CARMEN NARCISA NATEA

NUTRITIE SI DIETETICA

Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu

2008

CARMEN NARCISA NATEA

NUTRITIE SI DIETETICAASPECTE TEORETICE SI PRACTICE

Editura Universitatii Lucian Blaga din Sibiu2

2008

CUPRINSIntroducere..3 Capitolul I............................5 1.1. Alimentatia factor de sanogeneza...5 1.2. Produse alimentare de protectie....5 1.3. Notiuni de conservare a alimentelor10 Capitolul II.11 2.1. Metabolismul energetic al organismului.11 Capitolul III...19 3.1. Principiile nutritive...19 3.2. Aditivii alimentari si contaminantii nutritionali37 Capitolul IV...38 4.1. Aprecierea starii de nutritie38 4.2. Particularitati ale dietei la diferite grupe populationale ....50 Capitolul V.56 5.1. Regimul alimentar in diferite afectiuni56 5.1.1. Regimul in diabetul zaharat...56 5.1.2. Regimul in obezitate61 5.1.3. Regimul in hiperuricemii65 5.1.4. Regimul in denutritie..75 5.1.5. Regimul in bolile de stomac... 86 5.1.6. Regimul in bolile intestinale..132 5.1.7. Regimul in bolile hepatice.171 5.1.8. Regimul in bolile cailor biliare.189 5.1.9. Regimul in bolile pancreasului.198 5.1.10.Regimul in bolile cardiovasculare...201 5.1.11. Regimul in bolile renale.. 211 5.1.12. Regimul in bolile alergice232 Capitolul VI..236 6.1. Scheme de regimuri in diferite boli.236 Anexa I : Compozitia alimentelor..253 3

Bibliografie selectiva...267

INTRODUCERENutritia ( de la latinescul nutritio) se defineste ca totalitatea proceselor fiziologice prin care organismele isi procura hrana ( nutrientii) necesara cresterii, dezvoltarii, obtinerii energiei pentru desfasurarea proceselor vitale, refecerea tesuturilor, etc. Nutritia are o deosebita importanta in mentinerea starii de sanatate, in dezvoltarea armonioasa a organismului uman, in preventia unor boli, iar terapia medicala nutritionala este parte importanta in vindecarea diferitelor boli. Cultura sanatatii este de neconceput fara nutritie, tot asa cum nutritia, ca o componenta esentiala a stilului de viata optim, este de neconceput fara o activitate fizica cel putin moderata.( 1) Bolile cronice corelate cu nutritia au cel mai mare impact pentru sanatatea publica, atat in termenii costului direct pentru societate si guvern, cat si in termenii anilor de disabilitate pe care ii produc. Acestea includ obezitatea, diabetul, bolile cardiovasculare, cancerul, osteoporoza si bolile dentare.( 1) Dieta urmareste, pe de o parte, compensarea unor deficiente metabolice cu ajutorul controlului sistemului alimentar, iar pe de alta parte, printr-o tehnologie alimentara adecvata, posibilitatea administrarii alimentului necesar organismului bolnav.

4

Medicul practician, asistentul dietetician, vor trebui sa aiba in vedere aceste cunostinte si sa respecte cateva principii generale(Wohl). Fiecare dieta trebuie modelata in functie de obiceiurile bolnavului, adaptandu-se in limitele terapeuticii, preferintelor bolnavului. In prescrierea unei diete trebuie sa se aiba in vedere intreg comportamentul bolnavului ( emotional, economic, social, in procesul de munca, in familie, etc.); orice dieta prelungita mult timp poate fi urmeta de schimbari in personalitatea bolnavuluimai ales in cazul dietelor restrictive- sau nu poate fi respectata datorita conditiilor familiale, de munca sau economice. Cu cat boala acuta sau cronica este mai grava si prelungita, cu atat duce la un consum mai mare din proteinele proprii organismului. Bolile metabolice dezechilibrante, bolile cronice comsumptive, febrele prelungite creeaza, de asemenea un bilant azotat negativ; stresul este insotit de pierdere de azot si potasiu. Toate acestea trebuie cunoscute de nutritionist, care, prin administrare ratoinala de proteine poate ajuta pozitivarea mai rapida a bilantului azotat. Orice boala care este insotita de tulburari nutritionale ( pierderi de lichide, electroliti, azot) trebuie astfel tratata incat, concomitent sau chiar inaintea vindecarii cauzei, sa fie echilibrata tulburarea metabolica. (1) Nutritia, dietoterapia pot interveni pozitiv datorita a doua insusiri de baza ale organismului: variabilitatea ( datorita zestrei genetice a omului) si adaptabilitatea ( modificarea sistemelor enzimatice care intervin in procesul digestiei in functie de schimbarea treptata a obiceiurilor alimentare). Recunoasterea importantei acestor doua principii biologice ne poate face sa intelegem rolul alimentatiei rationale in preschimbarea treptata a unor obiceiuri alimentare 5

necorespunzatoare, precum si rolul dietoterapiei in tratamentul unor boli.

CAPITOLUL I1.1. ALIMENTATIA FACTOR DE SANOGENEZA 1.1.1 OBIECTIVELE ALIMENTATIEI FIZIOLOGICE (1) Alimentatia fiziologica trebuie sa indeplineasca urmatoarele trei conditii: 1. Alimentatia trebuie sa asigure o crestere si o dezvoltare corespunzatoare. In acest sens un rol major il are alimentatia din primii ani de viata, deoarece o alimentatie insuficienta in primii ani de viata inseamna o dezvoltare fizica necorespunzatoare, in timp ce o alimentatie excesiva poate determina o multiplicare exagerata a celulelor adipoase, realizand obezitatea la copil sau germenele obezitatii adultului. 2. Sa asigure o activitate fizica si intelectuala normala. O alimentatie insuficienta scade randamentul fizic si intelectual. 3. Sa asigure o stare de sanatate buna. O alimentatie rationala trebuie sa evite dezechilibrele nutritionale majore ( obezitatea, dislipidemiile, HTA, avitaminozele), dar si pe cele minore (avitaminozele fruste, colonul iritabil, diverticuloza intestinala, etc.). 1. 2. PRODUSE ALIMENTARE DE PROTECTIE 6

Sunt alimente bogate in substante biologic active, in special proteine, vitamine, bioioni, si chiar in produsi cu efect terapeutic, urmand sa fie folosite ca adjuvanti in tratamentul unor maladii sau produse de baza in profilaxia persoanelor sau grupelor de indivizi cu coeficient ridicat de risc pentru anumite maladii. Spre deosebire de alimentatia dietetica cu un rol pasiv, alimentele de protectie au un spectru mult mai larg, prin caracterul profilactic al anumitor boli. Caracteristicile alimentelor de protectie sunt urmatoarele: - realizarea unei game de produse intermediare intre medicament si aliment care sa completeze disponibilitatile terapeutice ale medicinii, sa poata fi utilizate indelung fara efecte secundare, sa fie bine agreate de catre bolnavi, fara reactii psihologice adverse existente fata de medicamentul clasic; - in bolile de nutritie cu o frecventa alarmant de crescuta, alimentele de protectie pot avea rol deosebit in echilibrarea metabolismelor decompensate; - pot fi utilizate in alimentatia unor grupe de populatie care solicita un aport suplimentar in trofine: copii, gravide, batrani, sportive, muncitori care lucreaza in mediu toxic, pentru care se pot realize produse specifice; - prin continutul ridicat in vitamine, unele alimente de protectie ( germeni de grau si porumb, cereale germinate, drojdie de bere, produse din catina si macese) pot reprezenta o sursa importanta in aceste substante nutritive;ele cresc imunitatea naturala a organismului si au efecte roborante si fortifiante - unele alimente de protectie pot fi fabricate din produse secundare ale industriei alimentare in care se concentreaza o cantitate mare de substante biologic active ( germeni de grau si de porumb, tarate, drojdie 7

de bere, etc.), cat si din materii prime noi, neintroduse in circuitul alimentar ( paducel, catina, etc.) sau mai putin utilizate ( sfecla rosie). Pestele oceanic ca aliment de protectie Populatiile consumatoare de peste oceanic au o incidenta mica a patologiei cardiovasculare, datorita acizilor grasi polinesaturati eicosopentaenoic si docosahexaenoic. Administrarea uleiului de peste la bolnavii cu hipertrigliceridemie determina o reducere a continutului de cholesterol, de trigliceride si a lipoproteinelor cu denstate foarte mica. Acizii grasi polinesaturati au rol important in imunitate, participand la secretia de anticorpi de catre celulele splenice. Grasimile de peste au rol de protectie a organismului fata de diferiti promotori cancerigeni, micsoreaza viteza de dezvoltare a transplantului de cancer mamar, reduce numarul si marimea tumorilor mamare. Produsele din cereale germinate Germinarea reprezinta singurul proces de prelucrare a produselor agroalimentare, prin care se realizeaza o crestere importanta a valorii nutritive, prin marirea biodisponibilitatii compusilor nutritivi, a continutului in vitamine si altor substante biologic active. Cresterile cele mai importante le inregistreaza vitaminele B1, B2 si B6 a caror cantitate se mareste de 550 ori, ca urmare a biosintezei determinate de procesele enzimatice foarte active, care au loc in timpul germinarii. Componentele se gasesc intr-o stare predigerata, sunt usor asimilabile de catre organism, substantele biologic 8

active sunt prezente intr-o stare natural echilibrata, ceea ce potenteaza efectul de protectie. Produsele din cereale germinate se recomanda in dieta bolnavilor de ateroscleroza, diabet, stari de subnutritie in pediatrie, geriatrie,etc. Produse din germeni de cereale Germenii de cereale sunt adevarate concentrate de proteine si polivitamine naturale; proteinele din germeni sunt bine echilibrate in aminoacizi esentiali. De asemenea, germenii de cereale sunt foarte bogati in vitamina E, care are efecte benefice in numeroase patologii, prin faptul ca are in componenta o serie de antioxidanti si complexul de vitamine B, care ii mareste eficienta nutritionala si terapeutica. Fainurile obtinute din germenii de grau si porumb sunt considerate ca fiind produse de protectie complexe datorita continutului in aminoacizi esentiali, lipide biologic active si datorita prezentei complexului vitaminic; in acest fel se explica rezultatele bune obtinute in afectiuni diverse precum cele cardiovasculare, digestive, diabet, etc. Drojdia de bere este considerata produs de protectie, prin continutul ridicat in proteine, vitamine din grupul B, ergosterol si alte substante biologic active. In cazul unor maladii de nutritie, al aterosclerozei, diabetului, obezitatii, al unor afectiuni ale ficatului si sistemului nervos, utilizarea unor diete cu drojdie a condus la ameliorari evidente. Produsele fermentate lactic Produsele lactate fermentate au capatat o larga importanta in dietoterapie datorita aportului de microflora lactica si a faptului ca, in timpul fermentarii se produce o

