Tratamentul trombolitic

Există afecţiuni (toate sunt urgenţe medicale) care apar datorită apariţiei unui tromb, de obicei într-o arteră dar şi în venă.Trombul într-o arteră se formează de obicei prin aderarea şi agregarea plachetară la placa de aterom apoi trombul creşte prin apoziţia de fibrină (tromb fibrino-plachetar) → obstrucţie.La nivelul venelor profunde ale membrului inferior trombii pot fii foarte lungi (capul trmbului poate fi la nivelul unei vene de la gambă iar coada poate ajunge l anivelul ilio-femural).Nu există pericolul ostrucţiei fluxului prin venă, există pericolul desprinderii de fragmente care pot emboliza (embolie pulmonară)Dacă circulaţia ar fi oprită brusc teritoriul tisular suferă modificări → moarte tisulară ireversibilă (într-o oră de ocluzie completă există suficient miocard pierdut ireversibil şi irecuberabil).În practică obstrucţia nu este brutală pentru că există circulaţie colaterală → la nivelul miocardului vor exista zone de miocard cu leziuni ireversibile şi zone de miocard la risc.Zonele de necroză vor determina IVS, iar remodelarea zonei prin cicatrizare poate fi anormală cu apariţia de modificări geometrice ale VS cu apariţia de IC stângă.Zonele la risc (zone de ischemie severă) pot determina aritmii severe cu risc letal.Obiectivel tratamentului sunt de a reduce atât zona de necroză cât şi zona de ischemie severă prin metode de reperfuzie:

1. Tromboliza (fibrinoliza) → piv. cu substanţe care lezează trombul Este o metodă facilă şi ieftină şi se poate face oriunde

2. Metode mecanice → fărâmarea trombului cu sondă cu balonaş (există riscul ca trombul să rămână agăţat sau fragmente de tromb pot emboliza în circulaţia sistemică) şi angioplastie

Presupune existenţei unei echipe specializate Costuri mari Înlătură trombul şi rezolvă leziunea care a dus la formarea trombului (îndepărtarea

plăcii de aterom) Prin montarea de stent se menţine vasul deschis, se împiedică formarea unui nou

trombTrombul care se formează pe o placă de aterom în IMA este anormal → nu intervin mecanisme fibrinolitice care să lizeze fibrina şi să îndepărteze trombul) Plasmina care există în circulaţie lizează fibrina; atunci când există liberă în cantitate mare este inactivată de antiplasmină altfel ar apărea hipocoagulare.Substanţe fibrinolitice:

1. din saliva peştilor din America de Sud → lizează direct trombul de fibrină, nu se foloseşte însă în practică pt că lizează şi fibrinogenul cu apariţia unei sîngerări masive.

2. Enzime proteolitice produse de bacterii (Streptococul hemolitic de grup C produce streptokinază).Streptokinaza se cuplează cu plasminogenul şi formează un complex activator care va liza fibrina, fibrinogenul liber din plasmă, factorii 5,8 inducând o stare de hipocoagulare.Streptokinaza are acţiune fibrinolitcă şi hipocoagulantă.

3. Substanţe care au aceeaşi structură cu activatorii tisulari de plasminogen obţinute prin inginerie genetică. Au acţiune locală la nivelul trombului.Substanţele vor intra în circulaţie se vor cupla cu plasminogenul la nivelul trombului şi vor forma plasmina → liza fibrinei.Au acţiune fibrinoselectivă nu induc o stare de hipocoagulabilitate.Se poate activa porţiunea activă a complexului activator cu o grupare (anizo / acetil) obţinându-se un complex streptokinază-plasminogen anizoilat.

1

În cursul infecţiilor cu Streptococ de grup C organismul va intra în contact cu streptokinaza şi se va declanşa un răspuns imun.La administrarea parenterală a streptokinazei se va produce o cantitate mare de anticorpi → neutralizarea streptokinazei cu ineficacitatea tratamentului.Moleculele de tPA cu structură sintetică obţinute prin inginerie genetică nu sunt antigenice (au structură similară cu cea umană).Cu cât dezobstrucţia vasului se va face mai precoce se va salva mai mult miocard atât din cel necrozat cât şi din cel cu ischemie severă.Dezosbstrucţia tardivă poate fi benefică (chiar dacă nu mai salvează miocard viabil) va duce la o cicatrizare de mai bună calitate decât cea care s-ar obţine cu vasul ocluzat.Debutul ischemiei este considerat debutul simptomelor continue.Reluarea fluxului în zonele cu ischemie severă pot apare leziuni determinate de reperfuzie.

