131531264-bacteriologie

FELICIA TOMA SCREA ef de lucrri

Disciplina de Microbiologie-Virusologie-Parazitologie Universitatea de Medicin i Farmacie Trgu-Mure

Medic primar medicin de laborator Doctor n tiine medicale

BACTERIOLOGIE MEDICAL

- 2006 -

2

Am scris aceast carte cu dragoste,

pentru toi cei dornici de cunoatere.

Le mulumesc n mod special acelora care

m-au sprijinit, de aproape sau de departe:

prinilor mei, ntreaga gratitudine, fiicei

mele i soului sincere mulumiri pentru

rbdare i nelegere.

Dasclilor mei de peste ani, Omagiu.

Studenilor mei de azi, ndemn.

Felicia Toma Screa

3

Cuprins

CUPRINS ...................................................................................................... 3 COCI GRAM POZITIVI, AEROBI ............................................................. 5

GENUL STAPHYLOCOCCUS .................................................................. 5 GENUL STREPTOCOCCUS ........................................................................... 20 STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE .................................................................. 41 GENUL ENTEROCOCCUS ........................................................................... 50

COCI GRAM POZITIVI, ANAEROBI ..................................................... 60 GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS ........................... 60

COCI GRAM NEGATIVI, AEROBI ......................................................... 70 GENUL NEISSERIA ..................................................................................... 70

COCI GRAM NEGATIVI, ANAEROBI .................................................... 86 GENUL VEILLONELLA .............................................................................. 86

COCOBACILI GRAM NEGATIVI, AEROBI .......................................... 87 GENUL ACINETOBACTER .......................................................................... 87 GENUL BORDETELLA................................................................................. 94 GENUL BRUCELLA ................................................................................... 109 GENUL FRANCISELLA ............................................................................... 125 GENUL PASTEURELLA .............................................................................. 134 GENUL HAEMOPHILUS .............................................................................. 141 GENUL GARDNERELLA .............................................................................. 157 GENUL LEGIONELLA ............................................................................... 162 GENUL MORAXELLA ............................................................................... 171

BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, NESPORULAI ......................... 176 GENUL CORYNEBACTERIUM ..................................................................... 176 GENUL ARCANOBACTERIUM ..................................................................... 186 GENUL ERYSIPELOTHRIX .......................................................................... 188 GENUL LISTERIA ...................................................................................... 192 GENUL NOCARDIA .................................................................................... 200

BACILI GRAM POZITIVI, AEROBI, SPORULAI .............................. 205 GENUL BACILLUS..................................................................................... 205

BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, NESPORULAI .................... 219 GENUL LACTOBACILLUS ........................................................................... 219 GENUL ACTINOMYCES .............................................................................. 222 GENUL MOBILUNCUS ................................................................................ 225 GENUL BIFIDOBACTERIUM.................................................................. 225 GENUL EUBACTERIUM ......................................................................... 226 GENUL PROPIONIBACTERIUM ............................................................. 226

BACILI GRAM POZITIVI, ANAEROBI, SPORULAI ......................... 227

4

GENUL CLOSTRIDIUM ............................................................................... 227 CLOSTRIDIUM TETANI............................................................................... 229 CLOSTRIDIUM BOTULINUM ....................................................................... 235 CLOSTRIDIILE GANGRENEI GAZOASE ......................................................... 241 ALTE CLOSTRIDII ...................................................................................... 247

BACILI GRAM NEGATIVI ..................................................................... 249 GENUL ESCHERICHIA-SHIGELLA ................................................................ 257 GENUL ESCHERICHIA ................................................................................ 257 GENUL SHIGELLA ..................................................................................... 271 GENUL SALMONELLA ............................................................................... 279 GENUL YERSINIA ..................................................................................... 294 GENUL CITROBACTER .............................................................................. 310 GENUL KLEBSIELLA ................................................................................. 316 GENUL ENTEROBACTER............................................................................ 323 GENUL HAFNIA ........................................................................................ 328 GENUL SERRATIA ..................................................................................... 330 GENUL PROTEUS ...................................................................................... 334 GENUL PROVIDENCIA ............................................................................... 339 GENUL MORGANELLA .............................................................................. 342 GENUL PSEUDOMONAS ............................................................................. 344 PSEUDOMONAS AERUGINOSA .................................................................... 346

BACILI GRAM NEGATIVI ANAEROBI ................................................ 356 GENUL BACTEROIDES ............................................................................... 356 GENUL PORPHYROMONAS ......................................................................... 357 GENUL PREVOTELLA ................................................................................ 359 GENUL FUSOBACTERIUM .......................................................................... 361

BACILI GRAM NEGATIVI NCURBAI ............................................... 363 GENUL VIBRIO .......................................................................................... 363 VIBRIO CHOLERAE .................................................................................... 364 GENUL HELICOBACTER ............................................................................. 374 GENUL CAMPYLOBACTER .......................................................................... 386

SPIROCHETE ........................................................................................... 397 GENUL TREPONEMA .................................................................................. 397 GENUL BORRELIA ..................................................................................... 407 GENUL LEPTOSPIRA .................................................................................. 414

BACTERII NECLASIFICABILE PRIN COLORAIA GRAM .............. 425 GENUL MYCOBACTERIUM ......................................................................... 425

BACTERII FR PERETE CELULAR .................................................. 439 GENUL MYCOPLASMA I GENUL UREAPLASMA ........................................... 439

BACTERII INTRACELULARE ............................................................... 444 GENUL CHLAMYDIA ................................................................................. 444

BIBLIOGRAFIE SELECTIV ................................................................. 452

5

Coci gram pozitivi, aerobi

GENUL STAPHYLOCOCCUS

DEFINIIE. NCADRARE

Sunt coci Gram-pozitivi, dispui n grmezi neregulate, aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazo-pozitivi. Grupe de interes medical: - Stafilococi coagulazo-pozitivi

o Staphylococcus aureus - Stafilococi coagulazo-negativi:

o Grupul Staphylococcus epidermidis cu speciile: S.epidermidis sensu stricto S.auricularis S.capitis S.hominis S.lugdunensis S.haemolyticus S.warneri etc.

o Grupul S. saprophyticus cu speciile: S.saprophyticus S.xylosus S.cohnii

o Grupul S. intermedius cu speciile: S.scheleiferi etc.

o Grupul Staphylococcus simulans cu speciile: S.simulans etc.

6

CARACTERE GENERALE

Habitat

Staphylococcus aureus

Colonizeaz nrile i colonul de unde poate contamina tegumentul. Exist starea de purttori sntoi de Staphylococcus aureus fiind ntlnit mai ales portajul nazal, n proporie de 10-40% n colectiviti i pn la 40-70% n spital. Rezervorul principal de este reprezentat de mamifere i psri care contamineaz mediul. Suportul material al transmiterii este reprezentat de sol, nisip marin, apa de mare i apa dulce, plante, fructe, alimente, mbrcminte, mobilier, covoare, praful i aerul din ncperi.

Stafilococii coagulazo-negativi

Colonizeaz nrile i tegumentul, componeni ai florei cutanate normale care se constituie n barier de aprare antimicrobian. Stafilococii coagulazo-negativi sunt un rezervor de plasmide de rezisten (plasmide R) transferabile la S. aureus i la ali coci Gram pozitivi.

S.epidermidis este ominiprezent pe tegumente n timp ce ceilali SCN au tropism pentru anumite biotopuri:

- S.capitis pentru scalp i conductul auditiv extern; - S.auricularis pentru conductul auditiv extern; - S.hominis pentru zona axilar, inghinal, membre,

tlpi.

Caractere morfotintoriale

Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, nesporulai, necapsulai. Pe frotiu efectuat din cultur pe mediu solid

7

stafilococii apar dispui n grmezi neregulate asemntoare cu ciorchinii de strugure. Pe frotiul efectuat din cultur n mediu lichid sau din produs patologic stafilococii sunt dispui extracelular, n lanuri scurte, perechi sau coci izolai.

Caractere de cultur

Sunt germeni nepretenioi care pot fi cultivai pe medii nutritive simple, pe medii complexe ca i pe medii hiperclorurate (Chapman). Mediile se incubeaz timp de 18-24 ore, la temperatura de 35-37C, n aerobioz.

Crete sub form de colonii S pe medii solide; n medii lichide produce tulburare uniform cu depozit moderat la fundul tubului.

Stafilococii produc pigment nedifuzibil, care coloreaz doar colonia bacterian nu i mediul de cultur, de culoare galben-auriu (S.aureus), alb (S.epidermidis) sau galben-citrin (S.saprophyticus). Pigmentogeneza (caracter variabil) este mai intens la temperatura camerei i n prezena oxigenului.

Pe mediile cu snge apare hemoliz beta (datorat hemolizinei alfa) sau cald-rece (datorat hemolizinei beta). Caractere biochimice i de metabolism

Sunt germeni catalazo-pozitivi, oxidazo-negativi. Fermenteaz glucoza, manitolul, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid. Hidrolizeaz proteinele animale native: hemoglobina, fibrina, cazeina, gelatina etc., descompun fosfolipoproteinele.

8

Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici

Stafilococii sunt rezisteni fa de condiiile din mediul extern. Rezist n culturi, la frigider cteva luni; n puroi uscat2-3 luni. Sunt relativ rezisteni la antiseptice i dezinfectante (30 la alcool 70; 10 la fenol 2%), la radiaii gamma, la aciunea coloranilor (violet de genian, fuxina acid, verde malachit etc.). Pot fi distrui n 60 minute la temperatura de 60C, sunt sensibili la bacteriofagi, la radiaiile UV.

Urmtoarele produse au efect bacteriostatic asupra tulpinilor de stafilococ: suc de lmie, mr, ananas, caise, piersici, ciocolat, cacao.

Stafilococii sunt deosebit de rezisteni la antibiotice!!! Peste 95% din stafilococi sunt rezisteni la penicilin. Tulpinile de stafilococi rezistente la meticilin (oxacilin) sunt tulpini polirezistente exterioriznd rezisten concomitent fa de cefalosporine, eritromicin, clindamicin. Sunt nc sensibili la vancomicin dei n unele ri (Frana) au fost semnalate deja tulpini rezistente i fa de acest antibiotic de rezerv.

Structura antigenic:

Structuri antigenice legate de corpul celular:

1. Capsula, alctuit din acid glucozaminuronic, prezent la S. aureus, mai ales in vivo; este un caracter genotipic fapt susinut de faptul c tulpina ncapsulat d natere spontan la variante necapsulate. Confer o mai mare rezisten tulpinilor productoare prin asigurarea proteciei fa de fagocitoz.

