TUMORILE

( sinonime : Neoplazie, Blastom)

Tumorile reprezintă mase tisulare anormale care apar printr-o proliferareprogresivă și exagerată a celulelor organismului. Diagnosticul și diferențierea tumorilor se bazează pe diferite criterii de clasificare, dintre care, mai importante sunt morfologia ( structura microscopică și histogeneza – evidențierea țesutului din care provine tumora). Cel mai important criteriu de clasificare este comportamentul biologic al tumorii. Din acest punct de vedere, tumorile se clasifică în tumori benigne și tumori maligne.

1. Caracterele tumorilor benigne și maligne

Tumorile benigne cresc lent. Din această cauză tumorile benigne conțin foarte puține mitoze. Structura internă a nucleilor celulelor tumorale benigne ( cromatină, nucleol) se deosebește puțin sau deloc de structura nucleilor celulelor țesutului din care provin tumorile benigne.

Din cauză că tumorile benigne sunt formate din celule mature proprietățile celulelor tumoralebenigne sunt foarte asemănătoare cu cele ale țesuturilor de origine. Tumorile benigne nu dau tulburări funcționale afară de cele corelate cu modificările locale, de exemplu compresia exercitată de tumorile uterine asupra circulației din jur, hemoragii produse de unele tumori benigne ale tractului digestiv sau urinar etc. Excepție de la această proprietate fac tumorile benigne ale glandelor endocrine ( adenoamele) care pot secreta în exces hormoniiproduți de glandele endocrine unde apare tumora respectivă.

Tumorile maligne prezintă – cu numeroase excepții de la regulă – o creștere rapidă. Din această cauză apar frecvente mitoze. Datorită perturbărilor intracelulare cu pierderea reglării creșteriinormale se găsesc numeroase atipii ale nucleilor și citoplasmei. Aceste atipii nucleo- citoplasmatice constituie o caracteristică importantă a tumorilor maligne. Cele mai semnificative modificări nucleare sunt:

1. Creșterea dimensiunilor nucleare cu mărimea raportului nucleo-plasmatic;2. Inegalitatea de talie nucleară ( aruzocarie);3. Forme nucleare anormale ( polimorfism nuclear).

Odată cu modificările formei și mărimii nucleului apar și tulburări ale structurii interne nucleare , de exemplu creșterea numărului și mărimii nucleolilor precum și nucleoli polimorfi. Apar de asemeni modificări ale numărului cromozomilor și ale conținutului în ADN.

Modificările citoplasmatice constau în :

1. Apariția de forme celulare variabile ( polimorfism celular)2. Colorabilitate variată a citoplasmei ( policromazie) de obicei cu creșterea colorabilității

citoplasmatice ( tahicromazie).

Modificările nucleo-citoplasmatice menționate decurg paralel cu evoluția în timp a tumorilor maligne; din această cauză ele sunt folosite în aprecierea gravității și a prognosticului tumorii respective. Această apreciere a gravității poartă denumirea de stadializare tumorală.

În tumorile maligne , capacitatea de diferențiere celulară este mai mică decât în tumorile benigne Lipsa totală a proprietății de diferențiere celulară poartă denumirea de anaplazie. Caracteristica decisivă a tumorilor maligne constă în infiltrarea țesuturilor peritumorale și distrugerea lor. Odată cu infiltrarea și distrugerea tisulară apare și diseminarea tumorală a metastazelor.

II. Diseminarea și metastazarea

Metastaza este o caracteristică de bază a tumorilor maligne. Tumorile benigne nu dau metastaze . Metastaza reprezintă implantele tumorale la distanță de tumora primitivă. Invazia canceroasă inlesnește pătrunderea tumorii în vasele sangvine, limfatice și cavitățile corpului. Diseminarea cancerului poate avea loc prin una din cele patru căi:

1. Însămânțarea directă a cavităților corpului sau a suprafețelor;2. Transplantarea3. Diseminarea limfatică;4. Embolia prin vasele sangvine.1. Însămânțarea cavităților corpului și a suprafețelor are loc de câte ori o tumoră malignă pătrunde

într-un ”câmp deschis”. Cel mai des însămânțarea se face în peritoneu dar poate avea loc și în pleură. Pericard, spațiul subarahno-idian sau articular. Această însămânțare este foarte caracteristică pentru carcinoamele ovarului, când toată suprafața peritoneului poate fi acoperită de mase neoplazice, care însă nu pătrund în interiorul viscerelor.

