8.

143

j'

i,li

:i

Iri,l rli

ll;iil ilti

il lilir{liiiilr[ ilt!l[ ul

'fi [i

,f;[i;ilfr{

144 Metodologia probei clinice de concurs

4.5.2. Furticuluritillile re$t0urfrrilor protelice

In pucientii cu snomqlii dentomuxilare

4"5.2"1. Sduils uddlrcd oeoperitfr (iobelul Vll)

In cazul in care dinlii anteriori realizeazd contacte centrice qi nu existdcontacte premature posterioare, restaurdrile protetice se realizeazd asemdndtorca pentru arcadele cu rela(ii normale.

Atunci cAncl dintii anteriori nu realizeazd rela[ii centrice, incisivii mandibularierup progresiv pAnS cAnd ajung in contact cu parodon[iul marginal al incisivilormaxilari sau chiar realizeazd, contacte cu mucoasa palatinalS.

in cazul existentei unor contacte premature posterioar'e, maidibula esteobligata sa gliseze anterior in intercuspidare maximd, tendin[5 care determineuzura progresivd a fetelor palatinale ale incisivilor maxilari, acompaniata gi de osupraerup[ie a celor mandibulari.

4.5.2.l.l.Situa{ia \z Dinlii frontali nu realizeozd contacte centrice stabile, ceimanclibulari au tendinla sa erupd spre, sau au ajuns deja in contact cu paro-donliul marginal pe care-l traumatizeazd

inaintea instituirii tratamentului protetic al edenta[iilor laterale se armonizea-za relaliile din[ilor frontali.

i. Reducerea indl[imii din[ilor frontali mandibulari astfel incAt marginea lorincizald si se proiecteze supracingular pe dinlii maxilari. Aceasta se realizeazdintdi pe modelele de studiu (care pot fi privite qi dinspre distal) li se transpunapoi clinic.

La toate cazurile cu edenta[ii latero-laterale suficient de intinse pentru a so-iicita acoperirea tuturor dinlilor cuspidagi (maxilar gVsau mandibular) se poatemiza pe o mdrire a DVO pAna la I mm gi se fac protezari provizorii in nouadimensiune, situa[ie in care incisivii mandibulari nu mai trebuie scurtati.

2. La nivelul proiec[iei marginilor incizale mandibulare se glefuiesc trepteorizontale supracingulare in smal[ul fe[elor palatinale ale incisivilor maxilari.

3. Pozi{ionarea anterioard a incisivilor mandibulari in dreptul treptelor supra-cingulare se poate ob[ine prin:

- tractiuni digitale combinate cu presiuni linguale, cdnd pacientul estetdndr, cooperant, iar deplasarea necesard este de mici amplitudine;

. placd palatinald cu plan inclinat;- aparat fix cu arc lingual.

4. Dupa asigurarea stopurilor ocluzale ale celui de-al doilea grup de sprijin sefiniseazd ghidajul anterior gi se realizeazi lucrdrile protetice propuse pentru zo-nele Iaterale.

4.5.2.1.2. Situa[ia ll: Incisioii mandibulari sunt in contact cu mucoasa pala-tinald

Asigurarea stopurilor centrice este mai dificil de obtinutprin tratament orto. -

dontic. Totugi la pacien[i tineri, cooperanti se poate tenta un asemenea trata-ment qi dacd srob[in rezultate sunt parcurse etapele precedente. La maioiita---tea cazurilor se poate inteweni prin:

STOMATOLOCIE GENEMI-A

1. Modificarea morfologiei din[ilor prin microproteze conjuncte maxilaresau/gi mandibulare este posibild tetretii, dar practic dificil de realizat dacd nusunt $i leziuni odontale sau edentatii frontale care sd impund coroane de invelig.Se pot realiza:.

- Coroane metaloceramice maxilare cu un cingulum mai exprimat sprepalat cu care sd vind in contact incisivii mandibutari, dar se vor crea zone dereten[ie nefavorabile pentru parodonliul'marginal.

- Coroane metaloceramice pe incisivii mandibulari cu o pozilie anterioaripot asigura stopurile centrice.

- Se pot combina coroane maxilare gi mandibulare.- Coroane metaloceramice solidarizate pe incisivii mandibulari pentru a

preveni erup[ia acestora.2. Proleze scheletate pot fi indicate in prezen[a unor edenta[ii terminale sau

chiar latero-laterale suficient de intinse"O protezd. scheletatii mandibulard cu gherute incizale pe incisivi, dupd ce au

fost $lefuili sd piardl contactul cu mucoasa palatinale, poate preveni erup[iaacestora.

