PRINCIPII DE TRATAMENT N IC

1. Componentele tratamentului IC: tratament complex: etiologii diverse, modificri hemodinamice complexe si labile, condiionate de muli factori, manifestri clinice multiple, severitate clar, tratament adaptat, chiar la B asimptomatici, droguri si schimbarea stilului de via, alimentaie, schimbarea status-ului social, etc.

- influentarea cauzei precipitante (infectie, anemie, etc.)

- corectarea direct a cauzei

-controlul sttii congestive propriu-zise:

- reducerea muncii cardiace, respectiv a pre- si a postsarcinii,

- controlul reteniei excesive de sare si ap,

- mbuntirea contractilitii miocardice

Definition of HFA pathophysiological state in which the heart is unable to pump blood at a rate sufficient to meet the metabolic needs of the bodyHF is a chronic conditionCongestive heart failure (CHF) is common terminology, but HF is preferred, as not all patients present with congestion2001 CCS Consensus Guideline update. Can J Cardiol 2001;17(Suppl E);5E-24E.-An Increasing Public Health Burden-

General Pharmacological Treatment Strategies in HF Angiotensin Converting Enzyme InhibitorSpironolactoneDigoxinNo added salt2 gm NaHF clinics follow-upCustomized lifestyle programAsymptomaticMild/ModSevereRefractoryAngiotensin II Receptor Blocker-Blocker

Treatment Objectives(Cost)

Precipitating Causes of HF

Treatment Strategies

PRINCIPII DE TRATAMENT N IC

1. Componentele tratamentului IC: tratament complex: etiologii diverse, modificri hemodinamice complexe si labile, condiionate de muli factori, manifestri clinice multiple, severitate clar, tratament adaptat, chiar la B asimptomatici, droguri si schimbarea stilului de via, alimentaie, schimbarea status-ului social, etc.

- influentarea cauzei precipitante (infectie, anemie, etc.)

- corectarea direct a cauzei

-controlul sttii congestive propriu-zise:

- reducerea muncii cardiace, respectiv a pre- si a postsarcinii,

- controlul reteniei excesive de sare si ap,

- mbuntirea contractilitii miocardice

A) Tratament etiologic: tratarea factorilor etiologici, a celor precipitani/agravani

B) Tratament patogenic- creterea contractilitii

- scderea presarcinii

- scderea postsarcinii

- controlul frecvenei

a.1.Tratamentul etiologic este singura component a terapiei IC care poate asigura prevenirea i eventual tratamentul curativ al IC care poate asigura prevenirea i eventual tratamentul curatic al IC:

ex. afeciuni n care IC poate fi corectat medicamentos: HTA, miocarditele acute, cardiotireaza;

ex. alte situaii n corecia se face chirurgical: valvulopatii, unturi intra sau extracardiace, hipertensiuni curabile chirurgical, tumori intracardiace, etc.

a.2. Identificarea i tratarea factorilor precipitani / agravani:

se vor cuta, n cazul unui pacient cu IC refractar sau brusc agravat:

- nerespectarea dietei i medicaiei;

- efortul excesiv

- infecii pulmonare sau sistemice, tromboembolism

pulmonary

-boala acut grav cu simptomatologie necaracteristic (IM indolor la diabetici, vrstnici)

la bolnavii cu valvulopatii, se va suspiciona endocardita bacterian

b) Tratament patogenic:

- Creterea contractilitii miocardice:

util n cazurile cu inotropism diminuat sau pierdere de mas miocardic

medicamentele utilizate:

- digitalice, simpaticomimeticele, bipiridinele

- Scderea presarcinii:

reprezint contracararea unui mecanism compensator devenit nociv prin exces

se realizeaz prin:

- regim hiposodat, diuretice, venodilatatoare

- Scderea postsarcinii:

uureaz munca inimii i scade consumul de O2 miocardic

atenie! postsarcina crescut poate fi chiar cauza IC (ex.HTA) sau poate constitui un mecanism compensator (ex. redistribuia DC)

medicaia arteriodilatatoare e util n ambele cazuri

-Controlul frecvenei:

tahicardia reprezint un mecanism compensator neeconomic. iar,pe de alt parte,

bradii sau tahiaritmiile pot constitui factorul etiologic sau precipitant al IC.

