15029-glucide 10.12.2014(1)

1

MINISTERULSNTIIAL REPUBLICII MOLDOVA

Malabsorbia glucidelor la copil

protocol clinic naional

PCN-223

Chiinu 2014

2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr.1427 din 15.12.2014

Cu privire la elaborarea Protocolului clinic naional Malabsorbia glucidelor la copil

Elaborat de colectivul de autori:

Mihu Ion

d.h..m., profesor universitar, ef secie gastroenterologie IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Tighineanu Olga medic gastroenterolog, secia gastroenterologie IMSP Institutul Mamei i Copilului.

Recenzeni oficiali:

Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie clinic, USMF Nicolae Testemianu"

Grigore Bivol

d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF Nicolae Testemianu

Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ............................................................................ 4 PREFA ...................................................................................................................................... 4 A. PARTEA NTRODUCTIV .................................................................................................... 4 A.2. Codul bolii 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elaborrii protocolului 4 A.6. Data reviziei urmtoare 4 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului: 4 A.8. Definiiile folosite n document 5 A.9. Informaie epidemiologic 5 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................. 6 B.1. Nivel de asisten medical primar 6 B.2. Nivel de asisten medical ambulatorie 7 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 8 C. 1. ALGORITM DE CONDUIT ............................................................................................ 10 C.1.1.Managementul de conduit 10 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR ........................... 10 C.2.1. Clasificarea 10 C.2.2. Factori de risc 10 C.2.3. Profilaxia 11 C.2.4. Screening-ul 11 C.2.5. Conduita pacientului 11

C.2.5.1. Anamneza ..................................................................................................................... 11 C.2.5.2. Examenul clinic ............................................................................................................. 11 C.2.5.3. Investigaii paraclinice .................................................................................................. 13 C.2.5.4. Diagnosticul diferenial ................................................................................................. 16

C.2.6. Tratamentul 16 C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos ........................................................................................ 16 C.2.6.2. Tratamentul medicamentos ........................................................................................... 17

C.2.7. Supravegherea 19 C.2.8. Complicaiile 19 D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI ....................................................................................... 19 D.1. Instituiile de asisten medical primar 20 D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator 20 D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia de pediatrie/gastro-enterologie 21 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI ............. 21 BIBLIOGRAFIE .......................................................................................................................... 22 ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU MALABSORBIA GLUCIDELOR ...................... 22

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT CIM-X Clasificarea Internaional a Maladiilor, revizia a X-a OMS Organizaia Mondial a Sntii FAI Fr Alte Informaii

PREFA

Protocolul naional a fost elaborat de ctre grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din specialitii IMSP Institutul Mamei i Copilului. Protocolul de fa a fost fondat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind Malabsorbia glucidelor la copil i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La recomandarea MS RM pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV A.2. Codul bolii (CIM 10): K90

K 90.4 Malabsorbia datorit unei intolerane, neclasat la alte locuri Malabsorbia datorit unei intolerane la: - amidon - glucide

A.3. Utilizatorii: Oficiile medicilor de familie (medic de familie i asistentele medicale de familie); Centrele de sntate (medic de familie); Centrele medicilor de familie (medic de familie); Instituiile/seciile consultative (medic pediatru, medic gastroenterolog); Asociaiile medicale teritoriale (medic de familie, medic pediatru, medic gastroenterolog); Seciile de copii ale spitalelor raionale i municipale (medic pediatru, medic gastroenterolog); Secia gastroenterologie, IMSP Institutul Mamei i Copilului (medic gastroenterolog, medic

pediatru).

A.4. Scopurile protocolului 1. Diagnosticul precoce al malabsorbiei glucidelor la copii. 2. Prevenirea complicaiilor, prin sporirea calitii tratamentului. A.5. Data elaborrii protocolului: 2014 A.6. Data reviziei urmtoare: 2016 A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Funcia deinut Dr. Mihu Ion Profesor universitar, doctor habilitat n medicin, ef secie

gastroenterologie. IMSP Institutul Mamei i Copilului. Dr. Tighineanu Olga Medic gastroenterolog, secia gastroenterologie. IMSP Institutul

Mamei i Copilului. Protocolul a fost discutat aprobat si contrasemnat:

Denumirea institutiei Persoana responsabila semnatura Asociaia Medicilor de Familie din RM

Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie

Agenia Medicamentului

5

Consiliul de experi al Ministerului Sntii Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

Compania Naionala de Asigurri n Medicin A.8. Definiiile folosite n document

Malabsorbia glucidelor complex de manifestri clinice digestive i extradigestive, datorat dereglrilor mecanismelor de digestie, absorbie i transportare a glucidelor.

Malabsorbia polizaharidelor (amidonului) deficit de origine congenital sau dobndit determinat de lipsa sau scderea activitii amilazei salivare i/sau pancreatice.

Deficitul de sucraz (zaharaz) maladie congenital sau dobndit caracterizat prin absena sau reducerea activitii sucrazei.

Deficitul de sucraz-izomaltaz lipsa sau diminuarea congenital sau dobndit a activitii sucrazei i reducerea marcat a activitii izomaltazei.

Deficitul de trehalalz maladie congenital sau dobndit, caracterizat prin absena sau reducerea activitii trehalazei. A.9. Informaie epidemiologic Incidena la copii

- malabsorbia polizaharidelor (amidonului) 2% din totalul diareilor cronice. - deficitul de lactaz vezi Protocolul Clinic Naional Intolerana la lactoz la copil.

6

B. PARTEA GENERAL B.1. Nivel de asisten medical primar

Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia primar (C.2.3)

Metode de profilaxie primar la moment nu sunt. Msuri de profilaxie primar nu sunt(caseta 3).

1.2. Profilaxia secundar (C.2.3)

Profilaxia secundar este direcionat spre respectarea strict a regimului igienodietetic i prevenirea complicaiilor.

Profilaxia secundar const n: - respectarea strict a regimului igienodietetic (caseta 3).

1.2. Screening-ul (C.2.4) Screening-ul primar nu exist. Copiii supui factorilor de risc (caseta 2). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de malabsorbia glucidelor (C.2.5.3)

Copii cu diaree, steatoree, disconfort abdominal, flatulen i retard staturoponderal.

Investigaiile iniiale includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Examenul clinic (caseta 6); Diagnosticul diferenial (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii ( tabelul 5). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 5).

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (C.2.5.3)

Diagnosticul se confirm prin evaluarea clinic, teste biochimice, teste de toleran, examenul endoscopic i histologic.

Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la malabsorbia glucidelor vor fi

ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 13).

