138363696-125877361-recuperarea-soldului-prezentare

7/22/2019 138363696-125877361-Recuperarea-soldului-prezentare

1/58

Recuperarea soldului


2/58


Artroza Soldului (Coxartroza)

Artroza este cea mai frecventa patologiearticulara ( afectand in USA pana la 43 demilioane de oameni)

Artroza afecteaza calitatea vietii


3/58


Patologia soldului se clasifica in afectiuniintraarticulare si extraarticulare

Intraarticulare : Artroza, osteonecroza avasculara

de cap femural,displazia de sold, impingementfemuro-acetabular, leziuni ale labrumuluiacetabular, condromalacia, etc.

Extraarticulare : leziuni ale structurilor invecinateale soldului: Coxa saltans (snapping hip/sold inresort), leziuni ale muschiului fesier mijlociu,sindromul muschiului piriform


4/58


Patogenie Coxartroza poate avea diverse cauze: epifizioliza femurala

proximala,fracturi la nivelul soldului, artrita septica(in copilarie),artrita reumatoida , dispalzia de sold etc.

Coxartroza (artroza soldului)apare datorita unui dezechilibru intrefortele aplicate la nivelul articulatiei coxofemurale si rezistentacartilajului articular, cu pierderea progresiva a stratului cartilaginos,pensarea spatiului articular, osteofitozei si aparitia durerii.

Redoarea soldului (limitarea miscarilor) impiedica pacientul indesfasurarea unor activitati banale ( incaltatul sosetelor/pantofilor),dezvoltarea atitudinii vicioase (flexie, rotatie externa si adductie asoldului), scurtarea membrului inferior (prin modificarea arhitecturiisoldului)


5/58


6/58


Simptomatologie Durere la mobilizare si palpare

Redoare articulara (limitarea miscarilorarticulare) cu imposibilitatea relizarii unoractivitati specifice

Senzatia de instabilitate a soldului Mers schiopatat Inegalitatea membrelor pelvine


7/58


Diagnostic Testul clinic cel mai utilizat pentru coxartroza

este FABER test/Patrik test (Fig1)

Examinarea radiologica : Bazin AP ; radiografia soldului in incidenta AP/

axial (Fig2) Examenul IRM pentru suspiciune de Necroza

avasculara de cap femural


8/58


Fig. 1


9/58

Fig. 2


10/58


Diagnostic diferential Luxatia de sold fracturile la nivelul soldului fracturile bazinului bursita trohanteriana tendinita muschilor piriformis, fesier mic si

mijlociu lombosciatica


11/58


Tratamenul Artrozei soldului

Tratamentul conservator

Este indicat in faza initiala pentru majoritatea

pacientilor.


12/58


1.Menajarea soldului Scaderea ponderala si evitarea purtarii greutatilor

reduce incarcarea soldului Utilizarea unei carje sau a bastonului

reduce incarcarea soldului cu cca 20-30kg Reducerea mesului pe jos, evitarea activitatilor ce

presupun socuri repetate/puternice : fuga, sariturile sipracticarea sporturilor ce promoveaza mobilizareasoldului cu presiuni minime locale: inotul, ciclismul


13/58


2. Exercitii de mobilizare a soldului Kinetoterapie si corectia atitudinilor vicioaseHidrokinetoterapia

3.Medicatia analgezica Antiinflamatoarele si decontracturantele

4.Medicatia cortizonica , este contraindicata atat general catmai ales local (infiltratii)-infiltratiile intra si peri-articulare cu corticoizi, pe langaactiunea nefasta, distructiva asupra cartilajului creste multriscul de infectie postoperatorie, fiind contraindicata, maiales daca in viitor se planifica interventia de artroplastie


14/58


5.Tratamentul chirurgical - Osteotomiile de corectie osteotomiile de

bazin si intertrohanteriene

-Artrodeza de sold proscrisa

- Artroplastia de sold


15/58


Artroplastia de sold -a schimbat fundamental prognosticul acesteiboli, prin realizarea imediat postoperatorie a unui

sold indolor, mobil, stabil, cvasinormal functional- este terapia de electie in coxartroza-Artroplastia cu endoproteza cimentata :

pacientii varsnici, sedentari -Artroplastia cu endoproteza necimentata :pacienti tineri, activi


16/58


17/58


Restrictiile in ceea ce priveste incarcareapostoperatorie sunt diferite in functie de tipul defixare al implantului.

