GENUL CAMPYLOBACTER

PAGE 5

8. Genul Campylobacter i HelicobacterMonica Licker

8.1 Genul Campylobacter

Caractere generale

Clasificarea bacteriilor aparinnd genului Campylobacter a suferit numeroase modificri n ultimii ani. Recent s-a propus apartenena sa la familia Campylobacteraceae, alturi de genurile Helicobacter i Arcobacter. Denumirea genului provine din limba greac (campylo=ncurbat) i se refer la forma bacteriilor.

n prezent, n cadrul genului, se consider un numr de 18 specii, mai importante n patologia uman fiind C. jejuni cu subspeciile jejuni i doylei, precum i C. Coli i C. fetus. Recent, studii de biologie molecular au permis asimilarea n cadrul genului Campylobacter a celor dou specii ale genului Wolinella (W.recta i W.curva, care devin C.recta, C.curva).Fiziologie i structur:

Din punct de vedere morfologic, germenii aparinnd genului Campylobacter sunt bacili gram negativi, nesporulai, de form spiralat, ncurbat sau asemntoare literei S. Sunt prevzui cu un singur flagel polar, la unul sau ambele extremiti, ceea ce le confer o mobilitate caracteristic.

Sunt microorganisme microaerofile, unele specii putnd crete i n condiii de anaerobioz. Sunt oxidazo-pozitive, iar catalaza, producerea de H2SO4, reducerea nitratului, hidroliza hipuratului, sensibilitatea la acidul nalidixic i cefalotin sunt utilizate ca teste de difereniere ntre diferitele specii.

n culturi mai vechi de 48 de ore, pe medii solide i lichide, sau dup pasaje repetate, se pot observa forme rotunjite de 0,5(m sau mai mari, denumite corpi cocoizi. Aceste forme reprezint un stadiu degenerativ al bacteriilor sub influena condiiilor de mediu. C. fetus crete la 25(C, iar C. jejuni la 42(C.

Patogenez i Imunitate

Antigenul major al genului este lipopolizaharidul, situat la nivelul membranei externe. Heterogenitatea serologic a tulpinilor de C.jejuni este determinat de prezena a peste 90 de antigene somatice polizaharidice O i 50 de antigene capsulare i flagelare.

Rol important n patogenie au doza infectant, precum i statusul imun al pacientului. Pacienii contaminai cu un numr mare de microorganisme (>104), prezentnd hipoaciditate gastric, sunt mult mai expui, iar cei care prezint hipogamaglobulinemie fac forme prelungite i severe de boal.

Patogeneza Nu este pe deplin elucidat. Acestea se caracterizeaz prin distrucii masive ale mucoasei jejunului, ileonului i colonului (care apare edemaiat i sngernd). Pe plan histologic se produc ulceraii, abcese criptice, iar consecutiv invaziei microorganismelor la nivel tisular se formeaz infiltrate cu polimorfonucleare neutrofile i eozinofile. La tulpinile de C.jejuni a fost detectat activitatea unor endotoxine i enterotoxine, al cror rol precis nu a fost nc stabilit. Enterotoxin este termostabil i se aseaman cu cea secretat de E. coli.

C.fetus are proprietatea de a difuza de la nivelul tractului gastro-intestinal n sistemul circulator, mai ales la persoanele imunocompromise (diabetici, alcoolici, gravide, neoplazici).

EpidemiologieCampylobacteriile sunt larg rspndite n natur, prezente n intestinul a numeroase specii de mamifere (capre, oi, cini, pisici, roztoare) i psri, precum i n apa contaminat cu materii fecale. C. doylei a fost izolat doar de la nivelul mucoasei gastrice umane, C. jejuni din intestinul psrilor, al porcinelor i bovinelor, iar mpreun cu C. coli i din apele reziduale provenite din abatoare. Sursa de infecie la om este reprezentat cel mai frecvent de animalele infectate, inclusiv cele de cas (cini, pisici), infeciile cu Campylobacter fiind de fapt zoonoze.

Cele mai frecvente focare epidemice au fost citate n urma consumului de ap contaminat (carene n clorinarea i purificarea apei potabile), sau a crnii de pui insuficient preparat termic. Epidemiile sunt mai frecvente n lunile calde, dar pot apare n orice alt perioad a anului.

Boala poate lua un caracter profesional n cazul cresctorilor de animale i al medicilor de laborator.

Majoritatea pacienilor simptomatici sunt copii (sub 1 an) i aduli tineri (20-29 de ani), odat cu naintarea n vrst s-a constatat o scdere a incidenei bolii. Portajul intestinal de C. jejuni ssp. jejuni la om este general mai crescut la populaia din rile n curs de dezvoltare.