2. Mijloacele de tratament n IC: reducerea anxietii

a) Repausul la pat b) Dieta hiposodat

c) Inotrop prozitivele d) Diureticele e) Vasodilatatoarele f) Beta blocantele

g) Tratamentele speciale

a) Repausul reduce munca inimii i faciliteaz compensarea hemodinamic a IC prin scderea nevoilor metabolice ale organismului, diminuarea necesitilor energetice pentru realizarea DC, etc.

n insuficiena cardiac uoar i medie (cls. II - III NYHA): se va restrnge activitatea fizic, evitnd apariia dispneei importante

n IC sever (cl. II NYHA): repaus la pat 14 - 18 ore/zi, iar n rest - activiti n fotoliu

n IC acut: spitalizarea i repausul la pat pn la corectarea hemodinamic

repausul absolut nu e indicat a se prelungi mai mult de 3 - 5 zile, datorit riscului de tromboz venoas i tromboembolism pulmonar;

tot pentru prevenirea acestei redutabile complicaii, se recomand:

- micri pasive ale membrelor inferioare, masaj, compresie pneumatic intermitent, ciorapi elastici

- minidoze de heparin (5.000 U.I. s.c. la 12 ore), ACO

alte efecte nedorite ale repausului prelungit sunt:

- depresia psihic, constipaia, pierderea reactivitii vasculare cu hipoTA ortostatic la tentativa de mobilizare

usoara sedare si repausul la pat cresc diureza efectiva!

b) Dieta hiposodat:

-se adreseaz hipervolemiei si expansiunii vol.de lichid interstiial, manifestri certe din ICC;

- tratamentul ce dorete reducerea vol.lichidului extracelular este dependent in mod primar de scderea depozitelor totale de sodiu cu balan total negativ, restricia de lichide avnd un rol mai secundar

-primar se realizeaz prin reducerea aportului alimentar de sodiu si creterea eliminrii lui urinare prin diuretice, toracocenteze, paracenteze, chiar ultrafiltrare in cazurile disperate

aportul de sare la oamenii sntoi este de 10-15 g/zi

la pacienii cu IC se recomand o restricie moderat (3-4 g/zi , provenind din alimente i adugat la preparare)

practic se vor exclude alimentele conservate prin srare/conservare (murturi, mezeluri, brnzeturi) i pinea cu sare, fiind permis adugarea unor mici cantiti de sare la mncare

pentru stadiile III - IV NYHA, e necesar o restricie mai sever (2 - 3 g/zi) ce se obine prin interzicerea adugrii de sare alimentar

regimurile complet desodate (sub 1,5 g sare / zi) se pot obine doar prin meniu vegetarian i nu mai sunt recomandate, datorit :

- slabei compliane a bolnavilor pe termen lung

- riscului de hiponatremie diluional

- existenei tratamentului diuretic, care poate elimina o parte din sarea ingerat

pentru a mbunti gustul alimentelor se vor folosi condimente diverse (piper, boia, ptrunjel, usturoi, ceap, hrean, tarhon, cimbru)

sarea fr sodiu (sarea potasic): doar cu pruden, dar nu este indicat la pacienii cu I. renal sau cu tratament cu diuretice antialdosteronice datorit riscului de hiperpotasemie

Se adaug:

restrictia de apa nu este necesar n cazurile usoare si medii (ad libitum), dar B trebuie controlat sa bea lichide

restricia hidric nu e necesar dect n cazurile cu hiponatremie de diluie (nu se poate excreta ncrcarea cu lichide prin excesiva secretie de hormon antidiuretic/ADH ), cnd se recomand un aport lichidian sub 800 ml/zi si consum minim sodic

mese mici si fracionate

aportul caloric va fi corespunztor activitii fizice reduse a pacientului, n general sub 2000 cal/ zi; se va scdea clar la obezi; dac B este caectic: consum caloric maximizat, se evit deficitul de calorii, Fe si vitamine cu suplimente nutriionale

c) Medicaia inotrop pozitiv: creterea/mbuntirea contractilitii miocardice

1. Digitalicele (digoxina, digitoxina, stropantina, onabaina)

Mecanism de aciune: efect inotrop pozitiv pe inima normal, hipertrofiat dar nu decompensat si inima decompensat; cnd DC nu este limitat de contractilitatea cardiac, D nu crete DC

inhibarea ATP-azei pompei de Na+/K+ care elimin din celul ionii de Na i introduce ionii de K

creterea Na+ intracelular conduce la diminuarea schimbului extracelular Na+ cu Ca2+ intracelular i ca urmare, va crete Ca2+ intracelular

