POLITRAUMATISMELE .L. Dr. Rzvan Popescu Cadru nosologic Entitate complex lezional evolutiv rezultat din aciunea unei multitudini de ageni vulnerani (fizici, mecanici, chimici)afecteaz minim dou regiuni anatomice, dintre care cel puin una determin prognosticul vital imediat prin perturbari majore ale funciilor respiratorie i/sau circulatorieprincipala cauz de deces la populaia sub 40 ani20-25% din totalul traumelorTerminologie : multiple trauma patient Clasificarea etiologic a politraumatismelor Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim)Accidente de muncHeteroagresiuniPrecipitri (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni)Accidente casniceAccidente recreaionale sau de sportTraume de rzboiCatastrofe naturale (cutremure, inundaii, alunecri de teren) Fiziopatologie cascade de modificri neuroendocrine, metabolice, imunologice, ale coagulrii, care duc la instalarea ocului posttraumatic sau pot culmina chiar cu sindromul de insuficien plurivisceral (MSOF)ocul hemoragic - cel mai frecvent ntlnit ocul cardiogen (leziuni miocardice, teren cardiac preexistent) ocul neurogen (n leziuni medulare) Evaluarea i ngrijirea politraumatizatului evaluarea funcional i tratarea imediat a insuficienelor vitale (respiratorie/circulatorie)diagnosticul anatomoclinic al leziunilor traumatice i al statusului biologic preexistentierarhizarea tratamentului leziunilor Faza prespitaliceasc ngrijirea primar 1. prevenirea apariiei de noi victime (semnalizarea locului accidentului, echipe speciale SMURD, descarcerare)2. identificarea altor victime3. evaluarea cilor aeriene, nivelului contienei i controlul coloanei cervicale nainte, n timpul i dup descarcerare Manevre terapeutice pentru cile aeriene: ridicarea i proiectarea anterioar a mandibulei se cur cile aeriene de secreii, snge, corpi strini se ventileaz pacientul pe masc balon Ruben intubaie oro- sau nazotraheal (apnee, hipoxie, oc sau com) manevre speciale (cricotiroidotomie sau traheostomie) 4. evaluarea respiraiei i circulaiei suport vital de baz (Basic Life Support = BLS) Faza prespitaliceasc ngrijirea secundar n ambulan pentru pacienii critici la locul accidentului pentru ceilaliConst n:verificarea semnelor vitalemontarea a cel puin 1-2 linii venoase periferice nceperea reechilibrrii hidroelectroliticeoxigenoterapiecontrolul hemoragiilor externe prin compresiune, garouobinerea istoricului accidentuluiexamen fizic complet al bolnavuluiscurt examen neurologicbandajarea i imobilizarea fracturilorse continu monitorizarea, reevaluarea i reechilibrarea pacientului FAZA SPITALICEASC CENTRE SPECIALIZATE DE TRAUMPrincipii echipe multidisciplinarealgoritmi de ngrijire i resuscitare supoziia de cea mai sever leziunetratamentul este prioritar diagnosticului paraclinicexaminare sistematic dup stabilizarea pacientuluireexaminare frecventinvestigarea paraclinic i monitorizarea pacientului ngrijirea primar Suportul Vital Avansat (Advanced Life Support - ALS) constituie ABCDE-ul ngrijirii n traume i cuprinde urmtoarele secvene:A. (Airway)B. (Breathing)C. (Circulation)D. (Disability)E. (Exposure) A - airway meninerea permeabilitii cilor aeriene concomitent cu controlul coloanei cervicale Elementele clinice importante : anxietate, stridor, setea de aer, deviaia traheei, folosirea muchilor respiratori accesori, retracia sternului i a regiunii supraclaviculare, cianozMsuri:ridicarea i proiecia anterioar a mandibulei, intubaie orofaringian cu pip Guedlextragerea corpilor strini, a sngelui/secreiilorintubaie orotraheal, nazotraheal B - breathing Evaluarea respiraiei i ventilaiei se face prin:expunerea toraceluiobservarea ratei i profunzimii respiraiilorinspectarea i palparea toracelui (traumatopnee, volet costal, plgi penetrante, emfizem subcutanat)auscultaie (murmur vezicular diminuat sau abolit n revrsate pleurale)Msuri: oxigenoterapie rezolvarea revrsatelor pleurale sigilarea unui pneumotorax deschis C- circulation Evaluarea circulaiei i controlul hemoragiilor Evaluarea circulaiei se face prin coroborarea urmtoarelor date clinice: puls, presiune arterial, culoarea tegumentelor, reumplerea capilar, detectarea hemoragiilor exsanguinante. Instabilitatea hemodinamic se traduce