CAZUL II

CAZUL II

ngrijirea pacientului cu bronit acut

Culegerea datelor1. Informaii generaleNume: V

Prenume: L

Domiciliu:Brila, str. Negru Vod, Nr.18

Vrsta: 35 ani

Sex: Masculin

Naionalitate:Romna

Religie: cretin-ortodox

Ocupaie: salariat

Grup sanguin: AII Rh(+)

Condiii de via: satisfctoare

Stare civil: necstorit Motivul internrii: tuse iritant, cefalee, dispnee, febr

Data internrii: 20.03.2015Data externrii: 25.03.2015Numr de zile de spitalizare: 5

Spitalul de Pneumoftiziologie BrilaSecia: Medical II

2. Informaii medicale

Antecedente heredocolaterale: tata - BPOCAntecedente patologice: apendicectomie la 14 aniAlergii: la PenicilinMedicaie de fond administrat: nu are

Comportamente (fumat, alcool): neag

Diagnostic de internare: bronit acut

Situaie clinic la internare:

T.A= 140/70 mmHg

AV= 80 pulsaii/min

R= 25 respiraii/min

T= 38oC

SPO2= 95%

nlimea: 1.65m

Greutatea: 57 kg

3. Informaii fizice

Examen obiectiv

Stare general: bun

Stare nutriie: nesatisfctoareStare contien: pstrat

CONCLUZII ALE EXAMENULUI FIZIC:

FACIES: palid, cianoz perinazalTEGUMENTE I MUCOASE: uor palide i umede

SISTEM MUSCULO-ADIPOS: normoton, constituie astenic, sistem adipos slab reprezentat

SISTEM GANGLIONAR: nepalpabilSISTEM OSTEO-ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR

- torace normal conformat, care particip simetric la micrile respiratorii cu o frecven respiratorie de 25 respiraii/min, la auscultaie sunt prezente raluri sibilante difuze, tahipnee.APARAT C. VASCULAR:cord n limite normale;

zgomote cardiace ritmice, accelerate;

A.V. = 80pulsaii/min

oc apexian n spaiul V intercostal stng;

T.A. = 140/70 mm Hg.;

APARAT DIGESTIV:apetit redus;

tranzit intestinal prezent ;

ficat i splin n limite normale.

APARAT URO-GENITAL: miciuni prezente

loje renale nedureroase la palpare i percuie

SISTEMUL NERVOS: orientare temporo-spaial bun reflexe osteo-tendinoase prezente bilateralISTORICUL BOLII:

Pacient n vrst de 35 ani se prezint la spital cu dispnee, tuse iritativ, febr, cefalee, afirmnd c tusea dureaz de aproximativ 36 de ore, timp n care a aprut cefaleea i febra. Pacientul afirm c a urmat un tratament acas mpotriva febrei (Paracetamol) i a tusei (Paxeladine capsule). Pacientul mai afirm c, cu toate acestea febra nu a sczut, ci a oscilat ntre 37.8C i 38C.Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA I de intervenii, ziua I-II de spitalizareNEVOIA FUNDAMENAL AFECTATDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENIILE ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATEEVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

2.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

3.Nevoia de a dormi i a se odihni

4.Nevoia de a comunica

Alterarea respitaiei datorit dispneei i tusei iritativeFebr moderatSomn neodihinior datorit tusei i dispneeiComunicare inadecvat datorit anxietii- pacientul s prezinte o bun respiraie i ci respiratorii permeabile- pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale

- pacientul s beneficieze de un somn odihnitor- pacientul s-i exprime nevoile, s poat comunica eficient- asigur repaus la pat

-aez pacientul n poziie semieznd pentru ai favoriza respiraia - aerisesc salonul

- umidific aerul din salon aeznd un recipient cu ap pe calorifer i asigur o temperatur optim de 20-22C-msor functiile vitale: TA, P, R, To

-T.A=140/70mmHg

- AV=80 puls/min

- R=25resp/min

- T= 38C

- SPO2=95%

-supravegez pacientul pentru a observa caracteristicile tusei, le notez pentru a anuna medicul cu privire la orar, frecven

- recoltez produse biologice pentru examene de laborator, la recomandarea medicului: snge pentru Ht, Hb, VSH, TGP, TGO, uree, creatinin, acid uric i urin pentru determinarea densitii urinei, a pH-ului i a sedimentelor urinare

