Sub. 13 TULBURRILE PSIHOPATOLOGICE DUP TCC-importanta crescuta dat. nr. mare de traumatisme si a sansei de a supravietui dupa intervenia chirurgical-la copil riscul de tulb. psihice dupa TCC creste de 3 ori fata de populaia generala!Clasificare:

-dupa modul agresiunii - directe - prin lovirea craniului

- indirecte - prin transmiterea unei lovituri produs in alta regiune a corpului (cadere de la inaltime pe genunchi)

-chirurgical - inchise, fara soluie de continuitate; compresia creierului devine mai intensa, mai severa! - deschise - nepenetrante, cand nu e depasita dura mater

- penetrante

- perforante - cand e lezat si tesutul cerebral risc de infecie!-in functie de durata si intensitatea tulburrii de constiinta: - minore

- medii

- majore (grave)-anatomopatologic:

a) imediate 1- primare: -comotia, contuzia, dilacerarea cerebrala

2- secundare: hematom subdural, epidural, parenchimatos; fistulele LCR 3- subsecvente: edem cerebral, colaps cerebro-ventricularb) tardive 1- encefalopatia posttraumatic cu scleroza atrofica a creierului sau/si cicatrice meningocerebral 2- leziuni focale diverse cu disfuncii neurologice

Tulb. psihice posttraumatice, n funcie de timpul scurs de la TCC:

a) acute: - cantitative: coma, sopor, stupor, torpoare, obnubilare - calitative: stari crepusculare, psihoze traumatice, delir traumatic, stri oneiroide

-dat afectarii zonelor activatoare cerebrale,

-evolueaza spre forme subacute si apoi disparitie

-formele cronice datorita proceselor defectuale sechelare sau a altor factori fiziopatologicib) subacute: - amnezii (sdr. amnestic Korsakov, alte tipuri de amnezii), - stari astenice de convalescenc) tardive: - cerebrastenia posttraumatic

- stari psihopatoide

- encefalopatia traumatic

- stri deficitare simple, specializate sau globale

- dementa traumatic

- epilepsia posttraumatic-la copil - clasificarea este similara, fara sdr. Korsakov

- se adauga oligofrenia postraumatic si tulb. de comportament posttraumatice-tulb. psihice induse de compresiunea creierului prin hematoame au simpt. si evol. variabila, interval liber intre momentul traumatismului si aparitia simptomelor-in fctie de intensitatea tulb.psihice - f. psihotice - majoritatea in faza acut sau subacut

- f. nepsihotice

Tulb. psihice primare TCC are rol determinant

- secundare - TCC are importan secundar, fiind factor favorizant sau precipitant, evidentiaza procesele cerebrale preexistente

- nevroze, psihoze (schizofrenie, PMD, paranoia)

Patogenie si anatomopatologie:-efectul traum. dep. de - factorii mecanici - locul si durata actiunii traumatice

- directia de transmitere a enreg traum

-mec de vatamare a creierului -deplasarea creierului in interiorul craniului prin acceleratie, deceleratie

-penetrarea unui obiect ascutit

-compresiunea prin presiuni de intensitate egala din toate partile

-gravitatea si evol dep. - varsta ( >60 ani tulb. memorie sunt severe, mortalitatea crescuta)

- lez. cerebrale ant., stare somatica, intoxicatii, alcolism, surmenaj -personalitate premorbida - det. tipul de raspuns fata de traum. (predispozitia catre instabilitate emotionala e un factor nefavorabil)

-verigi psihogene legate de reactia exagerata a familiei la TCC, trairi de inferioritate in legatura cu eventuale invaliditati si dificultate de readaptare la viata sociala (la copil reactii de vinovatie ale parintilor, ca sic de inductie anxiogena de gr pot favoriza constituirea reactiilor psihogene posttraumatice durabile)

-stresuri anterioare exagerate

- prima reactie a creierului este haotica si generala = coma

- tulb. vaso-motorii sec. - edem cerebral localizat/generalizat, det. HIC, iar ulterior psihoze traumatice- vasodilatia paralitica

