Formular 2-04/lAPROBAT

prin Ordinul CNAM

nr. 174 -A din 6 octombrie 2008

L I S T Ade evidenţă nominală a persoanelor neangajate asigurate din contul bugetului de stat

din categoria 19(denumirea categoriei de persoane) (codul categoriei)

de la Direcţia asistenţă socială sectorul Centru(denumirea instituţiei)

Data naşterii Sex (M/F) Domiciliul

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Volîneţ Evgheni 2005001060002 18.01.1991 M str. L. Kaczynschii 10/4, ap. 19 1 01.11.2015

2 Volîneţ Evgheni 2005001060002 18.01.1991 M str. L. Kaczynschii 10/4, ap. 19 2 31.10.2016

3 Gavriliţa Svetlana 0970901549697 1/18/1967 F str. A. Bernardazzi 35, ap. 3 1 01.11.2015

4 Gavriliţa Svetlana 0970901549697 1/18/1967 F str. A. Bernardazzi 35, ap. 3 2 31.10.2016

5 Terschii Igor 2014001005898 9/15/1997 M str. A. Bernardazzi 35, ap. 3 1 01.11.2015

6 Terschii Igor 2014001005898 9/15/1997 M str. A. Bernardazzi 35, ap. 3 2 31.10.2016

7 Grigoriu Ludmila 2003001037152 7/4/1978 F str. Gh. Asachii 53, ap.15 1 01.11.2015

8 Grigoriu Ludmila 2003001037152 7/4/1978 F str. Gh. Asachii 53, ap.15 2 31.03.2016

9 Buga Filip 2005001051709 5/24/1996 M str. V. Alecsandrii 35, ap. 5 1 01.11.2015

10 Buga Filip 2005001051709 5/24/1996 M str. V. Alecsandrii 35, ap. 5 2 31.09.2016

11 Cebotari Aritina 0992512322050 10/28/1961 F str-la 2 Caucaz 2, ap.9 1 11/1/2015

12 Cebotari Aritina 0992512322050 10/28/1961 F str-la 2 Caucaz 2, ap.9 2 31.09.2016

13 Zagrebenîi Viorica 2008001005138 02.04.1963 F str. Grenoble 130/3, ap. 104 1 01.11.2015

14 Zagrebenîi Viorica 2008001005138 02.04.1993 F str. Grenoble 130/3, ap. 104 2 30.04.2016

familiilor defavorizate, care beneficiază de ajutor social conform Legii nr.133-XYI din 13.06.2008

Nr. d/o

Numele, prenumelepersoanei asigurate

Numărul de identificare de

stat al persoanei fizice

(IDNP) sau seria şi

numărul Formularului nr.9

sau a paşaportului de uz

intern emis de fosta URSS

(modelul anului 1974) în

cazurile prevăzute de

legislaţie

Date despre persoana(1-nou inclusă,

2- radiată din lista de evidenţă nominală,

3-decedată, 4- retrasă viza de

domiciliu pe teritoriul Republicii Moldova)

Data includerii persoanei în

listă, radierii din lista de evidenţă

nominală, decesului

Seria şi numărul poliţei de asigurare eliberate/activate

sau restituite/dezactivat

e

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IDNO_ 1007601009484

Instituţia se obligă să înmîneze poliţele de asigurare primite în termen de 5 zile fiecărei persoane asigurate, cerînd ca aceasta să semneze la rubrica respectivă de pe poliţă.

12/4/2015INSTITUŢIA ASIGURĂTORUL Agenţia Teritorială a Companiei Naţionale

de Asigurări în MedicinăDirec ia asisten ă socială sectorul Centruț ț ____________________Str. Mihai eminescu, 29.Tel. (022)211619 LŞ LŞ

Instituţia a primit de la Asigurător /a activat ______ poliţe de asigurare şi a restituit/a dezactivat ______ poliţe de asigurare cu numerele indicate mai sus.