Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Fia de observaie clinic

I. Datele de paaport

Nume , prenume: Izman Tudor EremieVrsta : 65 ani (24.12.49)Sexul: masculinDomiciliu : r.Dubasari, s. MolovataLoc de munc: invalid gr.IIData si ora spitalizarii : 10.12.2014 ora 10.00Diagnostic la internare : Artropatie psoriazica.Diagnosticul clinic:

II. Acuzele bolnavului

La internare pacientul prezenta acuze :dureri in articulatiile mari,mici ale membrelor predominant inferioare (art.talocrurale DR>ST,art.genunchilor,art.sacroiliace, art.coatelor,art.umerilor bilateral) de tip inflamator, asimetric; eruptiile psoriazice in regiunea coatelor,genunchilor ,dureri lombare joase asimetrice ;crampe musculare;dispnee la efort fizic moderat;amaraciune,balonari postprandiale;polakiurie,nicturie.

III. Istoricul actualei bolii Se considera bolnav aproximativ de 20 de ani ( din luna august1994) cind de prima data au aparut artralgii si tumefieri in articulatii a membrerlor inferioare :art sacroiliace, genunchiilor, talo-crurale. S-a adresat la medic de familie din Dubasari.Pacientul prezenta eruptii unice la coate,genunchi;fisuri calcaniene pronuntate.A fost stabilit diagnostic de Artrita psoriazica. Dupa un stres puternic eruptiile psoriazice au diseminat cu agravarea sindromului ariticular de tip inflamator.In septembrie 1994 s-a aflat la evidenta la medic dermatolog,internat in sectia specializata cu administrarea tratamentului local/sistemic.Luind in consideratie persistenta manifestarilor articulare asociate cu dureri lombare se afla la evidenta la medicul reumatolog cu diagnosticul de Artrita psoriazica.S-a obseravat asocierea cu hiperuricemia,hiperglicemia.S-a recomandat initierea tratamentului de fond la locul de trai cu tab.Metotrexat 10 mg/sapt.A administrat o perioada scurta cu sistare.In 2010 s-a internat in sectia specializata de reumatologie SCR, investigat cu confirmarea diagnosticului.A reinitiat administrarea Metotrexat 15 mg/sapt .A administrat 2 ani cu abandonare ,cu efect clinic pozitiv.Internat anual in stationar in mod planic.Pacient nu urmeaza tratament regular.In dureri administreasa AINS de scurta durata.Pe data de 10.12.14 se interneaza in mod planic in sectia de reumatologie SCR pentru reevaluare si corijarea tratamentului.

IV. Anamneza (istoricul) vieii Date biografice succinte: Pacientul s-a nascut in familie cu 5 copii, el fiind al doilea copil. Conditiile de viata satisfacatoare. Pacientul nu respecta regimul alimentar: nu respecta orele de masa, repartizarea cantitatii de alimente in timpul zilei. Este casatorit, are 3 copii.Conditiile de muncaA activat in domeniul constructiilor. Factor de risc: suprasolicitare profesional.Antecedente personale fiziologice: Bolnavul este in perioada de andropauza.

Antecedente patologice:DZ tip2 din 2011( a primit tab.Siofor 500 mg 2ori/zi);HTA gr III(15 ani; TA max 180/110 mmHg;a primeste tab,Concor,Cardiomagnil) .Anamneza alergologica : reacii alergice neag.Factori de risc: vrst, sex, suprasolicitare profesional. Fumatul, consumul excesiv de alcool i alte substane toxice neag. Anamneza de asigurare sociala: Invalid gr IIAnamneza eredo-colateral: Psoriaz-tata;HTA-mama,tata.

V. Starea prezent a bolnavului

1.INSPECTIA GENERALA

Starea general a bolnavului de gravitate medie . Contiina bolnavului clar, orientata in spatiu si timp, raspunde clar si adecvat la intrebarile anamnestice. Tipul constituional normostenic. IMC = 26,53 kg/m2 . Tegumentele palide uscate,eruptiile psoriazice in regiunea coatelor,genunchilor ,fisuri calcaniene pronuntate, mucoasele vizibile roz-palide, curate, umede. Starea de nutritie-preobizetate. Ganglioni limfatici periferici nemodificati, nepalpabili. Muschii normotonici,normotrofici.Art.IFP deg.III pe dreapta deformata,noduli la nivelul art mici ale miinii,art.coatelor,umerilor sensibile,art talocrurala dreapta sensibila,dureroasa.

2.APARATUL RESPIRATOR

Respiraie nazal liber. Ambele hemitorace particip n actul de respiraie. FR 18 respiraii pe minut.La percuie sunet pulmonar clar.Auscultativ respiratie veziculara ,raluri absente.