Factorii de risc ai bolii diareice acute (BDA) n sectorul pediatric sunt: spitalizarea prelungit, tratamentul cu antibiotice, corticosteroizi, starea organismului.

Au fost citate urmtoarele ci de transmitere:

- materii fecale ale animalelor, sau persoanelor bolnave, care pot contamina apa, solul, vegetalele,

- alimente provenite de la animalele bolnave (lapte nepasteurizat, produse din carne insuficient preparate termic, tacmuri i carcase de psri),

- contacte interpersonale (mai rar), fie ntre membrii familiei, (n special prin utilizarea n comun a grupurilor sanitare), fie dobndind un caracter nosocomial (n cazul transmiterii ntre pacienii spitalizai),

- prin natere, de la mam la ft,

- transfuzii de snge,

- sexual (anal-genital-oral).

Sindroame clinice:

Studii efectuate n diverse ri europene au evideniat implicarea C.jejuni i C.coli n BDA la om cu o frecven ce rivalizeaz cu cea a enterobacteriilor clasice (Salmonella i Shigella). Se situeaz pe primul loc n etiologia gastroenteritelor bacteriene prin consum de carne de pui contaminat, n SUA i alte state dezvoltate ( o inciden crescut a fost semnalat i n ri ca Tailanda i Mexic).

Cele mai frecvente infecii produse de C. jejuni sunt cele gastro-enterale, manifestate clinic prin cefalee, febr, dureri abdominale, scaune diareice, uneori sangvinolente (mai ales n sectorul pediatric), rareori nsoite de vom. Infeciile extraenterale de tip septicemii, au fost semnalate mai rar, n special la persoanele cu deficiene imunologice i sunt produse de C.fetus (n aceste cazuri germenii au putut fi izolai i din hemoculturi). C. fetus este de asemenea asociat cu producerea avorturilor i artritelor septice, tromboflebitelor, peritonitelor, salpingitelor, etc.

C. jejuni este considerat a fi cauz a sindromului Guillain Barre (paralizie acut la nivelul sistemului nervos periferic). Patogenia bolii nu este complet elucidat, dar se pare c ar fi vorba despre epitopi ai lipopolizaharidului de la Campylobacter care reacioneaz ncruciat cu celule int de la nivelul sistemului nervos periferic, precum i de unii factori de sensibilitate legai de gazd. C. jejuni ssp. jejuni provoac mai ales avorturi la oi i enterite la vite.

C. lari este frecvent ntlnit la cini, pisici, pui de gin, pescrui. Alturi de C. upsaliensis, poate fi rareori responsabil de producerea bolii diareice la om.

Deseori infeciile produse de Campylobacter sp. preteaz la diagnostic diferenial cu o apendicit acut.

Diagnostic de laborator Este bacteriologic i serologic.

Recoltare: Germenii se izoleaz cel mai frevent din materiile fecale. Pentru pstrarea viabilitii lor, pot fi folosite medii de transport tip Cary Blair. Izolarea din alte produse patologice (snge) este considerat de regul accidental.

Examen microscopic: Pe frotiurile colorate Gram sau Giemsa, efectuate din materiile fecale, relev alturi de leucocite, prezena unor bacterii subiri cu o morfologie caracteristic, care datorit dimensiunilor reduse pot fi uor trecute cu vederea. Bacilii dispui in diplo sunt asemnai cu nite aripi de pescrui. Preparatul nativ lam-lamel la microscopul cu fond ntunecat, sau cu contrast de faz, relev prezena bacteriilor spiralate, prezentnd micri active n zbor de musculi datorit flagelului polar.

Izolare: Sunt microorganisme cu exigene deosebite de cultivare i necesit utilizarea unor procedee speciale: o atmosfer de incubare optim (microaerofilie), medii de cultur nalt selective, cu coninut de cefalotin, trimetoprim, vancomicin (de tipul Campy agar, mediul Butzler, Skirrow, etc.), o temperatur optim de incubare: 42(C-43(C (cu excepia lui C.fetus care nu este termophil), o incubare prelungit de 48-72 ore, sau mai mult.

Pentru mbuntirea procesului de izolare a tulpinilor de Campylobacter din materiile fecale, pot fi folosite medii lichide mbogite (Preston, Campy- thio, etc.).

Numeroi bacteriologi susin importana utilizrii metodelor de filtrare n cazul utilizrii de medii neselective. Aceast metod const n utilizarea unor membrane filtrante (cu o dimensiune a porozitilor de 0,45-0,65m), prin care campylobacteriile trec cu uurin datorit mobilitii lor, n timp ce celelalte microorganisme din materiile fecale sunt reinute. Pe suprafaa mediului de cultur se aaz membrana filtrant, pe care se pun 10-15 picturi de suspensie de materii fecale, dup care placa se incubeaz n condiiile descrise.

