22PROTETICASTADIUL ACTUAL AL PROBLEMATICII OCLUZALEM. V. Constantinescu*, Doina Constantinescu**, L. Ene***Lucrare efectuat n cadrul Facultii de Stomatologiea Universitii "Titu Maiorescu" Bucureti i a Facultii de Stomatologiea Universitii de Medicin si Farmacie "Carol Davila" BucuretiRezumatAutorii sistematizeaz datele din literatur cu privire la problematica ocluzal, insistnd asupra diferitelor utilizri ale cuvntului centric pentru a explica poziiile mandibulo-craniene i ocluzia dentar.Cuvinte cheie: protetic dentar, ocluzie, relaii mandibulo-craniene.Nimeni nu poate practica stomatologia astzi fr s aib o imagine corect despre ocluzie, indiferent dac se restaureaz un dinte sau doi sau se impune o reabilitare oral complet. Ideile diferite cu privire la centricitatea mandibular, relaia cen-tric, disfuncia cranio-mandibular i echilibrarea ocluzal au dus la discuii controversate n literatura de specialitate, toate n scopul mbuntirii tratamentului pacienilor, indiferent dac s-a recomandat conceptul de point centric, freedom in centric sau miocentric.Dei unii autori nclin s afirme cderea n desuetudine a cuvntului centric, declararea lui ca perimat sau nepotrivit nu-1 va terge totui din literatura de specialitate, deoarece centric are un lung istoric al utilizrii pentru descrierea diferitelor forme de ocluzie i poziii ale mandibulei, de exemplu: ocluzie centric (centric occlusion), centricitate dobndit (acquired centric), centricitate obinuit (habitual centric), centricitate puternic (power centric), centricitate denaturat (perverted centric), centricitate punctiform (point centric), poziie centric (centric position - B.B. McCOLLUM, 1965), centricitate mandibular (mandibular centricity - CE. STUART, 1962), libertate n centric (freedom in centric - C.H. SCHUYLER, 1969), libertate de la centricitate (freedom from centric - RE. DAWSON, 1989) alunecare n centric (slide in centric) i relaie centric (centric relation -A. GYSI, 1908'i R.L. HANAU, 1930). Dintre aceste utilizri ale termenului centric vom analiza cteva.

Cuvntul centric, utilizat fie ca adjectiv, fie ca substantiv n stomatologie, a constituit idiomul pe care autorii l-au disecat ncercnd s consensualizeze aspectele biologice i fizice ale poziiilor mandibulo-craniene i ocluzia ncercnd s emit o teorie unic a centricitii mandibulare - termen utilizat de CE. STUART (1962, 1965) pentru descrierea determinanilor condilieni ai ocluziei.Ocluzia centric / Intercuspidarea maximOcluzia centric este dup unii autori poziia dinilor n intercuspidare maxim. Este o definiie aprut ani de-a rndul n literatura de specialitate. La aproximativ 90% din adulii tineri normali, distana medie dintre contactul ocluzal, cnd mandibula se afl n relaie centric i poziia de intercuspidare cnd dinii se afl n intrercuspidare maxim este de aproximativ 1 mm (U. POSSELT, 1952).Trebuie menionat ns de la bun nceput c termenul de centric se refer la dou noiuni anatomo-fiziologice total diferite.Unii gndesc c termenul de centric reprezint o caracteristic a poziiei condililor mandi-bulari n A.T.M., iar ceilali c este o poziie a cuspizilor activi sau centrici n fosele antagoniste.Astfel apare noiunea de ocluzie centric prin care unii neleg intercuspidarea maxim a dinilor n relaie centric a condililor mandibulari, iar alii neleg o intercuspidare maxim cu poziionarea* ef lucr., Catedra de Reabilitare Oral, Facultatea de Stomatologie, Universitatea "Titu Maiorescu" Bucureti. ** ef. lucr., Catedra de Pedodonie, Facultatea de Stomatologie, Universitatea "Titu Maiorescu" Bucureti. *** Prof. dr., Catedra de Protetic Mobil, Facultatea de Stomatologie a U.M.F. "Carol Davila" Bucureti.Stomatologia (Buc)23cuspizilor activi n centrul foselor antagoniste. i pentru ca lucrurile s fie i mai complicate, ali autori utilizeaz termenul de ocluzie centric pentru orice fel de intercuspidare maxim indiferent de relaiile condililor n A.T.M. sau de relaiile cuspizilor cu fosele antagoniste. Suntem de aceeai prere, numai cu acei autori care utilizeaz termenul de ocluzie centric exclusiv pentru intercuspidarea n relaie centric a condililor mandibulari indiferent de controversele legate de aceast poziie i de metodele de determinare a poziiei de R.C., de posibilitile ei de reproducere i de materializare.Departe de noi intenia de a considera c aceast ocluzie centric n sensul artat anterior este singura condiie ocluzal funcional n raport cu care se pot cataloga ocluziile ca funcionale sau disfuncionale. Este pur i simplu o lmurire semantic care permite o posibilitate de comunicare pentru nelegerea corect a unor situaii ocluzale care vor fi analizate ulterior.Pentru a argumenta necesitatea precizrilor fcute de noi, iat ce se scrie n a patra ediie a Glossary of Prosthetic Terms (1977) termenul de ocluzie centric este definit ca poziia de contact centrat a suprafeelor ocluzale ale dinilor mandibulari fa de suprafeele ocluzale ale dinilor maxilari deci se refer la cuspizii centrici. Cu toate acestea, n ediia a cincea (1987) definiia a devenit ocluzia dinilor antagoniti cnd mandibula se afl n relaie centric. Acest lucru poate s coincid sau nu cu poziia de intercuspidare maxim.Cine mai poate nelege ceva?n ediia a asea a Glossary of Prosthetic Terms definiia ocluziei centrice rmne aceeai. n plus, cititorului i se cere s vad intercuspidarea maxim, care este definit ca intercuspidarea complet a dinilor antagoniti independent de poziia condilian.Acum, chiar apelnd la o sintagm literar putem exclama curat exact - confuz.n concluzie, pentru noi rmne cum am stabilit:ocluzie centric = intercuspidare n R.C.Point Centricn diferite perioade, n funcie de definirea unei poziii condiliene optime, s-a propus ca printr-un ghidaj corect efectuat de operator sau prin ghidaj dentar, s se realizeze fixarea condililor n poziia posterioar maxim n fosele glenoide, exact n momentul cnd se produce intercuspidarea maxim a dinilor n poziia de contact retrudat ( B.B. McCOLLUM, 1939; H. STALLARD, 1965). Acest concept a fost denumit point centric i dup POSSELT se ntlnete la circa 12% din indivizi.