3.APARATUL CARDIO- VASCULARZgomotele cordului ritmice,atenuate;Zg I atenuat la apex,Zg II accentuat pe artera pulmonara,suflu sistolic in toate punctele de auscultatie.4.APARATUL DIGESTIVLimba umed, saburata.Abdomenul moale,sensibil la palpare in epigastru.Limita inferioara a ficatului nu se palpeaza.Splina nu se palpeaza.Scaun regulat.

5.SISTEMUL URINARMicii libere,indolore,polakiurie,nicturie. Semnul Giordano negativ bilateral.

6. SISTEMUL ENDOCRINLa palpare, glanda tiroid nu este mrit n dimensiuni.

7. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATEPacientul asigura contact activ cu persoanele din jur, este sociabil, simptome a depresiei psihice nu sunt. Pacientul rspunde adecvat la ntrebri. Simptome si semne de dereglari senzoriale si a organelor de simt nu sunt.

VI.DIAGNOSTICUL PREzumtiv

VII.PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1.Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator(VSH,leucocite)2.Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala3.Analiza biochimic a sngelui - pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza procesele metabolice 4.Probele imun-serologice :Factor Reumatoid,CRP,ASLO5.Analiza lichidului sinovial6.Ultrasonografia organelor abdominale si rinichilor7.Examenul ECG,Ecocardiografic8.Radiografia miinilor si plantelor,coloane vertebrale,art Sacroiliace.9.Tomografia axiala computerizata (p/u diagnosticarea sacroileitei)

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I SUPLIMENTAR

1. Analiza general a sngelui - pentru a observa o eventuala anemie sau proces inflamator:Hemoglobin: 112 g/lHematocrita 27,6 % ( Norma: 32 54 %)Reticulocite 15 %Eritrocite: 4,32 x 1012/lMacrocitoza, anizocitoza, hipercromieTrombocite:272 x 109/lLeucocite:5,49 x 109/l nesegmentate 1 %, segmentate 37,2 % (N: 47 72 %) , eozinofile 0,4 %, limfocite 7,16 % (N: 19 37 %), monocite 4,54 % (N: 3-11 %), bazofile 0,6 %VSH: 10 mm/h

2. Analiza general a urinei - pentru a exclude afectarea renala:Cantitatea: 20,0 mlCuloarea: galbenTransparena: transparentaReacia: acidDensitate: 1018Protein = 1,76 g/lGlucoz = negCorpi cetonici = negCilindri: hialini unice, nemodificate unice.Microscopic: Epiteliu plat uniciLeucocite:1-2 in c.vEritrocite: abs

3. Analiza biochimic a sngelui- pentru a exclude afectarea organelor si a monitoriza procesele metabolice ALT: 11,5 U/L (norma 0,0-55,0)AST: 17,8 U/L ( N 5,0-46,0)Fosfataza alcalina: 61,7 U/l (N 40 150)Proteina 43,5 g/l (N 64 83)Glucoza: 5,3 mmol/l Acid uric- 0,220 mmol/l ( N 0,150 0,420)Ureea 4,6 mmol/l (N 2,5 9,2 mmoli/l)Creatinina 57,4 mmol/l (N 50,4 110,5 mmol/l)Bilirubina total: 8,9 mol/L (N 3,4 20,5)Bilirubina direct: 3,8 mol/L (N 0 8,6)Colesterol total: 5,5 mmol/L (N 0 5,2)Trigliceride: 1,0 mmol/L (N 0 1,7)

4. Probele imun-serologice ASL-O: 56,5Iu/ml ( N - mai putin de 200)PCR: 24,1 ng/ml (N - mai putin de 6)Factorul reumatoid: 10 ( N(0-14) neg)

5.Analiza lichidului sinoveal-lichid bogat in celule polinucleare.6.USG organelor abdomenale Colecistita cronica,polipi a vezicii biliare.Ecogenitatea crescuta a ficatului.7.Electrocardiografie Ritm sinusal. FCC = 88 b/min. AEC a cordului orizontal. Semne de hipertrofie ventricular stng. Examenul Ecocardiografic

Atriul sting34 mmNorma 20 40 mm

Aorta scendenta 37 mm Norma 20 40 mm

Ventricolul drept23 mmNorma 7 - 26

Atriul drept40 mm Norma 20 40 mm

Ventricolul sting:IndiciiRealNormaIndiciiRealNorma IndiciiRealNorma

DTD47 mm35 56 VTD103 ml53 156VB ml74 ml75 - 100

DTS27 mm25 41VTS29 ml23 76DC l/min4,8 8,8

PPVS16 mm6 11FS43 % 26IC l/m/m22,4 4,2

SIV13 mm6 - 11FE71 % 50

Concluzia: Conturile cordului sunt de dimensiuni normale, functia de pompa a ventricolului sting este in norma FE 71 %. Hipertofia VS moderata. Aparatul valvular este intact.

