REUMATISMUL ARTICULAR ACUT (RAA)

PAGE

TRATAMENTUL TAHIARITMIILOR SUPRAVENTRICULARE18.1. INTRODUCERE, ASPECTE GENERALE

n grupul tahiaritmiilor supraventriculare sunt cuprinse toate aritmiile cu o frecven atrial mai mare de 100/minut, care i au originea deasupra bifurcrii fasciculului His, sau utilizeaz structurile situate proximal fa de aceast bifurcaie n circuite de reintrare. Frecvena ventricular a tahiaritmiilor supraventriculare poate fi mai mic de 100/minut n cazurile cu conducere atrioventricular anormal. Complexul QRS are, de regul, durata sub 0,12 secunde, dar ea se poate lrgi din cauza conducerii intraventriculare anormale cauzate de un fascicul accesoriu, de un bloc de ramur preexistent, sau de o aberaie funcional frecven-dependent. Tahiaritmiile supraventriculare se pot clasifica n funcie de durata lor, sau pe baza contextului clinic, a mecanismului electrofiziologic i a aspectului electrocardiografic.

n funcie de durat tahiaritmiilor supraventriculare pot fi paroxistice, persistente sau cronice (permanente). Tahiaritmiile paroxistice au debut i terminare brusc, durata de secunde-ore i tendin la recuren (tahicardie paroxistic supraventricular prin reintrare atrioventricular nodal, sau prin sindrom de preexcitaie, flutter sau fibrilaie atrial). Tahiaritmiile atriale persistente dureaz ore-zile/sptmni i pot avea un substrat corectabil, hipoxemia, cordul pulmonar cronic, insuficiena cardiac, embolia pulmonar, disectrolitemia, toxicitatea digitalic. Aspectul lor electrocardiografic poate fi de tahiacardie sinusal, tahicardie atrial de focar ectopic, aritmie haotic atrial, sau episoade ndelungate de flutter , fibrilaie atrial ori tahicardii prin reintrare. Controlul factorilor etiologici are n astfel de cazuri o contribuie esenial la terminarea aritmiei. Tahiaritmiile supraventriculare cronice sunt flutterul i fibrilaia atrial, care nu se convertesc spontan la ritm sinusal, iar dac sub tratament conversia are loc, ea este frecvent urmat de recurene.

Clasificarea clinic a tahicardiilor supraventriculare este prezent n tabelul 18.1.

Tabelul 18.1.

Clasificarea clinic a tahicardiilor supraventriculare

_________________________________________________________________

I. Tahicardii sinusale:

A. Fiziologic

B. Nonfiziologic

- tahicardia paroxistic prin reintrare sinusal;

- tahiardia sinusal neparoxistic inadecvat.

II. Tahicardii fr participarea nodului atrioventricular:

A. Extrasistoliile atriale;

B. Tahicardiile atriale de focar ectopic;

C. Fibrilaia atrial;

D. Flutterul atrial.

III. Tahicardii cu participarea nodului atrioventricular:

A. Tahicardia prin reintrare n nodul atrioventricular;

B. Tahicardia prin reintrare atrioventricular;

C. Tahicardia joncional neparoxistic.

__________________________________________________________________

Opiunile i deciziile de tratament n tahiaritmiile supraventriculare se formuleaz n funcie de mecanismele electrofiziologice aritmogene, de caracterul paroxistic, persistent, sau permanent al entitilor aritmice, de influena lor asupra hemodinamicii sistemice i coronariene, de apariia lor pe cord sntos sau anomalii structurale i de modul n care aritmiile interfer cu ocupaia sau stilul de via.

Interveniile acute au ca scop primar restabilirea ritmului sinusal prin manevre vagale, administrarea de droguri cu efecte asupra jonciunii atrioventriculare i/sau a cilor accesorii, cardiostimulare temporar, cardioversie electric extern sau endocavitar. Controlul medicamentos al frecvenei ventriculare este alternativa la conversia n ritm sinusal, n cazurile n care restabilirea acestui ritm este imposibil sau contraindicat.

