22. dementele organice ale adultului

7/25/2019 22. Dementele Organice Ale Adultului

1/24

DEMENELE ORGANICE ALE ADULTULUI

Definiie: majoritatea demenelor constituie o clas de afeciuni neurodegenerative caracterizateprin alterarea persistent si progresiv a funciilor cognitive, cu evoluie ctre invaliditate i moarteprematur. Din punct de vedere semiologic demena reprezint un sindrom clinic caracterizat printr-odeteriorare cognitiv global, care implic un declin fa de nivelul anterior de funcionare i careasociaz o gam larg de simptome psihice, psihologice i comportamentale. Funciile cognitive afectaten mod obinuit n demene sunt memoria, capacitatea de nvare, atenia, orientarea, calculul, limbajul,

g!ndirea i judecata. "ceste tulburri ale funciilor cognitive sunt uneori precedate i aproapentotdeauna nsoite de tulburri ale controlului emoional, modificri ale personalitii sau simptomepsihiatrice #apatie, depresie, tulburri psihotice$ i tulburri comportamentale.

Incidena:demenele sunt afeciuni frecvente, incidena celor degenerative cresc!nd cu v!rsta,astfel nc!t peste %& de ani, circa '() din populaie este afectat.

Din punct de vedere al etiologiei, demenele reprezint un grup heterogen de afeciunineurologice sau sistemice cu afectare a sistemului nervos central, ns trebuie precizat c formele dedeparte cele mai nt!lnite sunt

demena de tip "lzheimer* demena vascular* demena din +-sinucleinopatii #demenele cu corpi e i demena asociat bolii

/ar0inson$* formele mi1te #de e1emplu boala "lzheimer asociat cu boal cerebro-vascular sau

boal "lzheimer asociat cu demen cu corpi e$*2elelalte forme de demen #alte boli neurodegenerative care asociaz demen, boli

inflamatorii3infecioase, boli metabolice, boli neoplazice$ sunt rare, reprezent!nd sub '() din numrulcazurilor de demen. 2u toate acestea, respectarea protocolului de diagnostic i identificarea etiologieisunt eseniale, ntruc!t anumite forme de demen #de e1emplu din hipotiroidism sau deficitul detiamin, sau cele care mascheaz afeciuni psihiatrice, cum ar fi tulburari depresive majore, sindroamede dependen fa de substane$ sunt reversibile cu un tratament adecvat, ca i alte afeciuni neurologicegrave care prezint un tablou clinic de demen #de e1emplu tumori maligne, hidrocefalie internnormotensiv, hematoame cronice intracraniene sau 45D"$ care implic tratamente curative saupaleative specifice.

2ea mai frecvent form mi1t este boala "lzheimer asociat cu boal cerebrovascular, urmatde asocierea boal "lzheimer cu demena cu corpi e.

Tipuri de deeneDemen cortical Demen subcortical Demen frontal

5ntensafectate

"ciuni #calcul,vorbire, denumire,memoria nou i veche,pra1ie, preclucrarevizual spaial$

"ciuni central-e1ecutive#g!ndire solicitant3activ,rapiditate psihomotorie$

6!ndire abstract, planificatoarecu discernm!nt* g!ndiresolicitant3activ, iniiativ iimpulsuri verbale, personalitate

7ncmeninute

/ersonalitatea,aciunea, vigilena, ritmpsihomotor

8rientare, vorbire, memoriepasiv #recunoaterea$

"ciuni vizual-spaiale, memoriepasiv, recunoatere

9olicauzatoare

9oala "lzheimer, boalae-bod, leziunicerebrale hipo1ice

:ncefalopatie hipertensiv,hidrocefalie cu presiunenormal, pareze progresivesupranucleare, demenelesimptomatice.

;raumatisme bifrontale,hemoragii, tumori, boala/ic03demen de tip frontal, leziunibilaterale ale nucleului caudat, alenucleului dorsomedial talamic#disconecie$.

'


2/24

;abelul ' prezint cele mai importante afeciuni care se manifest clinic prin demen.

Deente peranente !iprogre!i"e

Deente peranente deo#icei neprogre!i"e

Deente partial !au copletre"er!i#ile

9oala "lzheimer Dementa post-traumatic Dementele to1ice si medicamntoase#alcool, 2.8., /b,


3/24

II$ %oli in care deenta e!te a!ociata cu alte !ene neurologice& dar fara alte afectiuni edicalee"idente:

A$Invariabil asociate cu alte semne neurologice:'. 9oala


4/24

E. :1amenul clinic general este obligatoriu, poate pune n eviden semne care s orienteze ctrediagnosticul unei afeciuni generale care se nsoete de demen #de e1emplu o tumor malign, oafeciune metabolic, 45D", hipotiroidism, anemie sever, etc.$.

. :1amenul neurologic este obligatoriu, poate decela semne neurologice specifice care sorienteze diagnosticul ctre boli neurologice primare care se asociaz cu demen #de e1emplu boala=ilson, boala 2reutzfeldt-Bacob$. De asemenea, e1amenul neurologic este foarte important pentru adeosebi o demen de tip "lzheimer de o demen vascular.

&. :1amenul psihiatric poate depista tulburri non cognitive simptome psihiatrice i de

comportament adeseori prezente din primele stadii evolutive, incluz!nd depresia i fenomene psihotice,stri confuzionale, episoade obsesive, an1ietate, iritabilitate, dezinhibiie, agitaie, n scopul asigurriiunui management optim al bolii.

%. :1amenul neuropsihologic, trebuie s fac parte din e1aminare n mod obligatoriu n cazurilede demen usoar sau probabil, cu aplicarea de teste pentru aprecierea deficitului cognitiv ca i scalespecifice pentru evaluarea depresiei #uneori depresia poate mima o demen sau se poate asocia uneidemene$. Dintre aceste teste, este recomandabil s se efectueze 4: #ini ental 4tate:1amination$ ca i testul de desenare a ceasului de ctre medicul care stabilete diagnosticul. Deasemenea investigaii neuropsihologice speciale trebuiesc aplicate la persoanele cu dificulti de nvareinstalate anterior mbolnvirii de demen. /entru tulburrile psihiatrice #de dipoziie, perceptuale i deg!ndire$ i de comportament cel mai utilizat este inventarul neuropsihiatric . :valuarea funciei

cognitive prin teste neuropsihologice este e1trem de important pentru diagnostic, av!nd un grad derecomandare de nivel ". :valuarea activitilor zilnice prin chestionare specifice #de e1empluchestionarul activitilor zilnice funcionale sau echivalente$ este esenial pentru diagnostic, av!nd deasemenea un grad de recomandare de nivel ". /rin chestionarele neuropsihologice #dar n egal msuri printr-o anamnez minuioas i un e1amen clinic complet i atent$ se poate diferenia demena de tipcortical , n care predomin tulburarea de memorie, afectarea limbajului i pra1iei, de demena de tipsubcortical , caracterizat prin bradifrenie i tulburri de comportament, cu modificarea structurii depersonalitate. 9oala "lzheimer se manifest ntotdeauna clinic ca o demen de tip cortical, demenavascular se poate manifesta at!t cortical c!t i subcortical, n timp ce demenele din afeciunilemetabolice, endocrine i infecioase sunt de tip subcortical.

