21804846-cap-14-t-benigne

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

1/9

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Tumorile benigne genitale.

CAPITOLUL 14

Patologie TumoralGenital Benign

Vom aborda n acest capitol cea mai frecvent patologie benign genital polififromatoza uterin i patologia chistic ovarian. Restul tumorilor benignegenitale au o frecven diminuat i semnificaie patologic sczut

I. FIBROMUL UTERIN

A. Definiie tumor benign uterin dezvoltat din fibrele musculare miometriale.

B. Frecven 10-20%

C. Etiopatogenie predispoziie familial;

hiperestrogenemie:

tumorile cresc n sarcin datorita excesului de hormoni;

i nu se dezvolt n menopauz. ali factori favorizani: obezitate; HTA; diabet zaharat.

D. Anatomie patologicMicroscopic: tumori fibromusculare: celule musculare netede sunt dispuse ncercuri concentrice sau tirbuon.

Macroscopic: de la civa cm la cteva kg.

E. Localizare Submucoasa - sngerare

Subseroase - pediculate (au un pedicul)

255

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

2/9


- sesile (lipite de peretele uterin)

Interstiiale - n peretele uterin

Dup sediul tumorii: Tumori ale corpului uterin

Tumori ale istmului - cu dezvoltare n parametre determinnd compresiuneureteral

Tumori ale colului uterin

F. Diagnostic1. SIMPTOMATOLOGIE

hemoragie metroragie, menoragii, menometroragii mai ales nlocalizarile submucoase;

durere in sfera pelvigenitala; dismenoree; leucoree;

compresiune pe organele vecine: polakiurie, disurie, tenesme rectale.

2. EXAMEN CU VALVE

starea pereilor vaginali

starea colului (nchis, ntredeschis sau deschis prin existena unui fibromacuat n col care are o baz nalt de implantare la nivelul fundului uterin)

natura sngerrii (din canalul cervical).

3. TACT VAGINAL (COMBINAT CU PALPAREA ABDOMINAL) tumor uterin face corp comun cu uterul diagnostic diferential cu tumorile

ovariene care nu fac corp comun cu uterul i ntre ele se uter exist un ande delimitare

consistena: ferm (sczut n tumorile cu degenerare chistic sau cunecrobioza)

suprafaa:- neted- boselat (mai muli noduli)

mobilitate- pstrat

-fix

nedureroase la palpare sau dureroase cnd apar complicaiile.

4. PARACLINIC

a) histerometria msoar lungimea cavitatii uterine;

b) chiuretaj uterin fracionat n scop hemostatic i biopsic avantaje: msurarea lungimii cavitii uterine (histerometria);

recoltarea fragmentelor de mucoas endocervical pentru a exclude uncancer de endocol;

recoltarea fragmentelor endometriale din cavitatea uterin pentru excludereaunui cancer de endometru (fibroamele se pot asocia cancer endometrial).

256

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

3/9


c) ecografia difereniaz fibroamele uterine de tumorile ovariene fibroamele - tumori bine delimitate, heterogene cu multiple ecouri

chistele seroase sunt transonice, bine delimitate, fr ecouri i cu semn de

amplificare posterioar prezentd) radiografia abdominal pe gol evideneaz eventuale formaiuni calcareale fibroamelor complicate;

e) urografia i irigografia pentru fibroamele mari ce comprim organelenvecinate;

f) urocultura infecie urinar prin compresiune;

g) laparoscopie n scop diagnostic pentru diagnosticul diferenial cu tumorile ovariene

n scop terapeutic (histerectomie pe cale celioscopic)

h) frotiuri citovaginale (PAP) i colposcopia obligatorii n cazul fibroamelorasociate cu leziunile colului uterin.

5. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

sarcina (n special la femeile cu via sexual activ);

tumorile ovariene (pentru fibroamele subseroase pediculate); boala inflamatorie pelvin (anexitele macrolezionale);

tumori vezicale, rectosigmoidiene, rinichi ectopic pelvin;

6. FORME CLINICE

fibroame pelviene:- localizate n pelvis (fibrom al ligamentului larg) = compresieureteral;- inclavate n Douglas = fixe.

fibroame abdominale uneori voluminoase (diagnostic diferential cu sarcina;chistele de ovar voluminoase);

fibroamele subseroase pediculate diagnostic diferential cu tumorileovariene;

fibroamele submucoase - se pot exterioriza prin col n vagin i care sensoesc de sngerare rebel la tratament;

fibroame istmice compresie ureteral;

