7. metode de explorare a aparatului digestiv (1) (1)
DESCRIPTION
metode de explorare a aparatului digestivTRANSCRIPT
Metode de explorare Metode de explorare a aparatului digestiva aparatului digestiv
Elena GologanElena Gologan
MotivațieMotivație
Medicina clinică = indispensabilădar
tehnologia evolueazăși
este indispensabilă medicinei
cuprinscuprins
1. Metode endoscopice2. Examene anatomopatologice3. Metode imagistice4. Alte metode
Metode endoscopiceMetode endoscopice
• Endoscopia digestivă superioară• Endoscopia digestivă inferioară• Enteroscopia • Colangioscopia• Pancreatoscopia • Laparoscopia
1. endoscopia digestivă superioară
50 de ani de la primul endoscopEndoscopul
• Endoscop optic – transmiterea luminii prin fibre optice
• Videoendoscop – înlocuirea fibrelor optice cu 2 cipuri de preluare şi redare a imaginii
Structura endoscopuluiStructura endoscopului
1. Cap – sistem de conducere şi manevrare, insuflare cu aer, spălare, aspiraţie, sistem de vizualizare
2. Tub de inserţie străbătut de canalul de instrumentare, canal de insuflaţie, fibre optice
3. Extremitatea distală – sursa de lumină, lentila, canal aer-apă, canal de biopsie
Tipuri de EDSTipuri de EDS
• Cu endoscop cu vedere axială• Cu endoscop cu vedere
laterală• Cu ecoendoscop• Cu endoscop terapeutic
Endoscopie digestivă superioarăDiagnosticăIntervenţională
Facilitează:ERCP EUSProcedee intervenționale
Indicaţii:1. simptomatologie algo-dispeptică
rebelă la tratament 2. disfagie3. ingestie de corpi străini, substanţe
caustice4. hemoragie digestivă superioară acută
şi cronică5. sindroame anemice cu test HO pozitiv6. durere abdominală cronică7. boală inflamatorie intestinală8. suspiciune de cancer9. polipi gastrici10. supraveghere leziuni preneoplazice
Contraindicaţii:Suspiciune de perforaţie
intestinalăŞoc Pacient necooperant, agitatRefuzul pacientuluiAfecţiuni severe asociate (infarct
de miocard recent, accident vascular cerebral recent)
Pregătirea pacientului:– A jeun 8 ore– Explicarea procedurii– În situaţii de urgenţă – HDS – spălături
gastrice cu sondă nasogastrică– Anestezie topică faringiană – xilină; sau– Sedare iv – midazolam 2-5 mg– Decubit lateral stîng– Proteze dentare mobile înlăturate
VE, gastritaVE, gastrita
achalazia cardieiachalazia cardiei
spasm difuz spasm difuz
stenoza esofagiana pepticastenoza esofagiana peptica
hernia hiatalahernia hiatala
esofagitaesofagita
esofagitaesofagita
cancer esofagiancancer esofagian
polipi gastricipolipi gastrici
cancer gastriccancer gastric
ulcer gastriculcer gastric
ulcer gastriculcer gastric
ulcer duodenalulcer duodenal
atrofie vilozitara VCEatrofie vilozitara VCE
angiodisplazieangiodisplazie
Endoscopia digestivă superioară Endoscopia digestivă superioară terapeuticăterapeutică
a. Hemoragie digestivă superioară variceală
• Scleroterapie• Ligatură
b. Hemoragia digestivă superioară non-variceală
•injectare de adrenalină sau sol. salină hipertonă
•fotocoagulare laser, electrocoagulare, termocoagulare, clipare
ulcer hemoragiculcer hemoragic
stenoza piloricastenoza pilorica
c. Dilatare stenoze: esofagiene, pilorice
d. Extragere corpi străinie. Protezef. Polipectomii
cancer esofagian - paleatie cancer esofagian - paleatie endoscopicaendoscopica
Complicaţii: 1. ale endoscopiei2. ale procedurii intervenționale3. ale sedării
– Majore la 1/1000, 1/3000 de endoscopii• Perforaţii ale esofagului, stomacului• Hemoragie• Aspiraţie pulmonară ← sedare• Aritmii cardiace severe
– Mortalitatea variază între 1/3000 şi 1/16000 de endoscopii