- hemoragii prin diapedeza

- vasoconstrictie prelungita cu zone de infarct

la copil edemul se instaleaza rapid, dar efectul e anihilat prin lipsa de osificare a suturilor craniene

edemul e la inceput vasomotor, extracelular, iar ulterior evolueaza fie spre lichefiere si necroza, fie spre resorbtie

Comotia nu prez. modificari morfologice; substratul e edemul cerebral

Dilacerarea cerebrala - modificarile functionale agraveaza lez. cerebrale primare, iar leziunile secundare nu mai pot fi controlate terapeutic

Contuzia lez. ale subst. nervoase in zona de impact si contralateral prin propagarea undei de oc care proiecteaza creierul de peretele opus al craniului (mai frecv. sunt atinse trunchiul cerebral, zona reticulata mezencefalica, polii orbito-frontali si temporali - frecv prin acc./dec.)

pac. cu lez. prin acc./dec. prez. lez. focale disparate si consecutiv tulb. neurol. generalizate

lez. cerebr. loc./gen.: focare de necroza, hemoragii petesiale focale sau generalizate,focare de infarct, edem cerebral, hematoame intraparenchimatoasela copil - oasele craniului mai subtiri, craniul mai elastic, suturile mobile pot sa absoarba o cantitate mare din energia kinetica si sa amortizeze socuri puternice

Procese reparatorii - cicatrici cerebrale cu alterarea barierei hematoencefalice

- tardiv scleroza atrofica, aderente meningocerebrale, porencefalie cu chisturi intracerebrale

-in traum. inchise cicatricile sunt mai fine, atrofiile mai reduse- cicatricea cerebrala are tend. la extindere, reactia conjunctiva fiind favorizata de infecii microbiene secundare, eschile osoase, focare de necroza masiva

- se form. focare lezionale - iritatia fiind responsabila de aparitia epilepsiei postraumatice si a encefalopatiei posttraumaticeSimptomatologie:

-tulb psihice acute apar - imediat dupa traum.: comotia, contuzia

- dupa un intreval liber asimptomatic, sau cu simptomatologie discreta care se accentueaza ulterior prin constituirea sdr. de compresiune cerebrala

COMOTIA CEREBRALA - efect primar al TCC

- pierderea cunostintei de scurt durata

-usoara: confuzie, obnubilare

-severa: coma cu abolirea reactivitatii la stimuli externi si a reflectivitatii (diminuarea reflexelor corneene, relaxare musculara), cu tulburari vegetative, respiratorii, cardiovasculare-revenirea brusca sau treptata, trece prin dezorientare

-neurologic reversibilitate completa-psihic dupa un timp poate apare sdr.cerebroastenic (postcomotional) cu evolutie indelungata

-dupa iesirea din comotie frecv. (mai ales la copii) apare un sdr. de iritatie vegetativa cu ameteli, varsaturi, cefalee, labilitate a pulsului si a respiratiei, transpiratie-amnezia lacunara si retrograda (perioada comotiei si cateva minute inainte)

- dg retrospectiv

CONTUZIA CEREBRALA -pierderea cunostintei > 6-8 ore (mai frecv. de tip comatos) -are substrat lezional-exista cazuri cu lez severe chiar dilacerare cerebrala neinsotite de alterari psihice generalizate

-frecv. coma de lunga durata (o coma > 24 h = contuzie cerebrala majora)

-contuzii medii sau grave: tulb vegetative: dispnee, respiratie stertoroasa, varsaturi, modificari vasomotorii, variatii ale pulsului, TA, tulb. de deglutitie

-semne neurologice de focar: paralizii, crize convulsive (focale/generalizate), semne de iritatie meningeala-in hemoragia subarahnoidiana LCR sanguinolent si frecv. hipertensiv

-revenirea: evolutie ondulanta cu momente de agravare, diferite stadii de dezintegrare a constiintei + semne de focar

-lez. frontale - st. de excitatie psiho-motorie cu nuanta euforica sau coleroasa sau st. de apatie si dezinteres

