Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

TIREOTOXICOZAProtocol clinic naional

Chiinu Iunie 2008

1

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

CUPRINS Abrevierile folosite n document ............................................................................................................................... 4 PREFA ................................................................................................................................................................... 5 A. PARTEA INTRODUCTIV ................................................................................................................................ 5 A.1. Diagnostic ........................................................................................................................................................ 5 A.2. Codul bolii (CIM 10) ....................................................................................................................................... 5 A.3. Utilizatorii: ....................................................................................................................................................... 5 A.4. Scopurile protocolului:..................................................................................................................................... 6 A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................. 6 A.6. Data reviziei urmtoare .................................................................................................................................... 6 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului ..... 6 A.8. Definiiile folosite n document........................................................................................................................ 7 A.9. Informaia epidemiologic ............................................................................................................................... 8 B. PARTEA GENERAL ......................................................................................................................................... 9 B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ........................................................................................... 9 B.2. Nivelul consultativ specializat (endocrinolog) ............................................................................................... 10 B.3. Nivelul de staionar ........................................................................................................................................ 11 C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT...................................................................................................................... 13 C. 1.1 Algoritm de evaluare clinic a funciei tiroidiene ....................................................................................... 13 C. 1.2 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi).......................................................................................................................... 14 C. 1.4. Algoritm de diagnostic al GDT .................................................................................................................. 16 C. 1.5. Algoritm de tratament al GDT ................................................................................................................... 17 C. 1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatal ............................................................................... 18 C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ................................................... 19 C.2.1. Tireotoxicoza............................................................................................................................................... 19 C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelor 19 C.2.1.2. Factori de risc pentru disfuncia tiroidian 21 C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozei 21 C.2.1.4 Conduita pacientului cu tireotoxicoz 22 C.2.1.4.1. Examenul clinic ............................................................................................................................ 22 C.2.1.4.2. Investigaii paraclinice.................................................................................................................. 23 C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozei.......................................................................................................... 26 C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial al tireotoxicozelor................................................................................... 27 C.2.1.4.5. Tratamentul................................................................................................................................... 28 C.2.1.5. Stare de urgen - criza tireotoxic 32 C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz ..................................................................................... 35 C.2.2.1. Gua difuz toxic 35 C.2.2.1.1. Particulariti clinice i paraclinice a GDT ................................................................................. 35 C.2.2.1.2 Particularitile tratamentului GDT.............................................................................................. 38 C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentos ................................................................................................... 38 C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgical ......................................................................................................... 41 C.2.2.1.2.3. Radioiodoterapia ................................................................................................................... 42 C.2.2.1.3. Monitorizarea i Supravegherea pacienilor cu GDT .................................................................. 44 C.2.2.1.4. Prognosticul.................................................................................................................................. 44 C.2.2.1.5. Oftalmopatia endocrin................................................................................................................ 45 C.2.2.2 Adenomul tireotoxic 46 C.2.2.2.1 Particularitile examenului clinic i paraclinic ........................................................................... 47 C.2.2.2.2 Diagnosticul diferenial ................................................................................................................. 47 C.2.2.2.3. Tratamentul adenomului tireotoxic .............................................................................................. 48

2

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2.3 Tireotoxicoza subclinic

48

C.2.2.4 Tireotoxicoza i sarcina 50 C.2.2.4.1. Hipertiroidism neonatal................................................................................................................ 51 C.2.2.5. Tireotoxicoza iod-indus C.2.2.6. Gua multinodular toxic (GMNT, boala Plumer) C.2.2.7. Tireotoxicoze prin exces de TSH - Tireotropinomul. C.2.2.8. Tireotoxicoze prin exces de TSH Tulburri de receptivitate. Sindromul Refetoff. C.2.2.9. Hipertiroidism familial non-autoimun 52 53 54 56 57

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU NDEPLINIREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ................................................................................................................................................... 58 E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...................................... 61 ANEXE...................................................................................................................................................................... 64 Anexa 1. Evaluarea clinic a funciei tiroidiene..................................................................................................... 64 Anexa 2. Ghid pentru diagnosticul GDT ............................................................................................................... 65 Anexa 3. Volumetria glandeit tiroide..................................................................................................................... 66 Anexa 4. Chestionar pentru evaluarea prezenei tireotoxicozei ............................................................................. 67 Anexa 5. Formular de consultaie la medicul de familie pentru tireotoxicoz....................................................... 69 Anexa 6. Informaie pentru pacient........................................................................................................................ 70 BIBLIOGRAFIE ...................................................................................................................................................... 77

3

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Abrevierile folosite n documentABC AINS Anti-rTSH Anti-TG Anti-TPO ATS ECG FCC fT3 fT4 GDT GMNT hCG LT4 O OAE PBI PCN R RIC RMN SHRT T3 T4 TA TC Tg TGT TRH TSAb TSH TSI VSH Citologie prin biopsie cu ac subire (Aspiration Biopsy Cytology) Antiinflamatoare nesteroidiene Anticorpi antireceptor pentru TSH Anticorpi antitireoglobulina Anticorpi antiperoxidaz tiroidian Antitiroidiene de sintez Electrocardiograma Frecvena contraciilor cardiace Fracia liber (free) de T3 Fracia liber (free) de T4 Gu difuz toxic Gua multinodular toxic Gonadotropina corionic (Human chorionic gonadotropin) Levotiroxin Obligatoriu Oftalmopatie autoimun endocrin Iodul legat de proteine (Iodine binding protein) Protocol clinic naional Recomandat Captarea iodului radioactiv de ctre tiroid Rezonana magnetic nuclear Sindromul de rezisten la hormoni tiroidieni Triiodtironina Tiroxina sau Tetraiodtironina Tensiunea arterial Tomografia computerizat Tireoglobulin Tireotoxicoz gestaional tranzitorie Hormon eliberator de tireotropin (Thyrotropin releasing hormone) Anticorpi tirostimulatori (Thyroid stimulating antibodies) Tireotrop (Hormon tireostimulator) (Thyroid-stimulated hormone) Imunoglobuline tireostimulante (Thyroid Stimulating Immunoglobulines) Viteza de sedimentare a hematiilor

4

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii Endocrinologie a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaional. Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind hipertiroidia (tireotoxicoza) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu snt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1. Diagnostic: Tireotoxicoz.Exemple de diagnostic clinic: Gu difuz toxic gradul II. Tireotoxicoz grav. Cardiopatie tireotoxic. Fibrilaie atrial permanent tahisistolic. Hipertensiune arterial secundar, endocrin ICC II NYHA. Oftalmopatie endocrin gradul II. Gu difuz toxic gradul III. Tireotoxicoz gravitate medie. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Adenom tireotoxic. Tireotoxicoz uoar. Cardiopatie tireotoxic. ICC II (NYHA) Tiroidit subacut gr II. Tireotoxicoz gravitate medie. Not: Diagnosticul este sindromal, n formulare fiind parte component a nozoologiei tiroidiene respective. A.2. Codul bolii (CIM 10): E05 Tireotoxicoz E05.0 Tireotoxicoz cu gu difuz E05.1 Tireotoxicoz cu gu toxic uninodular E05.2 Tireotoxicoz cu gu toxic multinodular E05.3 Tireotoxicoz cu esut tiroidian ectopic E05.4 Tireotoxicoz artificial E05.5 Criza tireotoxic sau coma E05.8 Alte forme de tireotoxicoz E05.9 Tireotoxicoz neprecizat

A.3. Utilizatorii: cabinetele medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie); centrele medicilor de familie (medici de familie); seciile consultative raionale (medici endocrinologi); seciile consultativ-diagnostice republicane i municipale (medici endocrinologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i medici endocrinologi); seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane (medici interniti); seciile de endocrinologie ale spitalelor municipale, republicane (medici endocrinologi). Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.5

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori proporia persoanelor din grupul de risc, crora li s-a efectuat screening-ul patologiei tiroidiene. 2. A spori proporia pacienilor depistai cu tireotoxicoz crora li s-a confirmat diagnosticul nozologic. 3. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu tireotoxicoz. 4. A spori proporia pacienilor cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz cu specificarea formei clinice, la care s-a obinut nivelul de compensare clinic i paraclinic (eutiroidie) 5. A spori numrul de pacieni cu diagnosticul stabilit de tireotoxicoz conform patologiei de baz, crora li s-a modificat tactica de tratament dac n urma tratamentului precedent nu s-a obinut eutiroidia.

A.5. Data elaborrii protocolului: iunie 2008 A.6. Data reviziei urmtoare: iunie 2010 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:Numele Dr. Zinaida Anestiadi, doctor habilitat n medicin, profesor universitar Dr. Larisa Zota, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Lorena Vudu, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gheorghe Caradja, doctor n medicin, confereniar universitar Dr. Gaibu Natalia, medic endocrinolog, categorie superioar Dr. Zinaida Alexa, doctorand Dr. Vrtosu Ana, secundar clinic Dr. Dumitru Harea, doctorand Dr. Dubinin Oleg, doctor n medicin, medic chirurg categorie superioar Dr. Elena Maximenco, MPH Funcia ef Catedr Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu, specialist principal endocrinolog al MS Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Confereniar universitar, Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu ef Secie Endocrinologie, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Catedra Endocrinologie, USMF Nicolae Testemianu Secia Chirurgie Visceral, Abdominal, Endocrin, IMSP Spitalul Clinic Republican Chiinu expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare

6

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea/instituia Catedra Endocrinologie USMF Nicolae Testemianu Asociaia medicilor endocrinologi Asociaia medicilor de familie Comisia tiinifico-metodic de profil Boli interne Agenia Medicamentului Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Compania Naional de Asigurri n Medicin Numele i semntura

A.8. Definiiile folosite n documentCriza tireotoxic forma extrem de tireotoxicoz, ce pune n pericol viaa pacientului. Eutiroidie - Funcia normal a glandei tiroide (nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni i TSH n limitele normei). Gua difuz toxic (boala Graves-Basedow) este o afeciune autoimun organospecific a glandei tiroide, ce apare la persoane cu predispoziie genetic, caracterizat att prin mrirea funciei, ct i prin mrirea difuz a acesteia, cu dezvoltarea semnelor clinice de tireotoxicoz i, ca urmare, cu afectarea strii funcionale a diferitor organe i sisteme, n primul rnd al sistemului cardiovascular i sistemului nervos central. Gua multinodular toxic n majoritatea cazurilor este patologie din grupul afeciunilor produse de deficit de iod, caracterizat prin hiperproducia patologic de hormoni tiroidieni de ctre zone cu funcie autonom. Gu - mrirea glandei tiroide Hipertiroidie, hipertiroidism sporirea funciei glandei tiroide. Hipotiroidie - sindrom clinic determinat de deficitul de hormoni tiroidieni. Oftalmopatie tireotoxic (sau oftalmopatia autoimun endocrin) afeciune autoimun de sine stttoare, reprezint o alterare complex a esuturilor orbitei, nsoit de inflamaie, edem i proliferarea esutului celuloadipos i muchilor retroorbitali. Recomandat - nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru fiecare caz individual. Secreie necontrolat de TSH - strile n care se depisteaz secreie crescut de TSH pe fondalul unui nivel sporit al hormonilor tiroidieni T3 i T4 liberi. Se ntlnete n tireotropinom i n rezistena selectiv sau central (hipofizar) fa de hormonii tiroidieni. Sindromul Refetoff este secundar unei hipersecreii de TSH datorate unei lipse de receptivitate pentru T3 i T4 la nivel hipofizar. Feedbackul negativ nefiind posibil, tiroida este stimulat n exces, determinnd gu i tireotoxicoz.7

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tireotoxicoza - sindrom clinic datorat unui exces de hormoni tiroidieni de orice genez (determinat fie de creterea funciei tiroidiene, fie de destrucia parenchimului tiroidian ori aport exogen de hormoni tiroidieni). Termenul de tireotoxicoz se pare preferabil celui de hipertiroidie pentru c nu orice exces de hormoni tiroidieni nseamn numaidect o hiperfuncie a glandei tiroide. Tireotoxicoza iatrogen i factitia este o intoxicaie exogen a organismului cu hormoni tiroidieni datorit administrrii (sau autoadministrrii) de doze mari de hormoni tiroidieni sau metabolii ai acestora. Tireotoxicoz manifest sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena semnelor clinice de tireotoxicoz i TSH sczut, nivel majorat de hormoni tiroidieni (totali i/sau liberi). Tireotoxicoz subclinic sindrom tireotoxic caracterizat prin prezena TSH sczut, nivelul fT4 i fT3 fiind normal n lipsa semnelor clinice. [8] Tireotoxicoz biochimic creterea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge i lipsa manifestrilor clinice. Tireotropinom tumoare adenohipofizar secretant de TSH.