G. Evoluie / complicaii1. hemoragia: uoar, moderat, sever2. necrobioza septic: febra, frisoane, hiperleucocitoz, semne de abdomen

acut (blocarea vascularizaiei tumorale)3. torsiunea unui fibrom pediculat: semne de abdomen acut chirurgical cu:

durere, greuri, vrsturi, contractur muscular4. degerenescena: edematoas, chistic, calcar, sarcomatoas (tumor

ferm ce crete foarte repede (rar))5. compresiuni pe organele nvecinate

6. infertilitate i sterilitate

257

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

4/9


7. fibromul uterin asociat cu sarcinaa) riscuri:

sarcin ectopic (fibrom al cornului uterin)

avort

natere prematur placent praevia sau prezentaii distocice

b) complicaiile fibromului tip necrobioz:

aseptice

septice torsiune

boli tromboembolice

sngerri importante n post-partumul imediat, uneori fiind necesarhisterectomie de hemostaz

H. Tratament1. MEDICAL

a) oprirea sngerrii hemostatice:

- fitomenadion- adrenostazin- calciu

uterotonice:- ergomet

chiuretaj uterin fracionat hemostatic urmat de folosirea progestativelor de

sintez 3-6 lunib) oprirea evoluiei (creterii) tratament progestativ (antiestrogenic i antigonadotrope) tip:

- medroxiprogesteron acetat tb 10mg 2tb/zi din ziua a 15-a pana inziua 25 a ciclului menstrual- linestrenol tb 5mg 2cmp/zi, duphaston tb 10mg 2tb/zi

analogi GnRH:- induc o stare de hipoestrogenism asemanator nivelului dinmenopauza- reduc dimensiunile fibroamelor dup 8-12 saptamani de la debutuladministrarii

-reacii adverse: valuri de cldura bufeuri, demineralizare osoasa,

stari depresive, uscciuni ale mucoasei vaginale- preparate comerciale: Goserelina (Zoladex) 3,6mg implantsubcutanat administrat din 4 in 4 saptamani; Leuprolerina (Enantone) LP;Triptorelina (Decapeptyl) 3,75 administrare intramusculara.

2. CHIRURGICAL

a) indicaii: forme complicate cu hemoragii i anemie secundar rebele la tratament

conservativ

necrobioz + torsiune

forme cu hiperplazie endometrial (adenomatoz moderat, sever)

258

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

5/9


forme voluminoase abdominale cu comprimarea organelor vecine

forme cu cretere rapid (posibil risc de degerenescen malign)

b) Intervenii conservatoare: miomectomia ablaia formelor interstiiale fr interesarea endometrului

(pentru femeile tinere ce nu au terminat planificarea familial (mai doresccopii))

rezecia histeroscopic a fibroamelor intracavitare i a polipilor mucoi ablaia prin torsionare a pediculilor acuai n col cu baza mic de

implantare, urmat de chiuretajul hemostatic al bazei de implantare

c) Intervenii radicale: Histerectomie subtotal la femeile sub 40ani care nu mai doresc copii: se

efectueaz n condiiile unui col curat din punct de vedere: clinic; citologic(ex. citologic Babe Papanicolaou); colposcopic. Femeile cu histerectomiesubtotal sunt dispensarizate i urmrite anual pentru prevenirea unui cancer

de col pe bontul restant Histerectomie total cu anexectomie bilateral pentru riscul de cancer

ovarian sau bont restant. Aceast intervenie induce apariia menopauzeichirurgicale cu toate semnele i simptomele cunoscute, motiv pentru care seva institui terapia de substituie hormonal (vezi tratament menopauz).

259

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

6/9


Figura 14.1. Pies de histerectomie total pentru polifibromatoz uterin.

Histerectomia se poate efectua pe cale:-

abdominal- vaginal (la femei n vrst cu prolaps genital total)- laparoscopic

II. CHISTUL OVARIAN

Chistele funcionale fac parte din tumorile ovariene i apar prin evoluiaanormal a unor foliculi sau corpi galbeni (care sufer o transformare chistic).