n conceptul long centric, cuspizii de sprijin pot contacta regiunile orizontale ale fosetelor antagoniste, nu numai cnd condilii se afl n relaie centric, ci i cnd se afl uor anterior fa de relaia centric.n conceptul point centric, cuspizii de sprijin trebuie ns s realizeze contact ocluzal ntr-un punct n care condilii sunt neaprat i exact n relaie centric.Spre deosebire de long centric, care presupune o oarecare dimensiune anterioar (dup unii autori, pn la lmm), point centric are dimensiunea anterioar zero (fig. 1).

Fig. 1. Schema lui Posselt n plan sagital. Point centricDac se face analogia cu un punct pentru a se realiza conceptul de centricitate mandibular sunt necesare urmtoarele: intercuspidarea maxim s se produc n relaie centric;

la micarea de nchidere a mandibulei n relaie centric trebuie s se produc n mod ideal un contact simultan al tuturor dinilor; toate micrile de deschidere i nchidere ale mandibulei trebuie s se produc cu mandibula n poziie de relaie centric.

Dup ce mai muli gnatologi au abandonat aplicarea conceptului de ocluzie balansat la dentiia natural, s-a considerat c ocluzia funcional se caracterizeaz la micrile de lateralitate prin dezocluzia imediat a tuturor dinilor posteriori de ctre canini (A. D'AMICO, 1958) sau pe ocluzia cu protecie canin, iar n raportul cuspid-fos pe tripodzare (P.K. THOMAS, 1967).Pentru cei care au aderat strict la conceptul de point centric, toate criteriile de diagnostic i metodele de tratament sunt construite n jurul poziiei limit - relaia centric. Sensul acestui termen se potrivete exact cu noiunea matematic i statistic de dispersie a punctelor n jurul punctului teoretic al axei de rotaie a condililor n relaie centric (A.E. BOSMAN, 1974; M. KORNFELD, 1974).Interesul pentru revenirea la restaurrile n point centric avute n vedere de F.V. ELENZA (1973) s-a dovedit a fi legat de opoziie a condilului retrudat, forat (B.B. MCCOLLUM, 1939), o poziie retrudatsuperior forat(E.R. GRANGER,Vol. XLV

Nr. 3/1999241962) sau poziia retrudat forat, cea mai superioar, cea mai median (CE. STUART, I.B. GOLDEN, 1981) a condililor in relaie centric.Motivele de revenire la alunecrile centrice au fost observate cu atenie de ctre F.V. CELENZA (1973) i au fost sugerate mai multe explicaii posibile pentru propriile sale cazuri; cu toate acestea, el a concluzionat c observaiile pe care le-a fcut nu sugereaz o modificare a metodei de tratament, deoarece s-a constatat pe baza studiilor efectuate pe om i pe animale, c dinii i modific structurile parodontale atunci cnd se realizeaz restaurri cu relaii ocluzale de tip point centric. S-ar putea ca, dintr-un motiv oarecare, coincidena relaiei centrice cu intercuspidarea maxim s fie incorect din punct de vedere biologic, pacientul simind o oarecare ncorsetare. Nu trebuie s se trag concluzia c existena unei diferene ntre poziia mandibulei n relaie centric i intercuspidare maxim reprezint premisele unei disjuncii ocluzale i trebuie ndeprtat profilactic. Mrimea diferenei poate fi intrinsec pentru un individ, de exemplu un produs secundar al funciei mandibulare si al organului de fixare al dinilor (L.E. JOHNSTON, 1988).n multe situaii ale stomatologiei restaurative (F.V. CELENZA, 1973) sau ale ortodoniei, n care s-a nregistrat o diferen moderat ntre intercuspidarea maxim i relaia centric, este de ateptat ca dup tratament s se produc o adaptare pn la un punct n care exist din nou o oarecare discrepan (L.E. JOHNSTON, 1988).Este poate momentul cnd trebuie s se aib n vedere c o diferen ntre o poziie limit a condililor temporo-mandibulari (relaia centric) i dini (poziia de intercuspidare) reflect o necesitate minim pentru adaptare i s nceap cercetarea problemei biologice dificile, dar interesante a adaptrii, aa cum a fcut E.P. HARVOLD (1975).Freedom in centricNoiunea freedom in centric (C.H. SCHUYLER, 1969; M.M. ASH, S.P. RAMFJORD, 1982) presupune libertatea ca mandibula s poat realiza o micare de nchidere n poziia de intercuspidare maxim n relaie centric - ocluzie n R.C. (F.V. CELENZA, 1984) anterior fa de relaia centric (S.P. RAMFJORD, M.M. ASH, 1966) poziia de intercuspidare, obinuit sau dobndit (fig. 2). Potrivit acestui concept, exist o regiune orizontal n fosele centrale pe care cuspizii antagoniti vin n contact, ceea ce permite un grad de libertate n micrile excentrice, neinfluentat de nclinarea dinilor (C.H. SCHUYLER, 1969).'Libertatea n centric (Freedom in centric), care se obine n urma unei echilibrri ocluzale