prin TA120/min.Principalele cauze de hipotensiune-oc sunt:-hipovolemia, avnd surs de sngerare: toracic, intraperitoneal, fracturi ale extremitilor, extern-ocul mediastinal-ischemia miocardic acut-hipotermia-leziuni cerebro-medulareTerapia hipovolemiei n departamentul de urgen include pornirea a cel puin dou linii intravenoase pe catetere groase, perfuzii/transfuzii, controlul sngerrii prin compresiune direct, transport rapid n sala de operaii Resuscitarea volemic Soluii cristaloide: Glucoz, Ringer, Ringer-lactatSoluii coloide plasma expanders: Gelofusine, Voluven, DextranTransfuzii de snge integral i produse de snge: plasm, MER, MTMedicaie vasopresoare i inotrop pozitiv D - disability Evaluarea statusului neurologic se bazeaz pe scorul Glasgow (GCS-Glasgow Coma Scale)Punctaj 15 = pacient contientPunctaj 13-14 = rspunsuri discret ntrziatePunctaj 9-12 = tulburri de contien (somnolen, confuzie, obnubilare)Punctaj 8 = com superficial grd. IPunctaj 6-7 = com grd. IIPunctaj 4-5 = com grd. IIIPunctaj 3 = com profund E - exposure Examinarea complet a pacientului:se constat leziunile cranio-cerebralese reexamineaz toracelese examineaz abdomenulse completeaz evaluarea neurologic cu examenul coloanei vertebrale i a nervilor perifericise diagnosticheaz eventualele fracturi se examineaz leziunile de esut moale Bilanul lezional : rapid exact fr riscuri suplimentare pentru pacientContinu susinerea funciilor vitale Ct mai multe investigaii n camera de resuscitare Ora de aur - Golden hour Corectarea parametrilor fiziologici s se fac ntr-un timp ct mai scurt (n prima or): oxigenare, presiuni de perfuzie, combaterea edemului cerebral, corectarea hipovolemiei ngrijirea secundar examene paraclinice i imagisticese monteaz sond urinarsond de aspiraie nazogastric (n traumatismele abdominale)se reduc fracturile, se pun atelese administreaz antibiotice, antialgice se realizeaz profilaxia antitetanicse cer consulturile de specialitate (chirurgical, neurochirurgical, ortopedic, etc.) ngrijirea teriar (definitiv) Implic din nou reevaluare urmat de tratament de specialitate al leziunilorInternare n Terapie Intensiv a pacienilor criticiCheia acestei etape o constituie prevenirea instalrii MSOF prin: recunoaterea prompt a leziunilor rezolvarea fracturilor i plgilor n primele 24 de ore reechilibrare hemodinamic antibioterapie profilactic calitatea tratamentului chirurgical suport ventilator mobilizarea pacientului instituirea ct mai rapid a nutriiei enterale Explorarea paraclinic a politraumatizatului Analize de laborator: grup sanguin, HLG, alcoolemie, electrolii, uree, creatinin, glicemie, EAB, gaze sanguine, teste toxicologiceEchografia abdominal este un examen fiabil i uor de efectuat putnd decela leziuni ale organelor parenchimatoase i prezena de lichid n cavitatea peritonealProtocolul FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) n camera de resuscitare, este o explorare limitat doar la a identifica prezena lichidului liber intraperitonealTomografia computerizat - la pacientul stabil hemodinamicTotal body CT - scan: cap, coloana cervical, torace, abdomenExamenul radiologic ofer informaii n legtur cu leziunile osoasen traumatismele toracice este metoda de elecie pentru evidenierea fracturilor costale i a revrsatelor pleuralen traumatismele craniocerebrale radiografia cranian i de coloan cervical poate evidenia traiectele de fractur Scoruri traumatice Anatomice - AIS, ISSAbbreviated injury scale (AIS) Injury severity score (ISS) Fiziologice - RTS, APACHE Revised Trauma Score (RTS) Glascow coma score (GCS) Acute Physiology and Chronic Health Evaluation- (APACHE) Combinate Trauma and Injury Severity Score - (TRISS) Revised Trauma Score (RTS) Duzina ucigtoare Cele 6 letale:Obstrucie aerianPneumotoraxul sufocantTamponada cardicPneumotoraxul cu supapHemotoraxul masivVoletul costalCele 6 ascunse:Ruptura de aort toracicRuptura de trahee sau bronhiiContuzia miocardicRuptura de diafragmPlaga de esofagContuzia pulmonar Prognostic Prima ngrijire acordat (la locul accidentului i n drumul spre spital)Durata transportuluiFactori ce in de organismul gazd (vrst, comorbiditi)Severitatea leziunilorCalitatea ngrijirii definitive Letalitate