In cazul protezelor cimentate , incarcare imediatapostoperatorie ,cu utilizarea unei carje sau a unuibaston este permisa, bazandu-ne pe stabilitateaasigurata de cimentul acrilic. ( desi unii autori

considera ca un interval de timp de pana la 6saptamani trebuie pastrat pentru refacerea osului lainterfata bone-cement )


18/58


In cazul implantelor necimentate , fixarea initialaeste press-fit, iar fixarea finala/maxima se obtine princresterea osulul la nivelul porozitatilor implantului(bone ingrowth), ceea ce dureaza intre 6 saptamanisi 6 luni. De aceea incarcarea partiala, cu menajareasoldului primele 6 saptamani postoperator esteimpusa de multi chirurgi.


19/58


Evitarea dezvoltarii unor forte exagerate la nivelulsoldului,impune restrictia in perioada imediatpostoperatorie a unei serii de exercitii:

Ridicarea piciorului intins ( Straight leg raises )(Fig4)

Abductia membrului inferior (in pozitia dedecubit lateral)( side leg lifting in the lyng position )Fig4.

Contractiile izometrice viguroase a abductorilorsoldului (mai ales in cazul osteotomiilortrohanteriene)


20/58


Fig. 4


21/58


Protejarea soldului , in primele 6 saptamani, dupa oartroplastie necimentata, este necesara si in ceea cepriveste fortele rotationale. Cel mai frecvent fortelerotationale la nivelul soldului operat apar la ridicarea

de pe scaun, de aceea ridicarea, cu ajutor pe maini esteindicata in aceasta perioada Dupa incarcare totala a soldului (de obicei dupa 6

saptamani), este indicata utilizarea in continuare abastonului in mana opusa, pana cand schiopatatulremite, pentru a evita aparitia mersului Trendelenburg,dificil de tratat odata instalat.( cand pacientul se ridicadin pat si uita de baston e momentul oportun derenuntare la baston )


22/58


23/58


Reabilitarea dupa artroplastia totala de sold

Eficienta artroplastiei de sold este dictata de abolireadurerii, ameliorarea calitatii vietii, restaurareaamplitudinii miscarilor.

Reabilitarea postoperatorie este unul din factoriideterminati in evolutia postoperatorie.

Scopul principal al protocoalelor de recuperare esteobtinerea unei performante functionale maximeconcentrandu-ne pe scaderea durerii, tonifieremusculara, recastigarea amplitudinii miscarilor.


24/58


Avand in vedere ca recuperearea functionalaprimara este recastigata in primele 6 lunipostoperator, programele de reabilitaretrebuie sa se focalizeze in special pe aceastaperioada

Rezultatul programelor de recuperare depind

de o serie de factori:


25/58


1.Managementul preoperator Educatia pacientului in ceea ce priveste restrictiile,

durerea postoperatorie, independenta de mers,reabilitarea functionala, asteptarile realiste in ceea ce

priveste rezultatele postoperatorii, motiveaza pacientiisi eficientizeaza programele de recuperare. Un rol important in educatia preoperatorie este

reprezantat de intelegerea precautilor care se impunpostoperator pentru a minimiza riscul luxatiilorprotetice.

Programele de tonifiere musculara preoperatoriecresc eficienta reabilitarii postoperatorii


26/58


2.Abordul chirugical Lezarea sau repararea inadecvata a m.fesiere in

timpul abordului chirugical ( anterolateral si lateral ) poateinfluenta negativ recuperarea prelungind perioada deschiopatare.

Abordul posterior respecta muschii fesieri dar predispunela luxatii.

Abordul anterior este dificil din punct de vedere tehnic, Abordul minim invaziv predispune la malpozitia

componentelor protetice, fracturi femurale, leziunitegumentare cu probleme de vindecare.