3. Tratamentul 3.1. Tratamentul nemedicamentos (C.2.6.1)

Respectarea regimului igienodietetic n dependen de intolerana ce-a dezvoltat malabsorbia glucidelor i suplimentarea adecvat a raiei alimentare pentru restabilirea deficienelor instalate.

Obligatoriu: Recomandri privind modificarea regimului igienodietetic (caseta

11).

3.2. Tratamentul medicamentos (C.2.6.2)

Tratamentul polurii bacteriene (Enterofuril); Tratamentul creterii exuberante a microflorei condiionat

patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i

minerale (D-Calcin);

Obligatoriu: Reechilibrare biologic (caseta 12). Prentmpinarea complicaiilor i densittii osoase. Restabilirea i meninerea curbei ponderale normale. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.

7

Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

4. Supravegherea (C.2.7)

Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, nutriionist, pediatru

Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual, n funcie de evoluie (caseta

14).

B.2. Nivel de asisten medical specializata de ambulator Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Profilaxia 1.3. Profilaxia primar (C.2.3)

Metode de profilaxie primar la moment nu sunt. Msuri de profilaxie primar nu sunt(caseta 3).

1.2. Profilaxia secundar (C.2.3)

Profilaxia secundar este direcionat spre respectarea strict a regimului igienodietetic i prevenirea complicaiilor.

Profilaxia secundar const n: - respectarea strict a regimului igienodietetic (caseta 3).

1.3. Screening-ul (C.2.4) Screening-ul primar nu exist. Copiii supui factorilor de risc (caseta 2). 2. Diagnosticul 2.1. Suspectarea diagnosticului de malabsorbia glucidelor (C.2.5.3)


Investigaiile iniiale includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Examenul clinic (caseta 6); Diagnosticul diferenial (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 5). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 5).

2.2. Deciderea consultului specialistului i/sau spitalizrii (C.2.5.3)

Diagnosticul se confirm prin evaluarea clinic, teste biochimice, teste de toleran, examenul endoscopic i histologic.

Obligatoriu: Toi pacienii cu suspecie la malabsorbia glucidelor vor fi

ndreptai la consultaia gastroenterologului pediatru. Evaluarea criteriilor pentru spitalizare (caseta 13).


Respectarea regimului igienodietetic n dependen de intolerana ce-a dezvoltat malabsorbia glucidelor i suplimentarea adecvat a raiei alimentare pentru restabilirea deficienelor instalate.


11).

3.2. Tratamentul medicamentos


Obligatoriu: Reechilibrare biologic (caseta 12).

8

(C.2.6.2)

patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i

minerale (D-Calcin); Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

Prentmpinarea complicaiilor i densittii osoase. Restabilirea i meninerea curbei ponderale normale. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.

4. Supravegherea (C.2.7)

Supravegherea pacienilor se efectueaz n comun cu medicul specialist gastroenterolog pediatru, nutriionist, pediatru i medicul de familie.

Obligatoriu: Se elaboreaz un plan individual, n funcie de evoluie (caseta

14).

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri)

Motive (repere)


I II III 1. Spitalizare

Spitalizarea este necesar pentru confirmarea malabsorbiei glucidelor, efectuarea procedurilor diagnostice i terapeutice care nu pot fi executate n condiii de ambulator (examenul endoscopic cu biopsie).

Criteriile de spitalizare (caseta 13).

2. Diagnosticul 2.1. Confirmarea diagnosticului de malabsorbia glucidelor


Investigaiile iniiale de laborator includ: hemoleucograma, sumarul urinei, coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobulina, ASAT, ALAT, bilirubina i fraciile ei, ureea, creatinina).

Examenul ecografic. Testele de toleran. Pot fi utilizate, la necesitate: examinri imunologice, serologice,

proceduri imagistice complementare, ce includ tomografia computerizat, rezonana magnetic.

Obligatoriu: Anamneza i evaluarea patologiilor asociate (caseta 5); Examenul clinic (caseta 6); Diagnosticul diferenial (caseta 9); Investigaii paraclinice obligatorii (tabelul 5). Recomandabil: Investigaii paraclinice recomandabile (tabelul 5).


Respectarea regimului igienodietetic n dependen de intolerana ce-a dezvoltat malabsorbia glucidelor i suplimentarea adecvat a raiei alimentare pentru


11).

9

restabilirea deficienelor instalate. 3.2. Tratamentul medicamentos (C.2.6.2)


patogene (Lacidofil, Opefera, Multilac ); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i

minerale (D-Calcin); Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

Obligatoriu: Reechilibrare biologic (caseta 12). Prentmpinarea complicaiilor i densittii osoase. Restabilirea i meninerea curbei ponderale normale. Supravegherea reaciilor adverse ale medicamentelor.

4. Externarea

Supravegherea pacienilor se efectuaeaz n comun cu medicul

specialist gastroenterolog pediatru, nutriionist, pediatru. Durata aflrii n staionar poate fi 7-14 zile, n funcie de evoluia

bolii, complicaii i de eficacitatea tratament ului.

Extrasul obligatoriu va conine: diagnosticul precizat desfurat; rezultatele investigaiilor i tratamentului efectuat; recomandri explicite pentru pacient. recomandri pentru medicul de familie. OBLIGATORIU: Aplicarea criteriilor de externare (caseta 13). Elaborarea planului individual de supraveghere n funcie de

evoluia bolii, conform planului tip de supraveghere; Oferirea informaiei pentru pacient (Ghidul pacientului, Anexa 1)

10

C. 1. ALGORITM DE CONDUIT C.1.1.Managementul de conduit vezi Protocolul Clinic National Malabsorbtia intestinal la copii C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR C.2.1. Clasificarea Caseta 1. Clasificarea malabsorbiei glucidelor

I. Malabsorbia polizaharidelor - Malabsorbia congenital (primar) de amidon - Malabsorbia dobndit (secundar) de amidon

II. Malabsorbia dizaharidelor

1. Deficitul de lactaz: a) Deficitul congenital (primar) de lactaz

- Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel) - Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand) - Deficit congenital de lactaz tip tardiv

b) Deficitul dobndit (secundar) de lactaz 2. Deficitul de sucraz (zaharoz)

a) Deficitul congenital (primar) de sucraz b) Deficitul dobndit (secundar) de sucraz

3. Deficitul de sucraz-izomaltaz 4. Deficitul congenital de trehalaz

III. Malabsorbia monozaharidelor

1. Deficitul congenital (primar) de glucoz-galactoz 2. Deficitul fructozei 3. Deficitul secundar de glucoz-galactoz-fructoz

C.2.2. Factori de risc Caseta 2. Factorii etiologici i de risc malabsorbia polizaharidelor (amidonului):

- congenital absena total sau parial a amilazei; - dobndit factorul alimentar.

malabsorbia dizaharidelor: - deficitul de lactaz, sucraz

- congenital absena total sau parial a lactazei, sucraz; - dobndit factorul alimentar.