La fel ac[ioneazd gi o proteza scheletatd maxilard cu conector principal pld-cuta dentomucozald care se interpune intre mucoasa palatinald qi incisivii man-dibulari scurta[i.

3. Interceptorul ocluzal (Bite plan) este constituit dintr-o placd palatinaldacrilicd cu gutiere care acoperd to[i din(ii cuspida[i maxilari qi asigurd contactecentrice pentru toti dintii mandibulari inclusiv pentru incisivii mandibulari. Md-rirea DVO nu trebuie sd fie mai mare de 1 mm gi pentru aceasta gutierele la-terale sunt realizate foarte sub[iri $i se reduce indllimea incisivilor mandibularipentru a asigura grosimea placii palatine care se interpune intre ei Ei mucoasa.Interceptorul ocluzal se aplicd numai pe timpul nop[ii, contactele care se sta-bilesc intre arcade reprezent5nd un stimul suficient pentru a preveni erup[ia in-cisivilor mandibulari in timpul zilei.

Este necesarA instmirea gi controale repetate pentru asigurarea igieneibucodentare pentru prevenirea leziunilor odontale gi parodontale.

Poate fi indicat la pacien[i numai cu edenta[ii mandibulare ce se protezeazAconjunct Ei condi[ionat de vdrst6, starea generalS, cost sau timpul de tratament.

4.5.2.1.3. Situa(ia lllz Uzura fe[elor palatinale ale din[ilor frontali maxilariin rnod exceplional poate sd apard numai datoritd unui contact sagital foarte

strins intre dinlii frontali. De cele mai multe ori se adaugi contacte prematuregi interferen[e laterale care determini protruzia mandibulei provocdnd contactetraumatogene gi la nivelul dingilor frontali- Abraziunea (atrilia) care se produceeste Ia inceput pe fe[ele palatinale maxilar gi marginile incizale mandibular. Dinmomentul in care se ajunge la dentind pe fe[ele palatinale, incisivii mandibulariavdnd incizal mai mult smal[, uzura este acceleratd maxilar. in functrie de rapor-turile iniliale, uzura poate sd apari fie numai ca o treaptd in V supracingular, fiecbmbinati cu uzura intregii fe[e palatinale.

Pentru armonizarea relaliilor din[ilor anteriori in cadrul tratamentului protetictrebuie i5 se parcurg5 suplimentar urmdtoarele etapei'

1. Determinarea si indepirtarea contactelor nrematr rre

145

iclinice de concurs2.Reducereaind|[imiiincisivilormandibularipm

morfologiei func[ionale a felelor palatinale a cetor maxilari.ln cazul in care se impune o grefuire redusd (r-2 mm) chiar dacd se desco-

perd dentina, aceasta se impregneazd cu soru[ii fluoruraie Ei dintrii mandibularisunt pdstrafi fdrd alte interven[ii.

Daci glefuirea impune depurparea incisivilor mandiburari este necesard pro-tejarea aceitora cu coroane de invelig metalo-ceramice,

c6nd s-a produs gi o supraarveolie este necesard, o gingivo-arveoloplastiepentru oblinerea unor coroane clinice care sd asigure reteilia coroanelor meta_lo-ceramice.

3. Refacerea morforogiei func[ionale a feteior palatinale ale incisivilor maxi_lari se poate realiza prin:- colaje . dacd exjstd smal[ suficient;- pinlenge-uri daci sunt camerele pulpare reduse;- coroane Mamrock - coroane par[iare cu agregare intraradicurard;- coroane cu substitufie

corsane mixte metalo-acrilice gi metalo-ceramice sunt mai pulin indicatedatoritd din"rensir-rnii reduse vestibulo-orale in cele doud treimi inlirate la din[iidin ocluzia ad6.ncii acoperitd.