Situaţii în care se indică tratamentul trombolitic 1. IMA cu supradenivelare de ST2. Tromboza venelor profunde şi TEP masiv şi submasiv.3. ischemia arterială acută prin ocluzie trombotică4. AVC ischemic acut

Eficacitate pefuziei poate fi urmărită prin: Dispariţia simptomelor Teste care evidenţiază modificări ischemice → modificări ST-T Coronarografia → nu se foloseşte în practică Reducerea mortalităţii şi evenimentelor CV

IMAA. Tratamentul de reperfuzie (mai ales tromboliza) este util numai în IMA cu supradenivelare

de ST, în celelalte situaţii tratamentul este ineficientiar reacţiile adverse sunt grave.B. Trebuie dezobstrucţie precoce; scade eficienţa tratamentului cu trecerea timpului.C. Tromboliticele dezobstruează 7/10 din cazuri, au avantajul că pot fi administrate foarte

precoce (la domiciliu)D. Angioplastia dezobstruează intotdeauna dar este nevoie de echipă specializată

Criteriile de administrare a tratamentului trombolitic în IMA cu supradenivelare:1. simptome (durere)

care sugerează boală coronariană acută continue cu durată > 30min

2. supradenivelare ST > 0,1mV în cel puţin 2 derivaţii adiacente bipolare ale membrelor (care privesc acelaşi teritoriu → I, II, III, aVF, AVL) şi în derivaţiile precordiale V5-V6 sau supradenivelare ST → 0,2mV în V2-V4 sau există bloc de ramură dovedit nou apărut sau presupus nou apărut sau există subdenivelare ST ca expresie în oglindă a supradenivelării din derivaţiile posterioare

3. în primele 12 ore de la debutul simptomelor4. nu există contraindicaţii majore de tromboliză

! În indicaţii nu se ţine cont de valoarea enzimelor şi de apariţia undei Q

Pot exista situaţii în care există durere > 30min cu supradenivelare de ST fără să fie IMA → pot fi:

2

angină la un pacient cu supradenivelare ST îngheţată (anevrism) → trebuie trombolizat chiar dacă nu este IMA

angina instabilă la debut → poate deveni obstrucţie permanentă angina Prinzmetal (se poate aştepta 20 min până când durerea şi supradenivelarea dispar)

→se trombolizează totuşi pt că nu se poate aştepta dacă are IMA

Contraindicaţii de tromboliză: → ţin de riscul principal al tromboliticelor (hemoragic) care produc liza tuturor trombilor din organism determinând echimoze, sângerări la locul puncţiilor cu apariţia hematoame compresive, hematoame intramusculare, sângerări digestive exteriorizate ca melenă sau hematemeză (tumori de colon, hemoroizi, ulcere), sângerări gingivale, hematurie, litiază, sângerări intracerebrale

1. absolute (dacă există sau există numai suspiciune nu se face tromboliză) orice hemoragie internă prezantă în momentul respectiv cu excepţia

menstruaţiei orice AVC hemoragic sau de etiologie necunoscută în antecedente suspiciune de disecţie de Ao tumori cerebrale pancreatita acută

2. relative → medicul hotărăste dacă se face tromboliza puncţii în zone necomprimabile (retroauriculare, rahidiene) unde o

sângerare mică poate avea consecinţe grave intervenţii chirurgicale recente <3 săptămâni AVC ischemic în ultimele 6 luni Retinopatie diabetică hemoragică Sarcina, alăptare HTA

Riscurile trombolizei:1. Hemoragia2. Posibile aritmii în timpul / după tromboliză care pot duce la deces (aritmia de

reperfuzie)3. Sd bradicardie – hipotensiune în timpul / după tromboliză → pacientul face reacţie

vagală (cască, paloare, greaţă, vărsături, frecvenţa cordului < 30, hTA până la colaps).Acest sd nu este mortal dar trebuie corectat:

