9.5. Şoldul posttraumatic9.5.1. Luxaţiile

Recuperarea începe după două săptămîni de la producerea luxaţiei.Se preferă remobilizările în apă sau din suspendare. Pentru refacerea forţei musculare se utilizează metodologia descrisă.

9.5.2. Fracturile

9.5.2.1. Fracturile de cotil

In cazul fracturilor de cotii, atitudinea va fi diferită, după cum este vorba de :

1. Fracturi fără infundare, fară deplasare, fără osteosinteză, în care se procedează astfel :

- în prima săptămînă: imobilizare la pat; gimnastică respiratorie ; exerciţii active fară şi cu rezistenţă pentru membrele superioare ; exerciţii active fără şi cu rezistenţă pentru membrul pelvian sănătos, dar cu fixarea bazinului ; contracţii izometrice pe musculatura membrului pelvian afectat (fesieri, cvadriceps) ; mobilizări pasive de flexie-extensie (pînă la 45°) ale CF şi G pe partea afectată ; exerciţii izometrice pentrumusculatura abdominală.

- In săptăminile a 2-a - a 3-a : se poate sta în şezut şi decubit ventral; totul ca în primul septenar, dar cu exerciţii izometrice mai intense ; mobilizări autopasive cu ajutorul scripeţilor; mobilizări active din suspendare.

- După săptămînă a 3-a: exerciţii active asistate cu rezistenţă; mers fară încărcare (cu cîrje) ; mers în bazin cu apă cel puţin pînă la talie.

- In funcţie de importanţa leziunilor se începe apoi mersul cu încărcare treptată, ca şi exerciţiile în lanţ kinetic închis pentru stabilitate şi coordonare.

2. Fracturi cu infundare, deplasare, osteosinteză, în care se acţionează astfel :- In perioada de tracţiune-suspensie (cea 45 de zile) : gimnastică respiratorie;

exerciţii active ale membrelor superioare şi membrului pelvian sănătos (cu fixare de bazin) ; contracţii izometrice (pe m. abdominali, fesieri, cvadriceps) ; întreruperea pentru o jumătate de oră a tractiunii pentru a aplica mobilizări pasivo-active ale CF şi G (la 40-45°); mai tirziu (după 2—3 săptămîni), verticalizarea progresivă a corpului (fără sprijin pe membrul afectat) şi mişcări active din suspendare.

- După întreruperea definitivă a tracţiunii : trecerea treptată spre verticalitate (postura şezînd-ortostatică, fără sprijin); utilizarea hidrokinetoterapiei - mersul în bazin ; exerciţii de scripetoterapie ; exerciţii active cu rezistenţă în lanţ deschis etc.

- După cel puţin 3 luni se încep mersul cu sprijin progresiv, apoi exerciţiile în lanţ kinetic închis pentru stabilitate si coordonare, mersul pe bicicletă, mersul cu baston etc.

Coxartroza se va instala treptat şi, deci, se va trece la programul de kinetoterapie destinat acesteia.

1

9.5.2.2. Fracturile epifizei superioare a femuruluiAcest tip de fracturi (cervicale sau trohanteriene, în toate combinaţiile) pot fi :

1. Tratate ortopedic conservator (vezi kinetoterapia de la fracturile cotilului cu deplasare sau înfundare).

2. Tratate chirurgical :a) Cu cui Smith-Petersen, placă-cui, broşe, şuruburi şi alte tehnici asemănătoare.

Kinetoterapia va fi mai mult sau mai puţin solicitantă şi precoce, in funcţie de tipul de fractură, tipul de osteosinteză, vîrsta pacientului, experienţa kinetoterapeutului :

- în prima săptămînă : decubit dorsal, exerciţii ale membrelor sănătoase; gimnastică respiratorie ; exerciţii izometrice pe marele fesier, cvadriceps : pedalaj activ al piciorului.