4.5"2"3," 0duzis udfinrfi in ccoperig,

eu inocluzie sngitold (tobelul Vlll)In ocluzla addncd i' acoperig cu inocruzie sagitard dinlii frontari nu-Ei exer-citd rolul in ghidajur anterior gi uneori chiar caninii n,, poiintu-eni in ghidajul

lateral.Lipsa stopurilor centrice ale din[ilor frontari pot determina in unele situa[ii

erup[ia incisiviior mandibulari p6nd la contactul cu mucoasa palatinald. proal-veolodentia lnaxilari qi retrogna[ia mandiburard pot produce modificdri gravefizionomice- Dacd nu s-a intewenit cu succes in-timpul cregterii Ji dezvortdriiprin tratament ortodontic, la pacientul adult tratamentul complex ioate preve_dea urmdtoarele mdsuri suplimentare:

4.5.2.2.1. Sfuhilizsrea dintilor fronrali mqndibulori

Degi existd inocluzie sagitara, la unere cazuri clinice nu se produce supraden-tia incisivilor mandiburari prin persisten{a unei degruti[ii infaniire. Daciparodon_liul este si'dros. dacd ghidaiul anterior este preluat de al[i oinli ti tizionomiaeste acceptati, restauririle protetice se realizeazi ca gi intr-un

"u, "u rela[ii nor_

male:- in cazul in care se intervine protetic ra niverur din[iror frontari maxirari,vom estima precis efectul obiceiurilor vicioase $i putem pievedea como"t.reu

lor Ei terapie rniofuncfionala;- dacd incisivii marrdihulari ar_r tendinla sau au erupt in gonlqc! gU pa_rodon[iul sau rnucoasa paraturui putem propune .eou""rii inarlililo, gi unadintre mdsurire de c'ntenlie sau prevenire a ieerup[iei descrise ra ocluzia addn-cd acoperiti.

STOMATOLOG IE GENERAI-A't47

4.5.2.2..2. Asi guroreo celui msi bun ghidoi cnterior

Absen[a contactului dintre dintii incisivi nu permite acestora sd:-Ei exercite

func[ia de ghidaj anterior- Este pbsibil ca aceastd sarcind sI fie preluatd de

canini; cei iranOiUulari, distaliza[i, alunecdnd pe panta disto-palatinald a celor

maxilari asigurdnd desocluzia tuiuror din[ilor laterali in propulsie. in cazuri mai

gr.rr" ."u"iqi sarcini poate fi preluate de primii premolari. In cadml trata-

irentului protetic se voi prevedea modificdri ale morfologiei caninilor singulari

sau ca elemente de agregare a pun[ilor pentru a asigura ghidaiul anterior.

4.5.2.2.3.Asiguroreo celui moi bun ghidoi loterol

in func[ie de gradul de distalizare a mandibulei, caninii pot sau nu participa

la ghidajui lateril. in distalizari mici de pAni la l/2 de dinte, caninii mai pot

asilura iinguri o protec[ie funclionald, in restul cazurilor restaurdrile protelice

voifi realizite in concordanld cu o proteclie de grup lateral total'

4.5.2,2,4. Modificoreo poziliei dinlilor moxilori

La pacien[i adul[i tineri foarte cooperanti poate fi preconizath cl-riar o ierapie

ortodontici cu aparate mobile (placd patatinalfi cu plan-platou qi arc vestibular)

sau mai bine cu aparate fixe. Uneori pentru asigurared spa[iului este necesard

extraclia primilor premolari- Se adaugi gi miogimnastica pentru onbicularul

buzei iuperioare, iar contenlia este asiguratd prin coroane solidarizate prin care

se pot face qi mici modificdri de formd ale din[ilor frontali'in cazul unor prodentii reduse, la pacien[ii care nu au rdbdare Pentru un

tratament ortodontic se pot realiza coroane construite in retrodentie qi dar:d

relaliile interincisive permit, chiar cu cingulum mai exagerat pentru asigurarea

stop-urilor ocluzale. Este de remarcat cd fa[a palatinald trebuie astfel modelal&

incat sa asigure un "long centric" suficient de mare, necesar in cazirl ocluziilor

addnci in acoperiS.intotdeauna cdnd se propun modificS,ri de pozi[ie prin microproteze, e$te

necesari o modelare proiectivb, de testare a formei incisivilor maxilari care se

va modifica singurd prin oralizarea marginilor incizale'

4.5.2.3. 0cluzio desthisi f rontold (iobel ul Vl I )

in octuzia deschisd frontald incisivii nu-gi mai pot indeplini rr:lrrl ln ghictaiul

anterior, infrasolicitarea are efecte asupl'a troficitalii parodon{iului lor; in uneie

cazuri fizionomia este grav afectatiAnaliza cazului clinic trebuie sd scoatd in eviden[d etiologia ocluziei deschise

gi dacd aceasta reprezinti funclional qi psihic o problemd care trebuie rezolvatd

in cadrul tratamentului cornplex. Astfel in cazul unei ocluzii <ieschise rninime,

dacd ghidajul anterior este preluat de cdtre canini gi restaurdrile laterale pot fi

realizate fdri interferen[e, iar paciellg! nu solicitd modificarea fizionomiei pU-

tem sd nu ne propunem si intervenim, tiatamentul fiind dificil, iar neexeculat

corect Ei urmat congtiincios poate aduce mai multe prejudicii decAt beneficii

biologice gi funcgionale.

