40016259-endoprotezarea-soldului

7/15/2019 40016259-Endoprotezarea-soldului

http://slidepdf.com/reader/full/40016259-endoprotezarea-soldului 1/12

Endoprotezarea soldului - Principii,

indicatii, tehnica chirurgicala,

conduita postoperatorie13.06.2003, 20:10

D. Niculescu*, D. Anusca, D. Grecu

Clasificarea endoprotezelor de sold Exista mai multe varietati de astfel de

endoproteze, clasificandu-se dupa cateva criterii: proteze partiale si totale, infunctie de partea articulara protezata, si proteze cimentate si necimentate,

dupa tipul de fixare osoasa.

Proteze partiale. Sunt numite si cervicocefalice, deoarece ele inlocuiesc doar

capul si colul femural, cavitatea acetabulara ramanand ca atare. Acestea sunt

de doua mari categorii: proteza simpla si proteza bipolara.

- Proteza simpla are un cap simplu, de o dimensiune corespunzatoare

cotilului, cu care se articuleaza.

- Proteza bipolara este de un tip superior, avand un cap complex, formatdintr-un blindaj metalic exterior, care intra in contact cu acetabulul, dar si o

componenta interna polietilenica, care se articuleaza cu extremitatea

proximala, sferica, a piesei femurale. Astfel, se obtin 2 poli de miscare, unulintre capul piesei femurale si cupa de plastic solidara cu blindajul exterior

metalic, iar altul intre acesta din urma si cartilajul cotiloidian. Scopul acestei

endoproteze este de a reduce fortele de frecare, la care este supus cartilajulacetabular, intarziind astfel aparitia cotiloiditei.

Proteze totale. Acestea au 2 componente principale separate, una femurala(metalica) si alta cotiloidiana (polietilenica sau metalica), care se fixeaza

osos si se arti-culeaza una cu cealalta; sunt de mai multe varietati: proteza

metal-polietilena, metal-metal si protezele speciale.

- Proteza metal-polietilena este cel mai larg utilizata, protezand total

articulatia coxofemurala dupa rezectia colului femural si pregatirea canaluluimedular femural si a acetabulului.- Proteza metal-metal este practic o proteza de "reacoperire", ca si

endoproteza genunchiului; astfel, nu se indeparteaza capul femural, ci doar se pregateste, atat suprafata lui cat si cea a cotilului pentru a fi "acoperite"

cu cate o piesa metalica, care se vor articula impreuna.

- Protezele speciale se adreseaza unor situatii deosebite, care impun un tip

aparte de endoprotezare (displazia luxanta coxofemurala, tumorile osoase

maligne juxtaarticulare).

Proteze cimentate. Acestea se caracterizeaza prin faptul ca fixarea lor osoasase face prin intermediul cimentului osos acrilic, fiind de tipul metal-



polietilena.

Proteze necimentate. Acestea se implanteaza direct la nivel osos, fara

ciment, putand fi partiale sau totale. Cele totale au componentele metalice,

cu o suprafata special prelucrata, poroasa sau acoperita cu hidroxiapatita,

pentru a fi "captate" si fixate apoi in timp de catre tesutul osos. Contentia lor initiala, pana la stabilizarea osoasa definitiva, se realizeaza fie prin

impactare, fie prin insurubare la elementul osos respectiv, femural sauacetabular.

Indicatiile endoprotezarii soldului

Acestea sunt variate si legate de fiecare tip de proteza.

Proteza cervicocefalica simpla este utilizata in fracturi si pseudartroze de colfemural la persoane varstnice (peste 75-80 ani), la care obiectivul principal

este mobilizarea cat mai rapida a pacientului, endoprotezarea fiindconsiderata aici un adevarat act de terapie intensiva.

Proteza cervicocefalica bipolara. Folosirea acestei proteze este justificata in

urmatoarele cazuri:

- fractura sau pseudartroza de col femural la pacienti cu varsta intre 65 si 75ani si care au un cartilaj cotiloidian indemn, deci fara proces artrozic vizibil;

- necroza ischemica idiopatica de cap femural (boala Chandler) stadiul II sauIII; in aceasta situatie, se poate utiliza artroplastia partiala bipolara doar

dupa epuizarea celorlalte mijloace terapeutice, atat conservatoare

(medicamentoase si balneofizicale), cat si chirurgicale (foraje trofice

cervicocefalice, osteotomii femurale). Deoarece aparitia acestei boli este

caracteristica persoanelor tinere, trebuie temporizat momentul artroplastiei

cat mai mult posibil, semnele de "alarma" fiind atat clinice (dureriinvalidante, impotenta functionala accentuata, li-mitarea severa a mobilitatii

soldului), cat si radiologice (colapsul si sechestrarea zonei portante, posterosuperioare, a capului femural).

