13.

Leziunile osteoarticulare ale mâinii

Prof. Dr. I.P. Florescu, Prof. Dr. I Lascăr, Dr. S. Marinescu

“Mâna reprezintă unul dintre cele mai constante legături dintre om şi mediul exterior”(Juvara). (1)

Mâna este organul prehensiunii şi al tactului, este organul cu cea mai mare mobilitate posedând proprietatea de a coordona multiple tipuri de mişcări. (1)

Gradul mare de libertate şi mişcările complexe ce se efectuează în articulaţiile mâinii sunt posibile datorită:

a) existenţei unor mecanisme de glisare variateb) unui mijloc articular foarte mobilc) musculaturii deosebit de diversificate 1,2

Complexitatea structurală a mâinii şi mobilitatea ei extraordinară se datorează nu în ultimul rând componenţei: 27 de oase, 18 muşchi şi 16 de tendoane.

Leziunile osteoarticulare ale mâinii sunt leziuni deosebit de grave care netratate corespunzator sau nerecunoscute în timp util pot duce la grave tulburări funcţionale și sechele complexe posttraumatice.

Mecanismul de producere (contuzii, striviri, avulsii, calandru, plăgi împuşcate, muşcate, explozie etc) este deosebit de important și imprima protocolul terapeutic adaptat cazului. Considerm că este necesar enunţarea unui protocol terapeutic standardizat al traumatismelor osteoarticulare care desigur trebuie adaptat și individualizat în strânsă legătură cu etiologia traumatismului. Acest protocol trebuie cunoscut nu numai de chirurgul plastician antrenat în chirurgia mâini,i dar și de personalul de urgenta și chirurgii din alte specialităţi care abordează aceasta patologie.

Un tratament corect condus încă de la început limitează complicaţiile inerente și reduce riscul sechelelor funcţionale tardive.

Protocolul terapeutic de evaluare a leziunilor osteoarticulare este reprezentat de :1.examenul clinic al mâinii și consulturile interdisciplinare ( în cazul politraumatismelor- cu

respectarea priorităţilor de tratament ), efectuarea hemostazei prin ligatura în cazurile cu sângerare arteriala.

2. profilaxia antitetanica3. explorări paraclinice ( Rx mână și antebraţ, Rx pulmonar, EKG, alte investigaţii în funcţie

de traumele asociate ), explorări laborator4. toaleta chimica a plăgilor în camera de garda, pansament cu soluţii antiseptice,

imobilizare mâinii pe atela gipsată.Protocolul chirurgical aplicat în cazul leziunilor osteoarticulare simple este :

1. toaleta chimica, excizie și eschilectomie, lavaj cu soluţii antiseptice2. osteosinteza, reducerea luxaţiilor3. pansament, imobilizare pe atela gipsată4. închiderea plăgii în urgenţă amânată

Protocolul terapeutic în cazul leziunilor osteoarticulare complexe ale mâinii cu leziuni asociate (tegumentare, tendinoase, nervoase, vasculare):

1. toaleta chirurgicală, eschilectomie, lavaj, reducerea luxaţiei-fractura,tenorafie, neurorafie daca situaţia locala o permite, pansament, imobilizare pe atela gipsată.

2. toaleta chimica zilnica, antibioterapie, reanimare hemohidroelectrolitică

3. acoperirea defectelor de părţi moi prin plastie cu piele liber despicata, lambouri locale, lambouri regionale, lambouri tranferate liber microchirurgical în urgenta amânată( atunci când situaţia locala permite) și secundar ( plastii tendinoase, artroplastii, neurorafii)

4. tratament de recuperare fiziokinetoterapeutică 1,2

Leziuni osoase posttraumatice ale mâinii

Fracturile Metacarpienelor

Fracturile capului metacarpian

Fracturile închise necomplicate fără deplasare osoasa beneficiază de imobilizare în poziţie funcţională a mâinii, tratament antiinflamator, antibiotic profilactic, antialgic. Imobilizarea pe atelă gipsată este de 4-5 săptămâni.

Fracturile închise fără deplasare dar cu hematoame sau edem mare posttraumatic beneficiază de incizie cu evacuarea hematomului, excizie, hemostaza, lavaj cu soluţii antiseptice, pansament și imobilizare. În urgentă amânată se practica închiderea plăgii prin sutura sau plastii cu piele liber despicata sau lambouri.