- pregtesc pacientul pentru examenul radiologic

- fac testare pacientului la antibiotic, deoarece acesta este alergic la Penicilin

- administrez medicaia prescris de medic:

- antibiotice: Klacid - antitusive i antiinflamatoare: Eurespal - antitermice: Nurofen - mucolitice: ACC- urmresc curba termic cu nregistrri de mai multe ori pe zi i notez valorile n foaia de temperatur - aplic pacientului comprese reci pe frunte

- educ pacientul s schimbe lenjeria, de pat i de corp, ori de cte ori este nevoie

- menin tegumentele pacientului curate i uscate

- monitorizez funciile vitale i le notez n foaia de temperatur

- asigur un aport suficient de lichide pe 24 de ore, hidratnd pacientul cu lichide per oral, n cantitti mici, la intervale regulate de timp

- supravegez permanent pacientul-calculez bilanul ingesta excreta i l notez n foaia de temperatur- asigur un mediu ambiant corespunztor, care s favorizeze odihna pacientului: semiobscuritate i linite perfect

- asigur un climat confortabil

- aerisesc salonul, asigur temperatura i umiditatea acestuia

- schimb lenjeria de pat i de corp pentru a reduce disconfortul- urmresc somnul pacientului- urmresc funciile vitale fr a deranja pacientul- i administrez ceaiuri cldue (ceai de tei)- port discuii cu pacientul pentru a-l liniti, explicndu-i scopul i natura interveniilor

- asigur un mediu de securitate, linitit

- n ncurajez s-i exprime emoiile i s comunice cu cei din jurul su ( echipa de ngrijire, familie, colegi de salon ).

- i explic pacientului importana acumulrii de noi cunotine n ceea ce privete afeciunea sa- asigur ntrevederea cu cei dragi.

-pacientul prezint tuse iritativ, dispneea nc persist, iar cefaleea s-a mai diminuat

- am notat valorile n foaia de temperatur:T.A=140/70mmHg

AV=80 puls/min

R=25resp/min

T= 38 oC

SPO2=95%

- am administrat la indicaia medicului:

- Klacid 1fiol la 12h i.m

- Eurespal 80mg 3tb/zi

- Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi

- Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

- testarea la antibiotic a ieit negativ- curba termic se menine n subfebrilatateT=37.8C

- pacientul coopereaz cu cadrele medicale- somnul pacientului este agitat datorit factorilor perturbatori: tuse, cefalee, dispnee- factorii perturbatori nu au putut fi eliminai ci doar calmai- pacientul nelege, colaboreaz i comunic eficient cu echipa de ngrijire, familia i restul pacienilor din salon

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA II de intervenii, ziua III-IV de spitalizareNEVOIA FUNDAMENAL AFECTATDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENII ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATEEVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

2.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

3.Nevoia de a dormi i a se odihni

Obstrucia cilor respiratorii datorit tusei i expectoraiei

Subfebrilitate

Somn

perturbat datorit tusei- pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie

- pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale

- pacientul s beneficieze de un somn

corespunztor

- aerisesc salonul

- asigur umiditate i temperatur adecvat

- poziionez pacientul ntr-o poziie confortabil i care s-i faciliteze respiraia

- msor functiile vitale TA, P, R, T0- administrez la indicaia medicului:

Klacid 1fiol la 12h i.m

Eurespal 80mg 3tb/zi

Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi

Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

- ajut pacientul n efectuarea igenei corporale i vestimentare- asigur pacientul cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil.

- poziionez pacientul ct mai confortabil-pregtesc materialele necesare captrii sputei i servesc pacientul cu un vas colector

- educ pacientul s nu stropeasc n jur i s foloseasc batista

- educ pacientul s nu arunce corpuri strine n scuiptoare

- instruiesc pacientul n legtur cu modul cum trebuie s tueasc, s expectoreze i s colecteze sputa

- educ pacientul s colecteze sputa n recipientul colector, s nu o mprtie i s nu o nghit

- mnuiesc scuiptorile cu pruden, m spl i m dezinfectez

- apreciez cantitatea i aspectul secreiilor eliminate- recoltez produse patologice pentru examene de laborator: sput

- dezobstruez cile respiratorii, prin aspirarea secreiilor bronice i instilaii cu soluie de efedrin 0.25%n ser fiziologic- menin tegumentele uscate i curate