Proteza totala are urmatoarele indicatii:

- fractura ireductibila sau instabila, precum si pseudartroza de col femural la

persoane cu varsta intre 50 si 65 ani (o astfel de fractura aparuta la pacienti

mai tineri are indicatie de osteosinteza, asociata cu osteotomieintertrohanteriana, si doar dupa esecul acestora se poate trece laendoprotezare);

- coxartroza primitiva avansata;- coxartroza secundara (necroza avasculara de cap femural stadiul IV,

poliartrita reumatoida, pelvispondilita ankilozanta, sechele de osteocondroza

juvenila, sechele dupa fractura de cotil sau luxatie traumatica coxofemurala,

displazie luxanta de sold in stadiul artrozic si, ca un aspect special, tumorile

maligne ale extremitatii superioare de femur).

Relatia endoprotezare - varsta pacientului. Din acest punct de vedere, existadoua situatii, diferite ca pro-blematica si evolutie, si anume:



- pacienti trecuti de decada a 5-a de viata, cand oricare ar fi afectiunea care

indica endoprotezarea (in general fracturi sau pseudartroze cervicale si

coxartroze primitive), se alege tipul protezei in functie de boala si varsta,

artroplastia fiind o solutie finala optima;

- pacienti tineri, la care preponderenta indicatiei artroplastice este data de boala Chandler in stadiul III sau IV si coxartroza secundara avansata

(posttraumatica, reumatoida sau pe fond displazic congenital). In acestecazuri, este important ca bolnavul sa urmeze programul curativ complet

specific afectiunii primare, atat conservator, cat si (eventual) chirurgical, si

doar dupa un esec al acestuia, manifestat prin agravare clinica si radiologica,

sa se recurga la endoprotezare.

Odata fixat acest pas ca unul absolut necesar, trebuie stabilit si tipul de

artroplastie, care se va practica. Astfel, in necroza avasculara de cap femuralstadiul III, unii autori recomanda protezarea cervicocefalica bipolara, pentru

a pastra cartilajul cotiloidian inca indemn si doar dupa uzura lui in timp siaparitia cotiloiditei revizia sa se adreseze si acetabulului.

In conditiile afectarii cotiloidiene (coxartroza primara sau secundara), se

impune endoprotezarea totala. Parerile sunt inca impartite insa in privinta

alegerii intre tipul de fixare, cimentat sau necimentat. Pe de o parte, protezacimentata are un cost mai redus si se apreciaza, de catre unii autori, ca in

conditiile unei rigori absolute a interventiei si a procesului cimentarii,"longevitatea" ei este similara cu a celei necimentate. Pe de alta parte,

proteza necimentata este considerata de altii mai "durabila", implantul ei

primar si revizia ulterioara fiind mai facile, datorita lipsei cimentului osos,

dar si costul ei este mai mare.

Ca o concluzie, important la acesti bolnavi tineri este stabilirea unei indicatii

artroplastice corecte, iar interventia chirurgicala, indiferent de tipulendoprotezei din dotare, sa fie executata cu maxima acuratete si

respectandu-i toate principiile, astfel ca momentul "pierderii" protetice sa fiecat mai mult intarziat.

Pregatirea si planingul preoperator

Aceasta pregatire implica atat una generala, necesara pentru o astfel deinterventie chirurgicala "agresiva" asupra organismului, cat si una locala,foarte important fiind planingul preoperator al soldului afectat, cu referire la

urmatoarele componente: mobilitatea articulara, echilibrul bazinului silungimea segmentara.

- Mobilitatea articulara este mult diminuata; in cazurile severe, duce la

necesitatea unor gesturi chirurgicale specifice (tenotomie de adductori,

capsulectomie totala, alungiri tendinoase - de psoas iliac, plastie de mare

trohanter).

- Dezechilibrul spatial al bazinului este intotdeauna prezent in stadiileavansate ale afectiunilor soldului si trebuie luat obligatoriu in considerare. O



montare si pozitionare corecta a pieselor protetice asigura reechilibrarea lui,

dar si - in mod secundar - a coloanei vertebrale lombare, astfel ca se reface

simetria centrilor de rotatie ai soldurilor.

