21804532 cap 01 diagnosticul sarcinii

8/6/2019 21804532 Cap 01 Diagnosticul Sarcinii

1/10

V. Tica Curs de Obstetrica si Ginecologie. Diagnosticul sarcinii.

CAPITOLUL 1

Diagnosticul SarciniiSarcina este o stare fiziologic dar puine dintre diagnostice sunt mai importantedect acela de sarcin i implic sentimente att de puternice precum bucuriasau disperarea. Pentru orice medic care ofer asisten unei femei n perioadafertil, cunotina despre o eventual gestaie este esenial n stabilireaconduitei - indiferent de alt stare patologic - i n implicaiile medico-legale.

Diagnosticul de sarcin este n mod obinuit uor de stabilit. Este important, n

acest demers, credina pacientei c este sau nu nsrcinat. Din pcate, n multecazuri ns, identificarea sarcinii este dificil sau pot exista modificri morfologice/ funcionale care s mimeze gestaia.

Exist trei grade de certitudine n demersul diagnostic: prezumie, probabilitate isiguran (diagnostic pozitiv). Demersul este bazat n special pe simptome /semne prezumtive, mai ales n prima parte a sarcinii.

I. ANAMNEZ, EXAMEN CLINICSemnele i simptomele se intric adesea, un element putnd fi simptom daceste perceput de pacient sau semn dac este identificat de medic (exemplu:amenoreea, MAF, creterea n volum a abdomenului, modificrile tegumentare,mamare, contraciile uterine). De aceea, grupm mai jos n aceeai categoriesemnele i simptomele.

A. AmenoreeaEste cel mai frecvent motiv de consultaie. Este semnificativ n cazul opririibrutale a menstruaiei la o femeie de vrst reproductiv cu cicluri regulate

n prealabil, 10 zile dup data ateptat a unei menstruaii. Amenoreea desarcin este ntreinut de estrogenii i progesteronul secretai de ctre placent.

Cteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tnr fat naintea menarhei; metroragia n timpul sarcinii poate fi confundat cu o menstruaie; amenoreea poate fi, pe de alt parte, cauzat i de alte situaii n afara

sarcinii.

11


2/10


B. Manifestri digestiveGrea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni), semanifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau apare

n alt moment. Etiologia este neclar.Alte modificri digestive sunt:

sialoree; modificri degust; modificri deapetit; pirozis; constipaie.

C. Tulburri urinarePolakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni asupravezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina avanseaz,uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare spre sfritulsarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.

D. Manifestri generale / neuropsihice Fatigabilitate - frecvent la nceputul sarcinii, asociat cu somnolena. Modificri neuropsihice - emotivitate exagerat, irascibilitate. Creterea temperaturii bazale: 37,1-37,7C.

Senzaie de balonare abdominal, edemaiere.

E. Percepia micrilor fetaleFemeia gravid percepe micrile fetale la 16-20 SA - multipara mai devremedect primipara - ca o senzaie de fluturare n abdomen, cu o cretereprogresiv n intensitate. Este element important n stabilirea vrsteigestaionale, dei destul de aproximativ.

F. Modificri cutanateHiperpigmentarea cutanat este explicat de stimularea MSH (melanocyte -stimulating hormone): linea alba se pigmenteaz i devine linea nigra; zoneeritematoase pot apare n arii diverse pe corp, deseori pe obraji (masc desarcin - cloasm) i n palme; pete maronii pot apare n locuri diverse. Toateaceste manifestri sunt inconstante.

Vergeturile pot apare pe sni, abdomen, coapse, fese. Cele recente(eritematoase) se deosebesc de cele corespunztoare unei sarcini precedente(albe sidefii).

12


3/10


Figura 1.1 Modicri tegumentare n sarcin.

G. Modificri vasculareVaricele, hemoroizii sunt fenomene explicate de mpiedicarea ntoarceriivenoase de ctre uterul gravid i de modificrile esutului de colagen.