9

predigerare a proteinelor, lipidelor si glucidelor, care conduce la cresterea gradului lor de asimilare. Produsele lactate acide, indeosebi iaurtul, au proprietati hipocolesterolemiante si activitate antitumorala. Importanta dietetica prezinta sucurile de legume fermentate lactic, din morcovi, sfecla rosie, telina, varza, ardei. Produsele alimentare de protectie imbogatite in celuloza Celulozele si susbtantele inrudite au efecte fiziologice complexe: creeaza o actiune detergenta, micsorand timpul de golire al stomacului prin cresterea vitezei de tranzit intestinal; maresc cantitatea de apa retinuta, formand un bol alimentar gelatinos, permitand absorbtia si eliminarea substantelor nocive; reduc totalul postprandial de trigliceride plasmatice, de trigliceride si colesterol hepatic; influenteaza favorabil metabolismul proteinelor; intensifica excretia acizilor biliari; micsoreaza toxicitatea diferitelor substante, inclusiv a celor cancerigene; modifica functia secretorie pancreatica si procesele digestive intraluminale. Datorita acestor efecte, fibrele au un rol profilactic important in prevenirea dislipidemiilor, a cardiopatiei ischemice, a diabetului, a litiazei biliare, a constipatiei cornice, colonului iritabil, apendicitei, bolii diverticulare si cancerului de colon. Fibrele sunt prezente in polizaharidele din plante: celuloza, hemiceluloza, pectine, mucilagii, gume si lignina. Efectul de scadere al colesterolului este mai mare atunci cand se adauga fibre la o dieta deja hipolipidica. Cantitatea de fibre in dietele cu rol de scadere a lipidelor serice trebuie sa fie de cel putin 3 g/MJ (Megajouli), care corespunde la aproximativ 30 g fibre pe zi. Prin studii 10

efectuate (2), s-a demonstrat efectul metabolic al dietelor cu continut crescut in hidrati de carbon si in fibre in diabetul zaharat de tip 1, aratand efectul pozitiv al dietelor cu continut bogat in fibre( 70 g) fata de dietele sarace in fibre (10 g). Produsele alimentare imbogatite in substante pectice Pectina este bine tolerate de persoanele sensibilesau cu afectiuni ale tractului gastrointestinal, avand actiune emolienta, nu influenteaza functiile intestinului subtire, nu afecteaza asimilarea proteinelor si nu reduce activitatea enzimelor gastrice. 1. 3. NOTIUNI DE CONSERVARE A ALIMENTELOR Conservarea - este modalitatea prin care se intervine asupra alimentelor pentru a le feri de procesul de alterare, decinpentru a le mentine proprietatile organoleptice si nutritive un timp mai indelungat. Alimentele se impart din punct de vedere al rezistentei lor la diversi factori de mediu in: alimente perisabile (lapte, carne, peste, fructe, legume); alimente semiperisabile( malai, unt, oua, branza, cartofi, fructe uscate, nuci cojite, etc.), alimente neperisabile ( faina, paste fainoase, leguminoase uscate, zahar, untdelemn, conserve apertizate, etc.). Alimentele perisabile sunt cele care impun luarea de masuri speciale in privinta transportului si conservabilitatii lor. Alimentele neperisabile sau unele din cele semiperisabile, pot fi pastrate in camere speciale, in pivnite bine aerisite, silozuri sau ingropate in nisip ori pamant. Metodele de conservare a alimentelor perisabile sunt: a) metode fizice b) metode chimice c) metode fiziochimice 11

d) metode biochimice a) Metodele fizice: folosesc temperaturi scazute (refrigerare, congelare), temperaturi ridicate (pasteurizare, tindalizare, sterilizare, blansizare, fierbere), reducerea proportiei de apa ( uscarea, deshidratarea, liofilizarea sau criodesicarea), si coservare prin iradiere. b) Metodele chimice: folosesc fie modificarea presiunii osmotice( sararea), fie substante izolatoare ( grasime), fie substante chimice conservante. c) Metodele fizicochimice: cuprind afumarea, conservarea prin expunerea alimentelor sarate in prealabil la actiunea fumului rezultat din arderea rumegusului de lemn de o anumita esenta, intr-un spatiu inchis. Substantele reduse in cursul afumarii au actiune conservanta asupra alimentelor, determinand si modificarea calitatilor lor organoleptice. d) Metodele biochimice: cuprind murarea ( se bazeaza pe actiunea combinata a sarii si a fermentatiei lactice produse de microorganismele de fermentatie asupra glucidelor cu molecula mica din produsele vegetale) si marinarea ( prin acidifierea mediului cu otet- acid aceticse incetineste dezvoltarea microorganismelor sau chiar se distrug); metoda se foloseste atat la produsele animale cat si la cele vegetale.

CAPITOLUL II2.1. METABOLISMUL ENERGETIC AL ORGANISMULUI Componentele consumului energetic (5): Sunt reprezentate de: 12

1) Consumul energetic de repaus(CER) exprimat prin rata metabolica bazala( RMB)- care reprezinta cea mai mare parte a consumului energetic,aproximativ 60% -75%; 2) Efectul termogenetic al alimentelor(ETA) sau termogeneza indusa de dieta; 3) Energia cheltuita pentru activitati voluntare. A. Rata metabolica bazala( 1) - in conditii bazale, energia este utilizata in activitatile mecanice necesare mentinerii vietii, cum ar fi respiratia sau circulatia sanguina, sinteza constituientilor organici, mentinerea temperaturii corpului, pompele ionice transmembranare. Tabelul 1: Consumul energetic aproximativ al diferitelor organe la om (1) Organ Ficat Sistem nervos central Inima Rinichi Muschi scheletici ( in repaus) Restul organelor Total 10 7 18 17 100 Procentul din CER 29 19

Masurarea RMB presupune repaus complet, fizic si psihic, relaxat, dar nu in timul somnului, ci la cateva ore dupa o activitate obositoare, intr-o atmosfera confortabila. RMB este masurat dimineata, dupa trezirea subiectului si la 10-12 ore de la ultima masa; RMB este relativ constanta si reprezinta 6070% din totalul energetic. 13

Factorii care influenteaza rata metabolica bazala( RMB) sunt: - aria suprafetei corporale- datorita caldurii pierdute prin evaporarea apei de la nivelul pielii; - masa corporala- este legata de rata metabolica de repaus; - greutatea corporala; - sexul; - varsta; - dezvoltarea musculaturii - la atleti, RMB este cu 5% mai mare fata de cei care nu practica sportul, iar femeile cu o proportie mai mare de tesut adipos decat masa musculara, fata de barbati, au o RMB cu 5-10% mai redus ca acestia; - cresterea- RMB este mai intens in perioada de crestere accelerata( primii doi ani de viata) si se diminueaza progresiv in timpul pubertatii si adolescentei; - glandele endocrine- tiroxina si noradrenalina sunt principalii reglatori ai metabolismului; cand exista deficit de tiroxina, metabolismul bazal scade cu 3050%, iar in hipertiroidie RMB creste aproape de doua ori peste valorile normale; stimularea SNS( sistemului nervos simpatic), de exemplu in stres creste activitatea celulara cu eliberare de adrenalina care stimuleaza glicogenoliza; - alti hormoni influenteaza RMB- cortizolul, insulina, STH, etc., iar la femei exista variatii in functie de ciclul menstrual si in sarcina; - somnul- in timpul somnului, metabolismul scade cu aproape 10% cel realizat in timpul starii de veghe, datorita relaxarii musculare si inhibarii sistemului nervos simpatic; - febra- creste rata metabolismului bazal cu 13% pentru fiecare grad peste temperatura normala; 14

temperatura mediului ambiant cea de la tropice creste RMB cu 5-20% fata de zona temperata; - ciclul menstrual - graviditatea. B. Efectul termogenetic al alimentelor: Reprezinta aproximativ 10% din totalul consumului energetic. Se mai numeste termogeneza indusa de dieta/alimentatie. Are doua componente: - termogeneza obligatorie- este energia necesara pentru digestia, absorbtia si metabolizarea substantelor nutritive; - termogeneza facultativa- este o crestere a ratei metabolice stimulata de ingerarea de alimente, pentru transformarea caloriilor in exces in caldura; ea creste de aproape doua ori in conditii de efort fizic; este stimulata si de frig, cofeina si nicotina. Termogeneza alimentelor este mai mare dimineata, dupa micul dejun, decat dupa pranz sau cina, fiind mai mare dupa consumul de carbohidrati si proteine fata de lipide. De aceea, arderea lenta a grasimilor poate duce la aparitia obezitatii.(1) C. Activitatea fizica Consumul energetic variaza in limite foarte mari in functie de activitatea fizica - 10% la persoanele imobilizate la pat si pana la 50% la persoanele foarte active, sportivii. 2.1.2. Calcularea energiei provenite din alimente (5): Arderea unui gram din diferite principii alimentare furnizeaza calorii, dupa cum urmeaza: - proteine 4 kcal/g - lipide - 9 kcal/g - carbohidrati 4 kcal/g - alcool 7 kcal/g

-

15

- fibre alimentare ( sunt glucide rezistente la digestie) 2 kcal/g Necesarul de energie se obtine adunand necesarul energetic in repaus, in activitate fizica si efectul termic al alimentelor. Pe baza valorilor energetice se poate calcula aportul de calorii recomandat pe categorii de persoane(sugari, copii, barbati, femei), folosind tabele de referinta in care sunt precizate varsta (ani), greutatea (kg), talia( cm). Tabelul 2 : Principalele clase de nutrienti si ratia zilnica recomandata

16

RDA (recommended daily allowance) = raia zilnic recomandata 1. Nutrienti ce furnizeaza energie a. Glucide - 1 g furnizeaz 4,1kcal. b. Proteine - 1 g furnizeaz 4,1 kcal. c. Lipide - 1 g furnizeaz 9,3 kcal.

2.Nutrieni fr energie d. Minerale - n total 22 de minerale, din care: - 7 Macronutrieni: Ca, Cl, Mg, P, K, Na, S Arseniu, Bor, Cobalt, Cupru, Crom,Fluor, Fier, -15 Micronutrieni: Mangan, Molibden, Nichel, Seleniu, Siliciu, Vanadiu, Zinc e. Vitamine - Liposolubile: - Vit.A RDA: 5000 UI - Vit.D RDA: 400 UI - Vit.E RDA: 30 UI - Vit.K* - Hidrosolubile: - Vit.C RDA: 60 mg - Vit.B1 RDA: 1,5 mg - Vit.B2 RDA: 1,7 mg - Vit.B3 (Niacina) RDA: 19 mg - Vit.B6 RDA: 2 mg - Vit.B12 RDA: 6 g - Acid folic RDA: 400 g

17

* RDA nu este necesar; Cu excepia primelor zile de via, la indivizii sntoi nu exist caren de vitamina K. Pentru a menine constant greutate corporal, cheltuielile energetice trebuie s fie egale cu aporturile de energie. Pentru a simplifica, echilibrul energetic corespunde acelui aport energetic care permite meninerea unei greuti corporale stabile. Insuficiena aportului energetic se traduce prin scderea ponderal, iar excesul acestuia produce creterea greutii corporale. Necesarul energetic total zilnic trebuie s acopere: - cheltuielile metabolismului bazal; - aciunea dinamic specific a alimentelor; - cheltuielile energetice determinate de activitatea fizic depus; - cheltuielile energetice ca rspuns la modificarea temperaturii mediului nconjurtor. . Calculul necesarului caloric Factorii utili calculrii necesarului caloric sunt: greutatea, nlimea, vrsta, profesia, activitatea fizic, starea fiziologic (sarcin, alptare, pubertate). Calculul metabolismului bazal (2) Estimarea cheltuielilor energetice bazale se poate face cu ajutorul ecuaiei Harris Benedict, care ia n calcul 4 variabile: vrsta, nlimea, greutatea i sexul. BEE(basal energy expenditure) reprezint cheltuiala energetic bazal i se exprim n Kcal/zi. BEE = 66 + (13,7xG) + (5xH) (6,8xV) BEE = 65,5 + (9,5xG) + (1,8xH) (4,7xV) G = greutate corporal exprimat n kg; H = nlimea exprimat n cm; 18

V = vrsta exprimat n ani. Prin multiplicarea BEE cu 1,2 se obin nevoile energetice necesare meninerii unei stri optime de nutriie la persoanele sntoase. n unele situaii patologice ( ca de exemplu pneumonii, cancere, peritonite sau n timpul recuperrii dup majoritatea tipurilor de operaii) nevoile energetice sunt mai mari (n medie BEE x 1,5). Principalele surse de energie pentru organismul uman sunt reprezentate de glucide i lipide. Proteinele sunt mai puin utilizate drept surs de energie. n tabelul 4 sunt prezentate cldura de combustie i energia disponibil n organism corespunztoare proteinelor, lipidelor, glucidelor i alcoolului. Consumul de alcool poate aduce o proporie important din necesarul energetic. Calculul greutii ideale Pentru calcularea greutii ideale cele mai utilizate formule sunt: formula Broca, formula Lorentz, formula Metropplitan Life Insurance i indicele masei corporale. - Indicele masei corpului (IMC) sau Bodz Mass Index (BMI): G(kg)/(m). Tabelul 3 : Definirea greutii corporale n funcie de IMC IMC(kg/m) 18,5 - 24,9 kg/m 25,0 - 29,9 kg/m 30,0 - 34,9 kg/m 35,0 - 39,9 kg/m peste 40 kg/m Greutate corporal Normal Supraponderal Obezitate gradul I Obezitate gradul II Obezitate gradul III

19

Nevoile energetice sunt mai mari n perioadele de cretere. Astfel, nou-nscuii necesit 115 kcal/kg; sugarii 105 kcal/kg; copii ntre 1 i 10 ani 80 kcal/kg. De asemenea, adolescenii au un necesar caloric crescut (pentru fete 38 kcal/kg i pentru biei 45 kcal/kg).