- Pozitiile vicioase ale coapsei si bazinului induc o inegalitate aparenta de

lungime a membrelor pelvine, care va fi corectata prin reechilibrarea bazinului. Exista insa adesea scurtari segmentare reale, unele de mai mica

amploare, ca in cazurile de cotil "locuit", dar in care capul femural si/sauacetabulul prezinta o uzura importanta (boala Chandler, sechele de boala

Perthes, protruzia acetabulara primitiva sau secundara). In aceste situatii,

endoprotezarea, printr-o dimensiune si orientare adecvata, va asigura relativ

usor refacerea armoniei de lungime a membrelor pelvine.

Alteori, scurtarea este foarte manifesta, caracteristica fiind cea din luxatia

congenitala de sold, unde capul femural a parasit deja paleocotilul si aformat o neoarticulatie artrozica, cu o inegalitate severa a membrelor. In

astfel de situatii, planingul trebuie sa aiba in vedere severitatea scurtarii, precum si starea anatomica a paleo- si neocotilului. Interventia chirurgicala

trebuie sa protezeze cotilul primar (paleocotilul), aducandu-l in raport cu

piesa protetica femurala si astfel se reface lungimea segmentara. Uneori,

este nevoie, pentru a atinge acest scop, de a folosi o proteza special destinataacestei afectiuni, iar alteori operatia necesita 2 timpi succesivi (scheletizare

osoasa femurala, urmata de extensie continua, cu scopul de a readuce progresiv capul femural luxat in paleocotil si abia in timpul secund montarea

endoprotezei); exista, de asemenea, si riscul de a nu fi posibil de coborat

capul femural in cotilul primar, sau acesta din urma sa fie extrem de

hipopla-zic si deci neprotezabil, impunandu-se fortuit utilizarea neocotilului

si a unei piese femurale cu un col mai lung.

- Structura si dimensiunea osoasa. Alterarea tesutului osos, atat la nivelacetabular, cat si metafizodiafizar femu-ral, implica nu doar probleme

imediate, legate de implantul protezei, dar si unele tardive, corelate cu"longevitatea" ei. Astfel, osteocondensarea zonelor de maxima presiune,

"fundul dublu" acetabular, precum si pseudochisturile osoase, toate

caracteristice coxartrozei, vor impune un alezaj si o pregatire mai dificila a

cotilului.

Osteoporoza locala, element definitoriu al pelvispondi-litei si poliartriteireumatoide, este implicata in posibile complicatii intraoperatorii (fracturi si

protruzii acetabulare iatrogene), dar si postoperatorii ("pierderea" precoce a

protezei), fiind binecunoscut faptul ca ea este considerata, pe drept cuvant,un adevarat "dusman" al artroplastiei.

Displazia, atat cotiloidiana cat si femurala, pune pro-bleme deosebite

intraoperatorii, implicand uneori necesitatea unor piese protetice speciale si

a unor plastii aceta-bulare cu grefa osoasa, ca si in cazul protruziei

acetabulare primare sau secundare.

Dimensiunea probabila a endoprotezei, ca si locul rezectiei colului femuralsi al centrarii cotiloidiene, se stabilesc folosind sabloane speciale de planing,



corespunzatoare tipului de proteza folosit, care se suprapun pe radiografia

standard a soldului.

- Contextul poliarticular. Este important gradul de afectare si al celorlalte

articulatii, intrucat coloana vertebrala, bazinul si membrele pelvine

reprezinta adevarate lanturi cinematice unitare. O conditie a unui rezultat bun postoperator este si functionalitatea acestui lant, adesea afectata

secundar unei boli invalidante avansate a soldului; din aceasta cauza, oreeducare functionala a tuturor acestor componente, inaintea interventiei

chirurgicale, este utila uneori. Mai mult chiar, o dezaxare severa a

genunchiului sau gleznei trebuie corectata chirurgical inaintea

endoprotezarii soldului, pentru a oferi acestuia solicitari biomecanice

normale.