2. endoscopia digestivă 2. endoscopia digestivă inferioarăinferioară
Indicaţii:
–Sângerare digestivă inferioară vizibilă sau ocultă
–Boală inflamatorie intestinală
–Suspiciune de polipi, cancer
–Durere abdominală de cauză neprecizată
–Tulburări de tranzit intestinal
Contraindicaţii:
–Aceleași ca la EDS
–Boală inflamatorie intestinală severă
–Megacolon toxic
Variante:1. Anuscopia 2. Rectoscopia3. Rectosigmoidoscopia 4. Colonoscopia
Colonoscopia– Colonoscopul – lungime de 140-170
cm– Pregătire pacient
• Clisme evacuatorii• Laxative drastice• Sedare
Biopsie şi proceduri terapeutice: polipectomie protezări hemostază dilatații
Complicaţiile colonoscopiei
– Complicaţii majore procedurale• Perforaţia • Hemoragia
– Alte complicaţii» Aritmii cardiace» Reacţii vasovagale» Hipotensiune, insuficienţă cardiacă
(pregătire colonoscopie)» Reacţii la drogurile folosite pentru
sedare
cancer de coloncancer de colon
enteroscopiaenteroscopia
• Endoscop lung de 2.5 m cu over tube
• Dublu balon• Spirală
enteroscopiaenteroscopiaIndicații:• Explorarea morfologică a intestinului
subțire• Avantaj față de videocapsulă:
permite prelevarea de biopsii și procedee terapeutice
Endoscopia ductelor miciEndoscopia ductelor mici
• Coledocoscopia și pancreatoscopiaBaby-endoscope– Citologie exfoliativă– Biopsie – Tunelizare
laparoscopialaparoscopia
• Cazuri selecționate• Adesea second look după
cure chirurgicale precedente pentru neoplazii
capsula endoscopicăcapsula endoscopică
• 1966, Fantastic Voyage - submarin miniaturizat aruncat în circulaţia sanguină
• Ideal – o singură capsulă pentru explorarea completă a tractului digestiv, de la cavitatea orală la anus
• În prezent – capsulă IS, esofag, colon
Capsulă ISCapsulă IS
• CE M2A (capsula endoscopică “mouth-to-anus”) – Dimensiune 11/26 mm, greutate 3,7 g,
rezoluţie de 0,1 mm, vizibilitate de 140 grade
– Examinarea imaginilor pe ecranul computerului de către un endoscopist (3-4 ore pentru începător, 40-60 min pentru avansat)
Metodă– Pacient a jéun de cel puţin 8 ore– Ingerare capsulă cu un pahar cu apă
• Interzis fumatul → modifică culoarea mucoasei gastrice
• Nu se administreză:– Antiacide → aderă la mucoasă → împiedică
vizualizarea– Antispastice → încetinesc tranzitul intestinal– Sucralfat– Preparate de fier– Narcotice
– La 2 ore de la ingestie sunt permise lichidele, la 4 ore o gustare
Indicaţii I. Indicaţii bine definite:
• Boala Crohn• Hemoragia gastrointestinală de cauză
obscură II. Indicaţii relative
• Boala celiacă• Suspiciunea unei tumori maligne de
intestin subţire• Polipoza intestinală ereditară • Leziunile vasculare intestinale• Enteropatia indusă de AINS• Diareea cronică• Durerea abdominală (suspiciune de boală
organică)• Transplantul de intestin subţire
(diagnosticul rejetului de grefă)
Contraindicaţii– Stenoză, fistulă (orice segment al
tractului gastrointestinal)– Intervenţii chirurgicale majore
anterioare pe tubul digestiv– Tulburări de deglutiţie– Pseudo-obstrucţie intestinală– Pacemaker cardiac sau alt dispozitiv
electromedical implantat– Contraindicaţii relative: sarcină,
diverticul Zenker, gastropareză, diverticuloză intestinală (diverticuli numeroşi şi voluminoşi)
Complicaţiile capsulei endoscopice
1. Impactarea capsulei la nivelul unei stenoze intestinale nediagnosticate anterior
2. Aspiraţia traheală a capsulei3. Impactarea capsulei la nivel
cricofaringian4. Retenţia capsulei în diverticul Zenker
Viitor – capsulă ideală?Viitor – capsulă ideală?
