TERAPIA BIOLOGICA IN CANCER

Urgente oncologiceUrgente oncologice de natura obstructiva (tumori ocupatoare de spatiu)1. Sindromul de VCS (compresie mediastinala)- obstructia VCS in traseul sau prin mediastinul superior

- VCS: la dreapta liniei mediane, ant de bronhia primara dr, responsabila de drenajul venos al capului gatului si bratelor

- obstructia se datoreaza compresiei, invaziei, trombozei

Cauze

- cauze maligne: - cancere primare (pulmonare, limfoame, timoame)- metastaze limfatice mediastinale (cancere mamare, testicul); - utilizarea cateterelor centrale la bolnavii neoplazici

- cancerele pulmonare: microcelular si epidermoid > 85% din cazurile de sdr VCS

- cauze nemaligne (rare): gusa retrosternala, sarcoidoza,TBC, fibroza mediastinala postiradiere

Tablou clinic: - edem progresiv al gatului, ulterior al capului, bratelor, si portiunii sup a trunchiului cu aparitia circulatiei colaterale

- facies pletoric

- dispnee, tuse, wheezing (in caz de compresie traheala)

- modificari ale tensiunii arteriale

Diagnostic: - radiografia toracica

- RMN/CT

- bronhoscopia

- toracotomia minima sau toracoscopia

Diagnostic diferential: insuficienta cardiaca congestiva

Tratament scop paliativ- radioterapia - in tumorile radiosensibile: standard in cancerele pulmonare non-microcelulare

- chimioterapia - in tumorile chimiosensibile: - cancere pulmonare microcelulare (in asociere cu radioterapia)

- limfoame mediastinale

- tumori mediastinale cu celule germinale

- corticosteroizii: dexametazona, HHC- diureticele: furosemid

- terapia antitrombotica: streptokinaza, urokinaza

- terapia anticoagulanta: heparina, warfarina

2. Sindrom de compresiune medulara

- apare la 1-5 % dintre pacientii oncologici

- este o reala urgenta: intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a paraliziei

- se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale care invadeaza coloana vertebrala

- localizare: 70% toracica, 20% lombosacrata, 10% cervicala, 10-40% multifocala

- cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal, limfoame, melanoame, sau metastaze osoase cu punct de plecare neprecizat

Tablou clinic - semne precoce - durere la nivelul coloanei vertebrale 90% (accentuata de miscare, tuse, stranut), poate precede cu luni de zile instalarea simptomelor neurologice

- semne intermediare - tulburari senzoriale

- semne tardive - deficit motor: tulburari de mers, retentie de urina, constipatie- paralizie definitiva-in cateva ore pana la zile - glob vezical

- tonus rectal diminuat

- obiectiv: spasticitate, ROT modificate, tulburari senzoriale, motorii in aval de nivelul compresiunii medulare

Diagnostic - radiografia vertebrala

- consult neurologic

- CT/RMN

Tratament: - radioterapia - tratamentul standard

- tratamentul corticoid: dexametazona - chirurgia - rezectia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior de canalul medular

- laminectomie posterioara pentru tumorile localizate posterior de canalul medular (indicatie-pacientii cu tumori radiorezistente si cu deficite neurologice severe)

- chimioterapia - tumori chimiosensibile (in asociere cu radioterapia)

3. Sindrom de HTIC- se datoreaza tumorilor cerebrale, metastazelor cerebrale (cancere pulmonare, mamare, colorectale, melanom, etc.)Tablou clinic- cefalee, varsaturi, tulburari ale statusului mental, tulburari focale motorii sau senzoriale, tulburari de echilibru, disfunctii resp

- hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)

Diagnostic: - CT/RMN cerebral

- consult neurologic

- punctia lombara in prezenta HTIC nu se efectueazaDiagnostic diferential: cauze nemaligne de HTIC abcese cerebrale, hematoame subdurale