CAPITOLUL III3.1. PRINCIPIILE NUTRITIVE Proteinele Aproape 75% din substanele solide ale organismului sunt proteine, aceste incluznd proteinele structurale, enzime, proteinele care transport oxigenul, proteinele musculare etc. Proteinele sunt macromolecule alctuite din lanuri lungi de aminoacizi. Dintre aminoacizi, 20 sunt prezeni n organism n cantiti semnificative. esuturile necesit aceti 20 de aminoacizi pentru a sintetiza proteine i ali compui azotai (2) . Din aceti aminoacizi, 9 sunt eseniali (nu pot fi sintetizai n organism): - histidina, izoleucina, leucina, lizina, metionina, fenilalanina, treonina, tripofanul, valina. Ali doi aminoacizi, cisteina i tirozina, se pot sintetiza din metionin i respectiv fenilalanin. n cazul n care alimentaia furnizeaz cantiti suficiente din aceti doi aminoacizi, sunt economisii ceilali doi. Proteinele au rol plastic, fiind necesare bunei funcionri a celulelor, ct i pentru asigurarea rennoirii tisulare, pentru cretere, sintez de enzime i anticorpi, asigurarea echilibrului hidroelectrolitic. Pentru a menine o stare de echilibru metabolic, proteinele din alimentaie trebuie s nlocuiasc aminoacizii eseniali pierdui din 20

organism n cadrul proceselor metabolice. Organismul adult elimin zilnic produse azotate prin urin, fecale, saliv, descuamare tegumentar, pr i unghii. Pentru meninerea echilibrului azotat pierderile de substane azotate (n special proteine) trebuie s fie acoperite printr-un aport proteic corespunztor n raia alimentar. Balana azotat este pozitiv cnd aportul de azot este mai mare dect cantitatea excretat, aa cum se constat n timpul perioadei de cretere, n sarcin i n convalescen dup traumatisme sau intervenii chirurgicale. O balan azotat negativ implic o cantitate de azot excretat mai mare dect cea consumat i se ntlnete n cursul diferitelor boli, stri febrile sau la pacienii care au suferit arsuri ntinse. Pentru calculul necesarului zilnic de proteine se ine cont de greutatea corporal. Anumite condiii particulare necesit suplimentarea cantitii de proteine. n cele mai multe situaii este recomandat o cantitate de proteine care s acopere 12 -15% din aportul caloric total. Raia de proteine recomandat depinde de trei factori majori: - calitatea proteinelor - aportul energetic (caloric) total - activitatea fizic Calitatea proteinelor Cantitile de aminoacizi eseniali din raii i proporiile dintre ei trebuie s fie foarte apropiate de necesarul organismului. Proteinele se clasific n: - proteine complete (cu valoare biologic nalt). Acestea au o compoziie corespunztoare n aminoacizi eseniali ce pot fi complet folosii pentru a sintetiza proteine n celulele umane. Astfel de proteine sunt cele de origine animal din ou, lapte i carne; - proteine incomplete (cu valoare biologic sczut). Aceste conine un numr mic de aminoacizi eseniali i

21

neeseniali i procur organismului materialul necesar pentru refacerea esuturilor proprii. Proteinele vegetale sunt proteine incomplete, ca de exemplu triptofanul n zeina din porumb, lizina n proteina din gru, metionina n proteina din leguminoase uscate (fasole, mazre).Totui deficitul unor aminoacizi dintr-o protein poate fi compensat prin abundena acelorai aminoacizi ntr-o alt protein dac ambele proteine sunt furnizate prin alimentaie. Aceste proteine se numesc complementare. Aportul energetic Un alt factor care moduleaz utilizare proteinelor este raportul dintre aportul caloric total i cantitate de proteine din raie. Meninerea echilibrului azotat necesit un aport adecvat att de proteine ct i de componente energetice. Atunci cnd energia furnizat de glucide i lipide este suficient, se evit folosirea proteinelor drept surs de energie. Activitatea fizic (2) Activitatea fizic desfurat determin creterea reteniei azotate din proteinele alimentare. Aportul insuficient de proteine i/sau calorii (energie) duce la apariia malnutriiei. Cele dou forme sever sunt: marasmul care apare prin deficit de aport protein caloric i, respectiv, kwashiorkor ce apare ca urmare a aportului insuficient de proteine, att sub aspect cantitativ ct i calitativ. Aportul proteic considerat de securitate (aportul minim necesar) recomandat de OMS/FAO este de 0,5 g/kg corp la femei i de 0,52 g/kg corp pentru brbai, exprimat n proteine cu valoare biologic nalt. Alimentele furnizoare de proteine sunt: - carne 15 22 g/100 g - mezeluri 10 20 g/100 g - brnzeturi 15 30 g/100 g - lapte de vac 3,5 g/100 - ou 14 g/100

22

- pine 7 8 g/100 g - paste finoase,gri,orez 9 12 g/100 g - fasole, linte, mazre, soia 20 34 g/100 g Necesar Sugari(4-6 Copii (10 Aduli luni) luni-2ani) 1.Histidina 29 2.Izoleucina 88 28 10 3.Leucina 150 44 14 4.Lizina 99 49 12 5.Metionona, cistina 72 24 13 6.Fenilalanina, 120 24 14 tirozina 7.Treonina 74 30 7 8.Triptofan 19 4 3 9.Valina 23 28 13 Total AAE (fr 715 231 86 histidin) - nuci 17 g/100g

Tabelul 4 : Necesarul in aminoacizi esentiali pe grupe de varsta ( mg/kgc) Raia zilnic de proteine pe grupe de vrst (g/kgc/zi): la aduli 1,2 1,5 g/kgc/zi, copii 1 6 ani 3 4 g/kgc/zi, copii 7 12 ani 2 3 g/kgc/zi, copii, adolesceni, femei gravide, convalescen 3 4 g/kgc/zi.

23

Lipidele Necesarul de lipide Se recomand ca lipidele s reprezinte 30% din valoarea caloric a diatei, ceea ce reprezint aproximativ 1 2 g/kgc/zi. Proporia optim ar fi: grsimi saturate 10%, mononesaturate 10% i polinesaturate 10%, iar grsimile vegetale s constituie 1/3 sau maxim din cantitatea total de lipide (2). Grsimile saturate au n compoziia lor acizi grai saturai (care au numai legturi simple). Cele nesaturate conin acizi grai cu una sau mai multe legturi duble. Subliniem astfel necesitatea aportului de acizi grai eseniali. Lipidele se mpart n trei grupe mari: - lipide simple, - lipide complexe, - derivai lipidici. a) Lipidele simple- Trigliceridele sau grsimile neutre sunt esteri ai glicerolului cu acizi grai. O triglicerid simpl are toi cei trei acizi grai asemntori. Trigliceridele compuse au cel puin doi din acizii grai diferii. Calitatea lipidelor depinde n mare msur de acizii grai care intr n structura trigliceridelor. Diversitatea acizilor grai este determinat de lungimea lanului de carbon i de gradul de saturare (n hidrogen) al moleculei (2). Numrul atomilor de carbon variaz ntre 4 (acidul butiric C4:0) i 18 (acidul stearic C18:0). Numrul legturilor duble variaz ntre 0 i 6: cnd toate legturile sunt de tip CH2-CH2-, acizii grai se numesc saturai; cnd moleculele apar duble legturile de tip CH=CH-, ei se numesc mononesaturai; se numesc polinesaturai acizii grai care au dou sau mai multe duble legturi. Acizii grai saturai au ca principali reprezentani acidul palmitic (C16:0) i acidul stearic (C18:0). ntruct aceste molecule sunt foarte hidrofobe, au o rigiditate crescut i un punct de topire nalt ntre+63 i +17C. 24

Acizii grai mononesaturai au ca reprezentant important acidul oleic, care are o dubl legtur la carbonul 9, care face molecula mai puin rigid, iar punctul de fuziune trece n stare lichid- mult mai jos (la +16C). Se gsete abundent n grsimile vegetale. Acizii grai polinesaturai conin ntre 2 i 6 duble legturi pe molecul i au ca reprezentani importani acidul linolenic - dou duble legturi-i acidul -linolenic - trei duble legturi. b)Lipidele complexe- sunt lipide care pe lng acizii grai i glicerol au i alte molecule, cum ar fi azotul sau acidul fosforic. Din acestea amintim: lecitina, cefalina, sfingomielina, cerebrozidele, care conin o molecul de glucoz sau galactoz i lipoproteinele. c)Derivaii lipidici - cuprind, pe lng acizi grai, unii alcooli (glicerolul i sterolul), carotenoizi i vitamine liposolubile (A, D, E i K). Colesterolul este un alcool policiclic complex, care se gsete numai n esuturile animale, ndeosebi n lipoproteinele membranelor celulare. Raportul ideal colesterol/fosfolipide este 1, raport care prezint interes deosebit n meninerea unui echilibru lipidic satisfctor. Recomandrile internaionale presupun n primul rnd scderea aportului de acizi grai saturai la mai puin de 10% din grsimile consumate (grsimile saturate cresc concentraia seric a LDL-colesterolului, cunoscut a fi extrem de aterogen). Colesterolul i bolile cardiovasculare (2) n prezent un rol important n bolile cardiovasculare l are factorul genetic, relaia ateroscleroz colesterolul rmne nc de mare actualitate. ntr-adevr, numeroase studii epidemiologice, clinice i terapeutice au permis punerea n eviden a rolul lipidelor alimentare n explicarea incidenei 25

bolilor cardiovasculare ntr-o populaie dat. Problema este complex, ntruct n prezent se cunoate relaia colesterol trigliceride plasmatice, colesterol acizi grai saturai, colesterol acizi grai mono- i polinesaturai. Se tie n plus, de exemplu, c nu toi acizii grai saturai au acelai efect asupra colesterolului LDL i a colesterolului HDL. Acizii lauric, miristic i palmitic sunt cei mai hipercolesteroleminai, n timp ce acidul stearic nu are efect. Efectul colesterolului alimentar asupra colesterolului LDL este variabil, ntruct numai unele persoane prezint o cretere a colesterolului LDL odat cu creterea colesterolului alimentar. n plus, efectul colesterolului alimentar este mai important dac aportul de acizi grai saturai este simultan crescut ori dac persoanele au deja hipercolesterolemie. De remarcat c nlocuirea izocaloric a grsimilor saturate prin grsimi polinesaturate (echivalent a 5% din aportul zilnic) conduce la o scdere a colesterolemiei cu 0,13 mmol/l i a colesterolului LDL cu 0,11 mmol/l. Scderea colesterolului alimentar cu 200 mg conduce la o scdere suplimentar a colesterolemiei total cu 0,13 mmol/l i a colesterolului LDL cu 0,10 mmol/l. n ultimii ani se vorbete tot mai mult de rolul aterogenic al trigliceridelor plasmatice, ca factor independent de risc cardiovascular. Acest lucru este important nu numai pentru persoanele diabetice, dar i pentru persoanele obeze sau chiar normoponderale. Glucidele Necesarul de glucide Glucidele vor reprezenta 55-60-65% din valoarea caloric global a dietei, adic aproximativ 4-7 g/kg/zi (300-500 g/zi), proporional cu activitatea fizic depus (2). Clasificare: 26