A.9. Informaia epidemiologicPrevalena tireotoxicozei este de aproximativ 0,52% din populaie cu o predominare net la femei (10 femei pentru 1 brbat). [13] Gua difuz toxic este principala form clinic a tireotoxicozei (80 %). Mai des apare la vrsta ntre 2050 ani. [7] n regiunile cu aport suficient de iod cauza principal a tireotoxicozei manifeste este gua difuz toxic, iar n regiunile cu deficit de iod gua multinodular toxic, n fazele sale iniiale de evoluie manifestndu-se prin tireotoxicoza subclinic. [19] Gua multinodular toxic se consider a fi a doua cauz major de tireotoxicoz dup GDT (de la 5% pn la 25 % din toi bolnavii). [19]. Se ntlnete mai frecvent la vrsta de 50 60 ani, la femei care au suferit muli ani de gu multinodular eutiroidian. [19] Aprecierea prevalenei tireotoxicozei subclinice este relativ dificil, variind de la o regiune la alta, n dependen de gradul de consum al iodului. Conform datelor unui studiu din SUA, nivel deprimat de TSH a fost depistat la 2,5 % populaie peste 55 ani. Conform rezultatelor examinrii naionale (Third National Health and Nutrition Examination Survey), petrecute n anii 1988 1994, tireotoxicoza manifest a fost depistat la 0,5% populaie, iar subclinic la 0,8% populaie ntre 12 i 80 ani. [8] Adenomul tireotoxic reprezint 510% dintre tireotoxicoze. [7] De regul, se ntlnete la femei, dup 40 ani. Raportul femei/brbai este de 6-8:1. [7] Adenomul hipofizar tireotrop reprezint aproximativ 1% dintre tumorile hipofizare. [7]. Mai des se ntlnete la vrsta 3060 ani cu un raport egal brbai/femei. [19] Hipertiroidismul neonatal se ntlnete la 1% din femeile nsrcinate cu GDT [9]. n Republica Moldova, la ora actual, patologia tiroidian se plaseaz pe locul 2 ca frecven printre afeciunile endocrine, cednd primul loc doar diabetului zaharat. Dintre 98860 bolnavi endocrini n anul 2006, 32010 sunt cu diverse forme de patologie tiroidian. Comparativ cu anul 2000, ctre anul 2006 nurmrul bolnavilor cu patologie tiroidian s-a dublat. Proporia guei difuze toxice constituie 13,5 %, iar adenomului tireotoxic 1,5 % din numrul bolnavilor cu patologie tiroidian [2].

8

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

B. PARTEA GENERAL Descriere1. Screening-ul: C.2.1.2

Motivele Paii B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primarDepistarea precoce a paciObligatoriu: enilor cu disfuncie tiroidi- Se va efectua la persoanele cu an (tireotoxicoz) permite factori de risc personali sau famiintervenii curative timpurii liali de disfuncii tiroidiene (caseta cu posibilitatea evitrii 5) complicaiilor [11] Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Femei peste 35 ani i brbai peste 50 ani Dozarea TSH la fiecare 5 ani (Algoritmul C.1.1) Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.

2. Diagnostic 2.1. Suspectarea sau confir- Depistarea precoce a paciObligatoriu: marea diagnosticului de ti- enilor cu disfuncie tiroidi- Acuzele, Anamneza, Examenul reotoxicoz an (tireotoxicoz) permite clinic (Anexa 1, tab. 1) intervenii curative timpurii Palparea glandei tiroide (casetele C.2.1.4.1. cu posibilitatea evitrii 3,4,8) C.2.1.4.2. complicaiilor [11] Investigaii paraclinice (tab. 2) Hemograma Glicemia Ecografia glandei tiroide (CMF) ECG Recomandat: Investigaii paraclinice (tab. 2) Examenul biochimic Dozarea hormonilor TSH, T4 (de a asigura) Ecocardiografia Examen radiologic (de a asi9

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

gura accesul) Ecografia organelor abdominale (CMF) Consultaia specialitilor 2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii C.2.2.1.2. Suspectarea tireotoxicozei n urma examenului medical primar sau confirmarea tireotoxicozei n urma examenului paraclinic necesit consultaie la medicul endocrinolog. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 25) Tratamentul va fi efectuat de ctre medicul endocrinolog n comun cu medicul endocrinolog (caseta 33)

3. Tratamentul 4. Supraveghere C.2.2.1.3.

Descriere

B.2. Nivelul consultativ specializat (endocrinolog) Motivele PaiiDepistarea precoce a pacienilor cu disfuncie tiroidian (tireotoxicoz) permite intervenii curative timpurii cu posibilitatea evitrii complicaiilor [11] Obligator: Se va efectua la persoanele cu factori de risc personali sau familiali de disfuncii tiroidiene (caseta 5) Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1,) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Femei peste 35 ani i brbai peste 50 ani Dozarea TSH la fiecare 5 ani (Algoritmul C.1.1) Femei n perioada de sarcin la prima vizit la medic Dozarea TSH (Algoritmul C.1.1) Not: Dozarea poate fi mai frecvent n diferite cazuri individuale n dependen de semnele clinice suspecte pentru disfuncie tiroidian i de factorii de risc prezeni.

1.Screening: (se va efectua pasiv) C.2.1.2

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de tireotoxicoz cu evidenierea formei clinice respective C.2.1.4.1. C.2.1.4.2. C.2.1.4.4.

Acuzele i examenul fizic Obligatoriu: permit de obicei stabilirea Acuzele, Anamneza, Examenul diagnosticului de tireotoxiclinic (Anexa 1, tab. 1,) coz. Evidenierea formei Palparea glandei tiroide (casetele clinice necesit confirmare 3,4,8) paraclinic i imagistic. Investigaii paraclinice (tab. 2) Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 4)10

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

2.2. Decizia asupra tacticii de tratament: staionar versus ambulator C.2.2.1.2. 3. Tratamentul 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5.

3.2 Tratamentul nemedicamentos C.2.1.4.5. 3.3 Tratamentul chirurgical C.2.2.1.2.2.

4. Monitorizarea i supravegherea C.2.2.1.3.

Selectarea tratamentului optim individual n dependen de tipul i gravitatea nozologiei tiroidiene pentru obinerea celor mai bune rezultate. Scopul tratamentului este de a obine eutiroidie Scopul este n primul rnd n condiii de ambulator se va iniia echilibrarea tireotoxicozei. tratamentul medicamentos doar la pacienii cu tireotoxicoz uoar i medie (caseta 2) Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14,27,tab.8) Ajustarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic i investigaiile paraclinice i reevaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25) Limitarea efectelor perife- Regim i dieta (caseta 12) rice a hormonilor tiroidiNota: Este indicat n toate formele clieni. nice de tireotoxicoz, indiferent de cauz. Decizia asupra necesitii tratamentului chirurgical; Pregtirea preoperatorie; (caseta 29) Pn la obinerea eutiroidiei va fi efectuat doar de medicul endocrinolog (casetele 33,34)

Recomandat: Consultaia specialitilor (tab. 2) Determinarea necesitii spitalizrii Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 25)

Descriere1. Spitalizarea C.2.2.1.2.

B.3. Nivelul de staionar Motivele

Paii

Stabilirea diagnosticului n Determinarea necesitii spitalizrii cazurile neclare. Evaluarea criteriilor de spitalizare Stabilizarea pacienilor cu (caseta 25) forme severe de evoluie a Not: n secia de Endocrinologie (nibolii. vel republican) prioritate se vor Elaborarea tacticii de traacorda cazurilor n care nu este posibitament. l stabilirea diagnosticului i/sau tratamentul la nivelul raional i municipal. Conduita pacientului este diferit n funcie de patologie, de complicaii i comorbiditi. Acuzele, Anamneza, Examenul clinic (Anexa 1, tab. 1) Palparea glandei tiroide (casetele 3,4,8) Investigaii paraclinice (tab. 2)11

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului cu concretizarea formei clinice specifice de tireotoxicoz C.2.1.4.1.

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.4.2. C.2.1.4.4.

Efectuarea diagnosticului diferenial (tab. 4) Consultaia specialitilor: neurolog, cardiolog, oncolog, chirurg, oftalmolog Investigaii recomandate de specialiti

3. Tratament 3.1. Tratament medicamentos C.2.1.4.5. C.2.2.1.2.1. C.2.2.2.3. C.2.2.4. C.2.2.7.

3.2. Tratament chirurgical C.2.2.1.2.2. 3.3. Tratament prin radioiodoterapie C.2.2.1.2.3. 4. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament continuu, sub supravegherea medicului endocrinolog C.2.2.1.2.2 C.2.2.1.2.3.

Tratamentul va fi n funcie de patologia de baz Tratamentul tireotoxicozei (casetele 9-14,27,tab.8) Tratamentul formelor speciale de tireotoxicoz Gua difuz toxic (casetele 13, 2628) Adenom tireotoxic (tab.12) Tireotoxicoza i sarcina (caseta 44) Gua multinodular toxic (C.2.2.7) Tratamentul chirurgical (caseta 29) Gua difuz toxic Adenom tireotoxic Gua multinodular toxic La moment nu se aplic n RM Tratamentul instituit depinde de patologia de baz, gravitatea acesteia i de complicaiile prezente. Se va ine cont de vrsta pacientului, de bolile asociate. Supravegherea n dinamic Obligatoriu i monitorizarea este nece- Evaluarea criteriilor de externare sar pentru a aprecia efica(casetele 29,31) citatea tratamentului i la Eliberarea extrasului, care va coninecesitate schimbarea tacne: ticii de tratament. Diagnosticul precizat desfurat; Rezultatele investigaiilor efectuate; Tratamentul efectuat; Recomandri explicite pentru pacient; Recomandri pentru medicul de familie i medicul endocrinolog.