Fracturile deschise cominutive, instabile sau fracturile cu deplasare cu hematom sau defecte osoase necesita pe lângă toaleta chirurgicală primara și osteosinteza la vedere cu: şuruburi, plăcuţe cu şuruburi, tije Kirschner oblic axiale. Acoperirea plăgii se face în urgenta amânată prin procedee specifice chirurgiei plastice.

Fracturile multieschiloase ale capului metacarpian la care nu se poate realiza osteosinteza, beneficiază de imobilizare pe atela gipsată în poziţie funcţională cu începerea unui program precoce de recuperare fiziokinetoterapeutică. (3,4,5)

Fracturile colului metacarpian

Sunt fracturi care creează o angulare dorsala datorita forţei de acţiune a muşchilor interosoşi. Angularea este mai evidenta la metacarpianul IV și V unde se poate accepta o angulare de până la 30-35 grade datorita faptului ca articulaţiile carpometacarpiene de la acest nivel sunt mobile. Pentru metacarpiene II și III se accepta o angulare de maxim 10-15 grade datorita faptului ca articulaţiile carpometacarpiene de la acest nivel sunt fixe. (6,7,3)

Fracturile fără deplasare ale colului metacarpian necesita imobilizare pe atela timp de 4-5 săptămâni cu articulaţiile metacarpiene în flexie de 45-60 grade , articulaţiile interfalangiene proximale în flexie de 15-20 grade flexie iar articulaţiile interfalangiene distale în relativa extensie.(3,2,8,1)

Fracturile închise cu deplasare care pot fi reduse și stabilizate ortopedic beneficiază de imobilizare pe atela gipsată în aceiaşi poziţie timp de 4-5 săptămâni. Fracturile închise cu deplasare care nu pot fi reduse ortopedic sau fracturile deschise cu deplasare necesita osteosinteza cu tije kirschner oblic axiale sau placa cu şuruburi sau tije kirschner transversale cu fixare la metacarpul vecin. Imobilizarea se face pe atela în poziţia descrisa anterior dar cu articulaţiile interfalangiene lăsate libere pentru a putea fi mobilizate precoce. Materialul de osteosinteza se extrage la 5-6 săptămâni după efectuarea unei radiografii de control în prealabil. (9,4)

Fracturile diafizare ale metacarpienelor

Mecanismul de producere a acestor fracturi este prin : compresie longitudinala, torsiune, sau impact direct. Fracturile pot fi transversale, spirale, oblice sau cominutive. Angulaţia care se produce este dorsala datorita acţiunii muşchilor interosoşi. Malrotatia apare frecvent în cazul fracturilor diafizare spirale sau oblice.

Fracturile închise datorita ligamentului transvers metacarpian profund care uneşte cele 4 metacarpiene nu sunt insoţite de scurtare .

In ceea ce priveşte tratamentul : reducerea închisă urmata de imobilizarea pe atela gipsată poate fi aplicata pentru majoritatea fracturilor diafizare metacarpiene fiind uşor de realizat și având un rezultat bun. Imobilizarea nu trebuie sa depăşească 3 săptămâni iar degetele trebuie lăsate libere. în unele cazuri se imobilizează și degetul corespunzator pentru a corecta angularea.

Reducerea închisă și osteosinteza percutană cu broşă Kirschner centromedulară se aplica în cazul fracturilor diafizare închise instabile. Tija se extrage după un interval de 4-6 saptamini. Pentru metacarpianul V se foloseşte fixarea de metacarpianul vecin prin doua broşe K care trec prin fragmentul distal și o broşă prin fragmentul proximal.

Reducerea deschisa a fracturilor diafizare urmata de osteosinteza se practica pentru fracturi multiple metacarpiene cu deplasare, fracturi oblice sau spiroide cu modificări de rotaţie, fracturi deschise și fracturi transversale ce nu pot fi reduse.

Metodele de osteosinteza folosite sunt ;a) broşe Khirschner introduse longitudinal, oblic, în “X” sau transverse prin

fosetele laterale ale capului metacarpianb) placa cu şuruburi folosita în special în cazul fracturilor metacarpiene multiple,

fracturi transverse instabile sau în cazul unor fracturi complicate : neconsolidate sau pseudartroza. Materialul de osteosinteza se extrage după 6 luni.