-hemipareze, monopareze, afazie motorie, tulb senzitive, exacerbari ale instinctului sexual (lez. orbito-frontale)TULB.PSIHICE DIN COMPRESIILE CEREBR.(HEMATOAME) - apar dupa un interval

-suferinta cerebrala progresiva, cu evolutie grava

-initial pot fi usoare, ulterior: cefalee, tulb. de constiinta-caracteristic: variabilitatea tulb. de constiinta de la o ora la alta, de la o zi la alta!-treptat apar semnele sdr. de HIC: varsaturi, cefalee accentuata dimineata, ameteli

-tulb. de constiinta: - st. de agitatie psihomotorie, halucinatii, idei delirante - sunt dominate de somnolenta, apatie, obnubilare

-1/2 din pac. au semne de focar - mai frecv. hemipareza sau paralizia faciala tip central

-ex. neurologic: semne de iritatie meningeala-FO: edem, staza papilara

-echoencefalografia - deplasarea unei emisfere-forme cronice: tulb. intelectuale

-evolutia: intensificarea semnelor de HIC, compresia trunchiului cerebral, torpoare, coma, convulsii

-caracteristic - midriaza paralitica unilaterala!!! + hemipareza contralaterala-tulb. vegetative grave: incetinirea pulsului si respiratiei-Rx: linie de fractura frontala sau temporala-TC: evidentiaza colectia sanguina, deplasarea masei cerebrale

-arteriografia evidentiaza deplasarea sistemului vascular unilateral-interventia neurochirurgicala de urgenta singura metoda terapeutica!-EEG focar lezional: unde lente de mica amplitudine, focalizate

TULB. PSIHICE POSTTRAUMATICE DIN FAZA ACUTA - aspect si intensitate variabila - psihoze de destructurare

= delir traumatic, stupoare traumatica, stari crepusculare - au ca element comun tulb. de vigilitate, de constiinta- psihoza confuzionala de contuzie - apare si in cazuri de hemoragie cerebrala, hematom, cresterea tensiunii intracraniene

- instabilitatea tulb. psihice de la confuzie profunda la scaderea perioadei de luciditate, inhibitie psihomotorie, stupoare, agitatie

Delirul traumatic -discret: iritabil, instabil, cu tulb. de orientare, de perceptie, stare de vis

-(des) sever: nelinistit, excitat, agresiv, nu recunoaste ambianta si boala, halucinatii vizuale, idei delirante polimorfe, mobile

-poate avea aspect de delir profesional

-labilitate afectiva accentuata, agitatie motorie urmata de liniste aparenta cand pac. sunt vorbareti, instabili, cu tendinta la perseverare

-dureaza orezile; evolueaza spre remisie/ agravare in forma delirant-stuporoasaStupor traumatic - confuzie, inactivitate, imobilitate, somnolenta, dificultati in contactul cu ambianta, fenomene catatonoide, negativism, consecinta a afectarii formatiuniii reticulate-la copil - sdr. apalic = stare intermediara intre st. comatoase si formele usoare de confuzie

- aspect de decerebrare partiala, privesc in gol, nepasatori, areactivi fata de stimulii externi cu exceptia stimulilor durerosi, fata de care au reactie de aparare

- doarme, mananca, dar nu are contacte cu ambianta

- prognostic sever

-la copii care au prezentat perioade indelungate de pierdere a cunostintei, tinuti izolati in reanimare, apare dificultate de a distinge realitatea de vis, de a se insera in prezent + st. reactive de soc (st. asemanatoare cu sdr. de decerebrare, denumite si pseudocoma vigila)

- delir > saptamana are ca substrat leziuni subiacente considerabile

Stari crepusculare: frecv. la copil

-frecv. e o forma de confuzie imediat dupa traumatism-dezorientat in spatiu, pastreaza coordonarea motorie, acte automate de aparare sau agresiune

-in formele usoare apar cefalee, ameteli, astenie, tulb. de memorie, st. fobice, automatism ambulator (seara)