12

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT C. 1.1 Algoritm de evaluare clinic a funciei tiroidiene

TSH

< 0,4 mU/l

4 10 mU/l

> 10 mU/l

fT4 + fT3

fT4

Majorai ambii sau unul

Normal

Normal

Sczut

Tireotoxicoz subclinic Tireotoxicoz manifest

Hipotiroidie subclinic Hipotiroidie manifest

13

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.2 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei (semne clinice i anamnestice sugernd tireotoxicoza. Indicii clinici de tip Newcastle sugestivi)TSH Sczut + T3, T4 crescui RIC, Scintigrama tiroidian Crescut + T3, T4 crescuiRMN, TC, Test TRH

Negativ Crescut Sczut Adenom hipofizar TSH

Pozitiv

Sindrom Refetoff

hCG crescut

Tablou clinic evocator VSH Anti-TPO Tiroidite

ABC malign

PBI crescut Scintig. alb

Scintigrama ntreg corp

TGT sau tumori trofoblastice

Cancer funcional

Tireotoxicoze factice Iod-Basedow (atenie anamneza)

Captare metastaze

Captare pelvis

Hipertiroidie prin metastaze de cancer folicular

Gu ovarian

fluture + TSI prezeni

Nodul unic captator + Ecografie + Querido

tabl de ah + ecografie + Anti-rTSH abseni

Boala Graves Basedow i variante

Adenom toxic

GMNT

Forme clinice fercvente de tireotoxicoz

14

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.3 Algoritm de diagnostic al tireotoxicozei, diagnostic diferenial n boala Graves, adenom toxic tiroidian, tiroidita silenioas.

fT4 i TSH plasmatici

TSH sczut, T4 majorat Oftalmopatie infiltrativ absent

TSH crescut, T4 crescut

Oftalmopatie infiltrativ prezent

RIC

Tumor TSH-secretant, tireotoxicoz TSH-dependent

Boala Graves Basedow

Majorat sau normal

Sczut

Tiroidit silenioas, tiroidit subacut, faza precoce a tiroiditei Hashimoto, boala Graves Basedow n perioada tratamentului

La scintigrafie nodul ,,hiperactiv, restul esutului tiroidian este suprimat

Adenom tireotoxic

15

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.4. Algoritm de diagnostic al GDT

Suspecie clinic a hipertiroidismului la un pacient cu gu difuz Normal (hipertiroidismul se exclude)

Aprecierea nivelului de TSH

Mic sau deprimat

Aprecierea nivelului de fT4

Ridicat

Normal

Hipertiroidism confirmat

Aprecierea nivelului T3/fT3

RIC i Scintigrafie

Ridicat (T3 tireotoxicoz)

Normal

Hipertiroidism subclinic

Ridicat i captarea difuz

Captarea joas

GDT este confirmat

Dac este exclus aprortul exogen de iod/tiroidiene, sunt posibile tiroiditele.

Dac este prezent o zon rece, este necesar de confirmat existena nodului prin ecografia glandei tiroide i de efectuat puncie. Dac sunt prezente difuz zone neomogene de captare, atunci depistarea anticorpilor Anti-rTSH poate fi unica indicaie a coexistenei GDT (spre deosebire de GMNT)

16

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.5. Algoritm de tratament al GDT-

Gua difuz toxic

Prezena complicaiilor grave ale tireotoxicozei

Gu gr I-III, complean la tratamentATS (Tiamazol, la debut 2040 mg)

2 opiuni (dup atingerea eutiroidiei)

Tratament chirurgical

Tratament prin radioiodoterapie

ATS monoterapie (doze adaptate spre obinerea eutiroidiei)

ATS + levotiroxin (LT4) (Tratament dup principiul blocheaz i substituie)

Tratament pe un termen de 12 ani

Tratament de substituie a hipotiroidiei

Recidiv Remisie durabil 3040%

17

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 1.6. Strategia de prognostic al hipertiroidismului neonatalSarcin la termen de 26 sptmni la femei cu istoric de GDT

Aprecierea titrului de Anti-rTSH

Pn la 350 %

350500 %

Mai mult de 500 %

Monitorizarea FCC i dezvoltrii ftului

Monitorizarea FCC a ftului

Pn la 160 bti/minut

Peste 160 bti/minut

Se va discuta colectarea sngelui periombilical pentru diagnostic

Se diagnostic hipertiroidismul fetal; Se iniiaz tratament cu propiltiouracil 100 mg/zi;

18

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Tireotoxicoza C.2.1.1 Clasificarea tireotoxicozelorCaseta 1. Clasificarea clinic a tireotoxicozei [7] 1. Tireotoxicoze prin exces de TSH sau factori cu aciune tireotrop Prin exces de TSH: Adenom hipofizar (cu hipofiza in situ sau n poziie ectopic); Secreie ectopic; Tulburri de receptivitate (lips feedback) - sindrom Refetoff;

Prin exces de hCG: Mola hidatiform; Coriocarcinom; Carcinom embrionar testicular; Tireotoxicoz gestaional tranzitorie; Prin anticorpi tireostimulatori (TSAb, TSI): Boala Graves-Basedow-Parry i variantele sale (boala Basedow postpartum, boala Basedow neonatal, fenomenul Iod-Basedow, gu multinodular basedowiat, sindrom MarineLenhart). Adenomul toxic unic (boala Plummer); Gu multinodular toxic (neautoimun); Cancerul folicular tiroidian; Hipertiroidismul familial autosomal - dominant non-autoimun; Hipertiroidismul congenital non-autoimun sporadic;

2. Tireotoxicoze prin secreie autonom tiroidian

3. Tireotoxicoze prin destrucie tiroidian i eliberare de hormoni Tiroidita acut microbian; Tiroidita subacut de Quervain; Tiroidita autoimun (formele cu hipertiroidie): Hashimoto Tiroidita limfocitar a copilului i adolescentului Tiroidita post-partum Tiroidita silenioas Tiroidita de iradiere; Tireotoxicozele dup ABC pentru chist tiroidian; Tireotoxicoz tranzitorie dup paratiroidectomie; Cancerele secundare (metastatice) tiroidiene 4. Tireotoxicoze de natur exogen Tireotoxicozele factice Iod-Basedow Exces de iod pe teren cu tulburri autoimune (prezena TSI); Exces de iod la bolnavi cu adenom autonom tiroidian; Exces de iod la subieci cu tiroid aparent ndemn (rar);19

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Hamburgher tireotoxicoza". 5. Tireotoxicoz prin secreie endogen, extratiroidian de hormoni tiroidieni Struma ovarii; Metastaze funcionale de cancer tiroidian. Not: Formele comune de tireotoxicoz sunt: Gua difuz toxic, adenomul tireotoxic i gua multinodular toxic. Celelalte forme sunt rare sau chiar excepionale. Caseta 2. Clasificarea tireotoxicozei n funcie de gradul de manifestare (dup V.G. Baranov)[19] Forma uoar (gradul I) Semne nepronunate de tireotoxicoz, irascibilitate Scdere n greutate pn la 10% din masa iniial Tahicardie FCC pn la 100/min. Metabolismul bazal nu depete 30% Nu sunt semne de afectare a altor organe i sisteme

Forma medie (gradul II) Semne manifeste, evidente de tireotoxicoz Scdere n greutate de 10-20% din masa iniial Tahicardie (FCC 100-120/min.), TA sistolic majorat Metabolismul bazal 30-60% Semne de afectare a sistemului gastrointestinal Oftalmopatie.

Forma sever (gradul III) (forma visceropatic, fr tratament progreseaz spre caexie) Semne pronunate de tireotoxicoz Deficit ponderal de peste 20% din masa iniial Tahicardie (FCC peste 120/min.), frecvent fibrilaie atrial; insuficien cardiac; hipocorticism metabolic Metabolismul bazal peste 60% Afectare hepatic; pierderea capacitii de munc. Caseta 3. Clasificarea guei (dup O. V. Nicolaev, 1966) [6] 1. 2. 3. 4. 5. 6. Gradul 0 - glanda tiroid nu se palpeaz Gradul I se palpeaz istmul tiroidian mrit Gradul II se palpeaz ambii lobi Gradul III sunt vizibili ambii lobi i istmul tiroidian (ngroarea gtului) Gradul IV mrirea excesiv a glandei tiroide (gu vizibil la distan) Gradul V gu de dimensiuni mari (care deformeaz configuraia gtului).

Not: gradul I i II corespund hiperplaziei glandei tiroide, iar gradul III V constituie gua. Caseta 4. Clasificarea guei (dup OMS 1992) [6] 1. Gradul 0 tiroida nu este vizibil i nu se palpeaz 2. Gradul I tiroida se palpeaz, dar nu este vizibil (pot fi prezeni noduli tiroidieni) 3. Gradul II tiroida se palpeaz i este vizibil.

20

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.2. Factori de risc pentru disfuncia tiroidianCaseta 5. Factorii de risc pentru disfuncia tiroidian [11] Factorii de risc personali: Disfuncie tiroidian premergtoare Gu Tratament chirurgical suportat pe tiroid sau cu iod radioactiv Diabetul zaharat Vitiligo Anemia pernicioas Leukotrichia Administrarea medicamentelor sau altor compui ce conin litiu sau iod (amiodaron, substane de contrast, expectorante, kelp) Factorii de risc familiali Prezena patologiei glandei tiroide Anemia pernicioas Diabetul zaharat Insuficien corticosuprarenal primar Depistarea ocazional a urmtorilor indici de laborator suspeci pentru hipertiroidie Hipercalcemia Nivel sporit al fosfatazei alcaline Majorarea enzimelor hepatice

C.2.1.3. Etiologia tireotoxicozeiCaseta 6. Cauzele tireotoxicozei [19]

Gua difuz toxic Adenomul tireotoxic Gua multinodular toxic Tiroidita subacut (primele 12 sptmni) Tiroidita post-partum i tiroidita silenioas Tiroidita autoimun (faza de haitoxicoz) Tiroidita de iradiere Tirotropinomul Tireotoxicoza indus de iod Iod-Basedow Sindromul secreiei necontrolate de TSH Tireotoxicoza cauzat de producia ectopic de hormoni tiroidieni Tireotoxicoza factic Gua difuz toxic Adenomul tireotoxic Gua multinodular toxic Tirotropinomul Cancerul tiroidian i metastazele acestuia Faza hipertireoid a tiroiditei autoimune Tiroidita subacut

Tireotoxicoze ca urmare a hipertiroidiei:

Tireotoxicoze fr hipertiroidie

21

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tiroidita post-partum Tiroidita silenioas Tiroidita prin iradiere Tireotoxicoza factic Tiroidita cauzat de administrarea de amiodaron sau -interferon

C.2.1.4 Conduita pacientului cu tireotoxicozCaseta 7. Paii obligatorii n conduita pacientului cu tireotoxicoz Examinarea clinic (tab.1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3,4) Aprecierea afectrii organelor i sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tab.1) Formularea diagnosticului prezumtiv Alctuirea planului de investigaii paraclinice i instrumentale (tab.2). Formularea diagnosticului nozologic Stabilirea tacticii de tratament n dependen de nozoologia tiroidian (caseta 9) Monitorizarea pe termen lung.