Nivelul urmator de gravitate al asocierilor lezionale il reprezinta indicatia

artroplastica multiarticulara (sold si genunchi sau sold bilateral). Regula defond este de a incepe endoprotezarea cu articulatia cea mai dureroasa, pentruca - odata combatuta algia - procesul recuperator postoperator va fi unul

optim. Exista frecvent necesitatea artroplastiei bilaterale de sold (necroza

aseptica de cap femural, pelvispondilita ankilozanta, poliartrita reumatoida),

aceasta situatie, ca si in cazul endoprotezarii bila-terale de genunchi, avand

unele elemente particulare; astfel, planingul preoperator trebuie sa fie foarte

precis si sa asigure simetria pelvina, ca orientare si mai ales nivel deimplantare a pieselor protetice, altminteri se vor obtine doua solduri

protezate asimetric, cu un bazin dezechilibrat, iar uneori asociat si cu oinegalitate a membrelor inferioare.

- Nivelul intelectual al pacientului. Endoprotezarea este o interventie al carei

rezultat final depinde esential si de acest nivel, care implica o intelegere si o

cooperare optima a bolnavului. Este bine stiut ca o artroplastie bine realizata

tehnic poate fi usor compromisa in conditiile unui intelect subliminar al

pacientului; din aceasta cauza, ea trebuie chiar evitata in astfel de conditii.

Obiectivele interventiei

Endoprotezarea soldului urmareste cateva elemente, si anume: durerea,mobilitatea, echilibrarea bazinului si a lungimii segmentare.

- Prin endoprotezare si deci "indepartarea" sursei coxalgiei (fractura, pseudartroza, necroza, condroza etc.), du-rerea este spectaculos ameliorata

postoperator, imediat la toti pacientii si disparuta apoi la majoritatea lor.- Un scop esential al interventiei este refacerea mobilitatii soldului,

semnificativ afectata, uneori chiar dramatic (poliartrita reumatoida,

pelvispondilita), in momentul practicarii artroplastiei. De mentionat, ca ea

asigura o mare parte din aportul necesar acestui scop, dar - totodata -

procesul recuperator postoperator este esential pentru interventia asupra

celorlalte structuri care limiteaza miscarea (parti moi periarticulare).



- Majoritatea patologiei soldului in stadii avansate duce la un dezechilibru al

bazinului, uneori in toate 3 planurile (basculat frontal, ante- sau retroversat

si rotat), precum si la o scurtare (aparenta sau reala), a membrului pelvin

respectiv. Cauza acestora este pozitia vicioasa pe care o ia capul femural,

asociata uneori si cu luxatia acestuia (displazia luxanta a soldului).Astfel, in majoritatea coxartrozelor, coapsa ia o atitudine vicioasa de flexie,

adductie si rotatie externa, cu o scurtare marcata in cazul luxatieicongenitale de sold. Compensarea acesteia se face de la nivelul bazinului si

coloanei vertebrale lombare, care - la randul lor - vor adopta atitudini

vicioase, astfel incat intreg lantul cinematic al membrelor pelvine este

afectat.

Interventia artroplastica readuce femurul in raport normal cu pelvisul,

anihiland pozitiile lui vicioase si eventuala scurtare segmentara, astfel incatse reface si echilibrul static si cinematic al unitatii functionale coloana

vertebrala-bazin-membre inferioare.In conditiile realizarii acestor obiective majore, functionalitatea articulatiei

va fi refacuta, astfel ca statiunea si mersul sa fie aduse la normal.

Tehnica chirurgicala

Interventia se poate efectua sub anestezie spinala sau anestezie generala,avand urmatorii timpi:

- Incizia. Exista numeroase variante de abord chirurgical al soldului, 2 fiind

caile uzuale pentru artroplastie (posterolaterala si anterolaterala).

Pentru calea posterolaterala, bolnavul este in decubit lateral, incizia fiind

una curba, de cca 15-20 cm, interesand tegumentul, tesutul subcutanat si

apoi muschiul tensor si fascia lata de la acest nivel. Se patrunde posterior decapsula articulara, care se evidentiaza dupa rabatarea evantaiului muschilor

rotatori externi si se sectioneaza in "T", expunand planul osteoarticular dinspre posterior. Aparatul abductor al soldului, format in principal din

muschiul fe-sier mijlociu si insertia lui pe varful marelui trohanter, trebuie

sa ramana indemne.