Metodologia probei clinice de concurs

- in ocluzia deschisd frontalq minimd (pAna Ia 1 mm) se armonizeazA re-la[iile din zonele laterale, se inlSturi obiceiul vicios (interpunerea prin sugere abuzei; cel mai frecvent) gi este posibil ca in decurs de cAteva luni dingii sd intrein contact. Stimularea erup[iei se poate obline cu aparate ortodontice mobile(placd palatinald cu arc vestibular cu ac[iune pe l/3 cervical-vestibulard) saufixe. Dacd sunt edentatii frontale sau distruc[ii coronare, coroanele pe cei 4 in-cisivi maxilari pot asigura stopuri centrice gi ghidaj anterior minim.

- In ocluzia deschisd frontald medie (intre 1 gi 5 mm) provocatd de de-glutitia infantilS (muqcarea buzei inferioare sau interpozi[ia de obiecte) dupdeliminarea obiceiului vicios, se poate face tratament ortodontic, protetic saucombinat pentru armonizarea rela[iilor frontale. Dacd nu este reclamati dis-func[ia fizionomicd gi ghidajul anterior este preluat de canini, restaurdrile pro-tetice laterale pot fi executate in prezen[a ocluziei deschise.

- Ocluzia deschisd seuerd (peste 5 mm)Dacd este func[ionald poate beneficia, la fel ca celelalte, de terapie miofunc-

[ionald, tratament ortodontic (eventual cornbinat cu cel protetic) qi echilibrareocluzald. In cadrul echilibrdrii ocluzale dacd se realizeazd, punfi bilateral se potproiecta cu micEorarea DVO cu circa 1 mm la nivelul molarilor secunzi ceea cepoate determina o apropiere intre arcade in zona frontald de circa 3 mm. Dacdeste anatomicd (produsd prin curbarea ramurii orizontale a mandibulei, conse-cinle a rahitismului) se poate propune un tratament chirurgical-ortodontic per-fectat prin tratamentul protetic sau realizarea restaurdrilor protetice laterale inprezenta ocluziei deschise frontale.

4.5.2.4.0cluziite cop l0 cop (tobelulVll)

in rela[iile cap Ia cap frontale nu se mai asiguri ghidajul anterior, iar in celelaterale se pierde cel lateral.

in ocluziile cap la cap frontale, dacd se impune protezarea laterali intinsd cuagregare pe canini, se pot modela punlile pentru a ob[ine un ghidaj anterior asi-gurat de canini.

CAnd se impune qi protezarea frontald maxilard se poate obgine un ghidai an-terior chiar numai pe mica suprafalS incizalS modelatd oblic care se coreleazicu un relief pu(in cuspidat in zonele laterale pentru a asigura libertatea de mig-care in excursiile excentrice.

in ocluziile cap la cap totale, restaurdrile protetice se modeleazd in raport cuminim de ghidaj anterior posibil (asigurat de canini). in restaurdrile unimaxilarese incearci ob[inerea unui contact cuspid-fosd prin proiectarea mai vestibular apun[ilor maxilare qi mai spre oral a celor mandibulare. in restauriri bimaxilarese pot realiza, fie contacte intre cuspizii mandibulari gi o suprafa[d ocluzaliaplatizatd maxilar, fie o "ocluzie lingualizat5" care presupune o proiectare maivestibulari a pun[ii maxilare, contactele ocluzale stabilindu-se numai intre cus-pizii palatini qi suprafala ocluzald aplatizati (dar inscrisd pe o curbd transver-sali) a din[ilor mandibulaii.

in toate circumstanlele se urmdregte o,b-[!4eryqu1_ei- rqflc[e4le dqpa$iri ori-ionfale care sd scoata pir[ile moi in afara ariei ocluzale prevenind mulcareaacestora.