Monozaharide:- pentozele (arabinoza i xiloza) - hexozele (glucoza, fructoza, galactoza) Glucoza se gsete n miere, fructe dulci, struguri, coacze, morcovii. Fructoza se gsete n miere 80%, n fructele coapte i n unele vegetale. Galactoza se obine prin hidroliza lactozei din lapte. Dizaharidele:- zaharoza(cea mai rspndit) provine din trestie de zahr, sfecl. Prin hidroliz se scindeaz ntr-o molecul de glucoz i alta de fructoz. - maltoza prin hidroliz se scindeaz n 2 molecule de glucoz. - lactoza este zahrul din lapte, favorizeaz absorbia calciului. Prin hidroliza enzimatic se formeaz o molecul de glucoz i una de galactoz. Polizaharide:- amidonul constituit din amilaz i amilopectin, constituie componenta energetic cea mai important n hrana zilnic. Fibrele alimentare Fibrele alimentare sunt principii nutritive de natur vegetal ce nu pot fi digerate de enzimele organismului i se pot grupa n trei mari categorii (2): - fibre structurale (celuloza, lignina, unele hemiceluloze, pectine, care intr n structura pereilor celulei ai plantelor); - gume i mucilagii cu rol n reconstituirea zonelor lezate ale plantelor; - polizaharide de depozit care reprezint rezervele nutritive ale plantelor. Celuloza este un polimer liniar al glucozei format din circa 3000 de uniti, este insolubil n ap i nu este scindat de enzimele tubului digestiv. 27

Hemicelulozele sunt polimeri polizaharidici ce au proprietatea de a reine apa la nivelul intestinului i de a fixa cationi. Dei enzimele florei bacteriene saprofite din intestin hidrolizeaz aproximativ 85% din hemiceluloza, produi rezultai nu sunt absorbii. Pectinele sunt polimeri ai acidului galacturonic care pot lega unii cationi sau acizi (biliari) din intestin. Pectinele sunt scindate aproape n ntregime de ctre flora intestinal la acid galacturonic dar acesta nu se poate absorbi. Lignina este un copolimer aromatic i reprezint principalul vegetal cel mai puin digerabil. La nivel intestinal lignina fixeaz srurile biliare dar poate fixa i alte principii nutritive, putnd duce la scderea absorbiei acestora. n funcie de solubilitatea n acizi i baze fibrele se clasific n:- insolubile - solubile Fibrele insolubile celuloza i lignina sunt necesare unei bune funcionri a colonului, n timp ce fibrele mai solubile din legume i fructe - pectina, scad colesterolemia. Fibrele solubile ncetinesc evacuarea stomacului i contribuie la atenuarea creterii postprandiale a nivelului glicemiei. Alte roluri ale fibrelor alimentare sunt: absorbia apei prin reinerea n ochiurile reelei de fibre; favorizarea tranzitului intestinal; absorbia unor substane organice toxice sau cu potenial carcinogenetic; aciune hipolipemiant. Cantitatea optim necesar de fibre alimentare este de 30 g/zi. Aportul de fibre nu trebuie s depeasc 50 g/zi deoarece se pot produce pierderi de principii nutritive, minerale sau tulburri n utilizarea unor vitamine. Un aport insuficient de fibre alimentare, pe perioade lungi de timp poate contribui la apariia unor afeciuni ca de exemplu: diverticulit, colon iritabil, constipaie, cancer de colon, cardiopatie ischemic, diabet, obezitate, dislipidemii. O dat 28

cu aport de fibre alimentare, alimentele de origine vegetal vor asigura i un aport de substane alimentare bioactive importante pentru numeroase procese biochimice, n special legate de neutralizarea radicalilor oxizi care apar n organism, proces important pentru prevenirea bolilor degenerative cronice. Vitaminele Vitaminele sunt un grup compui organici strict necesari organismului uman i care nu pot fi sintetizai de ctre acesta. De aceea vitaminele trebuie procurate prin alimentaie. Nu prezint materiale structurale precum proteinele, glucidele sau lipidele i nu au valoare energetic, dar ndeplinesc importante funcii biochimice (2). Din punct de vedere al solubilitii, vitaminele se clasific n: vitamine hidrosolubile (cu molecule polare, solubile n ap) i vitamine liposolubile (cu molecule apolare, solubile n grsimi). Din prima categorie fac parte vitaminele complexului B (B1, B2, B6, PP, B12, acidul folic, biotina, acidul pantotenic) i vitamina C. Dup ingerarea i trecerea n tractul gastrointestinal a alimentelor ce conin vitamine hidrosolubile, aceste din urm sunt absorbite direct n vena port iar surplusul este excretat prin urin. Datorit acestor procese, depozitele de vitamine hidrosolubile sunt foarte mici i este necesar un aport alimentar continuu. Totodat riscul de toxicitate al acestor vitamine este mai sczut, iar aportul lor excesiv este de obicei bine tolerat (cu excepia unor cantiti foarte mari de niacin sub form de acid nicotinic, acid ascorbic sau piridoxina). Totui, la nivel hepatic se stocheaz mici cantiti de acid folic, foarte puin acid ascorbic i ceva mai mult vitamina B12. Categoria vitaminelor liposolubile cuprinde vitaminele A, D, E i K. Acestea se gsesc n alimente de origine animal i vegetal, sunt digerate odat cu lipidele i absorbite la nivel 29

intestinal. Apoi sunt ncorporate n chilomicroni i transportate la nivel hepatic. La acest nivel se afl i cel mai important depozit al vitaminelor A, D i K. Pentru vitamina E,cel mai important depozit l reprezint esutul adipos. Vitaminele liposolubile sunt excretate prin urin. Aportul excesiv al vitaminelor din aceast categorie duce la acumularea lor n organism, putnd atinge nivele toxice, ca de exemplu n cazul supradozelor de vitamin A, D, E. n general, cu excepia indicaii terapeutice exprese, administrarea supradozelor sin aceste vitamine este periculoas i trebuie evitat. Vitaminele hidrosolubile: vitamina C - se gsete n legume i fructe(spanac, tomate, brocoli, cartofi, cpuni, citrice) - rol antioxidant; esenial n creterea cartilajului, oaselor i dinilor; crete rezistena la infecii i grbete vindecarea tisular. - carena vit.C duce la gingivoragii, scorbut. vitamina B1 - se gsete n carne de porc, ficat, legume, cereale, nuci. - rol: coenzim n reaciile metabolismului glucidic, contribuie la buna funcionare a sistemului nervos. - n caren: ncetinirea creterii, confuzie mental, edeme, Beri-beri. vitamina B2 - este prezent n ficat, carne ,lapte i produse lactate. - n organism se combin cu acidul fosforic i formeaz dou coenzime (flavin mononucleotid i flavinadenin dinucleotid) care acioneaz ca transportori de oxigen n cteva sisteme oxidative importante din organism. Rol n funcionalitatea SNC, a aparatului vizual, tegumentelor. - n carena de vit.B2 apar leziuni corneene cheiloz (inflamaia i crparea comisurilor bucale). 30

eritrocitar.

acidul folic - prezent n ficat, legume - important n cretere, maturarea

vitamina B6 - surse alimentare sunt carne, pete, legume, cereale - simptomele carenei vitaminice sunt: iritabilitate, dermatit n jurul ochilor, vrsturi, convulsii, litiaz renal. vitamina B12 - este n carne, pete, ou, lapte. - biotina i acidul pantotenic sunt prezente n ficat, rinichi, glbenu de ou, legume. Vitaminele liposolubile: cartofi, caise. hemeralopie, xeroftalmie. - simptomele carenei vitaminice: descuamare tegumentar, acnee, diaree, vitamina A - retinol: ficat, unt, lapte integral, brnz, glbenu - provitamina A: morcovi, legume, dovleac,

- simptome datorate aportului excesiv de vitamin: grea, iritabilitate, vedere nceoat i n cazuri severe hepato- i splenomegalie, alopecie, creterea presiunii intracraniene, modificri tegumentare. vitamina D - se gsete n untur de pete, glbenui. Sintetizat la nivelul tegumentului sub aciunea luminii solare. vitamina E - prezent n ulei vegetal, margarin, legume, spanac, salat, boabe de cereale, glbenui, unt, ficat. vitamina K - surs important este: spanac, varz, brocoli, margarin, uleiuri vegetale.

31

- ca rol intervine n procesul de coagulare a sngelui. Sinteza factorilor II, VII, IX, X la nivel hepatic este dependent de vitamina K. Mineralele Dei substanele minerale din organism reprezint numai 4 -5% din greutatea corporal, acestea sunt indispensabile pentru meninerea strii de sntate. n organism, substanele minerale ndeplinesc importante funcii biochimice i fiziologice (2). Astfel, sunt implicate n meninerea echilibrului acido-bazic, a presiunii osmotice i a nivelului normal de hemoglobin; intr n compoziia enzimelor i hormonilor; cu rol n contracia muscular, n funcionalitatea sistemului nervos, n dezvoltarea i meninerea scheletului osos. Dup cantitatea n care se gsesc n organism, mineralele se clasific n: - macromineralele care sunt prezente n cantiti mari n organism i necesit un aport zilnic mai mare de 100 mg. Din aceast categorie fac parte: calciu, clorul fosforul, magneziu, potasiu i sodiul; - microminerale care sunt prezente n organism n concentraii mult mai mici. Pentru organismul uman sunt eseniale urmtoarele microminerale: crom, cobalt, cupru, iod, fier, mangan, molibden, seleniu, zinc i fluor. n general se consider c pentru nutriia omului sntos sunt absolut necesare 16 substane minerale ale cror principalele caracteristici sunt prezente n tabelul 5. Tabelul 5: Principalele caracteristici ale mineralelor eseniale (2) Elementu Surse Metabolism 32 Funcii

Boli/simptome

l mineral Produse lactate, fasole, frunzele vegetalelor Absorbia necesit proteine care leag calciul. Reglarea prin vit.D, parathormon, calcitonin. Constituient al oaselor, dinilor. Reglarea funciei nervoase i musculare.

datorate deficitului

Calciu

Rahitism,oste alacie. Poate contribu la osteoporoz

Fosfor

Fasole, mazre, cartofi, carne, ou, pete, morcovi

Controlul absorbiei este necunoscut(vit. D). Nivelurile serice sunt reglate de reabsorbia renal. Metabolismul su este reglat de aldosteron.

Constituient al oaselor, dinilor, intermediarilor metabolici fosforilai, ATP, acizi nucleici. Cationul principal al fluidului extracelular. Regleaz volumul plasmatic, echilibrul acidobazic , funcia nervoas i cea muscular. Cationul principal n fluidul intracelular,

Rahitism,oste malacie

Sodiu

Sare(clorur a de sodiu)

Deficiena apa dup diverse b sau traumatisme.

Potasiu

Legume,

Metabolismul lui este reglat 33

Deficitul de potasiu apare dup traumatisme,

fructe, nuci

de aldosteron.

implicat n funcia nervoas i muscular.

Clor

Sare

Implicat n echilibrul hidroelectrolitic.C omponent al sucului gastric.

Magneziu

Legume

Constituient al oaselor i dinilor, cofactor enzimatic Cr+ este constituent al factorului de toleran al glucozei. Funcii

Crom

Elementu l mineral

Carne,ficat, cereale, nuci, drojdie de bere, brnz. Surse Metabolism

terapie cu diuretice. Carena prod scderea tonusului muscular, paralizii, confuzie mental. Deficitul apar la sugarii alimentai cu formule de lap desodate. La aduli deficitu apare dup vrsturi abundente; n caz de tratam diuretic n doz mari. Deficitul apar n sindroame malabsorbie; diaree sau alcoolism. Scade toleran la glucoz. Deficitul apar la pacienii hrnii parenteral. Boli/simptome datorate

34

Cobalt

Alimente de origine animal. Ficat, carne, crustacee.

Cupru

Necesar formrii moleculei de vit.B12. Transportat de albumine; legat la ceruloplasmin .

Necesar doar drept constituient al vit.B12. Constituient al oxidazelor.

deficitului Deficien de vit.B12.

Iod

Fier

Sare iodat, fructe de mare. Carene roie, ficat, ou, legume(pt runjel, spanac, salat verde, varz), fructe(caise , nuci). Legume, cereale, carne, pete, ceai, lapte i

nmagazinat n tiroid. Transport prin legare de transferin. Forme de depozit: feritina i hemosiderina. Se pierde prin sngerri, celule descuamate.

Constituient al tiroxinei i triiodotironinei. Constituient al hemoglobinei i al enzimelor care conin hemocitrocromi.

Anemie hipocrom, microcitar. Deficitul apar n malnutriie Sindromul lui Menke. La copii cretinism. La aduli: gu hipotiroidism mixedem. Anemie hipocrom, microcitar.

Mangan

Cofactor pentru hidrolaze, decarboxilaze, transferaze. Particip la sinteza de 35

Deficitul nu apare la om.