Fiecare metoda de osteosinteza are avantajele și dezavantajele ei. Osteosinteza cu broşă K este uşor de realizat nefiind necesara o alta intervenţie chirurgicală pentru extragerea broşelor. Placa cu şuruburi este mai greu de montat dar oferă o stabilitate mai mare. Necesită în schimb alta intervenţie chirurgicală pentru extragerea materialului de osteosinteza. (7,9,3)

Fracturile bazei metacarpienelor

Fracturile izolate ale bazelor metacarpienelor II și III sunt rare și datorita absenţei mobilităţii în aceste articulaţii nu pun probleme deosebite.

Fracturile intraarticulare ale metacarpianului V sunt cele mai frecvente și se asociază cu subluxaţia dorsală a articulaţiei carpometacarpiene ( osul cu cârlig ). Tratamentul consta în reducerea fracturii și osteosinteza cu broşe K. Imobilizarea pe atela gipsată se face timp de 5 săptămâni. Brosele se extrag la 4-5 săptămâni de la intervenţie. (2,4,10)

Complicaţiile fracturilor metacarpiene

Malpoziţia cu angulare dorsala reziduala a unei fracturi diafizare metacarpiene (de ex: metacarpian II sau III ) conduce la o deformare a pumnului și proeminarea capului metacarpianului în palma cu durere la prehensiune. în aceste cazuri se practica osteotomie cu abord volar , reducerea în poziţie normala și osteosinteza cu broşe K oblice sau cu placa cu şuruburi. Daca este necesar se poate aplica și un grefon osos la nivelul osteotomiei și defectului volar.(6,11)

Malpoziţia rotaţională determina încălecarea degetelor în flexie. în aceste cazuri se practica osteotomie la baza metacarpianului respectiv. Nu este necesara imobilizare pe atela gipsată ,iar timpul de vindecare este scurt.

Neconsolidarea fracturilor închise este rara și este produsa de: defecte osoase, reducerea deschisa și fixarea interna cu broşe k sau placa cu şuruburi când fragmentele nu sunt bine puse în contact sau se extrag broşele înainte ca fractura sa fie consolidate.

Se recomanda ca intervenţia chirurgicală sa se practice în primele 4 luni pentru prevenirea redorilor articulare datorita imobilizării prelungite. Fixarea interna rigida permite mobilizarea active și procedurile asociate ca tenolizele sau artrolizele.(7,2)

Reconstrucţia metacarpiana pentru neconsolidări secundare unor defecte osoase este dificila din cauza ţesuturilor moi traumatizate, defectelor sau retracţiilor tendoanelor extensoare sau contracturilor în extensie ale articulaţiilor metacarpofalangiene. (12)

Aderentele tendinoase - necesita începerea unui program intensiv de recuperare fiziokinetoterapeutică. Daca rezultatul obţinut prin recuperare este slab atunci este necesara o intervenţie chirurgicală de tenoliza. Tenoliza se practica după trei luni de la producerea fracturii în situaţia în care programul de recuperare nu da rezultate. (3)

Redoarea și anchilozele articulare - datorita imobilizării prelungite în extensie necesita capsulectomia parţială dorsală a articulaţiei metacarpofalangiene care sa permită flexia. Anchilozele articulare vechi pun probleme delicate legate de tratament și necesita un chirurg antrenat în chirurgia mâinii. Problemele legate de tratamentul anchilozelor articulare vor fi tratate pe larg intr-un alt capitol.

Fracturile falangelor

Fracturile falangei distale

Fracturile cominutive apicale ale falangei distale sunt cel mai frecvent întîlnite, mecanismul de producere fiind prin strivire.(3,5)

Fracturile diafizare ale falangei distale sunt asociate de obicei cu plăgi contuze la acest nivel iar fracturile bazei falangei distale se asociază cu avulsii tendinoase sau subluxaţii volare sau dorsale ale articulaţiei interfalangiene distale.(2,5)

Fracturile apicale sau diafizare ale falangei distale cu un bun suport de părţi moi nu necesita reducere ci doar imobilizare pe atela gipsată 10-14 zile.