- în săptămînile a 2-a - a 3-a: decubit ventral, postură în şezut progresivă, idem ca în prima săptămînă ; mobilizări din suspendare ale CF în toate sensurile, cu excepţia rotaţiilor şi fără flexie activă, cu G întins ; mobilizări active ale G ; începerea exerciţiilor izometrice pe fesierul mijlociu ; exerciţii active cu rezistenţă pentru cvadriceps şi marelefesier; trecerea treptată la verticalitate (postura şezînd-ortostatică la marginea patului, fără sprijin).

- în intervalul cuprins între 3 săptămîni şi 3 luni : hidrokinetoterapie; exerciţii active cu rezistenţă în lanţ deschis pentru toată musculatura membrului afectat; mers în cîrje cu piciorul pe sol, fără încărcare, apoi cu încărcare treptată.

- După 3 luni: mers în baston; exerciţii de stabilitate şi coordonare.

b) Cu tije Ender.Toate etapele de mai sus se scurtează, sprijinul total reluîndu-se după 2—4

săptămîni (după unii ortopezi, chiar mai devreme).

9.5.3. Coxartroza operatăDeoarece in general momentul operator pentru coxartroza este ales de chirurg şi

pacient împreună, se recomandă ca acest moment să fie precedat de un program intensiv de pregătire preoperatorie, care are ca obiective : creşterea forţei musculare (fesieri, cvadriceps) a membrului inferior care va fi operat ; ameliorarea mobilităţii coloanei lombare şi a articulaţiilor membrelor inferioare ; creşterea stabilităţii şi coordonării membrului contralateral ; creşterea forţei membrelor superioare şi învăţareamodului de a utiliza cîrjele şi bastonul ; ameliorarea respiraţiei (învăţarea respiraţiei abdominale) ; ameliorarea circulaţiei venoase la membrul ce va fi operat.

Executarea preoperatorie a unui astfel de program va scurta considerabil perioada de recuperare postoperatorie.

9.5.3.1. Butee-ul osteoplasticIn funcţie de intervalul scurs de la intervenţia chirurgicală, se indică :- în perioada de imobilizare totală (extensie continuă) care durează cea 15-20 de

zile : gimnastică generală pentru membrele superioare şi membrul pelvian sănătos; exerciţii respiratorii.

- După 3-4 săptămîni : idem; mobilizări pasive, dar pînă la (50-70° flexie a CF şi maximum 15-20° abducţie, fără rotaţii, fără poziţie şezîndă ; exerciţii izometrice pentru cvadriceps şi fesieri.

- După 6 săptămîni : se încep mişcările active, iniţial din suspendare sau în ,,bazin-treflă" fără rezistenţă ; se trece treptat la verticalizare (poziţia şezînd, apoi în ortostatism fără sprijin).

2

- După 8 săptămîni : exerciţii active cu rezistenţă ; mers in cirje fără sprijin, dar cu piciorul pe sol ; exerciţii izometrice.

- între 3 şi 4 luni : exerciţii în lanţ kinetic închis; mers cu încărcare treptată, pină la sprijin total.

9.5.3.2. Osteotomia intertrohanteriană (Pauwels sau MacMurray)Programul kinetologic al acesteia se desfăşoară de asemenea diferenţiat:

- în perioada de imobilizare (decubit), la 3-4 săptămîni : gimnastică generală a membrelor sănătoase ; posturări pentru evitarea atitudinilor vicioase (flexum, adducţie, rotaţie externă) ; exerciţii izometrice pentru fesieri (mare, mijlociu) şi cvadriceps; „pompaj" al piciorului; schimbări de poziţie în pat.

- In jur de a 4-a — a 5-a săptămină : poziţii în şezînd ; mobilizări de genunchi cu tonifierea extensorilor şi flexorilor (cocontracţii) ; iniţierea verticalizării fără sprijin.

- între a 6-a şi a 12-a săptămină : mers in cîrje, fără sprijin ; mobilizări ale CF si G pasive, pasivo-active, din supendare şi în „bazin-treflă", dar fără rotaţii şi fără amplitudini maxime ; exerciţii pendulare ; exerciţii active cu rezistenţă moderată pentru flexori-extensori, mai ales pentru fesierul mijlociu (Atenţie, nu flexie CF cu G întins !) ; exerciţiiizometrice pentru fesieri şi cvadriceps ; continuarea posturărilor de combatere a atitudinilor vicioase.

