126809172 miastenia gravis

7/29/2019 126809172 Miastenia Gravis

1/71

Miastenia Gravis

Prezenta in toata lumea Nu are caracter ereditar Nu este contagioasa Nu are distributie rasiala Afecteaza toate varstele

Epidemiologie

Incidenta: 10/milion loc/an Doua varfuri de aparitie:

15-25 ani- forme generalizate 50-60 ani- forme oculo-faringiene

Prevalenta: 14/100 000 locuitori La persoanele tinere predominanta la femei La persoanele in varsta, predominanta la barbati

Miastenia

Miastenia reprezint o fatigabilitate anormal la efort, se caracterizeaz prin existena unuideficit motor care apare la efort

n miastenie exist un bloc postsinaptic, prin diminuarea numrului de receptori postsinaptici. Eliberarea acetilcolinei este normala Este o boal autoimun n care exist anticorpi antireceptori de acetilcolin i cea mai mare

parte a pacienilor prezint anomalii ale timusului (hipetrofie a timusului sau timom).

Simptome

SIMPTOME CARDINALE Miastenia Gravis

ASTENIA FATIGABILITATEA

MANIFESTARI CLINICE

Diplopie Ptoza palpebrala Disartrie Disfagie Dificultati de masticatie Fatigabilitate

Simptome initiale

Ptoza sau diplopie la 2/3 din pacienti Dificultati de masticatie Paralizii izolate la 10% din pacienti

Simptomatologia afecteaz variabil:

musculatura ocular extrinsec: apare diplopie tranzitorie nesistematizat, ptoz palpebralalternant. Uneori poate s apar i paralizie permanent de oculomotor comun. Musculatura

intrinsec (controlul pupilar i reflexele pupilare) sunt ntotdeauna neafectate.


2/72

musculatura faringo -laringee i faa: apar tulburri de fonaie, voce nasonat, tulburri demasticaie i deglutiie. Faciesul este inexpresiv. Pacienii mnnc cu dificultate, trebuie s fac

paze n timpul mesei. Tulburrile de masticaie i deglutiie se agraveaz dac alimentele sunt

calde, se amelioreaz dac consum ngheat.

membrele: este predominant afectat rdcina membrelor i sunt afectate mai sever membrelesuperioare (pacienii nu se pot pieptna, nu se pot brbieri).

musculatura respiratorie: apare tahipnee la efort uor, insuficien respiratorie acut. PUPILELE NU SUNT AFECTATE!!!

Diagnostic

Probe farmacologice: testul la Miostin Probe imunologice Teste electrofiziologice

Testul la Miostin

Se msoar intervalul de timp n care pacientul poate ine membrele superioare i/sauinferioare ridicate (membrele superioare n poziie orizontal la pacientul n ortostatism i

membrele inferioare la 45 la pacientul n decubit dorsal) nainte i dup administrarea de

anticolinergice ( la 5 minute dup administrarea IV i la 30 minute dup administrarea SC)

Un individ sntos poate menine aceste poziii peste 2 minute Pacienii cu miastenie nu pot realiza acest timp Dup administrarea de anticolinergice se observ o net ameliorare a performanelor fizice.

Examinari paraclinice

Examinri electrofiziologice: EMG cu stimulare repetitiv cu frecven joas determin diminuarea potenialului de

aciune cu peste 10% ntre prima i a cincia stimulare. Aceast diminuare se numete

decrement

Potentiale de fibra unica (Jitter)

Analize de laborator: se msoar titrul de anticorpi anti receptori de acetilcolin i se caut alteboli autoimune (10-15% din pacieni au i alte boli autoimune: anemie Biermer, PAR, LED)

Examinri imagistice: radiografia i tomografia computerizat a mediastinului evideniazmodificrile timusului: 15-30% din cazuri au timom sau hipetrofie a timusului.

Anticorpii antireceptori de acetilcolina

Prezenti la 85% MG generalizata 55% MG oculara

nu au capacitatea de a prezice severitatea bolii Sunt prezenti inainte de aparitia manifestarilor clinice Absenta lor nu exclude MGDiagnostic diferential SLA Miopatii oculare Neuropatii periferice Sdr. Eaton lambert Botulism


3/73

Forme clinice, stadializare

stadiul I: forme benigne, cu localizarea simptomatologiei la un grup muscular (musculaturaocular cel mai frecvent)

stadiul II: miastenie generalizat cu agravare progresiv, fr afectare respiratorie stadiul III: afectare grav, acut, cu insuficien respiratorie i tulburri de deglutiie stadiul IV: forme grave cu evoluie cronic progresiv

Evolutie

Boala are o evoluie imprevizibil, cu perioade de agravare i de stabilizare Riscul major este acela de afectare a musculaturii respiratorii i apariia unei insuficiene

respiratorii acute care necesit tratament n terapie intensiv (criza miastenic)

Declanarea crize miastenice poate fi determinat de o infecie intercurent, o interveniechirurgical, administrarea unor medicamente (tetracicline, chinin, chinidin, gentamicin,

kanamicin, amikacin, fenitoin, benzodiazepine, barbiturice, fenotiazine, betablocante

Tratament simptomatic

Anticolinesterazice

inhib degradarea acetilcolinei la nivelul sinapsei Medicamentele utilizate sunt Miostin (prostigmin), Mestinon (piridostigmin) i Mytelase

(ambenonium)

Introducerea tratamentului se face treptat, cu doze lent cresctoare Efectele secundare sunt: hipersalivaie, transpiraii, colici abdominale, diaree, crampe i

fasciculaii musculare, bradicardie.