H. Modificri mamareSunt caracteristice la primipare:

creterea n volum / consisten;

reea venoas subcutanat - reea Haller; lrgirea areolei i pigmentarea acesteia; tuberculii Montgomery - glande sebacee hipertrofice - cteva mici

supradenivelri areolare; mameloanele - mrite de volum, hiperpigmentate, uor erectile; colostrum - lichid gros, glbui, dup cteva luni de la nceputul sarcinii -

poate apare la expresia mamelonului; vergeturi - n cazul creterii semnificative de volum mamar.

13


4/10


I. Mrirea de volum a abdomenuluiDup 12 SA uterul devine organ abdominal i determin creterea n volum aacestuia. Modificrile de form ale abdomenului depind i de poziia femeii - ele

sunt mai puin proeminente n decubitul dorsal.nlimea fundului uterin (cu vezic n stare de depleie) este:

la 20 SA - la ombilic; ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA; la termen - 33 cm.

Circumferina abdominal (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm.

J. Modificrile de culoare ale mucoasei vaginale

Mucoasa vaginal se coloreaz albastru nchis / rou purpuriu i secongestioneaz - semnul Chadwick.

K. Modificri cervicale Zona de jonciune este uor vizibil. Consistena cervical scade de la 6-8 SA - semnul Tarnier (schimbarea

consistenei de la cea asemntoarea cartilajului nazal la cea asemntoarebuzelor).

Canalul cervical se ntredeschide, putnd admite indexul.

Glera cervical este n cantitate mic i, examinat la microscopc pe lam,are o dispoziie specific, caracteristic stimulrii progesteronice.

L. Modificri uterine1. DIMENSIUNI

Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte landemn i uor comparabile, oarecum repetitive:

6 SA - mandarin 8 SA - portocal 12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm) Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul

superior i ficatul.

2. FORM

n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dupaceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform acestadevine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale (semnulNoble).

14


5/10


3. CONSISTEN

Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterinelastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente,deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).

M. Contractilitate uterinContraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot crete nfrecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor crete n special ntimpul nopii, la sfritul sarcinii.

N. Balotare fetalLa mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichiduluiamniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.

O. Palpare fetaln a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul abdominalmatern.

P. Percepia micrilor active fetale (MAF)MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre

multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.

R. Auscultaia cordului fetalAuscultaia cu stetoscopul obstetrical (Pinard, DeLee, fetoscop) se poate face

ncepnd de la 17-22 SA. Frecvena normal este 120-160 bti/min. Focarulde maxim intensitate variaz n funcie de poziia fetal.

Efectul Doppler permite identificare activitii cardiace fetale de la 8-10 SA(pacient slab, uter anteversat).

II. PARACLINIC

A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctresinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul(celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH,TSH) i beta (specific).

15


6/10


Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a concentraiei laaproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 60-70 zile dup care scadla 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este pralel cu cea din plasm.

Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii beta) nsnge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti- -hCG (ELISA, imunofluorometrie,inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident, testele care identific /dozeaz subunitatea beta sunt specifice.

Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea hCGnu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de sarcin (dupcum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe de alt parte, nspecial testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ 25% din cazuri.

Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n: sarcinaectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).

B. Ecografie

Figura 1.2. Diagnosticul sarcinii intrauterine prin ecografie vaginal la 6 SA.

16


7/10


1.Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA: 6 SA - sac gestaional; 7 SA - ecouri embrionare; 8 SA - cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea

craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile pnla 12 SA.

2.Ecografia endovaginal ofer informaii cu o sptmn mai devreme: 4 SA 4 zile - sac gestaional; 6 SA - activitate cardiac.

De la 14 SA se identific segmentele fetale i, curnd dup aceea, placenta nformare.

3. Examenul ecografic ofer i alte elemente diagnostice:

numrul embrionilor / feilor; determinarea vrstei gestaionale (parial deja amintit); noiuni de morfometrie; biometrii fetale i cretere fetal; prezentaie; caracteristicile lichidului amniotic; poziia i caractere placentare.