Efectul terapeutic cel mai important al digitalicelor pe cordul insuficient si activ.V rapid:

- creterea contractilitii miocardice cu creterea volumului btaie, deci creterea golirii ventriculare (ef.inotrop pozitiv)

- scderea volumului teledistolic (diminuarea dilataiei cardiace)

- creterea debitului cardiac si a FE

- diminuarea ritmului rapid V i a vasoconstrieciei periferice

- prin aceste efecte pozitive D nu amelioreaz supravieuirea la B cu RS si IVS, ci reduce necesitile lor de spitalizare, amelioread diureza, reduce volumul i presiunea diastolic crescut i volumul telesistolic al VS insuficient, cu reducerea simptomelor rezultate din congestia pulmonar i pres.venoas sistemic crescut

- aceste efecte sunt mai pronunate cind IC (afectarea contractilitii V) apare n: BCI, HTA, b.valvulare i congenitale, etc., dar boli cu suprasarcin excesiv volumic si presional; acest efect bun nu este vizibil in alte forme de ICC la B n RS: miocardite, CMP, IC din beriberi, SM, tireotoxicoz, p.constrictive

Alte efecte ale digitalicelor sunt:

- prelungirea per.refractare efective a NAV cu efect vagal crescut si scderea vitezei de conducere a impulsului (efect dromotrop negativ) (mai ales n Fia i Fla)

efectul dromotrop negativ e util n IC cu FIA, ducnd la scderea FC ventric.

augumentarea automatismului ectopic (efect batmotrop pozitiv)

atenie! scade rata sinusal numai n caz de inim insuficient (efect pe SN simpatic, cu cresterea efectului vagal)

D altereaz proprietile electrice ale celulelor contractile i a celulelor system.automatic specializat, prin care crete automatismul i activ.ectopic, si alte consecine:

ncetinete velocitatea conducerii, cu favorizarea reintrrii, ceea ce explic dezv.AC asociate toxicitii digitalice (AC V si FiV)

D are act si pe vascularizaia periferic cu constricie venoas i arterial la individual normal si dilataie reflex, prin contracararea activ.simpatice constrictoare la B. cu IC.

Indicaii ale preparatelor digitalice:

-IC prin disfuncia sistolic, nsoit de dilataie cardiac, cu FE mic i semne de congestie retrograd

-IC cu contractilitate V afectat prin BCI, B.Ht, valvular sau congenital care impun suprasarcin excesiv de volum si presiune (dar effect mai mic in: miocardite, CMP, beriberi cu IC, SM, tireotoxicoz cu RS, pericardite constrictive, CPC decompensate, etc.)

-prin stimularea contractilitii, D amelioreaz evacuarea VS, crete DC, FE, diureza, reduce pres.diastolice crescute i volumul telesistolic al V insufficient, cu reducerea simptomelor ce rezult din congestia venoas pulmonar si din presiunea venoas sistemic crescut

-Fibrilaia i flutter-ul atrial, n prezena sau n absena IC, pentru controlul alurii ventriculare

-Digitalicele reprezint un drog de rezerv n tahicardiile paroxistice supraventriculare ce nu au rspuns la manevre vagale, adenozin i isoptin

-D nu amelioreaz supravieuirea la B n RS i insuf.sistolic VS, dar reduce spitalizrile pentru IC la aceti bolnavi

Nonindicaii i contracindicaii ale digitalicelor:

-IC prin disfuncie diastolic (CMP restrictive, pericardite constrictive, tamponada cardiac)

-CMPH obstructiv (creterea contractilitii crete obstacolul din calea de ejecie ventric.).