Supradozare anticolinergicelor determin criza colinergic, cu insuficien respiratorie acut.n ciuda fenomenelor descrise mai sus, este greu de deosebit adeseori criza colinergic de cea

miastenic

Este esenial ca pacientul s fie informat despre modul de aciune, durata de aciune ifenomenele secundare ale medicamentelor, despre simptomele caracteristice supradozajului

Crizele colinergice apar frecvent n cazul asocierii unor anticolinergice cu durat diferit deaciune

Este bine ca pacienii s noteze ora la care au luat fiecare medicament n cazul n care schemade tratament conine mai multe tipuri de anticolinergice.

Dozele echivelente de anticolinesterazice

Doze; mg/calea de administrare

Oral IM IV

Neostigmina

(Miostin)

15

Neostigmina

(Miostin)

1.5 0.5

Pridostigmina

(Mestinon)

60 2 0.7


4/74

Efecte secundare ale anticolinesterazicelor

Muscarinice

Musculatura neteda Colici abdiminale Diaree Greturi, varsaturi Mioza bronhospasm

Glandulare Hipersalivatie

Nicotinice

musculare fasciculatii Spasme musculare Slabiciune musculara

Tratament etiologic

Se face timectomie ntotdeauna cnd exist timom, dar are bune rezultate i n cazurile frmodificri ale timusului.

Corticoizi: diminueaz fenomenele autoimune,dar exist riscul agravrii la iniiereatratamentului. (!!! Iniierea tratamentului se face doar cnd exist la dispoziie o secie de

reanimare)

Imunosupresoare, imunoglobuline cu administrare intravenoas, plasmaferez- n cazuriparticulare.

Timectomia

- - Nu este recomandata in miastenia oculara- - Nu se face la persoane peste 60 ani (exceptand situatia timoamelor gigante)

- Necesita pregatire speciala- Cele mai bune rezultate la femeile tinere

CRIZA MIASTENICA

Este o urgenta neurologica Apare cand este afectata musculatura respiratorie De diferentiat de criza colinergica!!

Criza miastenica cause

Oprirea medicatiei Infectii respiratorii Interventii chirurgicale Administrarea unor medicamente care interfera cu transmiterea sinaptica Tulburari de absorbtie

Criza miastenica-tratament

Anticolinesterazice Miostin la 4 ore Mestinon la 6 ore

Imunglobuline intravenos: 1-2 g/kg in 2 sau 5 zile


5/75

Plasmafereza Cortizon: prednison 1,5-2 mg/kg/zi

!!tratamentul se incepe cu din doza timp de o saptamana apoi se creste cu 5 mg/saptamana pana la doza necesara, care se mentine 3-6 luni Se scade doza cu 5 mg/saptamana

Imunosupresoare Azatioprin 1,5-2 mg/kg/zi Ciclosporina 6 mg/kg/zi

Medicamente contraindicate in miastenie

aminoglicozide: gentamicin, kanamicin, tobramicin, amikacin, streptomicin chinolone: ciprofloxacin, norfloxacin, ofloxacin, chinin, chinidin, clorochin alte antibiotice: tetracicline, sulfonamide, neomicin macrolide: azitromicin, claritromicin Dantrolen ritonavir D-penicilamin preparate de magneziu curarizante

Medicamente care trebuie administrate cu pruden

betablocante: propranolol, oxprenolol, atenolol, labetalol, metoprolol, practolol, nadolol,timolol,

blocani ai canalelor de calciu: verapamil alte medicamente cardiologice: procainamida, bretilium antiepileptice: benzodiazepine, barbiturice, fenitoin, carbamazepin, etosuximid, gabapentin antipsihotice: fenotiazine, haloperidol, amitriptilin, imipramin, preparate de litiu, amfetamine riluzol

Sindromul Eaton-Lambert Este un deficit de tip presinaptic, datorat unei eliberri insuficiente de acetilcolin Apare n mod special ca sindrom paraneoplazic al tumorilor bronhopulmonare Manifestri clinice:

deficit motor la nivelul membrelor inferioare nsoit de o fatigabilitate extrem Slbiciunea membrelor superioare este mult mai puin evident sau poate lipsi. Atingerea musculaturii de la nivelul feei poate fi prezent i n aceste cazuri

diagnosticul diferenial cu miastenia este dificil. Apar: ptoz palpebral, diplopie,

tulburri de deglutiie, de fonaie, dar toate sunt mult mai puin exprimate dect n

miastenie i cu caracter tranzitoriu.

n mai mult dect jumtate din cazuri apar tulburri vegetative colinergice: tulburri alereaciilor pupilare la lumin i acomodare la distan, tulburri de transpiraie, salivaiei lcrimare, impoten sexual.