Molibden

produse lactate. Legume, unele cereale, carne, rinichi. Vegetale, carne Aciune antioxidant sinergic cu cea a vit.E

glicoproteine i proteoglicani.

Deficiena este secundar, la pacienii hrn parenteral.

Seleniu

Constituent al glutation peroxidazei.

Zinc

Carne, ficat, ou, lapte, cereale, drojdie de bere.

Cofactor pentru multe enzime: LDH, fosfataza alcalin, ahidraza carbonic.

Fluor

Ap potabil Apa 36

Mrete rezistena oaselor i dinilor

Deficitul poat apare cnd so este srac n seleniu. Caren secundar survine la pacienii hrn parenteral i malnutriia proteincaloric Hipogonadism ntrzierea creterii i a vindecrii tisulare, scderea simurilor gustului i mirosului. Carena apare secundar nutriiei parenterale. Carii dentare, osteoporoz.

Cantitatea total de ap din organism reprezint 2/3 din greutatea corpului. Apa asigur n organism desfurarea normal a metabolismului tuturor celorlalte principii nutritive. (2) Aproximativ 2/3 (1500 ml) din aportul nostru zilnic de ap este sub form de ap ca atare sau alte buturi; restul se afl n alimente ingerate (700 ml). O cantitate mic de ap (ntre 150 i 300 ml/zi) este sintetizat n organism ca rezultat al metabolismului intermediar. La o temperatur a aerului de aproximativ 20C, un adult pierde zilnic circa 2300 ml de ap din care 1400 mi se pierd prin urin, 200 ml prin fecale i 700 ml prin evaporarea la nivelul tractului respirator sau difuziune la nivelul pielii. Ingestia de ap trebuie s fie egal cu suma pierderilor pentru a evita deshidratarea. Aportul normal de lichid pentru aduli este de aproximativ 35 40 ml de ap pe kg corp sau de 1ml ap/kcal de energie. Grupele alimentare Principalele grupe de alimentare sunt: carnea, petele i derivatele lor, laptele i derivatele lor, oule, grsimi alimentare(animal, vegetal), cereale i derivatele, legumele i leguminoasele, fructele, zahrul i produsele zaharoase, mierea, condimentele, buturile alcoolice i nealcoolice (1). Aportul substantelor alimentare trebuie sa asigure organismului o serie de principii nutritive esentiale. In alimentatia fiziologica, principiile nutritive fundamentale sunt asigurate atat de alimente de origine vegetala, care trebuie sa joace rolul cel mai important, cat si cele de origine animala, foarte importante in animite perioade ale vietii. Necesarul caloric al organismului va fi asigurat de proteine 12-13%, lipide 28-32% si glucide 56-60%. Paralel vor fi acoperite si nevoile fiziologice in toate celelalte principii nutritive( vitamine, minerale, fibre alimentare,etc.). 37

Aportul procentual in alimentatia fiziologica a diferitelor grupe de alimente este redata astfel : 35% cereale si derivate 18% grasimi 17% legume si fructe 12% lapte si derivate 8 % carne si derivate 8% zahar si derivate 2% oua 3.2. ADITIVII ALIMENTARI I CONTAMINANII NUTRIIONALI Aditivii alimentari (2) sunt substane de origine natural sau sintetice, sau chiar microorganisme adugate intenionat n produsele alimentare i care au urmtoarele roluri:prelungete durata de pstrare; - amelioreaz aspectul, gustul, mirosul, consistena; - mbuntesc calitile tehnologiei. Aditivul poate fi o substan cu/fr valoare nutritiv i care este adugat intenionat n procesul de fabricaie cu scop tehnologic i organoleptic pentru mbuntirea caracteristicilor alimentului. Sunt autorizai numai acei aditivi alimentari care s-au dovedit siguri la niveluri precizate de aciune, n urma unor teste riguroase de laborator. Concentraiile admise variaz ntre 100 1000 mg/kg. Conform manualului editat de FAO/OMS, Codex alimentarius a elaborat norme de utilizare a aditivilor alimentari, n concordan cu normele Comuniti Europene. Specificaiile numerice se nsoesc obligatoriu de litera E. Exist 8 categorii de aditivi alimentari, notai cu litere de la A la H. Utilizarea acestor aditivi reduce irosirea de alimente i asigur populaiei o varietate de alimente atractive. Avantajele trebuie cntrite n raport cu riscurile cunoscute, 38

ns problema este complex i dificil de soluionat. Un exemplu sugestiv ce revine n susinerea acestei idei l reprezint utilizarea nitriilor n carnea conservat. Nitritul inhib creterea de Clostridium Botulinum i confer o arom agreabil. Acestea reprezint avantajele nitriilor. Dezavantajele sunt reprezentate de dovezile conform crora nitritul ajuns n organism este transformat pn la nitrozamine, ce sunt carcinogenice, fapt demonstrat n teste pe animale. Totui, cantitatea de nitrit adugat crnii este mic n comparaie cu nitriii alimentari obinuii din celelalte alimente ce sunt convertii n nitrii de ctre glandele salivare. n plus, vit.C din diet poate reduce formarea nitriilor din tractul gastrointestinal. Este important cantitatea de aditivi alimentari. Astfel, un numr mare de E-uri pe ambalajele alimentelor nseamn mai muli aditivi alimentari, care, chiar aprobai de legislaie, n aceast situaie pot avea un impact negativ asupra strii de sntate. O alt categorie de substane, diferit de cea aditivilor alimentari, o reprezint poluanii toxici (contaminai,ex. rezidurile de pesticide) ce trebuie strict supravegheai i a cror eliminare complet din anumite produse alimentare nu se poate realiza fr a le altera. Astfel au fost determinate niveluri considerate sigure ale acestor poluani pentru o varietate de alimente. Exemplu: aflatoxina (prezent n arahide, n special daca nu sunt proaspete) este cunoscut ca agent carcinogen hepatic la animale i are un nivel de toleran de 20 pri per milion (ppm) pentru arahide dar de 0,5 ppm pentru lapte. Nivelul de toleran pentru plumb n laptele evaporat este de 0,5 ppm, pentru mercur n pete, crustacee, scoici, gru este de 1,0 ppm. Aceste niveluri nu determin mbolnviri sau reacii adverse la om.

39

CAPITOLUL IV4.1. APRECIEREA STRII DE NUTRIIE Principiile nutritive asigur energia i materiale necesare pentru meninerea vieii, ndeplinirea activitilor zilnice, procesele de cretere i dezvoltare, reparare tisular i cicatrizare, meninerea integritii i bunei funcionaliti a tuturor organelor i sistemelor organismului. (2) Strile de nutriie exprim gradul n care sunt satisfcute nevoile nutritive fiziologice ale organismului. Aprecierea strii de nutriie reprezint evaluarea statusului nutriional al unei persoane precum i evaluarea necesarului de nutrii ale acestuia i se bazeaz pe informaiile obinute prin anamnez, anchet alimentar, examen clinic, msurtori antropometrice i teste de laborator. Scopurile aprecierii strii de nutriie sunt: evaluarea cu acuratee a statusului nutriional al persoanei, determinarea nivelului suportului nutriional necesitat de acea persoan, monitorizarea schimbrilor survenite n statusul nutriional i efectul interveniilor nutriionale (2). Anamneza (2) Trebuie s cuprind att informaii generale ct i informaii care se refer la: - comportamentul alimentar, atitudinea fa de alimente i preferinele alimentare; - obiceiurile alimentare tradiionale i/sau religioase; - regimuri alimentare particulare - utilizarea de suplimente vitaminice sau minerale (cu precizarea tipului i cantitii); - numrul i orarul meselor; - posibilitile financiare; - nivelul de activitate fizic i capacitatea de efort; - modificrile apetitului; 40

- modificrile recente ale greutii corporale; - probleme dentare, tulburri gastrointesinale; - alergii alimentare; - intoleran la lapte(lactoz) - antecedente personale patologice i eventuala lor legtur cu nevoile nutriionale ale pacientului. Datele referitoare la modificrile recente ale greutii corporale sunt foarte importante pentru informaiile preioase aduse. Astfel o scdere rapid i important n greutate poate sugereaza prezena unei neoplazii, malfuncia glandei tiroide sau nfometarea voluntar. Dac exist fluctuaii ale greutii poate fi vorba despre bulimie. Scderea masei musculare este un semn important de malnutriie. Ancheta alimentar Ancheta alimentar (2) este metoda curent de determinare a aportului caloric i are ca principal avantaj larga accesibilitate iar ca dezavantaj, relativitatea informaiei furnizate. Obiective: - determinarea ingestiei medii de alimente ntr-o zi; - determinarea coninutului energetic i n principii nutritive ale alimentelor consumate; - aprecierea modului de prelucrare culinar a alimentelor din care vor rezulta eventual i pierderile suferite n procesul de pregtire; Cel mai frecvent, informaiile privind consumul alimentar sunt culese cu ajutorul chestionarelor care cuprind att ntrebri standard ct i ntrebri cheie prin care se verific exactitatea rspunsurilor. ntrebrile trebuie sa fie de aa natur nct s elimine ct mai mult din subiectivismul aprecierilor individuale. Exist mai multe metode de realizare a anchetei alimentare: 41

- pacientul este rugat s enumere alimentele i lichidele consumate n cursul unei anumite zile, de obicei n cursul ultimelor 24 ore; - pentru aprecierea consumului alimentar se realizeaz ancheta alimentar pentru mai multe zile diferite incluznd i zilele de la sfritul sptmnii sau cele n care, eventual, individul s-a aflat n deplasare, urmrindu-se alctuirea unui tipar al alimentaiei pe durata unei sptmni; - pacientul este ntrebat despre frecvena cu care consum diferite alimente ntr-o anumit perioad de timp. De obicei pacientului n este pus la dispoziie o list de alimente din care s aleag. Chestionarul organizeaz alimentele n grupe alimentare caracterizate prin nutrieni comuni. Dac se consider c informaiile furnizate prin ancheta alimentar sunt veridice, se trece la calculul caloric i n principii nutritive pe baza tabelelor privind compoziia alimentelor. Aportul astfel estimat se compar apoi cu recomandrile existente. Dac modul de alimentaie a pacientului a suferit recent modificri semnificative, este recomandat s se investigheze obiceiurile alimentare anterioare acestei modificri. O alt metod folosit este aceea de a nregistra alimentele ingerate. Se ine evidena alimentelor consumate fie numai sub aspect calitativ, adic pacientul i noteaz ce alimente a mncat, sau att sub aspect calitativ ct i cantitativ, adic pacientul i noteaz alimentele i cantitatea consumat din fiecare. Cantitile se vor exprima aproximativ (cu uniti de msur ca lingura sau cana ) sau, mai exact, prin cntrirea efectiv a alimentelor n stare preparat. ntr-un mod i mai riguros se pot nota exact toate ingredientele folosite i cantitile respective. Se nelege c o astfel de metod nu poate fi folosit pe o perioad de timp prea ndelungat. Examenul clinic (2)

42

Examenul clinic trebuie s fie complet i s insiste pentru a detecta eventualele scderi ale esutului adipos subcutanat sau ale masei musculare sau prezena edemelor pretibiale, sacrate sau a ascitei. O atenie deosebit trebuie acordat inspeciei tegumentelor (paloare, descuamare, ulceraii superficiale, calitatea vindecrii leziunilor), strii de hidratare, precum i inspeciei prului, dinilor i gingiilor, limbii i buzelor. Tabel 6 : Semne clinice cu implicaii nutriionale i semnificaia lor (2) Tegumente: B12) - paloare (deficit de fier, acid folic,

- echimoze (deficit de vit.K) - ulcere de decubit; ntrzierea cicatrizrii (malnutriie proteic) - acanthosis nigricans (obezitate, diabet zaharat) - hiperkeratoz ( deficit de vit. A ) - peteii (deficit de vit. A, C sau K ) - purpur ( deficit de vit. C sau K ) - rash psoriaziform (deficit de zinc ) - descuamare eczematoas (deficit de zinc ) modificri ale pigmentaiei (deficit de niacin, malnutriie protein-caloric) - dermatoz scrotal sau vulvar fr semne de inflamaie (deficit de riboflavin ) - subierea i uscarea tegumentelor 43

