Page

1

APENDICITA AC.-= cea mai frecv.forma de urgenta abd.cu o frecventa de ≈ 2/1000TABLOU CLINIC: - depinde de poz.anatomica a apendicelui, de forma anatomo-clinica si de varsta bolnavului (diferit la copilul mic si la adult)-pozitii anatomice:

retrocecalsubhepaticmezoceliacpelvin

SIMPTOME:a) durerea abd. – isi schimba de obicei, caracterul odata cu trecerea tp.de la

debutul afect. in cateva ore (4-6 h)-initial are un caracter colicativ si debuteaza la niv.epigastrului si periombilical-bolnavul = agitat-cu trecerea tp.(4-6 h) are tendinta sa se localizeze la niv.fosei iliace dr.si din durere colicativa se transf.intr-o durere continua-in tp.se accentueaza si poate sa oblige bolnavul la evitarea unor miscari-netratat evolueaza spre o durere peritonitica

b) inapententa (anorexia) – de obicei, se instaleaza precocec) greturile – se succed durerii; sunt reflexe – iritative- si pot sa apara

varsaturi-le care initial = alimentare, ulterior devenind biloased) modific.ritmului obisnuit al trazitului(tulb.de tranzit) – de obicei apare

constipatia, dar poate sa fie si o rc.diareicaSEMNE:

febra – bolnavul prez.o usoara ascensiune termica nedepasind 38oC la inceput

-este mai import.in cazul aparitiei complicatiilor hiperestezia cutanata = sensibilitate excesiva a tegum.fosei iliace dr.la

palparea usoara/ la pensarea tegum.intre police si index pulsul = normal/ usor accelerat atitudinea antalgica – incercarile de resp.profunde/ tuse sunt urmate de

dureri la niv.fosei iliace dr., uneori cu tendinta la imobilizare a peretelui abd./ tendinta bolnavului de a duce mainile la niv.zonei dureroase

-se poate constata un facies caracteristic al bolnavului ...................................................... .............................................................. si tendinta de a nu-si modifica poz.

Page

2

durere la palparea superficiala si profunda a cadranului abd.inf.dr. mai pronuntata in zona unde este cea mai mare probabilitate de proiectie parietala a apendicului suferind

-pct........................la jonctiunea treimii lat.cu 2/3 mediale ale liniei care uneste spina iliaca antero-sup. dr.cu ombilicul-palparea epigastrului (sediul initial al durerii in apendicita ac.)nu va mai descoperi nimic dupa scurgerea catorva ore de la debut

paplarea blanda cu palama intinsa in foa iliaca stg.si flancul stg. – produce uneori durere la niv.fosei iliace contralat.dat.impregnarii retrograde a coloanei de gaz din colon catre zona ceco-apendiculara

semne de iritatie peritoneala – initial se poate constata aparare musculara antalgica localizata in fosa iliaca dr.care in prima faza poate fi invinsa punand in evidenta zona de sensibilit.max

-decompresia brusca dupa palparea prof.a zoeni respective poate sa duca la durere = manevra ..................................-odata cu scurgerea tp.poate sa apara contractura adevarata care se poate extinde la niv.intregului perete abd.→ iritatie peritoneala sigura

semnul psoazusului – bolnavul se aseaza in decubit dorsal si exploratorul ii apasa cu palma stg.fosa iliaca dr.

-bolnavului i se cere sa ridice membrul inf.dr.-la niv.zonei ceco-apendiculare se creeaza o tensine ceea ce duce la aparitia durerii

alte semne: tuseul rectal poate releva un fund de sac Douglas dureros/ prezenta unei formatiuni tumorale/ pseudotumorale lateralizate pe dreapta

-tuseul vaginal poate exculde suferinte ale OGI – este cel mai import.element in stabilirea diag.diferential al apendicitei ac.la femeie-triada dureroasa a lui Dieulafox consta din:

durere spontana si provocata aparare musculara localizata hiperestezie cutanata

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:1.Afectiuni ginecologice:

anexita ac.dr.chist ovarian dr.torsionatsarcina extrauterina ruptafolicul de Graaff rupt la ovulatie

2.Afectiuni genito-urinare masculine:epididimita ac.torsiune de testicol

Page

3

3.Litiaza ureterala dr.poate simula o apendicita retrocecala.-litiaza = sugerata de prez.hematuriei, absenta febrei si a leucocitozei4.Infectii ale tractului urinar:

pielonefrita dr.: manevra Giordano + , piurie, polakiurie, disurie colecistita ac.-confuzie posibila in cazul unui apendic cu traiect ascendent

subhepatic5.Peritonita primitiva (gonococ, ........................) de obicei debuteaza cu febra inalta.6.Neoplazie cecala.7.Ulcerul peptic perforat poate simula apendicita.8.Enterita regionala (poate fi si boala Crohn) – prezenta diareei si raritatea G si V poate orienta diag.9.Invaginarea ileo-cecala – mai frec.la copiii sub 2 ani.10.Gastroenterita ac. – cu dureri abd.difuze intense sub forma de crampe si cu modific.ale frecv.si aspectului scaunului In cadrul diag.diferential trebuie excluse afect.reno-uretero-vezicale si afect.ginecologice.-pt.asta se efectueaza urmat.manevre caracteristice pt.examinarea clinica a aparatului urinar

manevra Giordano – percutia lombara bilaterala simetrica care declanseaza durere in afec.renale de tipul litiazei renale, GNA, pielonefritei etc.