- Intre 4 şi 6 luni : mers cu încărcare progresivă pînă la mers în baston (sprijin total fără baston la aproximativ 8-10 luni, dacă nu sînt dureri) ; aplicarea unui talonet pentru o eventuală scurtime a MI ; exerciţii de mobilizare (în apă şi la sală), dar fară circumducţii şi rotaţii; exerciţii de tonifiere musculară ; exerciţii de coordonare in lanţ kinetic închis.

- Toată viaţa, programul kinetic pentru coxartroze.

9.5.3.3. Osteotomia de bazin (Chiari)Aceasta implică :

- Imobilizare pînă la 6-8 săptămîni (gips, tracţiune continuă).- Trecerea la verticalizare fără sprijin, apoi cu sprijin treptat.- Sprijin posibil după 4 luni.Programul acestor trei perioade se aseamănă cu cel aplicat in osteotomia

intertrohanteriană.

9.5.3.4. Operaţia Voss (tenotomia)Kinetoterapia celor care au suferit aceasta operaţie este foarte variată, căci

tenotomia se poate aplica unui tendon sau tuturor tendoanelor musculaturii şoldului.Pentru orientare generală, în cazul unei tenotomii mai largi se procedează astfel :

- Imobilizare 2-3 săptămîni în decubit, cu sau fară tracţiune, în care caz se adoptă posturi succesive de abducţie-flexie-extensie ; exerciţii pentru membrele sănătoase ; mobilizări pasive ale CF in toate direcţiile.

- în perioada de mobilizare fără sprijin (4 săptămîni): mers în cîrje; hidrokinetoterapie; adoptarea unor posturi pentru evitarea flexumului, rotaţiei externe şi adducţiei ; exerciţii de mobilizare pasive, autopasive în scripetoterapie, active-ajutate din suspendare.

- între 8 şi 12 săptămîni : mers în cîrje cu sprijin treptat ; exerciţii cu montaje de scripeţi sau active-ajutate cu rezistenţă uşoară crescînd progresiv, cu asocierea tracţiunilor în ax.

- La aproximativ 5-6 luni: sprijin total posibil, dar se recomandă în continuare mersul cu baston ; aceleaşi exerciţii ca pentru coxartroză.

3

9.5.3.5. Artroplastia cu cupulăIn cazul artroplastiei cu cupulă, în funcţie de intervalul scurs de la operaţie, se

recomandă :- In perioada de imobilizare în decubit (pînă la 4 săptămîni) : mobilizări pasive sau

autopasive în suspendare, cu tracţiune în ax, evitînd rotaţiile şi adducţia ; exerciţii izometrice pentru fesieri şi cvadriceps ; gimnastică generală pentru membrele sănătoase; pompaj al piciorului.

- La 4-12 săptămîni de la intervenţie : trecerea spre verticalitate, mers în cîrje fără sprijin ; mişcări active, dar fără rezistenţă ; se intensifică izometria ; hidrokinetoterapie în „bazin-treflă" sau bazin mare

- După 4—5 luni : mers cu încărcare progresivă (se continuă mersul cu baston) ; exerciţii active cu rezistenţă progresivă, mai ales pe fesierul mijlociu etc.

Uneori, recuperarea se prelungeşte pînă la 2 ani, pentru dobîndirea stabilităţii si coordonării.

9 5.3.6. Proteza cervicocefalică (parţială, tip Moore)Şi in acest caz indicaţiile kinetologice sînt în funcţie de perioadă :

- Perioada de imobilizare în decubit este scurtă, dictată fiind de evoluţia plăgii operatorii - cca 1 săptămină.

- Recuperarea este precoce (între 1 şi 6 săptămîni) : mobilizare la marginea patului, apoi in ortostatism, cu mers în cîrje sau în cadru, cu sprijin parţial care creşte progresiv; exerciţii de mobilizare pasivă, autopasivă, în suspendare cu scripeţi, pasiv-activă, apoi activă : (Atenţie, trebuie evitate rotaţiile şi adducţia !) ; exerciţii izometrice pentru fesieri şi cvadriceps; hidrokinetoterapie în bazine mari.