(deficit de acid linoleic ) Cap: - atrofia muchiului temporal ( malnutriie protein-caloric ) - ntrzierea nchiderii fontanelelor (malnutriie, deficit vit.D) Ochi: -hemeralopie, xerosis, puncte Bitot, keratomalacie (deficit de vit.A) - fotofobie, vedere nceoat, inflamaie conjunctival (deficit de riboflavin, vit. A ) Cavitate bucal: - aprecierea strii dinilor i gingiilor - glosit (deficit de riboflavin, niacin, acid folic, vit.B12 sau vit. B6 ) - sngerri gingivale (deficit de vit. C , riboflavin) - cheiloz (deficit de riboflavin ) - stomatit angular (deficit de riboflavin, fier) - hipogenezie (deficit de zinc) - atrofia limbii (deficit de riboflavin, niacin, fier) - fisuri linguale (deficit de niacin) - seboree nasolabial (deficit de vit. B6 ) Gt: - gu (deficit de iod) - mrirea parotidei (deficit proteic) Torace: - mtnii costale (deficit de vit. D) Cord: - tahicardie (deficit de vit. D) Abdomen: - diaree (deficit de niacin, folat, vit. B12 ) - distensie abdominal ( malnutriie proteincaloric) - hepatomegalie (malnutriie protein-caloric) Genital/urinar: - pubertate ntrziat (malnutriie proteincaloric) Extremiti: - edem (deficit proteic) - atrofie muscular i slbiciune (malnutriie protein-caloric) 44

- hiporeflexie (deficit de tiamin) - ataxie (deficit de vit. B12 ) - dureri osoase i articulare (deficit de vit. C ) - deformri osoase (deficit de vit. D, calciu i fosfor) Fanere - depigmentarea i fragilitatea prului, alopecie (malnutriie proteic) - koilonichie (deficit de fier) - striuri transverse la nivelul unghiilor (deficit proteic) Neurologic - tetanie (deficit de calciu i magneziu) - parestezii (deficit de tiamin, vit.B12) - abolirea reflexelor (deficit de tiamin ) - demen, dezorientare (deficit de niacin ) Msurtori antropometrice (2) Msurtorile antropometrice dau informaii despre starea actual de nutriie i despre compoziia organismului. Interpretarea statusului nutriional prin aceste msurtori implic compararea datelor pacientului cu date de referin care sunt de obicei bazate pe studiul unui numr mare de indivizi din populaia general. Interpretarea acestor msurtori variaz n funcie de vrsta pacientului i necesit metode standardizate. Cea mai folosit metod de investigare a strii de nutriie este determinarea greutii corporale i de obicei se utilizeaz mpreun cu msurarea nlimii, pentru a stabili dac o persoan este normo-, sub- sau supraponderal. G relativ = G actual / G ideal x 100 O greutate relativ mai mare de 120% este considerat obezitate. Msurarea greutii corporale are o real valoare dac se face periodic. Calculul indicelui de mas corporal (IMC) este util din punct de vedere clinic pentru diagnosticul obezitii pentru c 45

are mai mult acuratee n msurarea esutului adipos dect greutatea corporal. IMC reprezint cel mai rapid i mai acceptabil mod de apreciere a obezitii. Totui exist cteva limite: IMC supraestimeaz esutul adipos la persoane cu o mas muscular foarte dezvoltat (sportivi de performan) i subestimeaz esutul adipos la persoane subponderale care au pierdut n greutate din alte esuturi dect cel adipos, aa cum se ntmpl la vrstnici. Procentul de modificare a greutii se folosete dac anamneza a decelat o pierdere ponderal recent. Procentul de modificare a greutii = (G uzual G actual) / G uzual x 100 Tabel 7: Interpretarea procentului de modificare a greutii Perioada de timp n care s-a produs scderea ponderal 1 sptmn 1 lun 3 luni 6 luni 1 an Scderea ponderal semnificativ 1-2% 5% 7,5% 10% 20% Scderea ponderal sever > 2% > 5% > 7,5% > 10% > 20%

Msurarea grosimii pliului cutanat este de obicei greu de realizat i supus erorilor atunci cnd este folosit la pacienii obezi. Aceasta evalueaz grosimea total a organismului ntruct mai mult de 50% din aceasta este situat subcutanat. Dei grosimea pliului cutanat se poate msura la nivel bicipital, tricipital, subscapular i suprailiac, cea mai folosit n practic este msurarea pliului cutanat tricipital.

46

Msurarea circumferinelor braului, taliei i oldului aduce date mai obiective dect msurarea grosimii pliului cutanat. Zona muscular a jumtii superioare a braului este folosit pentru estimarea masei musculare slabe a corpului. Este derivat din grosimea pliului cutanat la nivel tricipital (TSF) i din circumferina braului msurat n acelai loc ca i TSF. Media circumferinei braului este de 32 5 la brbai i 28 6 la femei. Aria musculaturii din superioar a braului (cm2)=[circumferina1/2bra(cm)-(TSF(cm)]2/4-10 pentru brbai =[circumferina1/2bra(cm)- TSF(cm)]2/4-6,5 - pentru femei Aceast form corecteaz aria braului superior la grsime i coninutul osos. Valorile medii sunt de 54 11 cm2 pentru brbai i 30 7 cm2 pentru femei. Valoarea cu 35% sub aceste standarde indic o depleie a masei slabe. Pentru evaluarea compartimentului proteic somatic, alctuit n principal de esutul muscular striat se folosete circumferina braului. Prin utilizarea att pliului tricipital ct i a circumferinei braului se estimeaz destul de bine masa muscular i cantitatea de esut adipos. Un alt indice util de calcul este raportul talie/old, care este indicatorul obezitii de tip abdominal (android). Valorile normale ale raportului talie / old sunt mai mici de 0,8 la femei i mai mici de 0,9 la brbai. n general, obezitatea abdominal este considerat la raport talie/old mai mare de 0,9 la femei i mai mare de 1 la brbai. Alte metode prin care se evalueaz esutul adipos al organismului sunt: densitometria prin cntrire sub ap, impedana bioelectric i, dintre cele mai moderne, tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear. Evident c aceste ultime dou investigaii nu sunt utilizate n mod curent datorit costurilor foarte mari, dar aduc importante informaii 47

despre proporia de grsimi situat intra-abdominal i, respectiv, subcutanat. Teste de laborator Testele de laborator includ determinri care vizeaz compoziia organismului (indicele creatinin nlime, excreia 3 metilhistidinei, azotul i potasiul total, apa din organism); nivelul diferitelor proteine (albumin, prealbumin, transferin, proteina care leag tiroxina, proteina care leag retinolul), teste imunologice (hipersensibilitatea cutanat ntrziat) i numrul total al limfocitelor. n interpretarea rezultatelor analizelor biochimice trebuie avute n vedere variaia acestora n diferite stri patologice sau n legtur cu administrarea unor medicamente. De exemplu, hipoalbuminemia se poate datora att malnutriiei proteincalorice dar i pierderilor proteice la nivel renal, n tractul gastro-intestinal sau n al treilea spaiu i efectului citokinelor care scad sinteza hepatic de albumine. n cazul anemiei feriprive se investigheaz sideremia, feritina, capacitatea total de legare a fierului (CTLF), saturaia transferinei; iar n cazul anemiei macrocitare se investigheaz nivelul folatului eritrocitar, nivelul seric al vitaminei B12, testul Schilling. Deficienele de vitamine sau minerale se pot determina prin msurarea nivelului lor n snge, saliv i alte esuturi sau prin msurarea reaciilor chimice specifice unui anumit nutrit. 4.1.5. Etapele ntocmirii unei diete fiziologice ntocmirea unui regim alimentar, att pentru persoanele bolnave dar i pentru persoanele sntoase, trebuie s se respecte o serie de etape comune care se bazeaz pe cunoaterea unor date antropometrice, fiziologice (activitate profesional i extraprofesional) i fiziopatologice (caracteristicile afeciunii prezente), fr de care calculul pentru ntocmirea meniului ntr-o zi anume este imposibil. Prima etap: Stabilirea necesarului caloric care este exprimat n kcal/kg pe corp. Acest necesar poate varia, n 48

general, ntre 5 kcal/kg corp/zi i 45kcal/kg corp/zi. Calculul se face pentru greutatea ideal, adic greutatea pe care persoana respectiv ar trebui s o aib i care este fie calculat, fie citit n tabele speciale. Pentru o persoan cu greutatea ideal de 70 kg 5 kcal/kg corp/zi nseamn 350 kcal, n timp ce 54 kcal/kg corp/zi nseamn 3150 kcal/kg corp/zi. La persoanele normale, numrul de calorii se acord n funcie de vrst, sex i n special de gradul de activitate fizic. Fiecare nivel de activitate fizic presupune o cheltuial energetic dat de travaliul muscular care se adaug la metabolismul bazal n funcie de numrul de ore n care se efectueaz acest travaliu. A doua etap : Caracterizarea general a dietei i distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii nutritive: glucide, proteine i lipide. La o persoan normal, de exemplu, distribuia celor 3 principii energetice pot fi: 60%, 13% i respectiv 27%. Menionm c aceleai procente de proteine, glucide i lipide pot s corespund unor aporturi calorice diferite. n aceast etap a ntocmirii dietei este obligatorie i caracterizarea general a dietei n raport de necesarul caloric i de principiile nutritive care rezult din analiza tuturor elementelor menionate. De exemplu, dieta poate fi hipocaloric, hipoproteic, normolipidic, hiperglucidic i uor hiposodat, srac n purine, bogat n fibre etc. Caracterizarea dietei decurge din nevoia corectrii unor tulburri sau afeciuni existente i care urmeaz a fi parial corectate prin diet. ntr-un exemplu teoretic, se va acorda unui pacient 30 kcal/kg corp/zi, 64% glucide, 13% proteine i 23% lipide, 6 g NaCl (4 g de sodiu) i 32 g fibre alimentare. Tot n aceast etap , n funcie de caracteristicile dietei ce decurg din diagnosticul clinic al afeciunilor prezente se vor face i recomandrile privind i proveniena proteinelor i lipidelor, 49

preciznd ct la sut vor fi animale i ct la sut vegetale. Se poate, de asemenea, meniona cte grame de acizi grai vor fi polinesaturai, mononesaturai sau saturai. A treia etap: Precizarea cantitilor de principii nutritive n grame (pentru proteine, glucide i lipide) sau miligrame (pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau oligominerale) Din calculul fcut pe baza etapelor preliminare va rezulta, de exemplu, c pacientul va primi 350 g glucide, 82 g lipide (50% animale i 50% vegetale) i 90 g proteine (2/3 animale i 1/3 vegetale), 7 g NaCl i 32 g de fibre alimentare. A patra etap: Traducerea cantitilor de principii nutritive n cantitile de alimente necesare ntocmirii dietei. Aceast etap se realizeaz consultnd tabelul 8 , rezultnd n final un tabel dup modelul de mai jos. Aliment Cantitate (g) Proteine (g) Animale Vegetale Lipide (g) Animale Vegetale Glucide (g) Na (mg)

A cincea etap: Realizarea meniului zilnic, pe mese. Exemplu de diet: - dimineaa, ora 8: lapte 250ml, 30 g pine, 10 g unt, 30 g brnz; - gustarea de la ora 11: un mr de 150 g - prnzul de la ora 13: sup crem de legume, pete fiert cu garnitur de cartofi, salat de varz, 100 g pine, 1 mr de 100g; - gustarea de la ora 17: 100 g orez cu lapte, 30 g pine, 20 g parizer; - cina de la ora 21: 4 g budinc de conopid cu brnz, un ou fiert, 150 g roii. A asea etap: Menionarea elementelor de gastrotehnie. 50

Se va explica modul de realizare a unor preparate alimentare recomandate n diet, de exemplu modul de realizare a supei-crem de legume.