8.Radiografia miinelor si plantelor..Radiografia miinii-eroziuni marginale in art IFG distale,procese osteodistructive,osteoproliferative .Radiografia coloane vertebrale-sint prezente sindesmofitele cervicale,diminuare a spatiului intervertebral la nivelul coloanei cervicale;la nivelul coloanei dorsolombare sindesmofite uniltaterale,asimetrice,osificarea paravertebrala.Art. Sacroiliaca-stergerea interliniei articulare.Diagnosticul clinic:

TRATAMENT

Nemedicamentos

1. Regim la pat2. Educaia pacientului3. Exerciii aerobice4. Dieta hiposodat, hipocaloric pe baza scderii coninutului de glucide i parial lipide; coninutului de proteine in limitele normei fiziologic(2000-2500kkall), includerea fructelor i legumelor n cantitate suficient, excluderea condimentelor i substanelor extractive azotate, consumarea moderat a aportului de lichide(1-1,5lit). Regim de alimentare: mese frecvente, hipocalorice, n volum suficient.

Medicamentos:

1. Analgezic, AINS + gastroprotector: a. Gel. Diclofenac 1 %, local pe articulaii de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2, cu scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din acidul arahidonic)b. Comp. Meloxicam 15 mg, 1 comp. de 2 ori / zi (inhibitor selectiv COX 2, cu scaderea de sinteza a factorilor proinflamatorii - prostaglandinelor E, G, F din acidul arahidonic)c. Comp. Lansoprazol 30 mg, 1 comp. / zi pe nemncate (inhibitor a pompei de protoni H/K ATPazei pentru scaderea aciditatii gastrice si p/u prevenirea complicatiilor gastrointestinal pe fondal de tratament cu AINS si glucocortisteroizi))2. Glucocortiterapie:a. Prednizolon 5 mg x 3 ori pe zi per os (AIS inhibitor de fosfataza A ce duce la scaderea formarii acidului arahidonoc din fosfolipide, ca urmare scaderea sintezei factorilor proinflamatori. Inhibitor al policlonarii B-limfocitelor ca urmare efect imunosupresor prin scaderea sintezei imunoglobulinelor)

3. Condroprotector:a. Comp. Artra, 1 comp. de 2 ori / zi b. Sol. Acid hialuronic 1.2% - 1 ml i/articular, cte 1 ml n ambele articulaii ale genunchiului, o dat / sptmn, de 4 ori.

4. Tratament de fond, dupa finisarea tratamentului cu prednizolon.Metotrexat 7,5 mg (2,5 mg luni dimineata; 2,5 mg luini seara; 2,5 mg marti dimineata)

5. Terapia biologica monoclonala.Rituximab (Mabtera) 1000 mg in 2 infuzii la 1 si a 15-a zi. (Anticorp monoclonal himeric care actioneaza impotriva CD-20 pe suprafata limfocitului B)

6. Acidul Folic 5 mg x 2 ori pe zi per os (pentru prevenirea carentei de acid folic care se pierde in urma administarii de Metotrexat)

7. Sol. Ranitidina 50 mg 2,0 ml i/v x 2 ori pe zi (H2 blocator este un gastroprotector)

8. Comp. Metipred 4 mg (la 800 3 pastile; la 1100 2 pastile)

9. Sol. NaCl 0,9%-200,0 perfuzie i/v (pentru suplinirea volumului circulant in urma administrarii diureticilor si cu scop de detoxificare)

10. Pentixifilina 5,0 ml + Na Cl 250 ml i/v in perfuzie

11. Tab. Furosemid 40 mg i/v (diuretic de Ansa pentru diminuarea edemelor) 1. Tab. Silimarin 140 mg, 1 tab x 2ori/zi (Hepatoprotector)

2. ACC 200 mg (mucolytic)

3. Cefuroxim 750 mg x 2 ori i/v (antibiotic din grupa cefalosporinelor pentru tratamentul etiolog al pielonefritei)

IX. PROGNOSTICUL

Lund n consideraie patologia prezent la pacient, prognosticul este nefavorabil.

Ministerul Sanatatii al RMUniversitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. Testemiteanu

Departamentul Medicina internaDesciplina Nefrologie si ReumatologieClinica 5Sef catedrei: dr. habilitat in st. med., prof. universitar Liliana Groppa

Conducatorul: dr. in st. med., conf. universitar I. Balan

Fisa de observatie clinica

Pacientei Sirbu Raisa Gheorghe, 49 ani

Diagnosticul clinic: Artrita reummatoida seropozitiva evolutie prograsiva, activitatea III, poliartrita stadiul Ro III, IFD III. Pielonefrita cronica bilaterala in acutizare. Rinichi dublu pe dreapta, BCR 0 K/DOQY.

Durata ciclului:03.02.2014 14.02.2014 Curator studentul gr. 1528Data prezentarii: 13.02.2014 Vilijinschii Andrei

Nota ____________

Chisinau, 2014

4