Fracturile deschise ale diafizei falangei distale necesita debridare și fixare cu broşă Kirschner axiala și apoi imobilizare pe atela gipsată. Broşă se extrage după 4-5 săptămâni.(5)

Fracturile falangelor proximale și medii

La acest nivel falangele sunt înconjurate de structuri tendinoase care în cazul fracturilor pot adera la os.

Reducerea deschisa cu fixare interna permite mobilizarea precoce ceea ce previne aderenta tendinoasa dar manevrele de osteosinteza pot interfera cu traseul tendinos.

Reducerea închisă a fracturilor și osteosinteza cu broşă K previne aderenta tendinoasa dar reducerea este dificila, inexacta.

Fracturile falangelor pot fi clasificate în :1. fracturi articulare : condiliene, cominutive intraarticulare, bazale, fracturi-luxaţii2. fracturi nonarticulare: col, diafiza, baza (2)

Fracturile condiliene

Tratamentul consta în reducerea deschisa a fracturii și osteosinteza cu 2 broşe paralele prin fragment și osul intact. Broşele se extrag după 5-6 săptămâni. Uneori osteosinteza se poate realiza și cu şuruburi .

Fracturile cominutive ale capului falangelor proximală și medieSunt cel mai bine tratate prin modelare manuala, imobilizare 10-14 zile și apoi mobilizare

activa precoce. (3,2)

Fracturile bazei falangelor proximală și medieFracturile avulsii ale porţiunii dorsale a bazei falangei medii necesita repoziţionare numai

daca deplasarea depăşeşte 2 mm. (3,2)

Fracturile subcapitale ale falangelor proximale și medii (nonarticulare)In fracturile subcapitale fragmentul fracturat este deplasat dorsal și rotat în aşa fel încât faţa

articulară priveşte dorsal iar faţa fracturată volar.Tratamentul constă în reducerea fracturii. Imobilizarea se face pe o atelă 4 săptămâni. În

fracturile cu deplasare mare este necesară reducerea deschisă și osteosinteza cu 2 broşe k care se menţin 6 săptămâni. (2)

Fracturile diafizarePot fi : transversale, oblice, spirale sau cominutive. Ele se angulează volar sau dorsal în

funcţie de localizarea traiectului de fractura în raport cu inserţia tendonului flexor superficial.In cazul fracturilor transverse se practica reducerea închisă și apoi imobilizarea pe atela

gipsată cu AMF în flexie de 60 grade, AIFP în flexie de 20 grade timp de 4 săptămâni. In cazul fracturilor diafizare oblice, instabile este necesara osteosinteza cu 1- 2 broşe K

axiale. Acestea se extrag după 4 săptămâni. (11)

Fracturile policelui

Fracturile falangelor proximală și distală a policelui se tratează similar cu fracturile falangelor celorlalte degete.

Fractura Bennett

Este una dintre cele mai frecvente fracturi ale policelui. A fost descrisa pentru prima oara de Dr Edward Bennett în 1882. Este o fractură luxaţie la nivelul articulaţiei carpometacarpiene a policelui. Ea implică o fractura oblică intraarticulară la nivelul bazei metacarpianului I , fragmentul fracturat rămânând ataşat la nivelul ligamentului palmar.

Examenul clinic evidenţiază: edem mare, deformarea regiunii de către trapez care încalecă peste metacarp, închiderea unghiului dintre metacarpienele 1 și 2,limitarea mişcărilor de opoziţie.

Tracţiunea pe police face sa dispară deformarea regiunii care reapare imediat ce încetează tracţiunea(diagnostic diferenţial cu luxaţia trapezometacarpiană)

Tratamentul consta în reducerea fracturii și osteosintezaDiafiza metacarpianului I este deplasată dorsal și radial datorită acţiunii muşchilor abductor

lung de police și adductor de police. După reducerea fracturii osteosinteza este realizata cu 2 broşe K care stabilizează primul metacarpian la trapez și metacarpianul II. Broşele sunt extrase după 6 săptămâni. (3,2)

O complicaţie care poate apare este neconsolidarea fracturii manifestata prin recurenta sau persistenta subluxaţiei la nivelul articulaţiei trapezometacarpiene.