C.2.1.4.1. Examenul clinicTabelul 1. Manifestrile clinice a sindromului tireotoxic Manifestri generale. Sindrom catabolic Manifestri cardio-vasculare Pierdere n greutate, subfebrilitate, termofobie, hipersudoraie, polidipsie, polifagie, astenie muscular Tahicardie, extrasistolie, sufluri cardiace, hipertensiune arterial sistolic, fibrilaie atrial paroxistic sau permanent digitalorezistent, insuficien cardiac cu debit crescut i vitez de circulaie crescut digitalorezistent (cordul tireotoxic) Irascibilitate, nervozitate, nelinite, anxietate, tremur generalizat sau a extremitilor, reflexe osteo-tendinoase accentuate, tahilalie, ideaie rapid, scris neglijent, insomnie Tegumente calde, umede, fine, catifelate, onicoliz, pr moale i fin, uneori cderea prului, uneori edeme la membrele inferioare Apetit crescut, hipermotilitate intestinal, diaree, hepatomegalie moderat, uneori icter Oboseal, astenie muscular, semnul taburetului pozitiv, miopatia grupurilor proximale de muchi ale extremitilor (miopatia tireotoxic), rar, n formele grave paralizii tireotoxice tranzitorii Insuficien corticosuprarenalian relativ cu melanodermie, adinamie, hipotensiune arterial Status timico-limfatic cu hiperplazia timusului, mrirea ganglionilor limfatici, a splinei (mai frecvent la copii i vrstnici) Alterarea toleranei la glucoz Ginecomastie i diminuarea potenei la brbai Disfuncii ovariene: hipomenoree pn la amenoree la femei Osteopenie, osteoporoz cu dureri osoase generalizate, tasri22

Manifestri neuro-psihice

Manifestri cutanate i ale fanerelor Manifestri digestive Manifestri musculare

Tulburri endocrine

Manifestri osoase i

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

osteoarticulare

vertebrale, periartrit scapulo-humeral

Not: Sindromul tireotoxic este tabloul clinic comun tuturor formelor clinice (Caseta 1, 6) Caseta 8. Examenul regiunii anterioare a gtului. Palparea glandei tiroide permite aprecierea: Mobilitii; Consistenei; Prezenei formaiunilor de volum (nodulilor); Gradului de mrire; Prezenei durerii; Concreterii cu esuturile adiacente; Prezenei ganglionilor limfatici regionali; Poziiei; Examenul regiunii anterioare a gtului poate depista: [3] Gu mai mult sau mai puin pronunat, omogen i, cel mai des, vascular (tril la palpare, suflu sistolic la auscultaie) n GDT; Gland tiroid mrit n volum i dureroas (cu iradiere n regiunea auricular) spontan i la examinare n tiroidita subacut; Gland tiroid normal n dimensiuni sau hipertrofiat, heterogen, dur i indolor n tiroiditele silenioase. Prezena unui nodul unic cu atrofia restului parenchimului tiroidian n adenomul tireotoxic; Gu heteronodular cu noduli de dimensiuni variabile n ambii lobi tiroidieni n GMNT; Lipsa modificrilor din partea glandei tiroide n tireotoxicozele factice.

C.2.1.4.2. Investigaii paracliniceTabelul 2. Investigaii paraclinice Nivelul acordrii asistenei medicale Nivel consultati v O Staionar O

Investigaiile

Semnele sugestive pentru tireotoxicoz AMP Microcitoz, policitemie, scderea coninutului de hemoglobin, neutropenie, creterea eozinofilelor i limfocitelor, reducerea trombocitelor Hiperglicemie Scade O

Hemoleucograma

Analiza biochimic a sngelui

Glicemia Colesterolul

O R

O R

O O

23

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Trigliceridele Lipoproteidele Proteina seric total Fraciile proteice Enzimele hepatice Bilirubina Ureea Creatinina Ionograma (K, Na, Ca, Cl) Examen imunologic

Scade Scade Scade * * * * * * *

-

R

R

Limfocitele T i B cu subpopulaiile acestora Imunoglobulinele IgM i IgG Complecsele imune circulante Hormonii serici: T3, fT3, * Examenul T4, fT4, TSH radioimunologic Markerii proceselor autoii mune tiroidiene (Antiimunoenzimatic TPO, Anti-TG, AntirTSH) Selectiv: tireoglobulina, * cortizolul, prolactina, hormonul adrenocorticotrop, foliculostimulant, luteinizant, estrogenul, progesteronul, testosteronul, somatotropina, testele de stimulare i inhibiie, calcitonina, hCG Ecografia glandei tiroide cu volumetrie i dopplerografie Examen radioizotopic RIC Scintigrafia glandei tiroide ECG Ecocardiografia Examen radiologic: * *

TSH, T4 - R -

O O

O O

R

R

O -

O R

O R

* * *

O R

O R R

O O R

Radiografia craniului profil lateral cu accent pe hipofiz Tomografia mediastinului RMN\TC zonei hipotalamohipofizare * Examen histologic prin biopsie transcutan cu * ac subire ghidat ecografic Examen ecografic al organelor interne Reflexograma achilian Densitometria osoas * scurtat

R -

R R R R R

R R R R R

Osteopenie, osteo- poroz

24

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Consultaie oftalmolog, cardiolog, neurolog, ne- * urochirurg, chirurg, nefrolog, ginecolog

R

R

R

Not: * Rezultatele pot fi diferite n dependen de forma clinic a tireotoxicozei Dozarea hormonilor serici Se apreciaz nivelul hormonilor tiroidieni totali i liberi. Hormonii totali n ser nu reflect ntotdeauna status-ul metabolic. Concentraiile proteinei de legare pot fi alterate n diverse situaii i atunci fidele sunt fraciunile libere: fT3 i fT4. Aprecierea nivelului hormonilor serici pe parcursul tratamentului cu ATS i tiroidiene (LT4) nu necesit ntreruperea acestuia (doar n ziua colectrii sngelui pentru aprecierea nivelului hormonilor tiroidieni liberi nu se vor administra preparatele tiroidiene). Markerii autoimunitii tiroidiene Antigenii specifici ai tiroidei implicai n procesul autoimun i de regul utilizai n practica medical sunt: tireoglobulina, tireoperoxidaza, care realizeaz iodarea Tg i cuplarea iodtirozinelor, receptorul TSH. Anticorpii antireceptor TSH (Anti-rTSH) se noteaz n special n boala Graves-Basedow (frecvent), dar i n tiroidita Hashimoto (rar). Anticorpii antitireoglobulin (Anti-TG) i antiperoxidaz (Anti-TPO) se gsesc n tiroidita Hashimoto (n special), dar i n boala Graves-Basedow, gua simpl, gua nodular, adenomul solitar, unele boli autoimune non-tiroidiene organ-specifice sau nonorgan-specifice. Dozarea tireoglobulinei (Tg) Se folosete n special ca marker n cancerul tiroidian. Dispare dup tratament corect al unui cancer (tiroidectomie total i iradiere) i reapare n caz de recidiv local sau la distan. Ecografia glandei tiroide: Permite msurarea volumului tiroidian, studiul raportului tiroidei cu structurile anatomice cervicale, modificrile nodulare tiroidiene, modificri a ducturilor limfatici regionali, aprecierea strii funcionale tiroidiene etc. Volumul normal variaz n funcie de sex i vrst. Examen ecografic al orbitelor n caz de oftalmopatie endocrin pentru concretizarea gravitii i selectarea tratamentului. RIC - Testul este n prezent rezervat unor probe dinamice, explorrii tulburrilor de hormonogenez i estimrii dozei terapeutice n caz de hipertiroidie. Scintigrafia tiroidian - se realizeaz fie cu izotopi ai iodului (131I, 123I), fie cu techneiu (99Tc). nregistrarea se face prin baleiaj mecanic liniar, fie prin gamacamer. Interesul examenului scintigrafic se limiteaz numai la studiul tireotoxicozei asociate cu formaiuni nodulare a glandei tiroide, pentru a diferenia gua difuz toxic de adenomul tireotoxic, i autonomiei funcionale a glandei tiroide, nodulilor tiroidieni (calzi" i reci"), al metastazelor neoplazice ganglionare sau la distan i radicalitii tratamentului chirurgical n cancerele tiroidiene, al formaiunilor de volum cervicale suspecte pentru cancer tiroidian, al anomaliilor de sediu ale tiroidei (n special retrosternal). n cazul cnd pacientul urmeaz tratament cu preparate tiroidiene, scintigrafia se va efectua dup cel puin 15 zile de ntrerupere a tratamentului. De asemenea nu se va efectua pe fondalul administrri ATS n doze mari (mai mult de 10 mg pentru Tiamazol). Explorarea dinamic: Testul Werner (frenare cu hormoni tiroidieni T3) permite aprecierea integritii feedback-ului hormonal (pierdut n majoritatea formelor de tireotoxicoz). Util n diagnosticul tireotoxicozelor, tulburrilor de hormonosintez, cercetarea gradului de autonomizare a nodulilor tiroidieni; Testul Querido (stimulare cu TSH) permite dovedirea existenei scintigrafice de esut tiroidian inhibat n caz de adenom toxic;25

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Testul Studer-Wyss (cu antitiroidiene de sintez) permite aprecierea rezervei endogene de TSH. Are aceeai valoare ca i testul Querido n diagnosticul nodulilor tiroidieni hiperfuncionali; Testul TRH vizeaz stimularea TSH. Este util n diagnosticul tireotoxicozelor (n general lips de rspuns). Tomografia computerizat (TC) - util n precizarea raporturilor tiroidei (guii) cu structurile vecine. Se va efectua n special pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea va fi utilizat n caz de oftalmopatie endocrin malign. Rezonana magnetic nuclear (RMN) - este de asemenea util precizrii raporturilor tiroidei cu structurile vecine. Ca i TC, costul unui asemenea examen comparativ cu cel al ecografiei nu-1 justific dect n cazuri de excepie. Se va efectua n special pentru concretizarea formelor clinice de tireotoxicoz prin exces de TSH (caseta 1). De asemenea va fi utilizat, la necesitate, n caz de oftalmopatie endocrin malign. Examenul scheletului - La hipertiroidieni, la copii se poate nota o accelerare a maturrii osoase; la aduli se noteaz osteoporoz. Consultaia oftalmologului Va fi obligatoriu tuturor pacienilor cu OAE i va include oftalmoscopia, aprecierea acuitii vizuale, exoftalmometria, campimetria, tonometria, aprecierea amplitudinii micrilor globilor oculari. De asemenea va fi obligatoriu pacienilor cu tireotropinom, n special la prezena semnelor sindromului tumoral.