- După 2 luni : exerciţii active cu rezistenţă (fără rotaţii si adducţie) ; exerciţii în lanţ kinetic închis de stabilitate şi coordonare; se poate merge şi fară baston, dar este de preferat să fie păstrat.

In continuare, recomandările valabile pentru coxartroză.

9.5.3.7. Proteza totalăDeşi însuşi „părintele" protezelor totale de şold - englezul Charnely - considera, ca

şi alţi autori de altfel, că nu este nevoie de recuperare funcţională pentru artroplastia totală, totuşi cele mai multe şi amănunţite programe de recuperare descrise în diverse tratate de specialităţi sînt tocmai acelea ce se adresează protezelor totale.

- Perioada de imobilizare în decubit este foarte variabilă – de la 3 zile la 3-4 săptămîni, în funcţie de pericolul infecţiei, de tehnica operatorie, de experienţa chirurgului etc.

• In primele 3 zile ale acestei perioade se recomandă : posturare corectă în poziţie neutră ; exerciţii respiratorii ; exerciţii izometrice pentru fesieri şi cvadriceps (eventual, se începe cu exerciţii contralaterale) ; basculări antero-posterioare de bazin şi mişcări de lateralitate (prin contracţia pătratului lombar) ; pompaj al piciorului ; exerciţii pentru membrelesănătoase.

• După 4-5 zile: se încep mobilizările de şold - pasive şi în suspendare - axate pe flexie-extensie şi abducţie uşoară ; flexii de G ; exerciţii cu rezistenţă pentru cvadriceps — întocmai ca mai sus.

- Intervalul de 7-21 de zile de la intervenţie: verticalizare (mai intai în şezînd la marginea patului, apoi ridicarea în ortostatism fără fara sprijin pe membrul inferior operat); mers in carje sau in cadru, cu piciorul pe sol, dar fara sprijin; exercitii active asistatede catre kinetoterapeut sau in scripetoterapie (flexie-extensie-abductie); exercitii izometrice pentru fesieri si vadriceps ; spre sfarşitul perioadei se executa exercitii active si active cu uşoară rezistenţă; gimnastică respiratorie; pompaj al piciorului.

4

Atenţie ! Se evită în primele 3 săptămini, în funcţie de calea de abord chirurgical :• calea anterioară - nu rotaţie externă, extensie şi adducţie !• calea posterioară - nu rotaţie internă, flexie-abducţie !• calea laterală - nu adducţie şi rotaţie externă !• indiferent de abord - nu combinaţia kinetică flexie + adducţie + rotaţie externă +

decubit contralateral fără pernă intre genunchi !

- După 3-4 săptămini (reeducarea funcţională se face într-un centru de recuperare sau la domiciliu): ortostatism şi mers cu încărcare progresivă; exerciţii active cu rezistenţă progresivă; hidrokinetoterapie; exerciţii kinetice în lanţ închis pentru stabilizare şi coordonare.

Atenţie ! Trebuie evitată mobilizarea articulară la unghiuri maxime (abducţie pînă la 30-40°), iar rotaţia externă şi adducţia trebuie evitate mai ales în decubit şi şezind. Nu trebuie să se stea pe scăunele joase (flexia CF prea mare). Favorabil decubitul ventral.

In general, programul de recuperare trebuie urmat 2-4 luni postoperator.La 3 luni se poate merge şi fără baston. Pentru restul vieţii, se continuă programul de menţinere a forţei musculare, cu respectarea regulilor de ,,igienă ortopedică" a şoldului.