9

2. Polizaharidul A care este acid teichoic, prezent la Staphylococcus aureus, induce formarea de anticorpi iar dup infecii repetate este responsabil de reaciile de sensibilizare. Este de asemenea receptor pentru bacteriofagi.

3. Polizaharidul B, tot acid teichoic, a fost identificat la S. epidermidis;

4. Proteina A (proteina Cowan), prezent la toate tulpinile de Staphylococcus aureus, este imunogen inducnd producerea de anticorpi specifici. Interacioneaz nespecific cu poriunea Fc a Ig G cauznd:

anafilaxie local i sistemic la animale; reacii urticariene la om;

activarea complementului urmat de generarea de factori chemotactici;

inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor; proliferarea limfocitelor B umane etc.

5. Factor de agregare (clumping factor): este coagulaza legat pe suprafaa celulei bacteriene (receptor pentru fibrinogen). Este prezent la tulpinile de Staphylococcus aureus necapsulate i fixeaz fibrinogenul determinnd aglutinarea cocilor.

6. Adezinele: proteine de suprafa specifice: receptori pentru laminin, fibronectin, colagen cu rol n :

fixarea pe proteinele matriciale ale celulei-gazd; invazia esuturilor

rezistena la fagocitoz

Structuri antigenice extracelulare:

10

1. Exoproteine: sunt proteine accesorii, imunogene, sintetizate pe medii la sfrit de faz exponenial/nceput de faz staionar. n esut pot fi sintetizate pe tot parcursul fazei exponeniale.

2. Coagulaza liber este o protein extracelular cu rol de enzim care coaguleaz plasma citratat (formeaz cu protrombina complexul numit stafilotrombin). Contribuie la localizarea i persistena infeciei prin crearea unui strat protector de fibrin n jurul stafilococilor, strat care i protejeaz fa de fagocite. De asemenea coagulaza liber intervine n formarea trombilor cauzatori de tromboflebit supurat.

3. Hidrolaze: - Stafilokinaza produs prin conversie lizogenic,

lizeaz cheagul de fibrin convertind plasminogenul n plasmin.

- Nucleaza are activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN;

- Hialuronidaza hidrolizeaz mucopolizaharidele tisulare ceea ce imprim caracterul de invazivitate tulpinilor productoare.

- Lizostafina enzim produs de Staphylococcus simulans.

4. Lipaze contribuie la supravieuirea stafilococului la nivelul dermului. Au rol important n mecanismul de producere al furunculelor.

5. Hemolizine: stafilococul produce 4 tipuri de hemolizine care difer prin mecanismul lor de aciune i prin specificitatea aciunii asupra hematiilor de diferite

11

proveniene. n patologia uman sunt mai frecvent implicate hemolizinele i .

- hemolizina (-toxina) este responsabil de hemoliza beta de pe mediul cu snge. Este principala hemolizin secretat de Staphylococcus aureus i principalul factor de patogenitate al acestei specii bacteriene. Are afinitate pentru hematiile de iepure, dar nu i pentru cele umane. Are ca receptor celular specific o sialglicoprotein legarea -toxinei de acetia fiind urmat de producerea porilor membranari responsabili de liza celulei. Produce spasme ale muchilor netezi vasculari, administrarea intravenoas este urmat de decesul animalului de laborator iar inocularea intradermic determin dermonecroz. Are rol n generalizarea infeciilor stafilococice i apariia bacteriemiei, respectiv a septicemiei.

-hemolizina (sfingomielinaza): este produs de 10-20% din stafilococii umani. Fiind o sfingomielinaz aciunea asupra hematiilor depinde de concentraia acestora n sfingomielin. Este deci activ pe hematiile de oaie, bou, om, cobai pe care le lizeaz. Pe mediu cu snge este responsabil de hemoliza de tip cald-rece. Are aciune citotoxic pentru culturi de celule, leucocite, macrofage iar pentru animalele de laborator este toxic n doze mari.

-hemolizina este de natur proteic, lizeaz hematiile de iepure, om, oaie neavnd efect asupra hematiilor de cal sau de pasre. Aciunea ei este inhibat de colesterol i lipide, iar pe mediul de cultur, de agar i de polimeri sulfai.

12

-hemolizina este o hemolizin produs de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus. Mai este secretat de S.epidermidis i de S.lugdunensis. Are efect citopatic pe leucocite i n culturi de celule, asigur supravieuirea intrafagocitar i are aciune dermonecrotic.

6. Exotoxine pirogene: sunt toxine cu activiti patogene cum ar fi:

efecte imunosupresoare efect mitogen la nivelul limfocitelor T supresoare cresc toxicitatea endotoxinelor germenilor Gram

negativi au efect piretogen prin stimularea producerii de

interleukin 1. n categoria exotoxinelor piretogene sunt incluse:

enterotoxinele stafilococice elaborate de aproximativ 50%-90% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se cunosc n prezent 7 tipuri serologice de enterotoxine (A, B, C1, C2, C3, D, E), o tulpin de Staphylococcus aureus putnd produce una sau mai multe tipuri de enterotoxin. Mai frecvent implicate n patologia uman sunt enterotoxinele A i D, iar enterotoxina B intervine, probabil, n patogenia sindromului ocului toxic stafilococic i a enterocolitei stafilococice post-antibioterapie. Sunt rezistente la aciunea sucurilor digestive i la temperatura de fierbere.

Toxina sindromului ocului toxic (TSST-1) elaborat de 15% din tulpini.

exotoxine piretogene A i B produse de un numr mai mic de tulpini.

13

7. Leucocidina: are aciune citolitic numai asupra polimorfonuclearelor i macrofagelor de om i iepure, inhib chemotactismul leucocitelor. Este elaborat de 2% dintre tulpinile de stafilococ i de majoritatea tulpinilor de Staphylococcus aureus implicate n infecii dermonecrotice. Este alctuit din 2 componente: componenta F i S. Confer tulpinilor productoare rezisten la fagocitoz.

8. Exfoliatina (toxina epidermolitic) este o protein termolabil, sensibil la pH-ul acid, produs de 5% din tulpinile de Staphylococcus aureus. Se prezint sub forma a 2 variante antigenice: ETB codificat de un plasmid i ETA codificat cromozomial. Acioneaz la distan de focarul infecios i sunt cauza sindromului pielii oprite.

Rspuns imun

Imunitatea este asigurat de anticorpi antistafilococici specifici formai fa de produii extracelulari i fa de antigenele legate de corpul bacterian. Titrul anticorpilor este sczut i lipsete corelaia ntre cantitatea de anticorpi din ser i starea de imunitate sau receptivitate a organismului. Titrul de anticorpi nu influeneaz evoluia spre vindecare a pacientului. Dintre persoanele vaccinate cu vaccin anti-stafilococic (anatoxin, vaccin polivalent, autovaccin) doar 50% dezvolt o rezisten imun specific.

14

Caractere de patogenitate

Stafilococii aurii sunt patogeni prin virulen i/sau toxinogenez elementele de natur antigenic legate sau nu de corpul bacterian, amintite anterior, constituind de fapt i factori de patogenitate ai germenului.

Adezina de suprafa a tulpinilor de S.saprophyticus este o lactozamin care se leag de un receptor oligozaharidic aflat pe suprafaa celulelor uroepiteliale.

S.epidermidis, cauza principal a infeciilor de protez i datoreaz afinitatea fa de materialul din care sunt confecionate aceste proteze urmtorilor factori:

- comensal al tegumentelor, mucoaselor i al diferitelor caviti este prezent n cantitate mare n aceste biotopuri, ceea ce faciliteaz contaminarea materialului protetic;

- tulpinile izolate din infecii produc o microcapsul polizaharidic numit slime care favorizeaz aderarea S.epidermidis la suprafaa implantului. n acest slime se formeaz microcolonii cu cretere lent, aprate de aciunea antibioticelor i cu att mai mult de cea a macrofagelor;

- posed adezine de suprafa capabile s formeze legturi covalente cu fibronectina cu care organismul uman mbrac suprafaa implantului (biofilm).

PROCESUL INFECIOS STAFILOCOCIC

Stafilococul auriu este implicat mai frecvent n infecii ale tegumentelor i mucoaselor cu potenial de generalizare i cu formare de puroi (infecii supurative).

15

Datorit prezenei unor adezine, a acidului lipoteichoic i a proteinei A stafilococul auriu ader la mucoase, epitelii, endotelii dup care se multiplic, elaboreaz i elibereaz enzimele i/sau toxinele amintite anterior, cu apariia unor sindroame caracteristice.

Stafilococul auriu, germen oportunist, poate deveni patogen fie prin multiplicare i invazivitate cauznd procese infecioase de tip invaziv, fie prin multiplicare i toxigenitate cauznd toxiinfecii.

PROCES INFECIOS DE TIP INVAZIV:

Foliculita infecia foliculului pilos; Furuncul abces n jurul foliculului pilos; Carbuncul (furuncul antracoid) extinderea infeciei

la mai multe uniti pilosebacee i la esutul celular subcutanat;

Hidrosadenit infecia glandei sudoripare; Panariiu infecie peri- sau subunghial; Mastit infecia glandei mamare; Impetigo infecie a epidermei, mai ales la copii mici,

localizat pe fa sau pe membre; Infecii ale plgilor chirurgicale, mucate, tiate; Angina stafilococic ce se poate complica cu otite,

mastoidite, sinusite etc.; Infecii urinare, uretrit, cistit, pielonefrit; Anexite, infecii uterine post-abortum; Bacteriemie, septicemie, focare septicemice

metastatice aprute n urma diseminrii de la nivelul

16

focarului de infecie primar cu constituirea de metastaze septicemice viscerale:

pulmonar pleurezie, pneumonie; renal;

osos, articular - osteomielita, artrite septice; meningo-cerebral; aparat cardio-vascular

endocard endocardita stafilococic (mortalitate 50%);

pericard, endoteliu vascular. Deosebit de periculoas este infecia stafilococic cu

localizare naso-genian (stafilococia malign a feei) din cauza riscului de apariie a tromboflebitei faciale cu extindere endocranian prin intermediul sinusului cavernos;

TOXIINFECII DE ETIOLOGIE STAFILOCOCIC

Toxiinfecia alimentar stafilococic. Se datoreaz ingestiei enterotoxinei termorezistente (rezist 30 minute la 100C) elaborat n aliment de tulpini enterotoxigene de Staphylococcus aureus. Este suficient o cantitate foarte mic de enterotoxin pentru a declana simptomele. Sursa de stafilococ o reprezint omul (furuncul, sinusit, rar portaj asimptomatic) i animalul cu mastit, furunculoz. Alimentele mai frecvent incriminate sunt: lactate, carne, ou, pete, produse de patiserie, maioneze etc. Debutul este brusc, dup o laten de 1-3 ore (3-6 ore), fr febr, cu colici abdominale, greuri, vrsturi, diaree apoas. Refacerea este spontan i complet n 1-2 zile prin eliminarea toxinei din organism.

