ROMÂNIAJudeţul 1) Codul de înregistrare fiscală 2) Str. , nr.Adresa de poştă electronică Codul poştal

@Nr. din / /20 ELEMENTE DE IDENTIFICARE A EXPEDITORULUI

La adresa dumneavoastră înaintată sub nr. ……………….. din ……….. / ……………………………………………../ 20 ……,vă confirmăm primirea debitului în sumă de ………….(în cifre) ……….. lei (……………………..…….(în litere) …………………………….),reprezentând ………………………………………………………….……… privind debitorul ……………………………………………..…………………………

cu domiciliul fiscal la adresa: str. ………………………………………………………………………… , nr. …………, bl. ……..…, sc. …………..,et. ………, ap. ………. din localitatea ……………………………………………………………..…………………., codul poştal ………………………….. .

CONDUCĂTORUL COMPARTIMENTULUI DE SPECIALITATE ÎNTOCMIT

L.S.

FUNCŢIA

SEMNĂTURA PRENUMELE ŞI NUMELE SEMNATARILOR

1) Se menţionează: COMUNA …………………./ORAŞUL ……………………../ MUNICIPIUL ……………………../SECTORUL … . 2) Se menţionează: codul de înregistrare fiscală a unităţii administrativ-teritoriale sau a sectorului municipiului Bucureşti. 3) Se menţionează: în cazul persoanelor fizice (P.F.) – numele, iniţiala tatălui şi prenumele; în cazul persoanelor juridice (P.J.) – denumirea.NOTĂ: Expeditor este unitatea administrativ-teritorială/sectorul municipiului Bucureşti, prin compartimentul de specialitate, iar destinatar este entitatea care a trimis debitul spre urmărire.TIPĂRIT ÎN CARNETE CU CÂTE 200 DE FILE, FORMATE DIN 100 DE SETURI A CÂTE DOUĂ FILE, ÎN CULORI DIFERITE, PE HÂRTIE AUTOCOPIATIVĂ

ELEMENTE DE IDENTIFICARE A DESTINATARULUI 3)Str. , nr.bl. , sc. , et. , ap. LocalitateaCodul poştal Judeţul

MENŢIUNI PRIVIND ÎNREGISTRAREA DEBITULUI BORDEROUL DE DEBITE NR. DIN / /20

REGISTRUL DE ROL NOMINAL UNIC Codul din clasificaţia bugetară

Anexa nr.25

MODEL 2006 ITL - 025

C O N F I R M A R E A D EP R I M I R E A D E B I T E L O R