- deficitul sucrazei-izomaltazei - congenital absena total sau parial a sucrazei-izomaltazei; - dobndit leziuni ale mucoasei intestinale i/sau dereglri de motilitate.

malabsorbia monozaharidelor: - deficitul de glucoz-galactoz

- congenital anomalii ale membranei microvilozitare a enterocitelor; - dobndit intervenii chirurgicale pe jejunul proximal, diaree infecioas, etc.

- deficitul de fructoz - congenital dereglarea difuziei membranare a fructozei; - dobndit consumul excesiv al produselor ce conin cantiti majorate de fructoz: prune,

struguri, buturi rcoritoare mbogite cu fructoz, curmale, smochine, sirop de porumb. Ali factori dobndii:

- factorul alimentar: diversificarea precoce a alimentaiei la sugari;

11

- factorul medicamentos: indicarea nejustificat a antibioticelor i altor medicamente; - factorul infecios: infeciile i infestaiile intestinale, cu afectarea difuz a jejunului i

ileonului; - factorul endogen: hiperactivitatea peristalticii intestinale; sindromul polurii bacteriene;

hiperaciditatea gastric. C.2.3. Profilaxia

Caseta 3. Profilaxia Msuri de profilaxie primar n malabsorbia glucidelor la momnet nu se ntreprind. Profilaxia secundar const n:

- promovarea alimentaiei naturale; - diversificarea corect a sugarilor (vezi anexa 3); - regim alimentar corect; - profilaxia infeciilor intercurente ale tractului gastroinestinal.

C.2.4. Screening-ul Caseta 4. Screeningul malabsorbiei glucidelor la copii

Screening-ul primar al malabsorbiei glucidelor nu exist. Screening-ul copiilor diagnosticai cu malabsorbia glucidelor prevede monitorizarea

rspunsului la tratamentul medicamentos i evaluarea complicaiilor. C.2.5. Conduita pacientului

C.2.5.1. Anamneza Caseta 5. Repere anamnestice Debutul manifestrilor clinice Manifestri generale Manifestri gastrointestinale Retard staturoponderal

Anamneza eredocolateral Factorul alimentar Intervenii chirurgicale

C.2.5.2. Examenul clinic Tabelul 1. Particularitile clinice Tipul malabsorbiei Debutul Scaunul Manifestri suplimentare

Malabsorbia polizaharidelor Malabsorbia congenital de amidon

- odat cu introducerea amidonului

- frecvent - voluminos - pstos/apos - miros acid

iritabilitate, disconfort abdominal, retard ponderal

Malabsorbia dizaharidelor a) Deficitul de lactaz

Deficitul congenital de lactaz cu lactozurie (tip Holzel)

- odat cu introducerea laptelui n alimentaie

- diaree rebel - scaun apos - spumos - verzui - miros acid

iritabilitate, disconfort abdominal, retard ponderal

Deficitul congenital de lactaz fr lactozurie (tip Durand)

- din primele zile de via

- vome rebele - diaree rebel - scaun apos - spumos - verzui - miros acid

vome abundente dup fiecare alimentaie, ce pot mima pilorostenoza urin cu miros acid

12

Deficitul de lactaz tip tardiv1

- n funcie de volumul de lapte ingerat

- diaree apoas sau pstoas

- meteorism, flatulen, borborisme

- dureri abdominale intermitente

Deficitul dobndit (secundar) de lactaz

- spumos-apos - exploziv - galben deschis - miros acriu

b) Deficitul de sucraz (zaharaz) Deficitul congenital (primar)

- la 2/3 cazuri apar dup natere sau n primele 3 luni

- pusee febrile (38,5-39,5C)

- stare de ru general cu hiperhidroz

- uneori vom Deficitul dobndit (secundar)

- copiii de > 1 an - perioade de diaree pstoas

- flatulen, disconfort abdominal

c) Deficitul de zaharaz-izomaltaz copiii de < 6 luni - odat cu

introducerea amestecurilor (alimentaiei) ce conin zaharoz i dextrine (fructe)

- diaree apoas cu miros acriu

- pusee de deshidratare cu febr

- meteorism - colici abdominale, - retard ponderal

copiii de > 6 luni - diaree pstoas, la ingerarea > 500 g

- balonare - retard staturoponderal

d) Deficitul congenital de trehalaz - la 30 min

postingerare - diaree apoas,

uneori profuz, care duce la deshidratare cu sindrom convulsiv

- vrsturi, care se produc uneori n timpul mesei

- dureri abdominale colicative, meteorism

Malabsorbia monozaharidelor Deficitul de glucoz-galactoz

- din primele zile dup alimentarea cu lapte sau soluie glucozat

- diaree apoas, cu miros acriu, 10-20 scaune n zi

- deshidratare i malnutriie marcat, ce pot duce la deces

- sete exagerat i uneori pusee febrile

- suprimarea alimentrilor la piept amelioreaz scaunul, dar la 2-3 ore dup reluarea acestora, tabloul clinic se repet

B. Deficitul de fructoz

- la consumarea n exces a fructelor sau a produselor ce conin mult zahr

- diaree osmotic tranzitorii, care rspund bine la excluderea sau limitarea aportului de fructoz

- meteorism, garguimente intestinale

C. Deficitul de glucoz-galactoz-fructoz

- copiii cu vrste ntre 2 spt. 10 luni

- diaree apoas cu miros acid

- deshidratare pn la exicoz, scdere n pondere

1 Manifestrile clinice sunt n funcie de volumul de lapte ingerat. La copiii cu vrste mai mici fenomenele specifice apar dup consumul > 200 ml, iar la adolesceni dup administrarea unui volum > 500ml. La 30 min 1 or dup ingestia produselor bogate n lactoz apar:

13

Caseta 6. Examenul obiectiv

copiii sunt excitabili, capricioi, activi, iar n formele cu malnutriie sever devin apatici, triti, morcnoi, prezint retard fizic cu status rahiticus;

pielea i mucoasele sunt palide, uscate, la fel pot aprea pigmentaii neomogene ale pielii, coilonihie, stomatit angular, glosit, gingivit, decolorarea i fragilitatea prului etc.;

esutul adipos este diminuat; esutul muscular este redus i hipoton n cazurile avansate ajungnd s exprime un marasm; sistemul osos este demineralizat; abdomenul este destins.