148STOMATOLOGIE GENERALA

4.5.2.5.0cluziile inverse frontole (tobelul Vll)

La examenul pacientului trebuie sd culegem date pentru diagnosti-ul dife-ren[ial intre ocluziile inverse adevdrate gi cele prin conducere fronta]d saupseudoprognatism. in acest din urmd caz cAnd mandibula este in rela[ie cen-trici, incisivii mandibulari realizeazd;contacte cu marginea incizald a maxilarilorqi apoi scapd anterior in relalie inversd in intercuspidarea maximd.

In pseudoprognatism este posibild. depulparea gi acoperirea cu coroanemetalo-ceramice a din[ilor mandibulari rnai scur[i gi oraliza[i penku obtinereaunor rela[ii cap la cap.

Daci existi o retrogna[ie maxilard se pot realiza coroane pe dinfii frontali ma-xilari pozitionate mai anterior care vor imbun6td$ at6t rela[iile de ocluzie cdt gifizionomia prin proiectarea buzei superioare gi estomparea treptei labiale inverse.

In cazul unui prognatism adevirat, dacd disfunc[ia fizionomici este accep-tatd, iar depdgirea verticald inversi nu este prea accentuatd qi este stabilizatd,putem si realizdm lucrdrile protetice ca la un caz normal, dar care nu are ne-voie de ghidaj anterior, ghidajul lateral de grup fiind suficient. Daci supraerup[iadingilor frontali este mai mare gi progresivd, la pacientul adult nu putem sd nepropunem dec6t depulparea dintilor frontali gi conten[ia lor fie cu coroaneMarnlock fie cu coroane mixte.

4.6. ltopele trqtumentului parodontol

La cazurile clinice la care imbolndvirea parodontald este dominantd, planulde tratament trebuie si detalieze in special etapele qi subetapele care vizeazd.ob[inerea unui nou echilibru intertisular (tabelul VIII).

Tabelul VIII

t49

Etapele tratarnentului parodontal

l. Terapia inilialSa) Tratamentul leziunilor acuteb) Educatia pentru igiena bucodentaric) Detartraj supra- Ei subgingivald) indepdrtarea factorilor iatrogeni de microirita[iee) Tratamentul leziunilor odontalefl Chiuretajul gingivalg) Extrac[ii strategiceh) Tratamentul ortodontic proparodontali) Protezarea/contentia provizoriej) Reevaluarea situaliei clinice

?, Trgtqf_ne$ul chirurgical antiinfl amator corectiv t i/sau reconstitutiv3. Controlul qi perfectarea ocluziei4. ReabilitareryIglgtica S!!gu contenlia fi nalS5. Disoerisari pentru terapia de sustinere

i clinice de concurs STOMATOLOGIE CENERAI-A

l. Etapa de terapie nigiqt,i are ca scop indepdrtarea factorilor ciil[Ift ateriale compozite sau chiar prin co-

rea reactivitdlii psihice qi biologice generale Ei locale Ei obfinerea unui echilibrutemporar, necesar pentru a decide modaritatire de acliune in etapele urmd-toare.

l5lrffiffiiffi{,ffi.€{

Wffix,$ilel

t,{ i'f,'lr.r1i

$l

$i.ii1

,$l.l r

',,1{' i

,4|i

if,lril:: I

"ti.; t

il., r j

.irj,li

laie (punli Maryland). l'-'-jiil'i;;;; i"tupi" iniliali, la cazul clinic particular'. sunt indicate o parte

sau totalitatea secvenlelor exPuse' In raport cu acestea' dupi un interval de 2-6

luni se face o r.euoluore- o iituagiei cliiice pnnv-un examen cornplet' odonto-

purtO""t"f, ocluziil gi funcgionai. Examenul parodontal evalueazi reducerea

iu,, uUr"rri" semnelor inflamatorii: hiperemie, edem' sdngerarea la palpare cu

r.tO". O"pa 6 luni Oe la cniuretaiul gingival se poate face o parodontometrie'

2. DeEi tratamente tniiirit" Juttl pt"uait'te 9i in faza {9 terapie ini[iali'

"1"!rur,rp,rn interven[ii de ulrgenla pentru extraclia Yitig':l]l:::::erabili

sau

"*,ri"ngul'or leziuni parooonlate moderate ce se pot trata numai pri' chiureta!

