04-final- semiologia sistem arterial_corectat 16ian2015

7/21/2019 04-Final- Semiologia Sistem Arterial_corectat 16ian2015

http://slidepdf.com/reader/full/04-final-semiologia-sistem-arterialcorectat-16ian2015 1/6

CAPITOLUL 4

SEMIOLOGIA SISTEMULUI ARTERIAL PERIFERIC

Radu Vizeteu

Afectarea vaselor periferice se face predominant în cadrul aterosclerozei. Aproximativ 90% dinarteriopatii au această etiologie şi în imensa majoritate localizarea este la nivelul membrelor inferioare.În cadrul arteriopatiilor neaterosclerotice aproximativ !0%" etiologia este dominată detrombangeita obliterantă.#uferin$a iscemică determinată de obstacole arteriale organice se poate instala acut& realiz'ndsindromul de iscemie acută periferică& sau lent şi progresiv& caracteriz'nd sindromul de iscemie periferică cronică.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE ISCHEMIE ARTERIALĂ ACUTĂ

(scemia acută periferică reprezintă suprimarea bruscă a circula$iei printr)una sau mai multeartere& cu apari$ia rapidă a tulburărilor iscemice la nivelul $esuturilor a căror iriga$ie sanguinăeste dependentă de artera obstruată. *ste o urgen$ă medico)cirurgicală& care impune undiagnostic şi un tratament precoce pentru salvarea extremită$ii şi înlăturarea pericolului vital.

Anamneza trebuie să identifice factorul etiologic al accidentului vascular. În marea majoritate acazurilor& ocluzia arterială acută este provocată de embolii şi tromboze arteriale acute. Alte cauzeeviden$iate de anamneză pot fi+ traumatismele arteriale& degerăturile sau trombozele venoasemasive.(ntensitatea manifestărilor subiective dar şi datele examenului obiectiv sunt influen$ate de c'$ivafactori de care depind modificările emodinamice şi metabolice& care se manifestă at't pe planlocal& c't şi general. Aceştia sunt+ localizarea şi întinderea obstruc$iei& starea circula$iei colateraleşi a axului vascular distal de obstacol& condi$ia generală a bolnavului. Astfel& c'nd obstruc$ia este pu$in întinsă& colateralele preexistente pot să compenseze circula$ia în partea distală& pe c'ndleziunile obstructive întinse exclud această capacitate compensatorie. ,ocalizarea obstruc$iei la bifurca$iile mari sau la niveluri critice aorto)femurală& femurală comună& poplitee"& conferă onotă de gravitate iscemiei acute.-atul vascular colateral slab dezvoltat sau inexistent nu permite o circula$ie de supleere suficientăşi favorizează necroza distală.Afectarea aterosclerotică difuză a patului vascular al extremită$ii respective face ca obstruc$ia sădevină dramatică.

#imptomul care domină manifestările clinice este durerea brusc instalată şi cu intensitate mare. anamneză atentă poate identifica nivelul obstruc$iei arteriale& pentru că la debut durerea apareacolo unde se localizează obstruc$ia& pentru ca apoi sa iradieze distal& în lungul vasului afectat./abloul clinic este completat de senza$ia de picior rece& parestezii care evoluează către lipsacompletă a sensibilită$ii şi impoten$a func$ională în diferite grade.#tarea generală este modificată cu at't mai mult cu c't calibrul vasului afectat este mai mare&merg'nd p'nă la starea de şoc în ocluzia aortei.

!



Examenu !"ie#ti$ aduce informa$ii esen$iale pentru stabilirea diagnosticului. Inspecţia,a inspec$ie se constată faciesul suferind al pacientului marcat de durerea deosebit de intensă. ,anivelul extremită$ii afectate se observă paloarea intensă a tegumentelor cu aspect 1ca de ceară1.2acă examinarea se face la c'teva ore de la producerea accidentului apare colora$ia cianotică& la

