documentab
DESCRIPTION
xTRANSCRIPT
practica
CAIET DE PRACTIC
ELEV Corduneanu Mihaela CristinaScoala Postliceala Sanitara Anastasie Fatu Vaslui
CLASA II C1. NSEMNRILE ELEVULUI
STAGIUL DE PRACTICAPe parcursul stagiului de practic, elevul face notri n aceast parte, conspectnd din bibliografia recomandat de unitatea colar/ tutorele profesional, punctnd idei eseniale din instructajele efectuate, dispoziiile primite, proceduri de lucru, activitati zilnice, modele de plan de ingrijire a pacientilor, etc.Ziua 1:
- am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal
- am dus condica cu prescriptiile medicale
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator
- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii
Ziua 2:
- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat
- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari
- dupa caz la primire condicilor medicale sortez medicatia si aranjarea ei in aparat
- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor
- efectuarea injectiilor IM IV SC
Ziua 3:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- pregattesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator
Ziua 4:
- sustinerea pacinetilor psihic,dupa situatie educatie pentru sanatate
- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT )
- in efectuarea tuturor tehnicilor pastrez normele de asepsie, dupa fiecare tehnica efectuata, reorganizarea locului de munca
Ziua 5:
- am masurat tensiunea arteriala
- am masurat temperatura corporala
- am asistat la recolatarea probelor de sange
- am detasat perfuzii
Ziua 6:
- insotesc bolnavi la medici specilalisti in policlinica(OG, dermatologie, neurlologie, Urologie, psihiatrie, radiology,CT , BFT )
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
Ziua 7:
-am efectuat reorganizarea locului de munca cu : fesi,pansamente sterile, solutie de rivanol ,cloramina,apa oxigenata,betadin, spirt medicinal
- am adus de la sterilizare instrumentarul medical.
Ziua 8:
- masor TA
- pregatesc materialele necesare recoltari probelelor biologice
- duc analizele la laborator
- la nevoie duc documente la statistica, secretariat sau pe alte sectii
Ziua 9:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- transport bolnavul pe sectia unde va ramane internat
- pregatesc tampoane tampoane in vederea sterilizari
Ziua 10:
- masor TA
- fac EKG
- masor temperature, puls
- atasarea branulelor, perfuziilor, supravegherea lor
- efectuarea injectiilor IM IV SC
- am adus de la sterilizare instrumentarul medi
Studiu de caz
Date privind identificarea pacientului
Date fixe
Nume si prenume: Militaru Constantin Bogdan
Varsta: 67
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorit
Ocupatie: stare sociala buna, este pensionar
Date variabile
Domiciuliu: Str. Ecaterina Teodoroiu, nr 35 A, Campina
Conditii de viata si munca: bune
Gusturi personale: fumator, consumator de cafea si alcool
Mod de petrecere a timpului liber: activitate fizica caracterizata de sedentarism
Starea de sanatate anterioara
2.a. Date antropometrice:
Greutate: 85 kg
Inaltimea: 1,70 m
Grup sanguin: 0 , Rh +
2.b. Limite senzoriala:
Alergii: alergic la algocalmin
Proteze: nu
Acuitate vizuala si auditiva: buna
Somn: prizinta insomnii
Mobilitate: buna
Alimentatie: consum bogat in produse de origine animala, sare, grasimi
2.c. Antecedente heredo-colaterale
Nu cunoaste.
2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice
Neurologice: depresie (anul 2000)
Informatii legate de boala
3.a. Motivele internarii
Dispnee, tuse productiva cronica, trezire nocturna cu dispnee frecvente
3.b. Istoricul bolii
Pacientul a mai fost internat in urma cu 6 luni pentru aceeasi afectiune.
3.d. Data internarii
05.10.20123.e. Examenul pe aparate
stare generala: alterata
stare de nutritie: supraponderal ( talie: 1,70 m, greutate: 85 kg)
tegumente si mucoase: normal colorate
stare de constienta: pastrata
tesut conjunctiv- adipos: obezitate abdominala
Sistem ganglionar nu se palpeaza, ganglion limfatici mariti pathologic
Sistem muscular normoton,normokinetic.
sistem osteo-articular integru,mobil Aparat respirator :torace emfizematos,raluri sibilante si ronflante.