TULB. PSIHICE POSTTRAUMATICE IN FAZA SUBACUTA

Sindrom amnestic Korsakov

-amnezie anterograda (deteriorarea memoriei de fixare, pierderea memoriei de scurta durata): incapacitatea boln. de a reproduce cateva cuv. dupa 5-15 min; memoria imediata nu e alterata!-un grad de alterare a memoriei de evocare (amnezie retrograda)

-confabulatii (sdr. amnestic confabulator)-dezorientare temporo-spatiala

-false recunoasteri-pseudoreminiscente

-nu au constiinta deficitului de memorie-dispozitia labila: trec de la apatie+ lipsa de initiativa la euforie, logoree, tendinta la glume (sdr. moriatic)

-sdr. amnestic este tulb. esentiala, insa nu trebuie sa fie insotita de alterarea constiitei (ca in delirium) si nici de deteriorare intelectuala severa si generala (ca in dementa) !!!-sdr. amnestic e datorat lez. str. diencefalice si temporale (lez. de corpi mamilari, fornix, complex hipocampic)

-debut brusc, evolutie lenta cu ameliorare treptata sau cu trecere spre dementa traumaticaAlte amnezii posttraumatice:

- amnezia lacunara (pierderea memoriei in timpul traum.+ un interval variabil inainte si dupa) - amnezia globala (rara, pierderea memoriei antero- si retrograde)

- amnezii sistematizate (pierderea amintirilor referitoare la anumite locuri, limbi, profesie)

- deficit al memoriei vizuale afectarea emisferei drepte

- deficit al memoriei auditive afectarea emisferei stangi

Dupa trecerea perioadei acute sau subacute in TCC medii, severe: bolnavii sunt astenici, prezinta cefalee, ameteli, dificultati cu somnul, transpiratii, labilitate vegetativa si afectiva, stari de hiperexcitabilitate persista saptamani, se estompeaza sau se cronicizeazaTULB. PSIHICE POSTTRAUMATICE TARDIVE

-survin in continuarea celor acute sau subacute, sau dupa o perioada de acalmie aparenta de saptamani sau luni

a) determinate de trauma fizica: encefalopatia traumatica, epilepsia posttraumatica, stari psihopatoide, dementa traumatica, encefalopatia boxerilor, oligofrenia postraumaticab) tulb determinate de intricarea traumelor fizica si psihica: cerebrastenia posttraumatica, tulb. de comportament posttraumatica, sindrom psihopatoid de dezvoltare (la copil si la adolescent)

c) tulb. legate de trauma psihica in timpul si dupa accident: nevroze traumaticed ) tulb. psihice secundare nelegate direct de traumatismDEMENTA TRAUMATICA

-urmeaza starilor de coma prelungita si starilor confuzionale durabile

-mai frecv. -la varsnici

-in cazul repetarii TCC -asocierea cu ATS -asocierea cu alcoolul-la copil factori fav: - varsta mica < 7 ani

- teren lezat anterior-se poate instala in continuarea tulb. acute, dupa sdr. Korsakov, sau dupa un interval liber

-clinic: - scaderea marcata, profunda, globala a functiilor psihice

- amnezii persistente, amnezii de fixare

- confabulatii

- dezorientare temporo-spatiala

- tulb. de gandire, reducerea capacitatii de rationament si analiza, pierderea capacitatii de abstractizare, rigiditate, pierderea simtului critic

- tulb. de atentie

- dezinteres pentru viitor

- pierderea intiativei

- tulb. de dispozitie: euforie sau depresie, alternanta perioade de apatie si inactivitate cu perioade de disforie, iritabilitate, agresivitate

- tulb. de comportament

- reducerea activitatilor, scaderea randamentului profesional

- deficite neurologice, crize epileptice, afazie - necesita institutionalizarea

- la tineri deficienta e partiala si evolueaza mai lent

- la varsnici deficienta e globala si rapida

- sdr. dementiale posttraumatice pseudoparalitice cu agitatie, euforie, semne piramidale si uneori semnul Argyll-Robertson

- forma schizofreniforma cu episoade de stupoare catatonica sau paranoica: idei delirante de persecutie, de revendicare cverulenta