;i;;;;;1. i" cazul parodontopatiilor severe cu pungi gingivale sau.infraosoase de

;"ril ; il, ;j.,ifti ;,"giJur. t,,.,por,.nt", d"r.op*rirea furca[iiior, .

hiperplazii

FF;"-;i;-, ,u ,tunir.sL de ta incepur necesitatea unor interven[ii clirurgi-

iale corective qVsau reconstitutive:-Chiuretajulinclmpdeschispermiteunaccesvizuallapungilede6mlrr

ale dinfil,or frontiti prin incizii vestibulare gi orale f5r6 crearea unui lambou.

-operaliaculamboupar$alreflectat.tehnicaRam{ord-ceamailrecventutilizat5, permite accesul la pungile de peste G mm pentru itldepdrtarea tartru'

l,.ri, . ."*"rrtului neCrotic prin ietezirea suprafelelor radiculare,-indepdrtatea

i"t"t,riti de granulalie gi a epiteliului ulcerat din nunga gingivalS' Lamboul mu-

lo-periostic ie timiteaza la porfiunea de mucoasE aderentd'

- operalia cu lambou-widman presupune o reflectare a lr'tnlboiilui mur.:cr-

periostal am"oto de linia muco-gingivil6 peniru 1 perrniter accesui la pr:ngi pr''funde, infraosoase cu posibilitaiea unor osleotomii/osteoplastii 9i chiar aplica-

.1" "..iitr"rplante (os sau cartilaj) sau implante resorbabile (fosfat t'ic*lcic)

ori neresorbabile (hidroxiapatita)'Gingivectomia Ei gingivoplastia, indicate in hiperplazii girrgivale' fibront-

atoza idiopitice; modifiaa;ei conturului girrgival pentn a facilita lgienizarea sau

fioprotetic Pentru mirirea coroanei clinice' E- .-^..^-,-Chirurgiamuco.gingivala,indicatdmaialesinatrofiaparodr:ntalipre.

coce, const&na ait, t"poZigi;narea coronard a gingiei' grefe pecliculate sau grefe

gingivale libere.-Regenerareatisulardghidatdcuajutorulmembranelclrneresorbabile

(teflon:GdRETpg sau rurordubil" (colageni indic*ti mai ales in pungile in-

fraosoase sau furcaliile de clasa a Il-a'3. Controlul Ei perfectarea ocluziei poate constitui etapa finali a traiarnen-

tului in cazul in care existi arcade integre sau cu edentalii terrninale reduse

(care nu se propun a fi protezate) sau nu este necesara o contentie de amploa-

L. paca se propune si un tratament protetic, constituie o fazd obligatorie in de-

rularea acestuia.4. Reabilitarea proteticd este necesarS la marea majoritate a cazurilor' Ea se

combind cu contentia finala in cadrul unor construc[ii protetice deosebit de pre-

ten[ioase pentru a preveni microiritalia iatrogend, a facilita autocuri[irea $i

",rrigir"u urtifi.ida a tuturor suprafelelor coronare, a asigufa o ocluzie echilibra-

td 5i lele mai bqng condilii p"rrt* preluarea for[elor ocluzale. se vor prefera so-

tutiite protetice -onjuncte in raport cu cele adiuncte mobilizabile' De asembnea

se va line cont ca o cuprindere a din[ilor in construclii protetice cu aglegare

a) Faza tratamentului leziunilor acute poate sd cuprindd tratamentul leziu_nilor specifice imborndvirii parodontale: a6ces parodontar, gingivita urcero-ne_croticd, dinti foarte mobili, pulpita retrogradi.

b) Educagia pentru pigl.ri.bucodentird prevedeinstruirea, motivarea pacien-tului Ei controlur capacitigi rui de inferegeie, insugirea gi reaiira.ea cu eficienlia tehnicilor de indepdrtare a pldcii bacteriene dentare. Deosebit de importantieste adaptarea metodelor educa[ionale gi a tehnicilor de igienizare la nivelulcultural, abilitd[ile sale gi condi[iilor particulare ale biotoputui"cavitJlt bucale.c) Detartrajul manuar sau mecanic urmdreEte indepirtarea in totaritate atartrului supragingivar gi in.cea mai rnare parte a tartrului subgingivar. Atuncicdnd sunt prezente pungi de adAncime miia (S_+ mm), detartrijui*Og;;;r;;poate fi completat cu o netezire riguroasd. a suprafa[ei radicu]are, prin care seindepdrteazii placa bacteriand, tartrul gi cementul necrotic.