Examenul obiectivconfirm prezena deficitului muscular predominant la membrele inferioarei mai ales la nivelul centurii pelviene i musculaturii coapsei. Reflexele sunt diminuate sau

abolite la nivelul membrelor inferioare dar sunt facilitate (se pot evidenia mai bine) de efortul

muscular.


6/76

Explorri electrofiziologice. Potenialul de aciune obinut la stimularea unic este foarte mic.Stimularea repetitiv produce un decrement asemntor celui din miastenie pentru frecvenele

joase de stimulare (5 c/sec). Stimularea cu frecvene rapide produce (1050 c/sec) determin o

cretere anormal a amplitudinii potenialului de aciune, care atinge creteri de peste 20 ori

faa deamplitudinea iniial. EMG de fibr unic arat o scdere a jitter n timpul stimulrii,

invers proporional cu frecvena de stimulare.

Fiziopatologie. Cauza bolii este prezena anticorpilor anti canale de calciu presinaptice, voltajdependente. Acestea au fost identificate prin imunoprecipitare i au fost detectate la 60% din

cazuri. inta antigenic este o protein particular sinaptotagminacare aparine unui grup

complex de proteine legat de receptorii de calciu i de vezicula sinaptic.

Tratament. Guanidina este tratamentul uzual. Aciunea este la nivel presinaptic unde cretenumrul cuantelor de acetilcolin eliberate la o stimulare unic. Efectele secundare sunt

hematologice, renale i hepatice. 3-4 aminopiridina este o alt varianta de tratament care

realizeaz o prelungire a activrii canalelor de potasiu presinaptice, fapt care determin influxul

de calciu i creterea acetilcolinei calciu-dependente. Efectele secundare nervoase cele mai de

temut sunt crizele de epilepsie. n formele care nu sunt asociate cu prezena unor tumori, se

pot utiliza imunosupresoare

Botulismul

Apare dup ingestia de alimente care conin Clostridium Botulinicum de regul din conservealterate (dar i n miere, produse de carne afumat)

n forma clasic la 12-35 ore de la consumarea alimentelor respective apar greuri, vrsturi,tulburri de vedere (diplopie, vedere nceoat), uscciunea mucoaselor, deficit motor

generalizat

Botulism - examenul obiectiv

midriaz areactiv, tulburri de oculomotricitate, alterri ale motricitii faciale i faringiene, oscdere a forei musculare ncepnd de la nivelul centurilor

Apar tulburri respiratorii, ileus dinamic, retenie urinar Progresia este descendent, spre deosebire de PRN Guillaine-Barre. Examenul EMG arat

anomalii asemntoare sindromului Eaton Lambert, legate de alterarea eliberarii presinaptice

de acetilcolin.

Botulism tratament

splturi gastrice n orele imediat urmtoare consumrii alimentelor alterate evacuarea intestinal rapid administrarea de antitoxin botulinic.

Intoxicatia cu magneziu

sdr. Miastenic Nivelurile toxice ale magnezemiei sunt atinse n insuficiena renal sau n cazul unui aport

terapeutic exagerat

Magneziul acioneaz la nivelul sinapsei n mod competitiv cu calciul i se fixeaz pe receptoriipresinaptici, inhibnd eliberarea de acetilcolin

Este acceptat de asemenea i un efect asupra membranei postsinaptice


7/77

n cazurile grave din hemodializ este indicat administrarea tratamentului cu gluconat decalciu.

Muscaturi de sarpe

sdr. Miastenic

Cobra, arpele de mare elibereaz un venin care determin apariia unor sindroame miasteniceacute grave

Se instaleaza blocuri de transmitere neuromuscular postsinaptice datorate fixriineurotoxinelor pe receptorii de acetilcolin

Alte veninuri pot determina i scderea eliberrii de acetilcolin.Tratamentul cu D-penicilamina

sdr. Miastenic

Manifestrile clinice apar la 6-8 luni dup iniierea tratamentului, foarte rar la cteva zile. Gravitatea tabloului clinic nu are legtur cu posologia Aspectul clinic este asemntor miasteniei. Nivelul anticorpilor antireceptori de acetilcolin este ridicat n cea mai mare parte a cazurilor, simptomatologia regreseaz dup ntreruperea medicaiei,

dar exist i cazuri care evolueaz pe cont propriu dup ntreruperea tratamentului.

126809172 miastenia gravis

Documents