27/58


3.Managementul durerii Controlul eficient al durerii promoveaza

ambularea precoce si un mers normal Combinarea mai multor medicamente cu

mecanisme de actiune antialgica diferite ajutala un control mai bun al durerii si reducereaefectelor adverse


28/58


4. Restrictia anumitor miscari Evitarea miscarilor de flexie >90 0, adductie, rotatie

externa/interna (pentru evitarea luxatiei protezei) Folosirea unei perne de abductie plasata intre

genunchii pacientului In cazul reviziilor sau a pacientilor dificili cooperanti,

se pot utiliza orteze de abductie timp de 6-12saptamani postoperator (reztrictionand flexia siadductia soldului (fig 5)


29/58


Fig. 5


30/58


4.Programul de recuperare -difera in functie de preferintele chirurgului si

de regiunea geografica - majoritatea protocoalelor de recuperare

includ exercitii de tonifiere a cvadricepsului, a muschilor fesieri, exersarea miscarilor gleznei; flexia activa a coapsei pe abdomen cu calcaiul la

nivelul patului


31/58


- intarirea progresiva a abductorilor, acestiaajutand la mentinerea planeitatii pelvisului inortostatism si previn inclinarea solduluicontrolateral in timpul mersului realizatainitial prin exersarea miscarilor de abductieconcentrica a soldului in clinostatism , ulterior

prin abductia izometrica a soldului


32/58


flexia coapsei in ortostatism nu esteintotdeauna recomandata pana cand sprijinultotal/partial pe membrul operat nu este

realizat; in cazul aparitiei durerilor, flexiacoapsei si a gambei se pot efectua separat diferite studii atesta o usoara/moderata

atrofie musculara la nivelul coapsei si gambeimembrului operat, comparativ cu membrulcontrolateral


33/58


- in programul de recuperare sunt inclusemiscari ce fac parte din gama de miscari de zicu zi, precum transferul de greutate de pe unsold pe celalalt, exersarea mersului cu sprijinpe fiecare membru inferior, urcatul scarilor,mersul pe suprafere neregulate;


34/58


35/58


36/58


5.Incarcarea Incarcarea progresiva de la pasul doar pe

varful degetelor apoi incarcare partiala (primele6 saptamani) apoi incarcare totala promoveazao recuperare completa. Nu este indicata restrictiade incarcare doarece pastrarea picioruluideasupra solului in timpul mersului dezvoltapresiuni crescute la nivelul soldului.

Utilizarea carjelor, cadrelor de mers si abastoanelor ajuta la descarcarea soldului in etapaimediat postoperatorie. (fig 6)


37/58



38/58


Incepem cu cadrul de mers recuperarea pentrustabilitatea aditionala pe care o ofera,si dedescarcarea soldului operat, dar pe masura cerecuperarea avanseaza se renunta la cadru- fiind dificil urcatul si coboratul scarilor; caratul obiectelor mainile fiind ocupate de cadru.

Cadrele cu rotile pot oferi tranzitia mai usoarala carje si baston.


39/58


Carjele cu sprijin axilar sau pe antebrat sunt eficiente in cazul pacientilor activi, tineri,asigurand posibiliatea unui mers alert, dar nuofera aceeasi stabiliate ca si cadrul de mers.Complicatia principala, fiind compresianervilor la nivel axilar. Bastonul este folosit in

partea controlaterala si trebuie utilizat doar dupa perioada de incarcare partiala.


40/58


6. Tipul de program de recuperare Recuperarea poate incepe chiar in ziua interventiei

chirurgicale, sau in dimineata urmatoare. In prima faza, se evalueaza starea de mobilitate a pacientului

pentru a se intia programul de recuperare. Cu pacientul in clinostatism, se observa pozitia acestuia, eventualelesemne de tromboza venoasa profunda, starea

pansamentelor si raza de miscare precum si fortamiscarilor membrului controlateral.

(Semne asociate cu TVP: edem marcat al gambei,durere in gamba/coapsa accentuata la palpare,eritem.)


41/58


Recuperarea initiala include ridicarea inortostatism, invatarea mersului si abalansului. Transferul din pat pe un scaun se

face initial de doua ori pe zi cate 30 minute.Urmeaza exersarea miscarilor cotidiene detoaletaj.