G. "nalize de laborator, i anume obligatoriu cele uzuale, cum sunt hemoleucogram, uree,

creatinin, C4


5/24

necesar pentru diagnosticul etiologic al demenei i 4/:2; cerebral #diagnostic diferenial ntredemen de tip "lzheimer i demen vascular$, ns 4/:2; cerebral nu trebuie utilizat niciodat caunic investigaie imagistic, av!nd un grad de recomandare de nivel 9 n acest sens. 5nvestigaiaimagistic are n principal rolul de a e1clude alte patologii cerebrale pentru a ajuta la stabilirea tipului detulburare #spre e1emplu tumorile cerebrale, comple1ul 45D"-demen, etc.$ c!t i de a sprijinidiagnosticul tipului de demen neurodegenerativ #de e1emplu n boala "lzheimer, atrofia cerebralpredominant la nivelul hipocampului i a lobului temporal, n demena fronto-temporal atrofiacerebral predominant la nivelul lobilor frontali i temporali, n demena vascular evidenierea

leziunilor vasculare i a tipului acestora, etc.$. 4unt ns i situaii n care simptomatologia este clinicevident pentru boala "lzheimer, dar 2;-ul nu este modificat pentru v!rsta pacientului. De asemeneainvestigaiile neuroimagistice nu sunt absolut necesare pentru diagnosticul bolii "lzheimer efectuat ntr-un stadiu deja avansat al bolii, cu manifestri clinice severe.

'(. :1amenul electroencefalografic #::6$ poate fi necesar uneori, n cazuri selecionate,aduc!nd informaii necesare diagnosticului etiologic al demenei #spre e1emplu n suspiciunea de boal2reutzfeldt-Ba0ob sau de encefalite$. :1amenul ::6 are un grad de recomandare de nivel 9.

''. 9iopsia cerebral poate fi necesar numai n cazuri rare, selecionate cu mare grij, n carediagnosticul etiologic nu poate fi stabilit prin alte proceduri. "ceasta trebuie s se efectueze n centre deneurochirurgie cu e1perien, numai la recomandarea neurologului sau psihiatrului curant si cu acordulscris al familiei sau reprezentantului legal al bolnavului. ;oate criteriile de diagnostic utilizate se refer

la demene LprobabileM ntruc!t diagnosticul de certitudine pentru demene rm!ne neuropatologic.DIAGNO'TICUL DEMENEI (I DIAGNO'TICUL DI)ERENIAL AL DEMENELOR/otrivit consensului internaional curent, criteriile diagnosticului de demen, indiferent de cauza

care o produce, sunt*$Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu

a. "fectarea memoriei #scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evocainformaii nvate anterior$b. 2el puin una dintre urmtoarele

i. "fazie #tulburare de limbaj$ii. "pra1ie #afectarea abilitii de a e1ecuta activiti motorii ntr-o anume

secven i care servesc unui scop, n lipsa afectrii funciei motorii$iii. "gnozie #incapacitatea de a recunoate sau identifica obiecte n lipsa afectriifunciilor senzoriale$iv. /erturbarea funcionrii e1ecutive #planificare, organizare, secvenializare,abstractizare$.

+$Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionarei cauzeaz, fiecare, afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale,$Deficitele cognitive menionate mai sus nu apar e1clusiv n cursul unui episod de delirium.-$2riterii de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei..$ "fectarea memoriei trebuie obligatoriu s fie prezent ns uneori poate s nu fie simptomulpredominant./$ /entru a se putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburareconfuzional trebuie e1clus prin diagnostic diferenial.

"tragem atentia asupra faptului c delirium-ul i demena sunt dou entiti clinice completdiferite, care nu trebuie confundate, dar care pot fi adesea i asociate.

7ntruc!t este important s se fac diagnosticul diferenial al demenei i de a ncadra tulburrilecognitive n categoriile diagnostice corespunztoare se recomand folosirea diagnosticului de tulburarecognitiv uoar conform criteriilor /etersen, i anume

5. "cuze ale bolnavului legate de alterarea memoriei.55. "ctiviti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau profesionale.555. Funcie cognitiv n general normal.

&


6/24

5C. 4cderea obiectiv a performanelor mnestice caracteristice v!rstei bolnavului #evideniatprin teste neuropsihologice$.C. "bsena demenei.Diagnosticul diferenial al demenelor se bazeaz pe e1amenul clinic i pe investigaii

suplimentare. "r fi de dorit sa se poat realiza abordarea multidiciplinar a oricrui pacient cu tulburricognitive la nivelul unor servicii specializate - centre ale memoriei, n cadrul crora o echipmultidiciplinar s realizeze o evaluare comple1 n vedera stabilirii corecte a diagnosticului. 4tabilireadiagnosticului pozitiv i iniierea tratamentului trebuie s fie fcut de ctre un medic specialist cu

capacitate de e1pertiz n diagnostic #medici neuorologi, psihiatri, psihogeriatri$.

I$ %oala Al01eierDefiniie

:ste cea mai frecventa i important afeciune neurodegenerativ av!nd un imens impact social n viaade zi cu zi. enionm prezena atrofiei cerebrale difuze care este invariabil asociat cu demena odatcu trecerea anilor, remarc!ndu-se modificri patologice tipice mai ales n cazul bolii "lzheimer. Deasemenea rata atrofiei cerebrale n special de la nivelul hipocampului i prii mediale a lobului temporaleste accelerat n fazele timpurii ale bolii "lzheimer i studiile efectuate prin 5O pot identifica indivizicare pot dezvolta mai t!rziu boala.

Epideiologie:

2u toate c boala "lzheimer a fost descris mai frecvent la aduli majoritatea pacienilor diagnosticai s-au ncadrat n decada a %-a sau mai n v!rst. Kn numr relativ mic au fost diagnosticai n decada a &-ade via sau chiar mai devreme. :ste cea mai frecvent afectare neurodegenerativ cuprinz!nd unprocent de ?( ) n cazul pacienilor spitalizai at!t n centrele psihiatrice c!t i n cele de nursing. Oataincidenei bolii "lzheimer este similar n toat lumea, remarc!ndu-se o uoar cretere n privinav!rstei de debut a bolii #mai multe cazuri diagnosticate P%( de ani$. /revalenaeste n cretere odat cuv!rsta cu o frecven de '-) la persoanele cu v!rsta cuprins ntre %&-G( de ani, apoi se dubleaz lafiecare & ani, afect!nd cu precdere se1ul FQ#?'$.4upravieuirea pacienilor cu boala "lzheimer esteredus la jumtate datorit problemelor respiratorii i cardiovasculare c!t i inaniiei. "pariia familial abolii "lzheimer a fost bine stabilit s-a demonstrat o transmitere de tip dominant.