2. Transplantarea reprezintă o modalitate utilizată în cancerul experimental la animale; fragmente tumorale pot fi astfel transplantate de la un animal la altul.

3. Diseminarea limfatică reprezintă calea ce a mai frecventă de metastazare a carcinoamelor. Invazia ganglionară urmează căile naturale de drenare: carcinoamele sânului apar de obicei în pătratul supero-extern, de unde se răspândesc ganglionii axilari. Carcinoamele mamare din pătratul inferior se răspândesc limfaticele situate de-a lungul arterelor mamare interne. Carcinoamele bronhopulmonare dau metastaze în ganglionii perihilari, traheobronhici și mediastiali. Celulele tumorale pot însă ocoli ganglionii regionali, atunci când canalele limfatice respective sunt fibrozate, dând metastaze discontinue.

4. Diseminarea pe cale hematogenă în sarcoame se explică prin faptul că aceste tumori neavând – în general – vase cu pereți proprii, ci lacune vasculare, celulele tumorale vin în contact imediat cu cireculația sangvină.

III. Recidiva, progresia , modificările regresive

Proprietatea tumorilor maligne de a se extinde la distanță explică de ce postoperator pot rămâne celule tumorale în care se poate dezvolta o nouă tumoră numită recidivă. Uneori recidiva ( dar și metastazele) pot apare relativ târziu ( recidive tardive). Contrariul fazei de inactivitate tumorală este reprezentată de trecerea celulelor maligne într-o fază de creștere mai rapidă, denumită progresie tumorală. Relativ

frecvent apar în centrul tumorilor și a metastazelor modificări regresive. Aceste modificări pot fi: fibroze, hemoragii, necroze și calcificări. Necroza se explică prin insuficiența irigației sagvine, care nu mai poate ține pasul cu proliferarea rapidă a celulelor tumorale. Hemoragiile apar prin necroza pereților vascular.

IV Consecințele locale și generale ale tumorilor

Printre cele mai importante consecințe ale prezenței tumorilor menționăm: Stenozele se însoțesc de tulburări mari, de ex. Stenozele bronhice duc, datorită hipoventilației, la atelectazie pulmonară, retențiede mucus și inflamație. Stenozele tubului digestiv (esofag,stomac) determină tulburări de nutriție sau apariția ileusului (prin stenoză intestinală). Stenozele căilor biliare produc icter mecanic. Ulcerațiile, datorită necrozelor și infiltrațiilor tumorale pot da hemoragii (hemoptizie, în cancerul bronhic, hemateineză, în cancerul gastric, hematurie, în cancerul renal sau al vezicii urinare). Fistulele rezultă din infiltrarea și necroza tumorală. Printre manifestările generale ale tumorilor menționăm : cașexie neoplazică, și sindroamele paraneoplazice. Cașexia neoplazică rezultă prin : pierderea apetitului; stenoze esofagiene sau gastrice cu imposibilitatea de aport alimentar; pierderi de proteine ca în tumorile ulcerate ale colonului; tulburări metabolice generale cu bilanț azotat negativ; infecții secundare; resorbția materialului tumoral necrotic.