C.2.1.4.3. Complicaiile tireotoxicozeiTabelul 3. Complicaiile tireotoxicozei Complicaii cardiovasculare (Cardiomiopatia tireotoxic) Tulburri de ritm: fibrilaia atrial, flutter atrial; Insuficien cardiac cu sindrom hiperchinetic, rspuns slab la regimul desodat i tratament digitalodiuretic, tratamentul etiologic fiind singurul eficient; Insuficien coronarian (rar); Complicaiile tromboembolice sunt posibile: embolie n marea circulaie, flebite, embolii pulmonare; Sindroame de agitaie grav; Sindroame confuze; Delir; ,,Nebunia tireotoxic; Miopatie tireotoxic; Sindrom astenic intens; Sindrom miasteniform; Paralizie periodic tireotoxic (la asiatici) Creterea resorbiei osoase; Osteopenie, osteoporoz; Hipercalciemie; Exoftalmia malign (n boala Graves-Basedow) Complicaia cea mai sever i de temut (C.2.1.5)

Complicaii psihiatrice

Complicaii musculare

Complicaii osoase

Complicaii oculare Criza tireotoxic

26

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.1.4.4. Diagnosticul diferenial al tireotoxicozelorTabelul 4. Particularitile diferitor forme clinice de tireotoxicoz Boala Graves-Basedow Gua este difuz, omogen. Prezena OAE, mixedemului pretibial, acropatiei. Prezena imunoglobulinelor tireostimulante i aspectul scintigrafic tiroidian cu captare difuz (aspect de fluture). Ecografic tiroida mrit difuz, hipoecogenitate difuz, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii. Gu nodular. Scintigrama arat captare limitat doar la nivelul nodulului tiroidian, lobulul tiroidian capteaz slab sau deloc. Testul Querido sau Studer-Wyss permit evidenierea fluturelui tiroidian. Lipsesc marcherii autoimunitii tiroidiene, oftalmopatia, mixedemul, acropatia. Ecografic nodul solitar i atrofia lobulului tiroidian. Gua este multinodular, de obicei cu noduli mari, pot fi fenomene de compresiune, calcificri. Caracteristic este aspectul scintigrafic n tabl de ah", cu zone captoare alturi de zone hiposau acaptoare. Lipsesc anticorpii tireostimulatori. Lipsesc OAE, mixedemul pretibial, acropatia. Asociaz tabloului tireotoxic simptomatologia caracteristic tipului respectiv de tiroidit. Se asociaz cu RIC sczut. n tiroidita subacut sunt caracteristice durerea local, semne de inflamaie, febra.

Adenomul toxic

GMNT

Tiroidita postpartum, nedureroas i tiroidita subacut Tiroidita autoimun, faza tireotoxic

Glanda tiroid la palpare este difuz mrit, suprafa neregulat. Sunt prezeni marcherii autoimunitii tiroidiene Anti-TPO, AntiTG. De regul anti-rTSH sunt negativi. Scintigrafic glanda se prezint heterogen. Asociaz un tablou tireotoxic, gu i sindrom tumoral hipofizar. Adenomul tireotrop Se caracterizeaz prin formula TSH, T3, T4 mari i prezena tumorii la examenele imagistice hipofizare. Gu difuz. TSH-ul este crescut, iar T3 i T4 sunt crescute. Sindromul Refetoff TSH-ul rspunde la stimulare cu TRH i este inhibat cu agoniti dopaminergici. Dozarea acestuia (biologic sau imunologic) permite diagnosticul. Tireotoxicoz prin exces La brbai ginecomastia este constant. de hCG Diagnosticul este morfologic. Examen citologic prin biopsia Cancerului tiroidian cu glandei tiroide cu ac fin. tireotoxicoza Caracter familial al hipertiroidismului. Gu este difuz, omogeHipertiroidismul familial autosomal dominant non- n. Lipsete OAE, mixedemul pretibial. Lipsesc marcherii plasmatici ai autoimunitii tiroidiene. Genetica molecular permite autoimun i Hipertiroidismul congenital sporadic diagnosticul. non-autoimun. Lipsa captrii tiroidiene de iod radioactiv (scintigrafic, RIC) n Tireotoxicoza factic prezena unui tablou umoral de tireotoxicoz i anamnestic aport de hormoni tiroidieni. Tireotoxicozele prin aport Valori mari ale PBI. Anamnez sugestiv. exogen de iod. Tireotoxicozele prin secre- Tiroida este acaptoare, izotopii radioactivi fiind captai la nivelul teratomului pelvin (gu ovarian) sau al metastazelor cancerului ie endogen, tiroidian difereniat. extratiroidian.27

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Tabelul 5. Diagnostic scintigrafic evocator al principalelor forme clinice de tireotoxicoz Palpator RIC Scintigrafia Diagnosticul Gu difuz, omogen 30 80 % Omogen GDT Gu difuz, neomogen 25 35 % Heterogen GDT + Tiroidit Hashimoto Gu nodular > 30 % Heterogen Gu nodular basedowiat Gu nodular 10 20 % Noduli reci i fierbini GMNT Nodul 10 20 % Nodul fierbinte Adenom tireotoxic Dur sensibil 05% Alb pn la foarte Tiroidit subacut heterogen Dur 01% Alb Tireotoxicoz indus de iod Gu difuz, omogen > 5% Omogen, slab intensi- GDT n suprancrcare cu v iod pronunat Gu nodular > 3% Heterogen, nodul fier- GMNT n suprancrcare binte cu iod Normal 03% Alb pn la foarte Tireotoxicoz factic heterogen

C.2.1.4.5. TratamentulPentru tratamentul tireotoxicozelor se aplic mijloace medicale, chirurgicale i radioiodoterapie. Scopul tratamentului este restabilirea eutiroidiei. Caseta 9. Tratamentul tireotoxicozelor 1. Mijloace medicale: Majore: Antitiroidiene de sintez (ATS) Derivai de imidazol (Tiamazol) Derivai de tiouree (Propiltiouracil) Iodul: Stabil sub form de soluia Lugol (1 g iod, 2 g iodur de kaliu, 20 ml ap distilat). Adjuvante: Beta adrenoblocante (ex. Propranolol) Glucocorticoizi (ex. Prednizolon) Sedative, tranchilizante (ex. Diazepam) Vitamine Altele: Litiul; Ipondatul de sodiu sau acidul iopanoic; Injectarea percutan de etanol

2. Mijloace chirurgicale tiroidectomia3. Radioiodoterapia:

Iodul:

28

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Radioactiv (131I) Not: Particularitile tratamentului diferitor forme clinice de tireotoxicoz vor fi expuse n compartimentele respective. Caseta 10. Antitiroidiene de sintez. Vor fi utilizate n tireotoxicozele prin hiperfuncie tiroidian cu nivel nalt de captare la scintigrafie sau fixare la RIC. Nu se vor utiliza n tireotoxicozele prin destrucie tiroidian i de natur exogen. Blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la toate etapele. Totui Propiltiouracilul* are avantajul inhibrii conversiei periferice a T4 n T3, asigurnd o ameliorare mai rapid a simptomelor. Vor fi mai puin efective n caz de surplus de iod. Influena ATS asupra produciei Anti-rTSH este discutabil. Reacii adverse: Pot antrena reacii adverse minore n 1-5% cazuri (Reacii alergice, artralgii, dereglri de gust, prurit) care nu justific ntreruperea tratamentului, ci nlocuirea unui preparat cu altul. Cele mai grave sunt minore (0,30,6%): cele mai cunoscute sunt hematologice (leucopenie, agranulocitoz, anemie aplastic, trombocitopenie), prin mecanism imunoalergic (0,20,3%); de asemenea hepatoxicitate, icter, sindrom lupic sau vasculit. Efect guogen i de agravare a exoftalmului (feed-back negativ, prin scderea sintezei hormonilor tiroidieni are loc creterea produciei de TSH). Hipotiroidie. Reaciile adverse sunt mai frecvente pentru Propiltiouracil*. Interaciuni medicamentoase: au activitate antivitamin K poteneaz aciunea anticoagulantelor orale. Necesit supraveghere hematologic: naintea nceperii tratamentului trebuie efectuat o hemoleucogram complet pentru a identifica pacienii care au leucopenie. Pentru identificarea precoce a leucopeniei este necesar determinarea formulei leucocitare la fiecare 10 zile n primele 3 luni de tratament (sau pn la obinerea eutiroidiei) i apoi o dat la 34 sptmni. Febra, angina, stomatita, furunculoza pot fi simptome ale agranulocitozei i la apariia lor tratamentul trebuie revzut cu posibila stopare. Existena unei neutropenii sub 500/mm3 definit ca agranulocitoz impune stoparea tratamentului. Recuperarea survine de regul n 23 sptmni. Este necesar monitorizarea transaminazelor, bilirubinei, fosfatazei alcaline, protrombinei. Cnd se dezvolt leucopenia se vor folosi stimulatori ai leucopoezei (metiluracil, nucleinat de natriu) sau mai des prednisolon. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM Iodul stabil sub form de soluie Lugol este eficace i se utilizeaz de regul n tratamentul GDT (Caseta 27.) Caseta 11. Litiul Mecanismul de aciune const n stabilizarea membranei citoplasmatice a tirocitului cu scderea efectului stimulator asupra glandei tiroide a tireotropinei i anticorpilor tireostimulatori, cu micorarea produciei i secreiei hormonilor tiroidieni. Se va utiliza de regul numai n caz de intoleran la ATS, n special pentru pregtirea preo29

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

peratorie sau radioiodoterapie. n dependen de gravitatea tireotoxicozei se va administra cte 0,3 g de 3-5 ori pe zi per os (doza zilnic 0,91,5 g). Tratamentul se efectueaz sub controlul nivelului plasmatic al litiului, la debut 1 dat pe sptmn, apoi 1 dat n 24 sptmni. Nivelul plasmatic al litiului trebuie s fie n limitele 0,6 0,8 mmol/l (dar nu mai mult de 1,2 1,6 mmol/l). Efectul clinic apare de regul peste 12 zile de la debutul tratamentului. Tratamentul cu litiu nu are avantaj comparativ cu ATS Reaciile adverse care pot aprea pe parcurs sunt: sete, somnolen, dereglri de ritm cardiac, diaree, accentuarea tremorului degetelor minilor; ceea ce impune ntreruperea tratamentului pe 1-2 zile, cu reluarea n doze mai mici Este contraindicat n insuficiena renal, boli cardiovasculare cu elemente de decompensare i dereglri de conducere, sarcin.

Caseta 12. Tratamentul simptomatic al tireotoxicozei Este indicat n toate formele clinice de tireotoxicoz, indiferent de cauz, cu scopul limitrii efectelor periferice ale hormonilor tiroidieni. Tratamentul nemedicamentos Repaos fizic i psihic cu stoparea oricrei activiti pe o durat de la 15 zile pn la 1 lun i mai mult la necesitate. Regimul la pat se va respecta n tireotoxicozele grave i prezena complicaiilor. Regimul alimentar va fi divers, variat, bogat n vitamine i minerale, uor asimilabil, cu valoare energetic sporit pentru a preveni pierderea ponderal i asigurarea unui metabolism energetic suficient. Consumul de lichide va fi orientat spre prevenirea i/sau corectarea deshidratrii. Buturile alcoolice i fumatul sunt categoric interzise (fumatul favorizeaz progresia oftalmopatiei). Tratamentul medicamentos. Beta adrenoblocantele (caseta 13) Glucocorticoizii (caseta 14) Sedative: Linitesc bolnavul, normalizeaz somnul, nltur starea de nelinite (ex. Tinctur Valerian, Tinctur Leonuri) Tranchilizante: nltur anxietatea, efect general calmant (ex. Diazepam, fenazepam) Hepatoprotectoarele: Se recomand n caz de afectare a funciei hepatice (ex. eseniale, silimarin). Anabolizantele steroidiene: Se recomand la persoanele cu pierdere ponderal pronunat. Se vor folosi pe fonul dietei bogate n proteine. Preferin se dau preparatelor cu durat lung (ex. Nandrolon decanoat sau fenilpropionat 1 ml soluie 5 % la 2-3 sptmni 3-4 injecii). Polivitamine. Se folosesc diverse complexe polivitaminice cu scop de ameliorare a funciei hepatice, proceselor metabolice tisulare. Glicozizii cardiaci pot fi utilizai n caz de apariie a insuficienei cardiac i, n special, n caz de fibrilaie atrial. n caz de persisten a hipertensiunii arteriale nereceptive la beta adrenoblocante, pot fi folosite alte antihipertensive (conform protocolului respectiv).