Tabelul 2. Deficitul staturoponderal Metoda percentilelor Metoda devierilor standard Deficit ponderal

- deficit de mas, gradul I pc.25 p.10 1-2 DS - deficit de mas, gradul II < p.10 - 2 DS

Deficit statural - talie mai joas de mediu pc.25 p.10 1-2 DS - talie joas < p.10 - 2 DS

C.2.5.3. Investigaii paraclinice

Diagnosticul malabsorbiei glucidelor este bazat pe 5 pilieri: anamneza i clinica; teste de laborator; teste de provacare; examenul endoscopic i histologic; rspuns clinic la regimul recomandat.

Caseta 7. Examinrile paraclinice pentru diagnosticul malabsorbiei glucidelor

I. Malabsorbia polizaharidelor - dozarea n sucul duodenal a amilazei, lipazei i tripsinei; - specific se consider lipsa sau scderea amilazei asociat cu concentraii fiziologice de lipaz

i tripsin. II. Malabsorbia dizaharidelor

1) Deficitul de lactaz - Examenul coprologic pH acid, mai mic de 6. - Testul de toleran la lactoz - Aprecierea hidrogenului n aerul expirat - Examinarea histoenzimatic lactaza se atest < 13 UI/g.

2) Deficitul de sucraz (zaharaz) - Diagnosticul este confirmat de micorarea activiti sucrazei la cercetarea histoenzimatic

din intestinul subire. - Testul de provocare se recomand regim de excludere a zaharozei din raia copilului i

prin testul cu zaharoz (2mg/kgc), care n caz de deficit zaharazic induce tabloul clinic anterior descris.

3) Deficitul de zaharaz-izomaltaz - Examenul coprologic:

- pH < 5; - predominarea bacililor Gram + n flora intestinal;

14

- rata acidului acetic, acidul lactic ajung pn la 30-50 nmol/zi. - Curba glicemic dup ncrcarea cu zaharoz este n platou. - Examinarea histochimic a mucoasei intestinale denot c activitatea dizahridazic a

sucrazei este nul, iar a izomaltazei < 20-25%.

4) Deficitul congenital de trehalazic - Testul pozitiv al toleranei la trehaloz. - Examenul histologic a mucoasei jejunale arat o mucoas neschimbat cu activitate

trehalazic sczut sau nul. III. Malabsorbia monozaharidelor

1) Deficitul de glucoz-galactoz - Examenul coprologic scaunul conine n exces acizi lactic i volatili, glucoz, galactoz i

are reacie acid. - Examenul sumar al urinii:

- glucozurie cu galactozurie, care poate ajunge pn la 20g/zi; - aminoacidurie i proteinurie cu valori de pn la 1,0-1,5 g/l n 24 ore.

- ncrcarea cu lactoz, galactoz, glucoz sunt nsoite de curbe glicemice plate. - Examenul histologic remarc o mucoas intestinal neschimbat, iar examenul

histoenzimatic o activitate dizaharidazic adecvat. Caseta 8. Consultaiile specialitilor de profil

genetic endocrinolog neurolog nefrolog cardiolog

reumatolog pulmonolog hematolog dermatolog chirurg

Tabelul 3. Alte examinri instrumentale efectuate pentru diagnosticul malabsorbiei glucidelor

Examinarea Rezultatele scontate Examenul endoscopic - aspectul mucoasei intestinale variaz n funcie de maladia de baz! Examenul histologic - denot activitatea enzimelor intestinale Examenul ecografic

- pentru diagnosticul direct al maladiei nu este utilizat; - diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente.

Radiografia radiocarpal - estimarea corelaiei dintre vrsta osoas i biologic. Examenul radiologic cu bariu - diagnostic diferenial i aprecierea patologiilor concomitente.

TC, RMN - diagnostic diferenial i definitivarea cauzelor bolii. Endocapsula - cea mai nou achiziie de diagnostic, pentru vizualizarea intestinului

subire; - metod endoscopic neinvaziv.

Osteodensitometria - pentru aprecierea gradului demineralizrii osoase i pentru aprecierea de tratament i monitorizare.

15

Tabelul 4. Examinrile de laborator Examinarea paraclinic Rezultatele scontate

Testele biochimice - Albumina N, ; - Proteina total N, ; - ALAT, ASAT N,; - Bilirubina N, ; - FA N, ; - Ca, P N, ; - Fierului seric N, ; - Transferina N, ; - Ureea, creatinina N, ; - Timpul de coagulare; - Fibrinogenul; - Protrombina; - Kaliul; - Natriul.

Grupa sanguin , Rh

Examenul sumar de snge - Hemoglobina ; - Leucocite N, , cu deviere spre stnga; - Eozinofile ; - Limfocite ; - VSH .

Examenul sumar de urin - glucozurie cu galactozurie, care poate ajunge pn la 20g/zi; - aminoacidurie i proteinurie cu valori de pn la 1,0-1,5 g/l n 24 ore.

Examenul coprologic - pH acid, mai mic de 6 - predominarea bacililor Gram + n flora intestinal; - rata acidului acetic, acidul lactic ajung pn la 30-50 nmol/zi; - exces acizi lactic i volatili, glucoz, galactoz.

Examenul coproparazitologic - stabilirea invaziilor helmintice; - uneori pot i depistate Clostridium difficile i Cryptosporidium sp.

Examinarea florei intestinale - bifido- i lactobacterii , absent; - flora condiionat patogen , n special a formelor atipice de E.colli.

Testul de toleran la lactoz - vezi protocolul clinic naional Intolerana la lactoz la copil.

Testul respirator lactoz-hidrogen - vezi protocolul clinic naional Intolerana la lactoz la copil.

Teste imunologice - Ig A, Ig E total; - proteina C-reactiv; - complexele imuno-circulante (CIC); - factorul reumotoid.

Hormonii - hormoni de cretere (somatotropina), pentru diagnosticul diferenial a retardului statural.