început sub formă de pete izolate realiz'nd aspectul marmorat al tegumentelor& apoi generalizat.,a tentativa de mobilizare a pacientului se poate constata deficitul motor. Palparea-alparea este etapa cea mai importantă a examenului clinic deoarece constată semnul esen$ial pentru stabilirea diagnosticului+ absen$a pulsului arterial periferic. 2istal& tegumentele sunt reci şicu sensibilitatea afectată în grade diferite p'nă la dispari$ie. ,ocul de unde se constată lipsa pulsa$iilor arteriale precum şi modificările tegumentare estimează destul de fidel nivelulobstruc$iei arteriale. *xaminarea pulsului trebuie să se facă sistematic& palp'nd arterele perifericetibiala anterioară şi tibiala posterioară& poplitee şi femurala comună" în locurile de elec$ie. AuscultaţiaAusculta$ia arterelor aduce date suplimentare despre suferin$a vasculară& identific'nd suflurile lanivelul zonelor de stenoză. (ntensitatea acestora este cu at't mai mare cu c't stenoza este maistr'nsă.(scemia arterială acută& fiind o urgen$ă medico)cirurgicală& nu poate beneficia de foarte multeinvestiga$ii paraclinice. Arteriografia efectuată în urgen$ă& dacă există condi$ii ciar pe masa deopera$ie& confirmă şi completează informa$iile ob$inute la examenul clinic cu privire la stareasuferin$ei arteriale şi& în plus& certifică rezultatul manevrelor de dezobstruc$ie arterială.

SEMIOLOGIA SINDROMULUI DE ISCHEMIE PERIFERICĂ CRONICĂ

*xamenul clinic are o contribu$ie determinantă în stabilirea diagnosticului de iscemie cronică periferică.Anamneza#indromul are cauze multiple şi anamneza identifică cu uşurin$ă elementele sugestive pentru celemai frecvente afec$iuni înt'lnite în practica curentă. Astfel& arteriopatia aterosclerotică& care estecea mai frecventă cauză a sindromului de iscemie cronică& debutează clinic după 3)30 ani& bărba$ii fiind de 3)!0 ori mai frecvent afecta$i dec't femeile. -rezen$a diabetului zaarat înantecedentele pacientului sugerează o arteriopatie diabetică. anamneză atentă poate orientadiagnosticul către trombangeita obliterantă (boala Burger)& care este cea mai frecventăarteriopatie neaterosclerotică care determină un sindrom de iscemie cronică. 4aracterele clinicespecifice pentru această arteriopatie sunt următoarele+ apare în special la barba$i tineri în general sub 56 ani"& mari fumători 99% din bolnavi suntfumatori7 iar din cei care renun$ă la tutun& 83% evoluează favorabil"7 clinic se manifestă printr)un sindrom de iscemie cronică claudica$ie intermitentă" interes'ndmai ales membrele inferioare& distal& dar poate apare şi la cele superioare sau la nivel visceral7 evolu$ia are un caracter ondulant& cu perioade de exacerbare şi de remisiune& spre deosebire deevolu$ia continuă din arteriopatia aterosclerotică7 se asociază cu tromboflebite superficialemigratorii pe teren nevaricos.Examenu #ini#A. Elemente subiective-rezen$a tulburărilor funcţionale este caracteristică stadiilor incipiente ale bolii+ senza$ia derăcire a extremită$ii& intoleran$a la frig& usoară paliditate& parestezii etc.



Durerea este semnul clinic cel mai valoros pentru diagnostic. #e poate prezenta sub formă de+) Claudicaţia intermitentă este durerea ce apare numai la efort mers& urcat scările"&

resim$ită de bolnav ca o crampă dureroasă la nivelul moletului& care îl obligă să seoprească. 2upă o pauză de c'teva minute durerile dispar& mersul poate fi reluat& pentru ca&după parcurgerea aceleiaşi distan$e& durerile să reapară. În func$ie de stadiul evolutiv al

arteriopatiei& distan$a este mai mare sau mai mică. *a poate stabili testul de claudicaţie+ bolnavul este rugat să meargă pe teren plat sau pe covor rulant" şi se urmăreşte distan$a lacare apare crampa. În stadiul ( al bolii distan$a este între 300 şi !000 m& iar în stadiul (:&sub !00 m.

) Durerea de repaus traduce un grad mai mare de iscemie& durează ore şi este multaccentuată în timpul nop$ii. 2urerea se intensifică prin ridicarea extremită$ii deasupra planului trunciului şi se atenuează în pozi$ie declivă. 2in cauza durerilor& bolnavul nu poate dormi şi preferă să stea noaptea pe marginea patului cu picioarele at'rn'nd.

;. Examenul obiectiv

%& Inspecţia eviden$iază+ atitudinea& modificările de culoare ale tegumentelor şi tulburăriletrofice iscemice. Atitudinea. În stadiile avansate ale suferin$ei iscemice& bolnavul adoptă pozi$ii antalgice

caracteristice+ piciorul at'rnat la marginea patului sau membrul inferior afectat& flectat la piept.