Intervenile pe termen lung au n vedere meninerea ritmului sinusal i profilaxia recurenelor aritmice, prin eliminarea factorilor aritmogeni precipitani, prin controlul farmacologic al centrilor ectopici i al propagrii excitaiei n jonciunea atrioventricular, prin ablaia sau modificarea cu electroterapie de radiofrecven a focarelor ectopice sau a jonciunii atrioventriculare, prin implantare de pacemaker permanent, sau de defibrilator atrial, sau prin secionarea chirurgical a fasciculului Hiss.

18.2. EXTRASISTOLELE AURICULARE

Dac survin sporadic, la persoane tinere, fr cardiopatii organice i sunt asimptomatice, sau paucisimptomatice, extrasistolele auriculare nu necesit tratament. De multe ori abuzul de alcool, tutun, ceai, cafea, surmenajul, spasmofilia sau febra sunt factori precipitani i eliminarea sau controlul lor duce la dispariia extrasistolelor. Dac sunt numeroase, extrasistolele atriale pot genera anxietate, care la rndul ei mrete numrul de extrasistole. Psihoterapia, linitirea bolnavului prin asigurri cu privire la benignitatea aritmiei i administrarea de tranchilizante sunt msuri raionale i suficiente.

Extrasistolele frecvente, polimorfe, n salve, sau precoce, bigeminate i blocate pot produce simptome mai serioase, generate de scderea debitului cardiac, sau pot iniia tahiaritmii supraventriculare susinute, mai ales la persoanele cu anomalii structurale cardiace. n astfel de cazuri medicaia de prim intenie este aceea betablocant, n doze moderate. Cnd tratamentul i propune suprimarea extrasistolelor atriale care iniiaz aritmii supraventriculare susinute, agenii antiaritmici utilizai sunt chinidina, propafenona, tocainide, encainide sau flecainide. Amiodarona este rareori necesar, n cazurile rezistente la tratamentul cu antiaritmicele menionate. La bolnavii cu insuficien cardiac, digitalizarea poate reduce numrul extrasistolelor atriale.

18.3. TAHICARDIA SINUSAL

Tahicardia sinusal se definete ca un ritm sinusal cu frecvena mai mare de 100 bti/minut, cu unde P monomorfe i urmate de complexe QRS la intervale PR fixe, de 0,12-0,20 secunde, la un subiect cu vrst mai mare de 2 ani. Tahicardia sinusal poate fi o reacie fiziologic, sau o manifestare nonfiziologic.

Tahicardia sinusal fiziologic este ntotdeauna o manifestare reactiv sau reflex, determinat de creterea tonusului simpatoadrenergic i/sau de diminuarea tonusului vagal, ca rspuns normal la aciunea unor factori fiziologici (efort, anxietate, stress emoional, sarcin), farmacologici (adrenalin, efedrin, teofilin, nitrii, atropin, nicotin, cofein sau alcool), sau patologici, cardiaci (insuficien cardiac, embolie pulmonar, infarct miocardic acut, tamponad cardiac, oc cardiogen), ori extracardiaci (febr, infecie, hemoragie, hipoxemie, hipotensiune, hipertiroidism).

Tratamentul de prim linie al tahicardiei sinusale fiziologice este acela adecvat strii sau afeciunii cauzale; de obicei aceasta este evident i uor de nlturat. Persistena tahicardiei sinusale trebuie s atrag atenia asupra hipertiroidismului, hemoragiei sau infeciei oculte ct i asupra miocarditei sau a insuficienei cardiace latente.