Tratament: - simptomatic - corticoterapia: dexametazona (inhiba unii factori din cel tumorala resp pt vasodilatatie, permeabilitatea vasculare si edem cerebral, stabilizeaza capilarele cerebrale) - depletive cerebrale: manitol (cu monitorizarea functiei renale)

- intubarea in cazuri severe: permite hiperventilatia mecanica, presiunea CO2 presiunea intracraniana

- radioterapia: metastaze multiple, tumori cerebrale primitive - chirurgia: metastaze unice, tumori cerebrale primitive

- chirurgia + radioterapia Urgente metabolice1. Hipercalcemia

Cauze

- metastaze osoase (cancerele mamare, prostata, pulmonare, colorectale,etc)

- secretia de catre celulele tumorale a unor substante peptidice PTH like: cancerele pulmonare (carcinoame epidermoide), mai rar: cancerele sferei ORL, col uterin activarea osteoclastelor

activarea citokinelor cu activitate osteolitica

activarea prostaglandinelor

Tablou clinic - astenie, apatie, anorexie, poliuria, polidipsie, constipatie - greata, varsaturi, ileus ->deshidratare, colaps cardiovascular

- fenomene neurologice:deficite motorii, ataxie, modificari ale dispozitiei, coma

- insuficienta renala acuta

- aritmie cardiaca

Diagnostic - simptomatologie corelata cu afectiunea oncologica

- date de laborator (hipercalcemie ,hipocloremie)

Diagnostic diferential: hiperparatiroidismul primar

Tratament: - rehidratarea si diureza salina: SF - 4-6 l in primele 24h, apoi 2-3 l/24h

- diuretice: furosemid 20 mg iv/la 4 ore

- bifosfonatii: inhiba activitatea osteoclastica (clodronat, pamidronat, acid zoledronic)

- calcitonina

- fosfatul

- inhibitori prostaglandinici

2. HiperkaliemiaCauze - asociata cu sdr de liza tumorala

- insuficienta renala (secundara tratamentului oncologic)

Tratament: - Ca gluconic sol 10%-10-30 ml iv

- furosemid 20-40 mg iv/4 h

- insulina 10 U bolus iv

- antagonist 2 adrenergic: albuterol 10-20 mg in 4 ml SF inhalat in 10 min

* reducerea adm medicamentelor care induc hiperkaliemie: AINS, blocante,IEC, spironolactona3. Sindromul secretiei inadecvate de ADHCauze

- apare prin secretia inadecvata de ADH de catre celulele tumorale

- carcinoame pulmonare (microcelular), cancerele sferei ORL- este un sindrom paraneoplazic Tablou clinic - la valori ale Na plasmatic 130 mEq/l

4. Sindromul de liza tumoralaCauze:

- tumori cu ritm rapid de crestere (inalt proliferative), tumori voluminoase, chimio sau radiosensibile (leucemii, limfoame, carcinoame pulmonare microcelulare, tumori cu celule germinale)

- secundar necrozei celulelor tumorale sub tratament

Tablou clinic: - hiperuricemie - hiperkaliemie - hiperfosfatemie - hipocalcemie - insuficienta renala acuta

- aritmii cardiace - fibrilatia ventriculara

Preventie - allopurinol 600 mg/po/zi in zilele 1,2 de tratament citostatic sau 300 mg po cu 24 de h inaintea initierii PCT

- alcalinizarea urinii - bicarbonat de Na-44,6mEq/l

- furosemid-20 mg i.v.

- acetazolamida 250 mgx2/zi

Tratament: -hiperK+ - Ca gluconic sol 10% 10-30 ml iv

- furosemid 20-40 mg iv/4 h

- insulina 10 U bolus iv

- antagonist 2 adrenergic: albuterol

- hiperuricemia: allopurinol

- hiperfosfatemia: hidroxid de aluminiu po

- hipocalcemia: Ca gluconic

-dializa

Urgente datorate tratamentelor oncologice - hematologice: neutropenia febrila, trombopenia - sdr de liza tumorala - insuf renala postchimioterapie - tromboza VCS la pacientii cu catetere centrale