In calea anterolaterala, incizia este una longitudinala rectilinie, pe fata

laterala a soldului; dupa trecerea si de planul tensorului fasciei lata, seevidentiaza fata anterioara a capsulei coxofemurale, care se sectioneaza

pentru a patrunde in articulatie. Aparatul abductor si muschiul drept femural

nu sunt sectionati in mod uzual, existand insa si o varianta de expunere mailarga articulara, prin rezectia bazei marelui trohanter si rabatarea lui

proximala impreuna cu muschii fesier mijlociu si mic. In acest ultim caz,

superioritatea vizualizarii in plaga este dublata de dezavantajul intreruperii

lantului osteomuscular al abductiei, refacerea lui la finalul interventiei

putand fi dificila si ingreunand apoi uneori procesul recuperator

postoperator.Odata patruns in articulatie, se luxeaza capul femural inspre posterior (prima



cale) sau anterior (a doua cale), continuandu-se cu timpul urmator.

- Timpul osos consta in prepararea femurului (pentru protezele

cervicocefalice) si a cotilului (pentru cele totale). Sectionarea colului

femural se face dupa o transa perpendiculara pe axul longitudinal al lui,

plasata la baza lui, locul exact fiind stabilit prin planingul preoperator sidepinzand de tipul protezei, dar si de obiectivele concrete urmarite in cazul

respectiv. Se patrunde apoi, prin aceasta transa, in canalul medular femural,care se alezeaza cu rape adaptate protezei, pana la dimensiunea calibrata

optima, stabilita prin planing si respectand anteversia de cca 12° a colului

femural; proteza cervicocefalica se implanteaza in canalul astfel pregatit,

cimentata sau nu, dupa tipul ei constructiv.

Prepararea si a acetabulului (pentru protezele totale) consta in indepartarea

cartilajului degenerat si a "fundului dublu" osteofitar si apoi alezare in osulsubcondral, cu freze speciale, la o dimensiune corespunzatoare fiecarui cotil,

cu respectarea unghiurilor normale de orientare ale acestuia.Implantarea pieselor necimentate se face prin presare, celelalte necesitand

utilizarea cimentului acrilic. Acesta este un timp esential, o buna priza a

cimentului fiind conditionata de un lavaj si o uscare perfecta a tesutului

osos, alaturi de o preparare osoasa adecvata prin alezaj si o impactaremecanica sub o presiune eficienta.

O varianta deosebita de proteza totala este cea metal-metal, in care nu seindeparteaza colul, ci doar se reaco-pera capul femural afectat cu o cupola

metalica emisferica, care se va articula cu o piesa similara cotiloidiana.

- Sutura. Daca, in cazul protezarii genunchiului, capsula articulara reprezinta

un element important de stabilitate, refacerea ei la nivelul soldului

artroplastiat este rareori posibila, deoarece ea este adesea indepartata, pentru

a avea o expunere larga articulara, necesara implantarii protezei. Asadar,aceasta deficienta va fi compensata printr-o refacere adecvata a partilor moi

periarticulare; un element important de stabilitate este muschiul tensor sifascia lata, care vor fi solid suturate, uneori chiar "in palton". La finalul

interventiei, daca se constata persistenta unei limitari a abductiei, din cauza

retractiei muschilor adductori, acestia se vor sectiona la insertia lor

superioara, pelvina.

Complicatii intraoperatorii. Pe langa cele generale (cardiorespiratorii,circulatorii, cerebrale), posibil asociate unei astfel de interventii chirurgicalemari si deci socogena, pot sa apara si complicatii locale:

- leziunile vasculonervoase sunt foarte rare, dar severe, fiind reprezentate delezarea nervilor sciatic, gluteali sau crural si a pachetului vascular femural,

printr-un abord chirurgical incorect sau unele manevre brutale; in luxatia

congenitala inalta, alungirea segmentara, obtinuta prin aducerea femurului

in pozitia corecta, poate da elongatie sciatica, uneori severa si greu sau doar

partial reversibila;

- leziunile musculotendinoase sunt posibile, sub forma de rupturi partialesau dilacerari musculotendinoase ale elementelor motorii de vecinatate



(fesieri, tensor, psoas, rotatori, drept femural), adesea fara urmari

importante; lezarea intinsa a fesierului mijlociu poate duce insa la un proces

recuperator dificil, dat fiind rolul lui esential in sta-tica si locomotie;

- leziunile osoase constau in fracturi femurale (in timpul luxarii capului,

alezarii canalului, implantarii protezei sau al repunerii ei) sau distrugereafundului acetabular, cu protruzie secundara in micul bazin, ca urmare a unei

alezari excesive, mai ales pe un fond osteoporotic. Odata aparute, ele se vor rezolva intraoperator, dar vor duce la o intarziere semnificativa a recuperarii

functionale a soldului protezat;

- deficientele de cimentare si orientare pot sa apara din diferite cauze: alezaj

si pregatire defectuoasa a cimentarii, calibrare improprie a pieselor protetice

sau orientare gresita a lor; acestea pot duce la complicatii grave, cum ar fi

luxatia protezei sau "pierderea" imediata a ei, ceea ce impune revizia rapidade necesitate.