Fractura Rolando

A fost descrisa în 1910 de Dr Rolando. Este o fractura cu 3 fragmente a bazei metacarpianului I. În afara fragmentului volar ( descrie la fractura Bennett ) exista și un fragment mare dorsal datorat fracturii intraarticulare în Y sau v..

Fractura prezintă un prognostic prost.Tratamentul consta în reducerea deschisă a fracturii și osteosinteza cu 2 broşe K

transversale.Daca fragmentele sunt mici și osteosinteza este greu de realizat se prefera reducerea prin

poziţionarea metacarpianului I în abducţie și apoi imobilizare pe atela gipsată 3-4 săptămâni. (3,2)

Fracturile scafoidului

Reprezintă aproximativ 80% din fracturile oaselor carpiene. Cu cât traiectul de fractura este mai proximal creste și riscul de necroza: 70% sunt la nivelul istmului, 20% sunt proximale având tendinţa la necroza și pseudartroza iar 10% sunt în zona tuberculului beneficiind de o consolidare buna. Frecvent se poate asocia o luxaţie a semilunarului ce poate antrena și unul din fragmentele scafoidului.

Tratamentul ortopedic este indicat în toate cazurile în care nu există deplasarea fragmentelor. Imobilizarea este brahio-palmară cu cotul în flexie și mina în axul antebraţului.

Tratamentul chirurgical are indicaţii în următoarele situaţii: -fractura scafoidului cu luxaţie a semilunarului ce antrenează unul din fragmente -fractura polului proximal -expirarea timpului de consolidare evitând apariţia artrozei și osteoporozei.Tratamentul chirurgical constă în :a. folosirea de şuruburi tip spongie de 18-20 mm.b. grefon osos cortical de 18-20 mm. şi diametru de 4-5 mm.c. osteosinteza cu doua broşe percutand. extirparea fragmentului proximal daca este prea mic și nu permite osteosinteza. (3,2,11)

Luxaţiile articulaţiilor mâinii

Luxaţiile articulaţiei interfalangiene proximale

Articulaţiile interfalangiene proximale sunt articulaţii de tip trohlear, la nivelul lor realizându-se numai mişcări de flexie-extensie în jurul unui ax transversal care trece prin trohleea falangelor. Pe faţa volară articulaţia este întărită de placa volară, pe fata dorsală de capsula articulara iar lateral de ligamentele colaterale. Ligamentele colaterale articulare sunt formaţiuni fibroase triunghiulare care asigura stabilitatea laterală a articulaţiei (3)

Luxaţiile dorsale

Mecanismul de producere este reprezentat de hiperextensia forţată care determină leziuni specifice ale sistemului ligamentar ce pot fi clasificate în trei tipuri:

-tip I : hiperextensie(avulsia plăcii volare, feţele articulare rămân în contact iar falanga II a se articulează cu treimea dorsala a condilului falangei proximale)

-tip II :Dislocare dorsala(avulsia plăcii volare și ruperea bilaterală a ligamentelor colaterale, suprafeţele articulare nu sunt în contact)

-tip III :Luxaţie –fractură(stabilă sau instabilă)

Tratamentul luxaţiilor este:- conservator (reducere închisă a luxaţiei și imobilizare pe atela 2-3 săptămâni)- chirurgical pentru luxaţiile vechi cu edem mare rezidual(reducere deschisa a luxaţiei,

reconstrucţia ligamentelor colaterale, imobilizare pe atelă 3 săptămâni) sau fracturile-luxaţie instabile (la care reconstrucţia sistemului capsuloligamentar și osteosinteza focarului de fractură este obligatorie).