Aparat cardio-vascular;zgomote cardiace ritmice, fara sufluri, AV 120/minut,soc apexian in spatiul V intercostal stg pe linia medioclaviculara,puls periferic prezent,vase sanguine permeabile.
Aparat digestiv:abdomen dureros in epigastriu,ficat,cai biliare ,splina la rebord.,transit intestinal prezent.
Aparat uro genital: sex masculin, loje renale libere,mictiuni spontane, urina normocroma.
Sistem nervos central orientat temporo-spatial,ROT prezent.
II. Analiza si interpretarea datelor
NEVOIA FUNDAMENTALAPROBLEMAETIOLOGIA (SURSA DE DIFICULTATE)MANIFESTARI DE DEPENDENTA (SEMN, SIMPTOM)PUNCTAJ ACORDAT
1. A respira i a avea o buna circulatieperturbarea respiraieiinflamaia bronhiilor, alveolelor i a interstiiului pulmonartuse productiv, dispnee, junghi toracic, agitaie marcat, tiraj, cianoz, perioronazal, tegumente reci i palide.4
2. A bea si a mncanutriie i hidratare deficitaranorexie, stare general modificat, disfagieinapeten, ingestie redus de alimente, risc de echilibru hidroelectrolitic, stagnare ponderal.2
3. A dormi si a se odihniperturbarea somnului dispnee, starea general alteratsomnolen diurn, stare de epuizare, slbiciune, indispoziie
3
4.A comunicacomunicare inadecvat la nivel afectivanxietate, lipsa de cunoatere a mijloacelor de comunicarepacientul nu comunic, este inchis in sine, prezinta semne de agitaie anxietate.1
III. Planificarea Ingrijrilor
Obiective:
Pe termen lung (O.T.L.)
ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator;
ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui.
Pe termen scurt (O.T.S.)
ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar.
ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre;
ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore.
ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp
Pe termen mediu (O.T.M.)
ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile;
ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile.
IV. Aplicarea ingrijirilor
Probleme de dependentaObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
perturbarea respiraiei ca pacientul s prezinte mucoase respiratorii umede i integre;
ca pacientul sa beneficieze de o bun respiraie n decurs de 48 de ore.
asigur condiii optime de microclimat, temperatur 20-22 C constant, atmosfer umidifiant, camera curat, linitit, fr cureni de aer;
asigur o poziie confortabil pacientului, cum ar fi poziia eznd sau semieznd, poziie care s-i favorizeze respiraia;
recomand pacientului repaus vocal i favorizez modaliti de comunicare non-verbal;
pregtesc psihic pacientul n vederea aplicrii tehnicilor de ngrijire;
supraveghez i notez n foaia de observaie modificrile ce apar n starea pacientului, precum i rezultatele analizelor efectuate. s-au recoltat probe biologice pentru examen de laborator.
s-a efectuat examen radiologic
Examenul de laborator evideniaz:
Hb = 12,8 mg / dl
Ht = 35,6 %
VSH = 11 mm / 1h
Glicemie 0,70 g %
Thymol = 2 UML
ZnSO4 = 6 USH
Uree = 20 mg %
Leucocite = 9000 / mm3 snge
Trombocite = 300.000 / mm3 snge
Examenul de urin arat:
Densitate: 1017
Glucoz prezent: 22,5 g %
Albumin: foarte fin
Examenul radiologic evideniaz opacitate omogen subclavicular drept, cord aortic.