Caracteristci: reprezint 2/3 din formaiunile chistice ovariene

dimensiuni: nu depesc 5-8cm in diametru simptomatologie tears tulburri menstruale

complicaii posibile redutabile: torsiune / ruptur cu hemoragie peritoneal

diagnosticul diferenial cu patologia organic ovarian evit laparotomiileinutile

A. Chistul folicular apare prin lipsa ruperii foliculului matur (lipsa pontei ovulare)

dimensiuni 5-6 cm perei subiri, coninut serocitrin

lichidul folicular conine estrogeni

lipsa corpului galben duce la scderea secreiei de progesteron endometrul prezint diverse grade de hiperplazie (hiperestrogenism relativ,

netamponat de progesteron)

CLINIC

forme asimptomatice depistarea chistului este apanajul ecografiilor(descoperit la o ecografie de rutina)

forme cu tulburri menstruale amenoree, retenie hidric, mastodinie hiperestrogenism : menometroragii, tulburri menstruale, retenie hidric,

mastodinii.

EVOLUIE

ruptur - rareori cu inundaie peritoneal

rezoluie

B. Chistul corpului galben se formeaz dintr-un corp galben menstrual / gestaional (avort precocce);

dimensiuni: 3-5cm;

260

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

7/9


lichid intrachistic brun ciocolatiu.

CLINIC

sindrom Halban (secreie prelungit de estrogeni i progesteron) tradus prin:

hemoragie; durere abdominal;

amenoree; eliminare de lambouri de mucoas uterin.

EVOLUIE I COMPLICAII

hemoragii intrachistice

ruperea chistului cu hemoperitoneu (diagnostic diferenial cu sarcinaextrauterin rupt).

C. Chisturile luteinice multiple (distrofii chistice reacionale) apar prin stimulre ovarien cu gonadotrofine endogene / exogene; se ntlnesc n:

- mola hidatform, coriocarcinom (hCG);- sarcin complicat cu eclampsie, diabet zaharat, izoimunizri (rar);- sindrom de hiperstimulare ovarian (stimularea ovulaiei cu clomifen,hMG, hCG).

CLINIC

ovare mari, boselate; tabloul clinic este dominat de boala de fond (mol, coricarcinom);

jen n etajul abdominal inferior;

Hemoragia i ruptura (complicaii) se nsoesc de semne ale abdomenuluiacut chirurgical.

Dispar dup evacuarea molei / coriocarcinomului sau dup chimioterapie.

TRATAMENT

Medical estroprogestative - dispar, de obicei, dup un tratament cu contraceptive

orale timp de 3 luni.

progestative: medroxiprogesteron

analogi GnRH (buserelin)

Chirurgical indicaii complicaii (ruptur sau torsiune)

diametru > 8cm

chist persistent dup 3 luni de tratament

femei n menopauz cu chist ovarian / ovare palpabile n menopauz

261

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

8/9


D. Chistele organice sunt reprezentate majoritar de chistademon

au o simptomatologie dominat de fenomenele de compresiune sau de

complicaiile lor (torsiune, eclatare). diagnosticate clinic i paraclinic, asemntor celor descrise mai sus, necesit n primul rnd un bun diagnostic diferenial cu tumorile maligne

(conform celor enunate n capitolul urmtor) sanciune chirurgical preferabil laparoscopic: chistectomie (rar

ovarectomie / anexectomie, n special la pacientele vrstnice).

III. BOALA POLICHISTIC OVARIAN (BPOC)

Sindromul Stein-Leventhal este cea mai reprezentativ (nui cea maifrecvent) entitate clinic.

A. Anatomie patologic macroscopic: albuginee groas neted ovare de porelan.

B. Fiziopatologie albugineea groas mpiedic ruperea foliculilor i aparia pontei ovulare ceea

ce duce la anovulaie i tulburri de steroidogenez ovarian (crescandrogenii ovarieni i LH hipofizar).

C. Clinic Amenoree / spaniomenoree 4-5 menstruaii pe an

infertilitate, sterilitate anovulatorie

obezitate

hirsutism examen genital: ovare mari, dure.

D. Tratament1. Inducerea ovulaieiInformaiile sunt expuse n capitolul corespunztor terapiei infertilitii.

2. Combaterea hirsutismului: cyproterone Diane 35 6 luni cel puin.

3. Scderea gradului de hiperplazie endometrial: progestative medroxiprogesteron acetat 2tb/zi n zilele 1525 ale ciclului

menstrual.

262

7/27/2019 21804846-Cap-14-T-Benigne

9/9


4. Hiperandrogenie: dexametazon

5. hiperprolactinemie agoniti ai dopaminei.

263

21804846-cap-14-t-benigne

Documents