- supraveghez pacientul

-administrez medicaia prescris de medic: - antibiotice: Klacid

- antitusive i

antiinflamatoare: Eurespal

- antitermice: Nurofen

- mucolitice: ACC

- urmresc curba termic cu nregistrri de mai multe ori pe zi

- aplic comprese reci pe frunte

- am administrat la indicaia medicului 1 tb paracetamol

- educ pacientul s schimbe lenjeria de pat i de corp ori de cte ori este nevoie

- menin tegumentele curate i uscate

- hidratez pacientul cu supe i ceaiuri calde- asigur regim hidric adecvat

- supravegez permanent pacientul- calculez bilanul ingesta excreta

- asigur un mediu ambiant corespunztor, care s favorizeze odihna pacientului: semiobscuritate i linite perfect

- ajut la diminuarea anxietii pacientului, pentru exprimarea sentimentelor i emoiilor acestuia- educ pacientul pentru practicarea metodelor de relaxare i destindere- diminuez disconfortul pacientului, asigurndu-i un mediu adecvat ct mai aproape de obiceiurile practicate la domiciliu- am administrat la indicaia medicului:Klacid 1fiol la 12h i.m

Eurespal 80mg 3tb/zi

Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi

Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

- am notat valorile n foaia de temperatur:

T.A=130/70mmHg AV=75 puls/min R=22resp/min

T= 37.5C SPO2=95%

-rezultatul radiografiei pulmonare-plmni n limite normale fr modificri radiologice

- rezultatele analizelor de laborator:

Hb=17g%Ht=48%

VSH=8 mm/h

creatinina=10 mg%

uree=55 mg%

TGP=52U.I/L

TGO=31U.I/L

Thymol=3 ZnSO4=6- pacientul nc mai prezint respiraie ineficient datorit tusei i dispneei- examen urin:

albumin absent

epitelii plate rare

leucocite rare

hematii foarte rare

glucoz absent

pH-ul= 7densitatea= 1020- pacientul prezint somn uor mbuntit, acesta fiind mai rar ntrerupt de accesele de tuse- pacientul i-a ameliorat starea de oboseal

Plan de ngrijire a pacientului cu bronit acut-ZIUA III de intervenii, ziua V de spitalizareNEVOIA FUNDAMENAL AFECTATDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENII ASISTENTEI AUTONOME I DELEGATEEVALUARE

1.Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

2.Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntateaAlterarea respiraiei datorit acceselor sporadice de tuseLipsa cunotinelor despre afeciunea pulmonar- pacientul s prezinte ci respiratorii permeabile i o bun respiraie

- pacientul s dobndeasc cunotine despre afeciunea pulmonar- aerisesc salonul

- msor functiile vitale TA, P, R, T0

T.A=130/70mmHg

AV=75 puls/min

R=20resp/min

T= 37C

SPO2=95%

- nsoesc pacientul i l ajut n efectuarea igenei

- asigur pacientul cu lenjerie de corp i pat curat i confortabil- asigur temperatur i umiditate adecvate n salon

- poziionez pacientul ct mai confortabil- apreciez cantitatea i aspectul secreiilor eliminate

- efectuez instilaii cu soluie de efedrin 0.25%n ser fiziologic

- administrez medicaia prescris de medic:

- antibiotice: Klacid

- antitusive i

antiinflamatoare: Eurespal

- antitermice: Nurofen

- mucolitice: ACC

- educ pacientul s respecte un regim alimentar hipercaloric pentru combaterea deficitului ponderal- ncurajez pacientul s respecte i s aplice n continuare dup externare tratamentul indicat de medic

- educ pacientul:

- s respecte regimul alimentar - s vin la controalele stabilite de medic - s evite frigul, poluarea

- s evite aglomeraiile

- s respecte msurile de igien corporal i a spaiului de locuit

- s evite consumul de lichide i

de alimente reci- pacientul expectoreaz n cantitate mult mai mic dect in zilele precedente iar tusea

i-a sczut in intensitate

- am administrat la indicaia medicului:

Klacid 1fiol la 12h i.m

Eurespal 80mg 3tb/zi

Acetilcistein 200mg 1tb de 3 ori/zi

Nurofen 200mg 1tb de 3 ori/zi

T.A=130/70mmHg

AV=75 puls/min

R=20resp/min

T= 37oC

SPO2=95%

- pacientul prezint temperatura corpului n limite normale- pacientul i-a nsuit unele cunotine despre afeciunea pulmonar de care sufer- pacientul contientizeaz factorii care-i pot duna sntii

PAGE