- afeciunea respiratorie persist, starea general este uor alterat, dar pacientul nelege i accept sfaturile personalului de ngrijire.
nutriie i hidratare deficitar ca pacientul s fie echilibrat nutriional, s i recapete pofta de a mnca n decurs de 2 zile;
ca pacientul s primeasc alimentaia necesar i s respecte regimul alimentar.
servesc pacientul la pat, i cnd acesta nu poate, l ajut s se alimenteze;
hidratez pacientul corespunztor, calculnd i pierderile de lichide prin polipnee i temperatur ridicat, respectnd raportul ingesto-excreto;
calculez necesarul caloric corespunztor vrstei, adugnd 13% pentru fiecare grad de temperatur, peste 37 C i 10-30% pentru starea de agitaie;
i explic pacientului ce i este permis s mnnce i ce nu;
fac pacientul s contientizeze importana respectrii regimului alimentar n meninerea sntii;
secundare.S-a administrat tratamentul medicamentos prescris:
Penicilin 1200000 u.i. / 6 h.i.m.
Gentamicin 1 flacon la 8 h.i.m.
HHC 100 m g.i.v.
S-a administrat regimul alimentar srac n sare, srac n glucide i lipide i bogat n proteine.
S-a cntrit bolnavul zilnic, urmrindu-se curba ponderal.
pacientul reprezint apetit adecvat i urmeaz cu strictee regimul alimentar;
pacientul este echilibrat nutriional, iar greutatea corporal se menine constant;
perturbarea somnului ca pacientul s prezinte un somn odihnitor, corespunztor calitativ i cantitativ regenerator;
ca pacientul s revin la un program normal de somn n 2 zile.
creez un climat de ncredere, ncurajez i linitesc pacientul pentru a-i recpta echilibrul psihic;
observ i notez toate schimbrile care survin n starea pacientului;
observ i notez calitatea, orarul somnului i gradul de satisfacere al celorlalte nevoi;
asigur o poziie ct mai confortabil, care s favorizeze somnul pacientului;
observ i notez funciile vitale i vegetative, perioada somn odihn, comportamentul pacientului.
pacientul beneficiaz de un somn corespunztor calitativ, cantitativ;
- pacientul prezint o stare de confort fizic i psihic.
S-au msurat funciile vitale:
TA = 120 / 80 mm Hg
Puls = 92 b / min
Respiraie = 24 r / min
T C = 37,5 C.
Orarul de somn zi noapte este mult ameliorat fa de perioada dinaintea spitalizrii.
- pacientul beneficiaz de un somn corespunztor calitativ, cantitativ;
comunicare inadecvat la nivel afectiv- ca pacientul s fie linitit intr-o perioad relative scurt de timp
- ca pacientul s comunice eficient cu personalul de ngrijire i cu cei din jurul lui.
- linitesc pacientul cu privire la boal, explicndu-i simptologia bolii;
- asigur pacientului un mediu ambient corespunzator, ntr-o camer bine aerisit, linistit;
- nva bolnavul s utilizeze mijloacele de comunicare conform posibilitilor sale;
- i explic necesitatea spitalizrii i a diferitelor tehnici ce umeaz a fi efectuate;
- antrenez bolnavul n diferite activitai care s-I dea sentimental de utiliate;
- supraveghez pacientul n permanen i dau posibilitatea acestuia s ia singur decizii;- pacientul comunic cu cei din jur i a nceput s se adapteze noilor condiii de via impuse de boal i de perioada de spitalizare;
pacientul folosete mijloace de comunicare adecvate strii sale i este mult mai linitit.
V. Examen de laborator
Nr. crtExamen de laboratorMod de recoltareValoare normalaValoare obtinuta
1HemoglobinaS-a recoltat din sange prin punctie venoasa in vacutainer13,8 17,2 mg/dl12,8 mg / dl
2Hematocrit40-54 %35,6 %
3Leucocite4000 9000 / mm39000 / mm3
4Trombocite 150000 300000 / mm3300000 / mm3
5VSH3 7 mm / 1h11 mm / 1h
6Glicemia80-115 mg/dl70 mg/dl
7Uree20-50 mg/dl20 mg/dl
8Thymol02 UML
9ZnSO42 12 USH6 USH
Examenul de urina:
10Densitate
S-a recoltat in eprubeta sterila din urina de dimineata.1016 - 10221017
11Glucoz