Identificarea: se face pe baza caracterelor morfologice, culturale i biochimice. n funcie de mediul folosit, coloniile de Campylobacter spp., au aspect diferit. n general, ele sunt de culoare gri, plate, neregulate i difuzeaz pe linia ansei, mai ales pe mediile proaspt preparate. Catalaza i oxidaza sunt pozitive.

Exist n prezent o serie de teste imunologice, care permit identificarea pn la nivel de gen, sau chiar de specie pentru C. jejuni i C.coli. Diagnosticul serologic const n evidenierea anticorpii anti C. coli i C.jejuni, prin metoda Elisa i RFC, dar pot apare reacii fals pozitive cu anticorpii anti Legionella.

Tratament, Profilaxie:

Tulpinile microbiene izolate de la gazde umane, spre deosebire de cele izolate la alte mamifere i psri sunt sensibile la: eritromicin, tetraciclin, cloramfenicol, nitrofurantoin, aminoglicozide, clindamicin. S-a constatat c tulpinile izolate la psri sunt mai puin sensibile la eritromicin i tetraciclin, probabil datorit folosirii oxitetraciclinei n sectorul de cretere intensiv a psrilor.

Majoritatea tulpinilor izolate sunt rezistente la peniciline, cefalosporine i sulfamide. Antibioticul de elecie n gastro-enterite este eritromicina, iar n cazul septicemiilor se folosesc aminoglicozidele.

Profilaxia gastroenteritelor const n prepararea corespunztoare a alimentelor (mai ales a crnii de pui), consumul laptelui pasteurizat, i evitarea contaminrii apelor.

8.2 Helicobacter Pylorin anul 1983, la nivelul fragmentelor de mucoas gastric uman, au fost descoperite bacterii gram negative spiralate asemntoare celor din genul Campylobacter. Ele au fost iniial asimilate acestui gen, iar apoi considerate ca specii nrudite i ncadrate n genul Helicobacter. Campylobacter pyloridis, denumit ulterior, Helicobacter pylori este specia tip a genului, asociat gastritelor i implicate n etiologia ulcerului gastric i duodenal, precum i a carcinomului gastric. n cadrul genului sunt cunoscute pn n prezent un numr de 19 specii.

Fiziologie i structur

Sunt bacterii asemntoare din punct de vedere morfologic campylobacteriilor: gram-negative, ncurbate sau spiralate, cu dimensiuni de 0,5 (m, dar prezentnd 4-6 flageli localizai la un pol al bacteriei. La microscopul electronic pot avea forma literei S, sau pot fi cocoide.

Membrii genului se caracterizeaz prin prezena acizilor grai liberi la nivelul unuia sau mai multor flageli polari. Au oxidaza i catalaza pozitive, produc din abunden uree i sunt foarte mobili.

Patogenez i Imunitate

S-a constatat c H. pylori crete la un pH optim de 6-7. Deoarece pH-ul mucoasei gastrice, pe partea intern a lumenului intestinal este de 1-2, iar pe partea extern, cea a celulelor epiteliale, este de aproximativ 7,4, H.pylori va crete n profunzimea stratului mucoasei, aproape de stratul epitelial, acolo unde gsete un pH fiziologic. Microorganismul mai produce o proteaz, care modific mucoasa gastric, reducnd astfel capacitatea acidului de a difuza prin aceasta.

Prin producia de ureaz (i tamponare cu amoniac), H. pylori este de asemenea protejat de aciditatea gastric. Ali factori importani n patogenia bolii sunt mobilitatea, activitatea mucinazei (care permit pasajul rapid al bacteriei la nivelul mucoasei enterale), precum i factorii de aderen.

esuturile gastrice supuse infeciei cu H.pylori sunt inflamate, prezentnd infiltrate cu celule mononucleare i polimorfonucleare, la nivelul laminei propria. Vacuole intracelulare sunt deseori puse n eviden. Mecanismul producerii acestor inflamaii nu este pe deplin elucidat, se pare c bacteria invadeaz celulele epiteliale de suprafa, toxinele i lipopolizaharidele secretate putnd afecta mucoasa, alturi de activitatea ureazic. Distrucia epiteliului i atrofia glandular explic de altfel de ce H.pylori reprezint un factor de risc major n apariia cancerului gastric.

