22. Hemoragiile digestive superioare

22.1. Definiţie şi cauze

Hemoragia digestivă superioară (HDS) este o urgenţă medico-chirurgicală reprezentată prin pierderea sângelui în segmentele superioare ale tubului digestiv (esofag stomac, duoden) şi care se poate exterioriza sau nu prin hematemeză sau melenă.

Hematemeză = vărsături cu sânge;Melenă = pierderea de sânge prin defecaţie. Scaunul are aspect de păcură.Cauzele HDS pot fi afecţiunile digestive sau extradigestive.Afecţiunile digestive:

Esofagiene:- varicele esofagiene rupte;- tumorile maligne şi benigne;- ulcerul esofagian;- esofagite erozive;- traumatisme prin corpi străini sau iatrogene (explorări endoscopice, biopsii,

dilataţii);- sindromul Mallory-Weiss;- diverticuli.

- Gastrice:- ulcerul gastric;- tumorile meligne şi benigne;- diverticuli;- gastrite hemoragice, toxice, caustice, medicamentoase;- hernii hiatale şi iatrogene;- angiodisplazii, corpi străini, banding gastric;

Duodenale:- ulcer duodenal;- diverticuli, tumori;- ampulom vaterian, teleangiectazii, polipoze;- iatrogene.

- Căi biliare:- traumatisme hepatice, tumori hepetice şi a CBP;- rezecţii hepatice, foraje CBP.

- Pancreatite acute.Afecţiunile extradigestive:

- ulcer de stres (traumatisme, arsuri, şoc);- HTP (ciroză);- boli ale sângelui (hipocoagulabilitate);- boli sistemice: amiloidoza, mielomul, sarcoidoza, insuficienţa renală, infecţii grave, insuficienţa cardiacă, parazitoze ş.a.

22.2.Diagnostic clinic şi paraclinic

La examinarea clinică se constată:- Hematemeză, melenă sau hematochezie (sânge proaspăt şi chiaguri pe cale rectală);- sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii;- antecedente patologice personale : hepatită, ulcer, boli hematologice, medicaţii (aspirină,

trombostop);

- extremităţi reci, transpiraţii, tegumente palide, scade TA, creşte AV.Investigaţiile paraclinice vor cuprinde:

a) Examenul de laborator prin care se va stabili:- hemoglobina, hematocritul, teste de coagulare, uree;- investigaţia funcţiei hepatice: transaminaze, bilirubina, colinesteraze.- investigaţii renale: uree, creatinină, ionograme.Criteriile de gravitate sunt date de : AV>100; TA<100; Hb<8; Ht<30%; PVC<2; Diureza

<40ml.b) Examene imagistice:

- endoscopia, metoda cea mai sigură (peste 95% diagnostice corecte);- radiografiere cu substanţe de contrast;- angiografie selectivă;- scintigrafie.

22.3. Tratament

Tratamentul hemoragiei digestive superioare trebuie efectuat nuanţat, în funcţie de gravitatea cazului. În principiu cuprinde două categorii de măsuri obligatorii: resuscitative, de susţinere a funcţiilor vitale şi de oprire a hemoragiei. La acestea se adaugă uneori şi tratamentul patologic al bolii de fond.

Modalităţile terapeutice sunt: medicale şi chirurgicale.Tratamentul medical constă din:1) Reechilibrare, în hemoragiile grave:

- poziţionarea bolnavului în decubit dorsal, cu membrele inferioare uşor ridicate (Trendelenburg);

- monitorizarea constantelor vitale (TA, AV, ritm respirator);- cateterizarea a 1-2 vene, pe care se recoltează: grup sangvin, Hb, Ht, trombocite,

eritrocite, teste de coagulare, uree;- oxigenoterapie;- sondă nasogastrică;- monitorizarea diurezei;- reechilibrare volemică;- repaos digestiv absolut.

2) Corectarea coagulării, se face cu: plasmă proaspătă, vitamina K, calciu gluconic, masă trombocitară (în trombocitopenii);

3) Antiacide, mai ales în HDS ulceros şi în gastrite hemoragice;4) Prostaglandinele E şi A sunt puternici inhibitori ai secreţiei gastrice; 5)Vasopresina este un vasoconstrictor puternic care opreşte HDS în 75% cazuri;6) Somatostatina, provoacă vasoconstricţie splahnică şi scade presiunea portală;7) Hipotermia gastrică (lavaj gastric cu ser fiziologic rece);8) Propanololul are rol în prevenirea hemoragiilor prin varice rupte sau gastrită erozivă;9) hemostază endoscopică;10) hemostază angiografică prin embolizare, injectare de vasopresină;11) sonde de compresie cu dublu balonaş, în varice esofagiene rupteAproximativ 90% din cazurile de HDS se opresc sub tratament medical. 10% din cazuri însă

necesită de urgenţă tratament chirurgical.Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele cazuri: hemoragie cataclismică, hemoragie

gravă mai ales asociată cu hipotensiune, hemoragie care nu se opreşte în ciuda tratamentului medical, hemoragie care se repetă după ce iniţial s-a oprit, situaţii speciale (pacienţi care refuză transfuzia, sau cu o grupă de sânge rară).

Procedeul chirurgical aplicat este diferit în funcţie de cauza hemoragiei.