-tulburrile de ritm din S.WPW (prin blocarea jonciunii, digitalicele faciliteaz conducerea pe calea accesorie)

Schem de administrare a digitalicelor:

-n condiii de urgen: preparat cu administrare i.v. (ex. digoxin: fiole de 0,5 mg,1 fiol i.v. urmat la 6 - 8 ore, de 1 fiol i.v.) pn la compensare hemodinamic

-se continu apoi cu forma oral (cp de 0,25 mg) 1- 2 tablete zilnic

-pauzele 1-3 zile sptmnal nu sunt indicat, timpul 1/2 a digoxinei fiind relativ scurt

-la vrstnici, mai ale dac exist afectarea funciei renale, dozele vor fi mai mici (0,125 mg/zi)

- supradozajul digitalic; problem delicat, complicaie posibil fatal, fereastra terapeutic fiind relativ ngust

-situaii ce predispun la toxicitatea digitalic sunt: vrsta naintat, IMA, I.renal, hipoxie cronic (boli pulmonare), hipotiroidie, hipocalcemie, hipomagnezemie, administrarea concomitent de D cu chinidin, BCC (verapamil), amiodaron, propafenon i chiar spironolacton (reducerea eliminrii renale si nonrenale de D cu reducerea vol. su de distribuie; n consecin, se micoreaz doza de D la jumtate, EKG se repet, se determin repetat concentraia seric de D), cardioversia la un B polimedicat, etc.

-cauze precipitante:

-depletia rezervelor de potasiu, prin diuretice si alte cauze de hiperaldosteronism secundar, infectii, septicemii, etc.

-simptomatologia clinic:

- cardiace: BS, bloc sinoatrial sau AV cu grade variate de severitate, T. joncional neparoxistic, T. atrial cu bloc, tahicardia atrial nonparoxistic cu bloc AV variabil, EXV (bi, trigeminism); sunt posibile tahicardia i fibrilaia ventricular

- digestive: inapeten, greuri, vrsturi, diaree, colici abdominale

- neurologice: cefalee, astenie, xantopsie

-generale si speciale cardiace: astenie general, agravarea fen de ICC, caexie, pierdere ponderal, ginecomastie, delir, etc.

-tratamentul intoxicaiei digitalice:

- oprirea temporar a administrrii drogului; ulterior se va relua, cu doze mai mici

-administrare de K i Mg (asparaginat de K si Mg, flac.iv.) sub controlul potasemiei

- n caz de aritmii ventriculare: fenitoin i / sau xilin

- ocul electric este de evitat!!!; n TV rebel sau FiV se va aplic, de necesitate vital major, oc electric cu energie mic (50 J)

- administrare de anticorpi antidigitalici

2.Aminele simpaticomimetice: 5: norepinefrin, epinefrin, isoproterenol, dopamin, dobutamin pentru imbuntirea contractilitii miocardice n ICC

i pierd efectul prin downregulationpe receptorii adrenergici(cam la 8 ore); se administreaz n doze intermitente

Dopamina i Dobutamina: cele mai folosite, n perfuzii continui, mai ales la B cu ICC refractar la tratamentul anterior sau extrem de avansat sau la B dup IMA, oc si/sau EPA

- au efect inotrop pozitiv puternic prin stimularea beta receptorilor miocardici

- se administreaz sub monitorizarecontinu: TA, EKG, pres.de ocludere a AP

- utilizarea lor e limitat de efectul aritmogen i necesitatea administrrii parenterale

Dopamina are efect dependent de doz:

aciune pe receptorii beta miocardici prin doze mici, induc tahicardie redus

aciune pe alfa-receptorii miocardici prin doze mari: cresc TA

- sub 2 (g/kgc/min produce vasodilataie renal mezenteric i coronarian, prin receptorii D1 - dopaminergici.

- ntre 2 - 5 (g/kgc/min are efect vasodilatator (prin receptorii D1)i inotrop pozitiv (prin beta receptorii miocardici)

- peste 5 (g/kgc/min (dar nu peste 10(g/kgc/min ) are efect inotrop pozitiv i vasoconstrictor - prin receptorii alfa i serotoninergici.

Indicaiile dopaminei sunt:

- IC acut (n IM, postoperator) i chiar n agravrile IC cronice, pentru cteva zile, doar; doze sub 5 (g/kgc/min.

- oc cardiogen; doze peste 5 (g/kgc/min urmrind i creterea TA prin vasoconstricie

Efectele adverse ale dopaminei sunt: greaa, vrsturile, tahicardia, tulburrile de ritm, durerile anginoase

Dobutamina stimuleaz doar alfa i beta (1 si 2) receptorii, are actiune inotrop potent, este mai puin tahicardizant i aritmogen dect dobutamina; aciunea pe vasele periferice (scade rezistena periferic vascular) e mai puin exprimat; la fel are aciune mic pe pres.arterial periferic, dar crete DC

se utilizeaz n IC acut fr hipoTA i agrvrile IC cronice n doze de 2,5 - 10 (g/kgc/min; este indicat ca suport inotrop pozitiv de scut durat

efecte secundare: TS, tahiaritmii si HTA

3. Clasele de diuretice folosite obinuit n IC sunt:

- Diuretice de ans (furosemid):