O dat ptruns n organism, microorganismul poate persista luni de zile, sau chiar toat viaa, indivizii infectai dezvoltnd un rspuns imunologic de lung durat (prin producere de anticorpi) (Fig. 12).Fig. 12: Colonizarea mucoasei gastrice cu H.pylori (modificat dup Muray P., 1994)EpidemiologieH.pylori colonizeaz poriunea antral, precum i corpul stomacului la om (dar i la pisici), a mai fost izolat din saliv, materii fecale, mucoasa duodenal, precum i din zone de metaplazie gastric. Se transmite predominent prin contact interuman, pe cale fecal-oral, sau oral-oral. Habitatul n condiii de aglomeraie, precum i lipsa apei calde menajere, au fost asociate cu incidena crescut a infeciilor cu H.pylori. Omul este principalul rezervor de infecie. Au fost descrise epidemii intrafamiliale (s-a constatat c partenerii de via ai persoanelor infectate, par s prezinte un risc crescut). Unii autori sugereaz posibilitatea transmiterii infeciei prin vectori de tipul mutelor.

Studii epidemiologice efectuate n SUA au evideniat o inciden mai redus a bolii la copii, dect la adulii sntoi. Frecvena a fost considerat mai crescut la indivizii cu nivel socio-economic sczut, precum i la cei din rile n curs de dezvoltare. H. pylori a fost identificat la 70-100% din pacienii cu gastrite, ulcere gastrice i duodenale, dar rar ntlnit la pacienii care nu prezint semne histologice evidente de gastrit.Sindroame cliniceExist evidene certe asupra rolului H. pylori n etiologia ulcerelor gastrice i duodenale, al gastritelor idiopatice (prezena microorganismului la nivelul mucoaselor determin un aflux puternic de neutrofile i alte celule inflamatorii), precum i n dispepsia nonulceroas. Atta timp ct gastritele pot preceda dezvoltarea unui adenocarcinom gastric, studiile epidemiologice i experimentale sunt importante n precizarea patogenezei i malignitii. Rolul lor n producerea bacteriemiilor este incert, doar experimental s-au citat cazuri n care aceste microorganisme au fost izolate i din hemoculturi.

Diagnosticul de laborator Este bacteriologic i serologic.

Recoltarea: Produsele patologice sunt reprezentate de fragmentele de mucos gastric obinute endoscopic, fragmente de periaj i aspirat gastric. Probele trebuiesc transportate rapid la laborator, sau pot fi folosite medii de transport de tip Stuart. Izolarea din hemoculturi i din materiile fecale este mai rar.

Detectarea direct a antigenului din materiile fecale este posibil cu ajutorul unor kituri de tip ELISA i reprezint o metod de viitor, total neinvaziv, folosit mai ales n sectorul pediatric.

Examenul microscopic direct: Pentru examinarea de rutin a preparatelor bioptice, se recomand coloraia Giemsa. Se mai utilizeaz coloraia Warthin-Starry, precum i coloraia cu hematoxilin-eozin.

Izolarea: Fragmentele de biopsie se nsmneaz pe medii proaspt preparate, concomitent pe un mediu selectiv (de tipul agar brucella, Columbia, sau Skirrow suplimentate cu snge uman, de cal sau de berbec) i unul neselectiv (geloz snge, sau geloz chocolate), cu incubare n microaerofilie i mediu umed, timp de 5-7 zile.

Pentru hemoculturi se folosesc sistemele automate de tip BACTEC.

Identificarea: Ia n considerare: caracterele morfologice, culturale i biochimice. Coloniile de Helicobacter pe geloz-snge, sunt sunt mici, gri, translucide, avnd oxidaza i ureaza pozitive. Testul ureazei este foarte rapid i uor de efectuat.

Diagnostic serologic: Const n titrri de anticorpi anti H.pylori prin reacia ELISA. Nu este utilizat n mod curent datorit faptului c titrul anticorpilor persist timp ndelungat, testele neputnd diferenia o infecie veche de una recent. Titrul anticorpilor nu poate fi corelat cu severitatea bolii, sau rspunsul la terapie.

Tratament, profilaxie

Helicobacter pylori este sensibil la o gam larg de antibiotice: eritomicin, tetraciclin, penicilin, gentamicin, cefalotin, clindamicin, ciprofoxacin, nitrofurantoin, rifampicin. Este n mod natural rezistent la: cefsulodin, ac. nalidixic, sulfonamide, trimetoprim, vancomicin.

n practica curent se folosete tripla terapie a acestor infecii cu sruri de bismut+metronidazol+claritromicin. Claritromicina este unul din cele mai noi macrolide introduse n schema terapeutic. ntruct au fost raportate tulpini rezistente la metronidazol sau claritromicin n anumite regiuni geografice, testarea in vitro a sensibilitii se impune cu prisosin. S-a constatat eradicarea bolii la 70-95% din pacienii tratai cu tripla terapie, timp de 14 zile.

Prevenirea i controlul bolii sunt dificil de efectuat, ntruct microorganismele sunt ubicuitare.