Fig. 2. Schema lui Posseltn plan sagital.Long centric(S.P. RAMFJORD, M.M. ASH, 1966; D.F. VALE, 1972) sau printr-o tehnic de stomatologie restau-rativ, i permite mandibulei s nchid n poziia de intercuspidare fr a fi nevoie de eforturi neuro-musculare deosebite fa de contactele ocluzale premature minore. Unii autori recomand ca toate restaurrile feelor ocluzale ale dinilor s se realizeze pe baza principiului freedom in centric. Dac pacientul a avut anterior restaurrilor o astfel de relaie sistemul neuromuscular nu va remarca nici o ngrdire n funciune. Dac pacientul nu avea libertate n centric, ci relaii de tip point centric nu va folosi libertatea oferit, iar sistemul neuromuscular nu va avea nici o dificultate pentru a funciona normal.Pentru libertatea n centric n cazul tratamentului restaurativ ocluzal complet s-a utilizat i termenul long centric (PE. DAWSON, 1989). Totui, intervalul anterior de libertate nu trebuie s fie foarte lung pentru a include ocluzia centric original, ci poate fi stabilit la mai puin de lmm (de exemplu la 0,5mm), anterior fa de relaia centric (S.P. RAMFJORD, M.M. ASH,1966).Relaie miocentric / Relaie miodeterminatFuncia ocluzal, ca oricare alt funcie a organismului, se supune legilor fundamentale ale biologiei care nu se schimb nici cu vrsta i nici cu starea de edentaie, adaptndu-se ctre o stabilitate i eficien a biomecanicii complexe a funciei mandibulare tridimensionale. Aceasta poate fi realizabil numai n situaia n care mandibula se afl ntr-o poziie de stabilitate maxim, condiie a unei ocluzii, care are la baz o relaie pe care JEANMONOD o denumete relaie miodeterminat.Relaia miodeterminat este poziia mandibulo-cranian fiziologic de referin, independent de ocluzia dentar, poziia cea mai nalt i cea mai anterioar de contact articular, stabil tridimensional care favorizeaz rotaia pur i permite diferite deplasri mandibulare.Stomatologia (Buc)25Ocluzia funcional este rezultanta unei micri mandibulare reflexe care se produce n principal n timpul deglutiiei salivei (1500 - 2000 de ori n 24 de ore) i n cursul masticaiei, deci ocluzia este rezultanta unor determinani senzoriali i nu mecanici. Ocluzia se consider funcional numai atunci cnd ea are loc n armonie cu funcionarea elementelor componente ale aparatului dento - maxilar (Ap.D.M). Abraziunea fiziologic modific progresiv morfologia ocluzal, stabilind un echilibru morfo - funcional prin reaciile de adaptare lente care au loc att la nivelul esuturilor dentare i paradentare ct i la nivelul muchilor mobilizatori ai Ap.D.M.Deci, forma i funcia se adapteaz reciproc. In aceast situaie se poate afirma c ocluzia este considerat ca fiind funcional atunci cnd nu prezint nici un simptom.Examenul raportorilor dento - dentare trebuie practicat ntr-o relaie mandibulo - maxilar condus de o musculatur mandibular decontractat, relaie definit de BRILL (1974) i JEANMONOD (1988) ca relaie muscular (Rm). Este mai bine s definim aceast poziie de referin ca relaie miodeterminat sau ca relaie miocentric. Pe diagrama lui POSSELT (1968), linia Rm reprezint traiectul pe care mandibula este n relaie muscular cu maxilarul, iar din aceast poziie mandibula se deplaseaz direct n punctul I", conducnd dinii n intercuspidare maxim (fig. 3).