- uneori deteriorarea intelectuala e redusa, dar permanenta cu lentoare, tendinta la inertie, perseveratie, atasament fata de concret, dificultati de fixare, tulb. de atentie, reducerea randamentului intelectualENCEFALOPATIA TRAUMATICA A BOXERILOR (sdr. pseudoebrios posttraumatic, dementa boxeurilor profesionisti)

dupa 15-25 ani de practicare a boxului

modificari de dispozitie scaderea atentiei si memoriei vorbire ezitanta

tulb. de echilibru la mers

ulterior apare sdr. demential asociat cu tulb. neurologice (sdr. piramidale si extrapiramidale)

= sdr. psihoorganic cu evolutie progresiva si etiologie neclarificata- loviturile repetate provoaca mici focare hemoragice, care se transforma in arii de glioza

OLIGOFRENIA POSTTRAUMATICA- dupa TCC grave in primii 3 ani de viata care determina distrugeri importante de subst. cerebrala- mai frecv. traum. la nastere insotit de asfixie

- tabloul clinic de oligofrenie insotit de tulb. neuropsihice tip defectual: paralizii, comitialitate, tulb. senzoriale, cecitate

TULB DE COMPORTAMENT DUPA TCC LA COPIL- 15-30%-instabilitate, irascibilitate, agresivitate, refuz scolar, delicte, furturi, fugi de acasa

-reactii psihogene apar in conditii de mediu nefavorabil (familii hiperprotectioniste cu tendinta la infantilizarea copilului; sau familii intolerante, care solicita copilul prematur, intempestiv)

-reactii organice: lipsa de motivatie-reactii isterice la fete favorizate de mediul supraprotectiv -tulb. de comportament pot regresa lent daca se creeaza conditii satisfacatoare de educatie

SINDROMUL PSIHOPATOID

-modificari durabile de personalitate survenite pe fondul unor lez. sechelare det de TCC

-in psihopatiile primare functiile de cunoastere sunt bine conservate sau dezvoltate-in starile psihopatoide e prezent sdr. axial al slabirii performantelor psihice de tip organic cu un grad de deteriorare mentala

- st. psihopatoide de dezvoltare la copii < 5 ani

- st. psihopatoida prin regresiune la adult cu modificarea personalitatii anterioare-iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, instabilitate afectiva, conflictualitate, intoleranta la reactii, inadaptabilitate

Tipuri: labil, dezinhibat, agresiv, apatic, paranoid, alt tip, combinat-lez. frontale, prefrontale, orbitare: -euforie, incontinenta emotionala, dezinhibitie comportamentala, glume, vorbarie, la copii si adolescenti pierderea distantei sociale: lipsa de tact, intrebari neplacute, pierdera decentei, a simtului ordinei si de grija pt igena

- apatie, oboseala excesiva, indiferenta fata de mediu, scaderea initiativei

- la copii pe primul plan sunt tulb. de comportament: manifestari asemanatoare celor postencefalitice: cruzime, exagerarea pornirilor, grosolanie; indispusi, excitabili, explozivitate afectiva, potential delictogen ridicat

-lez. temporale: - st psihopatoide cu aspect schizoform, manifestari delirante atipice

- focare epileptice fara crize

- lez. subcorticale, hipotalamo-hipofizare: tulb. afective, endocrine, pulsionale

- obezitate prin supraalimentare la copil; enurezis noct

- susceptibilitate, interpretativitate, psihoze paranoide cu tendinta la sistematizare

- disforie, explozii coleroase

- modificari cognitive cu aspect regresiv, accentuarea dificultatilor de adaptare

- incapacitate de a constientiza propria situatie- lipsa de empatie, rigiditate, stereotipie, perseverare

- esecul de a stabili relatii cu cei din jur, egoisti, retragere sociala, relatiile cu ceilalti sunt incordate, superficialeEPILEPSIA POSTTRAUMATICA

- 1-50 %- frecv. in plagile deschise cu penetrarea durei mater din TCC de razboi si in TCC urmate de hemiplegie

- in functie de momentul aparitiei:

1- imediate, in momentul traumatismului sau la scurt timp - determinate de edemul cerebral, hematoame, tulburari tranzitorii de vascularizare - crize tip focal, uneori se generalizeaza