17

Leziuni de natur toxic cutanate: - sindromul pielii oprite stafilococice,

cunoscut i sub denumirea de boala exfoliativ generalizat (boala Ritter), este necroza de origine toxic (toxina exfoliativ) a epidermului. Apare iniial eritem perioral care se extinde apoi la tot corpul. Apariia bulelor mari cu lichid clar este urmat de ruperea straturilor superficiale ale epidermei. Vindecarea are loc la intervale de 10 zile de la apariia anticorpilor protectori.

- Impetigo bulos este forma localizat a bolii Ritter. - Sindrom de oc toxic stafilococic (STTS):

hipertermie, hipotensiune, vrsturi, diaree, mialgii, conjunctivit, insuficien hepatic i renal acut, rash scarlatiniform, descuamarea tegumentelor palmare i plantare, stare de oc. Iniial apariia acestui sindrom a fost legat de utilizarea tampoanelor intravaginale ca mai apoi s se identifice i dup infecii ale plgilor chirurgicale, dup osteomielite, abcese, pneumonii stafilococice postgripale etc.

Stafilococii coagulaz negativi (SCN) sunt patogeni oportuniti, caracter aprut n decursul ultimelor decenii ca urmare a utilizrii pe scar larg a unui numr tot mai mare de proceduri medicale invazive (sonde, catetere) i a inseriilor protetice (valve cardiace, proteze vasculare, proteze articulare etc.).

Unele tulpini de SCN au capacitatea de a forma un biofilm (microcolonii i glicocalix) pe suprafaa electronegativ a corpilor strini, factor de patogenitate care favorizeaz dezvoltarea infeciei cu aceste microorganisme.

18

S.epidermidis are cel mai nalt potenial patogen dintre SCN fiind agentul etiologic major al infeciilor nosocomiale. A fost izolat de la pacieni cu bacteriemie, mediastinit, infecii articulare, infecii urinare, cistite, uretrite, pielonefrite etc. Este un germen periculos pentru pacienii din seciile de chirurgie cardio-vascular, dializ, nou-nscui, ortopedie pe de o parte prin infeciile de pace-maker, de gref vascular, de valve protezate, ale protezelor articulare etc. i prin spectrul de rezisten fa de antibiotice pe de alt parte.

S.saprophyticus este frecvent agent etiologic al infeciilor de tract urinar la femei tinere, uretritelor negonococice, prostatitelor, infeciilor de plag, septicemiilor.

S.haemolyticus poate cauza endocardite, septicemii, peritonite, infecii de tract urinar, de plag chirurgical, infecii ale oaselor i articulaiilor.

S.lugdunensis colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd endocardite pe proteze valvulare sau chiar pe valve indemne, septicemii, infecii ale protezelor vasculare, infecii cutanate i ale plgilor, abcese cerebrale, peritonite etc.

S.schleiferi colonizeaz cateterele, tuburile de dren cauznd empiem cerebral, bacteriemie, infecii de cateter, infecii de plag etc.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR

Produsul de examinat variaz n raport cu sindromul clinic: puroi, sput, materii fecale, probe de alimente, snge,

19

urin etc. Din prelevatele necontaminate se realizeaz frotiuri colorate Gram i examinate la microscopul optic.

Izolarea stafilococului se face pe geloz-snge, sau pe mediul hiperclorurat pentru produsele intens contaminate. La baza identificrii izolatelor stau caracterele morfo-tinctoriale, de cultur, a testului catalazei i coagulazei.

Pentru investigaii epidemiologice este necesar efectuarea lizotipiei.

TRATAMENT

n infeciile minore nu este necesar antibioterapia sistemic fiind suficient drenajul chirurgical al leziunii, aplicaii topice cu acid fusidic, bacitracin etc.

Pentru purttorii asimptomatici de Staphylococcus aureus care lucreaz n domeniul sanitar, de alimentaie, n colectiviti de copii este indicat aplicarea n cavitatea nazal anterioar a pomezilor antistafilococice de tipul MUPIROCIN pentru a prentmpina rspndirea stafilococului patogen n anturajul lor.

n infeciile severe este necesar antibioterapia condus dup antibiogram cu doze mari de antibiotic pentru a asigura concentraia bactericid a antibioticului n focar naintea selectrii de clone rezistente.

EPIDEMIOLOGIE. PREVENIRE. CONTROL

Rezervorul de infecie este constituit de omul bolnav sau de purttorul sntos de Staphylococcus aureus.

Transmiterea se realizeaz:

20

- Direct prin picturi nazo-faringiene; - Indirect prin aer, praf, obiecte, mn, insecte. Poate ptrunde n organism pe orice cale, n funcie

de poarta de intrare constituindu-se i patologia specific. Profilaxia: - General msuri de strict asepsie, antisepsie,

igien individual, aplicarea msurilor de decontaminare, dezinfecie i sterilizare n unitile sanitare.

- Special eradicarea portajului nazal de Staphylococcus aureus a personalului sanitar i a pacienilor spitalizai, cu precdere n seciile de risc: terapie intensiv, chirurgie cardiovascular, sli de operaie, de pansamente etc.

- Specific imunizarea activ cu anatoxin stafilococic, vaccin antistafilococic polivalent, autovaccin ce confer un anumit grad de protecie la aproximativ 50% din cei imunizai.

GENUL STREPTOCOCCUS

DEFINIIE. NCADRARE. CLASIFICARE

Streptococii sunt coci sferici, pretenioi nutritiv, Gram-pozitivi, care formeaz perechi sau lanuri n cursul diviziunii celulare. Sunt imobili i nesporulai, unele specii au capsul. Cresc bine la presiuni reduse ale oxigenului, unele specii chiar n prezena de 5% CO2. Sunt catalaz i oxidaz

21

negativi, majoritatea sunt hemolitici. Descompun glucoza cu formare de acid lactic i fr eliberare de gaz.

Clasificarea familiei Streptococcaceae a suferit numeroase i repetate remanieri n special dup aplicarea metodelor de biologie molecular.

Clasificarea streptococilor se poate face pe baza mai multor criterii:

a) morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar snge;

b) specificitatea serologic a substanelor specifice de grup i de tip;

c) reaciile biochimice; d) rezistena la factori fizici i chimici; e) diferite caracteristici ecologice. n activitatea curent se impune utilizarea a 2 criterii

de clasificare: aspectul hemolizei pe agar-snge i clasificarea antigenic Lancefield. O viziune comprehensiv asupra streptococilor este obinut prin coroborarea datelor referitoare la aspectul hemolizei, caracteristicile antigenice Lancefield i aspectele filogenetice intragen.

Dup aspectul hemolizei pe geloza snge streptococii se clasific n urmtoarele categorii:

1. streptococi -hemolitici: zon clar de hemoliz complet n jurul coloniei, aprut ca efect al aciunii hemolizinelor produse de germen;

2. streptococi -hemolitici: zon de hemoliz verzuie, incomplet datorat producerii de peroxid de hidrogen;

22

3. streptococi : zon de hemoliz alfa nconjurat de o zon ngust de beta-hemoliz;

4. streptococi nehemolitici. Clasificarea antigenic a fost introdus de Rebecca

Lancefield (1933) i are drept criteriu de clasificare prezena polizaharidului C n peretele celular. Acest polizaharid este un antigen cu specificitate de grup fiind prezent la toate grupele de streptococi cu excepia grupei D la care este nlocuit cu acid glicerol-teichoic.

Conform clasificrii Lancefield streptococii se mpart n urmtoarele categorii:

1. streptococi grupabili ncadrai n 20 grupe serologice notate cu A H i K W;

2. streptococi negrupabili, care nu au antigenul de grup, unde se ncadreaz Streptococcus pneumoniae i majoritatea streptococilor comensali ai mucoasei oro-faringiene i bucale.

n raport cu patogenitatea streptococii se mpart n: 1. streptococi patogeni 2. streptococi condiionat sau accidental

patogeni. Un alt criteriu de clasificare al streptococilor este cel

filogenetic realizat pe baza analizelor efectuate prin metode ale biologiei moleculare, conform cruia s-au conturat 6 grupri de specii n cadrul genului Streptococcus. Amintim n cadrul acestor grupuri filogenetice doar speciile cu implicaii n patologia uman:

23

I. Grupul piogenic

1. S. pyogenes. Este singura specie a grupului Lancefield A. Cei mai

muli streptococi care conin antigenul de grup A sunt streptococi piogeni care au ca habitat organismul uman i care de obicei sunt sensibili la bacitracin. Sunt beta-hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n jurul unor colonii punctiforme). Starea de portaj naso-faringian este prezent la 10-30% din oameni. Streptococul piogen este principalul patogen uman asociat cu invazia local sau sistemic i cu dezordini imunologice poststreptococice. A fost izolat ca agent etiologic al unor afeciuni grave: - infecii respiratorii: faringite, angine; - infecii tegumentare: erizipel, impetigo; - infecii ale esuturilor moi: fasceite necrozante, celulite; - febr puerperal; - scarlatin; - sindrom de oc toxic; - complicaii supurative prin popagarea infeciei; - complicaii non-supurative: febr reumatic, glomerulonefrit acut, coree, eritem nodos.

2. S. agalactiae. Aparine grupului B Lancefield. Au ca habitat

organismul bovinelor, crora le cauzeaz mastit, i al omului. Sunt membri ai florei normale din tractul genital feminin (1-40% dintre femei) fiind posibil i portajul faringian

24

(12%) sau intestinal. Reprezint o cauz important de pneumonie, sepsis i meningit aprute la nou-nscui. La aduli au fost implicai n infecii post-partum, infecii ale tegumentului, esuturilor moi, osteomielite aprute la aduli cu imunodeficiene (diabet, neoplasme, infecie HIV/SIDA). Sunt considerai beta-hemolitici dei produc de fapt o hemoliz tradus prin zone de hemoliz care sunt doar puin mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Unele tulpini sunt chiar nehemolitice. Streptococii de grup B hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n testul CAMP.