)actori de ri!c:

- n cazul e1istenei unei "po: alele J risc de mbolnvire de circa E ori mai mare #la ?&-()$* acest "po: este o protein de transport pentru lipide care se formeaz i n 4A2,gena afl!ndu-se pe cromozomul 'I*

- risc mrit se remarc la rudele de gradul 5 diagnosticate cu boala "lzheimer- descreterea riscului la circa jumtate n cazul administrrii ndelungate de medicamente

antiinflamatorii, posibile reduceri de risc la femei prin substituie de estrogeni#postmenopauz$.

Genetic2:4tudiile efectuate la pacientii care au o forma de transmitere familiara a bolii "lzheimer au

demonstrat mutatii ale genei care codifica "//, localizata pe crs ?', acest mecanism de transmitere fiindimplicat intr-o mica proportie a cazurilor familiale. De asemenea la pacientii cu sdr Don # trisomia ?'$s-a observat la cei care depasesc varsta de E( de ani o supraproductie de amiloid.

"lte mutatii responsabile de aparitia cazurilor familiare sunt ale genelor care codificapresenilinele ' si ?, situate pe crs ', respectiv ', putand aparea intr-un procent de pana la &() dincazuri. De mentionat aparitia mioclonusului asincron, epilepsia, afazia si paratonia in multe din cazurilefamiliare de boala "lzheimer.

Kn mar0er genetic important este "po :, un modulator al metabolismului lipidic care are oafinitate crescut ptr amiloidul din placile senile. Dintre toate izoformele sale prezenta formei : carecorespunde unei alele e situata pe crs 'I, se asociaz cu un risc de E ori mai mare ptr a dezvolta boala"lzheimer si contribuie la cresterea fractiunii lipoproteice cu densitate joasa in ser. /e de alta partenumerosi indivizi cu alele e pot trai pana la decada G-H fr a dezvolta boala "lzheimer. 8 alt

%


7/24

modificare decelata este a genei ubiRuilin ' care codifica o proteina care interactioneaza cu presenilinele' si ? si participa la proteoliza "//.

Ta#loul clinic:4imptomatologia clinic are de obicei un debut insidios astfel nc!t nici familia sau pacientul nu pot datacu e1actitate debutul bolii i majoritatea pacienilor remarc modificri n comportament la c!teva lunisau ani de la debut. 8cazional afeciunea se manifest printr-o stare de confuzie care poate fi interpretatn conte1tul unei stri febrile, unei intervenii cerebrale, unui ;22 sau n cazul instituirii unei noimedicaii. "li pacieni se pl!ng de ameeal, tulburri de memorie, cefalee sau alte simptome somatice

care nu au o e1presie clinic clar.4imptomul major al acestei afeciuni este tulburarea de memorie care are o evoluie progresiv, gradat.2el mai frecvent se uit lucrurile simple de zi cu zi, numele celor din familie, tendina de a repetaaceeai ntrebare, remarc!ndu-se o pierdere a memoriei de dat recent #acest aspect variind, e1ist!ndpacieni care au tulburare de memorie at!t de dat recent c!t i din trecut$."lte elemente clinice ntregesc simptomatologia bolii "lzheimer odat cu debutul tulburrii de memorie

- tulburri de vorbire*- dificulti la scris*- vocabularul este restr!ns, vocea este infle1ibil cu pstrarea nelegerii cuvintelor*- imposibilitatea de a vorbi care apare n stadiile finale ale bolii*- ecolalia #tendin de a repeta ntrebarea nainte de a primi un rspuns i ulterior

repetiia fiecrei propoziii$*- acalculia sau discalculia*- dezorientare temporospaial.

7n stadiile finale ale bolii activitile de zi cu zi sunt neglijate #mbrcat, brbierit, toaletaproprie$, apare an1ietatea i fobia mai ales de a rm!ne singur c!t i tulburri ale somnului. 4-au maidescris stri halucinatorii, tulburri de comportament cu pierdere n greutate. 7n stadiile finale ale boliiapare refle1ul de tip grasping c!t i alte semne de afectare a lobului frontal, cu incontinena sfincterianpacientul intr!nd ntr-o stare de a0inezie i mutism.

4-au descris tulburri de mers cu o oarecare rigiditate i instabilitate. Kn fin tremor ale1tremitilor poate fi descris la pacienii aflai n stadiile finale ale bolii cu rigiditate pierz!ndu-se ntimp abilitatea de a merge sau de a-i menine postura J n esen este descris o stare vegetativ. 2ursul

natural al bolii se poate e1tinde pe o perioad de & sau mai muli ani, dar dup studiile patologiceefectuate aceast afeciune prezint o perioad asimptomatic foarte ndelungata i greu de diagnosticat.7n acest stadiu preclinic funciile corticospinale i corticosenzoriale, acuitatea vizual, micrile ocularerm!n intacte. Oefle1ele sunt foarte puin alterate i nu sunt nsoite de semne de focalizare, sau ata1iecerebeloas. 2onvulsiile sunt rare p!n n stadiile finale ale bolii c!nd s-au raportat cazuri cu un procentde p!n la &). 8cazional s-au observat micri de tip mioclonic i micri de tip coreoatetozic nstadiile finale ale bolii c!nd pot s mai apar i infeciile intercurente cum ar fi pneumonia de aspiraie.

4ecvena aspectelor clinice nu urmeaz aceeai evoluie descris anterior i se pot manifesta cuprecdere funcie de gradul de afectare a unei zone particulare din creier. "cest lucru permite ca unsingur aspect clinic s fie sursa prezentrii la medic nainte ca sindromul de demen s se manifeste.:1ist cel puin tipuri de deficit fiecare put!nd fi ncadrat n deficit cognitiv uor cum ar fi

- amnezia @orsa0off*- disnomia uitarea cuvintelor, mai ales a numelor proprii ulterior cu dificultate i a substantivelor

comune afect!nd fluena vorbirii* repetiia cuvintelor cu dezorganizarea propoziiilor i afrazelor*

- dezorientare spaial alterarea funciilor parietooccipitale care determin dezorientareapacientului n locuri cunoscute sau inabilitatea de a interpreta o hart, dificultate n distingereaLdreaptaM i Lst!ngaM, dificultate n a parca maina sau n a aranja masa c!t i n a se mbrca* nstadiile finale unii pacieni pot dezvolta sindromul 9alint sau sindromul 6ertsmann*

G


8/24

- paranoia i alte tulburri de personalitate aceste aspecte pot s apar naintea tulburrilor dememorie sau de vorbire, muli din pacieni descriind o stare de agitaie, stri depresive nsoiteuneori de halucinaii.