Un tratament medicamentos specific este rareori necesar i se efectueaz de regul cu ageni betablocani cu aciune prelungit, atenolol 25-50 mg, sau metoprolol 50 mg, de dou ori pe zi, bisoprolol 5-10 mg, sau betaxolol 10-20 mg, o dat pe zi. Acest tratament are indicaii particulare n cardiotireoz, dozele utilizate fiind mai mari. Propranololul intravenos sau oral este indicat n tahicardia sinusal a sindromului de hipertonie simpato-adrenergic prezent la debutul infarctului miocardic. Tahicardia sinusal din insuficiena cardiac rspunde favorabil la tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, glicozizi digitalici i carvedilol.

Tahicardia sinusal nonfiziologic se poate prezenta sub o form paroxistic, prin reintrare sinusal, sau sub forma nonparoxistic. Forma paroxistic, prin reintrare n jonciunea sinoatrial este declanat de o extrasitol atrial cu prematuritate critic, are unde P identice, sau foarte asemntoare cu activitile sinusale, frecvena de 150/minut i apare de obicei la vrstnicii cu cardiopatii organice. Aritmia se ntrerupe brusc i spontan dup cteva minute, sau poate fi terminat cu manevre vagale, adenozin sau verapamil intravenos. Prevenirea recurenelor este rareori necesar i se poate face cu blocante beta adrenergice, sau cu verapamil i diltiazem pe cale oral, i cu glicozizi digitalici la pacienii cu insuficien cardiac.

Tahicardia sinusal nonparoxistic i inadecvat afecteaz predominant pacienii tineri, are un aspect electrocardiografic identic cu tahicardia sinusal fiziologic, dar apare n absena oricrei cauze susceptibile de a stimula automatismul nodului sinusal. Caracterul ei persistent i frecvena cardiac ridicat, care are totui tendin la o uoar rrire nocturn, favorizeaz n unele cazuri apariia cardiomiopatiei dilatative i a insuficienei cardiace. Medicaia de elecie este aceea betablocant, uneori poate fi util administrarea de verapamil sau diltiazem, rareori este necesar tratamentul cu propafenon sau cu flecainide; ambele droguri se pot asocia cu un beta blocant, atunci cnd monoterapia nu controleaz frecvena cardiac. Formele necontrolate cu medicaie se trateaz cu ablaia sau modificarea nodului sinusal prin cureni de radiofrecven.

18.4. TAHICARDIILE ATRIALE DE FOCAR ECTOPIC

Sunt aritmii generate de descrcarea repetitiv a unuia, sau a mai multor focare ectopice atriale. Tahicardia generat de un singur focar ectopic se caracterizeaz prin unde P monomorfe, cu morfologia diferit de aceea a undelor P sinusale, cu o frecven de 160-200/minut, separate de obicei prin intervale izoelectrice; conducerea la ventriculi poate fi variabil sau 2:1. Denumit i tahisistolie auricular, aceast aritmie este cel mai adeseori expresia toxicitii digitalice. Ca urmare, se trateaz prin ntreruperea glicozidului, urmat de administarea anticorpilor antidigitalici. n lipsa acestora, dac potasiul seric este mai mic de 3,5 mEq/l, iar gradul de bloc atrioventricular este de cel mult 2:1, se administreaz o perfuzie cu 60 mEq clorur de potasiu ntr-un litru de ser fiziologic, timp de 5-6 ore. Exist i cazuri asimptomatice (fr angin sau dispnee), cu frecvena ventricular de 90-120/minut i cu o concentraie normal a potasiului seric, n care ntreruperea administrrii de digitalice i supravegherea pacientului este suficient.