Tabelul 5. Examinrile clinice i paraclinice n cadrul asistenei medicale (AM) primare, specializate de ambulator i spitaliceasc

Investigaia AM primar AM specializat de ambulator AM

spitaliceasc Examen endoscopic O O Examenul histologic O Radiografia panoramic abdominal R Examenul ecografic O O O Hemoleucograma O O O

16

Examenul sumar al urinei O O O Coprograma O O O Examenul coproparazitologic O O O Coprocultura O O O Albumina R O Proteina total R O ALAT, ASAT R R O Bilirubina R R O Ureea R R O Creatinina R R O Fierul seric R R O Transferina R R Ca, P R O Kaliul, Natriul R O Zincul, Magneziul R O Timpul de coagulare R R Determinarea trombocitelor R O Fibrinogen R O Prtotrombina R O Teste serologice R O Teste imunologice R O Testri metabolice R R Consultul specialitilor (genetic, endocrinolog, neurolog, nefrolog, cardiolog, reumatolog, pulmonolog, hematolog, dermatolog, chirurg)

R R R

O obligatoriu; R recomandabil C.2.5.4. Diagnosticul diferenial

Caseta 9. Maladii pentru diferenierea malabsorbiei glucidelor - malabsorbia intestinal, malabsorbia proteinelor, lipidelor; - boala celiac; - mucoviscidoza; - sindromul intestestinului iritabil; - intolerana la proteine; - infestaii parazitare; - adesea, cazurile de deficit dizaharidazic prin tregalaz se ascund n totalitatea intoxicaiilor cu

ciuperci. C.2.6. Tratamentul Caseta 10. Tipurile de tratament n malabsorbia glucidelor Tratament nemedicamentos Tratament medicamentos:

- ameliorarea manifestrilor clinice; - tratamentul deficienelor instalate; - tratamentul patologiilor asociate.

C.2.6.1. Tratamentul nemedicamentos Caseta 11. Tratamentul nemedicamentos

Rolul regimului igieno-dietetic la copii cu malabsorbia proteinelor este major, att pentru dezvoltarea armonioas, ct i pentru suplimentarea alimentaiei pentru compensarea carenelor, n

dependen de vrst. pentru copii 1 an sunt recomandate amestecurile Frisopep AC, Friso Pep, Alfare, NAN fr

lactoz, Novalac:

17

Novalac AD, fr lactoz Novalac AC, lactoz 30%

Concentraia nalt de electrolii, osmolaritate redus (135mOsm/l), coninut optim de glucoz i sodiu, ce faciliteaz retenia apei n organism.

2/3 din glucide sunt maltodextrine, majoritatea (99%) fiind amilopectine ce

faciliteaz digestia. Novalac HA Novalac 1 (0-6 luni) i 2 (6-12 luni)

100% proteine solubile parial hidrolizate (25%). 94% din compoziia proteic are o mas

molecular mai mic 5000 Daltoni.

Novalac 1 raportul proteine din zer/cazein este similar laptelui matern 40/60, ar n Novalac 2 80/20 pentru o

dezvoltare optim. Acizii grai: ARA Omega-6 i DHA Omega-3 n raportul recomandat 10/1, surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari; Nucleotide factori importani de protecie i dezvoltare ai sistemului imunitar; Vitamine, minerale i microelemente asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani.

odat cu diversificarea alimentaiei (4-6 luni), pentru asigurarea unei dezvoltri armonioase sunt recomandate produsele Heinz (terciuri, pireuri de fructe i legume, de carne).

- sunt recomandate terciurile fr gluten i lactoz: Terci de hric cu Omega 3", Terci de hric cu mr", Terci de hric hipoalergenic", Terci de porumb hipoalergenic", Terci de orez hipoalergenic";

- ulterior pot fi introduse pireurile de legume i fructe, care nu conin amidon, fiind produse hipoalergenice 100% naturale: Piure de dovlecei", Piure de broccoli", Piure de conopid", Piure de dovleac", Piure de morcov", Piure mix de legume", Piure de mere coapte", Piure de pere fine", Piure de mere suculente", Piure de pere coapte", Piure de prune uscate", Piure salat de fructe", Piure salat de mere i banane", Piure mix de fructe";

- pireuri de legume cu carne i pireuri de carne (6-7 luni) mbogite suplimentar cu fier, necesar pentru o dezvolatre sntoas a copilului: Piure ragu de legume cu carne de curcan", Piure carne de viel ca la ar", Piure carne de vi - rnesc", Piure sote de dovleac cu carne de pui", Piure din carne de iepure", Piure din carne de curcan", Piure din carne de pui i viel", Piure din carne de pui".

C.2.6.2. Tratamentul medicamentos Caseta 12. Remediile medicamentoase

Tratamentul polurii bacteriene Enterofuril, susp. 200mg/5ml 90ml, caps. 200 mg N16

1 6 luni: 100mg (1/2 ling.), 2-3 prize; 7 luni 2 ani: 100mg (1/2 ling.), 4 prize; 2 ani 7 ani: 200 mg (1 ling.), 3 prize; >7 ani: 200 mg (1 ling.), 4 prize.

Lactobacterii din familia Lactobacillaceae Lacidofil (lactobacillus rhamnosus Rosell + lactobacillus acidophilus Rosell)

6 12 luni: 1/2 caps., 2 prize 1 3 ani: 1 caps., 2 prize >3 ani: 1 caps., 3 prize >16 ani: 1-2 caps., 3 prize

Probiotic combinat Opefera (bacterii liofilizate 1,94 109CFU; saccharoes boulardii 65mg; extract uscat de romani 50mg, inulin 200mg)

1-3 ani: 1 caps., 2 prize 3-12 ani: 1 caps., 3 prize >12 ani: 1-2 caps., 3 prize

Sinbiotic Multilac symbiotic 9 tulpini de bacterii vii liofilizate/4,5 miliarde de

>4 luni: 1 plicule/zi; >2-3 ani: 1 caps./zi, nainte de somn.

18

bacterii (4,5 x 109 UFC) i oligofructoz 63mg, Multilac Baby, 9 tulpini de bacterii vii liofilizate/1 miliard de bacterii (1 x 109 UFC) i oligofructoz 1,43g

Tratamentul proceselor de digestie Pancreatin (Pangrol, caps., 10 000UI, 25 000 UI, Mezim forte, 10 000UI)

- dozarea preparatului este n funcie de vrsta copilului, caracterul alimentaiei i gradul de steatoree (tabelul 6).

Tratamentul flatulenei Simeticona (Espumizan, caps. moi, 40 mg, emulsie oral 40mg/ml)

sugari: 1 ml (25 picturi), administrat cu biberonul sau cu linguria nainte sau dup fiecare alptare

1-6 ani: 1 ml (25 picturi), 3-5 prize 6-14 ani: 1-2 ml (25-50 picturi), 3-5 prize. adolesceni: 2 ml/zi (50 picturi), 3-5 prize, sau >6 ani: 2 capsule (80 mg), per os, 3-4 prize.

Suplinirea deficienelor minerale i vitaminice D-Calcin, granule 75g 1000 4000 UI (1/2, 1 phar gradat). Acid folic, comp. 1 mg, 3 mg, 5 mg

1-5 mg, per os, n 3 prize, 20-30 zile.