Fig, 3. Schema lui Posselt n plan sagital. Relaie miodeterminatUnii autori (HIGHLEY, 1941; LINDBLOM, 1960) consider c n aceast poziie mandibula efectueaz o micare ntre poziia de repaus i poziia de intercuspidare, condilii deplasndu-se vertical i n sus. NEVARKARI (1956) apreciaz aceast deplasare la 1,06 mm n sus i napoi dup

un arc de cerc al crui centru de rotaie se situeaz n regiunea mastoidian.Linia Rl din schema lui POSSELT, reprezint traiectul punctului interincisiv cnd mandibula este n relaie ligamentar, relaie denumit uzual n literatura de specialitate ca relaie centric, poziie n care condilii mandibulari se gsesc n poziia cea mai nalt i cea mai anterioar, ligamentele determinnd limitele acestei poziii. Pe parcursul nchiderii, cnd mandibula se deplaseaz pe traiectoria ligamentar, contactul dentar nu se va face n intercuspidare, ci numai ntre versantele cuspidiene meziale ale dinilor maxilari i versantele cuspidiene distale ale dinilor mandibulari.Pornind de la constatarea lui POSSELT (1952, 1968) c numai 10% din indivizii indemni de patologie fac intercuspidare maxim n relaie centric, adepii colii funcionaliste nu iau ca referin relaia centric pentru a trata subiecii dentai, ci adopt ca referin relaia muscular. Deci, pentru examenul, diagnosticul i tratamentul subiecilor cu tulburri cranio-mandibulare trebuie s adopte aceast relaie miodeterminat, asimptomatic condus de o musculatur mandibular decontractat.Relaia centricIstoricul relaiei centrice este strns legat de conceptele anterioare de ocluzie protetic, ocluzie balansat i articulare balansat (W.G.A. BONWILL, 1887; A. GYSI, 1915; R.L. HANAU, 1930; G. LINDBLOM, 1949, 1969).Conceptul ocluziei balansate, care a inclus ideea c poziia posterioar maxim a condililor a fost poziia funcional optim pentru restaurarea ocluziei protetice la edentatul total, a fost aplicat de C.H. SCHUYLER (1929), B.B. McCOLLUM (1939) i alii.Utilizarea conceptului de centricitate mandibular i ocluzie protetic balansat a fost aplicat i la restaurarea complet a dentiiei naturale din anii 1930 pn n anii 1960 (V.O. LUCIA, 1961) cnd unul dintre grupurile de gnatologi a ajuns la concluzia c ocluzia balansat nu este adevrat pentru dinii naturali i probabil nu se potrivete nici pentru dinii protezelor totale (H. STALLARD, 1965). Se mai credea c, totui, pentru o stare funcional optim trebuie s se produc inter-cuspidarea maxim cnd condilii se aflau n poziia posterioar maxim n fosa glenoid.Vol. XLV

Nr. 3/199926Cadrul de referin pentru centricitatea man-dibular a fost poziia condililor n fose. Toate celelalte componente ale Ap.D.M., n special ocluzia, au trebuit s reflecte aceast ideologie.Pn n anii '80, pentru gnatologi, poziia ideal prezumptiv a condililor n fosele glenoide a fost poziia posterioar maxim. S-a considerat c materializarea practic a poziiei posterioare maxime este axa orizontal transvers (balama) de la care rotaia pur a condililor poate fi transferat pe un articulator adaptabil.Poziia axei orizontale transverse a fost identificat ntr-un moment sau altul cu poziia centric (B.B. McCOLLUM, 1939) sau relaia centric (R.L. HANAU, 1930).Conceptul de ax mandibular a dus la dezvoltarea articulatoarelor individuale aproape pn n punctul n care unii medici au considerat c gura nu mai poate fi acceptat ca cel mai bun articulator pentru restaurarea unei dentiii (G. LINDBLOM, 1969).R. FISCHER, (1935), B.B. McCOLLUM, (1939) i H. BEYRON, (1942) au demonstrat existena unei axe orizontale transverse care poate fi utilizat ca baz pentru micrile mandibulare i relaiile mandibulo-craniene.Definirea relaiei centriceRelaia centric este un termen stomatologic clasic, dei definiia care i s-a dat iniial, continu s fie controversat. Acest fapt se reflect n literatura de specialitate prin numeroasele ncercri de a descrie i a defini aceast relaie (McHORRIS, 1986).Definiiile multiple ale R.C. stingheresc comunicarea verbal n nelegerea general asupra conceptelor ocluzale. Literatura de specialitate ofer o mulime de propuneri asupra locului unde trebuie poziionat condilul mandibular pentru a corespunde poziiei de R.C. Varietatea definiiilor reflect n primul rnd diferitele metode de poziionare i nregistrare a R.C. (AVRIL,1996).Evaluarea definiiilor R.C. evideniaz faptul c acestea au urmat drumul parcurs de descrierea i nelegerea anatomiei i fiziologiei Ap.D.M. de la RUM position (poziia cea mai posterioar, cea mai nalt i cea mai median) la RU position (poziia cea mai posterioar, cea mai nalt) i actualmente la AUM position (poziia cea mai anterioar, cea mai nalt i cea mai median).