Modificările de culoare ale tegumentelor consecutive iscemiei sunt+o paloarea& înso$ită de scăderea temperaturii cutanate7o paloarea& cu păstrarea sau creşterea temperaturii cutanate& se înt'lneşte la

ateroscleroşi <piciorul cald al v'rstnicului1"7o colora$ia roşie& apare în cazul asocierii unor fenomene inflamatorii

limfangite&flebite"7o cianoza& anun$ă de cele mai multe ori apari$ia gangrenei.

Tulburările trofice o =odificările tegumentare în zona afectată sunt multiple.

-ielea poate fi uscată& lucioasă& atrofiată sau se acoperă de scuame. -ilozitatea se reduce sau dispare& ungiile sunt mate& friabile& cu stria$ii transversale.

o =usculatura membrului pelvin afectat se atrofiază.o ,eziunile necrotice ulcera$iile şi gangrena" arată totdeauna un stadiu foarte

avansat al iscemiei de origine arterială. >lcerul iscemic din afec$iunile croniceeste localizat în teritoriul distal al degetelor şi la călc'i şi se dezvoltă lent& progresiv& în decurs de săptăm'ni sau luni. ?a$ă de ulcerul din staza venoasă&ulcerul iscemic are baza palidă& $esutul de granula$ie este absent& pielea din jur este rece şi fără semne de congestie în absen$a suprainfectării. ,eziunile degangrenă se pot prezenta sub două forme +

gangrena uscată& ce apare ca zone de necroză parcelară& indoloră&mumificată& de culoare brună& neagră& interes'nd unul sau mai multedegete& av'nd tendin$a la delimitare şi amputare spontană7

gangrena umedă de suprainfectare" este dureroasă& prezintă semneleinflama$iei iar marginea escarelor secretă un licid fetid. >neori se pot

5



constata leziuni de gangrenă în prezen$a unui puls bun la pedioasă şi cu piciorul cald& ca expresie a unei microangiopatii diabetice.

'& Palparea pulsului arterial se face în locuri elective& comparativ la ambele membre& la nivelulurmătoarelor artere+ pedioasa& tibiala posterioară& poplitee şi femurala comună. -alpareaarterială permite aprecierea prezen$ei sau absen$ei pulsului& modificarea amplitudinii acestuia&

consisten$a peretelui arterial. În obstruc$iile arteriale pulsul este diminuat sau absent distal deobstacol. În unele situa$ii obliterări înalte" se poate eviden$ia distal de obstacol prezen$a pulsului puls compensator"& explicabil prin dezvoltarea bună a circula$iei colaterale. -ulsul poate lipsi la subiec$ii normali& la artera pedioasă& la aproximativ ! % unilateral şi 8% bilateral7 la artera tibială posterioară unilateral la % şi bilateral la !%.

(& Auscultaţia arterelor periferice& poate înregistra un suflu& semn deosebit de important pentrustabilirea locului unei stenoze arteriale& al unui anevrism sau al unei fistule arterio)venoase.,ocurile în care se auscultă arterele sunt practic aceleaşi cu cele în care se palpează pulsul. men$iune specială trebuie făcută pentru ausculta$ia abdomenului în @ inferioară& unde prezen$a unui suflu indică obstruc$ia aortei distale& arterelor iliace sau arterei femuralecomune. -rezen$a unui suflu arterial arată întotdeauna un obstacol ce depăşeşte 30% dinlumenul vasului. #uflurile arteriale se auscultă în sistolă& dar dacă stenoza este foarte str'nsăsuflul poate depăşi sistola şi se aude şi în diastolă.

!robele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei sunt parte integrantă a

examenului obiectiv

-roba 4osăcescu constă în gratarea unei dungi de dermografism de)a lungul membruluiinferior7 limita dintre linia de eritem şi linia palidă denotă sediul obstacolului7

-roba (on ianu. #e badijonează membrul afectat cu tinctură de iod. 2upă ore& zonasănătoasă resoarbe tinctura de iod& pe c'nd cea bolnavă nu o resoarbe.

-roba =osBoCicz. #e aplică un garou emostatic la baza membrului inferior ridicat la

verticală şi se men$ine c'teva minute. #e trece bolnavul în clinostatism şi se desface bruscgaroul. 4oloana de s'nge va coborî p'nă la zona afectată& recolor'nd segmentul& mai pu$inzona bolnavă.