3.Streptococi grupele C, G. Streptococcus equi (cai, mgari), Streptococcus

dysgalactiae (porci, bovine, om), Streptococcus canis (variate animale), produc hemoliz beta pe mediul cu snge, pot cauza angine, infecii grave ale pielii i esuturilor moi, pneumonii, bacteriemii, meningite, endocardite, artrite septice dei implicarea lor etiologic n afeciuni umane este nc neclar.

Streptococcus porcinus (porc), specie cu testul CAMP pozitiv, beta-hemolitic, a fost izolat rar n infecii umane din sfera genital.

Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru grupele C sau G.

II. Grupul anginosus

Cuprinde specii care au ca habitat organismul uman: Streptococcus anginosus (grup G, C, A), Streptococcus

25

constellatus (grup C), Streptococcus intermedius (grup G). Coloniile sunt mici, pulverulente, nconjurate de zon ngust de hemoliz sau . Fac parte din microbiota oral, intestinal, genital. Determin infecii purulente ale cavitii bucale, tractului digestiv i genito-urinar, ale cilor respiratorii superioare, tegumentului, esuturilor moi i osului. Streptococcus anginosus de grup C a fost izolat ca agent etiologic al faringitelor.

III. Grupul mitis

Reunete specii rezidente ale cavitii bucale i oro-faringiene ale omului, cunoscute i sub numele generic de streptococi viridans pentru c sunt hemolitice: Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Streptococcus gordonii, Streptococcus sanguis etc. Prin leziuni ale mucoasei bucale (ex: extracii dentare) ptrund n snge cauznd endocardit subacut la pacieni cu leziuni ale endocardului valvular sau cu disfuncii ale dinamicii sanguine cardiace. Rareori pot cauza meningit, pneumonie, septicemie.

Tot n grupul mitis este ncadrat i Streptococcus pneumoniae. Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor este inhibat de optochin i coloniile sunt distruse de bil i sruri biliare. Pentru a-i marca semnificaia clinic vom trata separat aceast specie de streptococ.

IV. Grupul salivarius

Cuprinde Streptococcus salivarius i Streptococcus vestibularis, specii rezidente ale cavitii bucale i oro-

26

faringelui, accidental patogene, cu implicaii clinice asemntoare cu cele ale streptococilor viridans.

V. Grupul bovis

Are n componen 3 specii gzduite n microbiota intestinal a animalelor dintre care S.bovis prezint interes medical. S.bovis este izolat de la bovine, ovine, porci, cini, porumbei de la care se poate transmite accidental la om. Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale a colonului. Ocazional produce endocardit subacut sau bacteriemie la pacienii cu leziuni ale colonului. Sunt nonhemolitici, PYR-negativi i dau o reacie pozitiv la biI-esculin.

VI. Grupul mutans

Reunete specii care au ca habitat omul i unele animale (hamsteri, obolani, maimue). Importan n patologia uman au speciile Streptococcus mutans i Streptococcus sobrinus, rezidente n gur, implicate n formarea plcii dentare i n cariogenez. Sunt izolate rar de la pacieni cu endocardit subacut.

CARACTERE GENERALE

Habitat

Sunt larg rspndii n natur, gzduii de om i diverse animale. Unii fac parte din microbiota indigen a tractului respirator, digestiv i genital; alii sunt asociai cu afeciuni umane importante datorate parial infeciei streptococice i parial rspunsului imun al gazdei.

27

Caractere morfotinctoriale

Streptococii sunt coci gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri a cror lungime variaz i este condiionat de factori de mediu.

Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea pneumococic. Cele mai multe tulpini din speciile de grup A, B i C produc capsule din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile tinere i mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid lipoteichoic i au rol n aderen.

Caractere de cultur

Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i formeaz colonii mici, cu diametrul de 1-2 mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A, formeaz colonii punctiforme.

Tulpinile necapsulate formeaz colonii S (glossy), mici, rotunde, opace, strlucitoare.

Speciile care produc material capsular deseori dau natere coloniilor mucoide (de tip M), rotunde, strlucitoare, cu tendin la confluare. Acestea devin colonii matt adic turtite, cu suprafaa mamelonat, contur neregulat (colonii R) datorit lizrii acidului hialuronic capsular.

Cei mai muli streptococi sunt aerobi, facultativ anaerobi. Necesitile nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia uman sunt n general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori

28

de cretere, motiv pentru care se cultiv pe geloz-snge cu snge de berbec sau de cal.

Pe acest mediu streptococii se pot diferenia n funcie de capacitatea de a produce hemoliz:

- beta-hemoliz: o distrugerea complet a eritrocitelor cu

eliberarea de hemoglobin; o reprezint un caracter util n identificarea

streptococilor piogeni - colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect diametrul coloniei;

- alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans): o liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de

pigment verde; - hemoliz :

o hemoliza incomplet fr nuan verzuie. n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt

clasificai drept streptococi gamma.

Caractere biochimice

Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei. Alte caractere biochimice utile i n identificarea streptococilor sunt: sensibilitatea la vancomicin, la bil, hidroliza esculinei, tolerana la sare, hidroliza L-pyrolidonyl--naphtylamid (PYR), sensibilitatea la bacitracin, la optochin i la sulfametoxazol-trimetoprim, producerea unei proteine difuzibile care acioneaz sinergic cu beta-hemolizina

29

stafilococic determinnd liza complet a hematiilor din mediul de cultur (testul CAMP) etc. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Pot supravieui n secreii faringiene uscate, la temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni. Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C cldur umed. Deoarece nu sunt sensibili la aciunea coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile selective. Este sensibil la antisepticele i dezinfectantele uzuale.

Structur antigenic i caracterele de patogenitate

Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari ale alfabetului, A-U), anumite grupe putnd fi subdivizate n tipuri pe baza urmtoarelor structuri antigenice:

- polizaharidul C, prezent n structura peretelui multor streptococi, st la baza gruprilor serologice (grupele Lancefield A-U). Specificitatea serologic a carbohidratului specific de grup este determinat de un aminozahar, care pentru streptococii de grup A este rhamnos-N-acetylglucozamin, pentru grupul B rhamnos-glucozamin polizaharid etc. Induce apariia anticorpilor implicai n reacii imunologice ncruciate fa de esut conjunctiv i glicoproteine cardiace.

- proteina M, care reprezint cel mai important factor antigenic i de patogenitate pentru streptococul beta-hemolitic din grupul A. Are specificitate de tip. Deoarece sunt aproximativ 100 tipuri de protein M, o persoan poate

30

face infecii repetate cu S. pyogen de grup A de diferite tipuri. Proteina M a fost identificat i la streptococi din grupul G.

Are structur asemntoare miozinei. Proteina M apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Are punct de plecare membrana citoplasmatic, strbate peretele bacterian, se proiecteaz la suprafaa celulei. Filamentele ce protein M mpreun cu acizii lipoteichoici alctuiesc o formaiune asemntoare cu pilii. Acidul lipoteichoic interacioneaz cu gruprile hidrofobe ale celulei gazd iar proteina M se ataeaz de receptorii specifici celulari, ambele elemente contribuind la aderena bacteriei de celula gazd (factori de colonizare).

S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M este prezent, streptococii sunt viruleni. Proteina M mpiedic interaciunea bacteriei cu celulele fagocitare prin repulsie electrostatic i prin blocarea cii alternative a complementului ceea ce-i face pe streptococi capabili s reziste fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare.

Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni.

Se pare c proteina M i probabil i alte antigene streptococice au un rol important n patogeneza febrei reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clas M (n special clasa I) reacioneaz ncruciat cu muchiul cardiac uman.

Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre: - proteina asociat proteinei M (MAP) care:

31

o are nrudiri imunologice cu esutul cardiac; o este implicat n patogenia reumatismului

articular acut i a carditei reumatismale

- substana T, de natur proteic, permite

diferenierea speciei n serotipuri distincte de serotipurile M, identificate prin aglutinarea cu antiser specific;

- factorul de opacifiere seric (FOS) scindeaz apoproteina seric A1 n 2 fragmente insolubile care determin opacifierea serului;

- proteina R, care este un antigen de suprafa; - nucleoproteine (substane P) care probabil

alctuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic; - capsula de acid hialuronic nu este antigenic

pentru c are nrudiri cu acidul hialuronic al gazdei, dar intervine n virulen prin protecia fa de fagocite i prin potenarea efectului proteinei M;

- peptidoglicanul imunogen, este implicat n leziuni inflamatorii, induce leziuni cardiace;

- membrana citoplasmatic reacioneaz ncruciat cu sarcolema fibrelor miocardice i cu membrana bazal a glomerulului renal;

- diferite toxine i enzime: 1. Streptokinaza (fibrinolizina) este factor de invazie

care transform plasminogenul n plasmin prevenind constituirea barierei de fibrin; poate fi util n tratamentul administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial i venoas i n infarctul miocardic acut. Este o structur antigenic produs de streptococii de grup A, C, G;

32

2. Streptodornaza (dezoxiribonucleaza streptococic) depolimerizeaz ADN leucocitelor. S-au identificat 4 tipuri antigenice (A, B, C, D) tipul B fiind produs n cantitate mare de S.pyogenes. Dup infecii streptococice, n special dup infecii ale pielii, apar anticorpi anti-DNAz;

3. Hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a substanei fundamentale din esutul conjunctiv. Hialuronidaza ajut la rspndirea microorganismelor infectante;

4. Toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere ntr-o or, are 3 variante antigenice: A produs de 80% din tulpini, B i C, care nu imunizeaz ncruciat. Toxina A i C sunt produse prin conversie lizogenic. Toxina eritrogen este elaborat numai de streptococii din grupul A lizogenizai, ocazional i de streptococi din grup C, G;

5. Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim, elaborat i eliberat n mediu de anumite serotipuri nefritogene de Streptococcus pyogenes. Aceast substan poate fi legat de abilitatea organismului de a distruge leucocitele.

6. Hemolizinele Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A

elaboreaz dou hemolizine: a) streptolizina O, o toxin citolitic de natur

proteic, antigenic, hemolitic activ n stare redus (grupri -SH disponibile), dar inactivat rapid n prezena oxigenului. Are efect litic asupra hematiilor, aciune cardiotoxic, leucotoxic, letal asupta animalului de experien.

33

b) streptolizina S care nu este antigenic, este oxigen-stabil. Are efect citolitic i leucotoxic. Este responsabil de hemoliza beta de pe geloza-snge.