Conceptul iniial propus de coala gnato-logic poziie ghidat n retruzie (RUMposition i RU position) n care s-au realizat reabilitri ocluzale care nu au putut fi suportate de pacieni s-a dovedit a fi mecanicist, motiv pentru care s-a propus conceptul de poziie fiziologic (AUMposition).Se accept uneori incorect c poziiile definite ca relaie centric pot fi echivalate cu o poziie anatomic care este determinat numai printr-o anumit tehnic sau printr-un anumit sistem de poziionare clinic a complexului condil - disc n fosa glenoid.Din punct de vedere clinic, ceea ce conteaz cu adevrat este modul n care pacienii rspund la tratamentul bazat pe utilizarea relaiei centrice ca poziie funcional i nu ca poziie de referin pentru diagnostic.Relaia centric este identificat uneori ca poziia condililor fa de axa orizontal transvers sau n raport cu vrful arcului gotic.Cnd se nregistreaz repetat axa balama este posibil s se localizeze o dispersie mic a punctelor axei orizontale transverse, care s-au desenat pe piele sau pe placa de nregistrare, dar aceasta nu arat i unde este localizat n realitate ansamblul condil/disc.n pofida susinerii poziiei de centric adevrat, nici una dintre definiiile cu privire la relaia centric sau poziia centric nu poate afirma cu argumente credibile unde se afl poziia anatomic real a complexului condil - disc n fosa glenoid, indiferent de ce metod i tehnic se folosete pentru manipularea mandibulei n relaie centric. Se pare c totui rspunsul sigur poate fi dat numai de concentricitatea radiografic a condililor (sau lipsa ei) n fosele glenoide.Anatomistul H. SICHER (1949) a descris c n poziia mandibulei cu dinii n contact poziie ocluzal, condilii se gseau pe panta posterioar a proeminenei articulare, dar nu se aflau n partea cea mai adnc a fosei. Aceast definiie este virtual identic cu cea care se folosete n prezent pentru relaia centric, adic o poziie anterioar superioar (AUM position).Modificrile din definiia relaiei centrice i a modului cum este ea obinut s-au produs deoarece totui s-a recunoscut totui valoarea ei de referin pentru relaiile mandibulo-craniene ale pacientului.Glosarul de termeni protetici (1987) definete relaia centric dup cum urmeaz: o relaie mandibulo-maxilar n care condilii se articuleazStomatologia (Buc)27cu poriunea avascular cea mai subire a discurilor respective, cu complexul condil-disc n poziie antero-superioar fa de pantele proeminenei articulare. Acest lucru este vizibil din punct de vedere clinic cnd mandibula este dirijat superior i anterior i limitat la o micare de rotaie pur n jurul unei axe orizontale transverse. Aceast definiie a relaiei centrice este foarte apropiat de aceea descris de H. SICHER (1949) pentru poziia ocluzal i de RE. DAWSON (1989) pentru relaia centric i metoda sa de obinere a relaiei centrice.Definiia actualizat a relaiei centrice este : poziia mandibulo-cranian fiziologic, de referin, independent de ocluzia dentar, fiind poziia cea mai nalt i cea mai anterioar de contact articular condilo-disco-temporal, care favorizeaz rotaia condililor dup o ax balama terminal, permind diferitele deplasri mandibulare (DUPAS, 1993).Definirea relaiei centrice prin poziia AUM, poziie de autocontrol neuromuscular, unanim acceptat de Academia Internaional de Gnathologie, este verificat clinic i experimental electromiografic prin metodele i tehnicile de poziionare mandibular autoghidat.Relaia centric este determinat, n general, de ligamentele articulaiilor temporo-mandibulare, dar poate fi influenat i de tonusul musculaturii mobilizatoare a mandibulei.n relaie centric, mandibula este reperat n cele trei direcii ale spaiului dup cum urmeaz: n sens transversal - planurile mediane ale mandibulei i craniului corespund;

n sens vertical - extremitatea anterioar este caracterizat printr-o dimensiune vertical antropometric corect, iar extremitile distale prin centrarea condililor n fosele mandibulare;

n sens sagital - prin centrarea condililor n fosele mandibulare.

Metode i tehnici pentru manipularea mandibular i nregistrarea relaiei centriceDei pare clar c n general pn n anii 1980 gruparea gnathologic a aderat la conceptul c pentru o restaurare complet optim, condilii trebuie s fie situai n poziia posterioar maxim

n fosele glenoide (CE. STUART, 1965), exist doar cteva rapoarte amnunite i cercetri n care se arat cum este poziionat mandibula n relaie centric, indiferent de tehnica utilizat.n consecin poziionarea mandibulei n relaie centric se poate realiza prin mai multe metode i tehnici. Nici o metod nu a fost unanim acceptat, dei numeroase tehnici au dobndit diferite grade de popularitate (WOELFEL).Cele mai cunoscute metode de poziionare mandibular din literatura de specialitate le-am grupat n patru categorii: metoda uni-manual;

metoda bi-manual;

metoda miniplanului retroincisiv;

metoda poziionrii autoghidate.