Retinol (Vitamina A), dr. 3300 U; caps. gelat. moi 50000 U; sol. ulei. 3,44 % - 10 ml, flac.; sol. hidrosol. inj. 40000 U/2 ml, fiole

copii pn la 3 ani 600 g (2000 UI) 4-8 ani 900 g (3000 UI) 9-13 ani 1700 g (5665 UI) 14-18 ani 2800 g (9335 UI) adulii 3000 g (10000 UI)

Not: utilizarea preparatelor care presupun administrarea vitaminei n raport cu numrul de U (uniti) se face din corelaia: 1U vitamina A =0,3 g retinol Tocoferol (Vitamina E), caps. 100mg, 200mg, 400mg; sol. ulei. buv. 30% -10 ml

800-3600 UI/kgc/zi, per os, 2 prize.

Ergocalceferol (Vitamina D), sol. buv. D3 15000 U/ml-10 ml, flac.; sol. inj. 600000 U-1 ml, fiole

Rahitism uor: 2000-3000 UI/zi, per os, 30 zile. Rahitism moderat: 3000-4000 UI/zi, per os, 35-40 de zile. Rahitism sever: 4000-5000 UI /zi, per os, 40-45 de zile.

Fitomenadiona (Vitamina K), comp. 15mg; sol. inj. 1%-1ml, fiole.

peroral: 2,5-5 mg/zi; parenteral: 1-2 mg/zi.

Administrarea glucocorticosteroizilor Prednisolon, comp. 5mg; sol. inj. 30mg/ml.

1 2 mg/kg corp/zi, per os; doza maxim 40-60 mg/zi. Schema de administrare: - doza zilnic se mparte n 3 prize: - ora 8.00 - din doza zilnic; - ora 12.00 - din doza zilnic; - ora 14.00 - din doza zilnic; - scdere la 4-6 sptmni; - scderea dozei se face treptat, cu cte 2,5 mg la 5-7 zile,

dar numai degrab dect 3 zile. Reechilibrarea biologic

Infesol 40, 100

- volumul administrat trebuie individualizat; - 1,5-2,5 g aminoacizi/kgc/zi; - doza maxim: 60 ml/kgc/zi.

Albumina - volumul administrat trebuie individualizat;

19

5%, 10% - doza iniial pentru tratamentul hipovolemiei acute: 10 ml/zi (0,6-1,0g/zi), prizele pot fi repetate la 15-30minute, dac prima n-a atins efectul scontat.

- hipoproteinemie fr edeme: 2 g/kgc/zi. Plasm proaspt congelat

- volumul administrat trebuie individualizat; - 10-20 ml/kgc.

Tabelul 6. Dozrile enzimelor pancreatice Grupul de vrst Doza Ajustarea dozei Sugari 2000-4000

PhEurU lipaz/120 ml de amestec lactat sau la fiecare alimentare

mrii cu 2000-2500U de lipaz la fiecare alimentare, dac crete volumul ingerat sau dac revin simptomele malabsorbiei

Copii < 4 ani 1000-2000 PhEurU lipaz/kgc/priz alimentar Gustri:

jumtate din doza pentru o mas normal Copii > 4 ani 500-2000 PhEurU lipaz/kgc/priz alimentar

Caseta 13. Criteriile de spitalizare i externare

Criteriile de spitalizare Criteriile de externare confirmarea sau infirmarea diagnosticului; stabilirea patologiilor asociate; prezena complicaiilor; efectuarea investigaiilor invazive.

ameliorarea strii generale; excluderea complicaiilor; rspuns la regimul igienodietetic; rspuns la tratamentul medicamentos.

C.2.7. Supravegherea

Caseta 14. Supravegherea

F Se vor respecta urmtoarele recomandri: - Respectarea regimului igienodietetic:

1 an dup stabilirea diagnosticului: 1 dat la 6 luni; ulterior: 1 dat n an; la necesitate mai frecvent.

F Perioada de supraveghere va dura n dependen de patologa de baz ce-a indus malabsorbia glucidelor.

C.2.8. Complicaiile

Caseta 15. Complicaiile

rahitism, osteopenie, osteoporoz; infecii respiratorii recurente.

Caseta 16. Pronosticul

Pronosticul este dependent de: - diagnosticul precoce; - respectarea restriciilor alimentare i suplinirea adecvat a deficitelor instalate. - poate fi rezervat, cu sfrit letal.

20

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

D.1. Instituiile de asisten medical primar

Personal: medic de familie certificat; asistenta medical; laborant Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; taliometru; panglica-centimetru; tonometru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

coprograma, teste biochimice. Medicamente: Tratamentul polurii bacteriene (Enterofuril); Tratamentul creterii exuberante a microflorei condiionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte, Multilac); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i minerale (D-Calcin); Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

D.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulator

Personal: medic pediatru; medic gastroenterolog; medic de laborator; medic imagist; asistente medicale. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; ecograf; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarul urinei,

coprograma, teste biochimice (proteina total, albumina, gamaglobulina, ASAT, ALAT, bilirubina i fraciile ei, ureea, creatinina).

Medicamente: Tratamentul polurii bacteriene (Enterofuril); Tratamentul creterii exuberante a microflorei condiionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i minerale (D-Calcin); Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

21

D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia de pediatrie/gastro-enterologie

Personal: medic gastroenterolog pediatru certificat; medic pediatru certificat; medic de laborator; medic imagist; asistente medicale; acces la consultaiile calificate: dietolog, genetic, nefrolog, cardiolog, pulmonolog,

alergolog. Dispozitive medicale: cntar pentru sugari; cntar pentru copii mari; panglica-centimetru; fonendoscop; laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, teste biochimice

(proteina total, albumina, gamaglobuline, ASAT, ALAT, bilirubina i fraciile ei), fierul seric, Ca, P, K, Na, CIC;

fibrogastroscop; cabinet radiologic; laborator imunologic; serviciul morfologic cu citologie. Medicamente: Tratamentul polurii bacteriene (Enterofuril); Tratamentul creterii exuberante a microflorei condiionat patogene (Lacidofil,

Opefera, Multilac); Tratamentul proceselor de digestie (Pangrol, Mezim forte); Tratamentul flatulenei (Espumizan); Suplinirea deficienelor vitaminice (vitamina A, D, E, K) i minerale (D-Calcin); Glucocorticosteroizi (Prednisolon); Reechilibrare biologic (Albumin, Infesol).

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUI No Scopul Scopul Metoda de calculare a indicatorului

Numrtorul Numitorul 1. Depistarea

precoce a pacienilor cu malabsorbia glucidelor

Ponderea pacienilor cu diagnosticul stabilit de malabsorbia glucidelor n prima lun de la apariia semnelor clinice

Numrul pacienilor cu diagnosticul stabilit de malabsorbia glucidelor n prima lun de la apariia semnelor clinice, pe parcursul unui an x 100

Numrul total de pacieni cu diagnosticul de malabsorbia glucidelor, care se afl sub supravegherea medicului de familie i gastrolog-pediatru, pe parcursul ultimului an.