Conduita postoperatorie

Contractiile musculare izometrice pot fi reluate imediat, mobilizarea activa a

soldului fiind posibila la 24 ore postoperator, iar reluarea mersului la cca 48ore. Exista cateva elemente de baza, care trebuie sa moduleze aceasta

mobilizare postoperatorie imediata, si anume:- Tipul fixarii protezei. Este o deosebire esentiala, din acest punct de vedere,

in sensul ca proteza cimentata permite mersul cu sprijin total imediat, in

timp ce varianta necimentata impune un ritm lent crescator al incarcarii, cu

cca 5-10 kg saptamanal; aceasta conditie este obligatorie, pentru a permite

fixarea solida a pieselor necimentate de catre tesutul osos avivat din jur,

durand cca 60-90 zile, cand este posibila reluarea sprijinului total.- Tipul abordului. O posibila complicatie postoperatorie este luxatia

protezei; ea apare printr-o mobilizare extrema a coapsei intr-o pozitie"nociva", care depinde de tipul abordului articular si care trebuie evitata de

catre pacient. Calea posterolaterala predispune mai frecvent la o luxatie

posterioara, prin flexie, adductie si rotatie interna concomitente maximale,

in timp ce abordul anterolateral are riscul luxatiei mai frecvent anterioare,

prin extensie, abductie si rotatie externa a coapsei.- Evenimente speciale. Acestea pot fi accidente neprevazute (fracturimetafizodiafizare sau trohanteriene femurale, distrugeri acetabulare, rupturi

musculare) sau manevre reconstructive (reconstructii acetabulare saufemurale cu grefa osoasa, atat in endoprotezarea primara, ca in displazia

luxanta, cat mai ales in revizia de proteza). Ele vor impune un regim

postoperator imediat restrictiv, din punct de vedere al incarcarii si/sau

mobilizarii, adaptat fiecarui caz in parte.

Complicatiile postoperatorii



Aceste complicatii pot fi precoce (infectia, tromboza venoasa profunda,

hemoragia, luxatia protezei) sau tardive (cotiloidita,"pierderea" protezei,

osificarile heterotipice).

Infectia. Este o complicatie redutabila, prevenirea ei realizandu-se prin

mijloace medicamentoase (antibiote-rapie profilactica cu spectru larg, intra-si postoperator pentru 3-5 zile), dar si printr-un act chirurgical cat mai rapid,

cat mai putin delabrant si cu un lavaj abundent.Infectia poate fi superficiala (doar la partile moi) sau profunda (cuprinde si

camera protezei), adesea fiind dificil de stabilit cu precizie intinderea ei

exacta. Astfel, odata aparuta, tratamentul consta initial in repaus articular

absolut si terapie tintita cu antibiotice (dupa examenul bacteriologic din

secretia plagii si a tubului de dren). Daca evolutia clinica, biologica (testele

inflamatorii nespecifice) si bacteriologica (examene repetate din secretie) nuse imbunatateste, atunci se impune reinterventia chirurgicala pentru asanarea

tisulara.Daca supuratia apare in primele 6 saptamani postope-rator, atunci este

considerata precoce si superficiala, asanarea ei interesand, in general, doar

partile moi, nefiind necesara si indepartarea protezei. Daca infectia se

manifesta dupa acest interval de 45 zile, este una tardiva si profunda,impunandu-se si ablatia endoprotezei si a cimentului osos, contaminate deja

bacterian.Tromboza venoasa profunda. Chirurgia soldului are un risc crescut de

aparitie a acestei complicatii, uneori chiar sub forma ei grava, embolica.