2- precoce in prima luna3- intarziate dupa 1-6 luni - tin de procesele de curatire si remaniere4- tardive de la 6 luni la 5 ani - corespund conceptului de epilepsie posttraumatica, datorita cicatricilor cerebrale sau sclerozei difuze sau focala; - crize generalizate majore, dupa care pot aparea crize minore sau focale tip jacksonian

- interaccesual tulburari caracteriale: impulsivitate, iritabilitate- se asoc frecv. cu st. psihopatoide si sdr. dementiale posttraumatice- rezistenta la tratament datorita vascularizatiei saraca a cicatricei cerebrale, care impiedica obtinerea concentratiei satisfacatoare a medicamentului anticonvusivantCEREBRASTENIA POSTTRAUMATICA- patogenie: modificari structurale fine si reversibile, tulb. ale circulatiei LCR, ale electrogenezei cerebrale- apare frecv. dupa TCC minore sau moderate care produc numai modif. functionale

- poate aparea si dupa TCC severe, dar cu lez. discrete ca microleziuni diencefalice, rupturi ale arahnoidei

- factori psihogeni: rol important - reactia familiei fata de bolnav, reactia fata de accident, reactii iatrogenice, urmare a investigatiilor medicale repetate, a tratamentelor complexe si prelungite- greu de deosebit de simpt. nevrotica posttraumatica: cerebrastenia presupune o disfunctie organica minima determinata de TCC (sdr. postcontuzional) sau o legatura recenta si imediata cu TCC (sdr. postcomotional);

-nevroza posttraumatica e o consecinta secundara determinata de factorul psihotraumatic care actioneaza in timpul impactului fizic (teama de moarte) si in perioada posttraumatica-sdr. neuroastenic (cefalee, ameteli, astenie, insomnie, anxietate, hipoprosexie, scaderea memoriei, labilitate emotionala) + semne neurologice discrete: tremuraturi, exagerarea ROT, hiper- sau hipoexcitabilitate labirintica, cresterea presiunii LCR, modificarea presiunii arterei centrale a retinei, tulb. de acomodare, ale motilitatii oculare sau a campului vizual

- agravat de stimuli senzitivi puternici (lumina, zgomot, cald, frig), tensiune psihica, efort intelectual, activitate fizica!- cefalee, ameteli - exagerate de miscarile rapide si de miscarile posturale

- patogenia cefaleei: factori organici: dureri cervicale, nevralgii, tulb. functionale ale regiunii cervicale, cefalee de natura vasculara, cresterea presiunii intracraniene, aderente meningeale + factori psihogeni: reactii isterice, fixari psihogene, reactii de inductie, tendinte revendicative (fixarea cefaleei la copil datorita reactiilor anxioase prelungite ale parintilor care-l interogheaza repetat asupra eventualelor suferinte)

- insomnia rebela la tratament, labilitatea emotionala - cauze functionale si organice- ametelile - afectare labirintica postcontuzionala

- cerebrastenia posttraumatica siuatat intre un sdr. nevrotic functional si un sdr. psihoorganic - evolutie lenta spre atenuare si vindecare

- 25 % evolueaza cronic; mai ales cei cu TCC sever si personalitate fragila

- nu exista intotdeauna o relatie intre severitatea TCC si severitatea sdr. cerebroastenic

- exista uneori un castig secundar (frecv. mai mare a sdr. cerebroastenic dupa accidente industriale fata de cele react)

REACTIA CATASTROFICA

- crize de anxietate grava, insotite de fenomene vasomotorii, agitatie, acte clastice, confuzie la cele mai mici esecuri in situatii de schimbare, frustrare, sarcini dificile, calcule mentale pe care nu le poate rezolva

-durata scurta, pacientul regreta

-reducerea capacitatii de abstractizare, de judecata, a flexibilitatii mentale, neincredere in sine, egocentrism-restructurari ale comportamentului, evitarea situatiilor declansatoare, lumea externa devine amenintatoare pt echilibrul emotional al pacientului