2. Ameliorarea examinrii pacienilor cu malabsorbia glucidelor

Ponderea pacienilor cu diagnosticul de malabsorbia glucidelor, crora li sa efectuat examenul clinic i paraclinic obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Malabsorbia glucidelor la copil

Numrul pacienilor cu diagnosticul de malabsorbia glucidelor, crora li sa efectuat examenul clinic, paraclinic i tratamentul obligatoriu conform recomandrilor protocolului clinic naional Malabsorbia glucidelor la copil, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de pacieni cu malabsorbia glucidelor, care se afl sub supravegherea medicului de familie i specialistului pe parcursul ultimului an.

22

BIBLIOGRAFIE

1. Ion Mihu, Olga Tighineanu. Maladiile digestive la copii. Chiinu, 2013, pag. 500. 2. Braden B. Methods and functions: breath tests. Best Pract Res ClinGastroenterol 2009; 23: 33752. 3. Fern_andez-Ba~nares F, Rosinach M, Esteve M, Forn_e M, Espin_os JC, Maria Viver J. Sugar malabsorption in

functional abdominal bloating: a pilot study on the long-term effect of dietary treatment. Clin Nutr 2006; 25: 82431.

4. Gibson PR, Newnham E, Barrett JS, Shepherd SJ, Muir JG. Review article: fructose malabsorption and the bigger picture. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 34963.

5. Kyaw MH, Mayberry JF. Fructose malabsorption: true condition or a variance from normality. J ClinGastroenterol2011; 45: 1621.

6. Latulippe ME, Skoog SM. Fructose malabsorption and intolerance: effects of fructose with and without simultaneous glucose ingestion. Crit Rev Food Sci Nutr. Aug 2011;51(7):583-92.

7. Law D, Conklin J, Pimentel M. Lactose intolerance and the role of the lactose breath test. Am J Gastroenterol2010; 105: 17268.

8. Ledochowski M, Widner B, Murr C, Fuchs D. Decreased serum zinc in fructose malabsorbers. Clin Chem 2001; 47: 7457.

9. Ledochowski M, Widner B, Sperner-Unterweger B, Propst T, Vogel W, Fuchs D. Carbohydrate malabsorption syndromes and early signs of mental depression in females. Dig Dis Sci 2000; 45: 12559.

10. Matthews SB, Waud JP, Roberts AG, Campbell AK. Systemic lactose intolerance: a new perspective on an old Problem. Postgrad Med J 2005; 81: 16773.

11. Michelakakis H, Moraitou M, Mavridou I, Dimitriou E. Plasma lysosomal enzyme activities in congenital disorders of glycosylation, galactosemia and fructosemia. Clin Chim Acta. Mar 2009;401(1-2):81-3.

12. Rao SSC, Attaluri A, Anderson L, Stumbo P. The ability of the normal human small intestine to absorb fructose: evaluation by breath testing. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 95963.

13. Tsampalieros A, Beauchamp J, Boland M, Mack DR. Dietary fructose intolerance in children and adolescents. Arch Dis Child. Dec 2008;93(12):1078.

Anexa 1. Ghidul pacientului cu malabsorbia glucidelor

Malabsorbia glucidelor complex de manifestri clinice digestive i extradigestive, datorat dereglrilor mecanismelor de digestie, absorbie i transportare a glucidelor.

Funciile glucidelor

surs important de energie. La arderea unui

gram de glucide se degaj 4 kcalorii. cantitativ glucidele organismului reprezint

numai 0,3 % din greutatea corporal (adic circa 0,2 kg), ns rolul lor este extrem de valoros: energetic i structural;

sunt indispensabile n metabolismul proteic i lipidic;

intr n componena celulelor, esuturilor, fermenilor, a unor hormoni i a factorilor de coagulare a sngelui;

dac glucidele nu ptrund n organism cu produsele alimentare, atunci rezervele se epuizeaz n timp de 12-18 ore. i atunci crete procesul de oxidare a lipidelor, iar rezervele lor sunt mult mai mari ca ale glucidelor.

Amidonul este principalul reprezentat al glucidelor d in raia alimentar. El intr n componena cerealelor, cartofilor etc.

23

Cele mai importante glucide sunt: glucoza fructoza zaharoza (zaharul) galactoza (glucidul din lapte) amidonul (glucidul din legume si cereale) celuloza hemiceluloza (existente in vegetale), pectina glicogenul (din muschi si ficat)

Deficitul glucidelor provoac dereglri metabolice, caracterizate prin creterea procesului de oxidare a lipidelor, adic a esutului

adipos cu formarea corpilor cetonici, ducnd la intoxicaie endogen; descompunerea proteinelor din esuturi, pentru a le utiliza ca surs de energie i pentru sinteza

glucozei. O raie alimentar sntoas trebuie s includ produse alimentare bogate n amidonul fructelor i

legumelor, i nu glucide ca: zahr, bomboane, tort etc. Zahrul posed o energie caloric nalt, ns lipsit de vitamine, sruri minerale, fibre vegetale.

Factorii de risc care stau la baza apariiei sindromului de malabsorbie la copii sunt:

naterea prematur; alimentaie artificial; diversificarea incorect a sugarilor; regim alimentar iraional; sindrom de malabsorbie n familie sau alte boli genetice; administrarea unor medicamente (laxative); calatorii n strintate; intervenii chirugicale la nivelul intestinului.

Cum se manifest malabsorbia glucidelor? Manifestrile clinice caracteristice pentru malabsorbia

glucidelor sunt: diaree apoas, exploziv, meteorism, borborisme intestinale. ns, debutul apariiei acestor simptome este variat. n cazul formelor congenitale este un debut neonatal, iar n cele dobndite manifestrile apar pe parcurs. Din nefericere, diareea n malabsorbia glucidelor este apoas, uneori pot fi 8-10 scaune n zi, ce deshidrateaz copilul foarte mult.

Cum se stabilete diagnosticul de malabsorbia glucidelor?

Anamneza: este necesar s expunei medicului evoluia bolii.

Prezena diareei: frecvena scaunului, consistena. Caracterul, intensitatea, timpul apariiei, localizarea durerilor. Ce msuri ai efectuat pentru ameliorarea strii copilului. Ce medicamente ai primit. Dac mai exist cineva n familie cu aceast patologie.

Examenul clinic: medicul va examina copilul i va stabili planul investigaiilor necesare.