• O singură capsulă pentru întreg tractul digestiv• Ultrasunete• Detectare de markeri oncologici (ACE, CA19-9),
markeri serologici (IgE, Ac anti edomisium), citokine• Măsurare pH, temperatură, presiune• Aprecierea eliberării medicamentelor la diferite
niveluri• Determinarea motilităţii• Rezervor care să colecteze fluide pentru analize şi
diagnostic
2. Examenul histopatologic2. Examenul histopatologic
1. Specimene de biopsie din leziuni macroscopice sau din mucoasă cu aspect normal
2. Piese de rezecție3. Citologie prin periaj sau
aspirație (FNA-EUS)
Biopsia Biopsia de intestin subţire din de intestin subţire din mucoasă macroscopic normalămucoasă macroscopic normală
Indicaţii majore– Diaree cronică– Sindroame de malabsorbţie, – Lipsa creșterii ponderale la copii
punpuncţia biopsie hepaticăcţia biopsie hepatică
Indicaţii PBH– Evaluarea inflamaţiei, steatozei şi
fibrozei în hepatitele cronice virale, cu implicaţii terapeutice şi prognostice
– Formaţiuni expansive hepatice (ecoghidat)
– Diagnosticul bolilor colestatice, granulomatozelor hepatice
– Post-transplant hepatic în cazul rejetului de grefă
Contraindicaţii:– IP<50%– Trombocitopenie < 50.000/mmc – Ascită (se preferă calea transjugulară)– Hemangioame hepatice – Chist hidatic hepatic– Pacient necooperant sau care refuză
ModalitățiModalități
• Percutan• Transgastric• Transjugular
! Cu/fără ghidaj
ComplicaţiiComplicaţii
• Hemoragie (peritoneală, intrahepatică, hemobilie)• Peritonită biliară• Bacteriemie, sepsis• Pneumotorax, pleurezie, hemotorax• Emfizem subcutanat• Complicaţii legate de anestezie• Biopsierea altor organe (rinichi, plămîn, colon,
colecist)• Mortalitate (0.0088-0.3%)
Imagistica în Imagistica în gastroenterologiegastroenterologie
1. Ecografia (US)2. Explorări radiologice3. Imagistica prin rezonanţă
magnetică4. Tomografia cu emisie de pozitroni5. Scintigrafia6. Computertomografia cu emisie de
foton
EcografiaEcografia
Principiul de bază: emisia de ultrasunete
• reflectarea la interfeţe• recaptarea• prelucrarea datelor• afişarea
Frecvenţe mari: 2,5-20 MHz
AparaturaAparatura
TransducereTransducere
EcografiaEcografia
Avantaje:– accesibilă– facilă– repetitivă– neinvazivă– ieftină
Dezavantaje– fereastră de
examinare– nu pentru organe
digestive cavitare– acurateţe diferită
cu patologia
Fenomenul acusticFenomenul acustic
• Impedanţa acustică -densitatea ţesuturilor• Reflexie• Refracţie• Atenuare
Noţiuni: hipoecogen transsonic
hiperecogen
Ecografia - variante:Ecografia - variante:• Standard (US)• Endoscopică (EUS)• Intraductală (IDUS)• Intraoperatorie (IOUS)• Doppler (DUS)• Power Doppler• Tridimensională (3DUS)• Cu contrast (CEUS)
IndicaţiiIndicaţii
• Explorarea morfologică a organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi, uter, ovare, prostată)
• Explorarea vasculară (aorta abd., art. şi venele mezenterice, trunchiul celiac, porta, suprahepaticele, VCI, vasele iliace şi femurale)
• Explorarea organelor cavitare (colecist, căi biliare şi pancreatice, căi urinare) cu lumen dominant plin