4. Sunt identificate i unele situaii anormale: sarcina ectopic; oul clar;

diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.

C. RadiografieUneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat frcunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16 SA.Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, ocontraindicaie.

III. FARMACOLOGICMetroragia de privaie progesteronic (la ntreruperea unui tratament progestativ)poate diferenia sarcina de alte cauze de amenoree.

17


8/10


IV. PONDEREA ELEMENTELOR DIAGNOSTICE

A. n funcie de gradul de siguran diagnostic1. ELEMENTE DE PREZUMIE

Fenomene digestive; Fenomene urinare; Manifestri generale, fatigabilitate; Percepia MAF; Amenoree; Diagnostic farmacologic; Modificrile glerei cervicale; Modificri mamare;

Modificrile mucoasei vaginale; Modificri cutanate.

2. SEMNE DE PROBABILITATE

Creterea n volum a abdomenului; Modificri uterine; Modificri cervicale; Contracii Braxton Hicks; Balotare fetal; Palpare fetal; Detectarea hCG.

3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC

Identificarea activitii cardiace fetale; Percepia MAF (de ctre examinator); Ecografie; Identificare radiologic.

B. n funcie de perioada sarcinii1. TRIMESTRUL I

a) Anamnez: amenoree, tulburri digestive, ale strii generale /neuropsihice, urinare, mamare.

b) Examen clinic: modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,cervicale, uterine.

c) Paraclinic: -hCG, ecografie.2. TRIMESTRELE II, III

a) Anamneza: amenoree.b) Examen clinic: edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare,

cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),segment inferior, contracii uterine - palpare ft,

MAF, BCF.

18


9/10


c) Paraclinic: ecografie, radiografie.

V. DIAGNOSTIC DIFERENIAL1. AMENOREE

Prepubertate; Menopauz; Lactaie; Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertar, anorexie, iatrogen:

fenotiazine, rezerpin, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol,opiacee, contraceptive orale;

Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism

hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie; Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing,

sindrom Sheehan; Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilani; Cauze uterovaginale: imperforatie himeneal, malformaii, sindrom

Rokitansky-Kustner, sinechii, stenoze cervicale.

2. MODIFICRI CUTANATE

Contracepie estroprogestativ.

3. MODIFICRI MAMARE / CERVICALE

Modificri luteale, premenstruale; Fenotiazine; Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactin, hPL).

4. SEMN CHADWICK

Congestie pelvin.

5. CRETEREA VOLUMULUI UTERIN

Fibromioame; Hematometrie;

Adenomioz; Cancer; Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale; Sarcina extrauterin; Glob vezical.

6. CONTRACII BRAXTON HICKS

Contracii n:

hematometrie; mioame submucoase pedunculate.

19


10/10


7. PALPAREA FETAL

Mioame subseroase.

8. PERCEPIA MAF

Peristaltism intestinal; Contracia muchilor abdominali.

9. BCF

Suflul arterei uterine; Pulsul aortic matern; Sunete rezultnd din micrile fetale; Garguimente intestinale.

10. HCG

LH (n cazul neutilizrii testelor specifice pentru -hCG); Tirotoxicoz (n cazul neutilizrii testelor pentru -hCG); Tumori: coriocarcinom, ovar, sn, plmn, rinichi, sarcoame, melanom

malign; Lupus eritematos diseminat; Autoinjectare cu hCG; Pentru unii: hiperlipemie, detergeni pe sticlria de laborator, administrare de

aldomet / alte medicamente.

11. SARCIN IMAGINAR

Numit i sarcin psihic sau pseudocyesis, se caracterizeaz prin:

prezena simptomatologiei de sarcin; creterea volumului abdominal (esut adipos, balonare, lichid); anomalii menstruale / amenoree; uneori modificri mamare; impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracia muchilor abdominali).

20

21804532 cap 01 diagnosticul sarcinii

Documents