24

Dei investigaiile medicale mereu au fost un stres psiho-emoional pentru bolnavi i n special pentru copii, este necesar de ale efectua pentru a stabili diagnosticul cu precizie i tratamentul corespunztor. Medicul va indica: analiza general a sngelui, sumarul urinei, proteina generl, bilirubina, ALAT, ASAT, amilaza, etc.

Un rol important n diagnosticul malabsorbiei de orice etiologie este coprograma, care n malabsorbia glucidelor se caracterizeaz prin pH acid, predominarea bacililor Gram + n flora intestinal.

La fel se efectueaz testul de toleran la lactoz, deoarece intolerana la lactoz este cea mai frecvent form a malabsorbiei glucidelor.

Endoscopia digestiv superioar va permite vizualizarea mucoasei esofagiene, a stomacului i a poriunii iniiale a intestinului subire (duoden) cu ajutorul unui instrument subtire, flexibil ce are o camer de luat vederi n capt, numit endoscop.

n timpul endoscopiei se pot realiza biopsii (adic prelevarea unui fragment mic de esut pentru analiza microscopic) pentru determinarea cauzei malabsorbiei glucidelor.

n afar de multiple investigaii copilul va fi consultat, la necesitate, i de ali specialiti, dect gastroenterolog, i anume: genetic, nutriionist, endocrinolog, neurolog i alii.

Tratamentul malabsorbiei glucidelor. Cu ce putem s ne ajutm copii? Pentru a duce o via armonioas, unul dintre elementele cheie este meninerea sntii digestiei.

Organismul obine energia necesara i substanele nutritive din alimente, ns celulele nu pot absorbi aceste favoruri n cazul n care produsele alimentare nu sunt digerate i transformate ntr-o form optim.

Regimul igienodietetic n malabsorbia intestinal a glucidelor Regimul igieno-dietetic

Rolul regimului igieno-dietetic la copii cu malabsorbia glucidelor este major, att pentru dezvoltarea armonioas, ct i pentru suplimentarea alimentaiei pentru compensarea carenelor, n dependen de vrst.

La moment exist o gam variat de produse lacatate, ns amestecuri de ultima generaie sunt considerate amestecurile lactate adaptate Novalac:

Novalac AD, fr lactoz Novalac AC, lactoz 30% Concentraia nalt de

electrolii, osmolaritate redus (135mOsm/l), coninut optim de glucoz i sodiu, ce faciliteaz

retenia apei n organism.

2/3 din glucide sunt maltodextrine, majoritatea (99%) fiind

amilopectine ce faciliteaz digestia.

Novalac HA Novalac 1 (0-6 luni), 2 (6-12 luni) i 3 (1-2 ani)

100% proteine solubile parial hidrolizate (25%). 94% din

compoziia proteic are o mas molecular mai mic 5000

Daltoni.

Novalac 1 raportul proteine din zer/cazein este similar laptelui matern 40/60, ar n Novalac 2

80/20 pentru o dezvoltare optim.

Acizii grai: ARA Omega-6 i DHA Omega-3 n raportul recomandat 10/1, surs energetic important, ce favorizeaz absorbia grsimilor i dezvoltarea creierului la sugari; Nucleotide factori importani de protecie i dezvoltare ai sistemului imunitar; Vitamine, minerale i microelemente asigur creterea sntoas, ofer energia necesar vrstei i toi nutrienii importani. odat cu diversificarea alimentaiei (4-6 luni), pentru asigurarea unei dezvoltri armonioase sunt recomandate produsele Heinz (terciuri, pireuri de fructe i legume, de carne). - sunt recomandate terciurile fr gluten i lactoz: Terci de hric cu Omega 3", Terci de hric cu mr", Terci de hric hipoalergenic", Terci de porumb hipoalergenic", Terci de orez hipoalergenic"; - ulterior pot fi introduse pireurile de legume i fructe, care nu conin amidon, fiind produse hipoalergenice 100% naturale: Piure de dovlecei", Piure de broccoli", Piure de conopid", Piure de dovleac", Piure de morcov", Piure mix de legume", Piure de mere coapte", Piure de pere fine", Piure de mere suculente", Piure de pere coapte", Piure de prune uscate", Piure salat de fructe", Piure salat de mere i banane", Piure mix de fructe"; - pireuri de legume cu carne i pireuri de carne (6-7 luni) mbogite suplimentar cu fier, necesar pentru o dezvoltare sntoas a copilului: Piure ragu de legume cu carne de curcan", Piure carne de viel ca la ar", Piure carne de vi - rnesc", Piure sote de dovleac cu carne de pui", Piure din carne de iepure", Piure din carne de curcan", Piure din carne de pui i viel", Piure din carne de pui".

25

Tratament medicamentos

Tratamentul medicamentos include mai multe grupe de medicamente: tratamentul polurii bacteriene (Enterofuril), pentru ameliorarea microflorei intestinale (Lacidofil, Opefera, Multilac); enzime pancreatice (Pangrol, caps., 10 000UI, 25000 UI, Mezim forte, 10000UI), antiflatulente (Espumizan), minerale (D-Calcin).

Tratamentul malabsorbiei glucidelor este de durat i complicat, necesitnd mult vigilen, rbdare din

partea prinilor.

Succese!!!

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENTPREFAA. PARTEA NTRODUCTIVA.3. Utilizatorii:A.4. Scopurile protocoluluiA.5. Data elaborrii protocolului: 2014A.6. Data reviziei urmtoare: 2016A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor ce au participat la elaborarea protocolului:A.8. Definiiile folosite n documentA.9. Informaie epidemiologic

B. PARTEA GENERALB.1. Nivel de asisten medical primarB.2. Nivel de asisten medical specializata de ambulatorB.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc

C. 1. ALGORITM DE CONDUITC.1.1.Managementul de conduit

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILORC.2.1. ClasificareaC.2.2. Factori de riscC.2.2. Factori de riscC.2.2. Factori de risc malabsorbia monozaharidelor:

C.2.3. ProfilaxiaC.2.4. Screening-ulC.2.5. Conduita pacientuluiC.2.5.1. AnamnezaC.2.5.2. Examenul clinicC.2.5.3. Investigaii paracliniceC.2.5.4. Diagnosticul diferenial

C.2.6. TratamentulC.2.6.1. Tratamentul nemedicamentosC.2.6.2. Tratamentul medicamentos

C.2.7. SupraveghereaC.2.8. Complicaiile

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU IMPLEMENTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUID.1. Instituiile de asisten medical primarD.2.Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatorD.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secia de pediatrie/gastro-enterologie

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLIMENTRII PROTOCOLULUIBIBLIOGRAFIEAnexa 1. Ghidul pacientului cu malabsorbia glucidelor

15029-glucide 10.12.2014(1)

Documents