9.6. GonartrozaIntră în discuţie mai ales gonartroza secundară (indiferent de etiologie) care

determină deficit funcţional. In general vorbind, genunchiul poate prezenta ca deficite funcţionale :

a) Instabilitatea, determinată fie de insuficienţa structurilor care asigură stabilitatea pasivă (congruenţa articulară, ligamentele), fie a celor care guvernează stabilitatea activă (musculatura). In primul caz kinetoterapia nu are nici un rol, în cel de-al doilea insă numai ea poate reface funcţia genunchiului prin exerciţii de tonifiere musculară.

b) Limitarea mobilităţii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele - fenomen ce are la bază cauze diverse. Kinetoterapia nu poate aborda decît redorile generate de ţesuturile moi (capsulă si ţesuturi periarticulare).

c) Mobilitatea patologică (hiperextensie antero-posterioară sau delateralitate), care poate fi doar „protezată" prin kinetoterapia de tonifiere musculară.

Gonartroza se poate prezenta clinic sub cele trei stadii considerate în recuperare :

1. Stadiul iniţial (SI): dureri în ortostatism prelungit şi mers pe teren accidentat (mai ales la coborîrea unei pante); intermitent, incapacitate de „inzăvorire" a genunchiului la mers ; uşoară hipotrofie si hipotonie a cvadricepsului ; crepitaţii moderate.

2. Stadiul evoluat (SE) : dureri intense care apar repede în ortostatism şi mers ; limitarea mobilităţii pînă la maximum 90° ; creşterea de volum a genunchiului; crepitaţii intense; uşor flexum ; hipotrofie si hipotonie importantă a cvadricepsului; instabilitate activă; de obicei există şi deviaţii laterale, radiografia arătînd reducerea spaţiului articularîn zona devierii.

3. Stadiul final (SF) ; dureri şi în repaus ; frecvente „reîncălziri" inflamatorii; mobilitatea sub 90°; deformarea articulaţiei; severă insuficientă musculară; deficit motor important; flexum; mersul cu baston; deviatie în plan sagital sau frontal, examenul radiologie evidenţiind spaţiul articular mult îngustat.

5

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde :

A) Posturările: evitarea flexum-ului, pentru deviaţiile posibile în plan frontal (varus, valgus) posturările directe sînt inoperante (ca şi pentru recurvatum de altfel), doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin “pene" taloniere la pantof are valoare.

B) Tonifierca musculaturii care „înzăvorăşte" genunchiul în mers - cvadricepsul în principal, dar şi ischiogambierii; o atenţie deosebită se va da şi rotatorilor, care vor fi antrenaţi selectiv; se va urmări refacerea forţei extensoare pentru ultimele 20°.

C). Mobilizarea articulară - in primul rînd pentru recîştigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei -, utilizîndu-se toate tehnicile cunoscute (posturări, mobilizări pasive, active, scripetoterapie etc).

D). Refacerea stabilităţii genunchiului atît prin exerciţii de tonifiere musculară analitice, cît şi prin exerciţii în lanţ kinetic închis; se va urmări, de asemenea, refacerea rezistenţei la efort a aparatului extensor.

E). Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers (coordonare, echilibru, abilitate) prin exerciţii axio-distale şi disto-axiale.

F. Menţinerea unei bune funcţionalităţi mioartrokinetice la nivelul articulaţiilor adiacente, cît şi la membrul opus.

G. Respectarea regulilor de profilaxie secundară care alcătuiesc ,,igiena ortopedică" a genunchiului :

— greutate corporală normală— evitarea ortostatismului şi mersului prelungit— evitarea mersului pe teren accidentat— mersul cu sprijin în baston— evitarea poziţiilor de flexie maximă— evitarea menţinerii prelungite a unei anumite poziţii a genunchiului— mişcări libere de flexie-extensie după un repaus mai prelungit şi înainte de

trecerea în ortostatism— corectarea cu susţinătoare plantare (talonete) a piciorului plat— evitarea tocurilor înalte— evitarea traumatismelor directe (lovituri, stat în genunchi).

H. Terapia ocupaţională în gonartroză va ţine seama, desigur, de evitarea ortostatismului. Ca sporturi indicate menţionăm înotul, ciclismul, canotajul.

In funcţie de obiectivele de mai sus, kinetoterapeutul va alcătui programul de exerciţii, selecţionind pe cele mai necesare dintre cele expuse în partea a treia a acestei carti. Bineînţeles, trebuie cunoscute şi tehnicile de lucru descrise în partea a doua.

6