Au fost publicate mai multe studii asupra acestor metode (vezi Revista "Stomatologia" 1995, voi. XLII, 3-4, 111-115; 1999, voi. XLV, 2, 26-32 ) i a variaiilor lor, care arat c ndemnarea operatorului constituie factorul cel mai important n plasarea condililor ntr-un spaiu tridimensional n fosele glenoide indiferent de tehnica utilizat (U. POSSELT, 1952; M.E. KANTOR, S.I. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1972; L.J. CALAGNA, S.I. SILVERMAN, L. GARFINKEL, 1973; M. HELKIMO, B. INGERVALL, G.E. CARLSSON, 1973; H.F. SMITH, 1975; R.L. SIMON, LI. NICHOLLS, 1980; H. MURAOKA, T. IWATA, 1982; S. HOBO, E. ICHIDA, L.T. GARCIA, 1989).n conformitate cu S. HOBO i colab. (1989), indiferent de metoda i tehnica de manipulare mandibular folosit (S.PRAMFJORD, M.M.ASH, 1966; P.E.DAWSON, 1989), n fosele glenoide ntre condil i fos exist un spaiu tampon de 0,1-0,3 mm.S-a pus un accent considerabil pe conceptul axei balama staionare i utilizarea pantografelor, a localizatoarelor de ax balama, a arcurilor faciale cinematice i a trasrilor arcului gotic. Localizarea corect a axei orizontale transverse de rotaie a mandibulei constituie unul dintre domeniile cele mai disputate i una dintre problemele nerezolvate nc ale diagnosticului instrumental funcional (J.D. PRESTON, 1979; A. LUCKENBACH, B. EISENMANN, 1991).Vol. XLV

Nr. 3/199928Se sper c n ziua cnd se va utiliza tehnologie nalt s fie create metode exacte, precise de obinere i nregistrare a relaiei centrice. Totui, relaia centric nu are n mod normal legtur cu aciunea muchilor, dezvoltarea sau funcia articulaiei temporo-mandibulare (E.P. HARVOLD, 1975) i o localizare precis presupune un punct de referin n afara ei nsi.Eroarea n cazul unei axe balama determinate cinematic este o dispersie de 1,7 x l,7mm la nivelul punctelor nregistrate pe tegument (A.E. BOSMAN, 1974). Aceasta reflect unul dintre aspectele mecanice ale problemei de restaurare protetic a unui point centric. Din pcate actualmente localizarea axei balama nu se poate face prin metode radiografice, care probabil ar da un plus de siguran.Recent au fost descrise ncercri electrono-matematice de determinare a centrului de rotaie mandibular (A. LUCKENBACH, B. EISEN-MANN, 1991). Totui, deviaia maxim de la punctul axei localizat cinematic este de 0,5mm i complexitatea posibilelor surse de eroare necesit analize cantitative i comparative mai amnunite i mai greu de realizat.Problema cea mai dificil cu care s-a confruntat gruparea gnatologic n anii 1980-1990 a fost probabil modalitatea de a terge termenii retrudat (retruded) i cel mai posterior (rearmost) din noiunea de relaie centric care timp de peste 50 de ani a fost dogma potrivit creia poziia optim a condililor n fosele glenoide este poziia retrudat sau cea mai posterioar.Odat ce s-a artat cu claritate c poziia condilian este incorect, termeni precum posterioar maxim (rearmost), retrudat (retruded) i poziie de contact retrudat (retruded contact position, retrusions kontakt stellung-RK) sau ocluzie n RC (centric relation occlusion) au czut n desuetudine. A fost necesar stabilirea altui termen pentru descrierea poziiei ocluzale de inter-cuspidare a ocluziilor restaurate complet.Este posibil, aa cum sugereaz ediia a cincea a Glossary of Prosthetic Terms (1987), c termenul de relaie centric s fie pe cale de a iei din uz.