O caracteristica importanta prezintă luxarea dorsală veche (deget în “gât de lebădă”) în care reconstrucţia plăcii volare este obligatorie ;aceasta se poate realiza prin mai multe metode: tenodeza bandeletelor de inserţie ale tendonului flexor superficial al degetelor, plastie cu bandeleta din tendonul palmar lung sau reinserţia ligamentelor colaterale la nivelul plăcii volare) (3,2,11,13)

Luxaţiile laterale

Se produc prin ruperea unuia din ligamentele colaterale.Pentru asigurarea stabilităţii laterale se recomanda ca după reducerea luxaţiei sa se practice

şi reinserţia ligamentului colateral afectat. (10,1)

Luxaţiile volare

Sunt luxaţii destul de rare și duc la ruperea aparatului extensor cu instalarea deformării specifice de “deget în butoniera”. Reducerea închisă este de cele mai multe ori ineficientă şi instabilă de aceea tratamentul chirurgical este indicat. Reducerea deschisă a luxaţiei este însoţită obligatoriu de repararea sistemului extensor (atât a bandeletei centrale cât și a celor laterale ale tendonului extensor digital) (10,1)

Luxaţiile articulaţiei metacarpofalangiene

Articulaţiile metacarpofalangiene sunt articulaţii de tip condilian. La nivelul lor se fac mişcări de flexie-extensie și abducţie-adducţie. Aparatul capsuloligamentar este asemănător articulaţiei interfalangiene proximale: placa volară, ligamente colaterale și capsula articulară dorsală. (2,10)

Cele mai frecvente luxaţii ale acestei articulaţii sunt cele dorsale produse prin hiperextensia brutală cu ruperea plăcii volare de la acest nivel. Tratamentul este chirurgical prin reducerea deschisă a luxaţiei și repararea plăcii volare pentru asigurarea stabilităţii articulare apoi imobilizare pe atela 3-4 săptămâni cu articulaţia în flexie de 30-45 grade. Reducerile ortopedice sunt posibile dar instabile de aceea tratamentul chirurgical este indicat în majoritatea cazurilor cu excepţia subluxaţiilor(când placa volară nu este complet ruptă) (10)

Luxaţiile articulaţiei interfalangiene distale

Sunt mai rare decât precedentele. Există atât luxaţii dorsale cit și volare. Este posibilă atât reducerea ortopedica cit și cea chirurgicală deşi de cele mai multe ori reducerea chirurgicală a luxaţiei este cea mai indicată. (2,10)

Cele mai frecvente sunt luxaţiile dorsale prin ruperea tendonului extensor terminal sau fracturile-luxaţie în care osteosinteza și reducerea deschisă a luxaţiei sunt absolut necesare.(10)

Luxaţiile articulaţiilor carpometacarpiene

Cel mai frecvent întâlnită este fractura –luxaţie dorsală a metacarpianului V. Acest tip de leziune este analoagă fracturii luxaţie Bennet și necesită reducţie deschisă daca reducerea ortopedica nu este posibila.

Luxaţiile celorlalte articulaţii carpometacarpiene sunt mai rar întâlnite și apar în situaţii extreme ,după traumatisme mari care pot luxa unul sau mai multe metacarpiene din articulaţie.

Tratamentul consta în :-reducţie închisă și imobilizare pe atelă,-reducţie închisă și osteosinteza cu broşe Kirschner percutan-reducţie deschisă și fixare internă cu broşe K. (5,10)

Luxaţia semilunarului are o importanta aparte. Luxaţiile posterioare sunt rare și realizează un aspect de dos de furculiţă. Luxaţia anterioara a semilunarului este cea mai frecventă, se produce prin cădere cu mina în hiperextensie, cedează ligamentele posterioare(radioulnar și scafolunar).Noua poziţie a osului în canalul carpian produce fenomene compresive ale nervului median, fenomene ce se accentuează la extensia pumnului. Diagnosticul se confirma numai radiologic. Tratamentul este chirurgical necesitând repoziţionarea osului, în anumite situaţii(ambele ligamente dorsale rupte) osul se excizează iar ulterior se va înlocui cu o proteza siliconică. (4,10)

Anchilozele articulaţiilor digitale

Anchilozele digitale posttraumatice au drept cauze:- imobilizare în poziţie vicioasa a articulaţiilor digitale o perioada lungă de timp- absenţa programului de recuperare fiziokinetoterapeutic după imobilizări prelungite sau

fracturi și luxaţii digitale operate- fracturi intraarticulare sau luxaţii vechi netratate sau incorect tratate.(1)