Functie de evolutia n timp a simptomelor clinice acestea pot fi grupate astfel 'iptoe precoce:

- perturbarea memoriei*- tulburri de orientare spaial*- activitate i competen redus la activitile zilnice*

- depresie*- rar, tulburri cognitive circumscrise organice de e1emplu afazie, acalculie, apra1ie. 3n e"oluie:

- demen cortical cu simptom principal amnezia*- tulburri de prelucrare vizual spaial #cu precdere calcule, citirea ceasului,

desenare$, tulburri de denumire #mai cu seam a obiectelor statice$*- nelinite, simptomatologie psihotic, depresie, nerecunoaterea locurilor i

persoanelor, tulburri ale ritmului somn-veghe, periomanie #dorin de plecare$* 'iptoe tardi"e:

- diminuarea tuturor funciilor cerebrale*- mutism*

- incontinen*- fr afectare motorie i senzitiv important.

Anatoopatologie !i fi0iopatologie:7n stadiile avansate ale bolii creierul prezint o atrofie difuz i greutatea sa se reduce cu ?() sau maimult. 2ircumvoluiunile sunt ngustate, ventricolul E i cel lateral sunt lrgite n diferite grade. De obiceiprocesul de atrofie afecteaz lobul central, temporal i parietal dar cel mai frecvent s-a observat atrofiahipocampului decelat la e1amenele 5O #seciuni coronale$. Din punct de vedere microscopic s-audescris E modificri caracteristice, principale ale acestei maladii*$modificri neurofibrilare prezena n citoplasma neuronilor de filamente formate din proteina tau# patologica$ microtubular hiperfosforilat*

+$depozite sferice din material cu reacie /"4 pozitiv cu un miez format din agregate de amiloidnconjurate de a1oni cu modificri degenerative #plci amiloide$* amiloidul are o dispersie difuz lanivelul corte1ului fiind pus n eviden prin metode imunologice apr!nd de asemenea i n peretelevaselor de calibru mic din vecintatea plcilor.,$degenerarea granulovacuolar a neuronilor mai evident n stratul piramidal al hipocampului./lcile amiloide i neurofilamentele se gsesc n majoritatea zonelor cerebrale afectate, dar pierdereaneuronal i neurofilamentele se coreleaz cu severitatea demenei. 2ele mai afectate zone sunthipocampul i amigdala aceste zone av!nd cone1iuni numeroase cu lobul temporal i lobul parietal.odificri patologice s-au gsit i n hipotalamus, talamus, regiunea periapeductal i n cerebel. 4-adescris o form particular de "lzheimer la pacienii n v!rst #peste G& de ani$ n care au fost descriseplci senile, dar cu foarte puine sau chiar deloc neurofilamente. 7n general plcile senile au o distribuie

difuz fa de modificrile neurofibrilare.ai multe metode histologice au demonstrat constituentul principal al amiloidului i anumeamiloid beta protein sau " beta, iar metodele imunoreactive utiliz!nd anticorpi au pus n evidenproteina tau. ;au #Stubulin associated unitS$ este o protein format din beta?-transferina care se crede ajuca un rol n formarea microtubulilor, n stabilitatea acestora c!t i n transmiterea sinaptic. 7n cazulbolii "lzheimer, demena frontotemporal sau paralizia progresiv supranuclear, tau estehiperfosforilat apr!nd fenomenul de agregare rezult!nd filamente pereche de tip helical constituindneurofilamentele. Din punct de vedere electroforetic tau poate lega fierul pe care ulterior il cedeazacelulei, concentratia sa putand fi masurata in 2O si ser #aceasta metoda nu are nc valoarediagnostic$.

H


9/24

/roteina "-beta reprezint o mic parte dintr-un set de aminoacizi grupai sub denumirea deamiloid protein precursor #"//$ care n mod normal se gsete ancorat de membrana neuronal./roteina "-beta este clivat de la "// prin aciunea enzimelor alfa #proteaza$, beta #proteaza$ i delta#secretaza$. aniera n care este clivat "// determin apariia a dou produse a proteinei " beta "-beta ( i "-beta ?. Kltima din aceste forme, "-beta ? #de care este responsabil secretaza delta$ candse formeaza in cantitati crescute determina agregarea amiloidului in structuri fibrilare #fibrilogeneza$ sineuroto1icitate. "cest aspect poate oferi un model de tratament prin blocarea enzimei delta. "paritia de"-beta? este determinata de mutatii ale genei care codifica "// sau de cele care codifica presenilinele

' si ?. "lela "po : este asociata cu clearance-ul inadecvat de "-beta? fiind un alt mecanism prin carese promoveaza fibrilogeneza."lte argumente care sprijin aceast ipotez sunt

- depozitarea difuz de "-beta ? precede formarea plcilor senile i neurofibrilelor*- gena care codific "// este localizat pe cromozomul ?' fiind considerat una din regiunile implicate ntransmiterea familial a bolii "lzheimer, sdr Don #in care nivelul de prot "-beta ? si ( sunt ridicate$- genele afectate n formele familiale de boal "lzheimer codific o categorie de proteine endosomaledenumite presenilin ' si ? care pot interacionand determin activarea secretazei delta care produce "-beta ?* uneori aceste proteine endosomale pot fi un constituent al secretazei* mutatii ale presenilin ' si? determina cresterea "-beta?.

4-au mai observat urmtoarele modificri patologice

- pierderi de celule neuronale i atrofie cerebral*- scderea numrului de sinapse*- modificri vasculare la nivelul vaselor mici determin!nd scderea perfuziei cerebrale* aceast afectareeste secundar atrofiei cerebrale c!t i depozitului de amiloid* unele studii au indicat prezenta infarctelorcerebrale.

5n concluzie se pot sintetiza urmatoarele modificari anatomopatologice- sedimentarea proteinei beta-" n plcile amiloide corticale, precum i amiloidul perivascular*- agregarea proteinei tau #patologic$ hiperfosforilat microtubulilor asociate unei legturi

intraneuronale de neurofilamente* neurofilamentele sunt necesare pentru diagnosticarea bolii"lzheimer dar apar i la o serie de alte afeciuni ale 4.A.2.*

- degenerarea neuritic a a1onilor, n parte difuz n corte1, n parte n domeniul unei subgrupe de plci

#plci nevritice$* plcile amiloide difuze cu degenerare nevritic sunt frecvente i la persoanele frdemen* o modificare important a demenei este scderea numrului de sinapse*- pierderi de celule nervoase, n special neuroni mari piramidali* n evoluia ulterioar apare o atrofie

cerebral global mai accentuat temporal3mediobazal i hipocampal pierderi colinergice corticaleprin degenerare neuronal n nucleul bazal enert. # uc0ing$

7n evolutia bolii "lzheimer s-au observat mai multe modificari ale neurotransmittorilor jucand un rolimportant in evaluarea terapiei, cum ar fi

- reducerea acetilcolintransferazei #2h";$ si acetilcolinei in hipocamp si neocorte1, fiind datoratapierderii neuronale mai ales din nucleul bazal al lui enert* o reducere de &() in activitatea 2h";a fost identificata si in nucleul caudat.- pierderea neuronilor monoaminoergici si diminuarea functiilor noradrenergice, gabanergice siserotonergice de la nivelul neocorte1ului*- concentratia de glutamat este redusa in ariile corticale si subcorticale*- scaderea concentratiei mai multor neuropeptide cum ar fi substanta /, somatostatina sicolecisto0inina, fara a se stabili cu e1actitate daca aceste modificari inclusiv si cele colinergice suntprimare sau secundare pierderii neuronale.

