URGENŢE RESPIRATORII

Insuficienţa respiratorie = deficit de aport de O2 în organism, cel mai frecvent printr-o boală la nivel pulmonar.Insuficinţa pulmonară = sindrom care rezultă din incapacitatea aparatului respirator de a asigura schimburile gazoase adecvate între aerul alveolar şi capilarele pulmonare şi care se caracterizează prin paO2<60mmHg şi paCO2>46mmHg împreună cu manifestările clinice care decurg din această modificare.Până la paO2 = 60 mmHg există grade diferite de dispnee.Dispneea, ca mod de exprimare a suferinţei respiratorii, nu se corelează cu diagnosticul de insuficienţă respiratorie.Pentru diagnosticul de insuficienţă respiratorie se face puncţie arterială şi examen gazometric al sângelui arterial; în cazul în care examenul gazometric nu se poate face diagnosticul este de disfuncţie respiratorie (disfuncţie ventilatorie),iar insuficienţă respiratorie doar se suspectează.

ClasificareI. În funcţie de gazometrie:

o Tipul I = insuficienţă respiratorie fără hipercapnie- paO2 < 60 mmHg- paCO2 = 45-46mmHg- SaO2 = 96%- pH = 7,42

Hipoxemia moderată paO2 = 60-45 mmHg Hipoxemia severă paO2< 45 mmHg

o Tipul II = insuficienţă respiratorie cu hipercapnie- paCO2 = 46-50 mmHg → hipercpnie uşoară- paCO2 = 50-70 mmHg → hipercpnie moderată- paCO2 > 70 mmHg → hipercapnie severă

Hipoxemia fără hipercapnie este o situaţie în care este alterată difuziunea gazelor, O 2

trece greu dar CO2 trece de 20 de ori mai repede.

II. În funcţie de timpul de instalare:1. Acută: - se instalează rapid (ore/zile)

- mecanisme compensatorii adesea insuficiente - dacă insuficienţă respiratorie este de tip II va apare foarte rapid acidoză

respiratorie.Pentru a compensa organismul va alabora bicarbonat şi în condiţii acute: Δ paCO2 = 10mmHg , ΔHCO3

+ =1mmol/l, ΔpH = 0,08 2. Cronică: - se instalează lent (luni/ani)

- mecanismele compensatorii sunt mult timp eficiente- Δ paCO2 = 10mmHg , ΔHCO3

+ =3-4mmol/l , ΔpH = 0,03

1

Modificări acido-bazice în insuficienţă respiratorie acută / cronicăNormal Acută Cronică

compensatCronic decompensat

paO2 (mmHg) 95-96 <50 50-60 <50Sa O2 (%) 96 <80 85-90 <80paCO2 (mmHg) 40-45 >70-80 46-60 60-80HCO3

+ (mmol/l) 25 29 27-30 35-39pH 7,42 7,10-7,20 7,4 7,3Pa a.pulm. 15 >25 >25 >25 Evaluarea funcţiei pulmonare1.Volume şi capacităţi pulmonare

- VC = volumul de aer care intră în plămân după unexpir normal într-un inspir care nu pune în acţiune musculatura respiratorie.

- VIM = VC + VIR- CV = VC + VIR + VEM (volumul maxim care poate fi inspirat după un

expir forţat)- VR = volumul care rămâne în plămân după un expir maxim- CPT = CV + VR- CRF = VR + VER (starea de repaus a respiraţiei în care nu se consumă

energie alveolele rămân destinse datorită surfactantului)2.Debite ventilatorii

- VEMS = volumul maxim expirat în 1 secundă a expirului; se elimină mai ales aerul din căile respiratorii mari

- MEF50 = care este debitul după ce s-a golit 50% cin CV ( arată ce se întâmplăcu funcţionalitatea căilor distale)

3.Ventilaţia pulmonară- Se măsoară prin minut-ventilaţie- Se apreciază prin uniformitatea ventilaţiei (patologia apare frecvent

datorită distribuţiei inegale dintre ventilaţie şi perfuzie)4.Mecanica pulmonară

- Complianţa statică – complianţa specifică dinamică (depind de frecvenţa respiratorie); în fibroza pulmonară complianţa este scăzută, în emfizem complianţa este crescută

- Rezistenţa la flux în căile aeriene – modificările apar în astm, BPOC,fibroză chistică

- Lucrul mecanic muscular.Epuizarea musculară – centrul respirator este inhibat de hipercapnie, mişcările respiratorii devin ineficiente, foarte slabe; va apare un sindrom restrictiv → insuficienţă respiratorie rpin hipoventilaţie difuză → iminenţă de stop respirator → formă de insuficienţă respiratorie care nu mai poate fi tratată decât prin ventilaţie asistată

5.Circulaţia pulmonară6.Distribuţia ventilaţie/perfuzie7.Difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilară8.Gazometrie