Profilaxia ei se rea-lizeaza prin administrarea pre- si postoperatorie a me-

dicatiei anticoagulante. Parerile difera in privinta tipului medicamentos, unii

autori indicand folosirea heparinelor fractionate, altii raportand rezultate

bune cu anticoagulantele orale, iar o alta parte opinand pentru succesiuneacelor 2 (7-14 zile preparat heparinic, urmat apoi timp de 60-90 zile de catre

medicatia orala).Hemoragia. In mod obisnuit, folosirea electrocauterului previne aparitia

hemoragiei postoperatorii, fiind posibil, destul de rar, persistenta unor surse

apartinand in special arterelor circumflexe; o alta cauza o poate reprezenta

supradozarea medicatiei antitrombotice. In general, prin repaus articular sau,

dupa caz, reducerea administrarii anticoagulantelor, hemoragia se opreste,foarte rar necesitand reinterventia in scop hemostatic.Luxatia protezei. Aceasta complicatie severa poate fi determinata de mai

multi factori:- dupa tipul protezei, riscul de aparitie al luxatiei creste invers proportional

cu diametrul capului protezei; asadar, protezele cervicocefalice sunt mult

mai stabile, comparativ cu cele totale; din aceasta cauza, la acestea din

urma, s-au imaginat chiar componente acetabulare speciale, avand o

margine mai proeminenta, care impiedica iesirea capului protetic;

- orientarea incorecta a protezei va duce la aparitia instabilitatii protezei sideci la riscul luxatiei; alezarea si apoi fixarea pieselor componente se face



respectand cu strictete unghiurile lor normale de orientare;

- tensiunea partilor moi: dimensiunea adecvata a protezei si mai ales a

colului ei, precum si implantarea acesteia la nivelul corect, determina o

tensionare adecvata a partilor moi periarticulare (atat cele active,

musculotendinoase, cat si cele pasive, capsuloligamentare si fasciale),tensiune care este un factor foarte important de stabilitate protetica;

- miscarile "nocive" (miscari complexe si exagerate ale coapsei) pot provocaluxatia protezei, cu atat mai usor cu cat viciile de orientare ale ei sunt mai

pregnante; spre deosebire de endoproteza articulatiei genunchiului, unde

este permis orice tip de miscare, deoarece biomecanica ei nu poate produce

luxatie femurotibiala, in cazul soldului contentia protetica se face prin doi

factori principali: geometria sferica a pieselor care intra in contact direct si

"chinga" tensionata a partilor moi, ambii factori avand insa niste limite ale protectiei oferite.

Tratamentul acestei complicatii consta in repunere imediata, sub anestezie.In marea majoritate a cazurilor, manevra reuseste prin mijloace ortopedice,

iar daca acestea esueaza se indica reinterventia chirurgicala. Daca luxatia

este determinata doar de o miscare "nociva" a pacientului, el poate continua

recuperarea functionala, cu evitarea de rigoare a repetarii acesteia, iar daca afost provocata de un viciu de orientare, atunci luxatia se va repeta cu

siguranta si se impune deci actul operator de reluare a endoprotezarii, pentrua corecta aceste defecte arhitecturale.

Cotiloidita reprezinta uzura si apoi "raspunsul" aceta-bulului neprotezat,

care intra in raport cu piesa femurala, al carei cap are o suprafata neteda, dar

necompresibila, deci "agresiva" in timp pentru cartilajul si osul cotiloidian.

Aparitia ei este mai rapida in cazul protezelor cervicocefalice simple si mai

tardiva pentru cele bipolare. Tabloul clinic consta in dureri, impotentafunctionala si limitare a miscarilor soldului, iar radiologic se distinge

disparitia spatiului clar, cartilaginos si apoi adancirea, prin uzura, a cotiluluiosos. Tratamentul este doar chirurgical, necesitand "totalizarea"

artroplastiei, printr-o protezare acetabulara.

"Pierderea" protezei consta intr-o mobilizare a pieselor protetice, din cauza

reactiei si lizei tesutului osos din jur, care le-a fixat initial; pentru protezele

cimentate, se foloseste si termenul de decimentare.Daca pentru "pierderea" septica, mecanismul este atribuit actiunii osteolitice

bacteriene, in cazul celei aseptice sunt implicati factori numerosi,

neputandu-se cuantifica precis contributia exacta a fiecaruia (proteza siciment de slaba calitate, tesut osos impropriu, porotic, alezaj defectuos,

cimentare, implantare si orientare protetica defectuoasa, solicitare mecanica

postoperatorie extrema).