-apare la bolnavi cu cerebroastenie, st. psihopatoide, sdr. dementiale posttraumatice sau netraumaticeSINDROAME NEVROTICE POSTTRAUMATICE

= grup polimorf de tulb. nevrotice: neurastenia, isteria, nevroza obsesiv-fobica

-rezultatul traumei psihice concomitente(frica de moarte,vinovatia, dificultate de metabolizare a evenimentului, imaginea de sine, fen.de repetare onirica a evenimentului, mentism)

-dg. presupune codificarea nevrozei pe axa I, TCC pe axa III a factorilor somatici, intensitatea stressului pe axa IV

-57,8 % din TCC-mai frecv. la femei

-frecv. simpt. nevrotica posttraumatica e invers proportionala cu gravitatea TCC- nevroza de revendicare, de compensatie materiala (sinistroza, rent-neurose): dorinta insuficient constientizata de obtinere a unor beneficii materiale sau morale; mai frecv. la bolnavi cu tulb. anterioare de personalitate-psihoze endogene pot fi declansate cu ocazia TCC: schizofrenia, paranoia, psihoze afective

-sdr. delirante organice posttraumatice: idei delirante in absenta tulb. de constiinta sau a deteriorarii mentale

PROGNOSTIC SI EVOLUTIE

- majoritatea TCC sunt benigne

-la copil evolutia e rapida in bine si in rau datorita labilitatii specifice a sistemelor hemostazice si a facilitatii aparitiei edemului cerebral

-factori de prognostic: - durata tulb. de constiinta si a fen. amnestice (crescuta risc de sechele durabile)

- gravitatea semnelor initiale, prez. semnelor de focar (coler nu e abs, chiar si traume usoare pot avea urmari tardive)

- la copii: - varsta la 10-15 ani procent mare de vindecari

- factori nefavorabili:- tulb. respiratorii, stopuri respiratorii tranzitorii

- coma > 1sapt

-relatia clara intre ariile cerebrale lezate si diferite forme de handicap mental

-gr. de disabilitate mentala e dependent de cantitatea de tesut cerebral distrus

-recuperarea spontana a functiilor psihice se obtin cel mai mult in primele 6 luni, dupa care ritmul incetineste, iar dupa 1an1/2 2 ani se ajunge la starea stabila; perioada de adolescenta poate aduce schimbari in bine sau in rau (revenirea se realizeaza prin parcurgerea rapida a starilor ontogenetice cu reinvatarea diferitelor achizitii)

-criterii de apreciere a evolutiei: - semne clinice psihice si neurologice

- EEG

- probe psihologice, psihometrice trebuie urmarite in dinamica

DIAGNOSTIC

-examenul starii de constiinta

-ex. neurologic

-evaluarea leziunii in alte organe-exista o proportie intre gravitatea TCC si intensitatea tulb. de constiinta, dar nu absoluta-dificil in - TCC minore necom. familiei (sdr cerebroastenic nemotivat)

- forme de compresiune cerebrala aparute tardiv: hematoame subdurale subacute, cronice dupa accidente minore, ignorate

DD in sdr. posttraumatic:

- personalitatea premorbida anterioara modificarile posterioare TCC (dif. se estompeaza in cazul alcoolicilor, varsnicilor, demente incipiente)

- forme pseudoparalitice ale dementei paralizia gen progresiva: atitudine critica fata de deficit si negativitatea formelor serologice- sdr. astenic neuroastenia se cauta factorii organici- tulb. de comportament posttraumatici frecv. au o componenta reactiva importantaEEG: - nu exista trasee specifice pt TCC-util si in stadiul incipient si tardiv -eval. riscului de constituire a epilepsiilor posttraumatice

-aprecierea substratului lez. si funct al tulb. psihice tardive

- in faza acuta exista o relatie directa intre gravitatea anomaliilor EEG si profunzimea tulb. de constiinta

-pierderea constiinteitrasee plate, cu frecvente rapide, difuze, distribuite in ambele emisfere- deliriumul traumatic se reflecta pe traseu EEG prin sectoare lente, disritmice, hipovoltate, intricate cu sectoare lente, aplatizate, cu unde teta supraincarcate de frecvente rapide