2

Deficit de aport de O2 în organism:- Concentraţie de O2 scăzută în aerul expirat:altitudinea, gaze toxice- Ventilaţie anormală- Difuziune anormală la novelul maembranei alveolo-capilare- Scăderea capacităţii de transport la nivelul Hb- Insuficienţa circulatoorie, IC, colaps- Vasoconstricţie severă- Creşterea afinităţii Hb pentru O2

- Difuziune anormală la nivelul ţesuturilor (edeme)- Utilizare anormală a O2 în intoxicaţii care afectează mitocondria

Mecanismele insuficienţă respiratorie!Majoritatea bolilor pulmonare duc la insuficienţa pulmonară prin mecanisme combinate.

1. IR prin inegalitatea distribuţiei ventilaţie – perfuzie (V/Q)- există zone hipoventilate care alternează cu zone normoventilate chiar hiperven- tilate

2. IR prin hipoventilaţie alveolară- Proces foarte sever, hipoventilaţie difuză generalizată - Are hipercapnie, tot CO2 nu se poate elimina într-un minut (minut-ventilaţie)

3. IR prin alterarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară4. IR prin contaminarea venoasă a sângelui arterial

IR prin inegalitatea distribuţiei ventilaţie – perfuzie (V/Q)- Hiperventilaţia din anumite zone nu poate compensa deficitul de O2 generat de

zonele hipoventilate datorită formei în S a curbei de disociere a oxiHb- CO2 difuzează linear şi rapid şi se corecteză la hiperoxie în concentraţii mici- Hipoxie → vasoconstricţie (reflex van Euler);dacă creşte perioada de

vasoconstricţie apare HT pulmonară care în timp va duce la CPC- Este cea mai frecventă formă de IR- V<Q: emfizem pulmonar, bronşita cronică obstructivă, astm bronşic, fibroza

chistică, sd.bronşiectazic, tbc pulmonar, silicoză, pneumoconioze, fibroze pulmonare (în faze incipiente), pahipleurite, pleurezii

- Q <V: vasculite cu determinare pulmonară, embolie pulmonară- Duce la IR tip I

IR prin hipoventilaţie alveolară - este forma cea mai severă de IR - conduce la IR de tip II - compensează prin extracţia crescută a O2 în ţesuturi, iniţial prin vasoconstricţie arterială (reflex van Euler)

- hipercapnia inhibă centrul respirator → importanţa stimulului hipoxemic pentru CO2 şi riscul oxigenoterapiei

- limita hipercapniei de la care apare inhibarea centrului respirator diferă de la un pacient la altul (sensibilitatea CR la CO2 este individuală)

- oxigenoterapia: se adm.O2 şi după 15-20 min.se repetă gazometria;dacă conc. CO2 creşte cu 10-15 mmHg va apare hipoventilaţie → se face ventilaţie mecanică

- etiologie:

3

1. Boli extrapulmonare. - disfuncţie CR în boli neurologice sau intoxicaţii - boli la nivelul măduvei spinării - boli de căi respiratorii superioare - afectarea nn. şi musculaturii respiratorii - boli de torace şi pleură (revărsate pleurale, pahi- pleurite întinse)

- miopatii severe2. Boli pulmonare (toate în formele lor severe în care este afectat

parechimul pulmonar)- Sd. bronhoobstructive severe- BP, TBC- Carcinomatoză pulmonară- Sd.de detresă respiratorie a adultului- EPA cardiogen

3. Epuizarea musculară

IR prin tulburarea difuziunii gazelor- scăderea ariei de difuziune- scăderea permeabilităţii- scăderea DC drept- scăderea distanţei de difuziune- în distrucţii ale parenchimului(pneumonii întinse); amputarea circulaţiei

pulmonare (embolii repetate)- produce IR tip I (cât timp mai există suprafeţe unde să se facă schimbul şi când

membrana alveolo-capilară este permeabilă)- apare prin alterarea mb.alveolo-capilare, scăderea suprafeţei de hematoză

(scăderea timpului de contact între O2 şi sângele capilar) sau prin mecanism combinat.