Alte cauze precipitante de tahicardie atrial ectopic monofocal sunt insuficiena respiratorie decompensat, cu hipoxemie i hipercapnie sever, diselectrolitemiile, intoxicaia acut cu alcool, comele diabetice i hepatice, uremia, mai rar infarctul miocardic atrial i cicatricile liniare postatriotomie, sau dup corecia chirurgical a cardiopatiilor congenitale complexe. n aceste cauze msura terapeutic esenial este nlturarea factorilor precipitani (hipoxemia, acidoz, toxice). n lipsa unor astfel de factori, sau dac acetia nu pot fi controlai se poate ncerca un tratament cu blocante betaadrenergice, diltiazem sau verapamil. Conversia prin oc electric sau stimularea electric atrial nu este eficient. Ablaia de radiofrecven electric atrial nu este eficient. Ablaia de radiofrecven este indicat n cazurile cu leziuni structurale cauzatoare de focare ectopice, dar este total inutil n cazurile precipitate de factori intercureni toxici, sau metabolici, extracardiaci.

Tahicardia atrial multifocal sau haotic se diagnostic dac ritmul atrial depete 100/minut, n aceeai derivaie electrocardiografic exist cel puin trei tipuri morfologice de unde P, iar intervalele PP, PR, i RR sunt variabile. De obicei frecvena ventricular nu depete 140/minut, iar aritmia apare de regul la persoane cu vrsta peste 70 ani i n contextul unei stri patologice ca hipoxemia prin bronhopneumopatie obstructiv, anomaliile metabolice, diselectrolitemia, intoxicaia cu digoxin sau teofilin, miocardita. Ca i n forma unifocal de tahicardie atrial paroxistic, tratamentul trebuie adresat n primul rnd cauzei precipitante sau contextului patologic. Dac aritmia nu genereaz angin, dispnee, sau hipotensiune, administrarea medicaiei antiaritmice poate fi temporizat.

Administrarea intravenoas a 2,5-5 mg verapamil, repetat la 30 minute i urmat, pe cale oral, de 80 mg la fiecare 6-8 ore poate restabili ritmul sinusal la unii pacieni. Rezultate asemntoare se obin i cu metoprolol n administrare oral, dar utilizarea sa este limitat de asocierea frecvent a bronhopneumopatiei obstructive cronice. Cardioversia, electrostimularea atrial, ablaia chirurgical i prin cureni de radiofrecven, sau implantarea unui defibrilator atrial nu sunt eficiente.

18.5. TAHICARDIILE PAROXISTICE SUPRAVENTRICULARE PRIN MECANISME DE REINTRARE LA CARE PARTICIP JONCIUNEA ATRIOVENTRICULAR

18.5.1. INTRODUCERE. GENERALITI

Tahicardiile paroxistice supraventriculare prin mecanisme de reintrare la care particip jonciunea atrioventricular se pot clasifica n tahicardii atrioventriculare prin reintrare nodal, al cror suport electrofiziologic este un circuit de microreintrare cantonat n exclusivitate n interiorul nodului atrioventricular i n conexiunile atriale ale acestuia, i n tahicardii prin reintrare atrioventricular, avnd ca substrat electrofiziologic un macrocircuit de reintrare, la care, pe lng jonciunea atrioventricular particip n mod obligatoriu o cale accesorie de preexcitaie, manifest, sau ascuns.

Tahicardia paroxistic i supraventricular prin reintrare n nodul atrioventricular este forma cea mai frecvent de tahiacardie paroxistic supraventricular. Regiunea nodohisian este disociat n sens longitudinal cu dou ci de conducere cu proprieti electrofiziologice diferite, o cale cu perioad refractar lung i conducere rapid a excitaiei i o cale cu perioad refractar scurt i conducere lent a excitaiei. O extrasistol atrial care survine precoce se poate bloca n calea de propagare rapid, aflat n perioad refractar, conducndu-se anterograd numai pe calea lent, ceea ce are ca efect alungirea intervalului PR. Ajuns cu ntrziere la extremitatea distal a cii lente, impulsul poate reintra n calea rapid , propagndu-se rapid n sens retrograd i ajungnd la nodul atrioventricular dup ce acesta a redevenit excitabil, reexcit calea anterograd lent. Astfel se creeaz o bucl de reintrare intranodal a excitaiei, cu tendin la autoperpetuare, care depolarizeaz succesiv ventriculii i atriile. n aceast variant specific de tahicardie paroxistic supraventricular, denumit i forma slow-fast pentru c excitaia se propag anterograd pe calea lent i retrograd pe calea rapid, unda P se produce n timpul activrii ventriculare, fiind ascuns n interiorul complexului QRS din timpul tahicardiei. O form mult mai rar de tahicardie paroxistic supraventricular prin reintrare n nodul atrioventricular este tipul fast-slow, n care circulaia anterograd a excitaiei are loc pe calea rapid, iar rentoarecerea sa spre atrii se produce pe calea lent. n aceast form unda P retrograd se detaeaz de complexul QRS i apare dup aceasta, la un interval RP mai mare dect intervalul PR consecutiv.