Recuperarea intraspitaliceasca presupuneactivitati zilnice intense aproximativ 3 ore deantrenament fizic un efort interdisciplinar


42/58


43/58


Protocol postoperator dupa artroplastia totalade sold

Protocolul de rutina in urma ATS include seturi

progresive de flexie a coapsei si gambei, a cate 20de ridicari, de 2 ori pe zi. Mersul (eventual cusprijin partial utilizand un cadru de mers) esterecomandat pe distante progresiv mai mari;

bicicleta stationara; inot. Precautiile continuatimp de 6 saptamani in cazul artoplastiei prinabord postero-lateral.


44/58


Probleme intalnite in urma ATS: Slabiciunea abductorilor soldului semnul

Trendelenburg +: necesita exercitii de intarire aabductorilor; evaluarea discrepantei lungimiimembrelor inferioare; exercitii de tonifiere amuschilor fesieri mijlocii;

Contractura musculara in flexie a soldului: evitareapernelor sub genunchi, postoperator; mersul cuspatele ajuta contracturii flexiei genunchiului;exercitii Thomas de stratching 30/zi


45/58


46/58


47/58


48/58


49/58


50/58


Mers defectuostrebuie urmarit si corectat pe cat posibil- datorat evitarii efectuarii extensiei complete a soldului

operat din cauza senzatiei neplacute aparute la nivelul

fosei iliace in timpul efectuarii acestei miscari.- Apare: cand pacientul are un mers neechilibrat pas larg cu

membrul inferior operat si un pas mic cu membrul

controlateral. Obiceiuri de mers defectuoase utilizarea unei oglinzide dimensiuni generoase ajuta pacientul la studierea siaprecierea posturii si a mersului;


51/58


Protocolul de recuperare ATS dupa externare Scopurile recuperarii post ATS pacientul trebuie sa

le fi atins, sau sa lucreze spre realizarea acestora:

Raza de miscare (ROM) activa si completa lanivelul soldului la 6 saptamani postoperator(flexie 90 grade, abductie 40 grade,)

O raza de miscare extinsa poate fi antrenata dupace restrictiile terapeutului au fost ridicate

Exercitii de balans si lant kinetic inchis


52/58


Renuntarea la dispozitivele ajutatoare de mers lacel mult 12 saptamani postop.

Capacitatea de a conduce autovehicule la 6saptamani postop.\

Decubitul lateral pe soldul operat la 6 saptamanipostop.

Practicarea activitatilor sportive/recreationale la12 saptamani postop.

Exercitii de crestere a fortei musculare:izometrice, lant kinetic inchis/deschis, exercitii debalans.


53/58


Rupturile muschilor fesieri

Tendoanele muschilor fesieri la nivelul mareluitrohanter coafa rotatorilor soldului


54/58


Tendinopatia si eventualele rupturi pot reprezenta unproces degenerativ asemanator patologiei intalnite incazul umarului. Rupturile gluteale sunt prezente in

cca. 20% din cazurile de fracturi de col femural saude pacienti ce necesita artroplastia totala de sold.Mecanismul patologic exact nu este cunoscut, insa secrede ca se datoreaza traumei fizice in cazul

fracturilor, sau unui proces degenerativ local.


55/58


Teorie: tendinita -> ingrosarea tendonului ->rupturi complete/partiale ale tendoanelor m.Fesieri mijlocii si mici. Intalnita incepand cu

decada a patra de viata, pana in a sasea, de 4ori mai frecventa in cazul sexului masculin.


56/58


Pacientii acuza o durere difuza cu sensibilitatela palparea marelui trohanter, durere laurcatul scarilor, slabirea abductorilor soldului.

Examinarea RMN e folositoare in apreciereagradului de afectare al tendonului, depunereade grasime la nivelul muschilor fesieri, precum

si calcifierea insertiei tendonului.


57/58


Tratamentul: depinde de serveritatea cazului.Initial se poate ultiliza schema de tratament similara

bursitelor trohanterice crioterapie, repaus,

AINS, eventual tratament cu ultrasunete. Se potinitia programe de intarire a abductorilorsoldului, impreuna cu musculatura abdominala,lombara.

Daca tratamentul conservator esueaza, se poateinterveni endoscopic in incercarea de reparare aleziunii tendonului.


58/58

138363696-125877361-recuperarea-soldului-prezentare

Documents