Caseta 13. Tratamentul cu eta adrenoblocante (de regul Propranolol) Efectele:30

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Aniheleaz manifestrile simpatico-adrenergice ale tireotoxicozei, Influeneaz pozitiv funcia cordului tireotoxic scad TA au efect cronotrop si inotrop negativ efect antiaritmic Influeneaz pozitiv simptomatologia vegetativ; Reduc conversia periferic a T4 n T3 (Mai mult demonstrat pentru propranolol) Pot fi utilizate n calitate de medicaie medical major n tratamentul tireotoxicozei prin distrucie tiroidian i eliberare de hormoni. Contraindicaii: Patologii pulmonare asociate cu bronhospasm Insuficien cardiac congestiv Bradicardie, bloc atrio-ventricular gr. II sau III oc cardiogen, hipotensiune arterial Afeciuni psihice, confuzie, depresie sever Boli vasospastice periferice Reacii adverse Bradicardie Depresie, astenie, halucinaii, insomnie Bronhospasm (la persoanele predispuse) Vasospasm periferic Dozare Este individual. Se poate iniia cu 4060 mg/zi (Propranolol), dar la necesitate doza iniial poate fi i de 100120 i chiar 360 mg pe zi, n 34 prize. Peste 1014 zile de la ameliorarea tahicardiei (FCC sub 85 pe minut) doza se scade treptat pn la anulare. Precauii ntreruperea brusc a tratamentului cu beta adrenoblocante poate determina fenomen de rebound, cu agravarea simptomelor adrenergice. Este necesar scderea treptat a dozelor, n 3 5 zile. Este necesar monitorizarea pulsului i TA.

Caseta 14. Tratamentul cu glucocorticoizi Indicaii Tireotoxicoza cu evoluie sever Semne clinice i paraclinice de insuficien corticosuprarenal Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS Criza tireotoxic Oftalmopatie autoimun endocrin Dozare Se va ine cont de ritmul circadian de secreie a hormonilor glucocorticoizi endogeni. Doza medie administrat va fi de 0,31,0 mg/kg corp (prednisolon) Doza maxim se va administra la orele 7-8 (timpul secreiei maxime). De regul 2/3 doz zilnic la orele 7-8 i 1/3 la orele 13. Doza se va scdea treptat cu 2,55 mg (prednisolon) pe sptmn pn la anulare. Contraindicaii Ulcer gastric i duodenal Osteoporoza Hipertensiunea arterial Infecii virale sau bacteriene (micoze, herpes .a.), tuberculoza Insuficiena cardiac, renal31

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Antecedente de tromboembolii Bolnavi cu antecedente psihotice Glaucom, cataract Reacii adverse Hiperglicemie, hipokaliemie Osteoporoz Ulcer gastric steroidian Creterea presiunii intraoculare Majorarea TA Miopatie Predispunere la infecii Edeme Tulburri psihotice Hipercorticism iatrogen Insuficien corticosuprarenalian iatrogen Precauii Este necesar monitorizarea periodic a glicemiei, testelor de coagulare, potasiului, TA, presiunii intraoculare. Pe perioada tratamentului se recomand regim alimentar srac n lipide i glucide, bogat n proteine, hiposodat. La necesitate se vor administra gastroprotectoare, preparate de kaliu. La ntreruperea brusc a tratamentului pot aprea fenomene de insuficien corticosuprarenal Tratamentul cu iod radioactiv este foarte eficient. n dependen de forma guei (difuz sau mixt) vindecarea poate surveni n 7592 % cazuri. (tabelul 8) Caseta 15. Recomandri privind tratamentul fibrilaiei atriale la pacienii cu tireotoxicoz Se vor indica beta adrenoblocante cu scopul controlului frecvenei contraciilor cardiace la pacienii cu fibrilaie atrial i tireotoxicoz, n lipsa contraindicaiilor. n cazul cnd beta adrenoblocantele nu pot fi utilizate se vor indica antagonitii de calciu (diltiazem sau verapamil), dac nu sunt contraindicaii. La pacienii cu fibrilaie atrial i tireotoxicoz se vor utiliza anticoagulante indirecte (INR 2 - 3) cu scop de profilaxie a tromboemboliilor similar indicaiilor pentru ceilali pacieni cu fibrilaie atrial i factori de risc pentru ictus. Atunci cnd se atinge eutiroidia recomandrile pentru profilaxia antitrombotic rmn aceleai ca i la pacienii fr hipertiroidism.

C.2.1.5. Stare de urgen - criza tireotoxicReprezint o complicaie sever a tireotoxicozei, determinat de un stres exo- sau endogen, i care asociaz o cretere marcat a nivelului hormonilor tiroidieni cu efect toxic asupra metabolismului, viscerilor i hiperactivitatea sistemului simpato-adrenal, cu posibil sfrit letal. Este consecina unui act terapeutic stresant la un bolnav insuficient pregtit (intervenii chirurgicale sau iod radioactiv). Utiliznd, ns preoperator ATS i tratament adecvat metabolic, criza tireotoxic nu trebuie s apar. n prezent este mai frecvent aa-numita ,,furtun tiroidian, ce apare la pacienii netratai sau tratai inadecvat. Ea este precipitat de interveniile chirurgicale efectuate de urgen sau de infecii intercurente.32

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Se ntlnete mai mult n perioada de var a anului. Criza tireotoxic se desfoar repede, n cteva ore, mai rar treptat, n cteva zile. Caseta 16. Criza tireotoxic. Cauzele crizei tireotoxice: Tratament chirurgical sau radioiodoterapie fr atingerea eutiroidiei prealabile Asocierea unor infecii intercurente, toxicoinfecii, intoxicai Intervenii chirurgicale eventuale (colecistectomie, amigdalectomie, extracie dentar etc.) Analgezie insuficient n timpul tratamentului chirurgical Efort fizic ntreruperea brusc a tratamentului cu ATS Reacie la un oarecare medicament (insulin, adrenomimetici, glicozizi etc.) Palparea intens a glandei tiroide Factorii patogenetici eseniali sunt: Creterea brusc, pronunat a concentraie plasmatice a hormonilor tiroidieni Agravarea insuficienei corticosuprarenale relative Hiperactivitatea sistemului simpato-adrenal Creterea activitii sistemului chinin-calicreinic Clinic se manifest prin agravarea tuturor semnelor clinice a GDT: Tulburri psihice (confuzie, torpoare sau agitaie, iritabilitate extrem) Febr Deshidratare, tegumente uscate, hiperemiate Polipnee, tahicardie (FCC pn la 200/min), tulburri de ritm, hipotensiune arterial, insuficien cardiac Vom, diaree Uneori hepatomegalie, icter. Se difereniaz 3 variante clinice ale crizei tireotoxice: Cardio-vascular care decurge cu tahicardie, fibrilaie atrial, insuficien cardiac, oc. Abdominal n care predomin greaa, voma, dureri abdominale, diaree, hepatomegalie, icter. Neuro-psihic cu accentuarea reflexelor osteo-tendinoase, tremor, convulsii, psihoz maniacal, deliriu, com. Dup gravitate criza tireotoxic este: 1. Uoar: temperatura 38, tahicardie FCC 100120/min. 2. Moderat: temperatura 3839, tahicardie FCC 120140/min., hiperexcitabilitate. 3. Grav: temperatura peste 39, tahicardie FCC 150160/min., frecvent aritmii, stare de excitabilitate care poate alterna cu adinamie sau periodic stupor. 4. Coma: hipertermie 4143, tahicardie 200/min., fibrilaie atrial, hipotonie, adinamie, insuficien respiratorie, dispariia reflexelor. Paraclinic: Majorarea T3 i T4 Hipocolesterolemie Echilibrul acido-bazic (alcaloz) Echilibrul hidroelectrolitic (hipokaliemie) Hiperglicemie/ hipoglicemie (n stadiile finale) Necesit difereniere cu: Insuficiena cardiac Criza hipertensiv la bolnavii cu tireotoxicoz Pneumonia Gastroenterita acut Encefalita acut33

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Psihoza Coma diabetic, uremic, hepatic Diagnosticul crizei tireotoxice se bazeaz pe tabloul clinic. Datele paraclinice necesare pentru confirmarea diagnosticului, de obicei, ntrzie, de aceea nu au un rol decisiv. Tratamentul Necesit internare n secii specializate de terapie intensiv cu monitorizarea funciilor vitale. n lipsa acestea n seciile de profil (endocrinologie) sau de terapie. Caseta 17. Tratamentul crizei tireotoxice nlturarea cauzei declanatoare Micorarea concentraiei hormonilor tiroidieni n snge: Blocarea sintezei de hormoni prin administrarea imediat i continu de doze mari de ATS. Dac administrarea oral este imposibil, ATS se vor administra pe sond nazogastric sau rectal (Propiltiouracil* 100mg la fiecare 2 ore sau Tiamazol 60-80 mg iniial, apoi 30 mg la fiecare 6-8 ore). Inhibarea eliberrii hormonilor tiroidieni prin administrare de doze mari de iod per os sau intravenos. (1g/zi), dup ATS. Soluie Lugol cte 8-10 picturi fiecare 8 ore per os sau intravenos cu soluie Glucoz 5 % 500800 ml cu nlocuirea prealabil a kaliului iodid cu natriu iodid. nlturarea insuficienei corticosuprarenale: Hidrocortizon hemisuccinat intravenos n doz zilnic de 100150 mg n 6 prize sau n lipsa acestuia prednisolon 6090 mg, n 3-4 prize. nltur insuficiena corticosuprarenal, stabilizeaz tensiunea arterial, micoreaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin i eliberarea hormonilor tiroidieni de ctre glanda tiroid. Ameliorarea simptoamelor adrenergice Beta adrenoblocante. Propranolol 2-10 mg intravenos fiecare 3-4 ore sau per os 80 mg fiecare 6 ore. Micoreaz efectul catecolaminelor asupra miocardului: micoreaz necesitatea miocardului n oxigen, frecvena contraciilor cardiace, tensiunea arterial, posed efect antiaritmic. Concomitent protejeaz miocardul de aciunea hormonilor tiroidieni, inhib producia hormonilor tiroidieni, blocheaz conversia periferic a tiroxinei n triiodtironin. n insuficien cardiac sever sau astm bronic se va administra Verapamil. Terapia de suport: Reechilibrare hidro-electrolitic (soluie clorur de sodiu 0,9%, soluie glucoz 5%, soluie Ringer pn la 1000 ml pe zi; soluie hidrocarbonat de sodiu 2,5%; n caz de hipokaliemie soluie clorur de kaliu 10 % 50 ml; n caz de hipocalcemie soluie gluconat de calciu sau clorur de calciu 10 % 1020 ml; n caz de hipocloremie soluie clorur de sodiu 10 % 3040 ml). Ameliorarea microcirculaiei (Dextran 40). Tratamentul hiperpirexiei: pungi de ghea i cearafuri reci, Paracetamol (se evit administrarea de Acid acetilsalicilic care favorizeaz creterea hormonilor tiroidieni liberi n ser prin deplasare de pe proteine). Administrarea de glicozide cardiace este controversat. La necesitate antibioterapia, conform procesului infecios suspect. Sedative: ex. Fenobarbital (concomitent accelereaz inactivarea T4). Se vor monitoriza: TA, pulsul ECG Analiza general a sngelui i a urinei Glicemia, proteinele serice, bilirubina, creatinina, ureea, electroliii sanguini34