Streptococcus agalactiae

Poate determina infecii neonatale i infecii la adult datorit urmtorilor factori de virulen:

Capsula polizaharidic: - antigenic, determinnd diferenierea

Streptococcus agalactiae n serotipurile Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII;

- are aciune antifagocitar; Proteina B (factorul CAMP):

- exoprotein; - completeaz liza hematiilor de oaie

expuse hemolizinei stafilococice sau alfa-lizinei produs de Clostridium perfringens;

- are efect antifagocitar; Hemolizina Hialuronidaza etc.

Rspuns imun

Rezistena mpotriva infeciei streptococice are specificitate de tip. lmunitatea fa de infecia cu streptococi de grup A este legat de prezena anticorpilor specifici anti-proteina M care au efect opsonizant. Anticorpii anti-protein M persist toat viaa i pot fi identificai serologic.

n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se eventual pentru toat viaa. Aceste persoane nu mai fac

34

scarlatin dar pot prezenta angine cu diferite serotipuri M de streptococi productori de eritrotoxin reprezentnd surs de infecie pentru cei din jur.

n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizin O, identificai prin teste serologice (reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor poststreptococice.

Anticorpii anti-polizaharid C, anti-hialuronidaz, anti-streptokinaz, anti-streptodornaza etc. nu au rol protector dar pot fi utili n diagnosticul infeciei streptococice recente la cei cu suspiciunea de reumatism articular acut sau glomerulonefrit acut.

PATOGENIE. BOALA LA OM

Streptococii sunt potenial implicai ntr-o mare varietate de boli. n principal patogenitatea lor se datoreaz multiplicrii i capacitii de invazivitate. Proprietile biologice ale microorganismelor infectante, natura rspunsului gazdei i poarta de intrare a infeciei au o mare influen asupra tabloului patologic. Infeciile streptococice ar putea fi grupate astfel:

Streptococcus pyogenes

Boli invazive datorate streptococilor piogeni

Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate aprea o extindere rapid i difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie minim. Infecia se poate extinde la nivel circulator. n aceast categorie se pot include:

35

- Erizipelul, aprut atunci cnd poarta de intrare este reprezentat de tegument, este o dermo-epidermit edematoas nsoit de febr i stare toxic. Localizat la fa, trunchi sau membre are evoluie favorabil sub tratament cu penicilin i evoluie grav n lipsa tratamentului.

- Febra puerperal care se dezvolt n cazul unei infecii streptococice intrauterine. Este o infecie iatrogen cu evoluie extrem de grav, frecvent cu evoluie mortal.

- Sepsisul streptococic.

Boli localizate:

- Faringita streptococic, cea mai obinuit infecie

datorat streptococilor beta-hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului lipoteichoic ce acoper suprafaa cililor. Fibronectina glicoproteinic a celulelor epiteliale servete probabil ca ligant al acidului lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la nivelul altor structuri poart numele de angin streptococic. Boala se manifest cu durere n gt, rinofaringit, amigdalit roie i purulent, ganglioni limfatici cervicali mrii i dureroi, febr mare. Exist (n special la copiii mici) tendina extinderii infeciei ctre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De menionat c 20% din infecii sunt asimptomatice.

- Scarlatina: dac streptococii sunt lizogenizai, produc toxin eritrogen i dac pacientul nu are imunitate antitoxic apare erupia caracteristic din scarlatin. -

36

pneumonia datorat streptococilor beta-hemolitici este rapid progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie n urma unei infecii virale (de exemplu grip sau pojar).

- Impetigo streptococic reprezint o infecie local a straturilor superficiale ale pielii, n special la copii. Se mai cunoate i sub denumirea de bube dulci. Este foarte contagioas, apare mai ales la copii sub 5 ani sub forma unor vezicule care devin pustule i apoi se acoper cu cruste. Localizarea leziunilor este cu precdere pe fa i extremiti unde persist timp ndelungat n lipsa unui tratament adecvat.

Endocardita infecioas

Poate evolua acut sau subacut. n cazul endocarditei acute, n cursul bacteriemiei

streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a valvelor conduce frecvent la un deznodmnt fatal n zile sau sptmni, n lipsa tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii valvulare.

Endocardita subacut implic mai frecvent valvele anormale (malformaii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice). Bolile poststreptococice

Cuprind reumatismul articular acut (RAA), glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA), coreea Sydenham, eritemul nodos afeciuni care se datoreaz sensibilizrii la antigene streptococice i apariiei de autoantigene.

37

Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o perioad latent de circa 1-4 sptmni, dup care se pot dezvolta bolile poststreptococice.

Glomerulonefrita acut (GNA) poate aprea la circa 3 sptmni dup infecia streptococic i anume dup faringite cu serotipurile M 1, 3, 4, 25 sau dup infecii cutanate cu serotipurile M n special dat de tipurile 12, 2, 49, 59-61. Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces de complexe imune antigen-anticorp cu fixare de complement, care circul i se depun la nivelul membranei bazale glomerulare. n nefrita acut apar hematurie, proteinurie, edeme, hipertensiune arterial, retenie de uree; nivelul complementului seric este sczut.

Reumatismul articular acut (febra reumatismal) reprezint cea mai serioas sechel a infeciei streptococice, deoarece duce la afectarea valvelor i a muchiului cardiac. Apare dup infecia faringian netratat, mai ales la copii cu vrste cuprinse ntre 6-15 ani. Anumite tipuri de streptococi de grup A conin antigene care reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman sau cu structuri de la nivelul ganglionilor bazali. n patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic) i de tip IV (mecanism celular/ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i simptomele specifice din RAA includ febr, poliartrit migratorie nesupurativ i semne legate de inflamaia la nivel endocardic, miocardic.

38

Tulpinile reumatogene aparin serotipurilor M 1, 3, 5, 6, 12, 14, 18, 19, 24, 29, au afinitate pentru mucoasa faringian i au receptori pentru anticorpi comuni cu esutul cardiac.

Streptococcus agalactiae

Poate determina infecii neonatale, implicat fiind mai ales serotipul III datorit coninutului mare de acid sialic i infecii la adult.

Infeciile nou-nscutului: - infecii precoce

Apar n primele 5 zile de via ale nou-nscutului contaminarea acestora fiind posibil intrauterin sau n timpul travaliului de la mame colonizate vaginal cu Streptococcus agalactiae. Sunt implicate serotipurile Ia, Ib, II, III. Copilul prezint infecie pulmonar grav, septicemie de multe ori cu evoluie grav spre deces.

- infecii tardive Apar ncepnd cu prima sptmn dup natere

pn la vrsta de 3 luni, transmise de personalul de ngrijire sau de membrii familiei. Este implicat serotipul III i se manifest ca meningit purulent.

Infeciile adultului: Sunt afectate persoane tarate (diabetici, vrstnici)

care pot prezenta meningite, endocardite, infecii urinare. n timpul naterii, la femeia colonizat vaginal cu

Streptococcus agalactiae se poate instala o endometrit

39

febril cu diseminare sanguin i localizare secundar endocardic sau meningean.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Streptococcus pyogenes Diagnosticul de laborator este n mod uzual

bacteriologic (direct) i include n mod necesar recoltarea i transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopic a acestuia, cultivarea de obicei pe geloz-snge i identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur, biochimice i antigenice a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este necesar deoarece streptococii piogeni i menin sensibilitatea la penicilin.

Microscopia este util n cazul prelevatelor normal sterile.

Izolarea se face pe agar-snge, incubat apoi aerob 24 ore. Pentru prelevatele cu flor de asociaie se folosesc medii selective prin azid de sodiu, cristal violet, trimetoprim-sulfametoxazol etc.

Identificarea pe baza caracterelor microscopice, culturale i biochimice trebuie completat cu cea serologic prin reacii de precipitare, latex-aglutinare, coaglutinare.

Diagnosticul serologic este util atunci cnd se presupune apariia unei stri de hipersensibilitate i pentru diagnosticul pozitiv al RAA sau al GNA. n ambele cazuri criteriile de diagnostic sunt mult mai complexe, dar includ i dovedirea prin metode de laborator a unei infecii streptococice n antecedente.

40

Metoda cea mai bine standardizat este dozarea anticorpilor anti streptolizin O (ASLO), pentru zona noastr geografic acceptndu-se ca normal un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste serologice i pentru evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de exemplu streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz).

TRATAMENT

Tratamentul de elecie al infeciilor cu Streptococcus pyogenes este penicilina iar pentru persoanele alergice la acest antibiotic pot fi utilizate eritromicina, claritromicina, azitromicina, cefalosporine dar sub controlul antibiogramei.


Aa cum am prezentat mai sus, muli streptococi fac parte din flora microbian uman normal i pot fi implicai patologic atunci cnd se stabilesc n zone ale corpului unde nu se gsesc n mod normal (de exemplu la nivelul valvelor cardiace).

Sursa de infecie n cazul streptococilor beta-hemolitici de grup A este de regul o persoan purttoare sau o persoan care are o infecie clinic ori subclinic. Transmiterea se realizeaz prin picturi de secreie naso-faringian, saliv, contact cu leziuni cutanate.

Pentru a preveni accidentele legate n special de contaminri i infecii streptococice n urma interveniilor chirurgicale pe tractul respirator, gastrointestinal i urinar

41

care conduc la apariia unei bacteriemii, la persoanele care prezint probleme valvulare cardiace cunoscute se administreaz antibiotice n scop profilactic.

Procedurile de control n ceea ce privete infeciile streptococice sunt dirijate n principal spre sursa uman, constnd n identificarea i terapia antimicrobian precoce a infeciilor respiratorii i cutanate cu streptococi de grup A i n profilaxia cu antibiotice antistreptococice la persoanele care au suferit un atac de RAA.

Pentru Streptococcus agalactiae sursa de infecie este uman transmiterea fiind realizat de la mam la copil fie vertical fie orizontal iar la aduli prin contact apropiat, chiar i prin contact sexual. Profilaxia const n depistarea colonizrii vaginale cu Streptococcus agalactiae a gravidei urmat de vaccinarea acesteia cu vaccin polizaharidic capsular, administrare de ampicilin n perfuzie n timpul naterii i de ampicilin nou-nscutului n primele ore de via.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

DEFINIIE. NCADRARE

Streptococcus pneumoniae, ncadrat n grupul filogenetic III (grupul mitis), este alfa-hemolitic, are ca habitat organismul uman. Se prezint sub form de coci Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n diplo pe axul longitudinal, nconjurai de capsul, nesporulai, imobili,

42

aerobi i facultativ anaerobi. Creterea lor este favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C. Streptococcus pneumoniae este principalul agent patogen implicat n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii, incluznd pneumonia.