-au aciune diuretic rapid (20-30 minute dup administrarea i.v.) i puternic

-inhib reabsorbia reversibil de sodiu, potasiu si clorid n p.ascendent a ansei Henle, cu vasodilataie cortical renal

-se folosesc n doz de 40 - 160 mg/zi fie pe cale i.v. n IC acut si/sau oral n IC cronic cu staz pulmonar sau sistemic

-la administrarea i.v., afectul diuretic este precedat de cel venodilatator, util n EPA, prin scderea presiunii de umplere ventricular stng

-sunt droguri ce rmn efective chiar dac s-a eliminat volumul de lichid extraceluler in exces

-in ICC se pot asocia mai multe feluri de diuretice cu loc de actiune diferit

-efectul diuretic excesiv conduce si la efectele secundare:

alcaloz metabolic (excretie mare urinar de clorid, hidrogen, potasiu),

colaps circulator, cu reducerea flux.sg renal i a ratei de filtrare glomerular, cu dezv.azotemiei prerenale

hipopotasemie, hiponatremie, hiperuricemie, hiperglicemie

- Diuretice tiazidice (hidroclorotiazida = Nefrix, clortalidona): reduc reabsorbia de sodiu si clorid, dar pot contribui la hiponatremia diluional, cu eliminarea unei urini hipertone si cu kaliurez (inhib reabsorbia selectiv de sodiu clorid in segmentul cortical distal, locul unde in mod normal urina este diluat); nu au efectul D.de ansa de a excreta Ca, si deci previn osteoporoza

-hipopotasemia cu alcaloz metabolic: efect metabolic posibil serios, dac accentueaz/se adaug peste intoxicaia digitalic; suplimentrile de K au efect inconstant, dar atentie la ele daca exist semne de I.renal; se prefer economizatoarele de potasiu (spironolactona, triamteren)

-datorit efectului lor oral, mai blnd i prelungit, sunt preferate n IC cronic moderat

-dozele obinuitede Nefrix sunt de 25 - 50 mg zilnic: ating act max n 4 ore, diurez persistent 12 ore

-diminu restricia sodic alimentar rigid, aspr (greu suportat de B)

-sunt efective in trat ICC, atit timp ct rata de filtrare glomerular depete cca 50% din normal

-efecte secundare: reduce excreia de acid uric cu risc de hiperuricemie, efect hiperglicemic (risc de com hiperosmolar la B diabetici necunoscui), trombocitopenie, granulocitopenie

Diuretice care economisesc potasiu (Spironolactona, Triamteren, Amilorid): inhibitia competitiv a aldosteronului la nivelul tubului distal

-se folosesc n asociere cu diureticele de ans sau tiazidice (diuretice kaliuretice! ), pentru potenarea efectului i diminuarea dezechilibrelor ionice

- atentie mai ales alturi de IECA si diuretice de ansa: pericol invers de hiperpotasemie prin retentia de potasiu

- sunt CI: hiperpotasemie, I.renal si hiponatremie

Efectele nedorite ale diureticelor sunt:

- hipopotasemie (pentru diuretice de ans i tiazidice);

-este necesar monitorizarea potasemiei la pacienii ce primesc tratament diuretic intens i la nevoie suplimentarea de potasiu (oral sau i.v., sub control de laborator)

-riscul hipopotasemiei sunt aritmiile, mai ales la pacienii digitalizai

- hiperpotasemia poate apare datorit suplimentrii potasice necontrolate, datorit folosirii diureticelor ce economisec potasiu, mai ales la pacieni cu I.renal sau care primesc i IECA

-hiperpotasemia este potenial mai periculoas dect hipopotasemia, putnd duce la oprire cardiac

-tratamentul hiperpotasemiei include perfuzarea de soluii glucozate tamponate cu insulin cristalin, sruri de calciu i.v. i la nevoie, hemodializ

- hipomagneziemia poate crete cu risc de AC; se corecteaz prin suplimentare de Mg

-hiponatremia poate complica administrarea diureticelo rn doze mari, mai ales dac pacientul respect o diet hiposodat strict