De asemenea s-a demonstrat reducerea cu E() a metabolismului cerebral al glucozei, mai ales in lobulparietal, fiind determinata de pierderea neuronala. Oecent s-a sugerat ca utilizarea estrogenilor defemeile aflate la postmenopauza sau a "5A4 folosite atat de femei cat si de barbati, ar intarzia debutulbolii si chiar ar reduce incidenta.

I


10/24

Diagrama proteolizei precursorului proteic al amiloiduluiDiagno!tic:4 supravegherea precoce ptr observarea comportamentului*4e1 2O poate fi normal, dar se utilizeaza ptr e1cluderea unei boli inflamatorii cronice* uneori se poatedecela cresterea usoara a proteinelor*

4 traseu ::6- modificari difuze doar in stadiile finale ale bolii*42; si 5O craniocerebral sunt neconcludente in fazele timpurii ale bolii, dar ulterior in fazele avansatepot decela atrofie distala #in special temporo-mediobazal$, largirea ventricolului E si a celor laterali,largirea circumvolutiunilor* aceste metode sunt utile in e1cluderea altor cauze de dementa cum ar fitumori cerebrale, hematomul subdural, infarctul cerebral si hidrocefalia*

44/:2;, /:; pot indica hipoperfuzie, hipometabolism temporo-parietal*4testele neuropsihologice utilizate in special ptr detectarea tulburarilor de memorie si a celor de limbaj*4peptidul "N? are un nivel sczut, iar proteina tau un nivel crescut n 2O comparativ cu subiecii non-demeni de aceeai v!rst- metoda scumpa, nu este utilizata de rutina ptr diagnosticul bolii "lzheimer.

Criteriile NINCD'4ADRDA pentru diagno!ticul de #oal2 Al01eier pro#a#il2:

I$ Criterii pentru diagno!ticul clinic de #oal2 Al01eier pro#a#il2:a. demen diagnosticat prin e1amen clinic i documentat prin testul 4:, scala de demen

9lessed sau alt test similar i confirmat prin e1amen neuropsihologic*b. deficite n ? sau mai multe arii cognitive*

c. caracter progresiv al afectrii memoriei i a altor funcii cognitive*d. stare de contien nealterat*e. debut ntre ( i I( de ani, de obicei dup v!rsta de %& de ani*f. absena bolilor sistemice sau a altor boli neuropsihiatrice care s fie responsabile pentru

deficitele cognitive.

II$ Diagno!ticul de #oal2 Al01eier pro#a#il2 e!te !u!inut de:

'(


11/24

a. deteriorarea progresiv a funciilor cognitive, i anume a limbajului #afazie$, a e1ecutriisecveniale a actelor motorii #apra1ie$, a percepiilor i interpretrii acestora #agnozie$*

b. afectarea activitilor zilnice i apariia tulburrilor de comportament*c. istoric familial de demen, mai ales confirmat neuropatologic*d. teste de laborator dup cu urmeaz

- e1amen 2O normal*- traseu ::6 normal sau cu modificri nespecifice #procent crescut de unde lente$*- atrofie cerebral progresiv observat prin e1aminri de imagerie cerebral repetate.

III$ Alte caracteri!tici care !u!in diagno!ticul de #oal2 Al01eier pro#a#il2 nuai dac2celelalte cau0e de deen2 au fo!t e5clu!e:

a. platouri n cursul progresiei bolii*b. prezena de simptome asociate depresia, insomnia, incontinena, idei delirante, halucinaii,

agitaie cu paro1isme verbale, emoionale sau motorii, tulburri se1uale i pierdere ponderal*c. prezena altor semne i simptome neurologice mai ales n fazele avansate de boal inclusiv

semne motorii ca hipertonia, mioclonusul sau tulburarea de mers*d. 2; cerebral normal pentru v!rsta respectiv.

I6$ Caracteri!tici care fac du#ita#il diagno!ticul de #oal2 Al01eier pro#a#il2:

a. Debutul brusc al simptomatologiei*b. 4emne neurologice focale cum sunt hemipareza, afectarea c!mpului vizual, tulburarea desensibilitate obiectiv, tulburarea de coordonare aprute precoce n cursul apariiei bolii*

c. 2rizele epileptice sau tulburarea de mers aprute precoce n cursul apariiei bolii.

Diagno!tic diferenial:'. :ncefalopatia vascular

9oala "lzheimer :ncefalopatia vascular4imptome deacompaniament

de regul generale3neurologice neconcludente


12/24

9oala "lzheimer 9oala /ea03demen de tip frontalDispoziie anamnez familial pozitiv la cca E() FQ9

#?'$rata dominat de transmitere la ?(-&(), v!rful de v!rst cca &( de aniTF, fr mar0eri biologici cunoscui

4imptome principale amnezie, tulburri vizualo-spaiale, tulburride denumire

psihosindrom frontal, limbaj sraclips de iniiativ

4imptome psihiatrice personalitate cu diminuarea iniiativei,nelinite, parial depresie

modificri timpurii de personalitatecu indiferen, anosognosie, nlturare

de obstacole #nu este obligatoriu$4imptomeneurologice

rigiditate, mioclonii, crize epileptice posibile spastic, refle1e primitivepar0insonizare posibil

2;, /:;, 4/:2; atrofie temporo-parietal, hipoperfuzie,hipometabolism

atrofie frontal, hipoperfuziehipometabolism

4imptome psihiatrice depresii pariale ca manifestaii precoce,parial reactive, n anumite condiii nelinite,dorin de plecare, mai t!rziu n anumitecondiii nerecunoatere, agresivitaze

normal, chiar n stadii mai t!rzii

E. /seudodemen cu depresie

9oala "lzheimer /seudodemen cu depresie:voluie 4imptomatologie de demen

preogresiv, bine conturat4imptomatologie de demen relativ acut,grad de dificultate important n anumitesituaii, manifestri fluctuante

4imptomedepresive

Depresia poate fi primar sau secundar Depresie la nceput trectoare tulburri desomn, team, tentative de suicid,necesitate de meditaie

:fect terapeutic Aici o ameliorare vizibil sub terapie 7mbuntire vizibil sub timoleptice,privare de somn

2omportament ;endin spre disimulare n generalprestaii bune la testare

;endin spre agravare, descurajare,rspuns de genul Leu nu tiuM

4imptomeprincipale

7n prim plan deficit al memoriei recente 7n prim plan diminuarea iniiativei,renunare subiectiv, lentoarepsihomotorie

"lte simptome 2apacitate prezumtiv de a grei#rtcire, dezorientare, manevrare greita aparatelor$* tulburri cognitive#dispra1ie, tulburri vizualospaiale,disfazie, discalculie, tulburarea g!ndiriiabstracte$

Diminuarea global a capacitiiintelectuale, orientare frecvent meninut,capacitatea de a grei puin evideniat.