4.2. Particulariti ale dietei la diferite grupe populaionale Alimentaia sportivilor (2) Aprecierea nevoilor energetice (msurate n watt) se face n funcie de tipul de activitate sportiv efectuat: 1. fotbal, rugby, handbal, rame, tenis, maraton, cros, ski fond, squash, nataie de competiie, mar atletic, ciclism 500 watt pentru brbai i 450 watt pentru femei; 2. cicloturism, footing, nataie amatori, patinaj, ski, box, scrim, polo pe ap, basket, tenis de mas, volei, caiaccanoe, mar rapid, judo, karate 350-500 watt pentru brbai i 250- 450 watt pentru femei; 3. golf, echitaie de agrement, grdinrit, ping-pong, mers pe jos 175-350 watt pentru brbai i 140-180 watt pentru femei; 4. sedentar 175 watt pentru brbai i 140 watt pentru femei. Cheltuiala energetic (n watt), se nmulete cu durata (n secunde) i se obine astfel energia n jouli, n funcie de durata activitii sportive efectuate. La sportivi apar cteva particulariti ale metabolismului hidroelectrolitic: din cauza efortului, procesul de transpiraie se intensific, pierzndu-se pn la 3 litri/zi (lichide i sruri). Necesarul de Na este de 1 -1,5 g la litrul de ap (buturi). Se pierde i alte minerale, dar n cantitate mai mic. ntruct sportivii au o diet cu multe vegetale i fibre poate aprea carena de fier. Aportul de fier se va realiza prin suplimentarea dietei; iar la anemici se va administra 100 mg Fe 51

feros/zi. Dac se suplimenteaz sistemic exist unele riscuri, ca de exemplu: cardiopatie, cancere, creterea produciei de radicali liberi, accidente la cei cu hemocromatoz. Vitaminele se vor suplimenta n funcie de tipul de activitate sportiv i de pierderile sudorale. La sportivii de rezisten sunt necesare antioxidantele; la cei de for, antioxidantele asociate cu vit.B6; la cei cu necesar mic de energie(gimnastic, dans, clrie) nu este necesar suplimentarea. n ceea ce privete macronutrienii, regimul este mai srac n lipide i bogat n glucide (glucide: aprox.12g/kg/zi). n timpul exerciiului fizic se recomand aportul de buturi cu minerale, glucide i vitamine (glucide 1g/kg/zi). n cursul exerciiului fizic se recomand glucide cu index glicemic mare. Dac efortul se va prelungi n timp (cros, maraton), se vor da alimente cu indice glicemic din ce n ce mai mic. Sportivii nu par s aib mai mult nevoie de lipide dect populaia obinuit. Se poate scderea procentului de lipide din diet pn la 15% (la un consum >4000 kcal/zi). Aportul de proteine este cel din dietele obinuite. Sportivii de rezisten au un necesar proteic de 1,5-1,7 ori mai mare fa de populaia normal. La sportivii de for aportul de proteine poate fi crescut pn la 2g/kg/zi, dar cu pruden, urmrind funcia renal, hepatic i metabolic. Limita maxim este de 3g/kg/zi, pe o perioad de timp i necesit supraveghere medical atent. Alimentaia femeii nsrcinate sau care alpteaz (2) Creterea n greutate recomandat n timpul sarcinii este de 11,5-16kg la femei cu IMC ntre19,8-26 kg/m2; la adolescente se recomand aceeai cretere n greutate indiferent de IMC; la femeile mici de nlime se recomand o cretere mai mic ponderal; iar n cazul unei sarcini gemelare se recomand creterea ponderal mai mare (16-20 kg); dac nu vor alpta, femeile vor fi sftuite sa-i monitorizeze greutatea astfel nct s creasc ponderal mai puin de 16 kg - nu au fost stabilite 52

limite stricte. Gravida va fi pregtit ca dup natere s-i recapete greutatea normal. Nevoile energetice ncep s creasc din sptmna 24, sunt cu 20% mai mari n sptmna 36. Gravidele au un necesar de aprox. 2500 kcal/zi, iar cele care alpteaz necesit circa 2700 kcal/zi. Gravida necesit, fa de restul populaiei de sex feminin, la aportul zilnic, o suplimentare de 1,3 g proteine/zi n primul trimestru, de 6,1 g proteine n al doilea trimestru i de 10,7 g proteine/zi n ultimul trimestru. Laptele matern conine 180-190 mg proteine la 100ml. Aportul proteic minim este de 47 g de proteine/zi n primul trimestru, de 52 g de proteine/zi n al doilea trimestru, de 61 g/zi ultimul trimestru, iar n perioada de alptare de 60g/zi. Necesarul proteic n mod normal la o gravid sau n timpul alptrii este de aprox. 80 g/zi. Glucidele reprezint 50-55% din totalul energetic, iar lipidele 30% din totalul energetic. Pentru minerale i vitamine sunt recomandate urmtoarele raii zilnice: Ca 1000 g, P 800 mg, Mg 400-390 mg, Fe 30-10 mg, Zn 14-19 mg, Cu 2-2 mg, iod 200g, fluor 2 mg, Se 60 g, crom 60-55 g, vit.A 700-950 g, D 10-10 g, E 12-13 mg, C 120-130 mg, B1 1,8 mg, B2 1,6-1,8 mg, B3 16-15 mg, B5 5-7 mg, B6 2 mg, B8 (biotina) 50-55 mg, acid folic 400300 g, B12 2,6-2,8 mg. Carenele n anumite minerale sau vitamine pot afecta att femeia gravid ct i ftul. Astfel, carena de iod poate determina gu, hipotiroidie, reversibile la femeia gravid, iar la ft hipotiroidie du deficit intelectual, tulburri neurologice. La femeia gravid absorbia fierului este crescut fa de normal de 5-9 ori. Anemia feripriv anterioar sarcinii crete riscul prematuritii de 2,6 ori, riscul de greutate mic la natere de 3 ori, precum i riscul mortalitii perinatale. n rile dezvoltate, anemia megaloblastic poate aprea la 2,5-5% dintre femeile gravide. Riscurile anemiei megaloblastic 53

implic: avort spontan, greutate mic la natere, retard de cretere intrauterin, iar dac apare precoce, n timpul embriogenezei, poate duce la malformaii fetale: defecte de nchidere a tubului neural, encefalocel, anencefalie. La femeia gravid crete absorbia calciului intestinal; scade excreia; crete reabsorbia calciului indiferent de aport (chiar dac se suplimenteaz). Alimentaia vrstnicului (2) La vrstnici apar urmtoarele particulariti ale metabolismelor: 1. Glucidic ntrzie secreia postprandial de insulin, crete rezistena periferic la insulin, se pierde vrful insulinic la ncrcare cu glucoz, vrful secundar insulinic este ntrziat, se modific transportul muscular de glucoz (GLUT-4), rezultnd astfel o scdere a captrii glucozei n muchi i a stocurilor de glicogen. Modificrile enumerate sunt mai frecvente la cei cu obezitate abdominal dect la normoponderali. 2. Lipidic crete colesterolemia cu 0,1 mmoli/l/decad, scade HDL-colesterolul, crete masa grsimii abdominale, scade funcia 5 i 6 desaturazelor la subiecii de peste 80 ani ceea ce duce la o scdere a metabolizrii lipidelor de origine vegetal. 3. Proteic scade anabolismul proteic postprandial (din cauza devierii n circulaia splahnic a aminoacizilor ingerai), scade vrful seric al aminoacizilor, scade stimularea anabolismului muscular proteic. Acest anabolism poate fi crescut cu o raie proteic mai mare. Catabolismul proteic nocturn poate fi micorat diminund coninutul n proteine al mesei de sear. 4. Energetic nu este foarte modificat: energia necesar alimentrii nu este modificat; cea necesar efortului fizic sufer ns o cretere minim (cu aprox. 20% la 75 ani mai mult dect la 20 ani). Vrstnicii sunt 54

predispui la malnutriie pentru c acelai efort necesit mai mult energie, iar aportul alimentar scade prin diminuarea apetitului, gustului i mirosului. La vrstnic nevoia energetic este de 30 kcal/kg din care 5055% glucide, 30-35% lipide i 12-15% proteine. Cantitatea de fibre recomandat este de 20-25 g/zi. Raiile zilnice recomandate pentru vitamine sunt de: 70 g vit.K, 700 g Eq de retinol, 100 mg vit.C, 15-20 mg vit.E, vit.B 1 - 1,5 mg/zi, B2 1,7 mg/zi, B5 10 mg/zi, B6 2 mg/zi, B12 6 g/zi. Pentru minerale sunt recomandate urmtoarele raii zilnice: Na 4 g, K 3 g, Ca 1200 mg, fosfor 800 mg, Mg 240 mg, Zn 15 mg, Fe 10 mg, Cu 2 mg, Iod 150 g, Cr 125 g, Se 80 g. Aportul lichidian este de minim 2litri/zi, din care cel puin jumtate ca buturi. Alimentaia vegetarian (2) Vegetarianism implic excluderea din alimentaie a crnii, laptelui i oulor; lacto-ovo-vegetarianism implic excluderea doar a crnii; iar lactovegetarianism implic i excluderea i a oulor. O caracteristic a acestui tip de alimentaie o reprezint aportul crescut de fibre, fructe, ceea ce scade riscul de morbiditate cardio-vascular, i de neoplazii. O diet vegetarian implic mai multe efecte benefice asupra sntii. Astfel fraciunile lipidice sunt influenate favorabil: LDL scade, HDL crete moderat; TA este mai sczut la vegetarieni i exist un risc mai redus de boli cardiovasculare. Proteinele din soia scad LDL, cresc HDL prin creterea numrului de receptori LDL disponibili ceea ce face s creasc degradarea LDL de 8 ori. Dintre acestea, genisteina este o izoflavon cu efect asemntor estrogenilor prin mecanisme similare. Scznd concentraia de colesterol, formarea plcii de aterom (scade activitatea factorilor de cretere, inhib proliferarea celular), inhib formarea trombinei i activare plachetar, scade producia de inhibitori de activator de plasminogen. 55

Dieta vegetarian realizeaz un aport crescut de antioxidani: vitaminele A, C, E, izoflavonoidele. Din punct de vedere al aportului lipidic, grsimile animale cresc LDL, scad HDL, invers dect cele vegetariene, iar soia reprezint o surs de acizi grai polinesaturai 3 cu efecte specifice pe sinteza de eicosanoide cu rol antiagregant plachetar. Raportul acizi grai saturai/nesaturai sczut are efect antiagregant plachetar. Alimentaia vegetarian implic i unele riscuri: 1. Aportul de proteine: la lacto-vegetarieni i lacto-ovovegetarieni nu exist riscuri; dac se consum soia nu exist risc de deficit de aport de aminoacizi eseniali, deoarece exist un aport optim al acestora. 2. Aportul de vitamine i minerale: la copiii vegetarieni poate aprea carena de vitamina B12. Vitamina D nu trebuie suplimentat deoarece se sintetizeaz n piele n prezena energiei luminoase solare. Trebuie consumate legume i fructe bogate n calciu (nuci, mazre). Exist risc crescut de deficit de fier deoarece dietele vegetariene au un coninut sczut n fier, care, n plus, nu este fier heminic (ca n carne) i se leag de fitai, polifenoli, acid oxalic; vitamina C i amelioreaz biodisponibilitatea. Riscul de anemie feripriv este mai mare la copiii hrnii la sn de mame vegetariene, care au depozite mici de fier. O rezerv sczut de fier n primul trimestru de sarcin determin un risc crescut de prematuritate i necesit ncrcare cu fier. Zincul se gsete n cantiti sczute n vegetale iar biodisponibilitatea sa este afectat de legarea de fitai, polifenoli, acid oxolic. 3. Aportul de lipide: acizii grai eseniali n-3 eicosapentanoic EPA sidocosahexaenoic DHA se gsesc n pete, alge marine i soia. Poate aprea deficit la copii. Creterea i dezvoltarea copiilor lacto-ovovegetarieni este normal; doar la vegetarieni pot aprea 56

tulburri de cretere (greutate, nlime, perimetrul cranian). La gravide pot apare perturbri determinate de aportul sczut de vitamina D, B12, fier, acizi grai 3.