Aceasta se reflect probabil i n sugestia fcut de M.L.MOSS (1975): n pofida utilitii sale clinice teoretice, cutarea unei poziii condiliene imuabile, definit drept relaie centric la nivelul A.T.M. este din nefericire o tentativ efemer.Dac termenul de relaie centric este pe cale de perimare, dup cum sugereaz definiia, cu ce va fi el nlocuit?Semnificaia modificrilor conceptualeDei n definiia relaiei centrice poziia condililor (complexul condil-disc) n fosele glenoide s-a modificat, semnificaia practic a acestor modificri trebuie clarificat. Atta timp ct poziia esuturilor moi i dure care alctuiesc complexul condil-disc nu poate fi determinat cu exactitate, atunci cnd mandibula este ghidat clinic n relaie centric n pofida definiiei relaiei centrice, discuiile, asupra locului unde este poziionat de fapt complexul disc-condil pentru necesitile de reabilitare ocluzal pot fi doar speculative.Dup F. V. CELENZA (1984): Relaia centric trebuie considerat ca mijloc ctre o finalitate i nu opoziie cu capacitate terapeuticnseamn c restaurarea protetic ntr-o poziie limit (sau relaie centric) nu este neaprat recomandat.Totui, reabilitarea protetic n point centric presupune acum o modificare de la o poziie tensionat superretrudat a condililor la o poziie antero-superioar determinat de autocontrol neuromuscular, care a fost stabilit prin manipularea adecvat a mandibulei (timp de cteva decenii) ca relaie centric i considerat ca poziie de referin indiferent de modul n care poziia a fost definit n Glossary of Prosthetic Terms de-a lungul timpului pn la ultima ediie.n concluzie, ne raliem opiniei lui M.M. ASH (1995), care consider c termenul de relaie centric (centric relation) nu s-a perimat deloc i propunem c termenul de ocluzie n relaie centric (centric relation occlusion) ar fi mult mai bun pentru evitarea confuziilor din literatur, prin schimbarea definiiei de ocluzie centric, spre satisfacia multor cercettori din domeniul ocluziei.Stomatologia (Buc)29Bibliografie1. Abjean, J., Korbendau, J.M., L'Occlusion. Aspects cliniques., directives fherapeutiques, Ed. J.Prelat, Paris, 1977.2. Ackerman, F., Le mecanisme des machoires, Masson Ed., Paris, 1953.3. Ash, M.M., Philosophy of Occlusion: Past and Present, Dent.Clin.North Amer, 1995, 39, 2, 233-255.4. Avril, C.M., Centric a Philosophy, Comunicare la Academia Europeana de Gnatologie, Dresda, 1996.5. Bauer, A., Gutowski, A., Gnathologie, ein fuhrung in theorie und praxis, Quintessenz Verlag, Berlin, 1975.6. Bazzotti, L., Boschiero, R., Principi di occlusione neuromuscolare, Ed. Grasso, Bologna, 1991.7. Bodin, C, Abjean, J., La dysfonction cranio mandibulaire, Rev.Orthop.Dento Faciale, 1989, 23, 289 299.8. Bratu, D., i col., Aparatul dento maxilar. Date de morfologie funcionala clinica, Ed. Helicon, Timiooara, 1997.9. Chira, Iulia, Morfopatologia funcionala a aparatului dentomaxilar, Ed. Didactica oi Pedagogica, Bucureoti, 1981.10. Clayton, J.A., Kotowicz, W.E., and Zahler, J.M., Pantographic Tracings of mandibular movements and occlusion, J.Prosthet. Dent., 1971, 25: 389.11. Constantinescu, M.V., Constantinescu, Doina, Conceptul ocluzal osteopatic. II: Definirea conceptului, Stomatologia, 1996, LIX, 1 2,73 80.12. Constantinescu, Doina, Constantinescu, M.V., Podoleanu, L., Componenta compensatorie a sistemului cranio-saero-mandibular, Buletinul Inf., ANRO nr. 2, Ed. Medical, 1999.13. Constantinescu, M.V., Deciu, E, Kinematics of Mandibular Motion in the Sagital Plane, J.Gnath, 1995, 14, 1, 1 6.14. Constantinescu, M.V., Deciu, E., Etude du mouvement de la mandibule dans le plan sagital a 1 aide d un modele biomecanique, Cah. Prothese, 1998, 102, 47-52.15. Constantinescu, M.V., Ene, L., Echilibrarea ocluzala prin lefuire selectiva a dinilor natrurali cu ajutorul separatorului ocluzal. I: Manipularea mandibulara prin utilizarea separatorului ocluzal, Stomatologia, 1995, XLII, 3 4, 111 116.16. Costa, E., Sindromul de disfuncie mandibulara, Ed. tiinific i Enciclopedic, Bucureti, 198717. Dawson, P.E., Centric Relation; its effect on occluso muscle harmony, Dent. Clin.North Amer., 1979, 23, 169.18. Dawson, P.E., Evaluation, diagnosis and treatment of Occlusal Problems, The CV. Mosby Co., Saint Louis, 1974.19. DePietro, A.J., Mandibular Physiology, Kornfeld M. Mouth Rehabilitation 2 ed Mosby Saint Louis, 1974,644-707.20. Drum, R, et al, Spectral analysis of temporomandibular joint sounds, J Prosthet Dent., 1987;58(4):485-94.21.Dupas, P.H., Diagnostic et traitement des dysfonctions cranio mandibulaires, Ed. CdP, Paris, 1992.22. Dupas, P.H., L'Occlusion en prothese conjointe, Ed. CdP, Paris, 1993.23. Dupas, PH, et al., A proposed prototype for recording and analysis of mandibular movement, the Cinetic. Cah Prothese. 1989, (66):90-100.