-sub 120 mEq sodiu/l necesit administrarea de sare i.v.. iar hiponatremiile uoare rspund la restricia de ap

- tulburrile metabolismului glucidic i lipidic sunt mai evidente pentru diureticele tiazidice

e. Clasele de vasodilatatoare utilizate n IC sunt:

1. IECA:

prin scderea ANG. II, conduc la vasodilataie cu scderea presiunii de umplere a ambilor ventriculi

fat de alte vasodilatatoare, prezint avantajul de a nu induce n mod secundar tahicardie i creterea consumului de O2 miocardic i de a mbuntai supravieuirea pe termen lung a bolnavilor, mai ales dac se asociaz cu hidralazina si nitrai cu aciune lung (?)

previn instalarea IC la B cu disfuncie de VS, dar fr IC, si reduc mortalitatea atunci cnd pot fi administrai precoce post debut de IMA

Medicamentele mai des utilizate din aceast grup sunt:

Captopril 50 - 150 mg/zi n 2-3 prize, Enalapril 10 - 30 mg/zi n 1 - 2 prize

-prima doz va fi ntotdeauna mai mic (6,25 sau 12,5 pentru Captopril i 2,5 pentru Enalapril) pentru a evita hipoTA sever

-efectele secundare: hipoTA, retenia azotat, neutropenia, tusea seac, modificrile gustului.

2. Nitraii au efect veno- i arteriodilatator

-sunt indicai n IC acute, mai ales cele provocate de pusee HTA, ischemie coronarian;

-se utilizeaz:

nitroprusiatul de sodiu i.v. 20 - 200 (g/min, monitoriznd atent TA si pres.de ocludere a AP/CP n CCI

nitroglicerina i.v. 10 - 100 (g/min

-pentru cazurile cronice: preparatele de nitrai oral (Izosorbid dinitrat 30 - 240 mg/zi) deseori n asociere cu hidralazina 75 - 400 mg/zi (un arteriodilatator direct)

3. BCC sunt utili n IC asociat cu HTA sau ISM, dar prezint dezavantajul efectului inotrop negativ.

f) Betablocantele

-prin efectul izotrop negativ, par a fi n mod logic contraindicate n IC; totui, n doze mici, ele s-au dovedit a reduce simptomatologia i a ameliora supravieuirea pacienilor cu IC, prin contracararea activrii simpatice excesive.

g) Tratamentele speciale

Balonul de contrapulsaie aortic reprezint un cateter cu balon ce se introduce n aorta descendent i se umfl n diastol facilitnd fluxul n coronare

-se indic n situaii de IC acut prin mecanism reversibil, pentru a ctiga timp (rupturi de sept, pilieri, ischemie coronarian aut pn la angioplastie sau by pass)

Transplantul cardiac reprezint o ultim resurs terapeutic n cardiomiopatii dilatative sau ischemice severe precum i n unele cardiopatii congenitale necorectabile chirurgical.

-probleme serioase ridic insuficiena relativ a donatorilor, costul mare al procedurii, necesitatea imunosupresiei ulterioare de durat

-n valvulopatiile ce au dezvoltat hipertensiune pulmonar sever, soluia o constituie transplantul cord-pulmon

Complications of HFArrhythmias: AF; V Tach, VF, Brady arrhythmiasThromboembolism: Stroke; DVT, PE, VTEGastrointestinal: Hepatic congestion and hepatic dysfunction; malabsorptionMusculoskeletal: Muscle wastingRespiratory: Pulmonary congestion; respiratory muscle weakness; pulmonary hypertension (rare)BMJ Vol . 320, 22 Jan 2000

Prognosis of Heart FailureThe prognosis of Heart failure is poorMortality from CHF after 5 years - 32 years of follow up in the Framingham study62% in Men; 42% in WomenMortality rate >> Ca Breast, Prostate, ColonSurvival better with NEF HFDisability extreme recurrent hospital adm. HF quality of life is much worseHF is an expensive conditionTrends: increasing incidence & prevalence

Predisposing Factors Ventricular ArrhythmiasRecurrent or continued coronary ischemiaRecurrent myocardial infarctionHypokalemia and HyperkalemiaHypomagnesaemiaPsychotropic drugsfor example, TCADigoxin toxicityAnti arrhythmic drugs (cardio-depressant inotropism and pro arrhythmic)BMJ Vol . 320, 22 Jan 2000