Tahicardia paroxistic prin reintrare atrioventricular este mai rar ntlnit dect tahicardia prin reintrare nodal, dar pentru c ea apare i n forme ascunse de preexcitaie, n care fasciculele accesorii conduc excitaia numai n sens ventriculoatrial, o parte din cazuri, n absena studiilor electrofiziologice invazive sunt atribuite reintrrii nodale. n majoritatea cazurilor de preexcitaie cile accesorii (unice sau multiple) au o perioad refractar mai lung i o vitez de conducere mai rapid dect regiunea nodohisian. Ca urmare extresistola atrial iniiatoare se blocheaz n fasciculul de preexcitaie, se propag lent anterograd pe ci fiziologice i reintr n atriu pe calea accesorie. Acest sens de parcurs al buclei de reintrare este denumit circuit ortodromic, iar complexul QRS din timpul tahicardiei are un aspect fin, ntruct depolarizarea ventricular a avut o secven normal. Mult mai rar, n cazurile cu perioad refractar foarte scurt a cii acesorii, extrasistola atrial se propag la ventriculi numai pe calea accesorie, fiind blocat n jonciunea atrioventricular, iar apoi invadeaz retrograd ramurile fasciculului Hiss, trunchiul su comun i nodul atrioventricular, reintrnd n atrii. Rezult o tahicardie cu complexe QRS lrgite, croetate i deformate, avnd aspectul de preexcitaie maximal, condiionat de circulaia antidromic a frontului de depolarizare. Tratamentul tahicardiilor paroxistice prin reintrare nodal sau atrioventricular are ca obiective terminarea aritmiilor i profilaxia recurenelor.

18.5.2.NTRERUPEREA TAHICARDIILOR PAROXISTICE

SUPRAVENTRICULARE PRIN REINTRARE NODAL SAU TRIOVENTRICULAR

ntreruperea ambelor tipuri de aritmii se face cu mijloace similare, care de obicei atac circuitul de reintrare n poriunea sa din interiorul nodului atrioventricular. Mijloacele utilizate n acest scop sunt manevrele de stimulare vagal, agenii aritmici administrai intravenos, ocul electric extern i cardiostimularea electric atrial.

Manevrele de stimulare vagal sunt simple, ieftine, sigure i eficiente, aceste caliti le recomand ca opiuni terapeutice de prim linie. Ele pot fi aplicate chiar de ctre pacient, imediat dup debutul aritmiei , astfel maximalizndu-se ansele de succes. Manevra Valsalva, aezarea pe vine, stimularea reflexului de vrstur prin excitarea digital a vlului palatin, imersia feei n ap rece, poziia Trendelenburg cu membrele mult ridicate i sprijinite pe un suport (perete, scaun, etc.), nghiirea rapid a unui pahar cu ap rece sau tilt-testul sunt forme de terapie fiziologice i adeseori eficiente.

Masajul sinusului carotidian este mai eficace dect manevrele precedente, dar cere o anumit calificare din partea executantului i este bine s fie aplicat n condiii de monitorizare a electrocardiogramei. Nu este indicat la persoanele n vrst, cu sufluri sistolice carotidiene sau cu boal carotidian aterosclerotic documentat angiografic sau ecocardiografic i la pacienii cu toxicitate digitalic cert sau bnuit.