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Coagulograma Caz particular indus de iod n tratament nu se vor folosi iodurile ATS nu sunt eficiente n hipertiroidia autentic indus de iod (Scintigrafie alb), deci inutile Propranolol: n dependen de contextul cardiac n toate cazurile n absena ameliorrii sau la agravare (dereglri de contiin, decompensare hemodinamic, insuficien cardiac sever ) se va discuta tiroidectomia Durata crizei tireotoxice este de 3-4 zile, dar terapia intensiv se va menine 710 zile pn la ameliorarea strii i obinerea scderii valorilor hormonilor tiroidieni. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

C.2.2. Particularitile formelor speciale de tireotoxicoz C.2.2.1. Gua difuz toxic C.2.2.1.1. Particulariti clinice i paraclinice a GDTCaseta 18. Clasificarea GDT: 1. Clasificarea GDT n funcie de gradul de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) 2. Clasificarea GDT dup gradul de mrire a glandei tiroide (Caseta 3,4) Caseta 19. Factorii de risc i declanatori ai apariiei GDT [9] Predispoziia genetic Stresul psihoemoional Fumatul (n special pentru asocierea OAE) Sexul feminin Perioada postpartum Iodul (inclusiv amiodarona) Procese infecioase Traumatismul craniocerebral Insolaia Litiul Tratamentul cu -interferon Tratamentul intensiv antiretroviral pentru HIV infecie Tratament cu anticorpi monoclonali pentru scleroza multipl

Caseta 20. Paii obligatori n conduita pacientului cu GDT 1. Examinarea clinic (tab.1) cu aprecierea gradului de manifestare a tireotoxicozei (caseta 2) i gradului de mrire a glandei tiroide (casetele 3,4). 2. Aprecierea afectrii organelor i sistemelor (cord, sistem nervos, sistem digestiv) (tab.1). 3. Alctuirea planului de investigaii paraclinice i instrumentale (caseta 21). 4. Particularitile GDT la copii, vrstnici, gravide, brbai (caseta 22). 5. Evaluarea complicaiilor GDT (tab. 3, 5). 6. Formularea diagnosticului. 7. Stabilirea tacticii de tratament.35

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

8. Monitorizarea pe termen lung (caseta 33) Tabelul 6. Examinarea clinic a pacientului cu GDT Sindromul tireotoxic Glanda tiroid Manifestri oculare (tabelul 1) Gua este difuz, omogen, elastic, mobil, nedureroas, vascular, pulsatil, cu suflu sistolo-diastolic la auscultaie i uneori tril la palpare; pot fi prezeni noduli (Nota2) Fanta palpebral lrgit Suprafaa ochiului umed, lucioas Edem palpebral, subpalpebral Conjunctiva congestiv Oftalmoplegie: incapacitatea ochilor de a efectua micri Nistagmus

Semne oculare: Moebius: (asinergism de convergen a globilor oculari) Simptom telvag: Clipire rar Grefe: asinergism oculopalpebral la privire n jos Koher: asinergism oculopalpebral la privire n sus Jofrua: asinergism oculo-frontal Stellwag-Dalrimple: lrgirea fantelor palpebrale cu apariia unei poriuni de scler ntre iris i pleoape Rosembach: Tremor mrunt al pleoapelor, mai evident cnd ochii sunt nchii Semnul Jendrassik: limitarea micrilor de rotaie a globilor oculari Hiperpigmentarea zonei periorbitale (Jellinek) Boli asociate Oftalmopatie endocrin (privire fix, exoftalmie, senzaie de nisip n ochi, hiperlcrimare, fotofobie) Mixedem pretibial Acropatie Nota:Tabloul clinic cuprinde triada simptomatic: sindrom tireotoxic gu oftalmopatie (ultima inconstant). (Nota2) Aproximativ 1015 % dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate aprea i evolua la o persoan cu gu nodular n antecedente (gu nodular basedowiat) sau poate coexista un adenom toxic cu o boal Graves-Basedow (sindromul Marine Lenhard). [7] Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ) nu este o manifestare constant (4 % dintre basedowieni). Reprezint o infiltraie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, bilateral sau unilateral. Poate avea i alte localizri. Leziunea are margini bine delimitate, pielea este roz-strlucitoare, infiltrat i dur (piele de porc, coaj de portocal). [7] Acropatia semnific o mrire a extremitilor datorate unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul falangelor i capetelor distale ale oaselor minilor i picioarelor. Caseta 21. Investigaiile paraclinice Investigaiile paraclinice sunt comune tireotoxicozelor (Tabelul 2). Semne sugestive GDT Examen imunologic: Nivelul i activitatea limfocitelor T totali i T supresor sunt sczute,

36

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Nivelul imunoglobulinelor majorat Dozri hormonale: TSH sczut, T3, fT3, T4, fT4 majorai, Prolactina poate fi majorat Markerii autoimunitii tiroidiene: Anti-rTSH, TSI, Anti-TG, Anti-TPO pozitivi Ecografia glandei tiroide: mrit difuz, hipoecogenitate difuz, volum mrit, indicii hemodinamici intratiroidieni mrii RIC: crescut (n primele 24 ore atinge 90%). Scintigrafia glandei tiroide: aspect de fluture, dimensiuni mrite, acumularea preparatului sporit, difuz, omogen.

Tabelul 7 Diagnosticul diferenial al GDT Semne i simptome Tegumente Scdere n greutate Tahicardie GDT calde, umede progresiv, cu apetit crescut permanent Distonie neurocirculatorie reci, hiperhidroz localizat (palmo-plantar) moderat, cu apetit sczut dispare n repaus i n timpul somnului Nevroz climacteric bufeuri de cldur este caracteristic creterea n greutate apare sub form de accese, nsoind bufeurile

Tensiunea arterial

sistolica majorat, diastolica sczut 20 50 ani sczut caracteristic

normal/sczut/crescut frecvent crescut (sistolica i diastolica) (sistolica i diastolica) femei tinere normal necaracteristic (dar posibil asociere cu gu endemic) absent necaracteristic 45 50 ani crescut necaracteristic (dar posibil asociere cu gu endemic) absent necaracteristic

Vrsta Colesterol plasmatic Glanda tiroid mrit Exoftalm

prezent

T3, T4 mrii, TSH caracteristic sczut

Diagnosticul diferenial al GDT de alte afeciuni tiroidiene care decurg cu tablou clinic de tireotoxicoz (tabelul 4). Caseta 22. Particulariti de evoluie a GDT [21] La copii i adolesceni gua este de dimensiuni mari; clinic predomin cefaleea, scderea memoriei, statusul timico-limfatic; Este caracteristic creterea accelerat n nlime i osificare precoce. Pot apare tulburri de dezvoltare sexual. Tremorul este mai accentuat (este confundat cu coreea reumatic). La vrstnici tabloul clinic este atipic. Simptomele adrenergice sunt mai puin pronunate. Predomin manifestrile cardio-vasculare cu fibrilaie atrial i insuficien cardiac. Sunt frecvente scderea n greutate, inapetena, astenia muscular. Glanda tiroid nu are dimensiuni mari, deseori are caracter nodular. La gravide cu GDT sunt frecvente avorturile spontane, naterile premature. n primul trimestru de sarcin se agraveaz simptomatologia GDT. n ultima parte a sarcinii simptomatologia37

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

e tears. La brbai oftalmopatia este rar, dar sever. Tireotoxicoza are evoluie progresiv. Este mai frecvent afectarea visceral. Deseori GDT la brbai este refractar la tratament.

Caseta 23. Complicaiile GDT: Complicaii comune sindromului tireotoxic (tabelul 3) Complicaii oculare exoftalmia malign (tab. 9, caseta 35) Caseta 24. Dereglri asociate cu GDT [9] Dereglri autoimune endocrine Boala Addison Diabetul zaharat tip 1 Hipogonadism primar Hipofizit Tiroidit Hashimoto Dereglri autoimune neendocrine Celiachie Vitiligo Alopeia areat Miastenia gravis Anemia pernicioas Purpura trombocitopenic autoimun Artrita reumatoid Alte dereglri Paralizia periodic hipokaliemic Prolaps al valvei mitrale

C.2.2.1.2 Particularitile tratamentului GDTCaseta 25. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu GDT Tireotoxicoza grav Dezvoltarea complicaiilor (cardiovasculare, psihiatrice, musculare, oculare) (Tabelul 3) Criza tireotoxic GDT primar depistat GDT la gravide GDT la copii Boli concomitente severe/avansate Dificultate n diagnostic i elaborare a tacticii de tratament Not: n caz de criz tireotoxic pacientul va fi spitalizat n secia de de anestezie i terapie intensiv

C.2.2.1.2.1. Tratamentul medicamentosSarcinile tratamentului medicamentos: 1. Blocarea sintezei hormonilor tiroidieni (Antitiroidiene de sintez, iodul) 2. Ameliorarea manifestrilor din partea sistemului cardiovascular (Beta adrenoblocante)38

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

3. Prevenirea insuficienei corticosuprarenale (Glucocorticoizi) 4. Tratament simptomatic Caseta 26. Antitiroidienele de sintez Indicaiile n tratamentul GDT: GDT primar depistat, fr formaiuni nodulare, cu volum sub 40 ml. Copii, adolesceni, persoane sub 40 ani n cazul cnd nu este util, posibil sau dorit strumectomia sau terapia cu iod radioactiv. Pregtirea pentru strumectomie sau radioiodoterapie. Recidivele dup strumectomie. Suspendarea tireotoxicozei la gravide (de scurt durat). Propiltiouracilul* este de elecie la gravide. Contraindicaii Gua nodular i polinodular. Gua retrosternal. Glanda tiroid mrit (mai mult de gr. III) (mai mult de 40 ml) Boli hematologice: anemie, leucopenie, trombocitopenie. Perioada de lactaie. Dozare, monitorizare Iniial 2040 mg tiamazol (n tireotoxicoza uoar 20 mg) n 4 prize (la fiecare 6 ore), 2 3,5 sptmni cu ameliorarea simptomelor i recuperarea greutii corporale. Dup obinerea eutiroidiei, dozajul zilnic poate fi redus cu 5 mg la fiecare 1416 zile pn la doza de meninere de 5 10 mg pe zi. Durata tratamentului este de 12 ani. La atingerea eutiroidiei se poate aplica schema ,,blocheaz i substituie cu Levotiroxin (pentru a preveni efectul guogen al ATS) 2550 mkg/zi. ntreruperea brusc a tratamentului duce la recidivarea tireotoxicozei i necesar de doze mai mari de ATS. Dup tratament este necesar monitorizare clinic i paraclinic la fiecare 2 2,5 luni, pentru a preveni recidivele. Eficiena tratamentului este dovedit de scderea concentraiei anticorpilor tireostimulatori, de nivele normale ale T3, T4, fT3, fT4, TSH, de lipsa recidivelor. Not * la data de 26 Iunie 2008 nu este nregistrat n RM

39

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Caseta 27. Iodul n calitate de preparate de iod de regul se utilizeaz soluia Lugol (1g iod, 2g iodur de kaliu, 20 ml ap distilat). Mecanismul de aciune: Doza mai mare de 0,1 mg/kg corp blocheaz transportul intratiroidian de iod i sinteza tironinelor. Micoreaz vascularizarea glandei tiroide. Micoreaz sensibilitatea glandei tiroide la aciunea anticorpilor tireostimulatori. Blocheaz eliberarea hormonului tireotrop adenohipofizar. Durata efectului terapeutic este doar de 1014 zile, de aceea nu pot fi folosite n calitate de monoterapie pe termen lung. Indicaiile administrrii: Pregtire preoperatorie (cu scop de micorare a vascularizrii glandei tiroide i respectiv a sngerrii intraoperatorii) 10 picturi de 3 ori pe zi 1014 zile. Criza tireotoxic (Caseta 16). Se va folosi intravenos, cu nlocuirea prealabil a iodurii de kaliu cu iodur de natriu. Tireotoxicozele grave care evolueaz cu complicaii cardiovasculare i psihice pronunate; Se va utiliza n comun cu ATS ca preparat ce juguleaz rapid tireotoxicoza. 20 picturi pe zi 5 zile cu scderea ulterioar a dozei cu 1 pictur pe zi pn la anulare.