- Hipoxemia se corecteză cu aport relativ minim de O2

- etiologie -boli interstiţiale pulmonare, staza pulmonară cronică, EPA cardiogen, emfizem pulmonar, embolia pulmonară întinsă, vasculite (sclerodermie cu afectare pulmonară), pneumonia întinsă

IR prin contaminarea venoasă a sângelui arterial- contaminarea cu >2,5% presupune scurt-circuite- hipoxemia nu se corecteză la aportul de O2

Manifestări de hipoxemieHipoxemia acută Hipoxemia cronică

Manifestări respiratorii şi CV Dispnee, tahipnee, Tahicardie sau bradicardie,HTA sau hTA,HTP acută,CPA, aritmii

Dispnee cronică, HTP, CPC

Manifestări neuropsihice Instabilitate motorieAlterarea ideaţiei

Somnolenţă, tulb.de atenţie, apatie (Encefalopatia hipoxică)

Semne fizice specifice cianoza Poliglobulia, hipocratismul digital

Manifestări de hipeercapnie

4

Hipercapnia acută Hipercapnia cronicăManifestări respiratorii Tahipnee, mişcări respiratorii

ineficiente Manifestări CV Tahicardi, TA variabilă, HT

intracraniană, edem acutHipercapnia cronică este mult timp bine tolerată

Sd.neurologic Encefalopatia hipercapnică la paCO2 >70 mmHgComa la paCO2 >80 mmHg

HT intracranianăFO cu edem papilar

Complicaţiile IR1. Respiratorii:

- embolia pulmonară: 24% la necropsie, 50% nediagnosticate clinic- sd. barotraumatic (folosirea mm.respiratorii accesorii det. pres.mari în torace şi

vor apare astfel complicaţii mecanice); 1-4% la pac.ventilaţi, 38-48% în SDRA- infecţii şi complicaţii ale îngrijirii în ATI- fibroză interstiţială difuză

2. Gastointestinale:- pneumoperitoneu- HD 10-30%; în SDRA creşte la peste 85%

3. Renale:- sunt semn de prognostic prost- retenţie hidrosalină şi în absenţa CPC- apare datorită hipovolemiei, hTA, stării septice în contextul cărora se produce

IR, medicamentelor nefrotoxice (Ab)4. CV:

- aritmii- instabilitatea TA- CPA- CPC

5. infecţii6. Hematologice: poliglobulia7. Nutriţionale8. Disfuncţie contractilă a mm.respiratorii

ASTMUL BRONŞIC ACUT SEVER ŞI BPOC ACUTIZAT

Situaţia clinică1. Simptome cardinale

- dispnee expiratorie cu polipnee (frecvenţa respiraţiilor creşte datorită stimulării CR de către hipoxie)

- ±tuse umedă cu expectoraţie dificilă în AB/ tuse productivă cu expectoraţie mucopurulentă în BPOC

- ±wheezing rezistenţa crescută a căilor respiratorii mari la aerul expirat.Dacă apare epuizare respiratorie nu se mai dezvoltă o forţă suficientă pt a împinge aerul, wheezingul va dispărea,iminenţă de stop)

2. Examen obiectiv

5

a) Ap.respirator:- cianoză de tip central,respirator- tiraj suprasternal, supraclavicular şi epppigastri - contracţia excesivă a mm.respiratorii accesori (SCM,scaleni,trapez)→ „torace de

luptător”- hiperinflaţia pulmonară- semne obiective de brohoconstricţie: E prelungit,sibilante,ronflante,subcrepitante- dacă pacientul este cianotic,are E prelungit şi nu are raluri (linişte auscultatorie)

→ semn de severitateb) CV:

- tahicardie (AV>120 b/min) sau tahiaritmie → bradicardie (evoluţia către bradicardie este efectul hipoxemiei asupra centrilor CV din tr.cerebral)

!Tahicardia sinusală de repaus este semn de gravitate- dezechilibru TA (HTA → colaps)- puls paradoxal (normal există o variaţie a TA între I şi E. Diferenţa dintre TA de

la sfârşitul E şi cea de la sfârşitul I =20mmHg → puls paradoxal)- agravarea unei boli cardiace ischemice preexistente- agravarea unei IC preexistente- consecinţe variabile asupra cordului drept!Stimulul hipoxic este permanent în BPOC → BPOC se complică mai frecvent cu CPC

c) Semne neurologice:- agitaţie - dezorientare- viraj către somnolenţă, torpoare, comă

Măsuri de urgenţăa) Oxigenoterapia→ prin sonda nazală sau mască.Obiectivele sunt: paO2>60mmHg,

scăderea paCO2, SaO2>90%b) Bronhodilatatoare: β2mimetice aerosoli presurizaţi; iv.-βmimetice/metilxantine

Evaluare iniţială:a) Gazometrie: valoarea în criză a paO2, paCO2, SaO2.În funcţie de valoarea acesstora se va da

indicaţia de ventilaţie mecanică.b) Probe funcţionale (după ce iese din criză) → PEF<100ml/minc) Analize de urgenţă: HLG, uree, creatinină, ionogramă, glicemie, d) Examen radiologic cord-pulmone) EKGf) Examen spută

Evaluarea severităţii→ semnele iminenţei de stop respirator:a) Dispariţia pulsului paradoxalb) Bradicardie sau hTAc) Mişcări paradoxale ale cutiei toracice (epuizarea mm.respiratorii)d) Dispariţia stării de conştienţă.

6