;abel diagnostic diferenial J neurologie integral J 2.


13/24

4dr Don placile amiloide si neurifilamentele apar in decada a E de viata si crescca numar o data cu varsta fiind un aspect comun la pacientii peste ( de ani*

"fazia primara progresiva placi amiloide.

Trataent 7tratamentul specific al bolii trebuie initiat o data cu diagnosticarea cazului si se va stabili infunctie de stadiul evolutiv al bolii.

A. Forme usoare # 4:T ?(-?%$ se pot utiliza ca medicatie de prima alegere in1i#itorii decoline!tera0e:

- Donepezil &-'(mg3zi #"ricept$*- Oivastigmina %-'? mg3zi #:1elon$*- 6alantamina '%-?mg3zi #Oeminl$*

- in stadiile incipiente in care inhibitorul de colinesteraza nu este tolerat poate fi recomandata memantina#:bi1a$.

%$Forme moderate # 4:T ''-'I$ sunt indicati inhibitorii de colinesteraze, asociati sau nu cumemantina sau ca alternativa memantina in monoterapie.- pentru pacientii care evolueaza de la forma usoara la cea moderata #4:T '-?($ se poate adauga

memantina in doza zilnica de '(-?( mg la tratamentul cu inhibitori de acetil colinesteraza, mai ales candboala are o evolutie rapid progresiva* memantina poate fi folosita in aceasta situatie si in monoterapie ,ca alternativa la terapia de combinatie.- formele moderate de boala "lzheimer # scor 4:T '(-'$ ar trebui tratate cu o combinatie deinhibitor de acetil colinesteraza si memantina# doza zilnica de '(-?( mg$.

C.Forme grave# scor 4:T E-'($- emantina reprezinta medicatia de prima alegere in doza de '(-?(mg pe zi- Donepezilul reprezint medicatia de a doua alegere, in caz de intoleranta sau lipsa de raspuns lamemantina- pentru formele grave de "lzheimer # scor 4:T &-'($ terapia combinata cu memantina si inhibitor

de colinesteraze este recomandata in cazul in care raspunsul clinic la memantina nu este satisfacator.- inhibitorii de colinesteraze se pot utiliza ca terapie pe termen lung- cand pacientii in stadii terminale de dementa si-au pierdut functionalitatea aproape total si nu maiprezint nici o mbunattire functional sau cognitiva n urma tratamentului, medicul specialist poatedecide ntreruperea tratamentului.- n cazul scderii scorului 4: sub '( tratamentul cu inhibitor de colinesteraza nu trebuie ntrerupt.

D$"lte tratamente- 2erebrolsin poate fi utilizat in forme usoare si medii de boala, in monoterapie in cazul in caretratamentul de prima sau de a doua alegere nu poate fi utilizat datorita efectelor adverse sau in asocieredaca nu se obtine un raspuns clinic satisfacator* studiile randomizate au demonstrat ameliorarea

tulburarii cognitive dupa % luni de tratament in doza de '(ml3zi.- :1tractul standardizat de 6in0go biloba :gb G%' # nu suplimentele alimentare care contin si substantechimice care pot determina reactii adverse sau interactiuni medicamentoase importante mai ales cuanticoagulantele$ poate fi utilizat in formele usoare de boala ca medicatie de a doua alegere si in formelemedii de boala ca medicatie de a treia alegere. 4tudiile clinice randomizate au aratat ca este eficient inameliorarea simptomelor cognitive in formele usoare si medii de boala. 5n plus e1ista un studiu indesfasurare care urmareste eficacitatea acestui tratament in prevenia apariiei dementei la persoanele cutulburri de memorie.

'E


14/24

E$;ratamentul factorilor de risc- se recomanda tratamentul factorilor de risc vasculari la pacientii cu boala "lzheimer sau cu boala"lzheimer asociata cu boala cerebrovasculara #antiagregant, antihipertensive, statine etc$./acienii diagnosticai recent trebuie evaluai dupa ? luni pentru a se determina tolerabilitatea si apoimonitorizai la cel puin % luni. :valurile ulterioare sunt necesare pentru a monitoriza efectelecognitive, funcionale si comportamentale, eventuale efecte adverse sau comorbiditti somatice, psihice,neurologice.

II$ Atrofii lo#are 8Deenta fronto4teporala9 #oala ic;?Definiie: dup boala "lzheimer acest tip de dement este cea mai frecvent si se caracterizeaz prinprezena difuz a numeroilor corpusculi e ai neurocorte1ului, si prin absenta sau prezenta e1tremde redus a neurofilamentelor si plcilor amiloide #cap EI "ddams ?((I$. Diagnosticul pozitiv al acesteiboli se datoreaz n principal tehnicilor de imunohistologie care pot detecta sinucleina si ubiRuitina caresunt principalele componente ale corpusculilor e.9oli asociate

- boala /ar0inson i boala corpusculilor e se definesc ca reprezentanii unui spectru de boli*2orpusculii e ai neocorte1ului nu sunt nconjurati de un halou distinct asa cum sunt caracterizati nsubstanta neagr n cazul bolii /ar0inson.- boala "lzheimer prezena caracteristicilor histologice #plcile$ dar probabil nu e1ist nici o nrudirenosologic.

atologie:4 numeroicorpusculi e neocorticali i limbici, trunchi cerebral*- corpusculii e au fost descoperiti la autopsie ntr-un procent de '&-?() la pacientii diagnosticati cudement #2ambier$*- degenerare nevritic n ariile ? i E ale hipocampului*- frecvent numeroase plci senile #amiloide$ n corte1, dar totui fr plci nevritice, fascicole de

filamente sau pierderi de celule nervoase #uc0ing$.4 Atenie puini corpusculi e corticali de gsesc aproape ntotdeuna la boala /ar0inson #lobulinsulei, girusul cingular i parahipocampic$*

Ta#lou clinic4imptomatologia clinic se carcterizeaz prin E elemente importante

elemente /ar0insoniene #cu rspuns la -dopa$ dement cortical frecvent simptome psihice si somatice.

- criteriile de diagnostic impun prezenta a ? din E a urmtoarele- sindrom /ar0insonian #de obicei simetric$

- fluctuatii n comportament- halucinatii #"ddams ?((I$.