Sindroamele paraneoplazice reprezintă efectul metabolismului și al funcțiilor secretorii specifice ale celulelor neoplazice. Aceste efecte se datorează extinderii tumorale și structurii histologice a tumorilor, cedează după îndepărtarea tumorii dar revin odată cu apariția metastazelor și a recidivelor;

V Gradul de diferențiere și stadializarea cancerului

Gradul de diferențiere este aprecierea agresivității tumorale sau a malignității care se bazează pe diferențierea morfologică a celulelor tumorale și numărului de mitoze. Stadializarea cancerului se exprimă prin mărimea tumorii primitive, extinderea la ganglionii regionali și prezența sau absența metastazelor. În vederea stabilirii gradului de diferențiere, neoplasmele se împart în gradele I – IV evoluând paralel cu creșterea anaplaziei celulare și a nr de mitoze. Stadializarea cancerului se bazează pe sistemul TNM ( T- tumora primară , N- adenopatie regională ( N= ganglion limfatic- engl node), M- metastază ). Odată cu creșterea mărimii, tumora primară este încadrată de la T1 la T4 .N 0 indică absența metastazelor regionale, N1 și N2 confirmă prezența metastazelor în grade diferite în ganglionii regionali.M0 desemnează absența metastazelor la distanță, N1 și N2 atestă prezența metastazelor la distanță. Aceste tumori se caracterizează printr-o creștere infiltrativă locală, dar prezintă cu totul excepțional metastaze. Cea mai frecventă tumoră epitelială infiltrativă este bazaliomul ( carcinomul bazocelular) situat pe pielea feței. Dintre tumorile infiltrative ale țesutului conjunctiv menționăm tumora desmoidă care apare în special în fasciile peretelui abdominal.În glandele salivare se găsesc tumori cu o situație intermediară între tumorile benigne și cele maligne. În acest grup intră tumorile mucoepidermoide și tumorile cu celule acinoase.

VII. Apariția uni și multicentrică a tumorilor – boli maligne sistemice

Tumorile benigne se dezvoltă de obicei într-un singur loc, dar nu rareori pot prezenta sedii de dezvoltare multiple. Exemple tipice sunt: fibromul cu punct de plecare dintr-un singur loc și fibromatoza care apare nodular, cu mai multe sedii. Uterul miomatos prezentând noduli multipli este un alt exemplu. De asemenea , lipomul se dezvoltă într-un singur loc, în timp ce lipomatoza apare cu sedii multiple.

VIII. Forme particulare de tumori și neoformații pseudotumorale1. Teratoamele

Reprezintă tumori sau hiperplazii tisulare pseudotumorale care au ca punct de plecare celulele multipotente. Această concluzie se bazează pe faptul că în teratoame găsim țesuturi care aparțin diferitelor sisteme tisulare. În funcție de gradul de maturizare pe care îl ating țesuturile , deosebim teratoame mature ( adulte) și teratoame embrionare formate din țesuturi embrionare , imature. Sediul principal al teratoamelor este în glandele germinale, dar se pot găsi, mai rar, în mediastin, retroperitoneal și în craniu.

2. Tumori embrionare Sunt tumori care derivă din celulele incomplet diferențiate, care însă nu mai sunt pluripotente, ale unei schițe de organ sau ale unui organ. Prin acestea , tumorile embrionare se deosebesc atât de teranoamele provenite din celulele pluripotente, cât și de tumorile adultului , care au punctul de plecare în țesuturile diferențiate. În cazul tumorilor embrionare, debutul transformării maligne are loc în cursul maturizării organelor și țesuturilor. Din această cauză, tumorile embrionare se observă încă de la naștere sau în primele luni de viață. Printre tumorile embrionare menționăm:

Nefroblastomul - reprezintă o tumoră malignă provenită din nefroblaste Neuroblastomul – tumoră embrionară provenită din medulosuprarenală sau din sistemul nervos

simpatic Meduloblastomul- tumoră malignă cerebrală formată din celule mici, imature, sărace în

citoplasmă, rotunde sau alungite Retinoblastomul – tumoră malignă, neurogenă, , a ochiului3. Hamartoamele

Sub acest nume sunt reunite modificări tisulare , tumoral- asemănătoare, cu creștere locală tisulară în exces, reprezentând ”un defect de țesătură al naturii” sau o disembrioplazie.

4. Tumori din resturi embrionare Provin din țesuturi prezente în cursul embriogenezei, dar care spre deodebire de țesuturile normale nu dispar. Reprezintă malformații vestigiale.Reprezintă neoformații provenite prin exces de formare tisulară în cadrul regenerării sau a dezvoltării țesutulyu de granulație , cu foarte frecvente celule gigante.