-e baza caracterelor clinice sunt descrise patru stadii în evolu$ia sindromului de iscemie cronică periferică+

• #tadiul (& preobliterativ sau infraclinic& se înso$eşte de o simptomatologie necaracteristică+senza$ie de picior rece& parestezii& senza$ie de oboseală. ,a palpare pulsa$iile sunt prezente. 2iagnosticul nu poate fi precizat dec't prin arteriografie.

• #tadiul (( este caracterizat prin claudica$ia intermitentă iar obiectiv prin amplitudinearedusă a pulsului arterial.

• #tadiul (((. 4linic& acest stadiu se caracterizează prin durerea iscemică de repaus& dar care diminuează în pozi$ia declivă a extremită$ilor.

• #tadiul (:. În acest stadiu durerea este permanentă& fără ameliorare în pozi$ie declivă şiapar tulburări trofice severe ulcera$ii& gangrena".

-ulsa$iile arteriale locale sunt abolite în ultimele două stadii.



!articularităţi clinice "n funcţie de etiologia sau topografia obstrucţiei

În func$ie de cauza sindromului de iscemie periferică cronică sau de localizarea

topografică a obstruc$iei arteriale& există o serie de particularită$i semiologice fa$ă de tabloulclinic descris anterior specific pentru arteriopatia aterosclerotică.Astfel& în arteriopatia diabetică caracterizată prin afectarea at't a vaselor mari şi mijlocii

) macroangiopatia diabetică ) &c't şi a vaselor mici arteriole şi capilare" ) microangiopatiadiabetică )& debutul clinic se face rareori prin claudica$ie intermitentă& fiind în mod obişnuit prindurere de repaus şi leziuni de gangrenă umedă& situate cu predilec$ie la nivelul unui relief ososmaleole& călc'i". -ulsa$iile la artera pedioasă pot fi prezente şi concomitent cu leziunile degangrenă. În stadiile avansate de evolu$ie& afectarea vasa nervorum duce la apari$ia neuropatieidiabetice& care se manifestă prin dureri persistente cu exacerbare nocturnă şi prin apari$ia unor ulcera$ii nedureroase mal perforant plantar" localizate în special pe epifizele proximale alemetatarsienelor sau calcaneu.

,ocalizarea obstruc$iei la nivelul aortei distal de emergenţa arterelor renale& determinăsindromul ,erice& caracterizat clinic prin dureri intense în muşcii bazinului& cu iradiere sprecoapsă& impoten$ă& claudica$ie intermitentă şi uneori dureri abdominale apărute în timpulmersului sindrom de furt mezenteric".

2atele ob$inute la examenul clinic sunt foarte importante şi de multe ori sunt suficiente pentru stabilirea unui diagnostic corect. -entru stabilirea oportunită$ii interven$iei cirurgicale precum şi a tipului exact de procedură cirurgicală sunt necesare însă o serie de explorări paraclinice.

2intre metodele non)invazive cele mai folosite în practică sunt examenul 2oppler şiexamenul 2uplex& de preferat examenul 2uplex color& care reprezintă metode directe de evaluarea leziunilor arteriale. #tenozele arteriale determină modificări ale vitezei de curgere a s'ngelui&ale conturului undei pulsatile şi tulbură curgerea laminară a s'ngelui. Aceste modificări pot fiidentificate prin metoda 2oppler şi se poate evalua severitatea lor.

Arteriografia răm'ne metoda invazivă indispensabilă pentru evaluarea pacien$ilor cuarteriopatie obliterantă& furniz'nd informa$ii utile mai ales în perspectiva unei interven$iicirurgicale+ localizarea precisă a leziunilor& numărul şi întinderea leziunilor& existen$a circula$ieicolaterale sau starea patului vascular distal de stenoză.

*cografia endovasculară şi angioscopia sunt metode invazive moderne a căror utilitate în practica curentă răm'ne să fie evaluată.

/omografia computerizată cu reconstruc$ie vasculară tridimensională reprezintă însă un progres important în investiga$ia patologiei arteriale& acurate$ea datelor oferite de aceastăinvestiga$ie put'nd înlocui arteriografia.

)i"i!*+a,ie

!. :asile 4andea ) 4irurgie vasculară D ;olile arterelor !9)E7 !3)!35"& *ditura /enică& 00!. Ficulae (ordace& ?lorin /urcu& =ircea ,itescu ) *lemente de 4irurgie Generală 56E)5E6"&*ditura /enică& 009

3



5. ;ucur George ) ;oli vasculare periferice 96)507 50)56"& *ditura Htiin$ifică şi*nciclopedică& !98

6

04-final- semiologia sistem arterial_corectat 16ian2015

Documents