Contraindicaiile: Alergia la iod Sarcina Tratamentul cu beta adrenoblocante (Caseta 13). Pot fi utilizate doar ca tratament adjuvant. Caseta 28 Tratamentul cu glucocorticoizi (caseta 14) Efectele adjuvante ale tratamentului cu glucocorticoizii n GDT Inhib conversia periferic a T4 n T3 Au efect imunosupresor, inhibnd sinteza de imunoglobuline ce stimuleaz tiroida (astfel micornd sinteza de T3 i T4) Micoreaz infiltraia limfocitar a tiroidei Indicaiile tratamentului cu glucocorticoizi la pacienii cu GDT Evoluie sever a bolii cu gu voluminoas i exoftalmie important Leucopenie sever aprut n timpul tratamentului cu ATS Criza tireotoxic Oftalmopatie autoimun endocrin Efect rezervat de la tratamentul cu ATS Not: Mai des se va utiliza prednisolonul; Tratamentul cu glucocorticoizi permite mai repede nlturarea tireotoxicozei i, pe fondalul administrrii ATS, obinerea mai timpurie a eutiroidiei cu doze mai mici de ATS.

40

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

C.2.2.1.2.2. Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical const n strumectomie subtotal dup metoda lui Nicolaev lsnd 35 g de esut tiroidian [24] Caseta 29. Tratamentul chirurgical Indicaii Glanda tiroid mrit gr. III (volumul tiroidei mai mare de 40 ml) Forme nodulare a GDT Ineficiena tratamentului medicamentos cu ATS Reacii adverse n tratamentul cu ATS Necooperarea pacientului la tratamentul cu ATS Suspecie de malignitate GDT la copii i adolesceni n lipsa eutiroidiei de durat dup tratamentul cu ATS Perioada de sarcin (trimestrul 2-3) i lactaie Poziie retrosternal a guei GDT complicat cu fibrilaie atrial

Contraindicaii relative Recidiva GDT dup tratamentul chirurgical Hipertiroidie cu oftalmopatie endocrin progresiv Cord tireotoxic decompensat Boli asociate (vicii cardiace cu decompensare, infarct miocardic vechi, hipertensiunea arterial gr III, angina pectoral (n prezena contraindicaiilor pentru tratamentul cu iod radioactiv) Contraindicaii absolute Tireotoxicoz netratat Forme uoare de GDT Dimensiuni mici ale glandei tiroide Boli infecioase (intervenia se va efectua peste 11,5 luni dup tratarea acestora) Boli severe asociate (infarct miocardic recent, psihoze, insuficien cardiac gr.IV (NYHA), anasarc, ascit) Pregtirea preoperatorie Dureaz 36 sptmni i include tratamentul tireotoxicozei cu ATS i beta adrenoblocante pn la atingerea strii de eutiroidie pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie. Pentru a preveni hemoragiile intraoperatorii preoperator se vor administra preparate de iod timp de 2 sptmni (soluie Lugol 10 picturi de 3 ori pe zi). Nu se va ntrerupe brusc administrarea de ATS, i mai ales de beta adrenoblocante (risc de agravare a ischemiei miocardice, dar i de dezvoltare a insuficienei corticosuprarenaliene). Pentru a preveni criza tireotoxic postoperatorie se va continua administrarea de beta adrenoblocante postoperator. n formele severe de GDT se vor administra Glucocorticoizi. Intervenia chirurgical Premedicaia Anestezia general Tiroidectomie total sau subtotal Trezirea pacientului Etapa postoperatorie Prima zi Ziua operaiei regim de repaus la pat, administrarea intravenoas a preparatelor41

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

analgezice i antibacteriene. A doua zi peste 24 de ore dup operaie regim de semirepaus la pat, regimul alimentar la masa Nr.1, pansamentul plgii postoperatorii, administrarea intramuscular a antibioticelor i preparatelor analgezice. A treia zi peste 48 de ore dup operaie regim obinuit, nlturarea suturilor de pe plaga postoperatorie A patra zi externarea pacientului Complicaiile tratamentului chirurgical Pareza nervului recurent cu afonie; Hipoparatiroidie; Hipotiroidie (precoce i tardiv); Hemoragie cu risc de asfixie; Criza tireotoxic; Recidiva GDT. Criterii de externare din secia chirurgie Lipsa febrei Lipsa complicaiilor postoperatorii Cicatrizarea plgii postoperatorii per prima

C.2.2.1.2.3. RadioiodoterapiaTabelul 8. Radioiodoterapia antreneaz o tiroidectomie izotopic Indicaii Ineficiena tratamentului medicamentos GDT cu tireotoxicoz de gravitate medie sau sever la persoane peste 40 ani Recidive a GDT dup strumectomie GDT cu insuficien cardiac, hepatit toxic, psihoz Boli grave asociate (infarct miocardic recent, accident vascular cerebral recent, hipertensiune arterial gr.III, sindrom hemoragic, tuberculoz) n lipsa eficacitii tratamentului cu ATS Psihoz GDT cu oftalmopatie endocrin progresiv Refuzul pacientului de la tratament chirurgical Boli asociate grave ce fac discutabil eficiena tratamentului chirurgical GDT form uoar Sarcina i lactaia Vrsta tnr (sub 40 ani) (contraindicaie relativ) Tiroidit subacut Tiroidita post-partum Tireotropinom Hipertiroxinemie eutiroidian Rezisten fa de hormonii tiroidieni (Sindrom Refetoff) Leucopenie Boli renale asociate, ulcerul gastric Gua nodular i poziie retrosternal a guei (contraindicaie relativ) Hipotiroidia Tiroidita de iradiere Criza tireotoxic Recidiva GDT.42

Contraindicaii

Complicaii

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

Not: La moment nu se efectueaz n RM. Caseta 30. Particularitile tratamentului GDT la copii. [26] Se folosesc metodele medical i chirurgical de tratament i rar radioiodoterapia. La etapa iniial se va utiliza doar tratamentul medicamentos, preferin avnd tiamazol. Doze de tiamazol utilizate: terapia de start 0,50,7 mg/kg/zi (sau 1020 mg/m2/zi) n dependen de gravitatea tireotoxicozei, mprit n 23 prize. La fiecare 1014 zile doza se va scdea pn la doza de susinere, care reprezint aproximativ 50 % din doza iniial. Eutiroidia de regul se obine n 68 sptmni. La unii pacieni are loc creterea TSH cu hipotiroidie eventual ce necesit tratament cu tiroidiene. Doze recomandate n tratamentul dup principiul blocheaz i substituie: tiamazol 10 20 mg/zi, levotiroxin 50100 mkg pe zi. Doza de 2,57,5 mg/zi tiamazol nu necesit asocierea levotiroxinei, dar este mai mare riscul de recidiv. Monoterapia cu Tiamazol se recomand la pacienii cu nivel seric iniial nepronunat de tiroxin (T4 sub 250 nmol/l) i gu mic (volumul glandei tiroide nu va depi mai mult de 50 % nivelul superior al normei). Durata minimal a tratamentului va fi 1,5 ani, dup care remisia se ntlnete la 3661 % pacieni. Durata medie a tratamentului va fi 22,5 ani, uneori pn la 56 ani. Cu remisie mai timpurie i mai durabil se asociaz: gu mic, nivel iniial al hormonilor tiroidieni nu prea mare, vrsta peste 13 ani, sex masculin.

Caseta 31. Criterii de externare Diagnostic confirmat Ameliorarea (stabilizarea) tireotoxicozei Stoparea pierderii ponderale Decizia referitor la tratamentul pe viitor Ameliorarea (stabilizarea) oftalmopatiei Compensarea insuficienei corticosuprarenale Caseta 32. Criterii de remisie Lipsa simptomelor de tireotoxicoz cu doze mici de ATS pe parcursul a 11,5 ani. Volumul normal al glandei tiroide. Nivel normal de T3, T4, fT3, fT4, TSH n plasm i scderea pn la dispariie a titrelor de Anti-rTSH. Rezultate pozitive n testul cu TRH sau testul Werner. Dac la remisie concentraia plasmatic a anticorpilor Anti-rTSH nu este mai mic de 35 %, atunci este risc de recidiv. Drept indicaii pentru anularea ATS dup atingerea remisiei stabile pe un termen lung pot servi rezultatele investigaiilor radioizotopice (normalizarea RIC glandei tiroide; blocarea captrii iodului radioactiv n RIC n testul cu triiodtironin) i micorarea guei. Dac concentraia 131I n RIC peste 24 ore va fi peste 50 % atunci este necesar de continuat tratamentul cu ATS, dac va fi ntre 30 % i 50 % remisia este ndoielnic, dac sub 30 % atunci remisia este stabil. Testul cu triiodtironin se consider normal dac captarea 131I n RIC nu depete 10 % din doz43

Protocol clinic naional Tireotoxicoza, Chiinu, Iunie 2008

administrat. n lipsa scderii titrului anticorpilor Anti r-TSH pn la dispariie, rezultate negative n testul cu TRH i testul de inhibiie cu T3, lipsa normalizrii dimensiunilor glandei tiroide dup tratament pe termen lung cu ATS (1,5-2 ani) se va efectua dup indicaii tratament chirurgical sau radioiodoterapie.

C.2.2.1.3. Monitorizarea i Supravegherea pacienilor cu GDTCaseta 33. Monitorizarea pacienilor cu GDT Control clinic de 6 ori pe an (n formele severe de GDT n fiecare lun). Examen oftalmologic 12 ori pe an. La fiecare vizit se va efectua ECG. Dozarea T3, T4, TSH la 48 sptmni de la iniierea tratamentului, iar dup stabilirea dozei de meninere 1 dat la 23 luni. Dozarea Anti-TPO, Anti-TG, Anti-rTSH la nceput i apoi 1 dat la 612 luni. Ecografia glandei tiroide se va efectua la iniierea tratamentului i ulterior la 6 12 luni. Analiza sngelui la nceputul tratamentului 1 dat la 10 zile, apoi, dup obinerea eutiroidiei, 1 dat n lun. Supravegherea pacienilor cu GDT Pacienii se afl la evidena medicului endocrinolog timp de 2 ani dup dispariia tireotoxicozei; Dup tratament chirurgical sau radioiodoterapie 2 ani. Pacienii operai sunt urmrii cu control clinic, paraclinic (T3, T4, TSH, ) i ecografic la fiecare 3 luni n primul an i la fiecare 6 luni n al doilea. Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu GDT de ctre medicul de familie 1 dat n an pe un termen de 2 a