- in Korsakov - traseu disritmic, hipovoltat, cu teta difuz, rare delta, alfa lent, sarac, areactiv

- lez. encefalice vechi, etilici, varstnici - trasee mai alterate

- dupa 3-6 luni de la TCC traseele se normalizeaza

- epilepsia posttraumatica - anomaliile lezionale teta, delta, intricate cu paroxisme de varfuri, localizate sau generalizate, aparute spontan sau dupa activitati de rutina

- in st. psihopatoide traseele pot fi normale sau hipovoltate cu ritm teta difuz, predominant frontal sau frontotemporal

- in dementa posttraumatica se intalnesc trasee normale, cat si trasee cu semne de suferinta cerebrala (activitate saraca, hipovoltata, cu teta difuz, alfa lent, slab reactiv, areactiv la hiperpnee si stimuli luminosi intermitenti)

- cerebrastenia posttraumatica (trasee normale sau cu modificari minore: trasee plate, teta abundente, absenta ritmului alfa, activ beta rapide)

Teste psihologice - metode de electie pentru stabilirea gradului de deteriorare mentala, sdr. psihice deficitare (probe de performanta, operatorii Wechsler, Bender), tehnici proiective Rorschach pt. modificari de personalitateRadiologic- TC: hematoame, deplasarea maselor cerebrale ca urmare a edemului, leziuni sechelare: atrofii corticale, subcorticale, hidrocefalie, porencefalie, tract ventric

TRATAMENT

-supraveghere 3-30 zile daca isi revine rapid dupa o scurta pierdere a constiintei (comotie), sau daca ramane constient dupa accident; spitalizare in primele 48 ore in chirurgie-sdr. confuzionale, psihoze traumatice, tulb. psihice majore, agitatie medicatie psihotropa in doze mici, pentru a nu masca evolutia si complicatiile (hematoame): neuroleptice sedative (levomepromazina, clordelazin, tioridazin), butirofenone (haloperidol), BDZ (diazepam)

-iesirea din confuzie - mediu stabil, personalizat, un membru din familie-sdr. amnestic - sedare usoare, vitamine in doze mari (vit. B1), psihotone metabolice

-epilepsia posttraumatica: Tegretol, Primidon, Fenobarbital, Fenitoin; in forme rezistente excizia cicatricei inaitea constituirii focarelor secundare iritative in oglinda

-st. psihopatoide si tulb. de comportament - neuroleptice sedative (Neuleptil, Clordelazin) asociata cu psihotrope de reglare metabolica (vitamine, Encefabol, Piritinol, Nootropil, Meclofenoxat, Lecitina), medicatie psihoenergizanta

-nevroze posttraumautica se recomanda medicatia tranchilizanta (Diazepam, Medazepan, Napoton), antdepresive, psihotone (vitamine, Meclofenoxat, Encefabol)

-in cefaleea rebela cu ameteli: Emetiral, Diazepam, Hidergin, Haloperidol, in doze mici Antideprin, sulfat de Mg, antiinflamatoare-psihoterapie in toate tipurile de tulb. posttraumatice-in reactiile afective de tipul celei catastrofice pregatim pac. pt a reduce impactul oricarei schimbari, explicandu-i motivatiile respective; a-l ajuta sa-si comute atentia de la senzatiile neplacute, sa-si redobandeasca incredere in vindecare, asigurandu-i un climat linistit

Recuperare - imediat dupa faza acuta cu ajutor met pt memorie, atentie, praxie, limbaj

-utilizarea capacitatilor restante si corectarea deficitelor

-deficite motorii: fizioterapie, gimnastica medicala, terapie ocupationale, protezare

-reprofesionalizare, reorientare profesionala sau schimbarea locului de munca sau a tipului de activitateHandicap psiho-social: - modificari de personalitate, reducerea capacitatilor mentale, st. de anxietate, depresie, lipsa de motivatie, dependenta de cei din jur

-trebuie luat in considerare si procedeul de readaptare sociala

-psihoterapie de sustinere, grupuri familiale1