La pacientul n poziie culcat, cu capul n uoar hiperextensie i rotat spre stnga se repereaz sinusul carotidian drept n apropierea unghiului mandibulei, la intersecia liniei orizontale care trece prin marginea superioar a cartilajului tiroid al laringelui cu marginea anterioar a muchiului sternocleidomostiroidian drept. Se aplic presiune prin micri de rotaie asupra pulsaiei arteriale, pn la suprimarea acesteia timp de 2-6 secunde, urmrindu-se electrocardiograma monitorizat pentru a se evita o asistol prelungit. Masajul se ntrerupe dac a terminat tahicardia, sau la sfritul celor 6 secunde de compresiune. Dac ncetarea tahicardiei este urmat de asistol se cere pacientului s tueasc i/sau se aplic dou-trei lovituri de pumn pe torace. Dac masajul sinusului carotidian drept este ineficiant, dup dou minute el poate fi repetat pe partea stng. Compresiunea globilor oculari nu trebuie folosit ntruct este o manevr ineficace, dureroas i poate cauza deslipirea retinei. Administrarea intravenoas de droguri pentru terminarea aritmiei, urmat de repetarea masajului de sinus carotidian crete ansa de oprire a tahicardiei paroxistice.

Tratamentul intravenos cu droguri antiaritmice recurge la administrarea de adenozin, verapamil, propranolol, metoprolol, esmolol, procainamid, fenilefrin, sau digoxin, medicamente care produc stimulare vagal, sau cresc perioada refractar i alungesc conducerea n jonciunea atrioventricular. (tabelul 18.2.)

Tabelul 18.2.

Posologia intravenoas a drogurilor utilizate n terminarea tahicardiilor paroxistice supraventriculare prin mecanism de reintrare

nodal sau atrioventricular

Adenozin

6-12 mg n dou secunde, de preferat pe cateter venos central i

propulsat cu un bolus de mpingere de 20 ml ser fiziologic;

administrate cu dou seringi, pe flexul, i robinet cu 3 ci;Digoxin

0,25 mg n 20 ml, glucoz 33 %, lent, n 10 minute;

Esmolol

30-500 (g/Kg, de obicei 6 mg n primul minut, apoi 1-5

mg/minut (sau maxim 50 (g/Kg/minut;

Fenilefrin

0,1 mg n 2 minute, repetate din 3 n 3 minute, pn la doza

total de 0,5 mg;

Metoprolol

5 mg n 3 minute, se poate repeta de nc 2 ori din 5 n 5

minute;

Procainamid100 mg n 3 minute, se repet din 5 n 5 minute pn la

conversie, sau la doza total de 1000 mg;

Propranolol1 mg/minut, pn la doza de 5 mg; se poate repeta dup 10

minute, pn la doza total de 10 mg;

Verapamil

5 mg ntr-un bolus de 2-3 minute, dup 10 minute se mai pot

repeta 2,5-3 mg n 2 minute.

Alegerea agentului antiaritmic se face n funcie de condiiile clinice asociate (tabelul 18.3.).

Tabelul 18.3.

Criterii pentru selecia medicaiei intravenoase utilizate la ntreruperea tahicardiilor paroxistice supraventriculare prin mecanism de reintrare

Adenozina

DigoxinEsmololFenilefrinaPropranololMetoprololVerapamilProcainamida

Cord normal^^^

^^^^^^^^^^^^^^^^^^^^

Infarct miocardic acut, angor instabil-^

^^^-^^^^^^^^^^^

Hipertensiunea arterial^^^

^^^^^-^^^^^^^^

Cardiomegalie (ICT >0,50)^^^

^^^^AI----

Disfuncie sistolic de VS (FE