declar pe propria rasprmdere, ca linpreuna cu familia 1 detin urmatoarele active ~idatorii.

(l)BUNURI !MOBILE

L'IerenariNota: se vor deelara inclusiv cele aflate illalte ran

Anul < Valoareade ModuldeAdresa Categoria* Suprafata Cota parte Titularul''dobandirii impozitare dobandire

----- l-----=:.. . . . v --* Categoriile indicate snnt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) Inciu apa; (5) a1te categom de terenun

extravilane, daca se afia 1n circuital civil

2.CIadiriNota: se vor deelara inclusiv cele aflate in alte flli.-i

Adresa I Categoria * I Anul 1 Cota . Valoarea Modulde •Titularul2d b A dir -- Suprafata parte impozabila dobandireo an un 'I I II I ~".- :

I I /" I.. ..* Categoriile indicate sunt: (1) apartament; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanja; (4) spap1 eemerciale/deproductie

(2)BUNURl MOBILE

l.Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de transport caresunt supuse inmatricularii, potrivit legii

Natura ----- ModuI de dobandireMaroa Nr. bucati Anul de fabricatie

2.Bunuri sub foTIIIi de metale prep-case, bijuterii, obiecte de arta si de cult, colectii de arm ~ nmnismatica,obiecte care me parte din patrimonial cultural national san universal saualtele asemenea, a caror valoaremsumata depaseste 5.000 EuroNota: se vor mentiona toate bunurile aflate in proprietate, indiferent daca de se afia sau nu pe teritoriulRomaniei Ia momentul declararii

Descrieresumara J__-Annl dobandirii Valoere estimata.i-> I .---~

I

1

(3)BUNURl MOBILE, A CAROR VALOARE DEPA$E$TE 1000 EUR FIECARE~ SI B1JNURIIMOBILE iNSTRArNATE iN {JLTIMELE 12 LUNI > - r

••

N :t b •. ~ t ~mat IData A trainarii I Persoana catre care s-a I F A str ~. ~ ..I Valoareaa UTa nmunn ins ra IDS ; ~ jnstr ~. t onna ill amarn

1 -~ ramaI ..----r II ,/ ,., I . ~f

I I I

(4)ACTIVE FINA.i\TCIARE1.Conturi §i depozite bancare, fonduri de investipi, forme echivalente de economisire ~ investite,

daca valoarea insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv cele aflate In banci sau institupi financiare din stdlinatate

Institnpa care administreaza siI Tipul* ValifLa Deschis in anal Sold/valoase la ziadresa acesteia ----- --

..* Categoriile indicate snnt; (1) Cant curentsau eehivalente (inelusiv card); (2) Depozit baacar sanechivalente; (3) Fonduri de investitii san echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cacumulare

2.Plasamente, investitii -directe ~i impl1ll1lU.t"'...ri acordate, daca valoarea de pia;ta Insumata a tatnroracestora depaseste 5.000 EuroNota: se vor declara inclusiv investipile ~iparticiparile in strainatate

Emitent titlu/societatea incare persoana este Numar de

acponar san asociat/beneficiar de imprumutTipul* titluri/eota de Valoare totala la zi- participate----.i-> I

,~ -~ .. A .. .~ Categoriile mdicatr snnt: (1) Hartii de valoare depnute (titluri de stat, certificate, obliga-pllm); (2) Acpunisau pa.'1i social-em societati comerciale; (3) imprumuturi acordate in nume personal

3.Alteactive producatoare de venituri nete.care insumate depasesc echivalentul a 5.000 Bum pe an:Nota: se vor declara inclusiv cele aflate In stra.matate.

(5)DATORllDebite (inclnsiv taxe neachitate), ipoteci, garantii emise illbeneficial unn-i tert, bunnri ach-i7:it!on::rr€! m sistemleasing si alte asemenea bunuri, daca valoarea insUIData a tuturor acestora depaseste 5.000 Bum.Nota: se vor declara inclusiv pasivele financiare aeumulate in stIajnatate

Creditor Contractat in I Scadent la l Valoareanul

- I----- II

2

" ••..•.• ~ •••..- '-'-P .... :' •..••••••.•• _. - r- ..-:......... 'C"-·'·"~.' •...