CARACTERE GENERALE

Habitat

Fac parte din flora normal a tractului respirator superior (n special bucal, nazal i faringian), frecvena portajului oro-faringian fiind estimat la 30-70%. Poate coloniza i mucoasa genito-urinar sau intestinul.


Sunt coci gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n general n diplo sau n lanuri scurte. Tulpinile patogene prezint capsul ce nconjoar o pereche sau un lan de pneumococi. Sunt imobili, nesporulai.

Caractere de cultur

Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple. Necesit medii mbogite cu snge, ser, lichid de ascit, glucoz. Sunt aerobi i facultativ anaerobi, multiplicarea lor fiind favorizat de o atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C.

Pe geloz-snge formeaz colonii de tip R pentru tulpinile necapsulate sau de tip M pentru tulpinile ncapsulate, nconjurate de o zon de -hemoliz asemntoare cu cea a tulpinilor de Streptococcus viridans.

43

Dup 18-24 de ore coloniile mucoide vor prezenta n centru o deprimare ceea ce confer aspect crateriform coloniei, datorit fenomenului de autoliz. n mediile de cultur lichide tulbur omogen mediul.


Pneumococii elaboreaz enzime zaharolitice, proteolitice i lipolitice. Descompun zaharurile, glucoza fiind principala surs de energie pentru pneumococ. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util n diferenierea pneumococilor de Streptococcus viridans care produce pe geloz-snge acelai tip de hemoliz alfa dar nu fermenteaz acest zahar.

Produce enzime autolitice fenomen indus i accelerat de bil, sruri biliare, acizi biliari. Testul numit i testul bilolizei este util n diferenierea pneumococilor de ali streptococi alfa-hemolitici care nu sunt lizai n prezena bilei.

Sunt sensibili la optochin (etil-hidrocuprein), sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea util n identificarea i n diferenierea pneumococului de ali streptococi alfa-hemolitici.

Rezistena fa de factori fizici i chimici

Sunt germeni puin rezisteni n condiii de uscciune, la temperatura camerei, expui razelor solare. La ntuneric, n sput uscat pot supravieui cteva luni.

Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea rezistenei la antibiotice o reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin. Deseori se pot evidenia tulpini cu multirezisten la antibiotice. Acest tip de

44

rezisten a fost descoperit cu aproximativ 30 ani n urm; ulterior s-a nregistrat o rspndire a acestor tulpini, care sunt actualmente implicate ntr-o proporie important n cazurile de otit medie, afeciune foarte frecvent la copii.

Structur antigenic

La nivelul peretelui exist polizaharidul C care conine acid teichoic, polizaharid analog cu cel al grupului Lancefield dar antigenic distinct. Are specificitate de specie fiind comun tuturor pneumococilor.

S-a identificat i prezena unei proteine M, de suprafa, distinct de proteina M a tulpinilor de Streptococcus pyogenes, caracteristic pentru fiecare tip. Aceste tipuri de pneumococ sunt distincte fa de cele corespunztoare polizaharidului C.

Cel mai important determinant antigenic i n acelai timp caracter de patogenitate este capsula polizaharidic (antigenul K). Antigenul capsular polizaharidic are i el specificitate de tip, mprind pneumococii n aproximativ 90 de serotipuri capsulare diferite care pot fi identificate prin reacia de umflare a capsulei cu seruri specifice anticapsulare polivalente i monovalente, (reacia Neufeld). Rspuns imun

Imunitatea fa de infecia pneumococic are specificitate de tip i depinde att de anticorpii opsonizani anticapsulari, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea induce producerea de anticorpi fa de polizaharidul capsular.

45


Streptococcus pneumoniae este un germen condiionat patogen care poate deveni patogen prin virulen (multiplicare i invazivitate).

Virulena pneumococilor depinde de prezena capsulei polizaharidice care confer rezistena la fagocitoz i permite invazivitatea.

Alt factor de patogenitate este o lizin asemntoare streptolizinei O, numit pneumolizin, eliberat prin autoliza celulei bacteriene. Are efecte hemolitice, leucolitice, dermonecrotice. i pierde activitatea prin oxidare, este inactivat ireversibil de colesterol i este imunogen pe durata infeciei.


Pneumococul este o bacterie condiionat patogen, 40-70% din oameni fiind la un moment dat purttori de pneumococi. Din acest motiv mucoasa respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de pneumococ.

La apariia infeciei concur att factorii de patogenitate ai tulpinii de pneumococ ct i factorii care predispun gazda la infecie. Dintre acetia din urm ar fi de menionat:

- anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator ca infecii virale, alergii locale, obstrucii bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor substane iritante etc.;

46

- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea fagocitar i reflexul de tuse;

- malnutriia, hiposplenismul sau deficienele sistemului complement.

n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic, atunci cnd acest microorganism poate fi izolat n hemocultur.

n raport cu localizarea infecei pneumococii pot cauza:

- infecii acute ale tractului respirator inferior: bronit pneumonie

- infecii ale cavitilor conecte ale tractului respirator

sinusit otit medie acut mastoidit

- alte infecii peritonit meningit endocardit conjunctivit etc.

Pneumonia pneumococic este mai frecvent la adult, se nsoete edem alveolar i exsudat fibrinos, cu hematii i leucocite la nivelul scizurilor.

n exsudat se identific numeroi pneumococi care pot ajunge n torentul sanguin prin cile de drenaj limfatic pulmonare. Simptomele frecvente sunt: frison, febr, tuse cu expectoraie ruginie, junghi toracic.

47

Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob i const ntr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin (pneumonie franc lobar). Dei cel mai frecvent este interesat un singur lob, pot fi afectai i 2 sau 3 lobi pulmonari.

La copii apare mai frecvent otita medie acut pneumococic, meningita purulent i peritonita primitiv.

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Se bazeaz pe izolarea i identificarea bacteriei din produsul patologic sau pe depistarea antigenului polizaharidic capsular.

Diagnosticul pneumoniei pneumococice este clinic, radiologic i bacteriologic (direct). n diagnosticul de laborator bacteriologic sunt deosebit de importante etapele de recoltare i transportul ct mai rapid al sputei la laborator.

Examinarea microscopic este foarte important pentru c trebuie s demonstreze calitatea produsului patologic i s realizeze o identificare prezumtiv a microorganismului implicat pe baza aspectului de diplococi lanceolai, Gram pozitivi, capsulai. Sputa examinat microscopic nu trebuie s conin celule epiteliale scuamoase de contaminare oro-faringian i s fie bogat n fibrin, macrofage alveolare i polimorfonucleare care s fie asociate cu cel puin 10 perechi de coci lanceolai, Gram pozitivi, capsulai.

Izolarea bacteriei se face pe geloz snge, dup cultivare i obinerea coloniilor izolate realizndu-se

48

identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur, biochimice, antigenice i testarea sensibilitii la antibiotice. Este semnificativ clinic izolarea a cel puin 106 UFC/ml sput.

Se poate testa patogenitatea tulpinii izolate prin inoculare intraperitoneal la oarece.

Utilizarea reaciei de umflare a capsulei cu seruri specifice imune ce conin anticorpi anti-capsulari poate grbi identificarea pneumococilor n sput, n serul sanguin sau n urin.

TRATAMENT

Streptococcus pneumoniae prezenta o foarte mare sensibilitate la penicilin pn n anul 1967. Modificrile aprute la nivelul unor structuri enzimatice au condus la scderea afinitii penicilinelor pentru acestea i la apariia rezistenei joase iar din 1977-1978 a rezistenei nalte la penicilin.

Tulpinile rezistente la penicilin pot prezenta rezisten i la alte antibiotice, incluznd macrolide, rifampicin, cefalosporine, cloramfenicol, sulfametoxazol-trimetoprim, clindamicin, tetraciclin, etc.

Antibiograma este astzi strict necesar n infeciile pneumococice, testarea sensibilitii fa de penicilin fiind realizat cu microcomprimate de oxacilin de 1 g/ml. Diametrul zonei de inhibiie 20 mm corespunde tulpinilor sensibile fa de penicilin n timp ce diametrul 19 mm definete tulpini rezistente. Acestora din urm li se determin CMI care pentru tulpini cu nivel sczut de

49

rezisten la penicilin este de 0,1-1 g/ml iar pentru cele cu nivel nalt de rezisten are valoare > 2 g/ml. Tulpinile cu rezisten nalt la penicilin prezint asociat multirezisten fa de antibiotice i corespund anumitor serotipuri capsulare de pneumococ: 6, 9, 14, 19, 23, serotipuri care sunt cuprinse n vaccinurile disponibile actualmente.

EPIDEMIOLOGIE. PROFILAXIE. CONTROL

Infeciile pneumococice evolueaz endemic iar n colectivitile nchise au evoluie epidemic, de obicei n paralel cu o epidemie de grip.

Aa cum s-a menionat anterior, exist un numr important de persoane purttoare de pneumococi viruleni, acetia fiind de fapt sursele de infecie cu Streptococcus pneumoniae i nu bolnavul. Transmiterea se realizeaz pe cale aerian.

La aduli, serotipurile capsulare 1-8 sunt responsabile pentru aproximativ 75% din cazurile de pneumonie pneumococic i pentru mai mult de jumtate din cazurile fatale care urmeaz unei bacteriemii pneumococice; la copii, cel mai frecvent sunt implicate serotipurile capsulare 6, 14, 19 i 23.

Actualmente este posibil imunizarea cu polizaharide capsulare specifice, vaccinurile disponibile coninnd 14 sau, dup 1983, 23 de antigene capsulare ce corespund serotipurilor circulante ntr-un teritoriu. Aceste vaccinuri pot oferi o protecie de circa 90% mpotriva pneumoniei bacteriene i sunt indicate pentru imunizarea copiilor, persoanelor n vrst, pacienilor imunodeprimai.

50

Vaccinurile antipneumococice au o imunogenicitate redus la copiii mai mici de 2 ani i la pacienii cu limfom Hodgkin i conin antigene capsulare cuplate cu o protein purttoare extras din membrana extern a meningococului.

n plus, sunt de dorit evitarea factorilor predispozani, stabilirea prompt a diagnosticului i instituirea precoce a antibioterapiei corespunztoare tulpinii izolate i identificate.