24.Egermark-Eriksson, L, Carlsson, G.E., Ingervall, B.,Prevalence of mandibular dysfunction and orofacial parafunction in 7-11 and 15 year old swedish, Eur-J.Orthod., 1981,3: 163-72.25. Egermark-Eriksson, I., Ingervall, B., Carlsson C.R., The dependence of mandibular dysfunction in children on funcional and morphologic malocclusion, J. Orthod. Dentofac. Orthop. 1983, 83: 187-94.26. Ene, L., Ocluzia funcionala, Stomatologia, 1982, XXIX, 4, 271 280.27. Ene, L., Ocluzia normala ocluzia funcionala, Stomatologia, 1979, XXVI, 3, 192 194.28. Ene, L., Bodnar, V., Principii de examinare clinic n sindromul de disfuncie mandibulara, Stomatologie, 1977, 3, 183-196.29. Ene, L., Bodnar, V., Constantinescu, M.V., Axa balama, Stomatologia, 1979, XXVI, 29 39.30. Feinmann, P.B., s the hinge axis determination always necessary, J Gnathology 1982, 1:83-90.31. Gelb, H., New concepts in craniomandibular and chronic management, Mosby-Wolfe, London, 1994.32. Glossary of Prosthodontics Therms, J.Prosfhet.Dent., 1987,58,6,713.33. Hamborg, R, et al., Movement and signal analysis by means of a computer-assisted system, J Oral Rehabil. 1996, 23(2):121-8.34. Hannan, PJ, et al., A method of recording condylar movements and joint sounds, Aust Orthod J. 1989, 11(2): 110-4.35. Helkimo, M, et al., Recording of the retruded position of the mandible in patients with mandibular dysfunction, Acta Odontol Scand. 1978, 36(3):167-74.36. Hobo, S., Formula for adjusting the horizontal condylar path of the semiadjustable articulator with interocclusal records. Part L: correlation between the immediate side shift, the progressive side shift, and the Bennett angle, J. Prosthet.Dent, 1986, 55: 422.37. Hobo, S., Mochizuki, S., A kmematic investigation of mandibular border movement using an electronic measuring system. Part I: Development of the measuring system, J. Prosthet. Dent., 1983, 50: 368.38. Hobo, S., Mochizuki, S., A kinematic investigation of mandibular border movement by means of an electronic measuring system. Part II: A study of the Bennett movement, J. Prosthet. Dent., 1984, 51: 642.39. Ieremia, L., Podoleanu, Gh., Estimarea unor perspective ale anumitor investigaii epidemiologice, clinice i paraclinice, n scopul depistrii etiopatogeniei sindromului disfuncional dureros menisco - condilian al articulaiei temporo - mandibulare necesare profilaxiei i tratamentul individualizat, Stomatologie, 1990,37, 2, 149-157.40. Jankelson, B., Neuromuscular aspects of occlusion. Effects of occlusal position on the physiology and dysfunction of the mandibular musculature, Dent.Clin.North Amer., 1979, 23,2, 157.41. Kiefer, W.H., Logik, Przision und Vielfalt zeitgemBer yahntechnischer Arbeitsvorbereitung, Quintessenz Verlags GmbH, Berlin, 1991.Vol. XLV

Nr. 3/19993042. Larheim, TA, et al, Reproducibility of rotational panoramic radiography: mandibular linear dimensions and angles, Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1986, 90(1):45-51.43. Latino, H., Ajustement occusal en practique courante, Rev. d'odonto - stomatologie, 1977, 6, 6, 529-535.44. Lundeen, H.C., Wirth, C.G., Condylar movement patterns engraved in plastic blocks, J.Prosthet.Dent, 1973, 30, 866.45. Magnusson, T., Carlsson, G.E., Egermark, I., Changes in clinical signs of craniomandibular disorders from the age of 15 to 25 years, J.Orofacial Pain. 1994, 8: 207-15.46. McHorris, W.H., Centric Relation Defined, J.Gnath, 1986, 5,5.47. McNamara, J.A., Seligmann, D.A., Okeson, J.P., Occlusion, orthodontic treatment and temporomandibular disorders, Review J.Orofacial Pain 1995, 9: 73-90.48. McNeill, C, Temporomandibular disorders, Ilinois. Quintessencc books, 1990.

49. Okeson, J., Orofacial, Pain, Guidelines for Assessment, Diagnosis and Management, The American Academy of Orofacial Pain, Ed. Quintessence Publishing Co, Inc, 1996, 113-158.50. Shore, N. A., Temporo-mandibular joint dysfunction and oclusal equilibration, J. B. Lippincott Company, Philadelphia, Toronto, 1977.51. Slavicek, R., Clinical and instrumental functinal analysis for diagnosis and treatment planning. part 9. Removable splint therapy, J.Clin.Orthod., 1989, 23, 90 97.52. Woelfel, J.B., New device for accurately recording centric relation, J. Prosthet.Dent, 1986, 56, 6, 716 727.53. Woelfel, J.B., Scheid R.C., Dental Anatomy, 5 ed. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997.54. Zarb G., The treatment of myofascial pain dysfunction, J. Prosthet. Dent., 1977, 4,420-432.55. Zhang X, et al., Three-dimensional unilateral method for the bilateral measurement of condylar movements, J Biomech. 1995, 28(8): 1007-11.The current stage of the problems of occlusion - SummaryThe authors systematize the data in the literature concerning the problems of occlusion, insisting on the different utilizations of the word "centric" to explain the mandible-cranialpositions and the dental occlusion.Key words: prosthetic dentistry, occlusion, mandible-cranial relationshipsLe stade uctuel du probleme occlusale - ResumeLes auteurs systematisent les dates qui existent dans la litterature sur les differentes utilisations du mot "centric"pour expliquer les positions mandibidaire-crniennes et T occlusion dentaire.Mots clef: prothetique dentaire, occlusion, relations mandibidaire-crniennes.Der Aktuelle Stand der okklusalen Problematik - Zusammenfassung:Die Autoren fassen die neuesten Daten der Fachliteratur bezuglich der okklusalen Problematik zusammen und heben die unterschiedlichen Anwendungen des Begriffes "centric " hervoi; um die Schdel-Unterkiefer Lage und die Okklusion zu erklren.Schliisselworter: Prothetik, Okklusion, Schdel-Unterkiefer VerhltnisEl estudio actual de la problematica oclusal - Resumen:Los autores sistematizau los datos de la literatura acerca de la problematica oclusal, insistiendo en las diferentes utilizaclones de la palabra "centrico " para explicar las posiciones mandibulo-cranianos y la oclusion dental.Palabras-clave: protetica dental oclusion, relaciones mandibulo-cranianos.Stomatologia (Buc)