Semnele aparitiei acestei complicatii sunt reaparitia durerii, in special la

incarcare, mobilizare si mers, si li-mitarea miscarilor soldului; examenul

radiologic, simplu sau cu substanta de contrast intraarticulara, evidentiazasemnul caracteristic, lizereul de osteoliza, in jurul pieselor protetice, precum



si mobilizarea componentelor pe directia solicitarilor mecanice; in cazul

sepsisului, punctia articulara va decela si prezenta germenilor bacterieni, iar

testele inflamatorii serologice vor fi intens pozitive.

Cura ei este una chirurgicala, impunandu-se revizia protezei, principiile de

baza ale interventiei fiind urmatoarele:- indepartarea protezei si a cimentului osos;

- refacerea capitalului osos, folosind grefon spongios si corticospongios;este un timp dificil dar foarte important, el asigurand reconstructia osului

afectat de procesul litic, pentru a obtine astfel un nou suport, atat mecanic

cat si biologic, pentru noua proteza;

- inlocuirea endoprotezei cu o alta, speciala pentru revizie, care in general

este de tip necimentat.

Interventia este mult mai laborioasa comparativ cu cea primara,desfasurandu-se intr-un singur timp, pentru cea abacteriana si in doi timpi

pentru cea septica; primul timp consta in ablatia protezei, a cimentului si aosului infectat, cu fixarea in articulatie a unui spatiator din ciment impregnat

cu antibiotic (gentamicina), cu scopul de a pastra o cavitate apta de a primi

noua proteza. Ulterior, pentru mi-nimum 45 zile, se instituie un tratament

antibiotic general tintit, conform examenului bacteriologic si antibiogrameisi doar dupa negativarea culturilor din lichidul de punctie si a testelor

inflamatorii se poate trece la al doilea timp; acesta cuprinde inlaturareaspatiatorului, refacerea osoasa si implantarea noii proteze.

Osificarile heterotipice apar printr-o evolutie metaplazica a hematoamelor si

sufuziunilor sanguinolente postoperatorii, limitand, uneori chiar sever,

mobilitatea soldului protezat. Prevenirea lor se bazeaza pe administrarea

postoperatorie imediata de antiinflamatoare nesteroidiene, de tipul

indometacinului sau proglumetacinei. _______________

Bibliografie

Charnley J - Total hip replacement by low-friction arthroplasty, Clin

Orthop, 72, 7, 1970.Crenshaw AH - Campbell's Operative Orthopaedics, 7-th ed., CV Mosby

Co., vol. 2, cap. 41, 1987.Denischi A, Dinulescu I, Medrea O - Coxartroza, Ed. Publistar, Bucuresti,

1997.Denischi A, Marin Gh, Antonescu D, Petrescu R - Biomecanica, Ed.

Academiei RSR, Bucuresti, 1989.Dinulescu I, Purghel F, Stanculescu D, Radulescu R, Giurea M - Experienta

noastra in tratamentul artroplastiilor de sold infectate, Rev Ort Traum, 1-2,

1991.

Encyclopédie Med. Chir. (Appareil locomoteur), Ed. Tehnique, Paris, A10,

4-5, 1991.

Firica A - Algoritmul in alegerea protezelor de sold, Rev Ort Traum, 9, 3-4,



1999.

Gorun N, Sisiroi C, Vesei D, Voinea A - Ortopedia si traumatologia-mica

enciclopedie, Ed. Stiintifica si Enciclopedica, Bucuresti, 1987.

Gorun N - Asupra unui caz de luxatie coxofemurala veche asociata cu

fractura capului femural (fractura-luxatie tip II Pipkin), Rev Ort Traum, 10,4, 2000.

Kobayashi S, Takaoka K, Saito N - Factors affecting aseptic failure of fixation after primary Charnley total hip arthroplasty, J Surg, 79-A, 11,

1997.

Lupescu Olivera, Nagea M, Barbu D, Niculescu D - Tratamentul profilactic

al bolii tromboembolice in chirurgia soldului utilizand heparine cu masa

moleculara mica, Rev Ort Traum, 8, 1-2, 1998.

Zaharia C - Elemente de patologie a aparatului locomotor, Ed. Paideea,Bucuresti, 1994.

0 comentarii

/article.php?story=20030613201059000

http://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000#comments

http://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000

http://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000#comments

http://www.emcb.ro/article.php?story=20030613201059000

40016259-endoprotezarea-soldului

Documents