GENUL ENTEROCOCCUS

DEFINIIE. NCADRARE

Germenii din genul Enterococcus sunt coci Gram-pozitivi, ovali sau coco-bacili, dispui izolat, n perechi sau lanuri scurte. Sunt aerobi facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalazo-negativi, oxidazo-negativi.

Enterococii au fost iniial inclui n grupa D Lancefield a genului Streptococcus. n 1984, pe baza diferenelor genetice, prin hibridarea ADN-ADN, genul Enterococcus s-a separat din genul Streptococcus. n prezent genul Enterococcus cuprinde 19 specii dintre care 3 sunt mai frecvent implicate n patologia uman: E.faecalis, E.faecium i E.durans (tabel I).

CARACTERE GENERALE

Habitat

Sunt componeni ai florei comensale a tractului digestiv i genito-urinar, al omului i animalelor de unde

51

ajung n mediul extern. Pot fi prezeni de asemenea n tractul biliar ceea ce atest capacitatea lor de a supravieui la concentraii mari de bil. Supravieuiesc n ap, sol, alimente, insecte.


Sunt coci sferici, ovalari sau coco-bacilari, Gram pozitivi, dispui n diplo, lanuri scurte sau izolat. Sunt imobili, necapsulai, nesporulai.

Caractere de cultur

Cresc pe medii suplimentate cu 5% snge de berbec, incubate aerob la 37C, cu limite ale temperaturii de cretere ntre 10C i 45C.

Pentru izolarea enterococilor din produse patologice contaminate se folosesc medii de cultur selective: agar bil-esculin-azid sau agar Columbia cu supliment de colistin i acid nalidixic.

Pe mediile solide formeaz colonii de tip S, -, - sau nehemolitice.

Pe agar cu bil-esculin-azid formeaz colonii alb-cenuii cu halou negru iar pe mediile selective cu antibiotic coloniile sunt mai mici.


Sunt bacterii catalaz i oxidaz negative. Cresc n bulion mbogit cu 6,5% NaCl, hidrolizeaz esculina n prezena a 40% bil sau sruri biliare, produc pyrolidonyl-arylamidaz, leucinaminopeptidaz.

52

Pe baza fermentrii manitolului, sorbozei, sorbitolului i a capacitii de hidroliz a argininei, enterococii sunt clasificai n 5 grupe n cadrul crora speciile se difereniaz n funcie de fermentarea arabinozei, rafinozei i zaharozei (tabel I).

Grupa I, cuprinde 5 specii difereniate pe baza fermentrii arabinozei, rafinozei i a utilizrii piruvatului;

Grupa II cu 5 specii identificate pe baza producerii de pigment, a mobilitii i a capacitii de a tolera teluritul;

Grupa III cu 3 specii i 2 variante recunoscute pe baza utilizrii piruvatului i a fermentrii arabinozei, rafinozei i zaharozei;

Grupa IV cuprinde 2 specii difereniate pe baza producerii de pigment i a fermentrii sorbitolului;

Grupa V cu 1 specie i 3 variante cuprinde tulpini care nu descompun arginina.

Structur antigenic

Toate speciile din genul Enterococcus posed un antigen de suprafa care corespunde serogrupului D n clasificarea Lancefield a streptococilor.


Patogeneza infeciilor cauzate de enterococi este puin cunoscut. n patogenitatea tulpinilor de enterococ sunt implicai urmtorii factori de virulen:

- Hemolizina / bacteriocina Este o protein codificat plasmidic cu aciune litic

pe hematiile umane. Acioneaz ca bacteriocin asupra altor coci Gram pozitivi.

53

- Factorul de agregare Este o protein de suprafa, codificat plasmidic,

care determin agregarea enterococilor. Poate media aderena enterococilor la celulele epiteliului urinar conferind tulpinilor capacitatea de a cauza infecii urinare. Poate iniia aderena la esutul endocardic tulpinile care posed acest factor fiind cauzatoare de endocardit.

- Gelatinaza Este o peptidaz extracelular similar elastazei

produs de Pseudomonas aeruginosa. A fost identificat la un numr mare de tulpini de enterococ izolate de la pacieni cu endocardit i de la pacieni spitalizai.

- Acidul lipoteichoic Tulpinile de enterococ ce posed acidul lipoteichoic

determin un rspuns inflamator exagerat din partea gazdei. E.faecium poate avea un nveli subire de

carbohidrat care confer tulpinii rezisten la fagocitoz.

Rezistena fa de factori fizici i chimici

Germenii din genul Enterococcus au o capacitate deosebit de a supravieui n variate condiii adverse.

Sunt foarte rezisteni la antibiotice ceea ce pune probleme deosebite n mediul de spital transformndu-i n importani ageni etiologici ai infeciilor nosocomiale.

Prezint dou feluri de rezisten: 1. rezisten intrinsec, de nivel sczut, mediat

de gene cromozomale, netransferabil altor bacterii; 2. rezisten dobndit, de nivel nalt, mediat de

plasmide i transpozoni, transferabil altor bacterii.

54

Tabel I. Grupe fenotipice de enterococi (dup Facklam, 1998 citat de D.Buiuc, M.Negu, 1999)

Grup / Specii

man

itol

sorb

oz

sorb

itol

argi

nin

arab

inoz

rafin

oz

telu

rit

mo

bilit

ate

pigm

ent

zah

aroz

piru

vat

Hem

oliz

pe

sn

ge be

rbec

Grupa I E.avium + + + - + - - - - + + E.malodoratus + + + - - + - - - + + E.raffinosus + + + - + + - - - + + E.pseudoavium + + + - - - - - - + + E.saccharolyticus + + + - - + - - - + -

Grupa II

E.faecalis + - + + - - + - - + + NH E.faecium + - V + + V - - - + - E.casseliflavus + - V + + + - + + + V E.mundtii + - V + + + - - + + - E.gallinarum + - - + + + - + - + -

Grupa III E.durans - - - + - - - - - - - E.hirae - - - + - V - - - + - E.dispar - - - + - + - - - + + E.faecalis - - - + - - + - - - + E.faecium - - - + + V - - - + -

Grupa IV E.sulfureus - - - - - + - - + + - E.cecorum - - + - - + - - - + +

Grupa V E.casseliflavus + - V - + + V + + + V E.gallinarum + - - - + + - + - + - E.faecalis + - + - - - + - - + + E.columbae + - + - + + - - - + +

Enterococii sunt n mod natural rezisteni la cefalosporine, sulfamide, lincosamide, aztreonam, clindamicin, trimetoprim-sulfametoxazol i fa de dozele uzuale de aminoglicozide.

55

Au o mare capacitate de a dobndi rezisten fa de unele antibiotice: rezisten de nivel nalt fa de aminoglicozide, penicilin i vancomicin.

Au toleran fa de antibioticele cu aciune pe peretele celular (penicilin, vancomicin) care doar le inhib nu le distrug.

Fa de penicilin au dezvoltat 2 mecanisme de rezisten: prin beta-lactamaz i prin modificarea afinitii proteinei de legare a penicilinei (PLP5). Penicilinele de semisintez au efect bacteriostatic asupra enterococilor.

Rezistena dobndit fa de vancomicin are implicaii serioase asupra tratamentului i controlului infeciilor cauzate de tulpini de enterococ vancomicino-rezistent (VRE).

Se cunosc 5 fenotipuri de rezisten la vancomicin codificate genetic: VanA, VanB, VanC, VanD, VanE cele mai frecvente fiind primele dou.

Fenotipul VanA manifest rezisten de nivel nalt fa de vancomicin i teicoplanin, este mediat de transpozonul Tn 1546. Acesta conine 7 gene i este prezent mai ales la E.faecium.

Fenotipul VanB este rezistent la vancomicin i sensibil la teicoplanin. Este mediat de transpozonul Tn 1547 prezent la E.faecium i E.faecalis.

Fenotipul VanC prezint rezisten de nivel sczut fa de vancomicin, este sensibil la teicoplanin. Este mediat de 2 gene cromozomale: vanC1 prezent constitutiv la E.gallinarum i vanC2 prezent constitutiv la E.casseliflavus. Aceste gene sunt netransferabile.

56

Fenotipul VanD i VanE sunt descrise la un numr mic de tulpini de enterococ.

Posibilitatea transferrii genelor de rezisten de la Enterococcus la Staphylococcus aureus (posibil in vitro dar nesemnalat n clinic) crete importana aciunilor de limitare a circulaiei tulpinilor de enterococ vancomicino-rezistent.


Enterococii sunt bacterii condiionat patogene care pot fi implicate etiologic n:

- Infecii ale tractului urinar, nosocomiale (15%) sau comunitare, la pacieni cu uropatii obstructive, mai frecvent la brbai vrstnici;

- Ocup locul al III-lea n etiologia endocarditei subacute

- Bacteriemie la vrstnici sau la pacieni cu imunitatea deprimat;

- Infecii mixte (asocieri cu enterobacterii sau bacterii anaerobe) ale plgilor chirurgicale sau ale ulcerelor de decubit, peritonite, infecii biliare, abcese intraabdominale.

Specia mai frecvent implicat n patologia uman este E.faecalis (90%) urmat de E.faecium (8%). Ocazional au fost izolai din infecii umane tulpini de E.raffinosus, E.durans, E.casseliflavus, E.avium.

57


Produsele patologice din care poate fi izolat enterococul sunt urina, materiile fecale, secreii din plgi etc. semnificaia clinic a prezenei enterococilor n prelevatele patologice trebuie stabilit cu grij dat fiind uurina cu care contamineaz prelevatele.

Examenul microscopic este util pentru prelevatele n mod curent sterile.

Izolarea bacteriei se face pe agar cu snge de berbec sau pentru prelevatele contaminate pe medii selective: agar bil-esculin-azid sau medii cu supliment selectiv colistin+acid nalidixic pe care sunt inhibate bacteriile Gram negative.

Identificarea se face pe baza caracterelor microscopice, biochimice.

Identificarea preliminar se face pe baza urmtoarelor reacii pozitive: testul la bil-esculin; tolerana la 6,5% NaCl, producerea de pyrolidonyl-arylamidaz, leucinaminopeptidaz, sensiblitate la vancomicin.

Identificarea definitiv are la baz caracterele fenotipice: - fermentarea zaharurilor util n ncadrarea n grupe i pentru identificarea speciilor n cadrul grupei; - hidroliza argininei; - testul toleranei la telurit; - testul mobilitii; - pigmentaia; - utilizarea piruvatului din mediul de cultur.