Pregătirea pacientuluiPregătirea pacientului
• A jeun• Ingestie de apă• Vezică urinară plină• Clismă cu apă
FicatulFicatul
Indicaţii• leziuni circumscrise• afecţiuni difuze• implicarea vaselor• implicarea căilor biliare• decompensări vasculare în
ciroze
Afecţiunile hepatice difuze:Afecţiunile hepatice difuze:Ciroza hepatică
Afecţiunile hepatice Afecţiunile hepatice circumscrise:circumscrise:
• Adenom hepatic
Nodul hepaticNodul hepatic• hemangiom
MetastazeMetastaze
MetastazeMetastaze
• 00
HCCHCC• 00
Hematom posttraumaticHematom posttraumatic
Chistul hidaticChistul hidatic
Colecistul şi căile biliareColecistul şi căile biliare
Indicaţii:• Litiaza biliară veziculară şi de
cale biliară• Polipi• Tumori• Anomalii congenitale• Postcolecistectomie
Colecistul Colecistul
Litiază vezicularăLitiază veziculară
Ecoendoscopie Ecoendoscopie
Colecistul şi căile biliareColecistul şi căile biliare
PancreasulPancreasulIndicaţii:• -tumori• -pseudochisturi• -calcificări• -colecţii pancreatice şi
peripancreatice• -abcese
..
SplinaSplinaIndicaţii:• Traumatisme• Splenomegalii• Tromboze vasculare• Limfoame• Metastaze
Splina Splina
Explorări radiologiceExplorări radiologice• Radiografia abdominală pe gol• Radiografia esogastroduodenală• Tranzitul baritat• Enteroclisma • Clisma baritată• Colangiografia• Wirsungografia• Computertomografia• Angiografia
Aparatura Aparatura
Radiografia abdominală Radiografia abdominală pe golpe gol
• Nu are importanţă statusul postalimentar
• Majoritatea urgenţe• Preferabil în ortostatism• Fără contrast
Radiografia abdominală pe Radiografia abdominală pe gol: Indicaţiigol: Indicaţii
1. Ocluzia intestinală sau ileusul dinamic:
• postoperator• hernii• carcinomatoză• IBD• invaginaţie intestinală• ileusul biliar• radică
Radiografia abdominală pe Radiografia abdominală pe gol Indicaţiigol Indicaţii
2. Pneumoperitoneu: perforaţii de organe cavitare3. Pneumatoza intestinală -necrozele intestinale (acumulare de
gaz intraparietală) 4. Litiaza biliară5. Calcificări pancreatice5. Ansa santinelă (pancreatita acută)
ulcer perforatulcer perforat
Radiografia Radiografia
esogastroduodenalăesogastroduodenală
• Apreciere dinamică şi morfologică
• Indicaţii: orice afecţiune esogastroduodenală cu excepţia:
-suspiciunii de perforaţie -hemoragiile digestive superioare -suspiciunii de leziuni mucoase plane -varicelor esofagiene de grad mic
Radiografia Radiografia esogastroduodenalăesogastroduodenală
Contrast: sulfat de bariu, rareori substanţe iodate
Dublu contrast: aer+sulfat de bariuAvantaje faţă de EDS: neinvazivă ieftinăDezavantaje: nu permite bio, !leziuni plane sau mici
Stenoze esofagieneStenoze esofagiene
achalazia cardieiachalazia cardiei
spasm difuzspasm difuz
Cancer gastricCancer gastric
hernia hiatalahernia hiatala
cancer esofagian radiologiecancer esofagian radiologie
Cancer Ulcer Cancer Ulcer
Ulcer gastricUlcer gastric
ulcer gastriculcer gastric
Cancer gastricCancer gastric