4imptome /ar0insoniene- frecvent numai bradichinezie*- tremor de repaus puin manifest, rigiditate a1ial cu semn roat dintat si Aoica prezent*- hipotensiune ortostatic secundar pierderii de neuroni si prezentei corpusculilor e din coloana

intermediolateral a mduvei spinrii sau de la nivelul ganglionului simpatic.4imptome psihotice si somatice

- episoade de delir mai ales nocturn, tulburri de somn si miscri rapide oculare #O:$*- confuzie fluctuant, paranoia, halucinaii vizuale #care pot aprea spontan sau la doze mici de -dopa$*- mai pot s apar n stadiile avansate amnezia, discalculia, dezorientarea vizual spatial, afazia si

apre1ia c!t si cresterea frecventei episoadelor psihotice.7n cazuri precoce simptomatologia este predominant par0insonian, plcile senile lipsesc ns aici. ultiautori au descris o sensibilitate crescut a pacientilor la drogurile neuroleptice incluz!nd crestereaconfuziei si cu agravarea fenomenelor par0insoniene put!nd conduce p!n la sindromul neurolepticmalign. 4-au descris cazuri individuale care se prezint ca o paralizie spinal spastic, 4", sindromeige.Diagno!tic: sunt semnificative rigiditatea, fenomenul de roat dinat, bradi0inezia, hipersensibilitateala neuroleptice, halucinaiile predominat vizuale, fluctuaiile spontane ale strii psihice i strii de veghe.

'H


19/24

Diagno!tic diferenial:- boala /ar0inson cu demen pe baza altor patologii #n parte degenerare a sistemelor de proieciesubcortical, dopaminergic, noradrenergic i colinergic, parial boala "lzheimer de nsoire* n mareparte cauze nc necunoscute$, demena singular precoce sau tulburarea memoriei pledeaz mpotriv,tremorul de repaus pledeaz pentru boala /ar0inson.- 9oala "lzheimer simptome de boal /ar0inson absente sau puine* evoluie rapid i v!rsta sczutpledeaz pentru boala corpusculilor e, atrofia cerebral pentru boala "lzheimer* numai n cazul boliicu corpusculi ei prin /:; coe1ist i hipometabolismul occipital*

- /aralizie progresiv supranuclear #sindrom 4teele-Oichardson-8lszevvs0i$ tip de demensubcortical, pareza privirii, reacie redus la -dopa*- degenerare corticobazal deficite asimetrice, accentuate motor i senzorial, mioclonii, reacie slab la-dopa, prezentare n mod e1cepional cu deficit cognitiv, n evoluie demen subcortical moderat*- boala /ic0 cu simptome /ar0insoniene tip frontal de demen, adesea atrofie accentuat focal.

Criteriile Mc@eit1 re"i0uite pentru diagno!ticul de deen2 cu corpi Le>? pro#a#il2I$ Criteriul e!enial nece!ar pentru diagno!ticul deenei cu corpi Le>? po!i#ile !au pro#a#ile:

a. Demena definit ca un declin cognitiv progresiv suficient de important pentru a interfera cuactivitatea social sau cu ocupaia obinuit.b. "fectarea proeminent sau persistent a memoriei poate s nu apar neaprat n fazele iniiale

ale bolii dar devine evident odat cu progresia acesteia.c. Deficite de atenie, de funcie e1ecutiv, de integrare vizual-spaial pot fi proeminente.II$ Manife!t2ri clinice e!eniale 8dou2 dintre ur2toarele anife!t2ri clinice !unt o#ligatoriipentru diagno!ticul de deen2 cu corpi Le>? pro#a#il2& unul pentru diagno!ticul de deen2 cucorpi Le>? po!i#il2? 8de o#icei pre0ente darcare nu au !pecificitate diagno!tic2


20/24

b. 7n prezena oricrei alte afeciuni sitemice sau cerebrale care ar putea s fie rspunztoare nparte sau n totalitate pentru tabloul clinicc. Dac par0insonismul apare de abia n stadiul de demen sever.

6I$ 'ec"ena teporal2 a !iptoelorDemena cu corpi e trebuie diagosticat atunci c!nd demena apare naintea par0insonismului sausimultan cu acesta #dac par0insonismul este prezent$. ;ermenul de demen asociat bolii /ar0insontrebuie folosit pentru a descrie demena care apare n conte1tul unei boli /ar0inson cunoscute. 7nactivitatea practic trebuie folosit termenul care este cel mai potrivit situaiei clinice i termeni generici

cum ar fi cel de boal cu corpi e pot fi adesea utili. 7n activitatea de cercetare, c!nd trebuie fcutdistincia ntre demena cu corpi e i demena asociat bolii /ar0inson, se continu recomandarearegulii de ma1im ' an ntre debutul par0insonismului i debutul demenei #n cazul demenei cu corpie$. 7n studiile clinico-patologice sau clinice, ambele fenotipuri clinice pot fi considerate mpreun ncategorii cum sunt boala cu corpi e sau +-sinucleinopatii.

Trataent pentru deenta cu corpi LEa$ Oivastigmina #doz zilnic de %-'? mg$ este medicaia de prim alegere. Oivastigminabeneficiaz de grad de recomandare de nivel " pentru demena din alfa-sinucleinopatii.b$ Donepezilul #doz zilnic de &-'( mg$ poate fi recomandat ca medicaie de a doua alegere,atunci c!nd rivastigmina nu este eficace sau produce efecte adverse. Donepezilul beneficiaz de

un grad de recomandare de nivel 9 pentru demena asociat bolii /ar0inson.6$ Deent2 "a!cular24ub termenul de dement vascular se reunesc un grup de afectiuni av!nd drept cauz infarcte cerebralemultiple care n timp conduc la deteriorare cronic mental si apoi la dement. eziunile focale caredetermin afectare cognitiv girusul angular, partea inferomedian a lobului temporal, lob frontal,partea anterioar sau paramedian a talamusului si nucleul caudat. :1plorrile imagistice obiectiveazleziunile de origine vascular la pacientii cu simptome clinice de dement leucocaraioz, infarctelacunare multiple, microhemoragii.De mentionat este encefalopatia aterosclerotic 9insanger care survine la pacientii hipertensivi si carese manifest prin tulburri de mers, elemente de dement cortical cu o semiologie frontal

predominant. "lte cauze de dement vascular sunt angeitele cerebrale, angiopatia amiloid cerebralsi 2"D"45.

Criteriile NIND'4AIREN' pentru diagno!ticul de deen2 "a!cular2 pro#a#il2:I$ Criterii pentru diagno!ticul clinic de deen2 "a!cular2 pro#a#il2:a. Demen definit printr-un declin cognitiv fa de un nivel anterior i manifest prin afectareamemoriei i a minim dou alte arii cognitive #orientare, atenie, limbaj, integrare vizual-spaial, funciee1ecutiv, control motor, pra1ie$, evideniat prin e1amen clinic i documentat prin testeneuropsihologice* deficitele trebuie s fie suficient de severe nc!t s interfere cu activitile zilnicedincolo de deficitele neurologice majore determinate de accidentele vasculare cerebrale #de e1empludeficitul motor$* 2riterii de e1cludere de diagnostic alterarea strii de contien, delirium, psihoz,afazie sever, deficit senzorial i motor major, care s mpiedice testarea neuropsihologic. De asemeneasunt e1cluse cazurile cu afeciuni sistemice sau alte afeciuni neurologice cu demen #de e1emplu boal"lzheimer$ care pot fi responsabile pentru deficitele cognitive.b. 9oal cerebrovascular, definit prin prezena semnelor neurologice focale evideniate prin e1amenulclinic neurologic, cum sunt hemipareza, pareza facial central, semnul 9abins0i, tulburarea desensibilitate, hemianopsia, dizartria, prezente sub forma semiologic de sindrom neurovascular #cu saufr istoric clinic de accident vascular cerebral$ i dovad imagistic de boal cerebrovascular #2; sau5O cerebral$, sub forma infarctelor cerebrale multiple n teritoriul vaselor mari, a unui singur infarctsituat strategic #girus angular, talamus, parteabazal a emisferului cerebral, teritoriul arterei cerebraleposterioare sau teritoriul arterei cerebrale anterioare$, a lacunelor multiple la nivelul ganglionilor bazali