Tratamentul este conservator și chirurgical

Tratamentul conservator este reprezentat de:a. masaj cu ulei, longitudinal și transversal al planurilor superficiale și profundeb. elongaţii pasive ale articulaţiei interesate, cu fixarea celorlalte articulaţii care ar

putea prelua o parte din mişcăric. atele de flexie-extensie progresivă; deosebit de utile sunt atelele elastice care

aduc degetele în poziţia dorita și favorizează acţiunea muşchilor antagoniştid. mobilizarea activă și pasivă asociată cu imobilizare nocturnă.(1)

In situaţia în care tratamentul conservator nu a dat rezultate sau daca anchiloza este veche și cu şanse reduse de a fi tratata conservator atunci se instituie tratamentul chirurgical. Există câteva criterii de indicaţie a tratamentului chirurgical:

-deficit anatomic corectabil-cartilaj articular funcţional și viabil-ţesuturi moi, de înveliş, satisfăcătoare din punct de vedere trofic-sistem motor funcţional-sensibilitate normala-sistem osos stabil-motivaţie justificată din punct de vedere al pacientului (4,1)

Principalele tipuri de intervenţii chirurgicale abordate în tratamentul anchilozelor articulare digitale sunt reprezentate de :

1.Capsulotomii cu artrolize2.Artroplastii fără implant articular(pericondrală cu placă volară sau tendon extensor)3Artroplastii cu implante articulare(metalice, siliconice, polimerometalice, carbon pirolitic,

etc)4.Atrodeze5.Transfer articular digital vascularizat6.Transfer liber articular digital (6,4,1)

Evaluarea rezultatelor se face conform unor protocoale de cotaţie funcţională ce ia în considerare următoarele elemente:

-Amplitudinea mişcărilor active și pasive în articulaţia operată,-stabilitatea laterală a articulaţiei în flexie și extensie-priza globală și prizele de fineţe,-sensibilitatea dureroasă,-aspectul radiologic la 1,3 6,9 luni-aprecierea subiectiva a pacientului asupra rezultatului. (1)

BIBLIOGRAFIE

1) Turcu E., Florescu P, Isac F: Implanturile siliconice metoda de tratament în anchilozele articulare digitale grave la nivelul mâinii, Grupul editorial National, edit Medicala Nationala, 2003.

2) Green DP, Butler TE: Fractures and dislocations în the hand. In: Rockwood and Green's Fractures în Adults. Vol 1. 4th ed. 1996: 607-744.

3) Flatt, A.E : Closed and open fractures of the hand. Fundamentals of management.postgrad. Med,39:17-26, January,1966.

4) Peimer CA, Wolfe SW, Elliot AJ: Metacarpal and carpometacarpal trauma. In: Surgery of the Hand and Upper Extremity. 1st ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996:883-920.

5) Rockwood CA, Green DP, Butler TE Jr: Fractures and dislocations of the hand. In: Rockwood and Green's Fractures în Adults. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 1996:607-744.

6) AshkenazeDM, Ruby LK: Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992 Jan; 23(1): 19-33

7) Axelrod TS: Metacarpal Fractures. Hand Surgery 1999: 11-17. 8) Jhass S: Fractures of the metacarpals - a new method of reduction and immobilization. J

Bone Joint Surg 1938; 20 (1): 178-186. 9) de Jonge JJ, Kingma J, van der Lei B: Fractures of the metacarpals. A retrospective

analysis of incidence and etiology and a review of the English-language literature. Injury 1994 Aug; 25(6): 365-9

10) Soyer AD: Fractures of the base of the first metacarpal: current treatment options. J Am Acad Orthop Surg 1999 Nov-Dec; 7(6): 403-12

11) Stern PJ: Fractures of the metacarpals and phalanges. In: Green's Operative Hand Surgery. Vol 1. 4th ed. 1999:

12) Green DP and O’Brien : Fractures of the thumb metacarpal.South. MedJ. 65:807-814, 1972

13) Swanson A.B : Fractures involving the digits of the hand. Orthop.Clin.North.Am: 261-274, 1970.

14) Maruyama T, Saha S, Mongiano DO: Metacarpal fracture fixation with absorbable polyglycolide rods and stainless steel K wires: a biomechanical comparison. J Biomed Mater Res 1996 Spring; 33(1): 9-12

15) Chiotan N.,Isac F.,Florescu I. P., Matusz :Chirurgia traumatismelor mâinii; Ed.Mirton,Timisoara 1994.