(6)Cadouri, servicii san avantaje primite gratuit sau subventionate fata de valoarea de piiata, din parteaunor persoane, organizatii, societati comerciale, regii antonome, eompanii/societap nalionaIe sau iastitutiipublice romane¢ sau straine, inclusiv burse, credite, garantii, decontari de cheltuieli sau alte asemenea, acarer valoare individuals depaseste 300 Euro"

CINE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL VENIT .ANUALVENITUL NUMB, ADRESA PRESTAT/OBIECTrVUL INCASAT

GENERATOR DE VENIT

1.1. Titular - - -..... ----1.2.Sot/sofie - ----- - -.--- - - -- - - -- - - -..* Se excepteaza de la declararecadourile ~1tratatiile uzuale pnmite dinpartea rudelor de gradul I §1II .

(7)V eaitnri ale declarantului ~i ale membrilor sm de familie, realizate ill ultimul an fiscal mcheiat(potrivit art. 4 idin Legea nr, 57112003 - Codul fiscal, cu modificarile si completarile ulterioare)Nota: se vor declara inclusiv veniturile provenite dinstrainatate

CrnE A REALIZAT SURSA VENITULUI: SERVICIUL vsxrr ANUALVENITUL N-uME, ADRESA PRESTAT/OBIECTIVUL iNCASAT

. •... . GENERATOR DE VENIT1; Venituri din salarii 1>£1 1M/bIll1.1. Titular I I .LJtI#!M- . lP-fr:;JlEii eooo

I1.2. Sopsotie I I

j1.3.Copll I- I2. Venituri din activitati independente -

/"

1.1. Titular I -:- -:1.2. Sot/sotie -: .- -:3. Venituri din cedarea folosintei bunurilor -:1.1.TituIar . -:- -:

1.2. Sot/sope, etc. /- .:4. Venituri din investitii .:1.1. Titular -: I..... .•/,,/'

1.2. So!fsop-e /

..... /'

5. Venituri din pensii~.

/

1.1. Titular /-1.2. SO!fsotie

"--

~3

6. Venituri din activitati agricole1.1. Titular - J....... I I1.2. Sotlsotier •••.•.

7. Venituri din premii ~idin jocnri de noroc I1.1. Titular ~...... ./1.2. Sot/sotie .>- _/ I1.3. Copii -:

I -....... /8. Venitnri din alte surse .

./,/

1.1. Titular /...... -: I1.2. Sot/sotie /./, ,/........1.3. Copii..... . . ...1 Prin familie se intelege sotul/sotia ~1 copiu aflap in intretmerea acestora .2 La "titular", se mentioneaza, in caznl bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotulfsotia, copilul),iar illcazul bunurilor illcoproprietate, cota-parte §i numelecoproprietarilor,Prezenta declaratie constituie act public si raspund, potrivit Iegii penale, pentru inexactitatea sau caracter.incomplet al datelor menno~e. (,:f- ". f.- i ''tJJData COffiPle'"1ft.aru.. .c.&ir.. . .Semnatura: '..,.

..!.. .

4

pe propria raspundere:

1. Asociat sau actionar la societati comereiale, companii/societati nationale, institupi de credit, grupuride interes economic, pre cum si membra in asociatii, fnndatii sau alte orl!anizatll neauvernamentale:

Unitatea CALITATEA Nr. de pfu"ti soeiale Va]oaFea totaIa a

Denamire ~iAdresa DETINUTA. san de actiunipfu1illor sociale -

~i!sau a actiunilor--------------2. Cslitatea de membru in organele de conducere, administrare ~icontrol ale societapior cemereiale,lregiilor autoneme, companmorlsocletap nationale, institutiilor de credit, grupurilor de intereseconomic, asodatfiIor sau fuadatiilor sau al alter on~anizatii nezuvemameatale:

Unitatea CALITATEA Valoarea beneficiilorDenumire ~iAdresa ~A~-

~3~Calitatea de membra in, cadrul asociatiilor Iprofesionale ~ifsau .smdicakl ,

~1IfI>.1f:/fTIiL- c''r1!Jr1lh1/l'J7!tO£:' /(JrI ,]£/IIIIIJi)1 rftfJtltlJlc7t--.

4. Calitatea de membrn in.organele de conducere, administraresi conrrol, retdbuite sau neretrmuite,detinute in eadrul partidelor politice, funetia detinuta ~idenumirea partidului politic

---.4,1 ----.-------

Prezenta declarape constituie act public si raspund, potrivit legii penale, pentru inexactitatea sau caracterul

incomplet al darelor mer>-4ionate, -

DatacompletaruZ':.;~(~f.4aj,.,'", ~

Semnatura:_..",*,,/~+:- _

~

5

___ ·_···T. ·_ .- •. -- ---.-.,...--.-,,--~ ....------ ..~..• - ~---.- --.-.-- -------.-- -.----~ ..--- ..-~-.--.- --.---.-----.---.- ..-.--- .. ~-.--------.-.---------------