d) Factorii iatrogeni de microiritafie: obtura[iire in exces, coroanere rargi, pro-tezele mobilizabire in contact cu parodon[iur marginal de inveliE pot fi indepir-tate sau corectate prin reconturdri care sd le insciie in limitele morfologicealedingilor sau s5 le indepdrteze de parodonliu.

e) In raport de extinderea in ganlur gingivar gi de interven{iiie ulterioare asu_pra parodon[iului, leziunile odontale din proximitatea acestuia se pot trata pro_vizoriu, tratamentur definitiv rearizdndu-se dupd vindecarea parodontala.

f) chiuretajul gingiuar sau chiuretajur in cdmp inchis se iecornunoa Ia toatecazurile la care pringire gingivare nu depdgesc d mm. se face compretarea de_tartrajului subgingivar, netezirea suprafelei radicurare prin indepdriJr"u .".n"n_tului necrotic gi chiurerajur {esuturui de granura[ie de pL pereterl li"giuar ar pun_gii' Scopul este eliminarea infecliei qi vindecaiea prin constituitEuft"i inserfiiepiteliale intinse.g) concomiteni cu chiuretajul gingival se practicd extrac[ia din(ilor irecupe_

rabrlr (odontal sau parodontal).

- ,h) ortodonEia proparodontald se indicd la cazurile ra care pierderea impran-ti.rii este minimd Ei are ca scop repozifionarea din[ilor cu modificdri de pozi[ieprimare sau secundare pentru imbundidlirea condiliilor o" uuto.,rraiire sau cu_rilire artificiald 9i pentru asigurarea preruati ro4etor in axur a" ,urli".r" puro,do.ntal5. se propun aparate mobilizabile sau fixe pentru: mici modificari de po-zilie a unor din[i izola[i, retrudarea dinliror frontari cu spalii interdeniare, mooin_carea pozi[iei morarir'r incrina[i propugi ca stirpi ae iunte, tratamentur incon_gruentei dentoalveolare cu inghes'ire (combinat cu tratamentul chirurgical).i) contengia prouizorie previne trauma ocruzard sec[ndard qi, combinatd cuprotezarea provizorie a erientaliilor, determind o imbundtdgre a iuncglilor rnasti_catorie, fizionomicd, foneticd gi chiar de autocurigire, dlcd este inoicata giexecutate corect gi atent adaptatd.

In cazul tratamenteror ortodontice contenlia este obligatorie pentru mentine-rea gi stabilizarea rezultatelor. Daca s" p.evud" o contenlie permanerita in ca-drul reabilitarii protetice se va indica pentru contenlia provrzorie f.,.,liruu guti"_re acrilice aplicate pe crinli prepara[i cu limita cervicard. contenlii frovizorii .

Metod probei clinice de concursmultipld trebuie arenr anarizara penrru a echiribra avantajere contengeili?Jilvantajele constrangerii prin d,eprasare egard in spa[iur parodontar tu." p".,,*unii dinu poate constitui o subsolicitare cu inRuente *!"tr"" .r"pra-troficitdgiiparodon[iului lor.

5' Toti pacien[ii cu tratament comprex trebuie dispensarizari. in cazur pa-cientilor cu parodontopatii, dispensarizarea trebuie planificata de comun acordcu pacientur gi chiar cu o programare fermd a primeror controare (ta 3-o-t z runi).Obiectivele acestei etape sunt:- Jinerea sub control a pldcii bacteriene dentare;- indepdrtarea periodici a micilor acumuldri de tartru supragingival;

. -_surprinderea gi tratarea precoce a inflama[iei paroooniate"gi -a

reziunirorodontale;

. ; synriloerea modificdrilor produse gi reoptimizarea restaurdriror protetice.In final, trebuie subliniat cd succesur terapeutic depinde atdt de amproareamodificdrilor morforogice gi func[ionare Ia prezentarea pacienturui, de cunogtin-

{ele, experien(a, dexteritafea medicurui gi conditriile ,nit".iuru, dar in egard md-surd de conEtientizarea qi motivarea palienturui pentru u ,"""ftu tratamentulintegral, inclusiv tratamentur de menginere pentru o lungd perioadd de timp.

Tematici pentru concursulde intrare in reziden{iat( sesiunea noiembrie 1 99 5 )Si pentru examenulde medic specialist