FORME ANATOMOPATOLOGICE - 3 tipuri evolutive:a. catarala – perete edemantiat, hipervascularizatb. purulenta – lumen cu puroi, perete f ingrosat, seroasa acoperita de false membranec. necrotico-hemoragica – perete gangrenos → perforatie

- 2 tipuri de apendicite:→ cu evol.rapida spre perforatie – puroi fetid in cavitate + emisii gazoase→ cu evol.progresiva – apare plastronul apendicular (intest subtire din vecinatatea cecului si marelui epiplon vine sa blocheze supuratia)FORME CLINICE:

a) apendicita la copilul mic – anamneza se bazeaza in principal, pe relatari subiective ale parintilor, examinarea fizica fiind dificila la un copil care este agitat si care, de obicei, plange

-se poate obs.:diaree, meteorism abd., astenie fizica!!!!!ATENTIE la posibilele diag.diferentiale: leucocitoza, VSH ↑ si PCR permit diag.de apendicita in peste 90% din cazuri la copii

b) apendicita ac.la batrani -tabloul clinic de debut este, de obcei, atenuat (reactivitatea org. = mai scazuta) → boala poate sa ramana neidentificata → complicarea ei

Page

4

-de multe ori, cresterea mortalitatii postoperatorii = data de aceste complicatii-la batrani se face diag.diferential cu cancerul de colon ascendent sau de cec (orice tip de cancer de colon)

c) apendicita la gravide -in primele luni de sarcina poate fi interpretata ca o sarcina extrauterina-in ultimele luni de sarcina, contractura musculara poate sa lipseasca, poate fi interpre-tata ca o contractura uterina, dureroasa de partea dr., iar erorile de diag.=periculoase

d) apendicita cu localizari diferite apendicita retrocecala – simptomatologia digestiva si exam.fizica a etajului

inf.abd. = sarace-se examineaza atent reg.lombara, excluzand un flegmon perinefritic sau certificand evolutia catre plastron apendicular

apendicita mezoceliaca – = import.efectuarea tuseului rectal/ vaginal-poate sa duca la aglutinarea anselor de intestin subtire de catre apendicele inflamat ce poate sa explice evolutia sub forma unui sindr.ocluziv (sindr.= forma de manifestare care nu defineste boala exacta ex:sindr.diareic)-sindr.ocluziv = oprirea tranzitului intestinal necunoscandu-se cauza

apendicita pelvina – adesea = interpretata ca o salpingita/ afect.urinara-de multe ori simptomatologia abd. = saracacioasa si este inlocuita de o simptomatologie vezicala/ rectala

Forma deperitonita purulenta = urmarea unui atac inflamator apendicular ac.care ridica cel mai adesea posibilitatea diag.diferential cu o perforatie ulceroasa.

EVOLUTII SI COMPLICATII:-evolutie favorabila, spantana = f.rara; eventual cu trat.simptomatic si abtibiotic poate sa ramana ca apendicita cr.; se poate reactiva oricand prezentandu-se adesea sub o forma mai grava comlicata-evolutie nefavorabila, cu comlicatii; cel mai frecv.poate sa mearga spre:

complicatii generale grave concretizate in septicemiecomplicatii locale:a. apendicita gangrenoasa cu perforatie b. peritonita localizata = plastron apendicular

-apare la 24-72 h de la debutul crizei si poate fi insotita de dureri si vomismente care ulterior se linistesc-apare o constipatie rebela si se palpeaza o masa tumorala constituita la niv.fosei iliace dr.dureroasa si care este rau delimitata-poate sa para a prinde in fixitate si peretele abd.ant.

Page

5

-sub tratam.antibiotic regreseaza progresiv in 2-3 sapt., iar apendicectomia se practica 2-3 luni mai tarziu-abcesul apedicular apare cand semnele infectioase ale unui plastron se amplifica-leucocitoza ↑ pana in jurul a 20.000-febra + frisoane-anorexia devine completase constituie un abces-in lipsa drenajului ghirurg.se poate produce deschiderea spontana a abd.la niv. structurii adiacente

c. peritonita generalizata – survine ca urmare a unei perforatii produse pe un proces inflamator apendicular

Tratament:- chirurgical apendicectomie- expectativa armata in dubii de dg(la plastron)- nu/avem dubii → laparoscopie si in scop diagnosticComplicatii postoperatorii:- abces parietal (intraoperator → abcese → nu inchidem toate planurile peretelui, facem

drenaj)- la peritonite secundare → abcese peritoneale intre ansele ileale, Douglas si subhepatic

→ stare inrautatita cu febra, leucocitata, scaun diareic- abd. sensibil difuz → ecografie → lavaj(intraoperator) drenaj larg- functionala si mecanica → ocluzia – tranzitul nu se reia, abd meteorizat, stare gnr

alterata, puroi pe tubul de dren aspirativ → reinterv.- bontul de amputatie desfacut = fistula stercorala – pe tub de dren → puroi + materii

fecaleComplicatii postop la distanta: - sindr.aderential – tratment intens(in plastron, acese, peritonite), adezioliza- eventratie (la obezi) - repararea eventratieiTumori apendiculare – Mucocelul apendicular:- din adenoame preexistente- 2 tipuri: C₁ - chist-adenocarcinoame

C₂ - T de tip colo-rectal: adenoame tubulare si tubulo-viloase- tablou clinic - 70% apendicita

- 30% - periodic sindrom apendicular- dimensiuni mari → palpam tumora in FIDr- dominat de sindr ocluziv- simpt de abces apendicular- hemicolectomia dr + limfadenectomie