cancer gastriccancer gastric
Cancer esofagian
++Ulcer gastric
Ulcer duodenalUlcer duodenal
stenoza piloricastenoza pilorica
Clisma baritatăClisma baritată
• Explorare laborioasă• Ieftină • Tolerată mai bine decât colonoscopia• Necesită pregătire prealabilă cu
evacuare intestinală• Contrast: sulfat de bariu• Se efectuează cu contrast
Clisma baritatăClisma baritată• Contraindicată în:
-suspiciune de perforaţie-megacolon toxic-suspiciune de infarct
enteromezenteric-la pacienţii care nu reţin clisma
Complicaţii: perforaţia peritoneală sau retroperitoneală
Cancer de colonCancer de colon
cancer de colon cu MTS hepaticecancer de colon cu MTS hepatice
Diverticulozăcolonică
rcuhrcuh
boala crohnboala crohn
ColangiografiaColangiografia• Intravenoasă• Retrogradă endoscopică (ERCP)• Percutană transhepatică (PTC)• Intraoperatorie (IOC)
• Contrast iodat cu administrare i.v., transpapilară, intracanalară
• Necesită echipă experimentată de endoscopişti şi radiologi
ColangiografiaColangiografia
Contraindicaţii şi dificultăţi:– alergie la iod– icter intens (i.v.)– diateze hemoragice (PTC)– rezecţii gastrice cu GJA (ERCP)
indicaţiiindicaţii
• Precizarea naturii şi sediului obstrucţiilor biliare
• Preoperator pentru detalii• Scop terapeutic paleativ
(drenaj nazobiliar, protezări)
AparaturaAparatura• Unitate roentgen• Unitate de videoendoscopie• Accesorii
Complicaţii:-PA
-sângerare -perforaţie
-infecţie -ale anesteziei
ERCPERCP
Litiază cale biliarăLitiază cale biliară
ERCP ERCP
ERCPERCP
Pancreatografie retrogradă Pancreatografie retrogradă endoscopicăendoscopică
AngiografiaAngiografia• +
Angiografie - cavografie Angiografie - cavografie
ComputertomografiaComputertomografia
• Investigaţie imagistică radiologică• Secţiuni în orice plan• Varianta spirală – optimă• Reconstrucţii tridimensionale• Este util contrastul iodat i.v.• Uneori se asociază contrast oral sau
clismă cu contrast
Indicaţii Indicaţii • Leziuni tumorale ale organelor
parenchimatoase• Aprecierea invaziei externe a tumorilor
organelor cavitare• Aprecierea invaziei vasculare• Identificarea adenopatiilor şi metastazelor• Boli ischemice ale tractului digestiv• Traumatisme abdominale• Abcese, colecţii intraparenchimatoase sau
peritoneale
CTCT
Investigaţii extinse:• Colonografia CT• Portografia CT (CTAP): injectare
în AMS cu timp de întoarcere venoasă şuntînd artera hepatică
Contraindicaţii Contraindicaţii
• Alergii la contrast• Claustrofobie• Sarcina • Insuficienţă renală
Aparatura Aparatura ++
CTCT - hepatomegalia - hepatomegalia• 00
CTCT – tumori hepatice – tumori hepatice
CT - CT - HCCHCC
CT - CT - HCCHCC‘’
CT - CT - PancreatitPancreatităă acut acutăă• ‘’
CT - CT - PancreatitPancreatităă acut acutăă‘’’
PETPET• Necesită un ciclotron• Costuri mari• Principiu: detectarea unei perechi de
fotoni formaţi prin unirea substanţei radioactive din ţesuturi cu pozitronul emis de aparat
• Este în unele centre în practica clinică
PETPET• Excelentă rezoluţie: spaţială, de