58

- Identificarea unor markeri epidemiologici care permit tiparea i subtiparea tulpinilor de enterococ:

Metode clasice: bacteriocinotipia, lizotipia, antibiotipia, serotipia;

Metode moleculare: determinarea profilului plasmidic, analiza endonucleazei de restricie a ADN-genomic, analiza profilului de macrorestricie prin electroforez n cmp pulsat.

Obligatoriu, dup izolarea i identificarea tulpinii de enterococ se efectueaz antibiograma testnd antibiotice beta-lactamice, aminoglicozide, glicopeptide etc. Este indicat deteminarea CMI i a producerii de beta-lactamaz n vederea conducerii unui tratament eficient care s duc la vindecarea pacientului i totodat s evite selectarea de tulpini rezistente.

TRATAMENT

Tratamentul infeciilor cauzate de enterococi este indicat a se face sub controlul antibiogramei dat fiind rezistena acestora fa de aciunea substanelor antibacteriene.

n infeciile urinare poate fi util nitrofurantoina sau fluorochinolonele.

Este util asocierea unui antibiotic cu aciune asupra peretelui celular cu un aminoglicozid datorit efectului sinergic i bactericid al acestei asociaii.

Pentru tulpinile vancomicino-rezistente sunt disponibile 2 antibiotice noi, quinupristin/dalfopristin i

59

linezolid, dei s-au semnalat deja tulpini rezistente i fa de aceste substane antimicrobiene.


Sursa de infecie o constituie omul sau animalul colonizat sau cu infecii cauzate de enterococi. Transmiterea se realizeaz indirect prin intermediul suporturilor materiale: obiecte contaminate, aer, ap, sol.

Fiind germeni oportuniti cauzeaz infecii numai n anumite condiii printre factorii de risc ncadrndu-se: spitalizarea prelungit, manevre invazive terapeutice sau exploratorii, intervenii chirurgicale pe tractul digestiv, urinar, deficiene ale sistemului imun, uzul iraional de antibiotice etc.

Ca msuri de prevenire a infeciilor cu enterococi, n special cu enterococ vancomicin rezistent este necesar o activitate de supraveghere susinut care s aib n vedere:

- Depistarea tulpinilor VRE printr-un screening de rutin a tulpinilor de enterococ izolate;

- Decontaminarea suprafeelor; - Izolarea pacienilor cu infecii cauzate

de VRE etc.

60

Coci gram pozitivi, anaerobi

GENUL PEPTOSTREPTOCOCCUS I GENUL PEPTOCOCCUS

DEFINIIE. NCADRARE

Genul Peptostreptococcus cuprinde numeroase specii: Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus hydrogenalis, Peptostreptococcus tetradius (fosta Gaffkya anaerobia) etc. Este unicul gen al grupei cocilor Gram pozitivi anaerobi implicat n infecii clinice.

Genul Peptococcus cuprinde o singur specie: Peptococcus niger.

CARACTERE GENERALE

Habitat

Peptostreptococcus spp. face parte din flora normal a organismului uman fiind prezent n cavitatea bucal, tractul intestinal, vagin, uretr i pe tegument.

Este izolat cu frecven mare din toate produsele patologice prelucrate i poate fi implicat n infecii ale

61

diferitelor situsuri ale macroorganismului alturi de alte microorganisme aerobe sau anaerobe.

Peptococcus niger este gzduit n aria ombilical i vaginal.


Peptostreptococcus spp. i Peptococcus se prezint sub form de coci Gram pozitivi de diferite dimensiuni. Peptostreptococcus magnus are diametrul cel mai mare n timp ce Peptostreptococcus micros este cel mai mic, prezentnd tendina de a se dispune n lanuri scurte. Peptostreptococcus anaerobius, Peptostreptococcus productus au form ovalar i sunt dispui n diplo sau n lanuri.

Peptococcus niger cuprinde coci Gram pozitivi aezai n grmezi.

Caractere de cultur

Pentru a putea cultiva germenii din genul Peptostreptococcus i Peptococcus pasul cel mai important este recoltarea i transportul rapid i corect al produsului patologic la laborator. Produsele patologice trebuie obinute obligatoriu necontaminate avnd n vedere prezena cocilor anaerobi n flora normal a organismului uman. Important este de asemenea tehnica de cultivare i mediile de cultur utilizate. Nerespectarea acestor condiii duce la obinerea unor rezultate false i la concluzia greit conform creia infecia ar fi cauzat doar de bacterii aerobe.

Cresc lent pe toate mediile neselective incubate 48 de ore la 37C, n anaerobioz . Sunt inhibate pe mediile

62

selective care conin vancomicin. Coloniile sunt mici, de tip S, opace, alb-cenuii, nehemolitice cu unele variaii n raport cu specia.

Peptococcus niger cultiv greu coloniile aprnd dup 96 de ore de la nsmnare. Sunt mici, de tip S, lucioase, negre sau mslinii devenind cenuii dup expunere la aer.

Caractere biochimice i de metabolism

Identificarea complet a germenilor din genul Peptostreptococcus i Peptococcus este dificil din cauza dificultilor de cultivare. Pentru ncadrarea n gen sunt necesare teste biochimice i metode cromatografice de identificare.

Peptostreptococcus spp. sunt catalaz negativi, descompun fermentativ zaharurile (cu unele excepii care sunt azaharolitice), descompun peptonele i aminoacizii cu formare de acid acetic i butiric, mai rar acid caproic, izocaproic i lactic.

Peptococcus niger este catalaz pozitiv i azaharolitic, descompune peptonele i aminoacizii cu eliberare de acid butiric i caproic.

Rezistena fa de factorii fizici, chimici, biologici

Marea majoritate a tulpinilor din genul Peptostreptococcus i Peptococcus sunt nc sensibile fa de cloramfenicol, metronidazol, rifampicin, vancomicin, fluorochinolone de ultim generaie.

Sunt rezisteni fa de peniciline prin producerea de proteine care leag antibioticele beta-lactamice. Dup

63

tratamentul cu clindamicin au fost izolate tulpini care prezentau rezisten indus fa de macrolide-lincosamide.


Patogenitatea tulpinilor din genurile Peptostreptococcus i Peptococcus este asigurat de urmtorii factori:

o Capsula; o Hialuronidaza prezent la tulpinile

implicate n boala parodontal; o Enzime proteolitice produse de tulpini

implicate n infecii supurative ale esuturilor moi. Au fost identificate colagenaze i gelatinaze la tulpini de Peptostreptococcus micros i Peptostreptococcus magnus;

o Proteina L produs ca structur de suprafa de unele tulpini de Peptostreptococcus magnus afecteaz funcia imunoglobulinelor umane prin capacitatea lor de a se lega de lanul K al domeniului variabil al acestora.

Peptococcus niger este probabil nepatogen.

Procesul infecios

Infeciile avnd Peptostreptococcus spp. ca etiologie sunt mai frecvente n rile n curs de dezvoltare unde tratamentul este inadecvat sau chiar neglijat, pot apare la orice vrst, pot avea orice localizare i cel mai frecvent sunt asociate cu alte bacterii aerobe sau anaerobe. Specia cel mai frecvent izolat din infecii umane este Peptostreptococcus magnus care de cele mai multe ori este izolat n cultur pur.

64

Afinitatea diferitelor specii de peptostreptococ pentru esuturi este redat n tabelul II.

Peptostreptococcus poate cauza infecii cu localizare variat: sistem nervos central, cap, gt, torace, abdomen, regiune pelvian, tegument, esuturi moi (tabel III).

n infeciile tractului respirator peptostreptococii sunt asociai cu coci Gram pozitivi aerobi i anaerobi i cu streptococi microaerofili: Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.

n infeciile tractului digestiv sunt n general asociai cu E.coli, Bacteroides fragilis, Clostridium spp.

Infeciile din sfera pelvian la femeie sunt cauzate cel mai frecvent de Peptostreptococcus spp. n asociere cu Prevotella bivia i Prevotella disiensis. n urma avortului septic se pot instala infecii cu coci Gram pozitivi anaerobi asociai cu streptococi microaerofili, infecii care sunt adesea asociate cu bacteriemie.

Cele mai frecvente cauze de bacteriemie cu Peptostreptococcus spp. sunt infeciile oro-faringelui, ale tractului respirator inferior, tractului genital feminin, ale pielii i esuturilor moi i infeciile abdominale. Factorii predispozani pentru bacteriemie includ afeciunile maligne, ulceraiile, imunodepresia, interveniile stomatologice, interveniile chirurgicale recente pe tubul digestiv sau n sfera genital.

Sunt mai frecvent ntlnite la pacieni care prezint o serie de factori predispozani cum ar fi: intervenii chirurgicale, imunodeficien, afeciuni maligne, diabet

65

zaharat, terapie cu antiinflamatoare steroidiene, prezena unor corpi strini, tulburri de circulaie etc.

Tabel II. Afinitatea speciilor de Peptostreptococcus pentru situsuri din organismul uman

Localizare Specia Infecii ale cavitii bucale Peptostreptococcus anaerobius Infecii ale tractului respirator Peptostreptococcus magnus, P.micros

Infecii ale tegumentului i esuturilor moi

Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus asaccharolyticus, P.vaginalis, P.anaerobius

Abcese ale organelor interne

Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros

Infecii ale tractului intestinal

Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius

Infecii ale tractului genito-urinar feminin

P. asaccharolyticus, P.anaerobius, P. prevotii, P. magnus, P. micros, P. vaginalis, P. tetradius

Infecii ale oaselor, articulaiilor, infecii ale ulcerelor de gamb i plant

Peptostreptococcus magnus, Peptostreptococcus prevotii, Peptostreptococcus asaccharolyticus, P.vaginalis, P.anaerobius


Fiind germeni foarte pretenioi peptostreptococii sunt greu de izolat adesea fiind scpai din vedere. Izolarea lor necesit metode speciale de recoltare i transport a produsului patologic ca i medii i metode speciale de cultivare.

66

Tabel III. Localizarea infeciilor cauzate de Peptostreptococcus spp.

Localizare Form clinic sistem nervos central empiem subdural, abces

cerebral (ce apar ca i complicaii ale infeciilor urechii, mastoidei, sinusurilor, dinilor)

tract respirator superior abcese periodontale, parotidit purulent, abcese peritonsilare i retrofaringeale, sinusit cronic, mastoidit cronic

infecii pleuropulmonare pneumonia de aspiraie, abces pulmonar, mediastinit

infecii intraabdominale peritonit, abces hepatic, abces splenic

infecii ale zonei pelviene feminine

endometrit, abces pelvian, abces al glandelor Bartholin, infecii postopera

131531264-bacteriologie

Documents