Se umple patul vascula cu volume foarte mari în scurt timp (2 l în 30-40min) Vagolitice → atropină 2mg Pentru perfuzia cerebrală şi coronariană → ridicarea picioarelor de la planul

patului Nu se întrerupe tromboliza, poate ca acest sd să fie semn de reperfuzie

4. şocul anafilactic la unele persoane antigenice5. reacţii adverse tardive la streptokinază → glomerulonefrite6. foarte rar aritmii ventriculare maligne (FiV)7. tromboliticul poate fi ineficient (la persoanele la care există anticorpi antistrptokinază

în titru mare)! Se va administra streptokinază numai după un interval de 5 zile până la 2 ani de la o administrare anterioară.Preparate trombolitice:

3

streptokinază strptokinază – plasminogen activat alteplaza reteplaza lanoteplaza urokinaza → folosit tot mai rar stafilokinaza → în curs de cercetare

Administrarea se poate face în bolus / piv cu ritm controlat (injectomat) / piv normal în 30-60min / intracoronar (în caz de retromboză după aplicarea unui stent)Regimuri de administrare:

1. streptokinaza: este ieftină se poate adm în perfuzie de 1,5mil UI în 30 – 60min regimul rapid de administrare → 1,5mil UI în 20min are acţiune anticoagulantă proprie → nu se va administra concomitent

heparină.Heparina se va da la 2 -24 de ore după tromboliză2. tPA (Alteplaza)

este mai scumpă are un beneficiu puţin mai mare are risc de hemoragie mai mare se administrează în bolus apoi în perfuzie cu diferite ritmuri (100mg este doza

totală) nu are acţiune anticoagulantă Heparina se va adm chiar înainte de începerea tratamentului trombolitic → se va

adm max 48 de oreAnticoagulantele potenţează efectul trombolitic şi împiedică retromboza.Heparina se adm astfel încât aPTT să fie de 1,5 – 2 ori mai mare decât martorul (50 -70 sec)

Criterii de eficacitate a tratamentului trombolitic:1. clinice:

dispariţia durerii → în timpul sau la scurt timp de la tratament sd bradicardie - hipotensiune

2. EKG → scăderea cu peste 50% a amplitudinii supradenivelării ST3. Biologice (enzimatice)

Pacientul cu dezobstrucţie are un vârf enzimatic mult mai amplu şi mai precoce Dacă nu se obţin semne de reperfuzie miocardică se va face angioplastie coronariană percutană după max 24 de ore de tromboliză.Dacă nu se reperfuzează se poate face alt trombolitic (există riscuri mai mari de hemoragie)

Embolia pulmonară: Se adm trombolitic în regimuri mai lungi cu doze mai mari pt că trombul pulmonar esre

mai greu de lezat şi necesită timp mai lung de liză Indicaţii: embolia pulmonară masivă şi submasivă

TEP masiv:

4

Se poate face tromboliza până la 24 de ore Obiectivele tratamentului sunt: scăderea TA, uşurarea suprasolicitării VD Înainte de începerea tratamentului trebuie ca dg să fie confirmat ecografic, CT

Tromboza venoasă profundă: Tromboliza se face în formele înalte, iliofemurale → au risc mare de embolizare Tromboliticul se va adm timp de zile (piv continuă cu strptokinază 200000 UI/h timp de 4

– 7 zile) → exstă risc de apariţie a anticorpilor, se face dozarea timpilor de coagulare Se vor ajusta ozele pt că dacă cantitatea de streptokinază scade rămâne liber mai mult

plasminogen → efect trombolitic mai mare Evaluarea efectului → flebografie

Ischemia acută periferică prin ocluzie trombotică: Cel mai frecvent trombii sunt emboli Se poate încerca dezobstrucţie mecanică, iar dacă nu este posibilă se introduce cateter

arterial cu injectarea tromboliticului

AVC ischemic: adm tromboliticelor este experimentală şi se face doar în primele 3 ore trebuie neapărat să fie AVC ischemic dacă se adm după 3 ore AVC ischemic se transformă în AVC hemoragic.

5