?(


21/24

sau substanei albe, a leziunilor e1tensive la nivelul substanei albe periventriculare sau a oricrorcombinaii de asemenea leziuni.c. 8 relatie de cauz-efect ntre demen i boala cerebrovascular, manifestat printr-una dintreurmtoarele variante

'. debutul demenei n interval de E luni de la un accident vascular cerebral*?. deteriorare abrupt sau fluctuant a funciilor cognitive sau progresie Ln trepteM a deficitelorcognitive.II$ Caracteri!tici care !u!in diagno!ticul de deen2 "a!cular2 pro#a#il2:

a. "pariia precoce a unei tulburri de mers #mers cu pai mici, magnetic, apra1ic-ata1ic sau detip par0insonian$*b. 5storic de afectare a stabilitii i posturii, cu apariia cderilor frecvente, neprovocate*c. ;ulburri micionale, cu necesitatea imperioas de a urina, pola0iurie i alte simptome nee1plicate deo afeciune urologic*d. 4indrom pseudobulbar*e. odificri ale structurii de personalitate i ale afectului, abulie, depresie, incontinen emoional ialte deficite de tip subcortical, inclusiv retard psihomotor i sindrom dise1ecutiv.III$ Caracteri!tici care fac du#ita#il diagno!ticul de deen2 "a!cular2 pro#a#il2:a. Debut precoce al tulburrii mnestice i agravare progresiv a acesteia i a altor tulburri cognitive#afazie, agnozie, apra1ie$ n lipsa unor leziuni corespunztoare evideniate prin imagerie cerebral*

b. "bsena semnelor focale neurologice, cu e1cepia afectrii n ariile cognitive*c. "bsena leziunilor cerebrovasculare caracteristice la e1amenele imagistice cerebrale #2; sau 5O$.Trataentul n deentele "a!cularea$ 4e recomand tratamentul de prevenie secundar a accidentelor vasculare cerebrale de toate tipurile,pentru a limita deteriorarea cognitiv n continuare a acestor pacieni #antiagregante& !tatine&anti1iperten!i"e,etc.$.b< In1i#itorii de coline!tera0e. /entru pacienii cu demene vasculare pot fi folosii donepezilul #&-'(mg doz zilnic$, rivastigmina #%-'? mg doz zilnic$ sau galantamina #Oeminl$#'%-? mg dozzilnic$. "cetia vor fi asociai tratamentului de prevenie secundar. Donepezilul beneficiaz de celemai multe studii, cu un grad de recomandare de nivel 9 pentru demena vascular uoar sau moderat.c$ /entru boala "lzheimer asociat cu boal cerebrovascular se recomand folosirea galantainei #'%-

? mg doz zilnic$, conform unui studiu randomizat, dublu-orb, placebo-controlat. Ca fi asociattratamentului de prevenie secundar.d$ Meantina #'(-?( mg doz zilnic$ se recomand ca medicaie de a doua alegere n demenelevasculare, asociat tratamentului de prevenie secundar. Dou studii randomizate, dublu-orb, placebo-controlate au demonstrat c memantina amelioreaz tulburarea cognitiv i tulburarea de comportamenta pacienilor cu demen vascular.e$ :1tractul standardizat de Gin;go #ilo#a Eg#/*#i nu suplimentele alimentare cu 6in0go biloba,care conin i componente chimice ce pot determina uneori reacii adverse semnificative sau interaciunimedicamentoase importante, n special cu anticoagulantele$ poate fi recomandat n asociere cu terapiade prevenie secundar, ca medicaie de a treia alegere, atunci c!nd inhibitorii de colinesteraze imemantina nu au fost eficace sau au generat efecte adverse.

6I$ Alte tipuri de deente

?'


22/24

*$ Atrofia difu02 cere#ral2 non4Al01eier4ub aceast denumire sunt reunite atrofii difuze cerebrale cu caracter progresiv care conduc la dementdar n care lipsesc elementele patologice descrise la afectiunile de mai sus.;abloul clinic se aseamn cu cel al bolii "lzheimer iar la autopsie s-a obiectivat atrofie cerebral maipronuntat n lobii frontali. icroscopic se caracterizeaz prin pierdere difuz neuronal, discretproliferare glial si modificri n substanta alb.

+$ Arg?rop1ilic Grain Di!ea!e

"ceast entitate rar se caracterizeaz prin tulburri de comportament care preced tulburrile dememorie. icroscopic s-au descris depuneri argirofilice n lobul mediotemporal, fiind elementuldefinitoriu al acestei afectiuni. :ste putin probabil ca aceast afectiune s poat fi diagnosticat n timpulvietii depunerile caracteristice fiind obiectivate la autopsie.

,$ Deenta talaic2"fectiune rar, care se caracterizeaz prin degenerarea neuronilor talamici care determin aparitia ntimp a dementei. 2azurile raportate p!n n prezent au evoluat rapid #c!teva luni$ si n unele cazuri auasociat modificri coreoatetozice. ittle si colaboratorii au raportat cazuri de dement subacut simioclonii care au avut o evolutie mai nceat si ulterior modificrile patologice s-au confirmat la nivelultalamusului, n special n zona mediodorsal si la nucleii talamici anteriori si mediali.

-$ Neuro!erpinopat1?4-au raportat cazuri rare de dement care au asociat evolutii fulminante cu encefalopatie si convulsii.:lementul caracteristic a fost prezenta la autopsie a unor incluzii de neuroserpin intraneuronale cureactie /"4 pozitiv. Familia de serpine include proteine cu rol inhibitor cum ar fi neuroserpina prezente1clusiv n neuroni si alfa ' antitripsin. 5ncluziile neuronale se regsesc n straturile profunde alecorte1ului si n substanta neagr. Drept cauz s-a obiectivat mutatii ale genelor care codificneuroserpina.

.$ Deenta !ecundar2 #olilor eta#olice 7 subiectul ;ulb.etabolice :reditare

Trataentul n deene de alte etiologii7n funcie de etiologie, se recomand terapie specific #spre e1emplu compensarea funcieitiroidiene n hipotiroidii, administrarea de vitamin 9'? n deficitul de vitamin 9'?, tratament chelatorde cupru n boala =ilson, tratament antibiotic n sifilis, etc.$.

Terapia edicaentoa!2 a !iptoelor non4cogniti"e 8pentru toate tipurile de deen2

22. dementele organice ale adultului

Documents