contrast, temporală• Indicaţia majoră: tumori de mici
dimensiuni• Substrat metabolic (consumul de
glucoză)• Se referă la viabilitatea tumorală
PET - aparaturaPET - aparatura
PETPET• +
MRIMRIPrincipiul de bază• Încărcătura în apă a ţesuturilor• Depistează ionii de H+ din apa din
ţesuturi
Imagini:• hipodense – os• hiperdense - fluidele
MRIMRIAvantaje:
– imagini fără atenuare– ţesuturi normale distincte chiar fără
contrast– se poate folosi contrast paramagnetic– structurile patologice au caractere
distincte de cele normale
Parametri de caracterizare tisulară mai fini
MRI - aparaturaMRI - aparatura
Indicaţii Indicaţii 1. Leziuni focale ale organelor
parenchimatoase2. Aprecierea extensiei la tumorile
abdominale3. Recidive tumorale, mai ales postradice4. Inflamaţii localizate: abcese, colecţii,
necroze
MRIMRI
Contraindicaţii:-implanturi metalice în organism• Proteze• Clipuri• Valve metalice• Stimulatoare cardiace-claustrofobia
MRCPMRCP
MRCPMRCP
MRCPMRCP
Angiografia prin rezonanţă Angiografia prin rezonanţă magneticămagnetică
Angiografia prin rezonanţă Angiografia prin rezonanţă magneticămagnetică
• 000
ScintigrafiaScintigrafia• Investigaţie morfologică şi funcţională• Captarea impulsurilor secundare la
administrarea unei substanţe radioactive concentrată într-un ţesut
• Minim invazivă• 99Tc, 131I, 113In, 69Zn, 198Au, 99Mo• Roz Bengal cu 131I (biliară)
ScintigrafiaScintigrafiaIndicaţii• Permeabilitatea anastomozelor după
transplant hepatic• Rupturi posttraumatice de cale
biliară• Anomalii congenitale de cale biliară• Hipertonia obstructivă a sfincterului
Oddi
aparaturaaparatura
Scintigrafie –tumoră Scintigrafie –tumoră neuroendocrinăneuroendocrină
Tranzitul colonicTranzitul colonicHemoragii
digestive obscure
amiloidozaamiloidoza
Metode nonMetode non-invazive de -invazive de determinare a fibrozei hepaticedeterminare a fibrozei hepatice
• AST/ALT• Nr. Trombocite• Indice de protrombină• Indici de fibroză uşoară sau severă
- PGA Index- Fibrotest- Actitest- APRI Index- Hepa Score
Metode nonMetode non-invazive de -invazive de determinare a fibrozei hepaticedeterminare a fibrozei hepatice
• Fibroscan• Elastografie (duritatea ficatului - fibroza)
MANOMETRIAMANOMETRIA
Indicaţii:• Tulb. motorii esofagiene
- anomalii ale SES- tulb. motorii corp esofagian (spasm difuz, “nutcraker”)- anomalii SEI (acalazia)
• Durere toracică non-cardiacă• RGE sever, pentru evaluarea
peristalticii şi a SEI (preop si postop)
achalazia cardieiachalazia cardiei
PH-METRIAPH-METRIA
• Evaluarea RGE• Monitorizare 24 h
BILITECH• Aprecierea refluxului alcalin• Procedeu asemanator pH-metriei• Colecistectomizati, stomac operat
IMPEDANTA ESOFAGIANĂ• Diferentierea refluxului – functie de
consistenta (solid, lichid etc)
TESTE RESPIRATORII• Infecţia H.pylori
concluzieconcluzie
1. Metode de explorare multe și variate
2. Selectarea lor la caz dependentă de judecata clinică a medicului
3. !! Primum non nocere4. Nici una nu trebuie considerată
cu valoare absolută