CAPITOLUL V5.1. REGIMURI ALIMENTARE IN DIFERITE AFECTIUNI 5.1.1. REGIMUL ZAHARAT (3) ALIMENTAR IN DIABETUL

Diabetul zaharat este o boala cu evolutie cronica, aparuta prin deficit relativ sau absolut de insulina. Insulina este un hormone secretat de pancreas si care, in conditii de carenta, perturba metabolismul glucidelor, proteinelor, lipidelor, al apei si al sarurilor minerale. In functie de necesitatea administrarii insulinei, DZ se clasifica in: diabet zaharat ( DZ) tip 1, insulinodependent si diabet zaharat tip 2, insulinoindependent. DZ tip 1 ( insulinodependent) afecteaza predominant subiectii tineri, pana la 40 45 ani, putand insa aparea la orice varsta. In aparitia lui sunt invocate: predispozitia ereditara si factorii de mediu ( unele viroze si substante chimice, factori alergogeni, lipsa alimentatiei la san, temperaturile scazute prelungite, etc). Manifestarile bolii apar brusc: poliurie, sete accentuate, pierdere in greutate, iritabilitate, astenie, crampe musculare, constipatie, tulburari de vedere, infectii cutanate ( predominant genitale), etc. Intervalul scurs intre aparitia primelor simptome si diagnostic este, de regula, in medie de 20 zile. Daca diagnosticul nu a fost pus, acuzele bolnavilor se modifica, 57

aparand dureri abdominale, mimand abdomenul acut, greata, varsaturi, astenie, respiratie de tip acidotic cu miros de acetona, semne de deshidratare, obnubilare si chiar coma. DZ tip 2 ( insulinoindependent) afecteaza persoanele trecute de 40 -45 ani, indeosebi cele care sunt sau au fost obeze; ele intereseaza cel mai mare numar de diabetici( 80%). Aparitia acestei forme de diabet zaharat s-ar datora interventiei unei predispozitii ereditare, obezitatii, sedentarismului, stresului psihic, nutritiei inadecvate, prezentei unor boli endocrine, folosirii unor medicamente hiperglicemiante ( ex. cortizonul, estrogenii sintetici, diureticele tiazidice, etc.). Manifestarile clinice includ: caracterul insidios al bolii, in aprox. 53% cazuri apar: astenia, infectiile cutanate, cresterea consumului de lichide si a diurezei, scaderea ponderala. In 29% din cazuri descoperirea bolii poate fi intamplatoare, cu ocazia unui examen de urina ce evidentiaza glicozurie sau a unuia de sange care indica cresterea anorrmala a glicemiei ( hiperglicemie). In anumite situatii, DZ tip 2 se descopera cu ocazia unei complicatii, respectiv, infarct miocardic, accident vascular cerebral, arteriopatie cronica obliteranta, hipertensiune arteriala, fara ca pacientul sa se stie suferind de DZ. Confirmarea diagnosticului de DZ se face pe baza examenelor de laborator. Prezenta bolii este sustinuta cand glicemia pe nemancate din sangele integral venos este mai mare de 110 mg% , din sangele capilar mai mare de 110 mg% sau din plasma venoasa mai mare de 126 mg% si /sau la 2 ore dupa incarcarea cu 75 g glucoza ( TTGO), glicemia din sangele integral venos este mai mare de 180 mg%, din sangele capilar mai mare de 200 mg% sau din plasma venoasa mai mare de 200 mg%. Regimul alimentar in DZ urmareste: - cunoasterea necesarului caloric, glucidic, lipidic, proteic si hidroelectrolitic; - asigurarea necesarului caloric si nutritional; 58

- mentinerea ritmului normal de crestere; individualizarea planului de dieta ( functie de tratamentul insulinic sau oral, de obiceiurile alimentare, de conditia socio-economica); - implementarea sistemului de calculare a HC( hidratilor de carbon) si a echivalentelor; - atingerea si mentinerea greutatii ideale; - atingerea si mentinerea in limite normale a lipidelor serice, a glicemiei, a proteinuriei si a presiunii arteriale. Principiile nutritive sunt reprezentate de : 1. Glucidele - ofera prin ardere 4 Kcal/g glucide; proportia de glucide trebuie sa prezinte 50-60 % din totalul caloric. - sunt responsabile de cresterile glicemice post prandiale prin cantitate, tip de zahar, mod de preparare si grad de digestibilitate dat de natura fibrelor. Exista surse multiple de glucide: - zaharul- 100%, - produsele zaharoase- 6080%, - painea-50%, - cartofii cruzi sau fierti- 20%, - orez, gris, paste fainoase(cantarite nefierte)- 7075%, - leguminoase uscate(50-60%), - fructe, legume5-20%. Acestea sunt alimentele pe care diabeticul trebuie sa le manance cantarit,iar interzise total sunt, pe langa zahar(care va fi inlocuit cu zaharina) urmatoarele:prajituri, bomboane, ciocolata, inghetata, halva, cozonac, miere de albine, sucuri cu zahar, vin, bere, etc. Glucidele reprezinta 50-55% din ratia calorica. 2. Proteinele - reprezinta 10-20% din ratia calorica. - arderea unui gram de proteine ofera 4 kcal. 59

3. Lipidele prin ardere furnizeaza 9 kcal/g lipide, in proportie de 25-35% din totalul caloric. - lipidele saturate sunt de origine animala( se gasesc in carne, smantana , ou, untura, branzeturi grase, preparate de carne);predispun la imbolnaviri cardiovasculare; - lipidele nesaturate se gasesc in uleiuri vegetale( floarea soarelui, soia, masline, germene de porumb); lipidele nesaturate din uleiul de peste si cele mononesaturate din masline, rapita, susan au rol protector impotriva bolii cardiovasculare. 4. Fibrele alimentare trebuie sa atinga cca. 30- 40 g/zi, continute in legume, zarzavaturi, cereale integrale,etc. ! Diabeticul are risc mare pentru boli cardiovasculare, mai ales in situatii de dezechilibru metabolic si de asociere a altor factori de risc( obezitate, HTA, fumat). a. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ tip 1: - trebuie sa se asigure 3 mese principale si 2 gustari, mai ales in cazul injectiilor multiple cu insulina(4 sau 5/zi), pentru a se evita hipoglicemiile; - sa contina toate principiile nutritive(proteine, lipide, glucide,acestea din urma in functie de greutatea corporala, valorile glicemiei, varsta,etc); - micul dejun trebuie sa contina 20% HC, 15% HC la cele 2 gustari de la orele 10 si 16, 20% HC la pranz, 20% la cina si 10% la cina; b. Regimul alimentar al pacientilor cu DZ de tip 2: - la pacientii obezi regimul va fi hipocaloric, obiectivul fiind acela al scaderii ponderale, prin aport caloric adecvat si exercitiu fizic. regimul alimentar trebuie sa determine atingerea si mentinerea echilibrului glicemic, alaturi de scaderea factorilor de risc cardiovasculari( ameliorarea nivelelor sanguine lipidice); se va obtine totodata cresterea 60

sensibilitatii la insulina proprie, ca si ameliorarea starii de sanatate , in general.

61

Important! Niciodata tratamentul medicamentos nu-l exclude pe cel dietetic, si va avea o eficienta minima sau nula, in afara acestuia! Regimul alimentar in diabetul zaharat al copilului

62

Nevoile nutriionale ale copiilor cu diabet nu sunt cu nimic diferite dect cele ale copiilor sntoi, excepie fcnd scoaterea zahrului din alimentaie. Copiii suferind de diabet nu au nevoie de hran sau suplimente speciale. Ei au nevoie de suficiente calorii pentru a compensa pierderea zilnic de energie i pentru a satisface nevoie de cretere i dezvoltare. Spre deosebire de copiii sntoi a cror insulin este secretat ca rspuns la ingestia alimentelor, insulina injectat subcutanat are o relativ aciune n funcie de durata aciunii i rata de absorbie care depinde de tipul de insulin folosit. Orarul dup care se consum hrana trebuie s fie reglat pentru a corespunde cu timpul de administrare i aciunea insulinei prescrise. Mesele de prnz i gustrile trebuie s fie n concordan cu cantitatea maxim de insulin i numrul total de calorii necesare; trebuie s fie corelate cu alimentele de baz care trebuie sa fie consumate zi de zi. Copilul diabetic trebuie sa consume trei mese principale si doua- trei gustari. Distribuia caloriilor trebuie calculat n funcie de activitatea fiecrui copil. De exemplu un copil care e mai activ dup amiaz va avea nevoie de o gustare mai consistent n acel timp. Aceast gustare poate fi mprit de asemenea pentru a permite anumite feluri de mncare la coal i anumite feluri de mncare acas. Alternana dintre alimentele ingerate ar trebui fcut n aa fel nct aceast hran, insulina i exerciiul s fie echilibrate. Hrana n plus este pentru a permite mai mult activitate. Alimentele ingerate pot fi mprite n mai multe feluri dar este bazat pe o diet echilibrat care include 6 elemente : lapte, carne, legume, grsimi, fructe i amidon. Alimentele precum, fructele, laptele, cartofii, orezul, grisul, pastele fainoase, fasolea boaba, mazarea, soia si painea sunt consumate cu restrictie, ele trebuie cantarite, intrucat contin variate cantitati de glucide la suta de grame( intre 63

5%- 10% -20% si 50%(ex., painea). Carnea, branzaturile, unele legume si zarzavaturi( mai putin morcov, sfecla rosie, telina, mazarea verde, porumbul fiert,etc.) sunt consumate fara restrictie; carnea si branzeturile trebuie sa fie cu continut redus de lipide. La persoanele cu diabet, grsimile sunt reduse la 30% sau mai puin din totalul de calorii cerut. Fibrele dietetice au devenit tot mai importante in alimentatie,datorit influenei lo asupra digestiei, absoriei i metabolismului glucidelor. Folosit n mod corect dieta permite flexibilitate n ingerarea hranei n cele mai multe cazuri. Pentru copilul n cretere restricionarea hranei nu ar trebui folosit niciodat dei restriciile calorice ar putea fi impuse pentru controlul greutii dac copilul este supraponderal. n general apetitul copilului ar trebui sa fie ghidul cantitii caloriilor de care are nevoie cu totalul hranei ingerate adugate apetitului i activitii. 5.1.2. REGIMUL ALIMENTAR IN OBEZITATE (1) Obezitatea se caracterizeaza prin cresterea masei de tesut adipos a organismului, avand drept consecinta crearea unui surplus ponderal de peste 20% din greutatea ideala, cu implicatii asupra conditiei estetice, psihosociale si biologice a bolnavului. Valorile greutatii ideale pot fi calculate cu ajutorul formulei Lorenz: Gi = 50 + 0,75 ( I 150) + _V-_20_ inmulteste cu 0,9;4

pentru barbati; la femei se

Gi = greutatea ideala( kg); I= inaltimea ( m) V= varsta ( ani)

64

O alta formula mai putin folosita in prezent este cea a lui Broca: Gi = T( cm) - 100 Gi = greutatea ideala ( kg); T( cm) = talia ( inaltimea) ( cm) Clasificarea obezitatii : 1. Obezitate primara: - familiala; cu comportament alimentar abuziv; cu sedentarism; cu mecanisme asociate; - nonfamiliala; 2. Obezitate secundara: - endocrina: - sindrom Cushing, ovare polichistice; - hipotalamica- tumorala, inflamatorie, sindrom adipozogenital, posttraumatic; 3. Dupa criterii anatomice: - androida; - ginoida; - mixta; 4. Dupa criterii clinice: - statica; - dinamica; 5. Dupa criterii histologice: - hipertrofica; - hiperplazica; - mixta. Etiopatogenia obezitatii: obezitatea apare in conditiile unui bilant energetic pozitiv; ea se instaleaza prin dezechilibrul creat in cadrul mecanismelor adaptative ce intervin in controlul 65

greutatii corporale. Sunt alterate, in special componentele ce intervin in consumul caloric al organismului ( metabolismul bazal, efectul termic al alimentelor, termogeneza adaptativa si efectul termic al alimentelor). Complicatiile obezitatii: ateroscleroza sistemica; diabetul zaharat; boala varicoasa; manifestari dermatologice; litiaza renala; hiperuricemia; hipertensiunea arteriala; litiaza biliara; intertrigo; complicatii ginecologice si obstetricale; tulburari psihosociale, etc.

Obiectivele dietei in obezitate: 1. sa asigure principiile nutritive necesare mentinerii starii de sanatate; 2. sa fie variata; 3. sa tina seama de preferintele culinare ale obezului, de statutul sau financiar, religios, modul sau de viata; 4. consumul alimentar hipocaloric sa fie prezentat bolnavului ca fiind necesar unei perioade lungi de timp; Valoarea calorica a dietei: reducerea aportului e